crrt我的臨床思維課件

crrt我的臨床思維crrt我的臨床思維鐘點(diǎn)工鐘點(diǎn)工內(nèi)容提要關(guān)于導(dǎo)管、血管的思考關(guān)于CRRT原理的思考關(guān)于置換液的思考關(guān)于液體平衡的思考內(nèi)容提要關(guān)于導(dǎo)管、血管的思考關(guān)于CRRT原理的思考關(guān)于置換液內(nèi)容提要關(guān)于導(dǎo)管、血管的思考關(guān)于CRRT原理的思考關(guān)于置換液的思考關(guān)于液體平衡的思考內(nèi)容提要關(guān)于導(dǎo)管、血管的思考關(guān)于CRRT原理的思考關(guān)于置換液置管部位的選擇頸內(nèi)靜脈-noadditionallifethreateningharzards

比鎖骨下置管血栓形成少，但更易感染，特別在氣管切開(kāi)時(shí) 鎖骨下靜脈-shorttermRRT

易造成鎖骨下靜脈及其分枝狹窄和血栓形成(硅膠管可能無(wú)此影響)，可用于短期內(nèi)等待造瘺形成的患者股靜脈-wheneverthecardio-pulmonaryconditionorprolondstayinbed

緊急情況必需快速置入導(dǎo)管時(shí)，或心肺功能脆弱患者，頸內(nèi)或鎖骨下靜脈置管失敗，或臥床患者置管部位的選擇頸內(nèi)靜脈-noadditionallife置管深度導(dǎo)管位置需經(jīng)X線證實(shí)股靜脈置管〈20cm再循環(huán)率高置管深度導(dǎo)管位置需經(jīng)X線證實(shí)股靜脈置管〈20cm再循環(huán)率高導(dǎo)管性能—再循環(huán)率再循環(huán)率的計(jì)算：

R%=(P-A)/(P-V)

R%--再循環(huán)率

P—外周靜脈溶質(zhì)濃度

A—?jiǎng)用}溶質(zhì)濃度

V—靜脈溶質(zhì)濃度 同時(shí)測(cè)定肌酐、尿素氮濃度導(dǎo)管性能—再循環(huán)率再循環(huán)率的計(jì)算：導(dǎo)管遠(yuǎn)端不同開(kāi)口方式CanaudB.KidneyInt1998,53:s142-s150靜脈血流方向再循環(huán)導(dǎo)管遠(yuǎn)端不同開(kāi)口方式CanaudB.KidneyIn導(dǎo)管性能—再循環(huán)率與置管位置、置管深度、血流量有關(guān)研究報(bào)道

flow250ml/min

17pats

頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈---4.2%

股靜脈(24cm)---10%

股靜脈(15cm)---18.7%

flow400ml/min

股靜脈(15cm)---38%KelberJ.AmJKindneyDis1993,22;24-29導(dǎo)管性能—再循環(huán)率與置管位置、置管深度、血流量有關(guān)Kelbe導(dǎo)管性能—再循環(huán)率確定血流速flow300ml/min

置管位置、深度與再循環(huán)率

31pats,38double-lumen

長(zhǎng)度鎖骨下靜脈股靜脈13.5cm3.0±2.6%22.8±9.1%19.5cm5.4±4.3%12.6±6.9%CanaudB.LaboratireLLafon,1996,pp;11-22導(dǎo)管性能—再循環(huán)率確定血流速flow300ml/min長(zhǎng)導(dǎo)管性能—再循環(huán)率確定導(dǎo)管位置和深度

