醫(yī)療質(zhì)量管理及管理工具-四院

醫(yī)療質(zhì)量管理及管理工具王洪杰醫(yī)療質(zhì)量的含義醫(yī)療質(zhì)量=醫(yī)療效果+醫(yī)療服務(wù)的優(yōu)劣程度狹義的醫(yī)療質(zhì)量：醫(yī)療服務(wù)的及時性、有效性、安全性。廣義的醫(yī)療質(zhì)量：醫(yī)療服務(wù)的及時性、有效性、安全性，還強調(diào)患者滿意度、工作效率、醫(yī)療技術(shù)、經(jīng)濟效果（投入/產(chǎn)出比）、醫(yī)療連續(xù)性、系統(tǒng)性……醫(yī)療質(zhì)量管理的概念醫(yī)院（療）質(zhì)量管理：為提高患者對醫(yī)療技術(shù)、醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)療效果和醫(yī)療價格的滿意度而進行的組織和控制活動。包括基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量，涉及的范圍包括醫(yī)療技術(shù)質(zhì)量、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和管理質(zhì)量的全方位、系統(tǒng)化的質(zhì)量管理。醫(yī)療質(zhì)量管理方法醫(yī)療質(zhì)量管理工具：國際標(biāo)準(zhǔn)化組織（ISO），全面質(zhì)量管理（TQM），精細化，臨床路徑（CP），單病種質(zhì)量控制、PDCA三級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)4．2．5醫(yī)院職能部門、各臨床與醫(yī)技科室的質(zhì)量管理人員能夠應(yīng)用全面質(zhì)量管理的原理，通過適宜質(zhì)量管理改進的方法及質(zhì)量管理技術(shù)工具開展持續(xù)質(zhì)量改進活動，并做好質(zhì)量改進效果評價。

醫(yī)療質(zhì)量管理工具-臨床路徑臨床路徑（ClinicalPathway，CP）臨床路徑（CP）：是在定額預(yù)付制度下，規(guī)范單一病種醫(yī)療過程，使其標(biāo)準(zhǔn)化，減少因醫(yī)務(wù)人員不同導(dǎo)致的個體差異，有利于過程標(biāo)準(zhǔn)化，充分利用衛(wèi)生資源，使患者獲得最佳的醫(yī)療護理服務(wù)。醫(yī)療質(zhì)量管理工具-單病種質(zhì)量管理單病種質(zhì)量管理：

對患者病情進行更科學(xué)地評估，采取更有針對性的措施，有利于科學(xué)、合理地評價醫(yī)療質(zhì)量?？捎糜诒容^不同醫(yī)療單位的工作質(zhì)量和效益。醫(yī)療質(zhì)量管理工具-

PDCA循環(huán)PDCA循環(huán)模式作為科學(xué)的工作程序，最早由美國的統(tǒng)計學(xué)家休哈特提出，1950年由戴明（W.E.Deming）博士在推行全面質(zhì)量管理工作中進行廣泛的應(yīng)用，被稱為戴明環(huán)。

PDCA循環(huán)Plan計劃收集資料確定行動計劃Do實施實施行動計劃Check檢查收集資料，與以前的資料對比Action行動繼續(xù)執(zhí)行當(dāng)前的行動計劃或調(diào)整/增加行動計劃從這里開始

PDCA：簡表程序項目：XXX資料P計劃與標(biāo)準(zhǔn)項目、規(guī)范、規(guī)定、工作制度、流程、目標(biāo)、方案、預(yù)案、對策、科室、人員、職責(zé)……【“5W1H”即：為什么制定該措施（Why)?達到什么目標(biāo)（What)?在何處（Where)？由誰負責(zé)完成（Who)?什么時間完成（When)?如何完成（How)?】

