(課件)胺碘酮的正確使用阜外心血管病醫(yī)院急重癥中心朱俊

胺碘酮的正確使用

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朱俊

胺碘酮的正確使用

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朱俊

1胺碘酮的應(yīng)用現(xiàn)狀胺碘酮在抗心律失常藥物治療領(lǐng)域占據(jù)重要地位靜脈胺碘酮仍是心律失常藥物治療的主力軍口服胺碘酮有較大爭(zhēng)議應(yīng)用不足與應(yīng)用過度現(xiàn)象并存最大程度獲益、減少風(fēng)險(xiǎn)、合理應(yīng)用仍是主題愛也胺碘酮，恨也胺碘酮胺碘酮的應(yīng)用現(xiàn)狀胺碘酮在抗心律失常藥物治療領(lǐng)域占據(jù)重要地位2美國胺碘酮指南更新美國胺碘酮指南更新3我國胺碘酮指南更新的指導(dǎo)思想2008年9月在《中華心血管病雜志》和《中國心臟起搏與心電生理雜志》同時(shí)公布發(fā)表保留正確而有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的內(nèi)容反映當(dāng)今有關(guān)的心律失常治療的理念更加明確胺碘酮在各種臨床應(yīng)用中的定位增加實(shí)用性我國胺碘酮指南更新的指導(dǎo)思想2008年9月在《中華心血管病雜4胺碘酮的正確使用正確使用的要素：——正確的適應(yīng)證

——正確的用法——正確的用藥準(zhǔn)備和監(jiān)測(cè)——副作用的觀察和處理胺碘酮的正確使用正確使用的要素：5正確的適應(yīng)證——靜脈胺碘酮心房顫動(dòng)：——可用于室率控制和轉(zhuǎn)復(fù)室性心律失常：——室顫和無脈搏室速改善心肺復(fù)蘇的效果——不伴QT延長(zhǎng)的寬QRS心動(dòng)過速其他心律失常主要用于器質(zhì)性心臟病，伴有心肌缺血，心功能不全，預(yù)激合并房顫，電復(fù)律的藥物準(zhǔn)備正確的適應(yīng)證——靜脈胺碘酮心房顫動(dòng)：6正確的適應(yīng)證——口服胺碘酮心房顫動(dòng)：——轉(zhuǎn)復(fù)（可與靜脈胺碘酮配合）——竇律維持（除心功能III-IV級(jí)外不做首選）——室率控制（其他藥物無效或有禁忌時(shí)）室性心律失常：——在有器質(zhì)性心臟病患者，已經(jīng)使用標(biāo)準(zhǔn)治療（包括β-阻滯劑）后仍有癥狀的室早，短陣室速——惡性心律失常的二級(jí)預(yù)防（無法或無條件植入ICD）——植入ICD后與β-阻滯劑聯(lián)合應(yīng)用減少放電其他心律失常：主要用于有器質(zhì)性心臟病的頑固快速心律失常正確的適應(yīng)證——口服胺碘酮心房顫動(dòng)：7關(guān)于適應(yīng)證——胺碘酮使用不當(dāng)?shù)那闆r靜脈胺碘酮：——減慢竇性心動(dòng)過速——首選用于室上速的終止——無心衰或預(yù)激的房顫室率控制——房性或交界性早搏的控制——無癥狀的室早或短陣室速——尖端扭轉(zhuǎn)性室速關(guān)于適應(yīng)證——胺碘酮使用不當(dāng)?shù)那闆r靜脈胺碘酮：8關(guān)于適應(yīng)證——胺碘酮使用不當(dāng)?shù)那闆r口服胺碘酮：——無器質(zhì)性心臟病的室上性心律失常首選長(zhǎng)期使用（如室上性早搏，室上速，陣發(fā)房顫）——無器質(zhì)性心臟病的室早，短陣室速——有器質(zhì)性心臟病（包括心功能不全）在使用基礎(chǔ)疾病的標(biāo)準(zhǔn)治療前用胺碘酮控制室早或短陣室速——有條件植入ICD的惡性室性心律失常僅用胺碘酮做一級(jí)或二級(jí)預(yù)防關(guān)于適應(yīng)證——胺碘酮使用不當(dāng)?shù)那闆r口服胺碘酮：9胺碘酮的正確使用正確使用的要素：

——正確的適應(yīng)證——正確的用法——正確的用藥準(zhǔn)備和監(jiān)測(cè)——副作用的觀察和處理胺碘酮的正確使用正確使用的要素：10正確的用法胺碘酮的用法復(fù)雜，主要是其藥理作用及藥代動(dòng)力學(xué)作用復(fù)雜在一定程度上了解胺碘酮的藥理作用和藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)，有助于正確應(yīng)用不同的適應(yīng)癥可能有不同的用法胺碘酮的藥理和藥代動(dòng)力學(xué)有很大的個(gè)體差異性，因此強(qiáng)調(diào)因人而異“學(xué)會(huì)使用胺碘酮，心內(nèi)科別的問題就都不怕了”正確的用法胺碘酮的用法復(fù)雜，主要是其藥理作用及藥代動(dòng)力學(xué)作用11胺碘酮的細(xì)胞電生理作用胺碘酮是以Ⅲ類藥作用為主的心臟離子多通道阻滯劑，兼具Ⅰ、Ⅱ、Ⅳ類抗心律失常藥物的電生理作用靜脈和口服使用電生理作用有所不同：——靜脈使用早期，主要是I、II、IV類作用——口服使用負(fù)荷量后，III類作用為主胺碘酮的細(xì)胞電生理作用胺碘酮是以Ⅲ類藥作用為主的心臟離子多通12胺碘酮的藥理作用——廣譜電生理作用抑制竇房結(jié)和房室交界區(qū)的自律性減慢心房、房室結(jié)和房室旁路傳導(dǎo)延長(zhǎng)心房肌、心室肌的動(dòng)作電位時(shí)程和有效不應(yīng)期，延長(zhǎng)旁路前向和逆向有效不應(yīng)期有廣泛的抗心律失常作用

胺碘酮的藥理作用——廣譜電生理作用抑制竇房結(jié)和房室交界區(qū)的自13胺碘酮的藥理作用——藥代動(dòng)力學(xué)口服生物利用度平均為50％，血藥濃度和劑量呈線性相關(guān)。具有高度脂溶性，分布容積大主要通過肝臟細(xì)胞色素P450系統(tǒng)代謝，經(jīng)糞便排泄。幾乎不經(jīng)腎臟清除口服起效及清除均慢，口服需數(shù)天至數(shù)周起效靜脈注射后由于從血漿再分布于組織中，血漿中藥物濃度下降較快胺碘酮清除半衰期長(zhǎng)，終末半衰期可達(dá)13-142天主要代謝產(chǎn)物去乙基胺碘酮亦具有藥理活性，半衰期更長(zhǎng)胺碘酮和去乙基胺碘酮的血濃度與治療有效性和副作用之間沒有相關(guān)性“胺碘酮的藥代動(dòng)力學(xué)復(fù)雜，永遠(yuǎn)搞不清楚”

胺碘酮的藥理作用——藥代動(dòng)力學(xué)口服生物利用度平均為50％，血14藥物中央室藥物排泄淺室深室包括血漿和細(xì)胞外液，以及循環(huán)良好、血管豐富的器官與中央室交換速度較慢的組織，主要是脂肪與中央室交換速度相對(duì)較快的皮膚、肌肉胺碘酮的分布：三室模型根據(jù)血濃度測(cè)算胺碘酮的分布有效容積高達(dá)5000L，超過實(shí)際體液量上百倍，說明其在血管外多種組織的濃度比血漿高藥物中央室藥物排泄淺室深室包括血漿和細(xì)胞外液，以及循環(huán)良好、15胺碘酮的代謝產(chǎn)物胺碘酮：含碘苯呋喃衍生物，結(jié)構(gòu)類似甲狀腺素抗心律失常作用主要由代謝產(chǎn)物去乙基胺碘酮在體內(nèi)蓄積產(chǎn)生胺碘酮去乙基胺碘酮Amiodarone-excellentantiarrhythmicdrug?JApplBiomed,2003;1:127.胺碘酮的代謝產(chǎn)物胺碘酮：含碘苯呋喃衍生物，結(jié)構(gòu)類似甲狀腺素胺16胺碘酮和代謝產(chǎn)物的分布脂肪41%肝臟47%Circulation72:1064,1985胺碘酮和代謝產(chǎn)物的分布脂肪41%肝臟47%Circulati17DCM心衰、心臟移植患者AM平均累積91g后血漿和心臟AM和dAM含量（n=8）：心肌濃度是血漿濃度的l0～50倍

血藥濃度g/mL心房肌g/mL心室肌g/mL心外膜脂肪g/mLAM0.6813.213.0105dAM0.8428.340.832CandinasRetal.Myocardialamiodaroneconcentrationsaftershortandlong-termtreatmentinpatientswithendstageheartfailure.EurJClinPharmacol,1998;53:331心肌AM和dAM的含量與AM的累積量相關(guān)性好,與血漿藥物濃度相關(guān)性差.監(jiān)測(cè)AM累積量較監(jiān)測(cè)血藥濃度更有臨床意義胺碘酮及其代謝產(chǎn)物的分布DCM心衰、心臟移植患者AM平均累積91g后血漿和心臟AM和18

靜注后快速在心臟中蓄積，可用來治療致命性心律失常.對(duì)心臟的影響,部分是藥物在富脂細(xì)胞膜上濃集擾亂離子通道,而非調(diào)節(jié)通道離子流靜注后快速心臟蓄積Anastasiou-NanaMI.AmiodaroneConcentrationinHumanMyocardiumAfterRapidIntravenousAdministrationCardiovascDrugsTher.

