LC術(shù)后并發(fā)癥課件

微創(chuàng)外科的概念和LC

LC術(shù)后并發(fā)癥課件一、微創(chuàng)外科的概念二、微創(chuàng)外科的優(yōu)缺點三、微創(chuàng)外科的現(xiàn)狀與發(fā)展四、我院開展及擬開展的普外腹腔鏡手術(shù)五、腹腔鏡膽囊切除術(shù)LC內(nèi)容提要一、微創(chuàng)外科的概念內(nèi)容提要（一）回顧1、1983年英國泌尿外科醫(yī)師Wickhanm首先提出了微創(chuàng)外科（minimallyinvasivesurgeryMIS)的概念，也叫微侵襲外科。2、1987年法國外科醫(yī)師Mouret施行了世界首例腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LaparoscopiccholecystectomyLC)成功后，微創(chuàng)外科的概念才被廣泛接受。微創(chuàng)外科的概念（一）回顧微創(chuàng)外科的概念3、1991年我國國內(nèi)獨立施行首例LC手術(shù)后，標志著微創(chuàng)外科在我國的開始。（二）微創(chuàng)外科的概念1、對機體的損傷最小，內(nèi)環(huán)境處于最佳狀態(tài)，取得良好的手術(shù)效果，利于機體功能的恢復。2、單純的小切口外科不等于微創(chuàng)外科。微創(chuàng)外科與傳統(tǒng)外科是相輔相成的關(guān)系，微創(chuàng)外科必須以傳統(tǒng)外科為基礎(chǔ)，以傳統(tǒng)外科微創(chuàng)外科的概念3、1991年我國國內(nèi)獨立施行首例LC手術(shù)后，標志著微創(chuàng)外科的標準來衡量微創(chuàng)外科的治療效果，還要以傳統(tǒng)外科為后盾，微創(chuàng)外科和傳統(tǒng)外科都要遵守微創(chuàng)的原則。3、微創(chuàng)外科是技術(shù)創(chuàng)新微創(chuàng)外科不是外科學的革命，而是外科技術(shù)革命。4、微創(chuàng)外科是新的醫(yī)學模式的體現(xiàn)：代表了以人為本的人文主義文化，是“生物—社會—心理”醫(yī)學模式的一種具體表現(xiàn)。微創(chuàng)外科的概念的標準來衡量微創(chuàng)外科的治療效果，還要以傳統(tǒng)外科為后盾，微創(chuàng)外5、高新科技發(fā)展的結(jié)果，時代的產(chǎn)物劉國禮：微創(chuàng)外科是指采用與傳統(tǒng)治療相同或不同的途經(jīng)與方法，達到甚至超過傳統(tǒng)治療的遠期結(jié)果，而治療近期，患者生活質(zhì)量遠遠優(yōu)于傳統(tǒng)治療方法的這樣一組治療手段。微創(chuàng)外科的概念5、高新科技發(fā)展的結(jié)果，時代的產(chǎn)物微創(chuàng)外科的概念腹腔鏡外科超聲刀的應(yīng)用、手助腹腔鏡、Endo-GIA內(nèi)鏡外科介入放射治療介入超聲治療微創(chuàng)外科的范圍腹腔鏡外科微創(chuàng)外科的范圍優(yōu)點：手術(shù)野顯示充分、手術(shù)時間短、術(shù)后粘連少、全身反應(yīng)輕、病人痛苦少、康復快、美容效果好、節(jié)省醫(yī)療開支、兼有診斷和治療作用。缺點：昂貴及復雜的設(shè)備、危險性增加、尚未普及、癌手術(shù)的安全性和根治性尚待研究、有其局限性。微創(chuàng)外科的優(yōu)缺點優(yōu)點：手術(shù)野顯示充分、手術(shù)時間短、術(shù)后粘連少、全身反應(yīng)輕、病手術(shù)范圍不斷擴大外科系統(tǒng)80—90%的手術(shù)可微創(chuàng)處理。國外能開展的我國均能開展，甚至范圍比國外大。各學科發(fā)展不單普通外科、婦科、泌尿外科，心胸外科、骨科、顱腦外科等均以微創(chuàng)作為發(fā)展方向。多學科合作的特點同時使用腔鏡和內(nèi)鏡，對一些系統(tǒng)的疾病進行聯(lián)合診治，以達到微創(chuàng)的目的。微創(chuàng)外科的現(xiàn)狀和發(fā)展手術(shù)范圍不斷擴大微創(chuàng)外科的現(xiàn)狀和發(fā)展償試“微創(chuàng)”更微償試更小的手術(shù)操作孔甚至“自然管道”進行手術(shù)（NaturalOrificeTranslumenalEndoscopicSurgeryNOTES）使遠程手術(shù)成為可能特殊材料、特殊器械的不斷研制為微創(chuàng)外科的發(fā)展提供了更廣闊的前景。微創(chuàng)外科的現(xiàn)狀和發(fā)展償試“微創(chuàng)”更微微創(chuàng)外科的現(xiàn)狀和發(fā)展腹腔鏡膽囊切除術(shù)LCLaparoscopicCholecystectomy腹腔鏡闌尾切除術(shù)LALaparoscopicAppendectomy腹腔鏡腹股溝疝修補術(shù)LRIHLaparoscopicRepairofInguinalHernia腹腔鏡胃十二指腸潰瘍穿孔修補術(shù)

