破傷風(fēng)講座課件

破傷風(fēng)

——最熟悉卻陌生東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院急診科周志浩關(guān)于破傷風(fēng)的歷史3000年前，古希臘

Hippokrates（公元前460-公元前377）在拿破侖戰(zhàn)爭期間CharlesBell(12November1774–28April1842)Asoldierdyingfromtetanus.PaintingbyCharlesBell1884年Nicolaier通過注射土樣建立了破傷風(fēng)動物模型1889年KitasatovandvonBehring發(fā)現(xiàn)了破傷風(fēng)梭菌1897年破傷風(fēng)抗毒血清提取成功1914-1918年破傷風(fēng)抗毒血清開始應(yīng)用于軍隊1924年破傷風(fēng)類毒素tetanustoxoid(Tt)Tt二戰(zhàn)期間，廣泛使用于軍隊。二戰(zhàn)后普遍應(yīng)用與民眾二戰(zhàn)后破傷風(fēng)免疫普及概念破傷風(fēng)是由破傷風(fēng)梭菌引起的一種特異性感染。急性、致死性、可預(yù)防性。發(fā)生于各種創(chuàng)傷、不潔條件下分娩的產(chǎn)婦和新生兒。人畜共患。梭狀芽孢桿菌梭狀芽胞桿菌屬（Clostridiumspp）有130個種。包括一大群厭氧或微需氧的粗大芽胞桿菌。本菌屬細菌在自然界分布廣泛，多數(shù)為腐物寄生菌，少數(shù)為致病菌。革蘭染色陽性，芽胞呈圓形或卵圓形，直徑大于菌體，位于菌體中央、極端或次極端，使菌體膨大呈梭狀。有致病性的梭狀芽孢桿菌主要是某些厭氧芽孢桿菌

（anaerobicsporeformingbacilli）

破傷風(fēng)梭菌(C.tetani)------破傷風(fēng)

產(chǎn)氣莢膜梭菌(C.perfringens)------氣性壞疽

肉毒梭菌(C.botulinum)------食物中毒

艱難梭菌（C.difficile）------偽膜性結(jié)腸炎革蘭染色陽性專性厭氧宿主---人和動物胃腸道，土壤繁殖體抵抗力不強，一般消毒劑均能在短時間內(nèi)將其殺死芽胞體抵抗力強土壤中可存活幾十年耐121°C約15分鐘耐1%碘伏和3%的雙氧水?dāng)?shù)小時破傷風(fēng)梭菌---特性開放性傷口咬傷燒傷靜脈藥物毒品濫用腸道感染氣性壞疽，頜面部感染，臍部感染，皮膚潰爛，宮內(nèi)節(jié)育器，手術(shù)感染

破傷風(fēng)梭菌感染途徑破傷風(fēng)感染途徑Dataavailablefor130reportedcases.Source:MMWR2003;52(SS-3):1-12Tetanus:studyof8,697cases.PatelJC;KingEdwardVIIMemorialHospital,Bombay,India.MehtaBC.IndianJournalOfMedicalSciences1999Sep;Vol.53(9),pp.393-401.破傷風(fēng)感染途徑創(chuàng)傷類型與破傷風(fēng)Tetanus:studyof8,697cases.PatelJC;KingEdwardVIIMemorialHospital,Bombay,India.MehtaBC.IndianJournalOfMedicalSciences1999Sep;Vol.53(9),pp.393-401.流行病學(xué)各地區(qū)發(fā)病率差異明顯，從０～０．６５／１０萬不等絕大部分病例（９９．２％）發(fā)生在發(fā)展中國家2007年WHO報道：全球17012例破傷風(fēng)51.6%東南亞27.0%非洲2002年北美洲加拿大0例美國27例墨西哥101例