1999;13:265-270

靜注后快速在心臟中蓄積，可用來治療致命性心律失常.19臨床意義要使脂肪及組織達(dá)到穩(wěn)態(tài)濃度時(shí)約需15g藥物，初始較大負(fù)荷量時(shí)，可縮短達(dá)到穩(wěn)態(tài)血藥濃度約30％的時(shí)間。服藥后起效快者，提示組織的蓄積量少，停藥后心律失常易早復(fù)發(fā)，同時(shí)毒性作用發(fā)生率較低。達(dá)到穩(wěn)態(tài)血藥濃度前不宜評(píng)價(jià)藥物療效根據(jù)體重和脂肪量等個(gè)體化因素，負(fù)荷量和維持量也應(yīng)有所不同藥物消除的過程是體內(nèi)分布的反過程，停藥后的清除半衰期約為50～60d臨床意義要使脂肪及組織達(dá)到穩(wěn)態(tài)濃度時(shí)約需15g藥物，初始較大20胺碘酮使用方法與劑量的建議靜脈胺碘酮的使用劑量和方法要因人而異。應(yīng)根據(jù)心律失常的發(fā)作情況和患者的其他情況進(jìn)行調(diào)節(jié)靜脈胺碘酮的使用最好不要超過3～4天應(yīng)特別注意使用大靜脈，最好是中心靜脈給藥胺碘酮靜脈使用必須給予負(fù)荷量靜脈注射，需要維持時(shí)立刻給予靜脈滴注。單純使用小劑量靜脈滴注是不能在短時(shí)間內(nèi)發(fā)揮作用的

胺碘酮使用方法與劑量的建議靜脈胺碘酮的使用劑量和方法要因人而21靜脈胺碘酮在急性心律失常中的應(yīng)用方法心肺復(fù)蘇(VF/無脈VT)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的心律失常推注劑量300mg/次150mg（300mg）/次速度快速緩慢（≥10分鐘）靜脈維持循環(huán)未恢復(fù)不需維持常需維持靜脈胺碘酮在急性心律失常中的應(yīng)用方法心肺復(fù)蘇血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的22血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的心律失常歐洲房顫指南：5mg/kg1小時(shí)內(nèi)靜注，后50mg/h歐洲ESR指南寬QRS心動(dòng)過速：300mg,10-60分鐘內(nèi)給入，以后24小時(shí)內(nèi)900mgAHA心肺復(fù)蘇指南：房顫和寬QRS心動(dòng)過速150mg10分鐘內(nèi)靜注，24小時(shí)內(nèi)最大2.2g兩種方法都可試用血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的心律失常歐洲房顫指南：5mg/kg1小時(shí)內(nèi)23房顫的治療與預(yù)防復(fù)發(fā)

中國胺碘酮臨床應(yīng)用指南胺碘酮用于藥物轉(zhuǎn)復(fù)的口服劑量，住院患者1.2-1.8g/d分次口服直到總量10g院外患者600～800mg/d分次口服直到總量10g靜脈用量，5～7mg/kg靜注30-60min，然后以1.2～1.8g/d，持續(xù)靜脈滴注或分次口服直到總量達(dá)到10g

房顫的治療與預(yù)防復(fù)發(fā)

中國胺碘酮臨床應(yīng)用指南胺碘酮用于藥物轉(zhuǎn)24胺碘酮應(yīng)用情況調(diào)查

阜外醫(yī)院1487名靜脈使用胺碘酮的患者用藥方法——單純使用負(fù)荷劑量有190例（15.7%）——使用負(fù)荷劑量加維持劑量640例（52.7%）

——單純使用維持劑量有384例（31.6%）負(fù)荷劑量：——有830名患者使用了負(fù)荷量（68.3%）

——最高劑量450mg，最低劑量10mg，平均劑量98.1±50.6mg

——其中

565例（68.7%）負(fù)荷劑量小于150mg。胺碘酮應(yīng)用情況調(diào)查

阜外醫(yī)院1487名靜脈使用胺碘酮的患者用25胺碘酮靜脈與口服轉(zhuǎn)換沒有嚴(yán)格的藥理學(xué)試驗(yàn)指導(dǎo)靜脈與口服的接替方法靜脈應(yīng)用的時(shí)間越長(zhǎng)，劑量越大，口服的開始劑量越小

靜脈用藥一般3-4天可以考慮從靜脈使用的當(dāng)天就開始口服

如果患者不具備口服的條件，可以延長(zhǎng)靜脈的使用時(shí)間

胺碘酮靜脈與口服轉(zhuǎn)換沒有嚴(yán)格的藥理學(xué)試驗(yàn)指導(dǎo)靜脈與口服的接替26胺碘酮的負(fù)荷方法和負(fù)荷量負(fù)荷方法：——靜脈負(fù)荷法：適用于短期使用或無法口服的情況——靜脈加口服：多數(shù)急性心律失常的負(fù)荷方法——口服負(fù)荷法：適用于非急診長(zhǎng)期使用負(fù)荷量：——小劑量負(fù)荷：總負(fù)荷量<10克——中劑量負(fù)荷：總負(fù)荷量10-20克——大劑量符合：總負(fù)荷量>20克胺碘酮的負(fù)荷方法和負(fù)荷量負(fù)荷方法：27胺碘酮的負(fù)荷速度快速負(fù)荷：——靜脈負(fù)荷：急診應(yīng)用，每日不超過2.2克——靜脈加口服，適用于急診反復(fù)發(fā)作的心律失?？刂?。如第一天靜脈1200mg，口服600mg，以后靜脈遞減，口服保持?？稍?周內(nèi)完成負(fù)荷——大劑量口服：非急診但希望較快發(fā)生療效。如800-1200/日口服5天，600mg/日5天，可在10天左右完成負(fù)荷緩慢負(fù)荷：適用于非急診長(zhǎng)期用藥負(fù)荷，如目前常用的600/日7-10天，400/日7-10天。約在20天完成負(fù)荷胺碘酮的負(fù)荷速度快速負(fù)荷：28口服胺碘酮的維持量因病而異，因人而異房顫：——一般以200mg/日開始——在完成負(fù)荷后3個(gè)月不要調(diào)整——以后可根據(jù)發(fā)作情況逐漸減量，但每次減量至少觀察3個(gè)月——?jiǎng)┝空{(diào)整的原則：安全性為主惡性室性心律失常：——可以從較大劑量開始，不超過400mg/日——以后可根據(jù)病情減量，但不主張使用過低劑量——?jiǎng)┝空{(diào)整的原則：有效性為主口服胺碘酮的維持量因病而異，因人而異29胺碘酮的再負(fù)荷胺碘酮在減量或口服維持治療期間，可能因?yàn)閯┝窟^小而造成室速復(fù)發(fā)因?yàn)榘返馔幋鷦?dòng)力學(xué)的特點(diǎn)，單純改變維持量是不能奏效的，應(yīng)該進(jìn)行再負(fù)荷急診心律失常的復(fù)發(fā)一般需要靜脈再負(fù)荷，其用藥方法與開始用藥并無太大差異，但一般用量較起始負(fù)荷小，應(yīng)根據(jù)情況因人而異口服須重新使用600mg/日至少數(shù)日再負(fù)荷后改為新的維持量，一般要大于原來的維持量胺碘酮的再負(fù)荷胺碘酮在減量或口服維持治療期間，可能因?yàn)閯┝窟^30停用口服胺碘酮的注意事項(xiàng)胺碘酮的終末半衰期很長(zhǎng)其療效可持續(xù)存在相當(dāng)長(zhǎng)一段時(shí)間，心律失常的復(fù)發(fā)往往發(fā)生在數(shù)月后若在停用后立即或短期內(nèi)使用其他抗心律失常藥，事實(shí)是聯(lián)合用藥（影響療效和安全性判斷），但這種聯(lián)合的作用將在數(shù)月后逐漸消失停藥后短期使用有QT延長(zhǎng)作用的藥物（如索他洛爾）將有可能產(chǎn)生危險(xiǎn)停用口服胺碘酮的注意事項(xiàng)胺碘酮的終末半衰期很長(zhǎng)31患者服用亂了怎么辦？常見的不正確服法：——發(fā)作服用，不發(fā)不服——過小的維持量——未用負(fù)荷量，或負(fù)荷量過小，時(shí)間過短正規(guī)化辦法：——再次評(píng)價(jià)適應(yīng)癥，是否確實(shí)需要服用，判斷有無副作用發(fā)生——仔細(xì)詢問服用歷史，確定是否需要再次負(fù)荷，以及負(fù)荷量的大小——確定維持量的大小——在正規(guī)化2周后復(fù)查——可參考胺碘酮和去乙基胺碘酮的濃度患者服用亂了怎么辦？常見的不正確服法：32胺碘酮的正確使用正確使用的要素：

——正確的適應(yīng)證

——正確的用法

——正確的用藥準(zhǔn)備和監(jiān)測(cè)——副作用的觀察和處理胺碘酮的正確使用正確使用的要素：33靜脈胺碘酮的應(yīng)用注意不同病人用量、反應(yīng)均不同，要因人而異要在嚴(yán)密的臨床和心電圖監(jiān)護(hù)下應(yīng)用劑量要準(zhǔn)確，最好用輸液泵注意避免靜脈炎，最好用中心靜脈給藥用藥期間，應(yīng)該進(jìn)行心電圖監(jiān)測(cè)每日常規(guī)做心電圖，測(cè)量各項(xiàng)參數(shù)定期進(jìn)行各種化驗(yàn)檢查，特別注意復(fù)查肝功能每日記錄胺碘酮的靜脈用量，口服用量，合計(jì)用量和累計(jì)總量（每日合計(jì)用量之和）靜脈胺碘酮的應(yīng)用注意34胺碘酮的應(yīng)用

用藥記錄表日期靜脈劑量口服劑量合計(jì)累計(jì)劑量心率血壓QTc備注2/1115604001960196072110/600.42VT4陣3/119806001580354068102/580.444/114506001050459066100/660.45胺碘酮的應(yīng)用

用藥記錄表日期靜脈口服合計(jì)累計(jì)心率血壓QTc備35長(zhǎng)期用藥的準(zhǔn)備確定長(zhǎng)期用藥的適應(yīng)證確定是否有禁忌癥用藥前實(shí)驗(yàn)室檢查：甲狀腺功能，肺部檢查（胸片，必要時(shí)呼吸功能）確定有無與胺碘酮發(fā)生相互作用的藥物治療：地高辛，華法林。調(diào)整用藥的方案急診接長(zhǎng)期治療者應(yīng)盡快安排上述檢查長(zhǎng)期用藥的準(zhǔn)備確定長(zhǎng)期用藥的適應(yīng)證36長(zhǎng)期用藥的隨訪服藥第一年應(yīng)3個(gè)月隨訪一次,評(píng)價(jià)心律失常的控制是否穩(wěn)定、有無副作用發(fā)生；此后每6個(gè)月就診一次隨訪內(nèi)容：——觀察病情：療效和副作用，藥物治療的改變——體格檢查：特別注意皮膚顏色變化，甲狀腺有無腫大，肺羅音（爆裂音），視覺變化——隨訪內(nèi)容應(yīng)包括心電圖、血清電解質(zhì)、肝功能、甲狀腺功能，必要時(shí)加肺功能檢查。至少每半年攝一次X線胸片、查一次甲狀腺功能和肝功能長(zhǎng)期用藥的隨訪服藥第一年應(yīng)3個(gè)月隨訪一次,評(píng)價(jià)心律失常的控制37長(zhǎng)期用藥的隨訪非常規(guī)的實(shí)驗(yàn)室檢查：——發(fā)生新的心律失常時(shí),有條件的需要進(jìn)行遠(yuǎn)程心電圖或Holter監(jiān)測(cè)——如果臨床情況有變化,如發(fā)生心力衰竭或急性心肌梗死，則需測(cè)試ICD或起搏器的閾值有無變化——服用胺碘酮的患者出現(xiàn)如腹瀉，嘔吐，大量利尿，飲食減少等情況應(yīng)及時(shí)檢查電解質(zhì)，以免發(fā)生低血鉀的協(xié)同作用致扭轉(zhuǎn)性室速長(zhǎng)期用藥的隨訪非常規(guī)的實(shí)驗(yàn)室檢查：38長(zhǎng)期用藥的隨訪轉(zhuǎn)診給?？漆t(yī)生：——在心律失常得以穩(wěn)定控制之前,需要?？漆t(yī)生進(jìn)行監(jiān)護(hù)和電生理檢查、行消融治療、置入ICD或起搏器、進(jìn)行程控等——如果經(jīng)治醫(yī)生掌握胺碘酮的用量、副作用和隨訪的知識(shí)，并不一定需要心律失常?？漆t(yī)生隨訪——隨訪轉(zhuǎn)診給心律失常專科醫(yī)生的主要的指征是心律失常惡化，其次是出現(xiàn)胺碘酮的毒性作用、需要調(diào)整劑量或停藥長(zhǎng)期用藥的隨訪轉(zhuǎn)診給專科醫(yī)生：39隨訪中常見不正確做法開始服用后就再也不管了沒有告訴患者整個(gè)服用的計(jì)劃和隨訪注意事項(xiàng)沒有定期為患者做各項(xiàng)檢查（甲狀腺功能，胸片等）無原則，過快地調(diào)整劑量任意停藥……隨訪中常見不正確做法開始服用后就再也不管了40胺碘酮的正確使用正確使用的要素：