LaparoscopicRepairforPerforationofPepticUlcer我院開展及擬開展的普外腹腔鏡手術(shù)腹腔鏡膽囊切除術(shù)LC我院開展及擬開展的普外腹腔鏡手術(shù)腹腔鏡小腸部分切除術(shù)

LaparoscopicSmall-bowelResection腹腔鏡脾臟切除術(shù)LSLaparoscopicSplenectomy腹腔鏡膽總管探查取石術(shù)

LaparoscopiccholedochotomyformanagementofCBDstones腹腔鏡直腸癌切除術(shù)

Laparoscopicresectionforlarger-bowelcancer我院開展及擬開展的普外腹腔鏡手術(shù)腹腔鏡小腸部分切除術(shù)我院開展及擬開展的普外腹腔鏡手術(shù)如果說腹腔鏡外科代表了微創(chuàng)外科的發(fā)展方向，那么LC則是腹腔鏡外科發(fā)展的一個例子。腹腔鏡膽囊切除術(shù)已經(jīng)成為治療膽囊疾病的金標準方法。現(xiàn)在我們面臨的挑戰(zhàn)是怎樣降低并發(fā)癥的發(fā)生率，降低學習過程中錯誤的發(fā)生率。腹腔鏡膽囊切除術(shù)如果說腹腔鏡外科代表了微創(chuàng)外科的發(fā)展方向，那么LC則是腹腔鏡手術(shù)適應(yīng)證和病人的選擇有癥狀的慢性膽囊炎、膽石癥。

膽石癥急性膽囊炎發(fā)作－－早期膽囊切除術(shù)療效好。

非結(jié)石性急性膽囊炎。

無癥狀膽石癥（選擇性病人）：糖尿病患者，接受免疫抑制治療的患者，巨大結(jié)石（＞2cm）患者，多發(fā)性結(jié)石患者，膽囊癌高發(fā)區(qū)患者。

腹腔鏡膽囊切除術(shù)常規(guī)手術(shù)適應(yīng)證和病人的選擇腹腔鏡膽囊切除術(shù)常規(guī)膽囊功能障礙引起的膽區(qū)疼痛：如膽囊收縮障礙，膽囊排空不全。