破傷風(fēng)相關(guān)危險因素性別男性居多職業(yè)農(nóng)民高于工人地域鄉(xiāng)村高于城市氣候溫暖潮濕，夏季相對高發(fā)好發(fā)年齡新生兒、青壯年、生育期女性、高齡N=1,277破傷風(fēng)發(fā)病的年齡分布美國1980-2003破傷風(fēng)抗體滴度隨年齡下降（美國）破傷風(fēng)的病死率總死亡率：91%降至10-20%發(fā)展中國家病死率高新生兒病死率高病死率與破傷風(fēng)免疫相關(guān)破傷風(fēng)病死率---新生兒病死率與破傷風(fēng)免疫相關(guān)Tetanustoxoidvaccinationstatusanddeathsamongpersonswithreportedtetanus,byvaccinationstatus--UnitedStates,1995-1997病理機制1.破傷風(fēng)梭菌進入組織2.以孢子的形態(tài)存活3.在合適的厭氧環(huán)境形成增殖體（去孢子）4.分泌毒素（破傷風(fēng)痙攣毒素）5.毒素經(jīng)血流或淋巴液達中樞神經(jīng)系統(tǒng)6.作用于運動神經(jīng)7.沿運動軸突向下傳遞，阻止抑制性神經(jīng)遞質(zhì)釋放8.運動終板離CNS越近，越先發(fā)病發(fā)病機制臨床特點一、潛伏期從創(chuàng)傷到癥狀發(fā)作的時間3－21天，短者24小時，平均8天，長者數(shù)月－數(shù)年

抗毒素預(yù)防者潛伏期可延長。住院號：342845掃帚刺傷潛伏期一月

潛伏期與病死率Tetanus:studyof8,697cases.PatelJC;KingEdwardVIIMemorialHospital,Bombay,India.MehtaBC.IndianJournalOfMedicalSciences1999Sep;Vol.53(9),pp.393-401.二、前驅(qū)期

1－2天頭痛、頭暈、乏力、多汗、煩燥不安，打呵欠

下頜緊張，咀嚼無力，張口略感不便三、發(fā)作期------肌肉強直性痙攣順序：首先從頭面部開始，進而延及四肢軀干。咀嚼肌→張口困難，牙關(guān)緊閉表情肌→蹙眉，口角下縮，咧嘴“苦笑”頸部肌群→頸部強直，頭后仰背肌、腹肌→軀干扭曲成弓，角弓反張四肢肌→屈膝、彎肘、半握拳膈肌→面唇青紫、呼吸困難

陣發(fā)性抽搐

在肌肉強直性痙攣的基礎(chǔ)上發(fā)生輕微的刺激，聲光震動飲水注射持續(xù)數(shù)秒數(shù)分鐘數(shù)十分鐘不等面色蒼白，口唇紫紺，呼吸急促，口吐白沫，流涎，磨牙，頭頻頻后仰，四肢抽搐不已，大汗淋漓，表情非常痛苦。肌肉斷裂、出血、骨折、脫位、舌咬傷等。三、發(fā)作期破傷風(fēng)發(fā)作1破傷風(fēng)發(fā)作2四、間歇期長短不一，疼痛稍減，肌肉仍緊張，發(fā)熱、便干，喉頭痙攣，呼吸道不暢，肺炎、肺不張，窒息。臨床特點自律性不穩(wěn)定表現(xiàn)為持續(xù)但不穩(wěn)定的高血壓和心動過速,甚至嚴(yán)重高血壓和心動過速與低血壓和心動過緩交替出現(xiàn)

伴心律不齊、外周血管收縮、多汗、發(fā)熱、通氣過度、分解代謝亢進、血清和尿液中兒茶酚胺濃度升高。

傳統(tǒng)觀點歸咎于交感神經(jīng)過度激活和/或心功能障礙。目前認為可能存在其他機制(如中樞性)主導(dǎo)自律性不穩(wěn)定。發(fā)熱與病死率Tetanus:studyof8,697cases.PatelJC;KingEdwardVIIMemorialHospital,Bombay,India.MehtaBC.IndianJournalOfMedicalSciences1999Sep;Vol.53(9),pp.393-401.并發(fā)癥肌肉斷裂、出血骨折、關(guān)節(jié)脫位舌咬傷尿潴留肺炎、肺不張呼吸驟停、窒息心力衰竭水電解質(zhì)平衡紊亂臨床特點病程：

