神經(jīng)科顱腦損傷患者的護(hù)理要點(diǎn)

神經(jīng)科顱腦損傷患者的護(hù)理要點(diǎn)顱腦損傷在戰(zhàn)時(shí)和平時(shí)都比較常見，占全身各部位傷的10%?20%,僅次于四肢傷，居第2位。但顱腦傷所造成的死殘率則居第1位。重型顱腦傷患者病死率為30%?60%,顱腦火器傷的陣亡率占全部陣亡率的40%?50%,居各部位傷的首位。及早診治和加強(qiáng)護(hù)理是提高顱腦傷救治效果的關(guān)鍵。一、顱腦損傷的分類（一）火器性顱腦損傷分類.頭皮損傷主要損傷頭皮軟組織，顱骨保持完整。.顱腦非穿透?jìng)蓄^皮損傷和顱骨骨折，但硬腦膜保持完整。.顱腦穿透?jìng)坏蓄^皮損傷和顱骨骨折，而且還有腦膜破裂，腦部也受到不同程度的損傷。（二）非火器性顱腦損傷分類L銳器傷傷口整齊、污染輕。.鈍器傷裂口創(chuàng)緣常不整齊，伴皮膚挫傷，有明顯污染。（三）病理分類分原發(fā)性和繼發(fā)性腦損傷兩類。原發(fā)性腦損傷是指?jìng)罅⒓窗l(fā)生的病理性損害，包括腦震蕩、腦挫裂傷等。繼發(fā)性腦損傷是指在原發(fā)性腦損傷的基礎(chǔ)上逐漸發(fā)展起來的病理改變，主要是顱內(nèi)血腫和腦腫脹、腦水腫。（四）臨床分類近年來以格拉斯哥昏迷分級(jí)（Glasgowcomascale,GCS）發(fā)展而成的方案用得較多。GCS系對(duì)傷者的睜眼、言語和運(yùn)動(dòng)三方面的反應(yīng)進(jìn)行記分，最高分為15分，最低分為3分。分?jǐn)?shù)越低表明意識(shí)障礙程度越重，8分以下為昏迷。此分類簡(jiǎn)單明了，但尚有些不足，沒有將生命功能和眼部癥狀中的主要征象列為指標(biāo)綜合起來確定級(jí)別。二、顱腦損傷的臨床表現(xiàn)及診治（一）頭皮損傷.臨床表現(xiàn)（1）擦傷：是表皮層的損傷，僅為表皮受損脫落，有少量滲血或滲液，疼痛明顯。（2）挫傷：除表皮局限擦傷外，損傷延及皮下層，可見皮下血腫、腫脹或有淤血，并發(fā)血腫。（3）裂傷；頭皮組織斷裂，帽狀腱膜完整者，皮膚裂口小而淺；帽狀腱膜損傷者，裂口可深達(dá)骨膜，多伴有挫傷、頭皮血腫。分為三種：①皮下血腫；②帽狀腱膜下血腫；③骨膜下血腫。（4）撕脫傷：大片頭皮自帽狀腱膜下撕脫。傷情重，可因大量出血而發(fā)生休克。缺血、感染、壞死，后果嚴(yán)重。.治療頭皮損傷者徹底清創(chuàng)后縫合；頭皮血腫：一般加壓包扎,可自行吸收。血腫巨大長(zhǎng)時(shí)間不吸收者，穿刺吸除血液并加壓包扎，已感染者應(yīng)切開引流。頭皮撕脫缺損者有以下幾種治療。（1）鎮(zhèn)痛、止血、加壓包扎。（2）必要時(shí)給予輸血、補(bǔ)液抗休克。（3）可酌情采用成形手術(shù)修復(fù)；植皮。（4）防治感染。（二）顱骨損傷.臨床表現(xiàn)表現(xiàn)為顱骨骨折。除分線形骨折、凹陷性骨折和粉碎性骨折外，又可根據(jù)骨折在顱骨頂?shù)撞康牟煌?，分顱蓋骨折和顱底骨折。還可根據(jù)顱底骨折位予顱窩底前后位置的不同進(jìn)一步分為如下幾種。（1）顱前窩骨折：篩板骨折、嗅神經(jīng)受到損傷，患者傷側(cè)的嗅覺可喪失；國(guó)板骨折，則可出現(xiàn)球結(jié)膜下出血，臉結(jié)合膜也有腫脹，出血處呈青紫色：篩板骨折或歉竇骨折,刺破硬腦膜，可發(fā)生腦脊液鼻漏或眼漏。