工傷保險政策法規(guī)課件

工傷保險

政策法規(guī)

廈門市人力資源和社會保障局工傷保險處副處長陳旗工傷保險

政策法規(guī)

廈門市人力資源和社會保障局12014年12月16日,《廈門市實施〈工傷保險條例〉規(guī)定》經(jīng)廈門市市人民政府第66次常務會議通過，現(xiàn)予公布，自2015年7月1日起施行。

2014年12月16日,《廈門市實施〈工傷保險條例〉規(guī)定》2工傷保險條例適用范圍第二條中華人民共和國境內(nèi)的企業(yè)、事業(yè)單位、社會團體、民辦非企業(yè)單位、基金會、律師事務所、會計師事務所等組織和有雇工的個體工商戶（以下稱用人單位）應當依照本條例規(guī)定參加工傷保險，為本單位全部職工或者雇工（以下稱職工）繳納工傷保險費。中華人民共和國境內(nèi)的企業(yè)、事業(yè)單位、社會團體、民辦非企業(yè)單位、基金會、律師事務所、會計師事務所等組織的職工和個體工商戶的雇工，均有依照本條例的規(guī)定享受工傷保險待遇的權(quán)利工傷保險條例適用范圍第二條中華人民共和國境內(nèi)的企業(yè)3用人單位與職工權(quán)利、義務關(guān)系權(quán)利義務關(guān)系：1、用人單位有為職工投保的責任和義務；職工有依法享受工傷保險待遇的權(quán)利。2、（62條）用人單位應當參加工傷保險而未參加的，職工發(fā)生工傷由用人單位承擔全部責任，依法按《條例》規(guī)定支付全部工傷保險待遇項目。3、工傷保險是社會保險，具有強制性特點；用人單位應當參加工傷保險,不能以商業(yè)保險替代工傷保險，可在參加工傷保險基礎上，將參加商業(yè)保險作為工傷保險的一個補充。用人單位與職工權(quán)利、義務關(guān)系權(quán)利義務關(guān)系：4工傷保險與意外傷害險的區(qū)別1、工傷保險是社會保險制度的重要組成部分。是指國家和社會為在生產(chǎn)、工作中遭受事故傷害和患職業(yè)性疾病的勞動者及親屬提供醫(yī)療救治、生活保障、經(jīng)濟補償、醫(yī)療和職業(yè)康復等物質(zhì)幫助的一種社會保障制度。

意外傷害是指人的身體和生命受到外來和不可抗拒因素的意外傷害后，根據(jù)投保對雙方約定的契約和投保額，從保險公司獲取相應的賠償。工傷保險與意外傷害險的區(qū)別1、工傷保險是社會保險52、工傷社會保險是一種政府行為，而人身意外傷害險是一種商業(yè)行為。3、工傷保險所提供的保障水平一般僅滿足于被保險人的基本生活需要,高于社會貧困線，低于勞動期間的工資標準；人身意外傷害險所提供的保障水平的高低完全取決保險雙方當事人的約定和投保人交費的多少而決定，投保人只要有繳費能力、身體健康狀況符合合同規(guī)定的要求，投保金額不論多少都是可以的。2、工傷社會保險是一種政府行為，而人身意外傷害險6工傷保險行業(yè)差別費率行業(yè)差別費率（行業(yè)基準費率）（廈府辦【2015】181號、2015年10月1日起調(diào)整。）行業(yè)風險分類低風險行業(yè)、中等風險行業(yè)、高風險行業(yè)。（分為一至八類行業(yè)基準費率，分別為該行業(yè)用人單位職工工資總額0.2%、0.4%、0.7%、0.9%、1.1%、1.3%、1.6%、1.9%）（之前是０.5%、1%、2%）

