病毒性肝炎程欣 (2)課件

病毒性肝炎程欣感染二科河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院主要內(nèi)容病毒性肝炎特點(diǎn)肝炎癥狀及體征肝炎臨床特點(diǎn)肝炎診斷治療肝病診斷思路肝病病例分析病毒性肝炎特點(diǎn)病毒性肝炎概念病毒性肝炎分型各型肝炎病原學(xué)特點(diǎn)各型肝炎流行病學(xué)特點(diǎn)病毒性肝炎的分型按照病原體分型肝炎病毒引起的肝炎甲型肝炎乙型肝炎丙型肝炎丁型肝炎戊型肝炎其他嗜肝病毒引起的肝炎：EBV、CMV非嗜肝病毒引起的肝炎：麻疹、水痘、流行性腮腺炎、風(fēng)疹、登革熱、瘧疾病毒性肝炎的分型按照臨床特點(diǎn)分型急性肝炎：急性黃疸型肝炎、急性無(wú)黃疸型肝炎慢性肝炎：輕度、中度、重度重型肝炎：急性、亞急性（慢加急性）、慢性；早期、中期、晚期淤膽型肝炎：急性、慢性肝炎肝硬化：

靜止性、活動(dòng)性；代償期、失代償期

HAVHBVHCVHDVHEV發(fā)現(xiàn)73年Feiston70年Dane89年Chroo77年Rizzeetto89年Reyes歸屬嗜肝RNA病毒科嗜肝DNA病毒科黃病毒科衛(wèi)星病毒科杯狀病毒結(jié)構(gòu)無(wú)包膜球形核衣殼（27～32nm）包膜：HBsAg核心：HBcAg、HBeAg、DNA、DNA-P（Dane顆粒42/27nm）包膜核心（55nm）缺陷病毒(依賴HBsAg復(fù)制）（36nm）(同HAV）(32～34nm)基因組(Kb)RNA（7.5）單股線狀正鏈DNA

（3.2）雙股環(huán)狀有缺口負(fù)鏈上四個(gè)ORF10個(gè)亞型RNA（9.4）單股線狀正鏈UTR-編碼區(qū)(S/NS)-UTR6個(gè)基因型，準(zhǔn)種RNA（1.7）

單股環(huán)狀負(fù)鏈RNA（7.5）（同HAV）編碼區(qū)三個(gè)ORF抗原/抗體13111五種肝炎病毒的病原學(xué)特點(diǎn)肝炎型別血清標(biāo)記物臨床意義甲肝抗-HAVIgM現(xiàn)癥感染抗-HAVIgG既往感染，疫苗接種（保護(hù)性抗體）乙肝HbsAg現(xiàn)癥感染（急性/慢性）抗-HBs既往感染，疫苗接種（保護(hù)性抗體）抗-HBcIgM活動(dòng)性復(fù)制（有傳染性）抗HBcIgG低滴度既往感染，高滴度提示復(fù)制HBeAg活動(dòng)性復(fù)制（傳染性大）抗-HBe復(fù)制↓（持續(xù)陽(yáng)性提示“整合”）HBVDNA活動(dòng)性復(fù)制（有Dane顆粒，傳染性大）丙肝抗-HCV現(xiàn)癥感染/既往感染HCVRNA活動(dòng)性復(fù)制（傳染性標(biāo)記）丁肝抗-HDVIgM/IgG似抗-HBcIgM/IgG戊肝抗-HEVIgM現(xiàn)癥感染抗-HEVIgG現(xiàn)癥感染/近期感染五種肝炎病毒的免疫學(xué)檢測(cè)乙肝病毒免疫學(xué)檢測(cè)結(jié)果分析控制傳染源急性患者隔離期：甲、戊肝病后3周，乙肝HBsAg陰轉(zhuǎn)，丙肝HCVRNA陰轉(zhuǎn)慢性患者/病毒攜帶者（乙、丙型）：加強(qiáng)管理切斷傳播途徑甲、戊型：重點(diǎn)搞好衛(wèi)生措施乙、丙、丁型：重點(diǎn)防止血液/體液傳播保護(hù)易感人群主動(dòng)免疫：甲肝減毒活疫苗、乙型肝炎疫苗被動(dòng)免疫：甲肝人抗血清、乙肝HBIG