D培訓(xùn)實施院科：培訓(xùn)計劃、培訓(xùn)內(nèi)容、培訓(xùn)圖片、記錄（文字資料，講稿，PPT，簽名等）各科室：培訓(xùn)記錄各科室、各位醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行、實施并記錄……C檢查相關(guān)職能科室：每月督查記錄科室：自查記錄A總結(jié)相關(guān)職能科室月、季、年總結(jié)，反饋意見科室醫(yī)療安全月、季、年總結(jié)，反饋意見持續(xù)改進相關(guān)職能科室：整改措施（獎懲、再培訓(xùn)）科室：整改措施（獎懲、再培訓(xùn)）效果（比較）醫(yī)療質(zhì)質(zhì)量管管理方方法：：PDCAPDCA循循環(huán)八八個步步驟檢查查實施施計劃對對策鞏固成成果處理遺遺留問問題找問題題找原因因確定目目標(biāo)PDCAPDCA循循環(huán)的的特點點PDCA循循環(huán)是是爬樓樓梯上上升式式的循循環(huán)，，每轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)動一一周，質(zhì)質(zhì)量就就提高高一步步原有水水平新的水水平PADCPACD運用PDCA循循環(huán)常常用質(zhì)質(zhì)量改改進工工具檢查表表魚骨圖圖控制圖圖柏拉圖圖散布圖圖直方圖圖層別法法細則條目現(xiàn)在級別(D\C\B\A)整改后達到級別責(zé)任部門及責(zé)任人不能達到目標(biāo)的原因及整改措施1.2.3.1單病種與臨床路徑DB1.沒有診療指南、操作規(guī)范以及相關(guān)質(zhì)量管理方案2.開展臨床路徑試點專業(yè)和病種數(shù)、符合進入臨床路徑患者入組率、入組后完成率目前不符合要求3.沒有信息化支持臨床路徑管理、單病種管理整改措施：1.完善診療指南、操作規(guī)范以及相關(guān)質(zhì)量管理方案2.醫(yī)院加強電子病歷，需要信息化支持臨床路徑、單病種管理層別法法-分分層圖圖科室病例數(shù)死亡例數(shù)好轉(zhuǎn)治愈平均住院日平均每人費用ICU220013046.17心內(nèi)一17331114.1717617.34心內(nèi)二1211101530815.78心內(nèi)三1025313.7812028.22總數(shù)438211413.9521558.21將大量量有關(guān)關(guān)某一一特定定主題題的觀觀點、、意見見或想想法按按組分分類，，將收收集到到的大大量的的數(shù)據(jù)據(jù)或資資料按按互相相關(guān)系系進行行分組組，加加以層層別。。層別的的對象象應(yīng)具具有可可比性性。。魚骨圖圖-因因果圖圖因果圖圖是為為了尋尋找產(chǎn)產(chǎn)生某某種質(zhì)質(zhì)量問問題的的原因因，采采用召召開調(diào)調(diào)查會會的辦辦法將將員工工的意意見反反映在在因果果圖上上。探探討討一個個問題題產(chǎn)生生的原原因要要從主主要原原因到到次要要原因因，從從大到到小，，從粗粗到細細，尋尋根究究底，，直至至能具具體采采取措措施為為止。。PDCA與與質(zhì)量持續(xù)續(xù)改進（CQI）質(zhì)量持續(xù)改改進（continuousqualityimprovement，CQI）CQI采用用FOCUS-PDCA相結(jié)結(jié)合的方法法。即通過過FOCUS（F：發(fā)現(xiàn)問問題；O：：成立CQI小組；；C：明確確現(xiàn)行流程程和規(guī)范；；U：問題題的根本原原因分析；；S：選擇擇流程改進進的方案）來立項。。利用PDCA（計劃劃、實施、、檢查、處處理）的工工作模式來來實現(xiàn)質(zhì)量量不斷創(chuàng)新新。