首次登記參保:依據(jù)營業(yè)執(zhí)照,適用行業(yè)范圍及風險分類確定行業(yè)差別費率;經(jīng)營范圍跨行業(yè)的,以經(jīng)營最高風險行業(yè)確定費率(但用人單位有質(zhì)疑,可以重新確定);未能記載經(jīng)營范圍的,以中等風險行業(yè)確定費率。工傷保險行業(yè)差別費率7工傷保險行業(yè)風險分類表類別行業(yè)名稱費率一軟件和信息技術(shù)服務業(yè)，貨幣金融服務，資本市場服務，保險業(yè)，其他金融業(yè)，科技推廣和應用服務業(yè)，社會工作，廣播、電視、電影和影視錄音制作業(yè)，中國共產(chǎn)黨機關(guān)，國家機構(gòu)，人民政協(xié)、民主黨派，社會保障，群眾團體、社會團體和其他成員組織，基層群眾自治組織，國際組織0.2%二批發(fā)業(yè)，零售業(yè)，倉儲業(yè)，郵政業(yè)，住宿業(yè)，餐飲業(yè)，電信、廣播電視和衛(wèi)星傳輸服務，互聯(lián)網(wǎng)和相關(guān)服務，房地產(chǎn)業(yè)，租賃業(yè)，商務服務業(yè)，研究和試驗發(fā)展，專業(yè)技術(shù)服務業(yè)，居民服務業(yè)，其他服務業(yè)，教育，衛(wèi)生，新聞和出版業(yè)，文化藝術(shù)業(yè)0.4%三農(nóng)副食品加工業(yè)，食品制造業(yè)，酒、飲料和精制茶制造業(yè)，煙草制品業(yè)，紡織業(yè)，木材加工和木、竹、藤、棕、草制品業(yè)，文教、工美、體育和娛樂用品制造業(yè)，計算機、通信和其他電子設備制造業(yè)，儀器儀表制造業(yè)，其他制造業(yè),水的生產(chǎn)和供應業(yè)，機動車、電子產(chǎn)品和日用產(chǎn)品修理業(yè)，水利管理業(yè)，生態(tài)保護和環(huán)境治理業(yè)，公共設施管理業(yè)，娛樂業(yè)0.7%四農(nóng)業(yè)，畜牧業(yè)，農(nóng)、林、牧、漁服務業(yè)，紡織服裝、服飾業(yè)，皮革、毛皮、羽毛及其制品和制鞋業(yè)，印刷和記錄媒介復制業(yè)，醫(yī)藥制造業(yè)，化學纖維制造業(yè)，橡膠和塑料制品業(yè)，金屬制品業(yè)，通用設備制造業(yè)，專用設備制造業(yè)，汽車制造業(yè)，鐵路、船舶、航空航天和其他運輸設備制造業(yè)，電氣機械和器材制造業(yè)，廢棄資源綜合利用業(yè)，金屬制品、機械和設備修理業(yè)，電力、熱力生產(chǎn)和供應業(yè)，燃氣生產(chǎn)和供應業(yè)，鐵路運輸業(yè)，航空運輸業(yè)，管道運輸業(yè)，體育0.9%類別行業(yè)名稱費率一軟件和信息技術(shù)服務業(yè)8類別行業(yè)名稱費率五林業(yè)，開采輔助活動，家具制造業(yè)，造紙和紙制品業(yè)，建筑安裝業(yè)，建筑裝飾和其他建筑業(yè)，道路運輸業(yè)，水上運輸業(yè)，裝卸搬運和運輸代理業(yè)1.1%六漁業(yè)，化學原料和化學制品制造業(yè)，非金屬礦物制品業(yè)，黑色金屬冶煉和壓延加工業(yè)，有色金屬冶煉和壓延加工業(yè)，房屋建筑業(yè)，土木工程建筑業(yè)1.3%七石油和天然氣開采業(yè)，其他采礦業(yè)，石油加工、煉焦和核燃料加工業(yè)1.6%八煤炭開采和洗選業(yè)，黑色金屬礦采選業(yè)，有色金屬礦采選業(yè)，非金屬礦采選業(yè)1.9%類別行業(yè)名稱費率五林業(yè)，開采輔助活動，9浮動費率通過費率浮動的辦法確定每個行業(yè)內(nèi)的費率檔次。一類行業(yè)分為三個檔次，即在基準費率的基礎上，可向上浮動至120%、150%，二類至八類行業(yè)分為五個檔次，即在基準費率的基礎上，可分別向上浮動至120%、150%或向下浮動至80%、50%。浮動費率通過費率浮動的辦法確定每個行業(yè)內(nèi)的費10繳費基數(shù)繳費基數(shù):用人單位職工工資總額用人單位繳費額=用人單位職工工資總額×用人單位繳費率;實行繳費與用人單位工資總額掛鉤，職工個人沒有繳費、與繳費沒有直接聯(lián)系，又如何計算繳費工資和待遇？要求：用人單位職工工資總額=用人單位全部職工個人工資額之和;用人單位報送職工工資總額時,必須同時報送用人單位全部職工花名冊、每位職工上年度職工個人工資額（按月或按年）；經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)職工個人工資額按《條例》第61條規(guī)定確定并記載職工本人工資。繳費基數(shù)繳費基數(shù):用人單位職工工資總額11申報要求1、參保實名制。用人單位如實報送上年度用人單位職工工資總額、職工個人工資額及職工花名冊，并及時報送增減職工個人工資額、增減職工花名冊；2、參保全員制。3、參保時效性（前置性或先決性）。地方稅務機關(guān)應當及時受理用人單位的申報，并出具加蓋印章和注明日期的書面憑證。用人單位所報送的職工花名冊上載明的職工的工傷保險關(guān)系自申報的次日起生效。限制用人單位選擇性參保。

4、參保透明化和知情權(quán)。要求用人單位應當將本單位參加工傷保險的情況在本單位內(nèi)公示，職工有知情權(quán)，用人單位有被監(jiān)督的義務。

申報要求12工傷認定(一）工傷認定的實體內(nèi)容工傷認定的情形（范圍、條件）工傷認定的四要素及核心要素：1、工作時間2、工作場所3、工作原因4、事故傷害方式。工傷認定(一）工傷認定的實體內(nèi)容13（1）在工作時間和工作場所內(nèi)，因工作原因受到事故傷害的工作原因：本人工作職責、生產(chǎn)作業(yè)過程中，公共部分、與本人工作密切或相關(guān)聯(lián)，與本人工作有一定關(guān)系或無關(guān)的，違反規(guī)定、違反勞動紀律、竄崗；（1）在工作時間和工作場所內(nèi)，因工作原因受到事故傷害的工作原14（2）工作時間前后在工作場所內(nèi)，從事與工作有關(guān)的預備性或者收尾性工作受到事故傷害的；時間上的合理性；預備性或者收尾性工作；（2）工作時間前后在工作場所內(nèi)，從事與工作有關(guān)的預備性或者收15（3）在工作時間和工作場所內(nèi)，因履行工作職責受到暴力等意外傷害的；

暴力、其他意外傷害；正當履行工作職責；履行工作職責遭致報復的；違法履行工作職責；爭吵打架斗毆；（3）在工作時間和工作場所內(nèi)，因履行工作職責受到暴力等意外傷16備忘錄：申請人在履行工作職責時，與他人發(fā)生爭執(zhí)后主動挑釁并先動手導致受傷的，其行為已超出履行工作職責的范圍，不應認定為工作。備忘錄：17（4）患職業(yè)病的從事職業(yè)危害職業(yè)史；法定機構(gòu)診斷的疾??；符合職業(yè)病病名病種的；（4）患職業(yè)病的從事職業(yè)危害職業(yè)史；18（5）因工外出期間，由于工作原因受到傷害或者發(fā)生事故下落不明的；

