呼吸衰竭護(hù)理查房

時(shí)間：4pm地點(diǎn)：呼吸內(nèi)科病房主持人：...護(hù)士長(zhǎng)參加人員：全體護(hù)理人員主查人：責(zé)任護(hù)士：..（一）、病歷匯報(bào)姓名:性別:男年齡:72歲住院號(hào)：123456入院時(shí)間:2018-02-2504:07:45民族:漢族患者因反復(fù)咳嗽、咳痰、憋喘50余年，加重7天，急診以“慢性阻塞性肺病伴急性加重”收入院?；颊咦源舜伟l(fā)病以來(lái)，神志清，精神差，食欲下降，睡眠差，大便正常，小便量少，近期體重?zé)o明顯增減?，F(xiàn)病史：患者近50余年來(lái)反復(fù)出現(xiàn)咳嗽、咳痰，痰呈白色或灰色粘液痰，不易咳出，伴憋喘，活動(dòng)后加重，受涼后癥狀明顯，冬季多發(fā)，接觸油煙等刺激性氣味后加重，上述癥狀每年發(fā)作2-3次，多次于我科住院治療，診斷為“型呼吸衰竭2.慢性在阻塞性肺病伴急性加重3.慢性肺源性心臟病4.支氣管擴(kuò)張5.冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病6.高血壓?。?級(jí)，極高危）”。緩解期一般體力活動(dòng)受限，規(guī)律吸入“舒利迭”控制發(fā)作。既往史：20余年前因“支氣管炎”于兗州市91醫(yī)院行手術(shù)治療，具體不詳；否認(rèn)“糖尿病”病史；否認(rèn)“肝炎、結(jié)核”等傳染病史及接觸史；否認(rèn)外傷史；曾有輸血史，具體不詳；對(duì)“麻黃素、異丙嗪”過(guò)敏，無(wú)食物過(guò)敏史。預(yù)防接種史不詳?！倔w格檢查】T°C,P106次/分，R24次/分，Bp170/100mmHg患者老年男性，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)一般，神志清，精神差，憋喘貌，呼吸促，右側(cè)臥位，查體合作輔助檢查】時(shí)間項(xiàng)目結(jié)果2017-01-19胸部CT時(shí)間項(xiàng)目結(jié)果2017-01-19胸部CT1.右肺上葉異常密度灶，建議強(qiáng)化掃描進(jìn)一步檢查；雙肺炎癥；3.右肺支氣管擴(kuò)張；4.雙肺氣腫；5.左肺上葉鈣化灶；6.右側(cè)胸膜增厚并鈣化。2017-01-29心電圖12017-01-29心電圖1、竇性心動(dòng)過(guò)速；2、異常右偏電軸；3、肺型P波；4、顯著順鐘向轉(zhuǎn)位。2018-02-26血?dú)夥治鍪荆篜CO270mmHg、SaO284%,余指標(biāo)示PH、PO252mmHg、HC03"L、BEL、鉀L、鈉125mmol/L。2018-02-26入院診斷】慢性呼吸衰竭慢性阻塞性肺病伴急性加重慢性肺源性心臟病心功能IV級(jí)支氣管擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病高血壓?。?級(jí)，極高危）2018-02-2622:12危急值處置記錄今日于21:56電話(huà)接化驗(yàn)室報(bào)危急值：血?dú)夥治鍪荆篜C0270mmHg、Sa0284%，余指標(biāo)示PH、P0252mmHg、HC03一L、BEL、鉀L、鈉125mmol/L。立即報(bào)告李樹(shù)華主任醫(yī)師，指出患者目前二氧化碳潴留，氧分壓及氧飽和度均較低，伴低鈉血癥，診斷為型呼吸衰竭2.慢性阻塞性肺病伴急性加重3.低鈉血癥成立。結(jié)合患者球結(jié)膜水腫，嗜睡，囑給予尼可剎米針、洛貝林泵入興奮呼吸、促進(jìn)二氧化碳排除，減輕癥狀?；颊連E及HCO3-數(shù)值均較高，提示體內(nèi)代謝性堿中毒，囑注意糾正?；颊哜c低，囑繼續(xù)給予濃鹽泵入糾正電解質(zhì)紊亂。注意復(fù)查血?dú)夥治黾半x子類(lèi)，嚴(yán)密觀察患者意識(shí)變化，必要時(shí)呼吸機(jī)輔助呼吸?；颊弑敬稳朐翰∏檩^重，隨時(shí)可出現(xiàn)呼吸、循環(huán)衰竭危及生命，囑積極與患者家屬溝通病情。