——正確的適應(yīng)證

——正確的用法——正確的用藥準(zhǔn)備和監(jiān)測(cè)

——副作用的觀察和處理胺碘酮的正確使用正確使用的要素：41胺碘酮的不良反應(yīng)胺碘酮的藥理學(xué)特征復(fù)雜，作用多樣,故可引起多種不良反應(yīng)由于半衰期長(zhǎng),胺碘酮潛在的器官毒性比半衰期短的藥物更嚴(yán)重,也更難處理。大多數(shù)不良反應(yīng)經(jīng)過減量或停藥可以逆轉(zhuǎn)。許多不良反應(yīng)只要予以解釋，解除患者的顧慮，嚴(yán)密隨訪觀察即可。而重要臟器的毒性,可能是嚴(yán)重的,需要更積極的處理。胺碘酮的不良反應(yīng)胺碘酮的藥理學(xué)特征復(fù)雜，作用多樣,故可引起多42胺碘酮較少引起尖端扭轉(zhuǎn)性室速胺碘酮雖可延長(zhǎng)心房和心室的動(dòng)作電位時(shí)程，但不誘發(fā)后除極電位，不增加復(fù)極離散長(zhǎng)期使用胺碘酮明顯延長(zhǎng)QT，但很少引起TdP注意：若合并其他延長(zhǎng)QT的因素，特別是低血鉀或其他延長(zhǎng)QT的藥物，將有可能出現(xiàn)TdP，且其消除需要較長(zhǎng)的時(shí)間胺碘酮較少引起尖端扭轉(zhuǎn)性室速胺碘酮雖可延長(zhǎng)心房和心室的動(dòng)作電43靜脈胺碘酮的副作用低血壓：靜注過快可發(fā)生心動(dòng)過緩靜脈炎：使用小靜脈注射易發(fā)生肝功能損害除心動(dòng)過緩?fù)?，其他副作用均為胺碘酮注射液的溶劑聚山梨醇?0所致靜脈胺碘酮的副作用低血壓：靜注過快可發(fā)生44靜脈胺碘酮治療的肝毒性

阜外心血管病醫(yī)院?jiǎn)沃行?214例調(diào)查肝功能輕度異常（>2倍正常上限）的發(fā)生率為11.5%，顯著異常（>10倍正常上限）的發(fā)生率為1.1%肝功能損害發(fā)生在靜脈胺碘酮后的3.6±2.4天肝功能損害者應(yīng)立即減量或停藥，并給予保肝治療肝功能損害可在數(shù)天內(nèi)恢復(fù)正常靜脈胺碘酮發(fā)生肝毒性后并非意味著不能口服胺碘酮，待肝功能恢復(fù)后可以開始口服治療靜脈胺碘酮治療的肝毒性

阜外心血管病醫(yī)院?jiǎn)沃行?214例調(diào)45胺碘酮對(duì)甲狀腺的作用胺碘酮對(duì)甲狀腺的作用46胺碘酮的不良反應(yīng)關(guān)于甲狀腺功能的改變?cè)谧畛醯?個(gè)月常會(huì)出現(xiàn)TSH升高，游離T4、總T4增高，輕度游離T3減少，并不意味著甲功異常。不建議3月內(nèi)檢查甲功3個(gè)月后，達(dá)到新的平衡，TSH重新恢復(fù)正常，可以作為評(píng)甲功的指標(biāo)，但是T4可能在正常高值或升高，T3維持正常低值在治療早期出現(xiàn)抗甲狀腺抗體是出現(xiàn)甲功異常的危險(xiǎn)因素胺碘酮的不良反應(yīng)關(guān)于甲狀腺功能的改變47胺碘酮的不良反應(yīng)

甲狀腺若僅有化驗(yàn)異常，如T4，反T3和TSH輕度升高，T3水平輕度降低而無臨床表現(xiàn)的患者，可加強(qiáng)監(jiān)測(cè)而不需要特殊處理甲減多于甲亢。在碘豐富地區(qū)易出現(xiàn)甲減甲亢原則上應(yīng)該停藥，有癥狀的甲減也應(yīng)停藥若無法停藥，可在治療甲狀腺疾病的同時(shí)繼續(xù)用藥胺碘酮的不良反應(yīng)

甲狀腺若僅有化驗(yàn)異常，如T4，反T3和TS48胺碘酮的不良反應(yīng)

肺毒性胺碘酮肺毒性的癥狀和體征缺乏特異性，起病隱匿，最短見于用藥后一周，多在連續(xù)應(yīng)用胺碘酮3-12個(gè)月后出現(xiàn)最早表現(xiàn)為咳嗽，病情發(fā)展時(shí)可出現(xiàn)發(fā)熱和呼吸困難注意肺部聽診，爆裂音胸部X線片或高分辨肺CT掃描顯示局部或彌漫纖維化，一氧化碳彌散功能（DLCO）較用藥降低＞15%，診斷可確定胺碘酮的不良反應(yīng)

肺毒性胺碘酮肺毒性的癥狀和體征缺乏特異性，49胺碘酮的不良反應(yīng)

肺毒性一旦出現(xiàn)肺部不良反應(yīng)，應(yīng)予停藥糖皮質(zhì)激素治療胺碘酮的早期肺毒性可能是有效的。肺毒性的早期表現(xiàn)可以類似于充血性心力衰竭，因此高度警惕這一毒性作用是必要的。未能早期診斷肺毒性反應(yīng)可能導(dǎo)致生命危險(xiǎn)。目前臨床實(shí)踐中主張使用小劑量維持，肺毒性的發(fā)生率大大降低。胺碘酮的不良反應(yīng)

肺毒性一旦出現(xiàn)肺部不良反應(yīng)，應(yīng)予停藥50胺碘酮的不良反應(yīng)

消化系統(tǒng)消化系統(tǒng)的不良反應(yīng)如惡心、食欲下降和便秘很常見，特別是在開始服用負(fù)荷量時(shí)容易出現(xiàn)，減量后服用維持量時(shí)癥狀通?？梢跃徑?。最嚴(yán)重的消化系統(tǒng)不良反應(yīng)是肝炎和肝硬化胺碘酮的不良反應(yīng)