血流速與再循環(huán)率

siliconeandpolyurethanecathetersofdifferentbrands

Flow(ml/min)200250300股靜脈12.8±13.2%24.5±18.0%24.7±19%鎖骨下靜脈--4.2±3.5%KrausM.BloodPurif.1995,13;390導(dǎo)管性能—再循環(huán)率確定導(dǎo)管位置和深度Flow(ml/m小結(jié)：導(dǎo)管性能—再循環(huán)率血流量大再循環(huán)率高股靜脈置管(特別是置管深度小時(shí))比頸內(nèi)靜脈和鎖骨下靜脈再循環(huán)率高將雙腔管動(dòng)靜脈端倒接明顯增加再循環(huán)率(再循環(huán)率增大20-30%)，應(yīng)禁止，但對(duì)CRRT影響較小小結(jié)：導(dǎo)管性能—再循環(huán)率血流量大再循環(huán)率高內(nèi)容提要關(guān)于導(dǎo)管、血管的思考關(guān)于CRRT原理的思考關(guān)于置換液的思考關(guān)于液體平衡的思考內(nèi)容提要關(guān)于導(dǎo)管、血管的思考關(guān)于CRRT原理的思考關(guān)于置換液腎臟替代治療的作用清除毒素清除高鉀清除過(guò)多水分糾正酸中毒腎臟替代治療的作用清除毒素濾器的結(jié)構(gòu)bloodinbloodoutdialysateindialysateout膜外：廢液膜內(nèi)：血液橫斷面纖維中空膜濾器的結(jié)構(gòu)bloodinbloodoutdialysat低滲透性膜;膜孔尺寸較低，最大孔尺寸為25埃.大于5000道爾頓的溶質(zhì)不能通過(guò)高滲透性膜;高分子量溶質(zhì)可以通過(guò),例如Beta-2微球蛋白。(11800道爾頓)截流分子量及膜的通透性低滲透性膜;膜孔尺寸較低，最大孔尺寸為25埃.大于50分子/溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)機(jī)理彌散對(duì)流吸附500500050000HDHFHF+HP透析器高通透析器濾器灌流器分子/溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)機(jī)理彌散對(duì)流吸附500500050000H?

Albumin白蛋白(55,000-60,000)?

Beta2Microglobulin(11,800)?

Inulin(5,200)?

VitaminB12(1,355)?

Aluminum/DesferoxamineComplex(700)?

Glucose(180)?

UricAcid(168)?

Creatinine(113)?

Phosphate(80)?

Urea(60)?

Phosphorus(31)?

Sodium(23)?

Potassium(35)100,00050,00010,0005,0001,000500100501050份子量molecularweight,daltons道爾敦}}}“小分子”“中分子”“大分子”認(rèn)識(shí)分子MolecularWeight?Albumin白蛋白(55,000-60,00CRRT種類SCUF（SlowContinuousUltraFiltration）

緩慢連續(xù)超濾CVVH（ContinuousVenoVenousHemofiltration）

連續(xù)靜脈靜脈血液濾過(guò)CVVHD（ContinuousVenoVenousHemodialysis）

連續(xù)靜脈靜脈血液透析CVVHDF（ContinuousVenoVenousHemodiafiltration）

連續(xù)靜脈靜脈血液透析濾過(guò)CRRT種類SCUF（SlowContinuousFluidRemoval

脫水——超濾FluidRemoval

脫水——超濾因壓力梯度差做成的液體移動(dòng)超濾作用正壓負(fù)壓因壓力梯度差做成的液體移動(dòng)超濾作用正壓負(fù)壓SCUF動(dòng)脈靜脈廢液SCUF動(dòng)脈靜脈廢液

影響超濾的因素1.總壓力梯度差2.透析器特性(例如超濾系數(shù))

影響超濾的因素1.總壓力梯度差?

Albumin白蛋白(55,000-60,000)?

Beta2Microglobulin(11,800)?

Inulin(5,200)?

VitaminB12(1,355)?

Aluminum/DesferoxamineComplex(700)?

Glucose(180)?

UricAcid(168)?

Creatinine(113)?

Phosphate(80)?

Urea(60)?

Phosphorus(31)?

Sodium(23)?

Potassium(35)100,00050,00010,0005,0001,000500100501050份子量molecularweight,daltons道爾敦}}}“小分子”“中分子”“大分子”分子量MolecularWeight?Albumin白蛋白(55,000-60,00SoluteRemovalbyDiffusion

擴(kuò)散作用清除溶質(zhì)—CVVHDSoluteRemovalbyDiffusion

擴(kuò)散溶質(zhì)移動(dòng)-從較高濃度區(qū)域擴(kuò)散/移動(dòng)到較低濃度區(qū)域

擴(kuò)散/彌散作用溶質(zhì)移動(dòng)-從較高濃度區(qū)域擴(kuò)散/移動(dòng)到較低濃度區(qū)域擴(kuò)散/CVVHD動(dòng)脈靜脈廢液透析液CVVHD動(dòng)脈靜脈廢液影響彌散作用的因素

1.

