《變態(tài)心理學(xué)（第3版）》課件第15章 老年期心理障礙

第十五章老年期心理障礙01老齡化與心理障礙02神經(jīng)認(rèn)知障礙03常見的其他精神障礙目錄CONTENTS第一節(jié)老齡化與心理障礙一、正常衰老和異常衰老

正常衰老是指在自然衰老過程中出現(xiàn)的身心變化。例如，神經(jīng)系統(tǒng)退行性變化，加工速度的減慢，記憶容量的減少等。

異常衰老有兩種理解：

（1）與年齡不相稱的衰退，如某種能力提前下降；

（2）過度出現(xiàn)某些行為現(xiàn)象，如某種能力的急劇下降?？梢砸园V呆為例對異常衰老進行說明。二、老年期心理障礙的易感性

1.生理易感性

生理易感性，主要是指生理上的衰老使老年人更容易患某些心理疾病。神經(jīng)系統(tǒng)的衰退之外，運動能力的下降，感覺器官功能的下降、身體臟器的衰退等等。

由于大腦是心理活動的主要器官，因而大腦的衰老對心理活動的影響是最直接、最深刻的。隨著衰老，大腦的體積縮小、重量減輕、腦溝擴大、腦回縮小。

老年人的運動能力也明顯下降，肌肉松弛、骨骼疏松、脊柱開始彎曲，出現(xiàn)所謂的“駝背”。

感覺器官功能的下降，最明顯的莫過于視力和聽力的下降。二、老年期心理障礙的易感性2.心理易感性

衰老不僅使人的生理發(fā)生改變，同時也讓人的心理發(fā)生諸多改變，而這些心理上的改變也同樣會增加老人心理障礙的患病率。在影響老年期情緒體驗的各種因素中，各種“喪失”，包括社會政治和經(jīng)濟地位、專業(yè)、記憶、智能、健康、容貌、配偶等的喪失是最重要的激發(fā)條件。傳統(tǒng)的老年心理學(xué)也因此把老年期看做“喪失期”。

老年人退休后，身份會發(fā)生很大的改變。他們不再是工作中的頂梁柱，也不再是家庭經(jīng)濟收入的主要來源，而變成一個日益被社會和家庭邊緣化的個體。

二、老年期心理障礙的易感性2.心理易感性記憶力的下降也是老年期的常見現(xiàn)象之一，老年人記憶變化的總趨勢是隨著年齡的增長而下降，但下降的速度并不明顯。而另一方面，人的記憶又遵循一個“用進廢退”的規(guī)律，如果有意識地鍛煉自己的記憶，那么這一自然衰老的過程便可以得到一定程度的延緩。隨著衰老，老年人的智力會出現(xiàn)一定程度的下降。除表現(xiàn)為記憶障礙、思維固執(zhí)、注意力難以集中以外，較為嚴(yán)重的是“老年癡呆”。第二節(jié)神經(jīng)認(rèn)知障礙一、癡呆（一）定義

癡呆（dementia）是一種由大腦病變或損傷導(dǎo)致的認(rèn)知障礙，表現(xiàn)為記憶、抽象思維、判斷、語言等多種功能的減退，可伴有幻覺、妄想、行為紊亂和人格改變。癡呆可在腦炎、腦血管病、腦外傷后急性發(fā)病，但多數(shù)起病隱匿，進展緩慢，也可呈階梯形式發(fā)展，或在一段時期內(nèi)相對穩(wěn)定。

按病因?qū)W可將癡呆劃分為原發(fā)性癡呆和繼發(fā)性癡呆。

經(jīng)常發(fā)生在老年人身上的癡呆有四種：阿爾茨海默癥、血管性癡呆、額葉性癡呆和由帕金森病引起的癡呆，而阿爾茨海默癥和血管性癡呆又是最常見的類型。

一、癡呆DSM-V診斷體系1、在一個或多個認(rèn)知領(lǐng)域內(nèi)（復(fù)雜的注意，執(zhí)行功能，學(xué)習(xí)和記憶，語言，知覺運動或社會認(rèn)知），與先前表現(xiàn)的水平相比存在顯著的認(rèn)知衰退，其證據(jù)基于：（1）個體、知情人或臨床工作者對認(rèn)知功能顯著下降的擔(dān)心；（2）認(rèn)知功能顯著損害，最好能被標(biāo)準(zhǔn)化的神經(jīng)心理測評證實，或者當(dāng)其缺乏時，能被另一個量化的臨床評估證實。2、認(rèn)知缺乏干擾了日?；顒拥莫毩⑿裕醋畹拖薅榷裕粘Ｉ钪袕?fù)雜的重要活動需要幫助，如支付賬單或管理藥物）。3、認(rèn)知缺陷不僅僅發(fā)生在瞻望的背景下。4、認(rèn)知缺陷不能用其他精神障礙來更好地解釋（如，重性抑郁障礙、精神分裂癥）。一、癡呆一、癡呆1.臨床表現(xiàn)