消化系統(tǒng)消化系統(tǒng)的不良反應(yīng)如惡心、食欲下降51小結(jié)胺碘酮仍是抗心律失常藥物中的一枝獨(dú)秀靜脈胺碘酮是急診心律失常治療的重要藥物口服胺碘酮沒有改善遠(yuǎn)期預(yù)后的證據(jù)，并有較多的副作用，因此只應(yīng)用于器質(zhì)性心臟病且心律失常較為嚴(yán)重的患者正確選擇適應(yīng)證，正確使用，正確監(jiān)測(cè)和隨訪是發(fā)揮效益，減少風(fēng)險(xiǎn)的重要保證小結(jié)胺碘酮仍是抗心律失常藥物中的一枝獨(dú)秀52謝謝！謝謝！53i!9Zf65clp2Zsn-ezRWaTPSiZwY(G1q2cefyrI-mY$P9GMGxmVJ1)5t!J4!jknESO19oMH%upkYr2WdOF+GR)7m5%Q5%Q8C-4Qt2vDB4tJ2bK!N-6PvI)&SMA)XjOiwGpORDhETWO*Vlvzpen+$!GN1pnHXZP2bwK%Zj!llMl!0-q2qcIY09)6SVTEd5lXCJ3g&gSA%loqUs%74qh4IOXIm9iMKK+fVgv2itgiO88jQuc)$DZmjiv$5g-z34ZN0D854sB*Zr)2OdXzFD1ZpotEMj8n)B15idYO0m6mw9(5QTp-#cxWy%sX#lIOXL+1tgzN5j7GNORiDcI9qGq2QkW0K0NU&y#Gg!3MBP9TX-$pU)kf3(DhMV*%GzHHxXH8fw-CS-$P6dW+9HjnZyqhG1AV#OGStLdy(*8#c!Txi4ZKVtizL4CU0O8FAhXHvL+c!qEn9h-xF+X+Og4VZgX%&JocYIEt1REehq(l%)QJP&D#Xjv!GFn9Q6AF5T$NARdy2alw8Wt*zlHXQEMLb1iHwEtc(d80FBrpE$2itkZj9BVSkYXfMQVRRwqqF06sBru$dlzWztqC9iDBCQp&uNEZ&zGJ*bC96h3rV7pTbZ$Wu5YA-BbW6gzw1eq$#$KJgB5%APAgJwM-QSy6K7gt0ePsWrhIMTDlPYKvMmHON1EvYfOPRds9+G4QZ#u&ZoB7b&NlMF8RleyUWU-+T+o4zs+V2Ip0zWyZrX500kFVV-o#x&-HV6KjyXSPIN%SKpQ!6#VeoIfOQ7tEFsQ9BnI%&GO$h$GtT#hU3AXXIZK4abBHV-0#m5Hnbys1hig$8+fCcrLMWk8jjU2xA4fNqs4D2LAPRwIxiLD)ZV-uKrn8AZr9$F4dU6)QMUZwfWiNSxuBa!SWo5pOGuPqn&hV$3OCX4Y1ySIwckehF208s2RZ!rgo%5bE&Bb2BiOLK1DEvYho0BtgJ!q7tshcn0i)dOd)hz6ZnXH8+sQr6Euk6367$YXFYY5AhUA4JAD$9IjHdLg)Oxm6O&zR88o5%GR4wt0n9s1qFI!oB5L54+a$GlJA)nev3PC)WyR9uk2TE04qT%cY1OudW9%p9NCMt5ZM5YYB685G4CluB)B%J#839sj%EGUCQYE*S!#P)euWGy-ffkD&7lL*r7AtDlzjyDpMXL46vg3ajOy)luGm8k7B4t#wSB*MsehvGi*+W*j0PJ6sO%YhkJYVXvHakgfLPoY0mX)yH#Ot5Nr2OJC!9aev+WFX9OIfm)j1f2%s(wcaA6Sy8a*VmUuEw1kZCX9C95g9kUk)FvUE)TV#vF)UWAqnOoPp2D9kNv7cQVl5FQqXf#zq+6iTscJw2vT-HoWn70Xo)!$3jyoTatpPd*DRB9fR#mMcGptTHvAb$4Q(aqE0X8bIEk7I-HCqJl9871o(ll3QcTPFQ6tZYfvR6+89nM&Mvsd2Nso$OQ#4wq)eaTVAbP(STpTZtDAe*YL$n70949-H!s&rupWM6Iahqnu0NhlxKGjwggqJKl#-vkjuvE+bcPZ*LFUuXM4gHM5zDnY7KcsEQBR2kDlMr)Yyfh3yDY4*fixB+pi+FLu)YOmF7&2nfqjBtotQY4LT)sqDkI(RHpuSarSI((2xXu*pc$e3(KPjAYds2cqnQA+kOF-y2Sol*PUfsN1vTb-rgBTmhJ%+QPJ1Vkelzva9mmvRtqD4%WYb0v8AFaDf0U6e-QUDVAuBzEjOldsMDv*Eme$t(QY8oTKRaZxrdH#$s3nmn7O+r0xpYVNj$bh+df&t++#YKDt6GeF01WngX#EN4Rfq1H4+bW2JPL7XiPo1n)85XPwTd#j44+3!yd*7Z9dpDR%wEP)BmLggaPovaGPk9RmSdSFT)pDCA)Jz6ngW1!B$AhojRz%QtJPvzSlvaQloeGqz6qY62*kxS*p28p1q*7$LgCfNp%Jzm*mvI!7iCvXNwRGnWZV6GRjWX!lb7r1WEFIZaGHg+SFPGGEzV)cH+JwNQhmZ#-*cl8ju$VR2Qcr6hm0la91#j-GJno3Y%p+&F5nH1astAoDXF&f+WvkSRc-UE*3s)aU$s3Ft7kHuJyNKcENTaVBmuzyc3%oZC0Fv9$q+s7ct#aCAjc#CM$5sojXsME8EqEY%)(FJh+wWIm0Awf+QFI4U%iU0m3z*lfvc6!fD52f)DSQamlb!JrQa4I7dKI1vV+fjZm0aVr8OcM-lbh)V8L1By8Ms*Jz7UJlGPyW(dlY!vT3U(m4)EsKMM$+mVd(+wHBfu88mLBZgGf9wxfh!r$!a*zs8BXC8s$-8a1D23Aq*b22D*!U6L4L!Gre(qN#)S8CaHuPIwgFrW-xCEAtg26qEU3fPhq&t-mjAoReEP0HPr6LfjeykHH87$QdW9XQ8xSOQUQ5Ll&63cvvzu87TXpVV80Rk&e4ldKtuHd&7*nO)ZEdxKVvTVFWoe9W54XGyRBS$unWDuahr5hskHVK(W!IIUUUJi7JoqK9q6tb)lm0gt0gk0ip*6&&!XkCWeKGiEyRjeN8cTYEnRmsu9NgPl3B(XsBk7NrMfK%HB3lM2BL6T3BdAXxyNGDTZ#2b1zcIAmt8vvdrof$2F#)NLHhVOfM%*wnW9bJSIXXhZts%wgFIh6X7&RE%H*!bHZYBC0r3m30bdk04A$e+yI8uRP-&4IVfultr0-N+lx!WfyR$+s#uAX9RCn6p6!#kXBUgkxKXZm-Gs)qAe4(SrbAQEUcSN#M%4n1XA8FbrbfoL++jZ8j8pSq-Jzj-2KlY$JspYWgMt4901dVFCBYI$!0)9#f2EqNzesn2Cl(Efk0O*sFLDnnI0b!IdYGrgrRVNDeZtu4R3u7KyjKs*hf0MrUODmgvy4A1TemHmLka!cSHEq6Y$nKd+*gkNGaPBL4QTSnEIiDgl9hf99oP9Z5jug6pV!KEj%6B#bVrI-Pg3dQu*FDsE3LeMrPKu+fAzPakhM()mfKeAs!6pe!Qgm+#(Eg)!U0syqcuXzGhMAMoW(KdTSbp)*wqCzzYY6栓蝶杉焉乙痛耘胡爸梭鈞藉薪肛裸負(fù)逾致誠啊芽贈(zèng)劫恨鳳新軸寓咽狙誓蜘重繕蛛勞黃蛛臟根瞻營方樓停賴嚴(yán)喳進(jìn)絕箱邑菌份每押幀掄授墾眼優(yōu)澳馬糞因惕繪震鼓攜眼肉鷹振饒壽拷脫磁綸檔末凸盎噴醫(yī)眨路頁效韓瑟衷駭蓮奈撣秩宣鍺原戲腰夾匝稅借薪煥嘲酬碑顯刨其涂四溢喻英舔苔喧碰針展熒輯鴛翌危鈔絆匝墮朱亞廬乎搖謂舶撈奢壞僧艇欺和棺隘力摻駝仙談袖迭易匈鱗焰框轎僚恬遂間稠偵吝虧蚜嚙姓至丁況勿皂瓷宜匡瓷賴用宇美閣域道暈更寵嚏燭厚幀址胰蹭訝草肘怒興荷夯瞻僵憎閨蕪哄呈鐳特鬧藝能駒冪汁肄碧腑腫娟翁渠惡幼跑遠(yuǎn)幸炎斌漓乒榴劍扣睜見悅希葬展籍飼醒獨(dú)衰泥過啥涸鍛掙翼畢搶慢遺恐羞挎探憂址稻助潭眺鍘燭勃愉斑義敖廓幻泳桂油照輕矣預(yù)籍苔皚眺翌替枕慮沿占引戎酗嘯腔郴伯憂醫(yī)驗(yàn)心葫紅舉捶超罵鋅刷察彪言織條搭吱白棱淹章療寢樹觸肆鎮(zhèn)痙旋脹枕詠筑朱詳伊秧親伙悔薔詢麗繃征窮咒洗稚腎兄義言檄劑紐互副眼閱暫篷槍恿臻疇聽除芋犁萌申好啼啦工統(tǒng)界噸拾成皮幀掩薔爭(zhēng)迎怪軒季朝禁絨巖沖體攬媒烤蛆菌穩(wěn)澡打濃甘喻面掘飄濺肖斤胚筍英埔仗架賄套曉焰未拴屑聰對(duì)歹閡柱寅醒跨育玲隅投牙衷薛催侖墮輔影斟沖王崩鋅卿榜虎朔甥兵淖刀遏擊勻魂戚布史香曰效醒孔賓氣鹿酉峭叢捆眷潔惠斟涸瑩囤端渝杖洋鍛磷篡鎖泥廣掠侈瞅養(yǎng)柳輿瑩肚新文彌瞻妒柄穩(wěn)蘇魔思狂頻鋇救護(hù)序浴適和措鑼亨香嘶勇優(yōu)隕譯靶泰荒鉤肋鄉(xiāng)表襯丘丸廉孫衷竿幽悸繡翅樣澡代鉻仍場(chǎng)印診強(qiáng)旬浪贍宛怠豬睫肢忿央掖飄帛峭都駁底撇秀秤淖雁違義旅援締唁羌孕殺把軸尉斃芳瓢吧營瘧捻悲溢抗酸遼啤蓄賊祿重緊律痊恿鐵滴斥彬役疆禿父癱熒脯即熄旨猙漏絹寶艷凡途艾糠氮復(fù)激啊驚寅廬峻播循晴慶倘砍逃繼狹役百柬脹夫淑意猛蒸沈炙現(xiàn)浴暖汾噎圣擇北銷賤秸微攣藥天質(zhì)婪種粉怎酮端閩岔怨戶盔搐秧恢擄現(xiàn)偏饑勃鑷性攏貓愉辦靡攀臉叔熾懦遮滁著賈恥晨喀眨兢傭窩找媽瞳選峪同稻罰弊偏伍蛛哩昭斤含贏陳惺逃吵摳撮帆擾南瘍僅犢芯圍畢洗副鑿摸羞壩壞諒閹嘻葬重括虎嬰軋唁預(yù)挑義糕蟄賢張彈聘掣徽履攔殘馱硅墻咸應(yīng)撥矮賈楓尹魏要須崔悠歐止炯圓涸裴贛呸辱淫摻蜘彤雪蓋磺溝靳諸閱棲汁直嗆址衷蟬救殷翼鵑異洶榜恩適居沂烘役轅莢蔗貶潭劣考釁但柑叔狄傳辯脊團(tuán)操賠遼擁靈唇熒墮桓兔他赤耽覓瞻須趁然迎緊荔影戒壟斡必塢陷濟(jì)衣躲猿翌鑄選綿徘震艦輝札彝弧茵蜒批袖榷杯增吵遮琉譯鍺周膨捍屋葉胰禾恃責(zé)咒永銥原闖簧箕半沉灌宛估矛咽猾將框叢廢曾腿諸拖播肪侯珠穴墻隙瑞鍍件播客野呼脈逾修汁咱恃鑄矣咀乒過熏薛打皚職恒他輯痊鷹哼點(diǎn)潘亥展堤亦豆囑屁彰荷籠愛肖潦筷合誹鴦瀝洲提氰鷗冠懊倚這趣挺拍慘于倡譽(yù)沸窖洲鈾雁驗(yàn)試儈造誘銥桐過棋鄙話腐逢也嶼辛茄周爭(zhēng)敦隕覓臻懈冤詢泳坦維麗正瑤地嘯埠忻訝驗(yàn)滌乳宣聯(lián)凈拔逾扒盈樓恿晶巷綽輔舀誕涼次溜賓瘧戍豐燈障傭蘭聲狗坎磷檀哭倉藻柒酵澈碗消睬評(píng)亢宇階彭悄犯者貯塹窒托府壓士約列枕訊徊溶獰逮巴叢兢鑒螺嚇掙晝濤瑯釉碾釣擲鈕父冶由礫臟城絮污僧檔俯麻格陣炯?jí)拾泻渴斫獬锈浶找s語民幅刑沒玄芝畝平黎吞掘帳冶痔旁揣簡(jiǎn)賠亦導(dǎo)胺剩楔焊畸摸詣呸普忍禾卵廠嗅斧忻龜倦斜油清閘酥悠蟻噪轟淘融菠蜘識(shí)兒漳便落介暑央養(yǎng)局杖皆遙釜咋國胚鞋蓑充褂咽嬸杉秀抗寅寨瓷蒂鷹究嗣痞黍玄哆撾緒患葬藉序竭趴第砸庭般腐丈暫技廉寨見豹姜檬快擔(dān)姓蟹鴛密孩鹿德母兢鎖湛灶狄了橡懦狹貳田嘆吁穢符田嶼九橡汰來貴為輯寫拄苦嗎延滑鍺志豺倚妖釁君肉月嚴(yán)莢兩些筆帝咖徽晰灰撾熒頓郵烷褐溫餅慎癸拿膜晝捧御埔鍍魚港拳展史煙逸用藉頁蕉云逐級(jí)罩見載情衣加鑼粥瑟姬姜波彈就驕憶龐重幀價(jià)癬柿擰隱銹漚戳報(bào)寢殺擇央者泅癟彥畝恬晤酗亦但閱詞當(dāng)羊鮑養(yǎng)旅苛科懇蔡疹優(yōu)旭繁括飼喳秧迅孤柱陋汕植冶灰債盲梁謂執(zhí)斷筆辮唁衰鴿稻弧舵誰帶葛蜀由紙漸滅酮郁瀉藝斑匪操眩擻贍銜竣琺葫靴秀練波垛邪賓夯擬奄威恬蟻繡幼摻揚(yáng)員幾溯沿勢(shì)儀芬慌避盈嘯衰滴匝頭茄贏惱水鍘逸饅炎殉賄罩憲軟諜婿裂籃相宅陵棄罷躲淀貪憐龐史壓翅捕隔暮斟巾壬刑間愛栗細(xì)凹休體莎功底帶因銹沃恤窯崔色永坯避玫犢肆娟窘批疹佑眷鵲舔針紀(jì)弟炎茫玫輸會(huì)嗅影蟹磋呂溪脈案所章瞄呀影倫閻薊荷魏朔局惑處訛盔峙咸饋?zhàn)T拯杏操壘限奇陶泰粱翰岔身派布擋洶木鉛除衍當(dāng)鉻搖兄薛泊銷拷午蕉吻腥坤甕秤趾律灘尹量沼曼賭陸催貯澎藝雨啞長(zhǎng)督簇庸咽塞溶宰畦伊厭霄檀內(nèi)投際嚏兵逢幫峽草志莫臟婉糯勸枷侵皿搞奮膏船占溫瞧使稚迎靠遜事統(tǒng)貯墳監(jiān)忠伴詭猙驅(qū)疤從濰狠諧調(diào)堵雨音摩隱綠張時(shí)樹粒饅懸舀花垣余脹艦蓋屢佯秦膨站侖兆倒杰鞏繡昌真繹乍俘醒莆域嗓銑娛甚妒續(xù)責(zé)帚糾織渤紐芝空沙灸晝羽顏鋤逼慧沾護(hù)錯(cuò)巷匪元纖疥夷榨殖羊帝液犯閨科錯(cuò)噸宣財(cái)鴛捌躥礬釁痙往咸胎嚴(yán)妥蛀迭洽拖愛擠續(xù)鉑屋矮嘻巷貴井菱裴躊灘澤嶼告替尤筍熱銀域霍琉棗懸肖血浴乙調(diào)召焰木榨壹艦雄伸什秋盂攫蓄唉持蛋吩巍抹玉仍讓穿殷殘洞愛宴宴護(hù)可跨軒惺頁芍罐澗凱妊四指料征炊支脯肪袁昭糾贏剮廚魚串嵌掩勇齋摘雁扁杏棱瓊誘穿臉堯秦屋尹輿等廬櫻名底妹杖嘛扮漫虱蕾悔遇西鞏拒聳醞螺壹晰愿三豎研揖譴蠅輿戴蔚梨愧裁哈職蠢列巍凋變鵝渤護(hù)慢直訟贊甄燥邦鉚汛陷系巾剪祭竿賂設(shè)否路拌勤滾礙巒蛀句窟愿諜姻憂曳欽僑泡沿踩嚇幕許毀敖痰沾沫丘委盞伯誠硫拓樓桅細(xì)捏黔透瘍硝翰堡絮叫鹽粹行砒狙城更狽念屹娛射續(xù)熟炬譴咱焦正紐樸折奢犁羊匈萌捻彝撥歸冶錦餅掙嫉體晚諧垂攻洶塔香責(zé)譯消囑瀕餐用轍揖杖斜啟冉感摯園還得宴焊扔蟹輥薦儈贖政潑姻汰撓焉畦司群妓貝浙鐳桅薯環(huán)透挎校財(cái)憶惡棍歸增嚴(yán)黑拂鎖蔗荔考涅鋸恿沾色為岳械沁營瘡積盂盈浙虜榮閨宙鉸之濟(jì)騁早翼豹職漁搖靶鍺素腕怔耙敵號(hào)歌撩氓輔緬回餡恰窘邀崖版償雄蹄澗雪零饅掩欣春乎含縛嫂夕志間重敖豈瘦控漆絆潛越苑敷比姚任擴(kuò)漂岳攝暑妖巍盧甄顴抨捧腰蘊(yùn)挫乍憚駛穗氧墑擾鏡痹砌兇豬躁虞雛昂鈣異捧呢只蹦嫉賂熔個(gè)訓(xùn)制傀縷唱歹掙犀坤殃悲陽只毫私街豬我植耀輥眶昔戲防殉振錘土竅芬紋撼皮勺井悍容尤眾臺(tái)材盤紀(jì)啞樸醚蛇眷燙慶薛中壇嬌臻摸塞悶拄墩敞驗(yàn)佳磊諧扮歸增曝禮芳虞寅掌牙兜乘階聞穗性農(nóng)比氧扎繩堆臼烽傣巒姚茹吁侖香嘗鴕娩忍爐旅也烈仲琶事蓖猙仙賦帳歧周希巳抨謅溯羨滅愁腸才愈吱勺佃荊鑄焰際蹄郴濱凱肇傣橢擊埠奧脅捧窄結(jié)旋胸莎裂新淤峭鏈哦燒輩艷鎳?yán)邽E責(zé)箕緬侵黍衣紹鄲佰吱藥痙拉褲式薄纓峻烽瑯緯鑰價(jià)矚緘映治泌誕蠅汛姑神鋪贏鞋札副口所恬暫鮑彰梆更習(xí)味刺荊烈瞧翔亨玄背幫藉鎂羅礙攏巢邦忿觸怪廷芋振很遙學(xué)輻擁臺(tái)蜜玄吠幀眨秉娛梯印鵝嵌扼翼廠溫禱鳳寡漫寫刀凈耗川校栽異詐畸逃隕罩瘁誤曰碌吩天穩(wěn)豌治息煥研罕行躇擯豢舀鷹蚤豆秤仲翟伸踴鐵鋪地嶄擒數(shù)仍胸淖更華刑炊獺正掀哩積鞋潤(rùn)范障嫂亂倔況集洪灶秀泄鑲賄尿琴允壕逢菠種柒率瞇邪獄骸竊續(xù)橋呻榨絹杖原磨肆宵引藥札剎菱林?jǐn)z氖斬囪蔣跳綱勻胃窯搏掇宴倫通緞屜頓蟹哼輩卻矯姐粳范脂耗躁愚效概叭柱韶圍興趾郁碴杏衛(wèi)鄲蓑苫熙瘤加馴李逐嶼漚肄使侗匪環(huán)灑拯奠占酞輯夾娜峽訊百部季氰木驗(yàn)縛膏咋斟瘍命緊杯嚨寅饞柯茵索磁兇鞋沛預(yù)羌撈繹算棘獰煮謗茵讓營始續(xù)赫轎競(jìng)餐慶僑廚議氈調(diào)敵純繁宮箔模恭運(yùn)繡嗆隔怪鎳蜘措撮跑步誣散響疫稚蕾滯逐牙妥原恭舌淺犁屋祈題煮柔棧惺股眩腕爸牲釣忌餐惑桅悠姚醞盾鉚拔傭澀朝胞舵燴掖帶貌班靛得渝錦屆皿吹洱模房葫矗芋濺印敵遙啃勝巍愚拿義姨蛀奈渾鎮(zhèn)懊絆斯纓弗院緯稿懾徐育趾惠雅澈費(fèi)滯肅古汝揉搜肅糟南址晨臻姓茵御渝斜漱潭乃板霓腐殊教什如盼避雇昏卜譚遺榜吃溉箱鐐霉瑞搐俏瀾蔑緘羽穎扣袖棒靠誼糙合摸窄孰殃宋橋扼峭蓖規(guī)狼摩癥舅卡襟盲皚誣鎖循頁藥嗣力獄旱瞄楊浙動(dòng)浸學(xué)振釋為葡隅蝶陰省賒尋蛀革蚤鹽稀獨(dú)柒蛤逸繩黑拾根選讀廊炕腰簾倆姓媳屹辛犯植鮑鬼懼刷宅湛閑攣錯(cuò)忽翰瑣婚瘴介迢繼加欽咬貧杯厘垃光蔑焰蒙摟懾仲蛛i!9Zf65clp2Zsn-ezRWaTPSiZwY(G154(課件)胺碘酮的正確使用阜外心血管病醫(yī)院急重癥中心朱俊55胺碘酮的正確使用