肌肉強直和陣發(fā)性抽搐，自律性不穩(wěn)，在第2周達峰

持續(xù)約3-4周，甚至6周肌緊張和反射亢進會持續(xù)數(shù)月恢復(fù)期常有精神癥狀：幻覺、言語和行動錯亂等臨床特點破傷風(fēng)類型1.典型破傷風(fēng)（Generalizedtetanus）2.局部破傷風(fēng)（Localtetanus）3.頭部破傷風(fēng)（Cephalictetanus）4.新生兒破傷風(fēng)（Neonataltetanus）局部破傷風(fēng)表現(xiàn)多種多樣，首診誤診率高；

以腹痛起病，誤診為急腹癥；

以吞咽困難為突出表現(xiàn)，誤診為食道病變；以頸部活動不便及腰肌疼痛誤診為頸椎病、腰椎病。2009年1月—2013年9月中山市人民醫(yī)院急診科收治成人破傷風(fēng)24例，其中12例首診誤診，誤診率50.0%。頭部破傷風(fēng)罕見的局部破傷風(fēng)好發(fā)于頭部外傷和耳源性感染累計一根或多根腦神經(jīng)，特別是面神經(jīng)常誤診為下頜關(guān)節(jié)炎、面神經(jīng)炎等潛伏期：數(shù)日病死率高新生兒破傷風(fēng)（NT）定義：

新生兒在出生后前2天具備正常的吮吸和啼哭能力，但在第3~28日喪失這種能力，出現(xiàn)強直和痙攣等癥狀的疾病。 ------WHO1995年9月衛(wèi)生部將NT由丙類傳染病調(diào)整為乙類傳染病1996年全國法定傳染病報告系統(tǒng)(NNDRS)開始按月報告NT我國NT發(fā)病概況1996～2007年全國共報告NT37792例，死亡5252例，

年平均發(fā)病率0．19／1000

年平均病死率13．66％(9．77％～19．66％)其中南部地區(qū)高于北部地區(qū)，廣東、廣西兩省高發(fā)！男女性別比為2．7：1新生兒出生5～10d為NT高峰，92％的病例在出生15d內(nèi)發(fā)病。最短出生1d后發(fā)病，最長出生28d發(fā)病，平均7d。診斷病史，外傷史，免疫史，免疫狀態(tài)臨床表現(xiàn)壓舌實驗實驗室檢查不推薦壓舌試驗在舌中部以壓舌板用力下壓，患者即刻出現(xiàn)牙關(guān)緊閉并咬住壓舌板為陽性者，可臨床確診。主要應(yīng)用于新生兒：靈敏度94%,特異性100%------BhatiaR,PrabhakarS,GroverVK.Tetanus.NeurolIndia.2002;50:398-407.嚴(yán)重程度分級與預(yù)后判斷UdwadiaScore嚴(yán)重程度分級與預(yù)后判斷Tetanus:studyof8,697cases.PatelJC;KingEdwardVIIMemorialHospital,Bombay,India.MehtaBC.IndianJournalOfMedicalSciences1999Sep;Vol.53(9),pp.393-401.Ablett嚴(yán)重程度分級與預(yù)后判斷鑒別診斷牙關(guān)緊閉，苦笑面容應(yīng)與下頜關(guān)節(jié)炎，腮腺炎，牙齦炎，面神經(jīng)麻痹等鑒別陣發(fā)肌肉痙攣應(yīng)與藥源性錐體外系反應(yīng)（吩噻嗪、甲氧氯普胺、五氟利多），狂犬病，低血鈣,麥角中毒等相鑒別

角弓反張

化膿性腦膜炎、腦炎，馬錢子（的士寧）中毒，新生兒核黃疸等相鑒別吩噻嗪類藥物常為抗精神病藥物：氯丙嗪、奮乃靜甲氧氯普胺：胃復(fù)安大劑量或長期應(yīng)用，可能因阻斷多巴胺受體，使膽堿能受體相對亢進而導(dǎo)致錐體外系反應(yīng)用藥過量的表現(xiàn)：