PDCA舉舉例-危急急值管理3.2.3接獲非書面的患者“危急值”或其他重要的檢查（驗）結(jié)果時，接獲者必須規(guī)范、完整、準(zhǔn)確地記錄患者識別信息、檢查（驗）結(jié)果和報告者的信息，復(fù)述確認(rèn)無誤后方可提供醫(yī)師使用。3.2.3.1有危急值報告制度與處置流程?！綜】1.有臨床危急值報告制度及流程。包括重要的檢查（驗）結(jié)果等報告的范圍。2.接獲非書面危急值報告者應(yīng)規(guī)范、完整、準(zhǔn)確地記錄患者識別信息、檢查（驗）結(jié)果和報告者的信息，復(fù)述確認(rèn)無誤后及時向經(jīng)治或值班醫(yī)生報告，并做好記錄。3.醫(yī)生接獲臨床危急值后及時追蹤與處置。4.相關(guān)人員知曉上述制度與流程，并正確執(zhí)行?！綛】符合“C”，并1.職能部門對上述工作進行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施。2.信息系統(tǒng)能自動識別、提示危急值，檢查（驗）科室能通過網(wǎng)絡(luò)及時向臨床科室發(fā)出危急值報告，并有醒目的提示?！続】符合“B”，并有危急值報告和接收處置規(guī)范，持續(xù)改進有成效。PDCA舉舉例-危急急值管理與與持續(xù)改進進檢驗科工作作人員發(fā)現(xiàn)現(xiàn)“危急值值”情況時時,嚴(yán)格按按照“危急急值”報告告流程執(zhí)行行：1．確認(rèn)檢檢查儀器、、設(shè)備和檢檢驗過程是是否正常，，核查標(biāo)本本是否有錯錯，操作是是否正確，，儀器傳輸輸是否有誤誤。2．在確認(rèn)認(rèn)臨床及檢檢查（驗））過程各環(huán)環(huán)節(jié)無異常常的情況下下，核實標(biāo)標(biāo)本信息（（包括患者者姓名、科科室、床位位、診斷、、檢測項目目等）。3．在確認(rèn)認(rèn)檢測系統(tǒng)統(tǒng)正常情況況下，立即即復(fù)檢，有有必要時須須重新采樣樣。4．復(fù)檢結(jié)結(jié)果無誤后后，對于首首次出現(xiàn)““危急值””的患者，，操作者應(yīng)應(yīng)及時與臨臨床聯(lián)系。。立即電話話通知相應(yīng)應(yīng)診室或臨臨床科室醫(yī)醫(yī)護人員，，同時報告告本科室負負責(zé)人或相相關(guān)人員。。5．檢驗者者在報告單單上注明““結(jié)果已復(fù)復(fù)核”。6．檢驗科科按“危急急值”登記記要求在《《檢驗“危危急值”結(jié)結(jié)果登記本本》上詳細細記錄患者者姓名、門門診號(或或住院號、、科室、床床號)、出出報告時間間、檢驗結(jié)結(jié)果、向臨臨床報告時時間、報告告接收人員員和檢驗人人員姓名等等。同時LIS系統(tǒng)統(tǒng)”向臨床床即時報送送信息化““危急值。。7．臨床科科室信息化化接收危急急值同時即即可打印化化驗單。8．檢驗科科必須保留留標(biāo)本備查查。保存時時間遵照標(biāo)標(biāo)本保留制制度嚴(yán)格執(zhí)執(zhí)行。PDCA舉舉例-危急急值管理與與持續(xù)改進進臨床科室對對于“危急急值”按以以下流程操操作：1、臨床醫(yī)醫(yī)師和護士士在接到““危急值””報告電話話后，如果果認(rèn)為該結(jié)結(jié)果與患者者的臨床病病情不相符符或標(biāo)本的的采集有問問題時，應(yīng)應(yīng)重新留取取標(biāo)本送檢檢或進行復(fù)復(fù)查。如檢檢驗結(jié)果與與上次一致致或誤差在在許可范圍圍內(nèi)，檢驗驗人員應(yīng)在在報告單上上注明“已已復(fù)查”。。字樣2、臨床科科室在接到到檢驗科““危急值””報告時，，應(yīng)備有電電話記錄。。