膽源性胰腺炎：早期膽囊切除術(shù)是有好處的。對膽總管評價時也需要這項技術(shù)。

膽囊息肉，息肉>1cm，或短期內(nèi)進行性增大者，或有癥狀者。

膽囊小腸瘺，大多數(shù)此類瘺只有在術(shù)中被發(fā)現(xiàn)。由腹腔鏡專家來完成手術(shù)是安全的。

Mirizzi綜合癥：術(shù)前就應(yīng)考慮到，盡管部分病人可以接受腹腔鏡治療，及早轉(zhuǎn)為開腹手術(shù)是明智的。腹腔鏡膽囊切除術(shù)常規(guī)

膽囊功能障礙引起的膽區(qū)疼痛：如膽囊收縮障礙，膽囊排空不全。

技術(shù)：

1.穿刺。

2.氣腹形成的壓力要盡量小，尤其是有心臟夾雜癥的病人，壓力控制在8~10mmHg。

3.用Veress針或開放技術(shù)做氣腹是同樣安全的。

4.有腹部手術(shù)史的病人從左季肋區(qū)開始充氣，避免在手術(shù)疤痕處充氣。

5.分離Calot后三角，這是最重要的初始步驟。

腹腔鏡膽囊切除術(shù)常規(guī)

技術(shù)：

腹腔鏡膽囊切除術(shù)常規(guī)6.接著從前方完全分離Calot三角。

7.在膽囊管和膽囊床之間分離出清晰的手術(shù)視野。

8.游離出膽囊管和膽囊的連接部分，與膽總管的連接不必游離。

9.盡量避免在Calot三角區(qū)電凝。

10.在膽囊管和動脈的近端夾兩道鈦夾，遠端夾一道鈦夾。

11.遇到膽囊管較粗時，縫合或使用圈套更安全。

腹腔鏡膽囊切除術(shù)常規(guī)6.接著從前方完全分離Calot三角。

712.用電鉤將膽囊從肝床分離。

13.膽囊可從上腹部穿刺孔或臍下穿刺孔取出。

14.當膽囊積膿或者醫(yī)源性膽囊穿孔造成結(jié)石散落時，應(yīng)該用內(nèi)鏡袋取出膽囊和結(jié)石。

15.解剖困難時轉(zhuǎn)為開腹手術(shù)。

16.引流不是必須的，當無把握時，可放引流。

17.10mm或大于10mm穿刺孔應(yīng)當縫合，5mm穿刺孔可不縫合。腹腔鏡膽囊切除術(shù)常規(guī)12.用電鉤將膽囊從肝床分離。

13.膽

手術(shù)反指證

絕對反指證：不適合全麻的病人

凝血障礙疾病

膽囊癌疑似病人

相對反指證：取決于外科醫(yī)生的經(jīng)驗

門脈高壓患者

多次手術(shù)史

孕婦腹腔鏡膽囊切除術(shù)常規(guī)

手術(shù)反指證腹腔鏡膽囊切除術(shù)常規(guī)并發(fā)癥和處理：

膽總管損傷：遵照以下幾點原則，損傷是可以避免的。

開始時總是從Calot三角分離膽囊，明確膽囊和膽管的連接。

在膽囊管和膽囊床之間分離出清晰的手術(shù)視野，明確膽管結(jié)構(gòu)后再使用鈦夾。

解剖困難時立即轉(zhuǎn)為開腹手術(shù)。

損傷膽總管時，即時處理是最容易的。避免膽管端端吻合術(shù)。如果不能實施膽管空腸吻合術(shù)，可行膽汁引流，并將病人轉(zhuǎn)移到上級臨床醫(yī)療中心是明智的選擇。腹腔鏡膽囊切除術(shù)常規(guī)并發(fā)癥和處理：

膽總管損傷：遵照以下幾點原則，損傷是可如果術(shù)中未發(fā)現(xiàn)膽管損傷，術(shù)后緊接著出現(xiàn)敗血癥癥狀，則應(yīng)該立即引流膽汁并控制敗血癥，制定隨后的治療方案，而不是馬上行膽道重建術(shù)。