血流速Q(mào)B2.透析液流速Q(mào)D3.血液與透析液之間的濃度梯度4.透析器特性

影響彌散作用的因素 ?

Albumin白蛋白(55,000-60,000)?

Beta2Microglobulin(11,800)?

Inulin(5,200)?

VitaminB12(1,355)?

Aluminum/DesferoxamineComplex(700)?

Glucose(180)?

UricAcid(168)?

Creatinine(113)?

Phosphate(80)?

Urea(60)?

Phosphorus(31)?

Sodium(23)?

Potassium(35)100,00050,00010,0005,0001,000500100501050份子量molecularweight,daltons道爾敦}}}“小分子”“中分子”“大分子”分子量MolecularWeight?Albumin白蛋白(55,000-60,00SoluteRemovalbyConvection

對(duì)流作用清除溶質(zhì)—

CVVH/CVVHDFSoluteRemovalbyConvection

對(duì)溶質(zhì)隨水移動(dòng),“溶劑拖移”對(duì)流作用清除溶質(zhì)溶質(zhì)隨水移動(dòng),“溶劑拖移”對(duì)流作用清除溶質(zhì)CVVH置換液動(dòng)脈靜脈廢液CVVH置換液動(dòng)脈靜脈廢液影響對(duì)流作用的因素

增加某種溶質(zhì)的對(duì)流清除率有兩種方法:1.選擇一塊更易于溶質(zhì)通過(guò)的簿膜。2.增加超濾出來(lái)的容量。

影響對(duì)流作用的因素增加某種溶質(zhì)的對(duì)流清除率有兩種方法:CVVHDFPRISMAS動(dòng)脈靜脈置換液廢液

透析液CVVHDFPS動(dòng)脈靜脈置換液廢液透析液?

Albumin白蛋白(55,000-60,000)?

Beta2Microglobulin(11,800)?

Inulin(5,200)?

VitaminB12(1,355)?

Aluminum/DesferoxamineComplex(700)?

Glucose(180)?

UricAcid(168)?

Creatinine(113)?

Phosphate(80)?

Urea(60)?

Phosphorus(31)?

Sodium(23)?

Potassium(35)100,00050,00010,0005,0001,000500100501050份子量molecularweight,daltons道爾敦}}}“小分子”“中分子”“大分子”分子量MolecularWeight?Albumin白蛋白(55,000-60,00吸附作用

1.溶質(zhì)吸附在濾器膜的表面、或?yàn)V器中的活性炭及吸附樹(shù)脂上，從而達(dá)到清除的效果2.應(yīng)用于血液灌流等模式中份子粘附在膜的表面或深層吸附作用1.溶質(zhì)吸附在濾器膜的表面、或?yàn)V器中的活性炭及吸附活性碳吸附器治療被稱為血液灌流，主要作用是吸附有機(jī)化學(xué)毒物

活性碳吸附器治療被稱為血液灌流，主要作用是吸附有機(jī)化學(xué)毒物血液灌流+

CVVH血液灌流+CVVHTMP濾過(guò)液中空纖維

封裝材料ＴＭＰ高濾器凝血濾前壓力傳感器ＴＭＰ低濾過(guò)壓力傳感器濾器選擇用TMP來(lái)總結(jié)TMP濾過(guò)液中空纖維封裝材料ＴＭＰ高用TMP來(lái)總結(jié)內(nèi)容提要關(guān)于導(dǎo)管、血管的思考關(guān)于CRRT原理的思考關(guān)于置換液的思考關(guān)于液體平衡的思考內(nèi)容提要關(guān)于導(dǎo)管、血管的思考關(guān)于CRRT原理的思考關(guān)于置換液置換液的輸入：