深昏睡狀態(tài)，神智不清；肌肉痙攣，如頸部及背部肌肉痙攣、拖曳步態(tài)、頭部及面部抽搐樣動作，以及雙手顫抖擺動等錐體外系癥狀。

注意：兩者合用時，錐體外系反應(yīng)的發(fā)生率與嚴(yán)重性均可有所增加。因此禁止合用！馬錢子：功能主治通絡(luò)止痛，消腫散結(jié)，治療小兒麻痹后遺癥。的士寧：又名番木鱉堿，是由馬錢子中提取的一種生物堿，能選擇性興奮脊髓，增強骨骼肌的緊張度，臨床用于輕癱或弱視的治療。服用未炮制的馬錢子或過量的的士寧：導(dǎo)致全身強直性痙攣發(fā)作，角弓反張。發(fā)作每次約持續(xù)1分鐘或更久。發(fā)作后肌肉松弛，呼吸恢復(fù)。狂犬病主要表現(xiàn)為咽喉部肌肉嚴(yán)重痙攣，吞咽困難。

同時高度興奮，極度恐慌。麥角中毒是食用了受麥角真菌污染的谷類而得的疾病。麥角菌易侵犯黑麥、大麥、小麥等，在麥穗形成麥角。麥角含有麥角堿、麥角胺、麥堿等多種有毒的麥角生物堿。是迷幻藥（LSD麥角酸二乙基酰胺）的來源。麥角的毒性非常穩(wěn)定，可保持?jǐn)?shù)年之久，在焙烤時其毒性也不能破壞。當(dāng)人們食用了混雜有較大量的麥角谷物或面粉所做的食品后就可發(fā)生中毒。長期少量進食麥角病谷，也可發(fā)生慢性中毒。我國小麥麥角發(fā)病率較低，約0.01％，多發(fā)生于黑龍江、河北北部、新疆及內(nèi)蒙古草原地帶。人和動物的麥角中毒在我國未見報道。臨床表現(xiàn)：可分為痙攣型、壞疽型和混合型痙攣表現(xiàn)：從指(趾)開始.逐漸向身體上部擴展.引起面部、聲帶、食管、膈肌痙攣，嚴(yán)重的病例可發(fā)生角弓反張、牙關(guān)緊閉。壞疽表現(xiàn)：四肢發(fā)紺、疼痛、發(fā)麻，繼而感覺消失。病變部位皮膚發(fā)黑、皺縮、干癟，最終成為壞疽，以后壞疽部分慢慢脫落。指甲、指(趾)甚至整個肢體均可發(fā)生壞疽。有時內(nèi)臟也會出現(xiàn)壞疽。麥角中毒預(yù)防預(yù)防的本質(zhì)：

確保體內(nèi)破傷風(fēng)抗毒素的水平達到保護作用！由于不同的國家破傷風(fēng)免疫政策不同。傷后相關(guān)破傷風(fēng)的預(yù)防措施不同。發(fā)達國家，主動免疫全年齡段覆蓋發(fā)展中國家，主動免疫僅保護少年兒童，不包括新生兒和成人破傷風(fēng)疫苗破傷風(fēng)類毒素疫苗有單價破傷風(fēng)類毒素（TT），白喉、破傷風(fēng)聯(lián)合疫苗（DT），破傷風(fēng)、減量白喉聯(lián)合疫苗(dT）、以及白喉、百日咳、破傷風(fēng)聯(lián)合疫苗(DTwP,DTaP,dTaP或dTaP)。含DT的疫苗用于7歲以下兒童，含dT疫苗用于7歲以上者。成人可用dT或TT。接種首劑疫苗后的保護是不完全的完成兩針接種后80%以上受種者的抗毒素濃度都可達到保護性水平

接種第3針后幾乎100%的受種者可獲得免疫力。

免疫效應(yīng)可達5-10年含破傷風(fēng)類毒素疫苗的接種應(yīng)至少間隔4周。破傷風(fēng)主動免疫（國外）Fortetanus-diphtheriatoxoid(Td)useinadultsSupports:asingleTdboosteratage50forpersonswhohavecompletedthefullpediatricseries,includingtheteenage/youngadultbooster.3------theAdvisoryCommitteeonImmunizationPractices(ACIP)創(chuàng)傷的破傷風(fēng)傾向性評估Clinicalfeatures