(2)顱中窩骨折：顱腦損傷發(fā)生咽后壁出血應(yīng)注意有無蝶骨骨折。蝶鞍骨折可導(dǎo)致頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇痿，出現(xiàn)眼球突出、眼瞼腫脹、眼球運(yùn)動(dòng)受限、眼球搏動(dòng)，可聽到連續(xù)性血管雜音，并可伴有第III、IV、V、VI對(duì)腦神經(jīng)受損癥狀。顆骨巖部和乳突骨折并發(fā)鼓膜穿孔時(shí)，外耳道可見出血和腦脊液耳漏。(3)顱后窩骨折：可見乳突皮下出血(Battle)征，有時(shí)見咽后壁黏膜下淤血。顱后窩骨折伴有頸椎骨折時(shí)，可發(fā)生四肢癱、呼吸困難、頸部強(qiáng)直不能前屈，重者可致死亡。骨折處于顱后窩內(nèi)側(cè)，可出現(xiàn)第IX、X、X對(duì)腦神經(jīng)損傷和延髓損傷癥狀。顱后窩骨折常合并顱后窩血腫，應(yīng)特別觀察傷情變化，如意識(shí)情況、血壓、脈搏、呼吸、體溫、瞳孔。.治療(1)腦脊液漏：一般在傷后3?7d自行停止。若2周后仍不停止，應(yīng)行硬腦膜修補(bǔ)術(shù)。腦脊液漏患者護(hù)理注意事項(xiàng)：①嚴(yán)禁堵塞、沖洗鼻腔、外耳道，避免捧鼻等動(dòng)作，以防逆行感染；②保持鼻部與耳部清潔衛(wèi)生；③應(yīng)用適量抗生素預(yù)防感染；④禁忌腰椎穿刺。(2)顱底骨折本身無須特殊處理，重點(diǎn)是預(yù)防感染。(3)口鼻大出血應(yīng)及時(shí)行氣管切開，置入帶氣囊的氣管導(dǎo)管。鼻腔填塞暫時(shí)壓迫止血，有條件可行急診頸內(nèi)外動(dòng)脈血管造影及血管內(nèi)栓塞治療，閉塞破裂血管。（4）腦神經(jīng)損傷：①視神經(jīng)管骨折壓迫視神經(jīng)時(shí)，應(yīng)爭(zhēng)取在傷后4?5d開顱行視神經(jīng)管減壓術(shù)；②腦神經(jīng)挫傷,應(yīng)用促神經(jīng)功能恢復(fù)藥物（如B族維生素、地巴嗖、神經(jīng)節(jié)昔脂等），逐步恢復(fù)，完全性神經(jīng)斷裂恢復(fù)困難；③嚴(yán)重面神經(jīng)損傷，可暫時(shí)縫合眼瞼以防治角膜潰瘍發(fā)生；④吞咽困難及飲水嗆咳者，置鼻飼管。3.治愈標(biāo)準(zhǔn)腫脹、淤血已消退，腦脊液漏已愈，無顱內(nèi)感染征象,腦局灶癥狀和腦神經(jīng)功能障礙基本消失。（三）腦損傷腦損傷是包括腦膜、腦組織、腦血管以及腦神經(jīng)的損傷。腦損傷根據(jù)腦組織是否與外界相通分為開放性腦損傷和閉合性腦損傷兩類。根據(jù)損傷機(jī)制及病理改變，又可分為原發(fā)性和繼發(fā)性損傷。原發(fā)性損傷是指?jìng)罅⒓闯霈F(xiàn)癥狀，如腦震蕩、腦挫裂傷和腦干傷，繼發(fā)性損傷則是在傷后一段時(shí)間內(nèi)逐漸出現(xiàn)癥狀，呈進(jìn)行性加劇，如顱內(nèi)血腫和腦水腫等。.腦震蕩腦組織無肉眼可見的病理變化，而在顯微鏡下可以觀察到細(xì)微的形態(tài)學(xué)改變，如點(diǎn)狀出血、水腫。有的毫無異常，故一般認(rèn)為腦震蕩為頭部外傷引起的短暫的腦功能障礙。