記憶障礙常為癡呆的首發(fā)癥狀。患者表現(xiàn)為對剛剛發(fā)生的事情產(chǎn)生遺忘，做事經(jīng)常丟三落四，讀書看報后不能回憶其中的內(nèi)容，學(xué)習(xí)新事物的能力明顯下降。

智能障礙的出現(xiàn)是診斷癡呆的一個重要標(biāo)準(zhǔn)。癡呆患者的智能減退是一種全面的減退，理解、推理、判斷、抽象概念和計算等能力都可能出現(xiàn)不同程度的下降。

語言障礙也是常見癥狀之一，隨著病情的發(fā)展而表現(xiàn)出相應(yīng)的發(fā)展過程。早期患者常常表現(xiàn)出找詞困難、用詞不當(dāng)、講話無序、說話內(nèi)容空洞，也可出現(xiàn)閱讀和書寫困難。

患者的時空定向也會出現(xiàn)障礙。一、癡呆

此外，癡呆還經(jīng)常出現(xiàn)很多伴隨癥狀。

患者常常出現(xiàn)人格改變，變得慵懶、自私、不修邊幅、不負責(zé)任、脾氣開始暴躁，對周圍環(huán)境的興趣也明顯降低；

也可以出現(xiàn)短暫的幻聽、幻視等精神病性癥狀；

出現(xiàn)睡眠節(jié)律紊亂，白天臥床，晚上到處活動，影響家人或者其他病友休息。

常見的情緒癥狀包括焦慮、易激惹、抑郁和情緒不穩(wěn)，并可有“災(zāi)難反應(yīng)”，即當(dāng)患者對問題不能作出響應(yīng)或不能完成工作時，可能出現(xiàn)放聲大哭或憤怒的反應(yīng)。

一、癡呆2.阿爾茨海默癥和血管性癡呆

（1）阿爾茨海默癥定義：阿爾茨海默癥（Alzheimer’sdisease，AD）是一組病因未明的原發(fā)性、退行性腦變性疾病，因阿爾茨海默首先對該病進行了詳細的描述而得名。阿爾茨海默癥是導(dǎo)致老年人癡呆的最常見原因。在美國，阿爾茨海默癥患者約占癡呆總數(shù)的50%，日本65歲以上老年人阿爾茨海默癥的患病率為2.1%。韓國65歲以上老年人該病患病率為4.2%。阿爾茨海默癥與年齡的關(guān)系極為密切。隨著年齡的增長，該病的患病率逐年增加。Evans等報告，65~75歲患病率為3%，75~84歲為19%，超過85歲為47%。

一、癡呆2.阿爾茨海默癥和血管性癡呆（1）阿爾茨海默癥癥狀：阿爾茨海默癥通常起病隱匿，呈持續(xù)性、進行性病程，罕見自發(fā)緩解或自愈，從發(fā)病開始至死亡平均病程約8~10年，最后往往發(fā)展為嚴(yán)重癡呆，常因褥瘡、骨折、肺炎、營養(yǎng)不良、衰竭等繼發(fā)疾病而死亡。病理解剖檢查可見大腦半球皮質(zhì)彌漫性萎縮、腦回萎縮、腦溝增寬，以顳、頂和前額葉最明顯。特征性病理改變包括神經(jīng)細胞內(nèi)出現(xiàn)雙股螺旋微絲構(gòu)成的神經(jīng)纖維纏結(jié)和以淀粉樣蛋白為核心的細胞外老年斑，其分布部位和密度是阿爾茨海默癥病理診斷的重要依據(jù)。一、癡呆（2）血管性癡呆

定義：血管性癡呆（vasculardementia）是指由腦血管疾病引起，以癡呆為主要臨床表現(xiàn)的腦功能衰退性疾病。它主要是由高血壓、動脈硬化引起的，血管壁發(fā)生病變，血液成分或血流動力學(xué)改變，造成缺血或出血性疾病，從而引起腦組織缺血、缺氧，導(dǎo)致腦功能衰退。一、癡呆（2）血管性癡呆癥狀：潛伏期較長，早期常無癥狀或癥狀不明顯，可有腦衰弱綜合征和輕度認(rèn)知障礙。腦衰弱綜合征主要表現(xiàn)為情感障礙，如頭痛、頭暈、肢體麻木等軀體不適癥狀；輕度認(rèn)知障礙主要表現(xiàn)為記憶損害，如注意力不能集中、語言運用能力下降和視覺空間功能障礙。中期可出現(xiàn)局限性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀及體征，其具體表現(xiàn)視受損部分而定。一般說來，左半球大腦病變，可能有失語、失用、失讀、失寫、失算等癥狀；右半球的皮層病變可能導(dǎo)致視空間障礙。血管性癡呆源于腦血管疾病，因而其病情進展呈現(xiàn)明顯的波動性、階梯樣的病程。有時出現(xiàn)一個較長期的病情穩(wěn)定階段，有的患者由于側(cè)支循環(huán)的建立，癡呆及記憶力等癥狀還會出現(xiàn)一定程度的好轉(zhuǎn)。一、癡呆