在《危急急值結(jié)果登登記本》上上詳細記錄錄患者姓名名、門診號號(或住院院號、科室室、床號)、出報告告時間、檢檢查或檢驗驗結(jié)果(包包括記錄重重復(fù)檢測結(jié)結(jié)果)、報報告接收時時間和報告告人員姓名名等。3、接收報報告者應(yīng)及及時將報告告交該患者者的主管醫(yī)醫(yī)師。若主主管醫(yī)師不不在病房，，立即通知知科主任或或病區(qū)現(xiàn)場場年資最高高醫(yī)師。4、醫(yī)師接接報告后，，應(yīng)立即報報告上級醫(yī)醫(yī)師或科主主任，并結(jié)結(jié)合臨床情情況采取相相應(yīng)措施。。5、接到““危急值””報告后15分鐘以以內(nèi)主管醫(yī)醫(yī)師對”危危急值”報報告的應(yīng)答答，應(yīng)見醫(yī)醫(yī)囑或病程程記錄。接接收人負責(zé)責(zé)跟蹤落實實并做好相相應(yīng)記錄。。我院2011年8月月份修改了了危急值管管理的相關(guān)關(guān)規(guī)定及流流程.在執(zhí)執(zhí)行了半年年后,發(fā)現(xiàn)現(xiàn)還存在危危機值管理理執(zhí)行不到到位的情況況,還存存在檢驗危危機值漏報報、未能及及時處理的的情況而造造成病人家家屬的投訴訴及糾紛(發(fā)現(xiàn)問題題).(經(jīng)經(jīng)統(tǒng)計,漏漏報率在3%左右.)----“F””階段：發(fā)發(fā)現(xiàn)問題FindaprocesstoimprovePDCA舉舉例-危急急值管理與與持續(xù)改進進相關(guān)檢查科室發(fā)現(xiàn)危急值確認(rèn)危急值相關(guān)科室電話通知病區(qū)護士或醫(yī)師接收并確認(rèn)危急值報告相關(guān)科室記錄危急值首接醫(yī)護人員登記危急值并通知分管醫(yī)師（值班醫(yī)師）分管醫(yī)師在危急值登記本上簽字并注明時間分管醫(yī)師復(fù)核危急值報告處理患者，書寫病歷危急值管理理與持續(xù)改改進P-Plantheimprovementandcontinueddatacollection分析問題產(chǎn)產(chǎn)生的原因因流程不合理理?制度不完善善?制度執(zhí)行不不到位?召集檢驗科科，臨床科科室主任、、三級醫(yī)師師以及護士長等等人員召開開會議，討討論問題產(chǎn)產(chǎn)生的原因，并并作好記錄錄(頭腦風(fēng)風(fēng)暴法)。。危急值管理理與持續(xù)改改進P-plan：分析危機值管理理不到位的的原因列出所有的的原因:1.人員緊緊張(3)2.工作量量大(2)3.電腦速速度慢(1)4.設(shè)備陳陳舊,處理理速度慢(3)5.臨床醫(yī)醫(yī)師未引起起足夠的重重視(8)6.流程存存在缺陷(5)7.檢驗科科與臨床科科室之間缺缺少溝通(9)P-plan：：因果圖P-plan：：柏拉圖危急值管理與與持續(xù)改進P-plan：：根據(jù)所分析析的原因制定定整改的目標(biāo)標(biāo)和計劃目標(biāo):制定更加合理理優(yōu)化的檢驗驗科危急值管理流程,加強危急值管理的落實實,減少檢驗驗科危急值管理的環(huán)節(jié)節(jié)漏洞，漏報報率控制在0.05%，，減少醫(yī)療差差錯的發(fā)生。。危急值管理與與持續(xù)改進針對前述的四四個最主要可可控制因素制制定:檢驗科與臨床床科室之間缺缺少溝通1、解決辦法法:每一個月月召開臨床科科室與檢驗科科之間的碰頭頭會,就加強強危機值管理理進行協(xié)商,解決落實碰碰到的困難,作好會議記記錄(原始資資料的積累)2、……危急值管理與與持續(xù)改進臨床醫(yī)師未引引起足夠的重重視醫(yī)務(wù)科組織臨臨床危急值相相關(guān)知識的培培訓(xùn)，并進行行考核，將危危急值管理納納入醫(yī)院綜合合目標(biāo)責(zé)任制制管理，嚴(yán)格格落實，如果果由于未嚴(yán)格格按照危急值值管理執(zhí)行而而造成醫(yī)療糾糾紛的，嚴(yán)肅肅處理。