其意識(shí)障礙的發(fā)生機(jī)制，為腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)損害所致。臨床表現(xiàn)：①意識(shí)障礙：傷后立即出現(xiàn)，表現(xiàn)為神志不清或完全昏迷，一般不超過半小時(shí)。②逆行性遺忘：清醒后不能回憶受傷當(dāng)時(shí)乃至傷前一段時(shí)間內(nèi)的情況。③傷后短時(shí)間內(nèi)表現(xiàn)面色蒼白、出汗、血壓下降、心動(dòng)徐緩、呼吸淺慢、肌張力降低、各種生理反射遲鈍或消失。此后有頭痛、頭暈、惡心嘔吐等，這些癥狀常在數(shù)日內(nèi)好轉(zhuǎn)，消失，部分患者癥狀延續(xù)較長(zhǎng)。④神經(jīng)系統(tǒng)檢查一般無陽性體征，腦脊液壓力正?；蚱停涑煞只?yàn)正常。多數(shù)經(jīng)過嚴(yán)格休息7?14d即可恢復(fù)正常工作，完全康復(fù)，無須特殊治療及護(hù)理。.腦挫裂傷腦組織有明顯的病理學(xué)改變。肉眼可見到軟腦膜下出血、淤斑及大片出血腦組織挫裂等。鏡下可見皮質(zhì)失去正常結(jié)構(gòu),神經(jīng)細(xì)胞大片缺失、軸突碎裂、髓鞘消失，膠質(zhì)細(xì)胞變化，腦內(nèi)片狀或點(diǎn)狀出血灶等。腦挫裂傷的臨床表現(xiàn)如下。（1）意識(shí)障礙：昏迷一般在30min以上至數(shù)小時(shí)。（2）生命體征：輕度腦挫裂傷者生命體征有輕度改變，嚴(yán)重腦挫裂傷者可出現(xiàn)體溫、脈搏、呼吸、血壓等改變。（3）頭痛：由于腦水腫及腦膜實(shí)質(zhì)損傷，頭痛程度遠(yuǎn)較腦震蕩為劇烈。腦挫裂傷局部病灶出血進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下隙，患者可發(fā)生發(fā)熱、瞳孔縮小、頸項(xiàng)強(qiáng)直、凱爾尼格征陽性、布魯津斯基征陽性、頭痛加劇。如傷灶腦膜粘連、腦血管功能紊亂，可導(dǎo)致癲癇發(fā)作。腦電圖可出現(xiàn)棘慢波。（4）瞳孔變化：如瞳孔對(duì)稱性縮小、頸項(xiàng)強(qiáng)直并有其他腦膜刺激征，且有發(fā)熱、頭劇痛，常為傷后出現(xiàn)的蛛網(wǎng)膜下隙出血，可做腰椎穿刺放出1?2mL腦脊液證實(shí)。如瞳孔縮小至針尖樣，則可能有腦干損傷。如一側(cè)瞳孔擴(kuò)大，對(duì)光反射逐漸消失，則瞳孔散大側(cè)可能發(fā)生顱內(nèi)血腫，應(yīng)即行CT掃描或其他輔助檢查，或即行手術(shù)探查，清除血腫。如瞳孔對(duì)稱性擴(kuò)大，對(duì)光反射消失，則傷員已瀕于危急狀況。.腦干損傷腦干包括中腦、腦橋及延髓。由于腦干包含重要的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)、上行和下行的神經(jīng)束、腦神經(jīng)以及呼吸循環(huán)中樞，這些結(jié)構(gòu)又與意識(shí)和內(nèi)臟活動(dòng)有十分密切的關(guān)系。因此，即使是輕微的損傷和小部分的損傷，也可發(fā)生嚴(yán)重的臨床表現(xiàn)。