血管性癡呆阿爾茲海默癥起病病程早期癥狀精神癥狀

神經(jīng)系統(tǒng)CTHachinski評分較急，常有高血壓史波動或階梯惡化腦衰弱綜合征以記憶障礙為主的局限性癡呆判斷力、自知力較好人格改變不明顯情感脆弱局灶性癥狀和體征多發(fā)性梗塞，腔隙和軟化灶>7徐緩進行性緩慢發(fā)展近記憶障礙全面癡呆判斷力、自知力喪失有人格改變情感淡漠或欣快早期多無局灶性體征彌漫性腦皮質(zhì)萎縮<4表16—2阿爾茨海默癥與血管性癡呆的比較一、癡呆

3.癡呆的原因

癡呆的病因目前尚不明確。作為一種因大腦病變而引起的綜合征，癡呆成因的主要證據(jù)來自于病理解剖檢查和組織學(xué)檢查血管性疾病則是血管性癡呆的重要危險因子。

對癡呆病因的探討還可從一些社會心理因素入手。研究者否定了這種偏見，而是認(rèn)為教育為個體創(chuàng)造了一種精神“儲備”，這種通過學(xué)習(xí)而儲備的技能和知識能幫助個體長期地對付正在出現(xiàn)的認(rèn)知退化。一、癡呆

4.癡呆的治療

由傳染病、營養(yǎng)不良和抑郁引起的癡呆，如果發(fā)現(xiàn)及時，是可以治療的。

然而，對于其他大部分癡呆患者的治療，醫(yī)生可作的努力都很有限。因為癡呆很難早期發(fā)現(xiàn)、早期治療，而且癡呆患者的大腦也發(fā)生了不可逆的器質(zhì)性改變，所以，醫(yī)學(xué)上的努力很難逆轉(zhuǎn)病情持續(xù)惡化的局面。由此，研究者提出應(yīng)該把治療目標(biāo)放在：

（1）努力防止相關(guān)問題的出現(xiàn)，如物質(zhì)濫用；

（2）努力阻止大腦損傷的進一步擴大和惡化；

（3）幫助患者及其照料者應(yīng)付更嚴(yán)重的退化。一、癡呆

4.癡呆的治療

心理治療：心理治療主要是為了改善患者的生活質(zhì)量。對輕度癡呆患者應(yīng)加強心理支持和行為指導(dǎo)，使患者盡可能長期保持生活自理及人際交往能力；鼓勵患者多參加一些活動和訓(xùn)練，使用一些可以改善癥狀的方法來減輕癡呆對生活的影響。二、譫妄

1.定義

譫妄（delirium）是一組非特異性的腦器質(zhì)性綜合征，主要表現(xiàn)為急性、一過性、廣泛性的認(rèn)知障礙，尤以意識障礙為主要特征。常見的類型有物質(zhì)中毒性譫妄、物質(zhì)戒斷性譫妄、藥物所致的譫妄。二、譫妄

2.譫妄的主要表現(xiàn)

譫妄通常急性起病，癥狀變化大，常持續(xù)數(shù)小時或數(shù)天。主要表現(xiàn)為意識障礙和知覺改變。

意識障礙主要表現(xiàn)為對周圍環(huán)境與事物的清晰度降低，注意力不能集中，易受干擾。醫(yī)生檢查時很難和患者進行交流，往往需要多次重復(fù)同一個問題，患者才可能作出回答。意識障礙有明顯的“晝輕夜重”現(xiàn)象，白天可表現(xiàn)正常，晚上卻出現(xiàn)意識混濁。

二、譫妄

知覺障礙包括記憶受損、定向障礙以及言語障礙。記憶受損以近記憶障礙最明顯。定向障礙主要表現(xiàn)為時間和空間定向障礙，常為首發(fā)癥狀，自我定向障礙比較少見。言語障礙包括失命名和失寫?；颊咴诮徽剷r經(jīng)常離題，容易從一個話題轉(zhuǎn)向另一個話題?；颊呓徽剷r的語無倫次，可能會給醫(yī)生的診斷帶來一定的困難。這時從其他渠道，特別是從患者家屬處獲取信息顯得尤為重要。

二、譫妄

3.