（培訓(xùn)幻燈，，簽到表，學(xué)學(xué)習(xí)記錄，考考核記錄，原原始資料的累累積）危急值管理與與持續(xù)改進流程存在缺陷陷設(shè)計更合理優(yōu)優(yōu)化的流程，，比如在原有有流程的基礎(chǔ)礎(chǔ)上引進電腦腦強制報告程程序，如果檢檢驗科危急值值發(fā)出電腦警警示后，科室室內(nèi)電腦不能能再進行其他他操作，只能能處理完危機機值后才能進進行其它操作作。相關(guān)檢查科室發(fā)現(xiàn)危急值確認(rèn)危急值相關(guān)科室電話通知醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)提示（僅限檢驗）病區(qū)護士或醫(yī)師接收并確認(rèn)危急值報告相關(guān)科室記錄危急值首接醫(yī)護人員登記危急值并通知分管醫(yī)師（值班醫(yī)師）分管醫(yī)師在危急值登記本上簽字并注明時間分管醫(yī)師復(fù)核危急值報告處理患者，書寫病歷危急值管理與與持續(xù)改進檢驗科工作人人員發(fā)現(xiàn)“危危急值”情況況時,嚴(yán)格按按照“危急值值”報告流程程執(zhí)行：1．確認(rèn)檢查查儀器、設(shè)備備和檢驗過程程是否正常，，核查標(biāo)本是是否有錯，操操作是否正確確，儀器傳輸輸是否有誤。。2．在確認(rèn)臨臨床及檢查（（驗）過程各各環(huán)節(jié)無異常常的情況下，，核實標(biāo)本信信息（包括患患者姓名、科科室、床位、、診斷、檢測測項目等）。。3．在確認(rèn)檢檢測系統(tǒng)正常常情況下，立立即復(fù)檢，有有必要時須重重新采樣。4．復(fù)檢結(jié)果果無誤后，對對于首次出現(xiàn)現(xiàn)“危急值””的患者，操操作者應(yīng)及時時與臨床聯(lián)系系。立即電話話通知相應(yīng)診診室或臨床科科室醫(yī)護人員員。5．檢驗者在在報告單上注注明“結(jié)果已已復(fù)核”。6．檢驗科““危急值”通通過LIS系系統(tǒng)”向臨床床即時報送““危急值，，LIS系統(tǒng)統(tǒng)將自動記錄錄患者住院號號、姓名、危危急值結(jié)果、、報告及接收收人員的姓名名和時間。如如遇信息化障障礙，或15分鐘后無人人接收，電話話通知，并在在《檢驗“危危急值”結(jié)果果登記本》上上詳細記錄患患者姓名、門門診號(或住住院號、科室室、床號)、、出報告時間間、檢驗結(jié)果果、向臨床報報告時間、報報告接收人員員和檢驗人員員姓名等。7．臨床科室室接收危急值值同時即可打打印化驗單。。8．檢驗科必必須保留標(biāo)本本備查。保存存時間遵照標(biāo)標(biāo)本保留制度度嚴(yán)格執(zhí)行危急值管理與與持續(xù)改進臨床科室對于于“危急值””按以下流程程操作：1、臨床醫(yī)師師和護士在接接到“危急值值”網(wǎng)絡(luò)報警警或電話后，，應(yīng)立即在《《危急值結(jié)果果登記本》上上詳細記錄患患者姓名、性性別、住院號號、床號、檢檢驗（檢查））項目及結(jié)果果、接收人簽簽字、接電話話時間（具體體到分），并并立即通知主主管醫(yī)師或值值班醫(yī)師，記記錄報告醫(yī)師師時間，并請請醫(yī)師簽字。。2、醫(yī)師接報報告后，應(yīng)立立即報告上級級醫(yī)師或科主主任，并結(jié)合合臨床情況采采取相應(yīng)措施施。3、接到“危危急值”報告告后15分鐘鐘以內(nèi)醫(yī)師對對”危急值””報告作出處處置，并在當(dāng)當(dāng)日病歷及登登記本中有記記錄。