前稀釋，后稀釋

前稀釋(predilution)：置換液輸入點(diǎn)在濾器前的動(dòng)脈管路。優(yōu)點(diǎn)：減少濾器凝血，超濾率大；缺點(diǎn)：經(jīng)過(guò)濾器的血液被稀釋，血濾效率降低。前稀釋適用于以下情況：1.脫水量大于10ml/min需要大量超濾和高容量血液濾過(guò)時(shí)，可以減少及預(yù)防血液濃縮而導(dǎo)致的濾器凝血；2.病人紅細(xì)胞壓積大于40%；3.出血傾向的病人，減少抗凝劑用量。后稀釋(postdilution)：置換液在濾器后靜脈管路輸入。優(yōu)點(diǎn)：無(wú)血液稀釋，可以減少置換液量，溶質(zhì)清除率高；缺點(diǎn)：可能增加凝血危險(xiǎn)。后稀釋適用于所有無(wú)特殊需要的CRRT治療。置換液的輸入：

前稀釋，后稀釋

前稀釋(predilutio

干!濕!干!濕!

假設(shè)：1.血流速100ml/min,置換液15ml/min,脫水量0ml/min2.血流速100ml/min,置換液15ml/min,脫水量15ml/min

我們來(lái)探討前、后稀釋的區(qū)別假設(shè)：內(nèi)容提要關(guān)于導(dǎo)管、血管的思考關(guān)于CRRT原理的思考關(guān)于置換液的思考關(guān)于液體平衡的思考內(nèi)容提要關(guān)于導(dǎo)管、血管的思考關(guān)于CRRT原理的思考關(guān)于置換液液體平衡的管理每小時(shí)計(jì)算液體平衡平衡＝同期入量（靜脈輸液量＋口服量）－同期出量（同期凈脫水量＋尿量＋引流量＋其他液體丟失量）平衡量由醫(yī)生和護(hù)士根據(jù)治療目的和患者的循環(huán)情況掌握液體平衡的管理每小時(shí)計(jì)算液體平衡

敢問(wèn)路在何方，路在腳下！敢問(wèn)路在何方，THANKS!THANKS!crrt我的臨床思維crrt我的臨床思維鐘點(diǎn)工鐘點(diǎn)工內(nèi)容提要關(guān)于導(dǎo)管、血管的思考關(guān)于CRRT原理的思考關(guān)于置換液的思考關(guān)于液體平衡的思考內(nèi)容提要關(guān)于導(dǎo)管、血管的思考關(guān)于CRRT原理的思考關(guān)于置換液內(nèi)容提要關(guān)于導(dǎo)管、血管的思考關(guān)于CRRT原理的思考關(guān)于置換液的思考關(guān)于液體平衡的思考內(nèi)容提要關(guān)于導(dǎo)管、血管的思考關(guān)于CRRT原理的思考關(guān)于置換液置管部位的選擇頸內(nèi)靜脈-noadditionallifethreateningharzards

比鎖骨下置管血栓形成少，但更易感染，特別在氣管切開(kāi)時(shí) 鎖骨下靜脈-shorttermRRT

易造成鎖骨下靜脈及其分枝狹窄和血栓形成(硅膠管可能無(wú)此影響)，可用于短期內(nèi)等待造瘺形成的患者股靜脈-wheneverthecardio-pulmonaryconditionorprolondstayinbed

緊急情況必需快速置入導(dǎo)管時(shí)，或心肺功能脆弱患者，頸內(nèi)或鎖骨下靜脈置管失敗，或臥床患者置管部位的選擇頸內(nèi)靜脈-noadditionallife置管深度導(dǎo)管位置需經(jīng)X線證實(shí)股靜脈置管〈20cm再循環(huán)率高置管深度導(dǎo)管位置需經(jīng)X線證實(shí)股靜脈置管〈20cm再循環(huán)率高導(dǎo)管性能—再循環(huán)率再循環(huán)率的計(jì)算：

R%=(P-A)/(P-V)