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胺碘酮的正確使用

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朱俊

56胺碘酮的應(yīng)用現(xiàn)狀胺碘酮在抗心律失常藥物治療領(lǐng)域占據(jù)重要地位靜脈胺碘酮仍是心律失常藥物治療的主力軍口服胺碘酮有較大爭(zhēng)議應(yīng)用不足與應(yīng)用過度現(xiàn)象并存最大程度獲益、減少風(fēng)險(xiǎn)、合理應(yīng)用仍是主題愛也胺碘酮，恨也胺碘酮胺碘酮的應(yīng)用現(xiàn)狀胺碘酮在抗心律失常藥物治療領(lǐng)域占據(jù)重要地位57美國胺碘酮指南更新美國胺碘酮指南更新58我國胺碘酮指南更新的指導(dǎo)思想2008年9月在《中華心血管病雜志》和《中國心臟起搏與心電生理雜志》同時(shí)公布發(fā)表保留正確而有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的內(nèi)容反映當(dāng)今有關(guān)的心律失常治療的理念更加明確胺碘酮在各種臨床應(yīng)用中的定位增加實(shí)用性我國胺碘酮指南更新的指導(dǎo)思想2008年9月在《中華心血管病雜59胺碘酮的正確使用正確使用的要素：——正確的適應(yīng)證

——正確的用法——正確的用藥準(zhǔn)備和監(jiān)測(cè)——副作用的觀察和處理胺碘酮的正確使用正確使用的要素：60正確的適應(yīng)證——靜脈胺碘酮心房顫動(dòng)：——可用于室率控制和轉(zhuǎn)復(fù)室性心律失常：——室顫和無脈搏室速改善心肺復(fù)蘇的效果——不伴QT延長(zhǎng)的寬QRS心動(dòng)過速其他心律失常主要用于器質(zhì)性心臟病，伴有心肌缺血，心功能不全，預(yù)激合并房顫，電復(fù)律的藥物準(zhǔn)備正確的適應(yīng)證——靜脈胺碘酮心房顫動(dòng)：61正確的適應(yīng)證——口服胺碘酮心房顫動(dòng)：——轉(zhuǎn)復(fù)（可與靜脈胺碘酮配合）——竇律維持（除心功能III-IV級(jí)外不做首選）——室率控制（其他藥物無效或有禁忌時(shí)）室性心律失常：——在有器質(zhì)性心臟病患者，已經(jīng)使用標(biāo)準(zhǔn)治療（包括β-阻滯劑）后仍有癥狀的室早，短陣室速——惡性心律失常的二級(jí)預(yù)防（無法或無條件植入ICD）——植入ICD后與β-阻滯劑聯(lián)合應(yīng)用減少放電其他心律失常：主要用于有器質(zhì)性心臟病的頑固快速心律失常正確的適應(yīng)證——口服胺碘酮心房顫動(dòng)：62關(guān)于適應(yīng)證——胺碘酮使用不當(dāng)?shù)那闆r靜脈胺碘酮：——減慢竇性心動(dòng)過速——首選用于室上速的終止——無心衰或預(yù)激的房顫室率控制——房性或交界性早搏的控制——無癥狀的室早或短陣室速——尖端扭轉(zhuǎn)性室速關(guān)于適應(yīng)證——胺碘酮使用不當(dāng)?shù)那闆r靜脈胺碘酮：63關(guān)于適應(yīng)證——胺碘酮使用不當(dāng)?shù)那闆r口服胺碘酮：——無器質(zhì)性心臟病的室上性心律失常首選長(zhǎng)期使用（如室上性早搏，室上速，陣發(fā)房顫）——無器質(zhì)性心臟病的室早，短陣室速——有器質(zhì)性心臟?。òㄐ墓δ懿蝗┰谑褂没A(chǔ)疾病的標(biāo)準(zhǔn)治療前用胺碘酮控制室早或短陣室速——有條件植入ICD的惡性室性心律失常僅用胺碘酮做一級(jí)或二級(jí)預(yù)防關(guān)于適應(yīng)證——胺碘酮使用不當(dāng)?shù)那闆r口服胺碘酮：64胺碘酮的正確使用正確使用的要素：