強調(diào)“誰報告（接接收），誰記記錄”原則。。接收人負責(zé)責(zé)跟蹤落實。。危急值管理與與持續(xù)改進人員不足招聘聘危急值管理與與持續(xù)改進D-do執(zhí)行：：按計劃書執(zhí)行行。C-check檢查：檢查的目的就就是嚴(yán)格落實實危機值相關(guān)關(guān)管理的規(guī)定定，通過制定定表單進行檢檢查，并將問問題進行匯總總，以便進行行效果評價。。名稱項目制度知曉情況危急值流程的知曉程度危急值內(nèi)危機值的含義登記本情況1.對照病例檢查結(jié)果，查登記本登記情況2．查檢驗科與臨床科室危機值登記本是否一致，病歷中是否有記載?，F(xiàn)場考核現(xiàn)場抽查醫(yī)師及護士一名，考核危急值處理流程的操作情況考核上級醫(yī)師是否及時給與指導(dǎo)和處理。效果評估科室內(nèi)認(rèn)真組織危機值管理學(xué)習(xí)并有記錄的認(rèn)定合格。如若因危機值管理不到位而造成醫(yī)療糾紛，差錯，甚至事故的。按目標(biāo)責(zé)任制處理。C-check：醫(yī)院危機值檢檢查表單危急值管理與與持續(xù)改進A-action（總結(jié)、固定定、改進）總結(jié)經(jīng)驗：比如經(jīng)過以上上的整改，我我院危急值的的管理得到了了進一步的加加強，優(yōu)化了了流程，并且且使得危急值值漏報率降至至0.05%以下甚至接接近0。就就達到了預(yù)期期的效果。結(jié)結(jié)果可以通過過圖示表示，，如下：PDCA循環(huán)環(huán)遺留的問題進進入下一個PDCA循環(huán)環(huán)中去解決。。案例2-單病病種質(zhì)控采集數(shù)據(jù)：““F”階段發(fā)發(fā)現(xiàn)問題“O”階段成成立立CQI小組組

Organizeateamthatknowstheprocess科室質(zhì)質(zhì)量安安全管管理小小組召召開會會議組長改進任務(wù)組織會議與委員會保持溝通成果報告成員原因分析采取措施參與改進C”階階段段明確現(xiàn)現(xiàn)行流流程和和規(guī)范范；查查找有有用的的信息息Clarifythecurrentknowledgeoftheprocess畫出流流程圖圖識別該該流程程所涉涉及的的人員員、制制度、、方法法、環(huán)環(huán)境等等信息息找出關(guān)關(guān)鍵質(zhì)質(zhì)量特特性（（KQC,KeyQualityCharacteristics）建立流流程監(jiān)監(jiān)控指指標(biāo)并并收集集數(shù)據(jù)據(jù)單病種種質(zhì)量量控制制臨床床表單單“U””階階段問問題的的根本本原因因分析析Understandthecausesofprocessvariation使用魚魚骨圖圖、排排列圖圖、散散點圖圖、控控制圖圖等工工具分分析數(shù)數(shù)據(jù)深入理理解當(dāng)當(dāng)前存存在問問題與與改進進目標(biāo)標(biāo)之間間的差差距Analyze事項規(guī)定設(shè)備藥材人員住院日日病房病床環(huán)境規(guī)章制制度操作常常規(guī)人員責(zé)責(zé)任心心業(yè)務(wù)人員數(shù)數(shù)量患者人人數(shù)患者病病情業(yè)務(wù)人人員素素質(zhì)患者年年齡信息設(shè)設(shè)備治療設(shè)設(shè)備檢查設(shè)設(shè)備血液制制品醫(yī)療耗耗材相關(guān)藥藥物手術(shù)麻醉身份溝通手術(shù)原因分分析術(shù)前住住院日日長（（4））病情重重，多多支病病變搭搭橋（（3））手術(shù)并并發(fā)癥癥（1）“S””階段段選選擇流流程改改進的的方案案Selecttheproce