口腔頜面外科學(xué) 化膿性頜骨骨髓炎病因分類診斷及治療原則

化膿性頜骨骨髓炎□16-30歲青壯年多發(fā)，男女比例2:1□占頜骨骨髓炎的90％以上□下頜骨多發(fā)

定義：上下頜骨組織的化膿性炎癥發(fā)病情況感染來源牙源性感染：約占化膿性頜骨骨髓炎的90%損傷性感染：皮膚黏膜的損傷、開放性頜骨粉碎骨折、火器傷伴異物存留等血源性感染：多見于兒童，經(jīng)血行擴(kuò)散至頜骨病原菌：主要為金黃色葡萄球菌，其次是溶血性鏈球菌，臨床上多為混合性感染化膿性頜骨骨髓炎中央性頜骨骨髓炎邊緣性頜骨骨髓炎根據(jù)病因和病變特點(diǎn)分：（一）中央性頜骨骨髓炎特點(diǎn)1.多在急性化膿性根尖周炎及根尖膿腫的基礎(chǔ)上發(fā)生2.炎癥先在骨髓腔內(nèi)發(fā)展，再由頜骨中央向外擴(kuò)散，可累及骨密質(zhì)及骨膜3.絕大多數(shù)發(fā)生在下頜骨，易形成彌散型骨髓炎4.上頜骨多形成局限型骨髓炎骨髓腔→骨松質(zhì)→骨皮質(zhì)→骨膜化膿性根尖周炎根尖膿腫→→急性期臨床表現(xiàn)1.起病急驟，全身中毒癥狀明顯，寒戰(zhàn)，高熱39～40℃，WBC↑，可出現(xiàn)核左移，食欲減退，嗜睡2.炎癥局限骨髓腔內(nèi)時，可出現(xiàn)局部劇烈疼痛，受累區(qū)牙松動，有伸長感，不能咀嚼3.炎癥向周圍組織擴(kuò)散時，可出現(xiàn)頜面部腫脹、牙周溢膿、下唇麻木、張口受限4.并發(fā)菌血癥、上頜竇炎、眶周膿腫甚至顱內(nèi)感染等急性炎癥

病程演變2周后死骨逐步形成、分離慢性炎癥治療→痊愈→急性發(fā)作慢性期臨床表現(xiàn)1.在急性期未及時拔除病灶牙，膿腫未切開引流或引流不暢，一般在發(fā)病2周以后由急性期轉(zhuǎn)為慢性期2.體溫正?；虻蜔幔植坑杏驳难仔越檳K，不同程度的開口受限，睡眠飲食基本正常3.形成黏膜皮膚瘺管，長期排膿，通過瘺管可探到粗糙骨面或游離死骨塊,大量死骨排出后，可出現(xiàn)骨質(zhì)缺損，發(fā)生病理性骨折、咬合紊亂與面部畸形4.病情經(jīng)久不愈，可造成機(jī)體慢性消耗等癥狀（二）邊緣性頜骨骨髓炎特點(diǎn)1.常在頜周間隙感染基礎(chǔ)上發(fā)生，由下頜智牙冠周炎為主的牙源性感染引起多見2.繼發(fā)于骨膜炎或骨膜下膿腫，向內(nèi)引起骨密質(zhì)營養(yǎng)障礙甚至壞死，膿性肉芽增生，并進(jìn)一步向頜骨深層髓腔侵犯3.下頜骨為好發(fā)部位，其中下頜支及下頜角居多智齒冠周炎咬肌間隙感染翼頜間隙感染骨膜炎、骨膜下膿腫→骨密質(zhì)外板→骨髓腔好發(fā)于下頜支及下頜角急性期臨床表現(xiàn)1.與頜周間隙感染表現(xiàn)相似，局部軟組織腫脹、充血、壓痛，侵犯咀嚼肌群可發(fā)生張口受限2.冠周盲袋可有溢膿，但深部膿腫形成后不易觸及波動感，須靠穿刺確診，骨面有粗糙感3.全身癥狀較重，如寒戰(zhàn)、高熱等慢性期臨床表現(xiàn)1.腮腺咬肌區(qū)呈彌漫型腫脹，局部組織堅硬，輕微壓痛，無波動感2.病程延續(xù)較長，或緩解后反復(fù)發(fā)作，多有不同程度的張口受限，進(jìn)食困難，全身癥狀一般不嚴(yán)重3.根據(jù)骨質(zhì)損害的病理特點(diǎn)，可分為骨質(zhì)增生型與骨質(zhì)溶解破壞型增生型1.好發(fā)于抵抗力較強(qiáng)的青年人，致病菌毒力相對較弱；患側(cè)下頜角區(qū)及下頜升支區(qū)腫脹膨隆，皮膚表面無急性炎癥2.局部觸診較硬，輕微壓痛，凹陷性水腫不明顯，一般無瘺管形成3.下頜骨X線示，骨質(zhì)疏松，脫鈣，骨質(zhì)破壞不明顯，骨膜反應(yīng)活躍，皮質(zhì)骨外新骨增生顯著溶解破壞型1.多發(fā)生在急性頜周間隙蜂窩織炎之后2.骨膜、骨密質(zhì)已被溶解破壞，常在骨膜或黏膜下形成膿腫，瘺管形成，長期反復(fù)溢膿3.局部骨質(zhì)軟化呈蠟樣，與周圍正常骨質(zhì)有時不易分離4.X線示，病變區(qū)骨密質(zhì)破壞，骨質(zhì)疏松脫鈣，形成不均勻的骨粗糙面（三）診斷牙病史或感染病史全身及局部癥狀明顯牙叩痛、松動、溢膿下唇麻木X線無明顯骨質(zhì)破壞急性頜骨骨髓炎的診斷依據(jù)全身癥狀不明顯瘺道形成、溢膿死骨排出、探骨面粗糙X線見骨質(zhì)破壞、骨質(zhì)增生、死骨形成慢性頜骨骨髓炎的診斷依據(jù)中央性和邊緣性頜骨骨髓炎鑒別診斷感染來源感染途徑臨床表現(xiàn)牙齒表現(xiàn)感染部位X線表現(xiàn)齲齒繼發(fā)病、牙周膜炎、根尖周炎為主下頜智齒冠周炎為主破壞骨髓、皮質(zhì)骨膜下膿腫或蜂窩織炎、病變累及皮質(zhì)骨和松質(zhì)骨骨膜下膿腫或蜂窩織炎，主要破壞皮質(zhì)骨松質(zhì)少累及骨髓可局限，以彌漫型較多多局限，彌漫型較少累及牙多松動，牙周明顯炎癥病灶區(qū)牙與病因牙多無明顯炎癥與松動多在頜骨體也可波及升支多在下頜角和升支，少體部慢性期病變明顯，大塊死骨形成，界清或病理性骨折慢性期界不清，骨質(zhì)疏松脫鈣或增生硬化或小塊死骨中央性骨髓炎邊緣性骨髓炎鑒別診斷牙槽膿腫下頜骨中心型癌上頜竇癌骨肉瘤、纖維骨瘤（四）治療

全身支持、抗感染治療抗生素應(yīng)用：足量、有效細(xì)菌培養(yǎng)＋藥物敏感試驗積極有效的外科治療

急性頜骨骨髓炎治療原則

死骨摘除術(shù)病灶清除術(shù)慢性頜骨骨髓炎治療原則治療1.慢