肝動脈損傷：膽囊血管的變異是很常見的。肝右動脈也是如此。

膽囊血管要一直分離到膽囊前壁，然后再使用鈦夾。如果肝動脈損傷，必須馬上中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)。

內(nèi)臟穿孔：第一次穿刺為盲穿，必須有一定的安全防護。穿好以后，就可以檢查其他穿刺區(qū)域，在直視下做其他穿刺，避免損傷。

腹腔鏡膽囊切除術(shù)常規(guī)如果術(shù)中未發(fā)現(xiàn)膽管損傷，術(shù)后緊接著出現(xiàn)敗血癥癥狀，則應(yīng)該立即

腸電灼傷：必須在直視下完成電凝，防止電灼傷。

膽囊破裂和膽石散落：找到所有的結(jié)石，連同膽囊一起放入內(nèi)鏡袋，取出。

術(shù)后膽漏：術(shù)后膽漏需要在B超或CT引導下或者是腹腔鏡下行膽汁引流。膽汁充分引流后，小的漏能自動愈合。如果引流出來的膽汁量很多，表明這有可能是較嚴重的損傷。ERCP術(shù)有助于明確損傷的部位，并且可以在內(nèi)鏡下放支架，降低Oddi括約肌的阻力，建立通道（bypass）,加速漏的愈合。腹腔鏡膽囊切除術(shù)常規(guī)腸電灼傷：必須在直視下完成電凝，防止謝謝LC術(shù)后并發(fā)癥課件