肝炎預(yù)防措施肝炎常見(jiàn)癥狀肝炎十大癥狀納差厭油乏力腹脹腹痛腹瀉黃疸惡心嘔吐發(fā)熱肝炎常見(jiàn)體征慢性肝病面容黃疸肝掌蜘蛛痣脾大腹腔積液腹壁靜脈曲張臍疝出血征象慢性肝病面容黃疸皮膚黃染鞏膜黃染尿色深黃蜘蛛痣脾大腹壁靜脈曲張臍疝出血征象甲、戊型多見(jiàn)，總病程1～4個(gè)月黃疸前期（平均5～7d）：發(fā)熱、疲乏、食欲下降、惡心、厭油、尿色加深，轉(zhuǎn)氨酶水平升高黃疸期（2～6周）：皮膚鞏膜黃染，肝臟腫大伴有壓痛，濃茶樣尿，轉(zhuǎn)氨酶升高及血清膽紅素升高恢復(fù)期（1～2月）：黃疸漸退，癥狀消失，肝脾回縮，肝功能復(fù)常急性黃疸型肝炎起病較緩，無(wú)黃疸，其余癥狀與急性黃疸型的黃疸前期相似?？砂l(fā)生于5型病毒性肝炎中的任何一種。由于無(wú)黃疸而不易被發(fā)現(xiàn)，而發(fā)生率則高于黃疸型，成為更重要的傳染源。急性無(wú)黃疸型肝炎甲、戊型——常有發(fā)熱，戊型易淤膽，老人及孕婦病死率高乙型——部分慢性化，大部分完全恢復(fù)丙型——病情輕，但易轉(zhuǎn)慢性丁型——表現(xiàn)為Co-infection、Superinfection各型急性肝炎特點(diǎn)占0.2%~0.5%，病死率高。病因及誘因復(fù)雜:重疊感染、妊娠、HBV前C區(qū)突變、過(guò)度疲勞、飲酒、應(yīng)用肝損藥物、合并細(xì)菌感染等。表現(xiàn)一系列肝衰竭癥候群：極度乏力，嚴(yán)重消化道癥狀，神經(jīng)、精神癥狀;

有明顯出血現(xiàn)象，凝血酶原時(shí)間顯著延長(zhǎng),PTA<40％;

黃疸進(jìn)行性加深，每天TB上升≥17.1mol/L;

可出現(xiàn)中毒性鼓腸，肝臭，肝腎綜合征等;

可見(jiàn)撲翼樣震顫及病理反射，肝濁音界進(jìn)行性縮小;

膽酶分離，血氨升高。

重型肝炎亦稱毛細(xì)膽管炎型肝炎。急性淤膽型肝炎起病類似急性黃疸型肝炎，但癥狀輕。慢性淤膽型肝炎是在慢性肝炎或肝硬化基礎(chǔ)上發(fā)生。有梗阻性黃疸臨床表現(xiàn)：鞏膜、皮膚黃染，消化道癥狀較輕，皮膚瘙癢，大便顏色變淺，肝大。肝功能檢查血清總膽紅素明顯升高，以直接膽紅素為主，γ-GT或GGT，ALP或AKP，TBA，CHO等升高。ALT,AST升高不明顯，PT無(wú)明顯延長(zhǎng)，PTA＞60％。

應(yīng)與肝外梗阻性黃疸鑒別。淤膽型肝炎

根據(jù)肝臟炎癥情況分為兩型活動(dòng)性肝硬化：有慢性肝炎活動(dòng)的表現(xiàn)，常有轉(zhuǎn)氨酶升高、白蛋白下降。靜止性肝硬化：無(wú)肝臟炎癥活動(dòng)的表現(xiàn)，癥狀輕或無(wú)特異性。肝炎肝硬化