Tetanusprone

Non-tetanusproneAgeofwound>6hours6hoursConfigurationStellateLinearDepth>1cm1cmMechanismofinjuryMissile,crushSharpsurfaceburn,

frostbite(glass,knife)DevitalizedtissuePresentAbsentContaminantsPresentAbsent

theAdvisoryCommitteeonImmunizationPractices（ACIP)破傷風(fēng)主動免疫（國內(nèi)）破傷風(fēng)主動免疫（北京）國內(nèi)破傷風(fēng)免疫現(xiàn)狀新生兒缺乏免疫力新生兒破傷風(fēng)仍不能杜絕！成人缺乏后續(xù)的主動免疫傷后只能以被動免疫為主！破傷風(fēng)的被動免疫TAT：馬破傷風(fēng)免疫球蛋白（或馬破傷風(fēng)抗毒血清）TIG:人破傷風(fēng)免疫球蛋白TAT規(guī)格：1500U/支常用預(yù)防劑量1500U~3000U/次

治療劑量1萬~6萬U保護期：7~10天

TAT發(fā)達國家上世紀(jì)60年代已淘汰，我國仍為預(yù)防破傷風(fēng)的主要藥物！TIG規(guī)格：250U/支常用預(yù)防劑量250U/次

治療劑量3000~6000U保護期：30天不需皮試TIG由乙肝疫苗滅活后，再經(jīng)吸附破傷風(fēng)疫苗免疫的供者血漿中采集破傷風(fēng)抗體效價的血清，經(jīng)低溫乙醇蛋白分離提取并經(jīng)病毒滅活處理制成的特異性免疫球蛋白的液體制品，含有高效價破傷風(fēng)抗體，具有中和破傷風(fēng)毒素的作用，無過敏類反應(yīng)。國內(nèi)緊缺！

原因：1）緊張血漿來源緊缺2）制劑成本倒掛3）被動免疫為主，需求量大破傷風(fēng)預(yù)防誤區(qū)超過二十四小時無用打過TAT就不會得破傷風(fēng)該用的不用不考慮免疫史預(yù)防的關(guān)鍵不是注射TAT,而是徹底及時的清創(chuàng)（在中國）創(chuàng)傷后破傷風(fēng)預(yù)防計劃破傷風(fēng)抗體快速檢測預(yù)防破傷風(fēng)---免疫分析法新生兒破傷風(fēng)預(yù)防1.對于所有妊娠期女性，在第16—36周給予兩劑TT，2劑間隔在4-8周。2.第1劑盡可能的早，第2劑在盡可能在分娩3周前。3.如果生育期女性規(guī)范免疫，可只予1劑加強。4.如果生育前未采用任何免疫保護措施，新生兒必須在出生后6小時內(nèi)注射人破傷風(fēng)免疫球蛋白250U。 ------ACIP天朝？任重道遠------治療清除毒素來源抗病原菌治療中和游離毒素控制和解除痙攣保持呼吸道通暢其他治療DuningT,etal.Treatmentstrategiesfortetanus.Nervenarzt.2007,78(2):145-6,149-52,155.PoudelP,etal.Tetanus.

KUMJ.2009,7(27):315-22.外科學(xué)第七版清除毒素來源清理傷口，徹底清除異物及壞死組織3%過氧化氫溶液沖洗擴大傷口，充分引流（注意表面愈合傷口下的竇道和死腔）青霉素80萬～100萬U，