R%--再循環(huán)率

P—外周靜脈溶質(zhì)濃度

A—?jiǎng)用}溶質(zhì)濃度

V—靜脈溶質(zhì)濃度 同時(shí)測(cè)定肌酐、尿素氮濃度導(dǎo)管性能—再循環(huán)率再循環(huán)率的計(jì)算：導(dǎo)管遠(yuǎn)端不同開(kāi)口方式CanaudB.KidneyInt1998,53:s142-s150靜脈血流方向再循環(huán)導(dǎo)管遠(yuǎn)端不同開(kāi)口方式CanaudB.KidneyIn導(dǎo)管性能—再循環(huán)率與置管位置、置管深度、血流量有關(guān)研究報(bào)道

flow250ml/min

17pats

頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈---4.2%

股靜脈(24cm)---10%

股靜脈(15cm)---18.7%

flow400ml/min

股靜脈(15cm)---38%KelberJ.AmJKindneyDis1993,22;24-29導(dǎo)管性能—再循環(huán)率與置管位置、置管深度、血流量有關(guān)Kelbe導(dǎo)管性能—再循環(huán)率確定血流速flow300ml/min

置管位置、深度與再循環(huán)率

31pats,38double-lumen

長(zhǎng)度鎖骨下靜脈股靜脈13.5cm3.0±2.6%22.8±9.1%19.5cm5.4±4.3%12.6±6.9%CanaudB.LaboratireLLafon,1996,pp;11-22導(dǎo)管性能—再循環(huán)率確定血流速flow300ml/min長(zhǎng)導(dǎo)管性能—再循環(huán)率確定導(dǎo)管位置和深度

血流速與再循環(huán)率

siliconeandpolyurethanecathetersofdifferentbrands

Flow(ml/min)200250300股靜脈12.8±13.2%24.5±18.0%24.7±19%鎖骨下靜脈--4.2±3.5%KrausM.BloodPurif.1995,13;390導(dǎo)管性能—再循環(huán)率確定導(dǎo)管位置和深度Flow(ml/m小結(jié)：導(dǎo)管性能—再循環(huán)率血流量大再循環(huán)率高股靜脈置管(特別是置管深度小時(shí))比頸內(nèi)靜脈和鎖骨下靜脈再循環(huán)率高將雙腔管動(dòng)靜脈端倒接明顯增加再循環(huán)率(再循環(huán)率增大20-30%)，應(yīng)禁止，但對(duì)CRRT影響較小小結(jié)：導(dǎo)管性能—再循環(huán)率血流量大再循環(huán)率高內(nèi)容提要關(guān)于導(dǎo)管、血管的思考關(guān)于CRRT原理的思考關(guān)于置換液的思考關(guān)于液體平衡的思考內(nèi)容提要關(guān)于導(dǎo)管、血管的思考關(guān)于CRRT原理的思考關(guān)于置換液腎臟替代治療的作用清除毒素清除高鉀清除過(guò)多水分糾正酸中毒腎臟替代治療的作用清除毒素濾器的結(jié)構(gòu)bloodinbloodoutdialysateindialysateout膜外：廢液膜內(nèi)：血液橫斷面纖維中空膜濾器的結(jié)構(gòu)bloodinbloodoutdialysat低滲透性膜;膜孔尺寸較低，最大孔尺寸為25埃.大于5000道爾頓的溶質(zhì)不能通過(guò)高滲透性膜;高分子量溶質(zhì)可以通過(guò),例如Beta-2微球蛋白。(11800道爾頓)截流分子量及膜的通透性低滲透性膜;膜孔尺寸較低，最大孔尺寸為25埃.大于50分子/溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)機(jī)理彌散對(duì)流吸附500500050000HDHFHF+HP透析器高通透析器濾器灌流器分子/溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)機(jī)理彌散對(duì)流吸附500500050000H?

Albumin白蛋白(55,000-60,000)?

Beta2Microglobulin(11,800)?

Inulin(5,200)?

VitaminB12(1,355)?

Aluminum/DesferoxamineComplex(700)?

Glucose(180)?

UricAcid(168)?

Creatinine(113)?

Phosphate(80)?

Urea(60)?

Phosphorus(31)?

Sodium(23)?