2018-02-2711:49危急值處置記錄今日上午11：44接化驗(yàn)室電話(huà)報(bào)告危急值：二氧化碳分壓66mmHg，立即報(bào)告李樹(shù)華主任醫(yī)師，分析應(yīng)用無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸后二氧化碳分壓水平較前明顯下降，二氧化碳潴留有所糾正，囑繼續(xù)應(yīng)用無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)改善通氣，密切觀察患者病情變化，注意復(fù)查血?dú)??！灸壳爸饕闹委煷胧?、建立通暢的氣道2、氧療3、增加通氣，消除或減少CO2潴留4、糾正酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂5、脫水治療6、積極處理原發(fā)病或誘因7、并發(fā)癥的治療8、營(yíng)養(yǎng)支持【護(hù)理評(píng)估】1、健康史和相關(guān)因素（1）病人的一般情況、飲食、生活習(xí)慣、個(gè)人嗜好、癥狀和用藥史、家族史2、身體情況：局部，全身，輔助檢查3、心理和社會(huì)支持【護(hù)理診斷】1、清理呼吸道無(wú)效與呼吸道感染分泌物粘稠有關(guān)2、氣體交換受損與肺部炎癥、痰液粘稠等引起呼吸面積減少有關(guān)3、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量與病人進(jìn)食少，機(jī)體消耗增加有關(guān)4、皮膚完整性受損與年老體衰，長(zhǎng)期臥床有關(guān)5、知識(shí)缺乏缺少疾病用藥知識(shí)6、焦慮病情反復(fù)、疾病遷延不愈有關(guān)【護(hù)理目標(biāo)】病人咳嗽、咳痰減輕，呼吸困難減輕病人營(yíng)養(yǎng)得到補(bǔ)充，營(yíng)養(yǎng)狀況得以維持【護(hù)理措施】保持呼吸道通暢⑴鼓勵(lì)患者咳嗽、咳痰，更換體位和多飲水。⑵危重患者每2?3h翻身拍背一次，幫助排痰。如建立人工氣道患者，應(yīng)加強(qiáng)氣道管理，必要給予吸痰。⑶神志清醒者可做霧化吸入，合理用氧：對(duì)II型呼吸衰竭病人應(yīng)給予低濃度（25%—29%。）低流量（1~2L/MIN）持續(xù)鼻導(dǎo)管吸氧。如果配合使用無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣可稍提高給氧濃度。建立人工氣道：對(duì)于病情嚴(yán)重又不能配合，昏迷、呼吸道大量痰液潴留伴有窒息危險(xiǎn)或PaC02進(jìn)行性增高的病人，若常規(guī)治療無(wú)效，應(yīng)及時(shí)建立人工氣道和機(jī)械通氣支持。飲食護(hù)理：給予高熱量、高蛋白、富含多種維生素、易消化、少刺激性的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食?；A(chǔ)護(hù)理：做好口腔護(hù)理和皮膚護(hù)理，并保持床單位平整、干燥，預(yù)防發(fā)生褥瘡。用藥護(hù)理⑴遵醫(yī)囑選擇使用有效的抗生素控制呼吸道感染。⑵遵醫(yī)囑使用呼吸興奮劑，必須保持呼吸道通暢。注意觀察用藥后反應(yīng)，以防藥物過(guò)量；對(duì)煩躁不安、夜間失眠病人，慎用鎮(zhèn)靜劑，以防引起呼吸抑制。&并發(fā)癥護(hù)理（1）水、電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡定期監(jiān)測(cè)血?dú)夥治龊脱笜?biāo)。遵醫(yī)囑給予藥物糾酸，或補(bǔ)鉀。（2）上消化道出血注意觀察嘔吐物和糞便性狀，出現(xiàn)黑糞應(yīng)給予溫涼流質(zhì)飲食，出現(xiàn)嘔血時(shí)應(yīng)暫禁食。9?心理護(hù)理：呼吸衰竭患者因呼吸困難、預(yù)感病情危重常會(huì)產(chǎn)生緊張、焦慮情緒，應(yīng)該多了解和關(guān)心患者的心理狀況，用通俗易懂的語(yǔ)言講解疾病的相關(guān)知識(shí)，態(tài)度和藹，取得患者的信任鼓勵(lì)患者看報(bào)紙、聽(tīng)音樂(lè)，與人聊天交流等方法分散注意力，對(duì)于患者的病情好轉(zhuǎn)給予鼓勵(lì)，講解一些成功案例，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心?！