微創(chuàng)外科的概念和LC

LC術(shù)后并發(fā)癥課件一、微創(chuàng)外科的概念二、微創(chuàng)外科的優(yōu)缺點三、微創(chuàng)外科的現(xiàn)狀與發(fā)展四、我院開展及擬開展的普外腹腔鏡手術(shù)五、腹腔鏡膽囊切除術(shù)LC內(nèi)容提要一、微創(chuàng)外科的概念內(nèi)容提要（一）回顧1、1983年英國泌尿外科醫(yī)師Wickhanm首先提出了微創(chuàng)外科（minimallyinvasivesurgeryMIS)的概念，也叫微侵襲外科。2、1987年法國外科醫(yī)師Mouret施行了世界首例腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LaparoscopiccholecystectomyLC)成功后，微創(chuàng)外科的概念才被廣泛接受。微創(chuàng)外科的概念（一）回顧微創(chuàng)外科的概念3、1991年我國國內(nèi)獨立施行首例LC手術(shù)后，標志著微創(chuàng)外科在我國的開始。（二）微創(chuàng)外科的概念1、對機體的損傷最小，內(nèi)環(huán)境處于最佳狀態(tài)，取得良好的手術(shù)效果，利于機體功能的恢復。2、單純的小切口外科不等于微創(chuàng)外科。微創(chuàng)外科與傳統(tǒng)外科是相輔相成的關(guān)系，微創(chuàng)外科必須以傳統(tǒng)外科為基礎(chǔ)，以傳統(tǒng)外科微創(chuàng)外科的概念3、1991年我國國內(nèi)獨立施行首例LC手術(shù)后，標志著微創(chuàng)外科的標準來衡量微創(chuàng)外科的治療效果，還要以傳統(tǒng)外科為后盾，微創(chuàng)外科和傳統(tǒng)外科都要遵守微創(chuàng)的原則。3、微創(chuàng)外科是技術(shù)創(chuàng)新微創(chuàng)外科不是外科學的革命，而是外科技術(shù)革命。4、微創(chuàng)外科是新的醫(yī)學模式的體現(xiàn)：代表了以人為本的人文主義文化，是“生物—社會—心理”醫(yī)學模式的一種具體表現(xiàn)。微創(chuàng)外科的概念的標準來衡量微創(chuàng)外科的治療效果，還要以傳統(tǒng)外科為后盾，微創(chuàng)外5、高新科技發(fā)展的結(jié)果，時代的產(chǎn)物劉國禮：微創(chuàng)外科是指采用與傳統(tǒng)治療相同或不同的途經(jīng)與方法，達到甚至超過傳統(tǒng)治療的遠期結(jié)果，而治療近期，患者生活質(zhì)量遠遠優(yōu)于傳統(tǒng)治療方法的這樣一組治療手段。微創(chuàng)外科的概念5、高新科技發(fā)展的結(jié)果，時代的產(chǎn)物微創(chuàng)外科的概念腹腔鏡外科超聲刀的應(yīng)用、手助腹腔鏡、Endo-GIA內(nèi)鏡外科介入放射治療介入超聲治療微創(chuàng)外科的范圍腹腔鏡外科微創(chuàng)外科的范圍優(yōu)點：手術(shù)野顯示充分、手術(shù)時間短、術(shù)后粘連少、全身反應(yīng)輕、病人痛苦少、康復快、美容效果好、節(jié)省醫(yī)療開支、兼有診斷和治療作用。缺點：昂貴及復雜的設(shè)備、危險性增加、尚未普及、癌手術(shù)的安全性和根治性尚待研究、有其局限性。微創(chuàng)外科的優(yōu)缺點優(yōu)點：手術(shù)野顯示充分、手術(shù)時間短、術(shù)后粘連少、全身反應(yīng)輕、病手術(shù)范圍不斷擴大外科系統(tǒng)80—90%的手術(shù)可微創(chuàng)處理。國外能開展的我國均能開展，甚至范圍比國外大。各學科發(fā)展不單普通外科、婦科、泌尿外科，心胸外科、骨科、顱腦外科等均以微創(chuàng)作為發(fā)展方向。多學科合作的特點同時使用腔鏡和內(nèi)鏡，對一些系統(tǒng)的疾病進行聯(lián)合診治，以達到微創(chuàng)的目的。微創(chuàng)外科的現(xiàn)狀和發(fā)展手術(shù)范圍不斷擴大微創(chuàng)外科的現(xiàn)狀和發(fā)展償試“微創(chuàng)”更微償試更小的手術(shù)操作孔甚至“自然管道”進行手術(shù)（NaturalOrificeTranslumenalEndoscopicSurgeryNOTES）使遠程手術(shù)成為可能特殊材料、特殊器械的不斷研制為微創(chuàng)外科的發(fā)展提供了更廣闊的前景。微創(chuàng)外科的現(xiàn)狀和發(fā)展償試“微創(chuàng)”更微微創(chuàng)外科的現(xiàn)狀和發(fā)展腹腔鏡膽囊切除術(shù)LCLaparoscopicCholecystectomy腹腔鏡闌尾切除術(shù)LALaparoscopicAppendectomy腹腔鏡腹股溝疝修補術(shù)LRIHLaparoscopicRepairofInguinalHernia腹腔鏡胃十二指腸潰瘍穿孔修補術(shù)

LaparoscopicRepairforPerforationofPepticUlcer我院開展及擬開展的普外腹腔鏡手術(shù)腹腔鏡膽囊切除術(shù)LC我院開展及擬開展的普外腹腔鏡手術(shù)腹腔鏡小腸部分切除術(shù)

LaparoscopicSmall-bowelResection腹腔鏡脾臟切除術(shù)LSLaparoscopicSplenectomy腹腔鏡膽總管探查取石術(shù)

LaparoscopiccholedochotomyformanagementofCBDstones腹腔鏡直腸癌切除術(shù)

Laparoscopicresectionforlarger-bowelcancer我院開展及擬開展的普外腹腔鏡手術(shù)腹腔鏡小腸部分切除術(shù)我院開展及擬開展的普外腹腔鏡手術(shù)如果說腹腔鏡外科代表了微創(chuàng)外科的發(fā)展方向，那么LC則是腹腔鏡外科發(fā)展的一個例子。腹腔鏡膽囊切除術(shù)已經(jīng)成為治療膽囊疾病的金標準方法。現(xiàn)在我們面臨的挑戰(zhàn)是怎樣降低并發(fā)癥的發(fā)生率，降低學習過程中錯誤的發(fā)生率。腹腔鏡膽囊切除術(shù)如果說腹腔鏡外科代表了微創(chuàng)外科的發(fā)展方向，那么LC則是腹腔鏡手術(shù)適應(yīng)證和病人的選擇有癥狀的慢性膽囊炎、膽石癥。

