口腔頜面外科學(xué) 急診病史_第1頁
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口腔頜面外科學(xué) 急診病史_第4頁
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文檔簡介

口腔頜面外科病史記錄延遲符號急診病史記錄急診病歷內(nèi)容包括急診病歷首頁（急診手冊封面）、病歷記錄、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等。急診病歷首頁內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過敏史等項(xiàng)目。門診手冊封面內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過敏史等項(xiàng)目。急診病史記錄急診病歷記錄分為初診病歷記錄和復(fù)診病歷記錄。初診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史，陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果，診斷及治療意見和醫(yī)師簽名等。復(fù)診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名等。急診病歷書寫就診時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。急診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時及時完成。主訴：右上前牙因撞擊疼痛1小時?，F(xiàn)病史：一小時前患者因打藍(lán)球時不甚撞擊至上前牙，感覺患牙有伸長感，咬合痛來院就診。既往史：否認(rèn)有牙痛史和其他疾患史。個人史：無特殊。體格檢查：右上1牙冠完整，輕度松動，齦緣少量出血，叩（+）。冷熱診反應(yīng)遲鈍，X：未見根折情況，牙周膜間隙輕度增寬。實(shí)驗(yàn)室檢查：暫無初步診斷：右上1牙震蕩處理意見：患牙調(diào)牙合，松牙固定，該牙修息，定期復(fù)查做牙髓活力

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