——正確的適應(yīng)證——正確的用法——正確的用藥準(zhǔn)備和監(jiān)測(cè)——副作用的觀察和處理胺碘酮的正確使用正確使用的要素：65正確的用法胺碘酮的用法復(fù)雜，主要是其藥理作用及藥代動(dòng)力學(xué)作用復(fù)雜在一定程度上了解胺碘酮的藥理作用和藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)，有助于正確應(yīng)用不同的適應(yīng)癥可能有不同的用法胺碘酮的藥理和藥代動(dòng)力學(xué)有很大的個(gè)體差異性，因此強(qiáng)調(diào)因人而異“學(xué)會(huì)使用胺碘酮，心內(nèi)科別的問題就都不怕了”正確的用法胺碘酮的用法復(fù)雜，主要是其藥理作用及藥代動(dòng)力學(xué)作用66胺碘酮的細(xì)胞電生理作用胺碘酮是以Ⅲ類藥作用為主的心臟離子多通道阻滯劑，兼具Ⅰ、Ⅱ、Ⅳ類抗心律失常藥物的電生理作用靜脈和口服使用電生理作用有所不同：——靜脈使用早期，主要是I、II、IV類作用——口服使用負(fù)荷量后，III類作用為主胺碘酮的細(xì)胞電生理作用胺碘酮是以Ⅲ類藥作用為主的心臟離子多通67胺碘酮的藥理作用——廣譜電生理作用抑制竇房結(jié)和房室交界區(qū)的自律性減慢心房、房室結(jié)和房室旁路傳導(dǎo)延長(zhǎng)心房肌、心室肌的動(dòng)作電位時(shí)程和有效不應(yīng)期，延長(zhǎng)旁路前向和逆向有效不應(yīng)期有廣泛的抗心律失常作用

胺碘酮的藥理作用——廣譜電生理作用抑制竇房結(jié)和房室交界區(qū)的自68胺碘酮的藥理作用——藥代動(dòng)力學(xué)口服生物利用度平均為50％，血藥濃度和劑量呈線性相關(guān)。具有高度脂溶性，分布容積大主要通過肝臟細(xì)胞色素P450系統(tǒng)代謝，經(jīng)糞便排泄。幾乎不經(jīng)腎臟清除口服起效及清除均慢，口服需數(shù)天至數(shù)周起效靜脈注射后由于從血漿再分布于組織中，血漿中藥物濃度下降較快胺碘酮清除半衰期長(zhǎng)，終末半衰期可達(dá)13-142天主要代謝產(chǎn)物去乙基胺碘酮亦具有藥理活性，半衰期更長(zhǎng)胺碘酮和去乙基胺碘酮的血濃度與治療有效性和副作用之間沒有相關(guān)性“胺碘酮的藥代動(dòng)力學(xué)復(fù)雜，永遠(yuǎn)搞不清楚”

胺碘酮的藥理作用——藥代動(dòng)力學(xué)口服生物利用度平均為50％，血69藥物中央室藥物排泄淺室深室包括血漿和細(xì)胞外液，以及循環(huán)良好、血管豐富的器官與中央室交換速度較慢的組織，主要是脂肪與中央室交換速度相對(duì)較快的皮膚、肌肉胺碘酮的分布：三室模型根據(jù)血濃度測(cè)算胺碘酮的分布有效容積高達(dá)5000L，超過實(shí)際體液量上百倍，說明其在血管外多種組織的濃度比血漿高藥物中央室藥物排泄淺室深室包括血漿和細(xì)胞外液，以及循環(huán)良好、70胺碘酮的代謝產(chǎn)物胺碘酮：含碘苯呋喃衍生物，結(jié)構(gòu)類似甲狀腺素抗心律失常作用主要由代謝產(chǎn)物去乙基胺碘酮在體內(nèi)蓄積產(chǎn)生胺碘酮去乙基胺碘酮Amiodarone-excellentantiarrhythmicdrug?JApplBiomed,2003;1:127.胺碘酮的代謝產(chǎn)物胺碘酮：含碘苯呋喃衍生物，結(jié)構(gòu)類似甲狀腺素胺71胺碘酮和代謝產(chǎn)物的分布脂肪41%肝臟47%Circulation72:1064,1985胺碘酮和代謝產(chǎn)物的分布脂肪41%肝臟47%Circulati72DCM心衰、心臟移植患者AM平均累積91g后血漿和心臟AM和dAM含量（n=8）：心肌濃度是血漿濃度的l0～50倍

血藥濃度g/mL心房肌g/mL心室肌g/mL心外膜脂肪g/mLAM0.6813.213.0105dAM0.8428.340.832CandinasRetal.Myocardialamiodaroneconcentrationsaftershortandlong-termtreatmentinpatientswithendstageheartfailure.EurJClinPharmacol,1998;53:331心肌AM和dAM的含量與AM的累積量相關(guān)性好,與血漿藥物濃度相關(guān)性差.監(jiān)測(cè)AM累積量較監(jiān)測(cè)血藥濃度更有臨床意義胺碘酮及其代謝產(chǎn)物的分布DCM心衰、心臟移植患者AM平均累積91g后血漿和心臟AM和73

靜注后快速在心臟中蓄積，可用來治療致命性心律失常.對(duì)心臟的影響,部分是藥物在富脂細(xì)胞膜上濃集擾亂離子通道,而非調(diào)節(jié)通道離子流靜注后快速心臟蓄積Anastasiou-NanaMI.AmiodaroneConcentrationinHumanMyocardiumAfterRapidIntravenousAdministrationCardiovascDrugsTher.

1999;13:265-270

靜注后快速在心臟中蓄積，可用來治療致命性心律失常.74臨床意義要使脂肪及組織達(dá)到穩(wěn)態(tài)濃度時(shí)約需15g藥物，初始較大負(fù)荷量時(shí)，可縮短達(dá)到穩(wěn)態(tài)血藥濃度約30％的時(shí)間。服藥后起效快者，提示組織的蓄積量少，停藥后心律失常易早復(fù)發(fā)，同時(shí)毒性作用發(fā)生率較低。達(dá)到穩(wěn)態(tài)血藥濃度前不宜評(píng)價(jià)藥物療效根據(jù)體重和脂肪量等個(gè)體化因素，負(fù)荷量和維持量也應(yīng)有所不同藥物消除的過程是體內(nèi)分布的反過程，停藥后的清除半衰期約為50～60d臨床意義要使脂肪及組織達(dá)到穩(wěn)態(tài)濃度時(shí)約需15g藥物，初始較大75胺碘酮使用方法與劑量的建議靜脈胺碘酮的使用劑量和方法要因人而異。應(yīng)根據(jù)心律失常的發(fā)作情況和患者的其他情況進(jìn)行調(diào)節(jié)靜脈胺碘酮的使用最好不要超過3～4天應(yīng)特別注意使用大靜脈，最好是中心靜脈給藥胺碘酮靜脈使用必須給予負(fù)荷量靜脈注射，需要維持時(shí)立刻給予靜脈滴注。單純使用小劑量靜脈滴注是不能在短時(shí)間內(nèi)發(fā)揮作用的

胺碘酮使用方法與劑量的建議靜脈胺碘酮的使用劑量和方法要因人而76靜脈胺碘酮在急性心律失常中的應(yīng)用方法心肺復(fù)蘇(VF/無脈VT)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的心律失常推注劑量300mg/次150mg（300mg）/次速度快速緩慢（≥10分鐘）靜脈維持循環(huán)未恢復(fù)不需維持常需維持靜脈胺碘酮在急性心律失常中的應(yīng)用方法心肺復(fù)蘇血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的77血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的心律失常歐洲房顫指南：5mg/kg1小時(shí)內(nèi)靜注，后50mg/h歐洲ESR指南寬QRS心動(dòng)過速：300mg,10-60分鐘內(nèi)給入，以后24小時(shí)內(nèi)900mgAHA心肺復(fù)蘇指南：房顫和寬QRS心動(dòng)過速150mg10分鐘內(nèi)靜注，24小時(shí)內(nèi)最大2.2g兩種方法都可試用血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的心律失常歐洲房顫指南：5mg/kg1小時(shí)內(nèi)78房顫的治療與預(yù)防復(fù)發(fā)

中國胺碘酮臨床應(yīng)用指南胺碘酮用于藥物轉(zhuǎn)復(fù)的口服劑量，住院患者1.2-1.8g/d分次口服直到總量10g院外患者600～800mg/d分次口服直到總量10g靜脈用量，5～7mg/kg靜注30-60min，然后以1.2～1.8g/d，持續(xù)靜脈滴注或分次口服直到總量達(dá)到10g

房顫的治療與預(yù)防復(fù)發(fā)

中國胺碘酮臨床應(yīng)用指南胺碘酮用于藥物轉(zhuǎn)79胺碘酮應(yīng)用情況調(diào)查

阜外醫(yī)院1487名靜脈使用胺碘酮的患者用藥方法——單純使用負(fù)荷劑量有190例（15.7%）——使用負(fù)荷劑量加維持劑量640例（52.7%）

——單純使用維持劑量有384例（31.6%）負(fù)荷劑量：——有830名患者使用了負(fù)荷量（68.3%）

——最高劑量450mg，最低劑量10mg，平均劑量98.1±50.6mg

——其中

565例（68.7%）負(fù)荷劑量小于150mg。胺碘酮應(yīng)用情況調(diào)查

阜外醫(yī)院1487名靜脈使用胺碘酮的患者用80胺碘酮靜脈與口服轉(zhuǎn)換沒有嚴(yán)格的藥理學(xué)試驗(yàn)指導(dǎo)靜脈與口服的接替方法靜脈應(yīng)用的時(shí)間越長(zhǎng)，劑量越大，口服的開始劑量越小