膽石癥急性膽囊炎發(fā)作－－早期膽囊切除術(shù)療效好。

非結(jié)石性急性膽囊炎。

無癥狀膽石癥（選擇性病人）：糖尿病患者，接受免疫抑制治療的患者，巨大結(jié)石（＞2cm）患者，多發(fā)性結(jié)石患者，膽囊癌高發(fā)區(qū)患者。

腹腔鏡膽囊切除術(shù)常規(guī)手術(shù)適應(yīng)證和病人的選擇腹腔鏡膽囊切除術(shù)常規(guī)膽囊功能障礙引起的膽區(qū)疼痛：如膽囊收縮障礙，膽囊排空不全。

膽源性胰腺炎：早期膽囊切除術(shù)是有好處的。對膽總管評價時也需要這項技術(shù)。

膽囊息肉，息肉>1cm，或短期內(nèi)進行性增大者，或有癥狀者。

膽囊小腸瘺，大多數(shù)此類瘺只有在術(shù)中被發(fā)現(xiàn)。由腹腔鏡專家來完成手術(shù)是安全的。

Mirizzi綜合癥：術(shù)前就應(yīng)考慮到，盡管部分病人可以接受腹腔鏡治療，及早轉(zhuǎn)為開腹手術(shù)是明智的。腹腔鏡膽囊切除術(shù)常規(guī)

膽囊功能障礙引起的膽區(qū)疼痛：如膽囊收縮障礙，膽囊排空不全。

技術(shù)：

1.穿刺。

2.氣腹形成的壓力要盡量小，尤其是有心臟夾雜癥的病人，壓力控制在8~10mmHg。

3.用Veress針或開放技術(shù)做氣腹是同樣安全的。

4.有腹部手術(shù)史的病人從左季肋區(qū)開始充氣，避免在手術(shù)疤痕處充氣。

5.分離Calot后三角，這是最重要的初始步驟。

腹腔鏡膽囊切除術(shù)常規(guī)

技術(shù)：

腹腔鏡膽囊切除術(shù)常規(guī)6.接著從前方完全分離Calot三角。

7.在膽囊管和膽囊床之間分離出清晰的手術(shù)視野。

8.游離出膽囊管和膽囊的連接部分，與膽總管的連接不必游離。

9.盡量避免在Calot三角區(qū)電凝。

10.在膽囊管和動脈的近端夾兩道鈦夾，遠端夾一道鈦夾。

11.遇到膽囊管較粗時，縫合或使用圈套更安全。

腹腔鏡膽囊切除術(shù)常規(guī)6.接著從前方完全分離Calot三角。

712.用電鉤將膽囊從肝床分離。

13.膽囊可從上腹部穿刺孔或臍下穿刺孔取出。

14.當膽囊積膿或者醫(yī)源性膽囊穿孔造成結(jié)石散落時，應(yīng)該用內(nèi)鏡袋取出膽囊和結(jié)石。

15.解剖困難時轉(zhuǎn)為開腹手術(shù)。

16.引流不是必須的，當無把握時，可放引流。

17.10mm或大于10mm穿刺孔應(yīng)當縫合，5mm穿刺孔可不縫合。腹腔鏡膽囊切除術(shù)常規(guī)12.用電鉤將膽囊從肝床分離。

13.膽

手術(shù)反指證

絕對反指證：不適合全麻的病人

凝血障礙疾病

膽囊癌疑似病人

相對反指證：取決于外科醫(yī)生的經(jīng)驗