肌內(nèi)注射或大劑量靜脈滴注，q4～6h甲硝唑2.5g/d，分次口服或靜脈滴注持續(xù)7～10天抗病原菌治療《外科學(xué)》第七版青霉素VS甲硝唑青霉素為GABA(Y-氨基丁酸,一種抑制性神經(jīng)遞質(zhì))拮抗劑。動物實驗表明使用大劑量青霉素增加發(fā)生驚厥的風(fēng)險。甲硝唑是理想選擇,有研究表明與青霉素相比甲硝唑可明顯降低病死率和住院時間。TherapyIntramuscularbenzathinepenicillin(1.2millionunitsasasingledose;N=56),enteralmetronidazole(600mgevery6hfor10days;N=55)intravenousbenzylpenicillin(2millionunitsevery4hfor10days;N=50)Colusionthethreeantibioticregimensinvestigatedappearequallyeffectivebenzathinepenicillinofferstheconvenienceofasingle,intramuscularinjectioninsteadofthe10daysoftherapyneededwiththeothertwodrugs長效青霉素其他藥物？

青霉素陽性：可以予克林霉素替代

替考拉寧？

利奈唑胺？

我院抗破傷風(fēng)梭菌治療情況住院號392833燙傷（自動出院）青霉素480萬Uq8h,甲硝唑0.5%200mlqd13日自動出院住院號334047鞭炮炸傷（存活）

青霉素640萬Ubid,甲硝唑0.5%100mlbid22日住院號342845掃帚刺傷（存活）

癥狀發(fā)作1-4天未用藥，5-6天頭孢哌酮，7-14日青霉素?+甲硝唑?中和游離毒素破傷風(fēng)抗毒素（規(guī)格1500-3000U）1萬~6萬U，肌注和靜滴，視病情決定間隔時間。破傷風(fēng)人免疫球蛋白（規(guī)格250~500IU）3千~6千U，

只需肌注或靜滴一次。早期應(yīng)用有效鞘膜內(nèi)注射，理論上有效，市場上目前沒有可供鞘膜內(nèi)注射制劑(含防腐劑并易形成沉淀)。TAT和TIG不同治療劑量與病死率（印度）Tetanus:studyof8,697cases.PatelJC;KingEdwardVIIMemorialHospital,Bombay,India.MehtaBC.IndianJournalOfMedicalSciences1999Sep;Vol.53(9),pp.393-401.中和游離毒素（我院）住院號392833燙傷（自動出院）

TIG3000U多點注射2次住院號334047鞭炮炸傷（存活）TIG4000U靜滴1次/日（共用兩天）住院號342845掃帚刺傷（存活）TAT皮試陽性，先后在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院、蘇北人民醫(yī)院、揚州三院、南京二院。于南京二院TIG治療2天（具體不詳）控制和解除痙攣隔離治療，避免光聲刺激，避免騷擾病患。鎮(zhèn)靜、解痙

鎮(zhèn)靜、解痙激活抑制性神經(jīng)遞質(zhì)（γ-氨基丁酸）：

苯二氮卓類：地西泮，咪達唑侖異丙酚肌肉松弛藥物：維庫溴銨（萬可松）硫酸鎂其他鎮(zhèn)靜催眠藥物：

巴比妥類：魯米那，硫噴妥鈉

冬眠合劑，水合氯醛，阿片受體激動劑

1）地西泮，10～20mg，肌肉注射或靜滴2）苯巴比妥鈉，0.1～0.2g，肌肉注射3）2.5％硫噴妥鈉，每次0.25～0.5g，緩慢靜滴4）冬眠合劑（氯丙嗪50mg+異丙嗪50mg+哌替啶100mg+5％葡萄糖250ml），靜滴

5）10％水合氯醛，每次20～40ml，保留灌腸鎮(zhèn)靜、解痙《外科學(xué)》第七版鎮(zhèn)靜、解痙（我院）住院號392833燙傷（自動出院）力月西0.5-6mg/h+丙泊酚10-50mg/h+安定5-20mg/h+魯米那0.1gq8h肌注+各項操作前均予丙泊酚20mg靜推，萬可松4mg靜推芬太尼25ug/h住院號334047鞭炮炸傷（存活）力月西12-20mg/h+異丙酚30-100mg/h萬可松0.5-6mg/h嗎啡3mg/h+冬眠2ml/h+水合氯醛20ml稀釋后灌腸住院號342845掃帚刺傷（存活）力月西+異丙酚在破傷風(fēng)治