靜脈用藥一般3-4天可以考慮從靜脈使用的當(dāng)天就開始口服

如果患者不具備口服的條件，可以延長(zhǎng)靜脈的使用時(shí)間

胺碘酮靜脈與口服轉(zhuǎn)換沒有嚴(yán)格的藥理學(xué)試驗(yàn)指導(dǎo)靜脈與口服的接替81胺碘酮的負(fù)荷方法和負(fù)荷量負(fù)荷方法：——靜脈負(fù)荷法：適用于短期使用或無法口服的情況——靜脈加口服：多數(shù)急性心律失常的負(fù)荷方法——口服負(fù)荷法：適用于非急診長(zhǎng)期使用負(fù)荷量：——小劑量負(fù)荷：總負(fù)荷量<10克——中劑量負(fù)荷：總負(fù)荷量10-20克——大劑量符合：總負(fù)荷量>20克胺碘酮的負(fù)荷方法和負(fù)荷量負(fù)荷方法：82胺碘酮的負(fù)荷速度快速負(fù)荷：——靜脈負(fù)荷：急診應(yīng)用，每日不超過2.2克——靜脈加口服，適用于急診反復(fù)發(fā)作的心律失常控制。如第一天靜脈1200mg，口服600mg，以后靜脈遞減，口服保持?？稍?周內(nèi)完成負(fù)荷——大劑量口服：非急診但希望較快發(fā)生療效。如800-1200/日口服5天，600mg/日5天，可在10天左右完成負(fù)荷緩慢負(fù)荷：適用于非急診長(zhǎng)期用藥負(fù)荷，如目前常用的600/日7-10天，400/日7-10天。約在20天完成負(fù)荷胺碘酮的負(fù)荷速度快速負(fù)荷：83口服胺碘酮的維持量因病而異，因人而異房顫：——一般以200mg/日開始——在完成負(fù)荷后3個(gè)月不要調(diào)整——以后可根據(jù)發(fā)作情況逐漸減量，但每次減量至少觀察3個(gè)月——?jiǎng)┝空{(diào)整的原則：安全性為主惡性室性心律失常：——可以從較大劑量開始，不超過400mg/日——以后可根據(jù)病情減量，但不主張使用過低劑量——?jiǎng)┝空{(diào)整的原則：有效性為主口服胺碘酮的維持量因病而異，因人而異84胺碘酮的再負(fù)荷胺碘酮在減量或口服維持治療期間，可能因?yàn)閯┝窟^小而造成室速復(fù)發(fā)因?yàn)榘返馔幋鷦?dòng)力學(xué)的特點(diǎn)，單純改變維持量是不能奏效的，應(yīng)該進(jìn)行再負(fù)荷急診心律失常的復(fù)發(fā)一般需要靜脈再負(fù)荷，其用藥方法與開始用藥并無太大差異，但一般用量較起始負(fù)荷小，應(yīng)根據(jù)情況因人而異口服須重新使用600mg/日至少數(shù)日再負(fù)荷后改為新的維持量，一般要大于原來的維持量胺碘酮的再負(fù)荷胺碘酮在減量或口服維持治療期間，可能因?yàn)閯┝窟^85停用口服胺碘酮的注意事項(xiàng)胺碘酮的終末半衰期很長(zhǎng)其療效可持續(xù)存在相當(dāng)長(zhǎng)一段時(shí)間，心律失常的復(fù)發(fā)往往發(fā)生在數(shù)月后若在停用后立即或短期內(nèi)使用其他抗心律失常藥，事實(shí)是聯(lián)合用藥（影響療效和安全性判斷），但這種聯(lián)合的作用將在數(shù)月后逐漸消失停藥后短期使用有QT延長(zhǎng)作用的藥物（如索他洛爾）將有可能產(chǎn)生危險(xiǎn)停用口服胺碘酮的注意事項(xiàng)胺碘酮的終末半衰期很長(zhǎng)86患者服用亂了怎么辦？常見的不正確服法：——發(fā)作服用，不發(fā)不服——過小的維持量——未用負(fù)荷量，或負(fù)荷量過小，時(shí)間過短正規(guī)化辦法：——再次評(píng)價(jià)適應(yīng)癥，是否確實(shí)需要服用，判斷有無副作用發(fā)生——仔細(xì)詢問服用歷史，確定是否需要再次負(fù)荷，以及負(fù)荷量的大小——確定維持量的大小——在正規(guī)化2周后復(fù)查——可參考胺碘酮和去乙基胺碘酮的濃度患者服用亂了怎么辦？常見的不正確服法：87胺碘酮的正確使用正確使用的要素：

——正確的適應(yīng)證

——正確的用法

——正確的用藥準(zhǔn)備和監(jiān)測(cè)——副作用的觀察和處理胺碘酮的正確使用正確使用的要素：88靜脈胺碘酮的應(yīng)用注意不同病人用量、反應(yīng)均不同，要因人而異要在嚴(yán)密的臨床和心電圖監(jiān)護(hù)下應(yīng)用劑量要準(zhǔn)確，最好用輸液泵注意避免靜脈炎，最好用中心靜脈給藥用藥期間，應(yīng)該進(jìn)行心電圖監(jiān)測(cè)每日常規(guī)做心電圖，測(cè)量各項(xiàng)參數(shù)定期進(jìn)行各種化驗(yàn)檢查，特別注意復(fù)查肝功能每日記錄胺碘酮的靜脈用量，口服用量，合計(jì)用量和累計(jì)總量（每日合計(jì)用量之和）靜脈胺碘酮的應(yīng)用注意89胺碘酮的應(yīng)用

用藥記錄表日期靜脈劑量口服劑量合計(jì)累計(jì)劑量心率血壓QTc備注2/1115604001960196072110/600.42VT4陣3/119806001580354068102/580.444/114506001050459066100/660.45胺碘酮的應(yīng)用

用藥記錄表日期靜脈口服合計(jì)累計(jì)心率血壓QTc備90長(zhǎng)期用藥的準(zhǔn)備確定長(zhǎng)期用藥的適應(yīng)證確定是否有禁忌癥用藥前實(shí)驗(yàn)室檢查：甲狀腺功能，肺部檢查（胸片，必要時(shí)呼吸功能）確定有無與胺碘酮發(fā)生相互作用的藥物治療：地高辛，華法林。調(diào)整用藥的方案急診接長(zhǎng)期治療者應(yīng)盡快安排上述檢查長(zhǎng)期用藥的準(zhǔn)備確定長(zhǎng)期用藥的適應(yīng)證91長(zhǎng)期用藥的隨訪服藥第一年應(yīng)3個(gè)月隨訪一次,評(píng)價(jià)心律失常的控制是否穩(wěn)定、有無副作用發(fā)生；此后每6個(gè)月就診一次隨訪內(nèi)容：——觀察病情：療效和副作用，藥物治療的改變——體格檢查：特別注意皮膚顏色變化，甲狀腺有無腫大，肺羅音（爆裂音），視覺變化——隨訪內(nèi)容應(yīng)包括心電圖、血清電解質(zhì)、肝功能、甲狀腺功能，必要時(shí)加肺功能檢查。至少每半年攝一次X線胸片、查一次甲狀腺功能和肝功能長(zhǎng)期用藥的隨訪服藥第一年應(yīng)3個(gè)月隨訪一次,評(píng)價(jià)心律失常的控制92長(zhǎng)期用藥的隨訪非常規(guī)的實(shí)驗(yàn)室檢查：——發(fā)生新的心律失常時(shí),有條件的需要進(jìn)行遠(yuǎn)程心電圖或Holter監(jiān)測(cè)——如果臨床情況有變化,如發(fā)生心力衰竭或急性心肌梗死，則需測(cè)試ICD或起搏器的閾值有無變化——服用胺碘酮的患者出現(xiàn)如腹瀉，嘔吐，大量利尿，飲食減少等情況應(yīng)及時(shí)檢查電解質(zhì)，以免發(fā)生低血鉀的協(xié)同作用致扭轉(zhuǎn)性室速長(zhǎng)期用藥的隨訪非常規(guī)的實(shí)驗(yàn)室檢查：93長(zhǎng)期用藥的隨訪轉(zhuǎn)診給?？漆t(yī)生：——在心律失常得以穩(wěn)定控制之前,需要?？漆t(yī)生進(jìn)行監(jiān)護(hù)和電生理檢查、行消融治療、置入ICD或起搏器、進(jìn)行程控等——如果經(jīng)治醫(yī)生掌握胺碘酮的用量、副作用和隨訪的知識(shí)，并不一定需要心律失常專科醫(yī)生隨訪——隨訪轉(zhuǎn)診給心律失常?？漆t(yī)生的主要的指征是心律失常惡化，其次是出現(xiàn)胺碘酮的毒性作用、需要調(diào)整劑量或停藥長(zhǎng)期用藥的隨訪轉(zhuǎn)診給?？漆t(yī)生：94隨訪中常見不正確做法開始服用后就再也不管了沒有告訴患者整個(gè)服用的計(jì)劃和隨訪注意事項(xiàng)沒有定期為患者做各項(xiàng)檢查（甲狀腺功能，胸片等）無原則，過快地調(diào)整劑量任意停藥……隨訪中常見不正確做法開始服用后就再也不管了95胺碘酮的正確使用正確使用的要素：

——正確的適應(yīng)證

——正確的用法——正確的用藥準(zhǔn)備和監(jiān)測(cè)

——副作用的觀察和處理胺碘酮的正確使用正確使用的要素：96胺碘酮的不良反應(yīng)胺碘酮的藥理學(xué)特征復(fù)雜，作用多樣,故可引起多種不良反應(yīng)由于半衰期長(zhǎng),胺碘酮潛在的器官毒性比半衰期短的藥物更嚴(yán)重,也更難處理。大多數(shù)不良反應(yīng)經(jīng)過減量或停藥可以逆轉(zhuǎn)。許多不良反應(yīng)只要予以解釋，解除患者的顧慮，嚴(yán)密隨訪觀察即可。而重要臟器的毒性,可能是嚴(yán)重的,需要更積極的處理。胺碘酮的不良反應(yīng)胺碘酮的藥理學(xué)特征復(fù)雜，作用多樣,故可引起多97胺碘酮較少引起尖端扭轉(zhuǎn)性室速胺碘酮雖可延長(zhǎng)心房和心室的動(dòng)作電位時(shí)程，但不誘發(fā)后除極電位，不增加復(fù)極離散長(zhǎng)期使用胺碘酮明顯延長(zhǎng)QT，但很少引起TdP注意：若合并其他延長(zhǎng)QT的因素，特別是低血鉀或其他延長(zhǎng)QT的藥物，將有可能出現(xiàn)TdP，且其消除需要較長(zhǎng)的時(shí)間胺碘酮較少引起尖端扭轉(zhuǎn)性室速胺碘酮雖可延長(zhǎng)心房和心室的動(dòng)作電98靜脈胺碘酮的副作用低血壓：靜注過快可發(fā)生心動(dòng)過緩靜脈炎：使用小靜脈注射易發(fā)生肝功能損害除心動(dòng)過緩?fù)?，其他副作用均為胺碘酮注射液的溶劑聚山梨醇?0所致靜脈胺碘酮的副作用低血壓：靜注過快可發(fā)生99靜脈胺碘酮治療的肝毒性