本地因公外出；異地出差居留的，與工作原因聯(lián)系起來；異地出差居留，非因工作原因的意外事故；順道游覽，逛街購物，探親訪友的；（5）因工外出期間，由于工作原因受到傷害或者發(fā)生事故下落不明19（6）在上下班途中，受到非本人主要責任的交通事故或者軌道交通、客運輪渡、火車事故傷害的；新法第14條第6款規(guī)定：“在上下班途中，受到非本人主要責任的交通事故或者城市軌道交通、客運輪渡、火車事故傷害的；”舊法第14條第6款規(guī)定“在上下班途中，受到機動車事故傷害的；”上下班時間；上下班路線；上下班乘坐的交通工具；機動車事故傷害的；超出正常上下班時間的；繞道；其他因私原因不屬上下班途中的；（6）在上下班途中，受到非本人主要責任的交通事故或者軌道交通20解讀：合理時間和合理路線根據(jù)《工傷保險條例》規(guī)定，“在上下班途中，受到非本人主要責任的交通事故或者城市軌道交通、客運輪渡、火車事故傷害的，應當認定為工傷?！币簿褪钦f，在交通事故中，勞動者必須是受到非本人主要責任，即對方承擔主要責任的交通事故等情況，才能被認定為工傷。因為，假如在事故認定中勞動者負全責或主要責任，則沒辦法認定為工傷。曾遇到過這樣一位來訪者，他平時開車上下班，在上班途中他的車與另外一輛車相撞，導致腿部骨折。但是因為在事故中他承擔主要責任，因此沒辦法認定為工傷。解讀：合理時間和合理路線21最高法司法解釋去年8月，最高人民法院發(fā)布了一則司法解釋，明確職工在上下班途中受傷屬于工傷的四種情形。具體如下：（一）在合理時間內(nèi)往返于工作地與住所地、經(jīng)常居住地、單位宿舍的合理路線的上下班途中；（二）在合理時間內(nèi)往返于工作地與配偶、父母、子女居住地的合理路線的上下班途中；（三）從事屬于日常工作生活所需要的活動，且在合理時間和合理路線的上下班途中；（四）在合理時間內(nèi)其他合理路線的上下班途中。最高法司法解釋去年8月，最高人民法院發(fā)布了一則司法解釋，明確22上述四種情形都提到了兩個詞，那就是合理時間和合理路線。合理時間，就是指合理的上下班時間，比如下班以后還要加班，或者等交通高峰時段過了以后再回家，這些都是合理范疇內(nèi)的時間。而合理路線是指勞動者上下班從家到單位的路線，當然這一路線并不是唯一的，可以根據(jù)實際情況來具體分析。提到下班去買菜時發(fā)生事故算不算工傷，下班途中去菜市場買菜是合情合理的，而且是順路去買菜，應該算在合理路線范圍內(nèi)，在這種情況下發(fā)生事故而且自己不承擔全部或主要責任，則可以認定為工傷。當然，假如下班后跟朋友聚會吃飯等則不屬于日常工作生活所需要的活動，不屬于工傷認定的范疇。上述四種情形都提到了兩個詞，那就是合理時間和合理路線。23最高法司法解釋人民法院審理工傷認定行政案件，在認定是否存在《工傷保險條例》第十四條第(六)項“本人主要責任”、第十六條第(二)項“醉酒或者吸毒”和第十六條第(三)項“自殘或者自殺”等情形時，應當以有權(quán)機構(gòu)出具的事故責任認定書、結(jié)論性意見和人民法院生效裁判等法律文書為依據(jù)，但有相反證據(jù)足以推翻事故責任認定書和結(jié)論性意見的除外。前述法律文書不存在或者內(nèi)容不明確，社會保險行政部門就前款事實作出認定的，人民法院應當結(jié)合其提供的相關(guān)證據(jù)依法進行審查最高法司法解釋人民法院審理工傷認定行政案件，在認定是否存在《24

（二）視同工傷的三種情形：

1、在工作時間和工作崗位，突發(fā)疾病死亡或者在48小時之內(nèi)經(jīng)搶救無效死亡的；（備注）2、在搶險救災等維護國家利益、公共利益活動中受到傷害的；3、職工原在軍隊服役，因戰(zhàn)、因公負傷致殘，已取得革命傷殘軍人證，到用人單位后舊傷復發(fā)的。

25（三）不得認定工傷或視同工傷的三種情況：（1）故意犯故罪的；（2）醉酒或者吸毒的；（3）自殘或者自殺的。（三）不得認定工傷或視同工傷的三種情況：26不予受理的情形（一）自事故傷害發(fā)生之日或者被診斷、鑒定為職業(yè)病之日起超過一年提出申請的；

（二）與用人單位不存在勞動關(guān)系及聘用關(guān)系的；（三）用人單位未在本市登記備案，且未在本市參加工傷保險的；

不予受理的情形（一）自事故傷害發(fā)生之日或者被診斷、鑒定為職27建議1、對事故的預防要從工傷范圍這一角度去考慮,作適度的延伸擴大,不局限于生產(chǎn)作業(yè)過程中;管理上:（1）嚴格勞動紀律,嚴禁違章操作,對違規(guī)違紀嚴肅處理.（2）進一步明確規(guī)定要求。如對因工作提前上班或延遲下班的,要求事先告知相關(guān)領(lǐng)導;本地因公外出要向部門領(lǐng)導告知或經(jīng)請示同意;上班前不能飲酒等。建議282、對職工發(fā)生的傷害事故，凡職工有要求申報工傷的，一律如實上報，由社會保險行政部門對是否確認工傷作出決定。3、認定工傷也是雙刃劍（參保的企業(yè)還需要承擔相當多費用），尤其是上下班途中工傷,視同工傷以及第三人責任導致的工傷對企業(yè)無免責條款；不能把不是工傷的事實,報成是工傷的情形。2、對職工發(fā)生的傷害事故，凡職工有要求申報工傷的，一律如實上29工傷認定的程序內(nèi)容申請--受理--調(diào)查核實--認定申請程序及時限1、申請人；2、申請的時限；3、申請途徑；4、申請?zhí)峤坏牟牧?。認定程序及時限（受理、調(diào)查核實、認定）；舉證責任；回避制度。工傷認定的程序內(nèi)容申請--受理--調(diào)查核實--認定30關(guān)于申請人及申請時限

第十七條

職工發(fā)生事故傷害或者按照職業(yè)病防治法規(guī)定被診斷、鑒定為職業(yè)病，所在單位應當自事故傷害發(fā)生之日或者被診斷、鑒定為職業(yè)病之日起30日內(nèi)，向統(tǒng)籌地區(qū)社會保險行政部門提出工傷認定申請。

用人單位未按規(guī)定提出工傷認定申請的，工傷職工或者其直系親屬、工會組織在事故傷害發(fā)生之日或者被診斷、鑒定為職業(yè)病之日起1年內(nèi)，可以直接向用人單位所在地統(tǒng)籌地區(qū)社會保險行政部門行政部門提出工傷認定申請。關(guān)于申請人及申請時限