（1）以中腦損傷為主者：出現(xiàn)去大腦強(qiáng)直、眼球位置和活動(dòng)異常，如兩眼集合運(yùn)動(dòng)不能，兩眼球同向運(yùn)動(dòng)障礙或眼球分離，雙側(cè)瞳孔大小不等或多變，可偶見瞳孔不等圓。（2）以腦橋損傷為主者：出現(xiàn)雙側(cè)瞳孔極度縮小，光反應(yīng)消失，兩眼球同向凝視、向?qū)?cè)偏斜，核上性眼肌麻痹，兩眼同向運(yùn)動(dòng)障礙。伴有高熱。（3）以延髓損傷為主者：出現(xiàn)呼吸循環(huán)功能紊亂，表現(xiàn)為呼吸深快、衰竭時(shí)呼吸變淺，間歇或不規(guī)則，潮式呼吸至停止。.顱腦血腫除分為硬膜外、硬膜下、顱內(nèi)和多發(fā)血腫外，通常根據(jù)血腫發(fā)生的早晚分為：特急性顱內(nèi)血腫（傷后3h以內(nèi)）、急性顱內(nèi)血腫（傷后3h至3d）、亞急性顱內(nèi)血腫（傷后3天至3周）、慢性顱內(nèi)血腫（傷后3周以上）。顱內(nèi)血腫是一種較為常見的致命的，卻又是可逆的繼發(fā)性病變，血腫壓迫腦組織引起顱內(nèi)占位效應(yīng)和顱內(nèi)高壓，若得不到及時(shí)處理,可導(dǎo)致腦疝，危及生命。臨床表現(xiàn)如下。（1）意識(shí)障礙；顱腦損傷后，可因原發(fā)性腦損傷而致昏迷，稱原發(fā)性昏迷?；杳缘臅r(shí)間和程度，取決于原發(fā)性腦損傷的輕重，進(jìn)行性意識(shí)障礙為顱內(nèi)血腫的主要癥狀，血腫形成速度發(fā)展慢則常見到"損傷后原發(fā)性昏迷一中間意識(shí)好轉(zhuǎn)（清醒）期一繼發(fā)性昏迷”3個(gè)階段。這是顱內(nèi)血腫的典型表現(xiàn)之一。因而繼發(fā)性昏迷發(fā)生的早遲、決定于血腫形成快慢，中間意識(shí)好轉(zhuǎn)期的長(zhǎng)短，取決于原發(fā)性腦損傷的輕重及血腫形成的速度。（2）生命體征的變化：顱內(nèi)壓增高，造成腦血液循環(huán)淤滯和腦血供減少，使腦干缺血、缺氧，血腫壓迫使腦移位又可使腦干受到機(jī)械性牽拉，可造成繼發(fā)性腦干損傷。（3）頭痛、頭暈、惡心、嘔吐等屬一般癥狀，但如頭痛劇烈、嘔吐頻繁，是顱內(nèi)血腫的征兆，應(yīng)給予重視。（4）不同部位的血腫產(chǎn)生相應(yīng)的癥狀和體征，如額葉血腫引起癲癇發(fā)作、偏癱和失語，頂葉血腫出現(xiàn)感覺障礙,顱后窩血腫產(chǎn)生小腦癥狀和延髓麻痹等。.腦疝腦疝是顱內(nèi)壓升高引起的一種危及患者生命的綜合征,由于顱內(nèi)的壓力不平衡，顱內(nèi)各腔隙間產(chǎn)生了壓力梯度，部分腦組織從壓力高處經(jīng)解剖上的裂縫或孔道向壓力低處推移，壓迫腦干，出現(xiàn)生命體征變化，瞳孔改變及肢體運(yùn)動(dòng)障礙等一系列臨床癥狀，故又稱顱內(nèi)高壓危象。（1）幕上血腫引起小腦幕裂孔疝（又稱顆葉鉤回疝），主要是中腦受壓和推移，引起臨床癥狀，表現(xiàn)為：病側(cè)瞳孔散大，動(dòng)眼神經(jīng)麻痹，對(duì)側(cè)肢體癱瘓；大腦腳受壓，發(fā)生意識(shí)障礙并加重；中腦網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)受壓，可出現(xiàn)Cushing三聯(lián)癥（頭痛、嘔吐、視盤水腫）使ICP升高；