Potassium(35)100,00050,00010,0005,0001,000500100501050份子量molecularweight,daltons道爾敦}}}“小分子”“中分子”“大分子”認(rèn)識(shí)分子MolecularWeight?Albumin白蛋白(55,000-60,00CRRT種類SCUF（SlowContinuousUltraFiltration）

緩慢連續(xù)超濾CVVH（ContinuousVenoVenousHemofiltration）

連續(xù)靜脈靜脈血液濾過(guò)CVVHD（ContinuousVenoVenousHemodialysis）

連續(xù)靜脈靜脈血液透析CVVHDF（ContinuousVenoVenousHemodiafiltration）

連續(xù)靜脈靜脈血液透析濾過(guò)CRRT種類SCUF（SlowContinuousFluidRemoval

脫水——超濾FluidRemoval

脫水——超濾因壓力梯度差做成的液體移動(dòng)超濾作用正壓負(fù)壓因壓力梯度差做成的液體移動(dòng)超濾作用正壓負(fù)壓SCUF動(dòng)脈靜脈廢液SCUF動(dòng)脈靜脈廢液

影響超濾的因素1.總壓力梯度差2.透析器特性(例如超濾系數(shù))

影響超濾的因素1.總壓力梯度差?

Albumin白蛋白(55,000-60,000)?

Beta2Microglobulin(11,800)?

Inulin(5,200)?

VitaminB12(1,355)?

Aluminum/DesferoxamineComplex(700)?

Glucose(180)?

UricAcid(168)?

Creatinine(113)?

Phosphate(80)?

Urea(60)?

Phosphorus(31)?

Sodium(23)?

Potassium(35)100,00050,00010,0005,0001,000500100501050份子量molecularweight,daltons道爾敦}}}“小分子”“中分子”“大分子”分子量MolecularWeight?Albumin白蛋白(55,000-60,00SoluteRemovalbyDiffusion

擴(kuò)散作用清除溶質(zhì)—CVVHDSoluteRemovalbyDiffusion

擴(kuò)散溶質(zhì)移動(dòng)-從較高濃度區(qū)域擴(kuò)散/移動(dòng)到較低濃度區(qū)域

擴(kuò)散/彌散作用溶質(zhì)移動(dòng)-從較高濃度區(qū)域擴(kuò)散/移動(dòng)到較低濃度區(qū)域擴(kuò)散/CVVHD動(dòng)脈靜脈廢液透析液CVVHD動(dòng)脈靜脈廢液影響彌散作用的因素

1.

血流速Q(mào)B2.透析液流速Q(mào)D3.血液與透析液之間的濃度梯度4.透析器特性

影響彌散作用的因素 ?

Albumin白蛋白(55,000-60,000)?

Beta2Microglobulin(11,800)?

Inulin(5,200)?

VitaminB12(1,355)?

Aluminum/DesferoxamineComplex(700)?

Glucose(180)?

UricAcid(168)?

Creatinine(113)?

Phosphate(80)?

Urea(60)?

Phosphorus(31)?

Sodium(23)?

Potassium(35)100,00050,00010,0005,0001,000500100501050份子量molecularweight,daltons道爾敦}}}“小分子”“中分子”“大分子”分子量MolecularWeight?Albumin白蛋白(55,000-60,00SoluteRemovalbyConvection

對(duì)流作用清除溶質(zhì)—

CVVH/CVVHDFSoluteRemovalbyConvection

對(duì)溶質(zhì)隨水移動(dòng),“溶劑拖移”對(duì)流作用清除溶質(zhì)溶質(zhì)隨水移動(dòng),“溶劑拖移”對(duì)流作用清除溶質(zhì)CVVH置換液動(dòng)脈靜脈廢液CVVH置換液動(dòng)脈靜脈廢液影響對(duì)流作用的因素

增加某種溶質(zhì)的對(duì)流清除率有兩種方法:1.選擇一塊更易于溶質(zhì)通過(guò)的簿膜。2.增加超濾出來(lái)的容量。

影響對(duì)流作用的因素增加某種溶質(zhì)的對(duì)流清除率有兩種方法:CVVHDFPRISMAS動(dòng)脈靜脈置換液廢液

透析液CVVHDFPS動(dòng)脈靜脈置換液廢液透析液?

Albumin白蛋白(55,000-60,000)?

Beta2Microglobulin(11,800)?

Inulin(5,200)?

VitaminB12(1,355)?

Aluminum/DesferoxamineComplex(700)?

Glucose(180)?

UricAcid(168)?

Creatinine(113)?

Phosphate(80)?

Urea(60)?

Phosphorus(31)?

Sodium(23)?

Potassium(35)100,00050,00010,0005,0001,000500100501050份子量