第十七條

職工發(fā)生事故傷害31申請工傷認定提交材料

第十八條

提出工傷認定申請應當提交下列材料：

（一）工傷認定申請表；

（二）與用人單位存在勞動關(guān)系（包括事實勞動關(guān)系）的證明材料；

（三）醫(yī)療診斷證明或者職業(yè)病診斷證明書（或者職業(yè)病診斷鑒定書）。

工傷認定申請表應當包括事故發(fā)生的時間、地點、原因以及職工傷害程度等基本情況。申請工傷認定提交材料

第十八條

提出工傷認定申請應當提交下32但同時視傷害情形，應補充相關(guān)材料：《廈門市實施〈工傷保險條例〉規(guī)定》第二十條

工傷認定有下列情形之一的，申請人應按規(guī)定分別提交相關(guān)單位出具的證明材料：

（一）因履行工作職責受到暴力傷害的，提交公安機關(guān)或者人民法院的有效證明；

（二）因交通事故引起的傷亡事故提出工傷認定的，提交公安交通管理等部門的責任認定書或其他有效證明；

（三）因公外出期間，由于工作原因受到傷害的，提交公安部門證明或其他有效證明；發(fā)生事故下落不明提出工傷認定的，提交人民法院宣告死亡的結(jié)論；（四）在工作時間和工作崗位，突發(fā)疾病死亡或者在48小時之內(nèi)經(jīng)搶救無效死亡的，提交醫(yī)療機構(gòu)的搶救和死亡證明；

（五）屬于搶險救災等維護國家利益、公眾利益活動中受到傷害的，按照法律法規(guī)規(guī)定，提交民政部門或者其他相關(guān)部門的有效證明；

（六）屬于因戰(zhàn)、因公負傷致殘的轉(zhuǎn)業(yè)、復員、退伍軍人舊傷復發(fā)的，提交《革命傷殘軍人證》、醫(yī)療機構(gòu)出具的舊傷復發(fā)診斷證明和舊傷復發(fā)勞動能力鑒定確認書。但同時視傷害情形，應補充相關(guān)材料：33工傷認定結(jié)論的作出與送達

社會保險行政部門應申請材料齊全后60日內(nèi)作出工傷認定決定。但是事實清楚的，應在15內(nèi)作出。（20條）并在20個工作日內(nèi)書面送達工傷認定申請人及受害職工（或直系親屬）和用人單位工傷認定結(jié)論的作出與送達34工傷認定的行政復議和訴訟

對于工傷認定結(jié)論（認定工傷、視同工傷或不予認定工傷、不視同工傷決定）和不予受理決定不服的，應在接到通知書之日起60日內(nèi)向廈門市人民政府（機構(gòu)設在市法制局）或省人力資源和社會保障廳提請行政復議；也可在接到認定書之日起6個月內(nèi)，直接向思明區(qū)人民法院提起行政訴訟。

工傷認定的行政復議和訴訟對于工傷認定結(jié)論（認35工傷保險待遇由用人單位支付的待遇和費用1、停工留薪期工資福利不變（工資，指所有工資組成部分：基礎+津補貼+加班費+獎金；福利，包括防暑降溫、單位、工會發(fā)放物品等福利費）；2、停工留薪期護理費；每人每天標準：（社平工資÷21）×50%，需要多少人護理由經(jīng)治醫(yī)療機構(gòu)確定；3、一次性傷殘就業(yè)補助金；（5--10級，解除勞動關(guān)系時）4、（1—4級）繳交醫(yī)療保險金（按本人傷殘津貼為基數(shù)；工傷保險待遇由用人單位支付的待遇和費用36工傷保險待遇（一）由用人單位支付的待遇和費用1、停工留薪期工資福利不變（工資，指所有工資組成部分：基礎+津補貼+加班費+獎金；福利，包括防暑降溫、單位、工會發(fā)放物品等福利費）；2、停工留薪期護理費；每人每天標準：（社平工資÷21）×50%，需要多少人護理由經(jīng)治醫(yī)療機構(gòu)確定；3、一次性傷殘就業(yè)補助金；（5--10級，解除勞動關(guān)系時）4、（1—4級）繳交醫(yī)療保險金（按本人傷殘津貼為基數(shù)；工傷保險待遇（一）由用人單位支付的待遇和費用37工傷保險政策法規(guī)課件38一次性傷殘就業(yè)補助金《條例》授權(quán)省級人民政府規(guī)定；省定標準：（統(tǒng)籌地區(qū)平均預期壽命—解除勞動關(guān)系時實足年齡）×傷殘等級相應系數(shù)×解除勞動關(guān)系時上年度社平工資；（男：76.89；女：82.37）傷殘等級系數(shù)：5級，0.7個月；6級，0.6個月；7級，0.4個月；8級，0.3個月；9級，0.2個月；10級，0.1個月。一次性傷殘就業(yè)補助金《條例》授權(quán)省級人民政府規(guī)定；39

五至六級工傷職工一次性傷殘就業(yè)補助金低于15個月的，按15個月支付；七至八級，低于10個月的，按10個月支付；九級低于5個月的，按5個月支付；十級低于3個月的，按3個月支付?；悸殬I(yè)病的工傷職工，一次性工傷醫(yī)療補助金在上述標準的基礎上增發(fā)30%。

五至六級工傷職工一次性傷殘就業(yè)補助金低于15個月的，按1540工傷保險政策法規(guī)課件41由工傷保險基金支付的待遇項目、標準水平住院伙食補助費，轉(zhuǎn)外就醫(yī)交通食宿費；醫(yī)療費；（預支預付辦法）康復費（康復性治療費）；輔助器具配置、維修、更換費；一次性傷殘補助金（1—10級、提高：1-4級提高3個月、5-6級提高2個月、7-10級提高1個月）：本人工資X（7—27）---月；傷殘津貼（1—4級）：分別為本人工資的90%、85%、80%、75%；生活護理等級費（分完全、大部分、部分3個等級：按月計發(fā)，標準分別為上年度社平工資50%、40%、30%）；一次性工傷醫(yī)療補助金（同一次性傷殘就業(yè)補助金）；喪葬補助金：6個月上年度社平工資；一次性工亡補助金；60個月上年度社平工資（提高到上一年度全國城鎮(zhèn)人均可支配收入的20倍，26955元）；工亡職工供養(yǎng)親屬撫恤金