阜外心血管病醫(yī)院?jiǎn)沃行?214例調(diào)查肝功能輕度異常（>2倍正常上限）的發(fā)生率為11.5%，顯著異常（>10倍正常上限）的發(fā)生率為1.1%肝功能損害發(fā)生在靜脈胺碘酮后的3.6±2.4天肝功能損害者應(yīng)立即減量或停藥，并給予保肝治療肝功能損害可在數(shù)天內(nèi)恢復(fù)正常靜脈胺碘酮發(fā)生肝毒性后并非意味著不能口服胺碘酮，待肝功能恢復(fù)后可以開始口服治療靜脈胺碘酮治療的肝毒性

阜外心血管病醫(yī)院?jiǎn)沃行?214例調(diào)100胺碘酮對(duì)甲狀腺的作用胺碘酮對(duì)甲狀腺的作用101胺碘酮的不良反應(yīng)關(guān)于甲狀腺功能的改變?cè)谧畛醯?個(gè)月常會(huì)出現(xiàn)TSH升高，游離T4、總T4增高，輕度游離T3減少，并不意味著甲功異常。不建議3月內(nèi)檢查甲功3個(gè)月后，達(dá)到新的平衡，TSH重新恢復(fù)正常，可以作為評(píng)甲功的指標(biāo)，但是T4可能在正常高值或升高，T3維持正常低值在治療早期出現(xiàn)抗甲狀腺抗體是出現(xiàn)甲功異常的危險(xiǎn)因素胺碘酮的不良反應(yīng)關(guān)于甲狀腺功能的改變102胺碘酮的不良反應(yīng)

甲狀腺若僅有化驗(yàn)異常，如T4，反T3和TSH輕度升高，T3水平輕度降低而無臨床表現(xiàn)的患者，可加強(qiáng)監(jiān)測(cè)而不需要特殊處理甲減多于甲亢。在碘豐富地區(qū)易出現(xiàn)甲減甲亢原則上應(yīng)該停藥，有癥狀的甲減也應(yīng)停藥若無法停藥，可在治療甲狀腺疾病的同時(shí)繼續(xù)用藥胺碘酮的不良反應(yīng)

甲狀腺若僅有化驗(yàn)異常，如T4，反T3和TS103胺碘酮的不良反應(yīng)

肺毒性胺碘酮肺毒性的癥狀和體征缺乏特異性，起病隱匿，最短見于用藥后一周，多在連續(xù)應(yīng)用胺碘酮3-12個(gè)月后出現(xiàn)最早表現(xiàn)為咳嗽，病情發(fā)展時(shí)可出現(xiàn)發(fā)熱和呼吸困難注意肺部聽診，爆裂音胸部X線片或高分辨肺CT掃描顯示局部或彌漫纖維化，一氧化碳彌散功能（DLCO）較用藥降低＞15%，診斷可確定胺碘酮的不良反應(yīng)

肺毒性胺碘酮肺毒性的癥狀和體征缺乏特異性，104胺碘酮的不良反應(yīng)

肺毒性一旦出現(xiàn)肺部不良反應(yīng)，應(yīng)予停藥糖皮質(zhì)激素治療胺碘酮的早期肺毒性可能是有效的。肺毒性的早期表現(xiàn)可以類似于充血性心力衰竭，因此高度警惕這一毒性作用是必要的。未能早期診斷肺毒性反應(yīng)可能導(dǎo)致生命危險(xiǎn)。目前臨床實(shí)踐中主張使用小劑量維持，肺毒性的發(fā)生率大大降低。胺碘酮的不良反應(yīng)

肺毒性一旦出現(xiàn)肺部不良反應(yīng)，應(yīng)予停藥105胺碘酮的不良反應(yīng)

消化系統(tǒng)消化系統(tǒng)的不良反應(yīng)如惡心、食欲下降和便秘很常見，特別是在開始服用負(fù)荷量時(shí)容易出現(xiàn)，減量后服用維持量時(shí)癥狀通?？梢跃徑狻Ｗ顕?yán)重的消化系統(tǒng)不良反應(yīng)是肝炎和肝硬化胺碘酮的不良反應(yīng)

消化系統(tǒng)消化系統(tǒng)的不良反應(yīng)如惡心、食欲下降106小結(jié)胺碘酮仍是抗心律失常藥物中的一枝獨(dú)秀靜脈胺碘酮是急診心律失常治療的重要藥物口服胺碘酮沒有改善遠(yuǎn)期預(yù)后的證據(jù)，并有較多的副作用，因此只應(yīng)用于器質(zhì)性心臟病且心律失常較為嚴(yán)重的患者正確選擇適應(yīng)證，正確使用，正確監(jiān)測(cè)和隨訪是發(fā)揮效益，減少風(fēng)險(xiǎn)的重要保證小結(jié)胺碘酮仍是抗心律失常藥物中的一枝獨(dú)秀107謝謝！謝謝！108i!9Zf65clp2Zsn-ezRWaTPSiZwY(G1q2cefyrI-mY$P9GMGxmVJ1)5t!J4!jknESO19oMH%upkYr2WdOF+GR)7m5%Q5%Q8C-4Qt2vDB4tJ2bK!N-6PvI)&SMA)XjOiwGpORDhETWO*Vlvzpen+$!GN1pnHXZP2bwK%Zj!llMl!0-q2qcIY09)6SVTEd5lXCJ3g&gSA%loqUs%74qh4IOXIm9iMKK+fVgv2itgiO88jQuc)$DZmjiv$5g-z34ZN0D854sB*Zr)2OdXzFD1ZpotEMj8n)B15idYO0m6mw9(5QTp-#cxWy%sX#lIOXL+1tgzN5j7GNORiDcI9qGq2QkW0K0NU&y#Gg!3MBP9TX-$pU)kf3(DhMV*%GzHHxXH8fw-CS-$P6dW+9HjnZyqhG1AV#OGStLdy(*8#c!Txi4ZKVtizL4CU0O8FAhXHvL+c!qEn9h-xF+X+Og4VZgX%&JocYIEt1REehq(l%)QJP&D#Xjv!GFn9Q6AF5T$NARdy2alw8Wt*zlHXQEMLb1iHwEtc(d80FBrpE$2itkZj9BVSkYXfMQVRRwqqF06sBru$dlzWztqC9iDBCQp&uNEZ&zGJ*bC96h3rV7pTbZ$Wu5YA-BbW6gzw1eq$#$KJgB5%APAgJwM-QSy6K7gt0ePsWrhIMTDlPYKvMmHON1EvYfOPRds9+G4QZ#u&ZoB7b&NlMF8RleyUWU-+T+o4zs+V2Ip0zWyZrX500kFVV-o#x&-HV6KjyXSPIN%SKpQ!6#VeoIfOQ7tEFsQ9BnI%&GO$h$GtT#hU3AXXIZK4abBHV-0#m5Hnbys1hig$8+fCcrLMWk8jjU2xA4fNqs4D2LAPRwIxiLD)ZV-uKrn8AZr9$F4dU6)QMUZwfWiNSxuBa!SWo5pOGuPqn&hV$3OCX4Y1ySIwckehF208s2RZ!rgo%5bE&Bb2BiOLK1DEvYho0BtgJ!q7tshcn0i)dOd)hz6ZnXH8+sQr6Euk6367$YXFYY5AhUA4JAD$9IjHdLg)Oxm6O&zR88o5%GR4wt0n9s1qFI!oB5L54+a$GlJA)nev3PC)WyR9uk2TE04qT%cY1OudW9%p9NCMt5ZM5YYB685G4CluB)B%J#839sj%EGUCQYE*S!#P)euWGy-ffkD&7lL*r7AtDlzjyDpMXL46vg3ajOy)luGm8k7B4t#wSB*MsehvGi*+W*j0PJ6sO%YhkJYVXvHakgfLPoY0mX)yH#Ot5Nr2OJC!9aev+WFX9OIfm)j1f2%s(wcaA6Sy8a*VmUuEw1kZCX9C95g9kUk)FvUE)TV#vF)UWAqnOoPp2D9kNv7cQVl5FQqXf#zq+6iTscJw2vT-HoWn70Xo)!$3jyoTatpPd*DRB9fR#mMcGptTHvAb$4Q(aqE0X8bIEk7I-HCqJl9871o(ll3QcTPFQ6tZYfvR6+89nM&Mvsd2Nso$OQ#4wq)eaTVAbP(STpTZtDAe*YL$n70949-H!s&rupWM6Iahqnu0NhlxKGjwggqJKl#-vkjuvE+bcPZ*LFUuXM4gHM5zDnY7KcsEQBR2kDlMr)Yyfh3yDY4*fixB+pi+FLu)YOmF7&2nfqjBtotQY4LT)sqDkI(RHpuSarSI((2xXu*pc$e3(KPjAYds2cqnQA+kOF-y2Sol*PUfsN1vTb-rgBTmhJ%+QPJ1Vkelzva9mmvRtqD4%WYb0v8AFaDf0U6e-QUDVAuBzEjOldsMDv*Eme$t(QY8oTKRaZxrdH#$s3nmn7O+r0xpYVNj$bh+df&t++#YKDt6GeF01WngX#EN4Rfq1H4+bW2JPL7XiPo1n)85XPwTd#j44+3!yd*7Z9dpDR%wEP)BmLggaPovaGPk9RmSdSFT)pDCA)Jz6ngW1!B$AhojRz%QtJPvzSlvaQloeGqz6qY62*kxS*p28p1q*7$LgCfNp%Jzm*mvI!7iCvXNwRGnWZV6GRjWX!lb7r1WEFIZaGHg+SFPGGEzV)cH+JwNQhmZ#-*cl8ju$VR2Qcr6hm0la91#j-GJno3Y%p+&F5nH1astAoDXF&f+WvkSRc-UE*3s)aU$s3Ft7kHuJyNKcENTaVBmuzyc3%oZC0Fv9$q+s7ct#aCAjc#CM$5sojXsME8EqEY%)(FJh+wWIm0Awf+QFI4U%iU0m3z*lfvc6!fD52f)DSQamlb!JrQa4I7dKI1vV+fjZm0aVr8OcM-lbh)V8L1By8Ms*Jz7UJlGPyW(dlY!vT3U(m4)EsKMM$+mVd(+wHBfu88mLBZgGf9wxfh!r$!a*zs8BXC8s$-8a1D23Aq*b22D*!U6L4L!Gre(qN#)S8CaHuPIwgFrW-xCEAtg26qEU3fPhq&t-mjAoReEP0HPr6LfjeykHH87$QdW9XQ8xSOQUQ5Ll&63cvvzu87TXpVV80Rk&e4ldKtuHd&7*nO)ZEdxKVvTVFWoe9W54XGyRBS$unWDuahr5hskHVK(W!IIUUUJi7JoqK9q6tb)lm0gt0gk0ip*6&&!XkCWeKGiEyRjeN8cTYEnRmsu9NgPl3B(XsBk7NrMfK%HB3lM2BL6T3BdAXxyNGDTZ#2b1zcIAmt8vvdrof$2F#)NLHhVOfM%*wnW9bJSIXXhZts%wgFIh6X7&RE%H*!bHZYBC0r3m30bdk04A$e+yI8uRP-&4IVfultr0-N+lx!WfyR$+s#uAX9RCn6p6!#kXBUgkxKXZm-Gs)qAe4(SrbAQEUcSN#M%4n1XA8FbrbfoL++jZ