咀o(hù)理評(píng)價(jià)】（1）病人缺氧狀況改善，呼吸困難有所緩解，SP02能夠維持正常。（2）保證了足夠的營(yíng)養(yǎng)攝入，病人體重和水、電解質(zhì)平衡得以維持。（3）患者并發(fā)癥得到有效預(yù)防?！窘】到逃?、飲食根據(jù)呼吸衰竭病人病情輕重及其對(duì)飲食護(hù)理要求不同，給予相應(yīng)的指導(dǎo)。重癥期：給予高蛋白，高熱量，高維生素易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食。在心功能允許的情況下，鼓勵(lì)病人多飲水，補(bǔ)充足夠的水分。使痰液易于咳出，減少并發(fā)癥。緩解期：指導(dǎo)病人逐步增加食物中的蛋白質(zhì)和維生素，食物以軟而于消化的半流質(zhì)為主，可選用稀肉粥，饅頭，新鮮蔬菜及水果等，每天5-6餐?；謴?fù)期：指導(dǎo)病人進(jìn)普食，食物易軟，清淡可口。2、休息與活動(dòng)重癥期：應(yīng)臥床休息，幫助病人取舒適且有利于改善呼吸狀態(tài)的體位，可協(xié)助半臥位或坐位，病情允許可協(xié)助病人趴伏在桌上。緩解期和恢復(fù)期：根據(jù)病人的情況指導(dǎo)病人合理的活動(dòng)和休息計(jì)劃，指導(dǎo)病人避免耗氧量較大的活動(dòng)，并在活動(dòng)中增加休息。3、氧療氧療能提高肺泡內(nèi)氧分壓，是血氧飽和度升高，從而減輕組織損傷。氧療是低氧血癥病人的重要處理措施，應(yīng)根據(jù)基礎(chǔ)疾病，呼吸衰竭的類(lèi)型和缺氧的嚴(yán)重程度選擇適當(dāng)?shù)慕o氧方法和吸氧的濃度。一型呼衰病人需吸入較高濃度的氧（濃度大于35%）二型呼衰病人給予低濃度持續(xù)氧（濃度小于35%）4、日常生活（1）增強(qiáng)體質(zhì)，避免各種誘因，避免疲勞，情緒激動(dòng)等不良因素刺激，告誡病人戒煙，少去人群擁擠的地方。減少感染的機(jī)會(huì)。（2）合理安排膳食，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，少時(shí)多餐保持大便通暢。（3）指導(dǎo)病人進(jìn)行呼吸功能鍛煉，有效咳嗽，排痰。（4）指導(dǎo)家庭氧療，可改善低氧血癥，提高生活質(zhì)量，延長(zhǎng)存活期，改善睡眠狀態(tài)，避免夜間低氧血癥的發(fā)生。（5）告知病人家屬病情變化的征象，若有咳嗽劇烈，痰液增多和變黃，排痰困難，氣急加重等變化，應(yīng)盡早就醫(yī)。（二）、護(hù)士長(zhǎng)提問(wèn)1、什么是呼吸衰竭的概念劉麗：是各種原因引起的肺通氣和（或）換氣功能?chē)?yán)重障礙，以致在靜息狀態(tài)下亦不能維持足夠的氣體交換，導(dǎo)致低氧血癥伴（或不伴）高碳酸血癥，進(jìn)而引起一系列病理生理改變和相應(yīng)臨床表現(xiàn)的綜合征，稱(chēng)為呼吸衰竭。2、呼吸衰竭的病因有哪些及分型曹春筱：病因：氣道阻塞性病變（慢性阻塞性肺氣腫嚴(yán)重哮喘）、肺血管病變（肺栓塞）、肺組織疾?。ǚ谓Y(jié)核、肺水腫）、胸廓與胸膜病變（氣胸、胸廓畸形）、神經(jīng)肌肉病變（重癥肌無(wú)力）分型：按動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)I型呼衰：Pa02V60mmHgPaCO2降低或正常果II型呼衰：Pa02V60mmHgPaC02>50mmHg按起病急緩急性呼衰：突發(fā)致病因素所致慢性呼衰：慢性疾病所致，以COPD最常見(jiàn)按發(fā)病機(jī)制泵衰竭：主要表現(xiàn)為II型呼衰肺衰竭：主要表現(xiàn)為I型呼衰3、呼吸衰竭的臨床表現(xiàn)有哪些李娜：（1）呼吸困難：呼衰患者最早、最突出的表現(xiàn)（2）發(fā)紺:缺氧的典型表現(xiàn)（3）神經(jīng)-精神癥狀，煩躁不安、嗜睡、精神錯(cuò)亂（4）循環(huán)系統(tǒng)表現(xiàn)心動(dòng)過(guò)速、缺