；以工亡職工本人工資為基數(shù)，配偶每月40%，其他每人30%，孤寡老人及孤兒每人在上述標準上增加10%。

由工傷保險基金支付的待遇項目、標準水平42第六十二條用人單位依照本條例規(guī)定應當參加工傷保險而未參加的，由社會保險行政部門責令限期參加，補繳應當繳納的工傷保險費，并自欠繳之日起，按日加收萬分之五的滯納金；逾期仍不繳納的，處欠繳數(shù)額1倍以上3倍以下的罰款。依照本條例規(guī)定應當參加工傷保險而未參加工傷保險的用人單位職工發(fā)生工傷的，由該用人單位按照本條例規(guī)定的工傷保險待遇項目和標準支付費用。用人單位參加工傷保險并補繳應當繳納的工傷保險費、滯納金后，由工傷保險基金和用人單位依照本條例的規(guī)定支付新發(fā)生的費用。第六十二條用人單位依照本條例規(guī)定應當參加工傷保險而未參加的43工傷保險費補繳確認1.工傷保險應貫徹“應保盡保”的原則，用人單位補繳的工傷保險費應包括所有未參保職工及其未參保期間應繳納的全部工傷保險費、滯納金。2.待遇支付：（一）補繳后新發(fā)生的住院伙食補助費及轉(zhuǎn)外就醫(yī)的交通、食宿費；（二）補繳后新發(fā)生的、符合《條例》規(guī)定的工傷醫(yī)療費及舊傷復發(fā)、醫(yī)療依賴的醫(yī)療費、康復費和輔助器具配置費用；（三）一至四級傷殘職工的傷殘津貼、生活護理費用；（四）工亡職工的供養(yǎng)親屬撫恤金。工傷職工補繳工傷保險費后，其一至十級傷殘職工的一次性傷殘補助金、五至十級傷殘職工解除勞動關(guān)系后的一次性工傷醫(yī)療補助金、五至六級傷殘職工的傷殘津貼以及工亡職工的喪葬補助費、一次性工亡補助金暫不列入工傷保險基金支付范圍，應當由用人單位支付。工傷保險費補繳確認44廈門市補充工傷保險參保職工和用人單位在保險期內(nèi)，享受補充工傷保險以下待遇項目及標準：（一）因工作原因認定為工傷死亡的，根據(jù)年度保險合同約定，增加支付一定額度的一次性工亡補助金。（二）鑒定為生活完全不能自理等級、且經(jīng)鑒定確需2人護理的，從認定次月起，按上年度在崗職工月平均工資的50%增加支付生活護理費。（三）補助用人單位全額支付一次性傷殘就業(yè)補助金的30%廈門市補充工傷保險參保職工和用人單位在保險期內(nèi)，享受補充工傷45微信號：flag868

供大家探討，謝謝！供大家探討，謝謝！46工傷保險

政策法規(guī)

廈門市人力資源和社會保障局工傷保險處副處長陳旗工傷保險

政策法規(guī)

廈門市人力資源和社會保障局472014年12月16日,《廈門市實施〈工傷保險條例〉規(guī)定》經(jīng)廈門市市人民政府第66次常務會議通過，現(xiàn)予公布，自2015年7月1日起施行。

2014年12月16日,《廈門市實施〈工傷保險條例〉規(guī)定》48工傷保險條例適用范圍第二條中華人民共和國境內(nèi)的企業(yè)、事業(yè)單位、社會團體、民辦非企業(yè)單位、基金會、律師事務所、會計師事務所等組織和有雇工的個體工商戶（以下稱用人單位）應當依照本條例規(guī)定參加工傷保險，為本單位全部職工或者雇工（以下稱職工）繳納工傷保險費。中華人民共和國境內(nèi)的企業(yè)、事業(yè)單位、社會團體、民辦非企業(yè)單位、基金會、律師事務所、會計師事務所等組織的職工和個體工商戶的雇工，均有依照本條例的規(guī)定享受工傷保險待遇的權(quán)利工傷保險條例適用范圍第二條中華人民共和國境內(nèi)的企業(yè)49用人單位與職工權(quán)利、義務關(guān)系權(quán)利義務關(guān)系：1、用人單位有為職工投保的責任和義務；職工有依法享受工傷保險待遇的權(quán)利。2、（62條）用人單位應當參加工傷保險而未參加的，職工發(fā)生工傷由用人單位承擔全部責任，依法按《條例》規(guī)定支付全部工傷保險待遇項目。3、工傷保險是社會保險，具有強制性特點；用人單位應當參加工傷保險,不能以商業(yè)保險替代工傷保險，可在參加工傷保險基礎上，將參加商業(yè)保險作為工傷保險的一個補充。用人單位與職工權(quán)利、義務關(guān)系權(quán)利義務關(guān)系：50工傷保險與意外傷害險的區(qū)別1、工傷保險是社會保險制度的重要組成部分。是指國家和社會為在生產(chǎn)、工作中遭受事故傷害和患職業(yè)性疾病的勞動者及親屬提供醫(yī)療救治、生活保障、經(jīng)濟補償、醫(yī)療和職業(yè)康復等物質(zhì)幫助的一種社會保障制度。

意外傷害是指人的身體和生命受到外來和不可抗拒因素的意外傷害后，根據(jù)投保對雙方約定的契約和投保額，從保險公司獲取相應的賠償。工傷保險與意外傷害險的區(qū)別1、工傷保險是社會保險512、工傷社會保險是一種政府行為，而人身意外傷害險是一種商業(yè)行為。3、工傷保險所提供的保障水平一般僅滿足于被保險人的基本生活需要,高于社會貧困線，低于勞動期間的工資標準；人身意外傷害險所提供的保障水平的高低完全取決保險雙方當事人的約定和投保人交費的多少而決定，投保人只要有繳費能力、身體健康狀況符合合同規(guī)定的要求，投保金額不論多少都是可以的。2、工傷社會保險是一種政府行為，而人身意外傷害險52工傷保險行業(yè)差別費率行業(yè)差別費率（行業(yè)基準費率）（廈府辦【2015】181號、2015年10月1日起調(diào)整。）行業(yè)風險分類低風險行業(yè)、中等風險行業(yè)、高風險行業(yè)。（分為一至八類行業(yè)基準費率，分別為該行業(yè)用人單位職工工資總額0.2%、0.4%、0.7%、0.9%、1.1%、1.3%、1.6%、1.9%）（之前是０.5%、1%、2%）