根據(jù)肝組織病理及臨床表現(xiàn)分為兩期代償期肝硬化(無(wú)并發(fā)癥)早期肝硬化，屬Child-PughA級(jí)無(wú)明顯肝功能衰竭表現(xiàn)無(wú)腹水、肝性腦病或上消化道出血失代償期肝硬化(有并發(fā)癥)中晚期肝硬化，屬Child-PughB、C級(jí)有明顯肝功能異常及失代償征象，如血清白蛋白＜35g/L，A/G＜1.0，膽紅素＞35mol/L，凝血酶原活動(dòng)度＜60%。有腹水、肝性腦病及上消化道出血肝炎肝硬化肝炎的診斷流行病學(xué)癥狀體征輔助檢查肝炎的治療一般治療對(duì)癥治療病因治療病原學(xué)：乙型肝炎病毒的抗原、抗體系統(tǒng)及其亞型。臨床表現(xiàn)：病毒性肝炎的臨床類型及各型肝炎的臨床特點(diǎn)；特殊人群肝炎的臨床表現(xiàn)；重型肝炎的并發(fā)癥。診斷：流行病學(xué)資料、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室診斷。實(shí)驗(yàn)室診斷及其臨床意義：病原學(xué)；肝功能生化學(xué)；AFP；肝纖維化指標(biāo)；PTA檢查。鑒別：與其他原因引起肝細(xì)胞性黃疸的疾病鑒別。治療：綜合治療；重型肝炎的治療原則與并發(fā)癥的治療。預(yù)防：主動(dòng)免疫預(yù)防；被動(dòng)免疫預(yù)防（HBIG的應(yīng)用）。學(xué)習(xí)重點(diǎn)肝功能異常診斷思路區(qū)分肝炎的臨床類型急性肝炎慢性肝炎重型肝炎淤膽型肝炎肝炎肝硬化感染性因素病毒感染：嗜肝病毒（肝炎病毒、其他嗜肝病毒）、非嗜肝病毒非病毒感染：細(xì)菌、原蟲(chóng)、蠕蟲(chóng)非感染因素酒精：酒精性脂肪肝、酒精性肝炎、酒精性肝硬化代謝：脂肪肝、血色病、Wilson、α1胰蛋白酶缺乏藥物：NSAID、中草藥、抗生素、化療、減肥、化學(xué)品自身免疫：PBC、PSC、AIH、IgG4遺傳：Gilbert、Dubin-Johnson血流：布加氏綜合征、右心衰、休克膽管：梗阻性黃疸尋找病因腎綜合征出血熱漢坦病毒，布尼亞病毒科，負(fù)性單鏈RNA病毒I型漢坦病毒：病情較重II型漢城病毒：病情次于I型

Etiology傳染源：黑線姬鼠（田鼠，鄉(xiāng)村）；褐家鼠：（城鎮(zhèn)）傳播途徑：幾乎所有途徑易感性：普遍乙肝流行特征：地區(qū)性，季節(jié)性Epidemiology潛伏期：4-46天，一般7-14天，2周多見(jiàn)五期經(jīng)過(guò)：發(fā)熱、低血壓休克、少尿、多尿、恢復(fù)期五型：輕型、中型、重型、危重型、非典型ClinicalManifestation熱退癥重主要表現(xiàn)：發(fā)熱、全身中毒癥狀、毛細(xì)血管損害、腎損害三紅三痛：顏面部、頸部、上胸部紅頭痛、腰痛、眼眶痛五型：輕型、中型、重型、危重型、非典型發(fā)熱期病例分析女，18歲，發(fā)熱４天后尿黃、皮膚鞏膜黃染6天。患者于4天前受涼后發(fā)熱,體溫39℃左右，伴頭痛、咽痛、乏力、食欲減退、惡心、上腹部脹痛及右上腹隱痛,曾診斷為“上感”及胃病，予銀翹片及胃舒平治療，5天后熱退，精神食欲稍好轉(zhuǎn)，但自覺(jué)尿黃，漸呈濃茶樣，家人發(fā)現(xiàn)其眼黃。病后大便稀，近兩日大便呈黃白色，無(wú)皮膚搔癢及咳嗽等，無(wú)出血傾向。病歷資料其母HBsAg(+)，無(wú)長(zhǎng)期服藥史。查體：T37℃，P70次/分，BP100/70mmHg，發(fā)育營(yíng)養(yǎng)可，皮膚鞏膜明顯黃染，未見(jiàn)出血點(diǎn)，蜘蛛痣，全身表淺淋巴結(jié)不大，心肺正常，腹軟，肝在肋下1.5cm，質(zhì)軟，壓痛，表面光滑，脾未及，膽囊區(qū)無(wú)壓痛，腎區(qū)無(wú)叩痛。化驗(yàn)結(jié)果:血常規(guī)正常，尿常規(guī)：尿膽紅素(+)，尿膽原(-)。肝功能：TB84μmol/L，DB60μmol/L，ALT＞200U/L。病歷資料還需要問(wèn)診哪些問(wèn)題？最可能的診斷是什么？為確定診斷需作什么檢查？本例的治療原則(包括隔離，飲食，藥物)思考問(wèn)題課外閱讀資料王貴強(qiáng),王福生,成軍,任紅,莊輝,孫劍,etal.慢性乙型肝炎防治指南(2015年版).