首次登記參保:依據(jù)營業(yè)執(zhí)照,適用行業(yè)范圍及風險分類確定行業(yè)差別費率;經(jīng)營范圍跨行業(yè)的,以經(jīng)營最高風險行業(yè)確定費率(但用人單位有質(zhì)疑,可以重新確定);未能記載經(jīng)營范圍的,以中等風險行業(yè)確定費率。工傷保險行業(yè)差別費率53工傷保險行業(yè)風險分類表類別行業(yè)名稱費率一軟件和信息技術(shù)服務業(yè)，貨幣金融服務，資本市場服務，保險業(yè)，其他金融業(yè)，科技推廣和應用服務業(yè)，社會工作，廣播、電視、電影和影視錄音制作業(yè)，中國共產(chǎn)黨機關(guān)，國家機構(gòu)，人民政協(xié)、民主黨派，社會保障，群眾團體、社會團體和其他成員組織，基層群眾自治組織，國際組織0.2%二批發(fā)業(yè)，零售業(yè)，倉儲業(yè)，郵政業(yè)，住宿業(yè)，餐飲業(yè)，電信、廣播電視和衛(wèi)星傳輸服務，互聯(lián)網(wǎng)和相關(guān)服務，房地產(chǎn)業(yè)，租賃業(yè)，商務服務業(yè)，研究和試驗發(fā)展，專業(yè)技術(shù)服務業(yè)，居民服務業(yè)，其他服務業(yè)，教育，衛(wèi)生，新聞和出版業(yè)，文化藝術(shù)業(yè)0.4%三農(nóng)副食品加工業(yè)，食品制造業(yè)，酒、飲料和精制茶制造業(yè)，煙草制品業(yè)，紡織業(yè)，木材加工和木、竹、藤、棕、草制品業(yè)，文教、工美、體育和娛樂用品制造業(yè)，計算機、通信和其他電子設備制造業(yè)，儀器儀表制造業(yè)，其他制造業(yè),水的生產(chǎn)和供應業(yè)，機動車、電子產(chǎn)品和日用產(chǎn)品修理業(yè)，水利管理業(yè)，生態(tài)保護和環(huán)境治理業(yè)，公共設施管理業(yè)，娛樂業(yè)0.7%四農(nóng)業(yè)，畜牧業(yè)，農(nóng)、林、牧、漁服務業(yè)，紡織服裝、服飾業(yè)，皮革、毛皮、羽毛及其制品和制鞋業(yè)，印刷和記錄媒介復制業(yè)，醫(yī)藥制造業(yè)，化學纖維制造業(yè)，橡膠和塑料制品業(yè)，金屬制品業(yè)，通用設備制造業(yè)，專用設備制造業(yè)，汽車制造業(yè)，鐵路、船舶、航空航天和其他運輸設備制造業(yè)，電氣機械和器材制造業(yè)，廢棄資源綜合利用業(yè)，金屬制品、機械和設備修理業(yè)，電力、熱力生產(chǎn)和供應業(yè)，燃氣生產(chǎn)和供應業(yè)，鐵路運輸業(yè)，航空運輸業(yè)，管道運輸業(yè)，體育0.9%類別行業(yè)名稱費率一軟件和信息技術(shù)服務業(yè)54類別行業(yè)名稱費率五林業(yè)，開采輔助活動，家具制造業(yè)，造紙和紙制品業(yè)，建筑安裝業(yè)，建筑裝飾和其他建筑業(yè)，道路運輸業(yè)，水上運輸業(yè)，裝卸搬運和運輸代理業(yè)1.1%六漁業(yè)，化學原料和化學制品制造業(yè)，非金屬礦物制品業(yè)，黑色金屬冶煉和壓延加工業(yè)，有色金屬冶煉和壓延加工業(yè)，房屋建筑業(yè)，土木工程建筑業(yè)1.3%七石油和天然氣開采業(yè)，其他采礦業(yè)，石油加工、煉焦和核燃料加工業(yè)1.6%八煤炭開采和洗選業(yè)，黑色金屬礦采選業(yè)，有色金屬礦采選業(yè)，非金屬礦采選業(yè)1.9%類別行業(yè)名稱費率五林業(yè)，開采輔助活動，55浮動費率通過費率浮動的辦法確定每個行業(yè)內(nèi)的費率檔次。一類行業(yè)分為三個檔次，即在基準費率的基礎上，可向上浮動至120%、150%，二類至八類行業(yè)分為五個檔次，即在基準費率的基礎上，可分別向上浮動至120%、150%或向下浮動至80%、50%。浮動費率通過費率浮動的辦法確定每個行業(yè)內(nèi)的費56繳費基數(shù)繳費基數(shù):用人單位職工工資總額用人單位繳費額=用人單位職工工資總額×用人單位繳費率;實行繳費與用人單位工資總額掛鉤，職工個人沒有繳費、與繳費沒有直接聯(lián)系，又如何計算繳費工資和待遇？要求：用人單位職工工資總額=用人單位全部職工個人工資額之和;用人單位報送職工工資總額時,必須同時報送用人單位全部職工花名冊、每位職工上年度職工個人工資額（按月或按年）；經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)職工個人工資額按《條例》第61條規(guī)定確定并記載職工本人工資。繳費基數(shù)繳費基數(shù):用人單位職工工資總額57申報要求1、參保實名制。用人單位如實報送上年度用人單位職工工資總額、職工個人工資額及職工花名冊，并及時報送增減職工個人工資額、增減職工花名冊；2、參保全員制。3、參保時效性（前置性或先決性）。地方稅務機關(guān)應當及時受理用人單位的申報，并出具加蓋印章和注明日期的書面憑證。用人單位所報送的職工花名冊上載明的職工的工傷保險關(guān)系自申報的次日起生效。限制用人單位選擇性參保。

4、參保透明化和知情權(quán)。要求用人單位應當將本單位參加工傷保險的情況在本單位內(nèi)公示，職工有知情權(quán)，用人單位有被監(jiān)督的義務。

申報要求58工傷認定(一）工傷認定的實體內(nèi)容工傷認定的情形（范圍、條件）工傷認定的四要素及核心要素：1、工作時間2、工作場所3、工作原因4、事故傷害方式。工傷認定(一）工傷認定的實體內(nèi)容59（1）在工作時間和工作場所內(nèi)，因工作原因受到事故傷害的工作原因：本人工作職責、生產(chǎn)作業(yè)過程中，公共部分、與本人工作密切或相關(guān)聯(lián)，與本人工作有一定關(guān)系或無關(guān)的，違反規(guī)定、違反勞動紀律、竄崗；（1）在工作時間和工作場所內(nèi)，因工作原因受到事故傷害的工作原60（2）工作時間前后在工作場所內(nèi)，從事與工作有關(guān)的預備性或者收尾性工作受到事故傷害的；時間上的合理性；預備性或者收尾性工作；（2）工作時間前后在工作場所內(nèi)，從事與工作有關(guān)的預備性或者收61（3）在工作時間和工作場所內(nèi)，因履行工作職責受到暴力等意外傷害的；

暴力、其他意外傷害；正當履行工作職責；履行工作職責遭致報復的；違法履行工作職責；爭吵打架斗毆；（3）在工作時間和工作場所內(nèi)，因履行工作職責受到暴力等意外傷62備忘錄：申請人在履行工作職責時，與他人發(fā)生爭執(zhí)后主動挑釁并先動手導致受傷的，其行為已超出履行工作職責的范圍，不應認定為工作。備忘錄：63（4）患職業(yè)病的從事職業(yè)危害職業(yè)史；法定機構(gòu)診斷的疾??；符合職業(yè)病病名病種的；（4）患職業(yè)病的從事職業(yè)危害職業(yè)史；64（5）因工外出期間，由于工作原因受到傷害或者發(fā)生事故下落不明的；

本地因公外出；異地出差居留的，與工作原因聯(lián)系起來；異地出差居留，非因工作原因的意外事故；順道游覽，逛街購物，探親訪友的；（5）因工外出期間，由于工作原因受到傷害或者發(fā)生事故下落不明65（6）在上下班途中，受到非本人主要責任的交通事故或者軌道交通、客運輪渡、火車事故傷害的；新法第14條第6款規(guī)定：“在上下班途中，受到非本人主要責任的交通事故或者城市軌道交通、客運輪渡、火車事故傷害的；”舊法第14條第6款規(guī)定“在上下班途中，受到機動車事故傷害的；”上下班時間；上下班路線；上下班乘坐的交通工具；機動車事故傷害的；超出正常上下班時間的；繞道；其他因私原因不屬上下班途中的；（6）在上下班途中，受到非本人主要責任的交通事故或者軌道交通66解讀：合理時間和合理路線根據(jù)《工傷保險條例》規(guī)定，“在上下班途中，受到非本人主要責任的交通事故或者城市軌道交通、客運輪渡、火車事故傷害的，應當認定為工傷?！币簿褪钦f，在交通事故中，勞動者必須是受到非本人主要責任，即對方承擔主要責任的交通事故等情況，才能被認定為工傷。因為，假如在事故認定中勞動者負全責或主要責任，則沒辦法認定為工傷。曾遇到過這樣一位來訪者，他平時開車上下班，在上班途中他的車與另外一輛車相撞，導致腿部骨折。但是因為在事故中他承擔主要責任，因此沒辦法認定為工傷。解讀：合理時間和合理路線67最高法司法解釋去年8月，最高人民法院發(fā)布了一則司法解釋，明確職工在上下班途中受傷屬于工傷的四種情形。具體如下：（一）在合理時間內(nèi)往返于工作地與住所地、經(jīng)常居住地、單位宿舍的合理路線的上下班途中；（二）在合理時間內(nèi)往返于工作地與配偶、父母、子女居住地的合理路線的上下班途中；（三）從事屬于日常工作生活所需要的活動，且在合理時間和合理路線的上下班途中；（四）在合理時間內(nèi)其他合理路線的上下班途中。最高法司法解釋去年8月，最高人民法院發(fā)布了一則司法解釋，明確68上述四種情形都提到了兩個詞，那就是合理時間和合理路線。合理時間，就是指合理的上下班時間，比如下班以后還要加班，或者等交通高峰時段過了以后再回家，這些都是合理范疇內(nèi)的時間。而合理路線是指勞動者上下班從家到單位的路線，當然這一路線并不是唯一的，可以根據(jù)實際情況來具體分析。提到下班去買菜時發(fā)生事故算不算工傷，下班途中去菜市場買菜是合情合理的，而且是順路去買菜，應該算在合理路線范圍內(nèi)，在這種情況下發(fā)生事故而且自己不承擔全部或主要責任，則可以認定為工傷。當然，假如下班后跟朋友聚會吃飯等則不屬于日常工作生活所需要的活動，不屬于工傷認定的范疇。上述四種情形都提到了兩個詞，那就是合理時間和合理路線。69最高法司法解釋人民法院審理工傷認定行政案件，在認定是否存在《工傷保險條例》第十四條第(六)項“本人主要責任”、第十六條第(二)項“醉酒或者吸毒”和第十六條第(三)項“自殘或者自殺”等情形時，應當以有權(quán)機構(gòu)出具的事故責任認定書、結(jié)論性意見和人民法院生效裁判等法律文書為依據(jù)，但有相反證據(jù)足以推翻事故責任認定書和結(jié)論性意見的除外。前述法律文書不存在或者內(nèi)容不明確，社會保險行政部門就前款事實作出認定的，人民法院應當結(jié)合其提供的相關(guān)證據(jù)依法進行審查最高法司法解釋人民法院審理工傷認定行政案件，在認定是否存在《70

（二）視同工傷的三種情形：

1、在工作時間和工作崗位，突發(fā)疾病死亡或者在48小時之內(nèi)經(jīng)搶救無效死亡的；（備注）2、在搶險救災等維護國家利益、公共利益活動中受到傷害的；3、職工原在軍隊服役，因戰(zhàn)、因公負傷致殘，已取得革命傷殘軍人證，到用人單位后舊傷復發(fā)的。

71（三）不得認定工傷或視同工傷的三種情況：（1）故意犯故罪的；（2）醉酒或者吸毒的；（3）自殘或者自殺的。（三）不得認定工傷或視同工傷的三種情況：72不予受理的情形（一）自事故傷害發(fā)生之日或者被診斷、鑒定為職業(yè)病之日起超過一年提出申請的；

（二）與用人單位不存在勞動關(guān)系及聘用關(guān)系的；（三）用人單位未在本市登記備案，且未在本市參加工傷保險的；

不予受理的情形（一）自事故傷害發(fā)生之日或者被診斷、鑒定為職73建議1、對事故的預防要從工傷范圍這一角度去考慮,作適度的延伸擴大,不局限于生產(chǎn)作業(yè)過程中;管理上:（1）嚴格勞動紀律,嚴禁違章操作,對違規(guī)違紀嚴肅處理.（2）進一步明確規(guī)定要求。如對因工作提前上班或延遲下班的,要求事先告知相關(guān)領(lǐng)導;本地因公外出要向部門領(lǐng)導告知或經(jīng)請示同意;上班前不能飲酒等。建議742、對職工發(fā)生的傷害事故，凡職工有要求申報工傷的，一律如實上報，由社會保險行政部門對是否確認工傷作出決定。3、認定工傷也是雙刃劍（參保的企業(yè)還需要承擔相當多費用），尤其是上下班途中工傷,視同工傷以及第三人責任導致的工傷對企業(yè)無免責條款；不能把不是工傷的事實,報成是工傷的情形。2、對職工發(fā)生的傷害事故，凡職工有要求申報工傷的，一律如實上75工傷認定的程序內(nèi)容申請--受理--調(diào)查核實--認定申請程序及時限1、申請人；2、申請的時限；3、申請途徑；4、申請?zhí)峤坏牟牧?。認定程序及時限（受理、調(diào)查核實、認定）；舉證責任；回避制度。工傷認定的程序內(nèi)容申請--受理--調(diào)查核實--認定76關(guān)于申請人及申請時限

第十七條

職工發(fā)生事故傷害或者按照職業(yè)病防治法規(guī)定被診斷、鑒定為職業(yè)病，所在單位應當自事故傷害發(fā)生之日或者被診斷、鑒定為職業(yè)病之日起30日內(nèi)，向統(tǒng)籌地區(qū)社會保險行政部門提出工傷認定申請。

用人單位未按規(guī)定提出工傷認定申請的，工傷職工或者其直系親屬、工會組織在事故傷害發(fā)生之日或者被診斷、鑒定為職業(yè)病之日起1年內(nèi)，可以直接向用人單位所在地統(tǒng)籌地區(qū)社會保險行政部門行政部門提出工傷認定申請。關(guān)于申請人及申請時限

第十七條

職工發(fā)生事故傷害77申請工傷認定提交材料

第十八條

提出工傷認定申請應當提交下列材料：

（一）工傷認定申請表；

（二）與用人單位存在勞動關(guān)系（包括事實勞動關(guān)系）的證明材料；

（三）醫(yī)療診斷證明或者職業(yè)病診斷證明書（或者職業(yè)病診斷鑒定書）。

工傷認定申請表應當包括事故發(fā)生的時間、地點、原因以及職工傷害程度等基本情況。申請工傷認定提交材料

第十八條

提出工傷認定申請應當提交下78但同時視傷害情形，應補充相關(guān)材料：《廈門市實施〈工傷保險條例〉規(guī)定》第二十條

工傷認定有下列情形之一的，申請人應按規(guī)定分別提交相關(guān)單位出具的證明材料：

（一）因履行工作職責受到暴力傷害的，提交公安機關(guān)或者人民法院的有效證明；

（二）因交通事故引起的傷亡事故提出工傷認定的，提交公安交通管理等部門的責任認定書或其他有效證明；

（三）因公外出期間，由于工作原因受到傷害的，提交公安部門證明或其他有效證明；發(fā)生事故下落不明提出工傷認定的，提交人民法院宣告死亡的結(jié)論；（四）在工作時間和工作崗位，突發(fā)疾病死亡或者在48小時之內(nèi)經(jīng)搶救無效死亡的，提交醫(yī)療機構(gòu)的搶救和死亡證明；

（五）屬于搶險救災等維護國家利益、公眾利益活動中受到傷害的，按照法律法規(guī)規(guī)定，提交民政部門或者其他相關(guān)部門的有效證明；

（六）屬于因戰(zhàn)、因公負傷致殘的轉(zhuǎn)業(yè)、復員、退伍軍人舊傷復發(fā)的，提交《革命傷殘軍人證》、醫(yī)療機構(gòu)出具的舊傷復發(fā)診斷證明和舊傷復發(fā)勞動能力鑒定確認書。但同時視傷害情形，應補充相關(guān)材料：79工傷認定結(jié)論的作出與送達

社會保險行政部門應申請材料齊全后60日內(nèi)作出工傷認定決定。但是事實清楚的，應在15內(nèi)作出。（20條）并在20個工作日內(nèi)書面送達工傷認定申請人及受害職工（或直系親屬）和用人單位工傷認定結(jié)論的作出與送達80工傷認定的行政復議和訴訟

對于工傷認定結(jié)論（認定工傷、視同工傷或不予認定工傷、不視同工傷決定）和不予受理決定不服的，應在接到通知書之日起60日內(nèi)向廈門市人民政府（機構(gòu)設在市法制局）或省人力資源和社會保障廳提請行政復議；也可在接到認定書之日起6個月內(nèi)，直接向思明區(qū)人民法院提起行政訴訟。

工傷認定的行政復議和訴訟對于工傷認定結(jié)論（認81工傷保險待遇由用人單位支付的待遇和費用1、停工留薪期工資福利不變（工資，指所有工資組成部分：基礎+津補貼+加班費+獎金；福利，包括防暑降溫、單位、工會發(fā)放物品等福利費）；2、停工留薪期護理費；每人每天標準：（社平工資÷21）×50%，需要多少人護理由經(jīng)治醫(yī)療機構(gòu)確定；3、一次性傷殘就業(yè)補助金；（5--10級，解除勞動關(guān)系時）4、（1—4級）繳交醫(yī)療保險金（按本人傷殘津貼為基數(shù)；工傷保險待遇由用人單位支付的待遇和費用82工傷保險待遇（一）由用人單位支付的待遇和費用1、停工留薪期工資福利不變（工資，指所有工資組成部分：基礎+津補貼+加班費+獎金；福利，包括防暑降溫、單位、工會發(fā)放物品等福利費）；2、停工留薪期護理費；每人每天標準：（社平工資÷21）×50%，需要多少人護理由經(jīng)治醫(yī)療機構(gòu)確定；3、一次性傷殘就業(yè)補助金；（5--10級，解除勞動關(guān)系時）4、（1—4級）繳交醫(yī)療保險金（按本人傷殘津貼為基數(shù)；工傷保險待遇（一）由用人單位支付