DSM-V的診斷標(biāo)準(zhǔn)1、注意（即指向、聚焦、維持和轉(zhuǎn)移注意的能力減弱）和意識（對環(huán)境的定向減弱）障礙。2、該障礙在較短時間內(nèi)發(fā)生（通常為數(shù)小時到數(shù)天），表現(xiàn)為與基線注意和意識相比的變化，以及在一天的病程中嚴(yán)重程度的波動。3、額外的認(rèn)知障礙（例如，記憶力缺陷，定向障礙，語言，視覺空間能力，或知覺）。4、診斷1和3中的障礙不能用其他已患的、已經(jīng)確立的，或正在進行的神經(jīng)認(rèn)知障礙來更好地解釋，也不是出現(xiàn)在覺醒水平嚴(yán)重降低的背景下，例如，昏迷。5、病史、體格檢查或?qū)嶒炇野l(fā)現(xiàn)的證據(jù)表明，該障礙是其他軀體疾病，物質(zhì)中毒或戒斷（即由于濫用的毒品或藥物），或接觸毒素，或多種病因的直接的生理性結(jié)果。

二、譫妄

4.瞻望的治療

當(dāng)譫妄狀態(tài)發(fā)生時，通常不需要對譫妄本身進行處理，而應(yīng)該積極地處理病因，盡快治療感染、內(nèi)分泌紊亂、損傷等器質(zhì)性疾病。當(dāng)譫妄較嚴(yán)重導(dǎo)致患者行為紊亂時，醫(yī)護工作者或者家屬應(yīng)該防止患者發(fā)生意外。

三、器質(zhì)性遺忘

1.定義

器質(zhì)性遺忘，主要指那些由于軀體引起的以遺忘為主要癥狀的一組疾病。患者語言功能通常相對完好，并能夠從事一些簡單的活動。除了軀體疾病導(dǎo)致遺忘之外，物質(zhì)濫用、藥物副作用和中毒等也都可以導(dǎo)致軀體發(fā)生器質(zhì)性改變，并進而引起遺忘的發(fā)生。

三、器質(zhì)性遺忘

2.DSM-V的診斷標(biāo)準(zhǔn)（1）發(fā)展性的記憶損傷，例如不能學(xué)習(xí)新的信息，或者不能回憶以往學(xué)習(xí)過的信息;（2）明顯的功能受損，代表一種從原有水平的衰退;（3）功能失調(diào)并不僅僅發(fā)生在譫妄或癡呆的發(fā)展期;（4）存在生理學(xué)基礎(chǔ)，例如腦創(chuàng)傷。三、器質(zhì)性遺忘

3.遺忘的分類（1）大腦創(chuàng)傷、腦血管疾病和一氧化碳中毒導(dǎo)致的遺忘通常急性起??；

（2）物質(zhì)濫用、慢性神經(jīng)毒性物質(zhì)中毒或者持續(xù)的營養(yǎng)不良導(dǎo)致的遺忘則通常隱匿起??；

（3）腦血管疾病引起的遺忘容易復(fù)發(fā)，而且每次發(fā)作的病期從數(shù)小時到數(shù)天不等；

（4）大腦損傷導(dǎo)致的遺忘總是在受傷后最嚴(yán)重，在隨后的兩年中慢慢好轉(zhuǎn)；

（5）梗塞、手術(shù)切除、酒精依賴導(dǎo)致的維生素B1缺乏可引起顳中葉破壞，其遺忘的癥狀常常持續(xù)進展。

第三節(jié)老年人常見的其他精神障礙一、老年期的情緒障礙（一）老年抑郁癥狀表現(xiàn)：

抑郁老人多存在主要表現(xiàn)為執(zhí)行功能、注意力、地點定向等方面的認(rèn)知損害，也會出現(xiàn)應(yīng)答反應(yīng)緩慢、思考問題困難、主動言語減少等思維障礙。

妄想是老年抑郁出現(xiàn)得較普遍的思維障礙癥狀。在妄想狀態(tài)中，以疑病妄想和虛無妄想最為典型，其次為被害妄想、關(guān)系妄想、貧窮妄想和罪惡妄想。

疑病內(nèi)容常涉及消化系統(tǒng)癥狀，尤其便秘、腸胃不適是此類患者最常見也是較早出現(xiàn)的癥狀之一?；颊叱Ｒ阅骋环N不太嚴(yán)重的軀體疾病開始。

老年抑郁還會出現(xiàn)所謂的可逆性認(rèn)知功能障礙，即抑郁性假性癡呆，表現(xiàn)為計算能力、記憶力、理解和判斷能力下降。這種癡呆經(jīng)過抗抑郁治療可以得以改善，但要注意與某些器質(zhì)性的不可逆性癡呆加以區(qū)別。此外，積極性和主動性下降，依賴性強，遇事猶豫不決；稍重時活動減少，回避社會交往，行動緩慢，臥床時間增加；嚴(yán)重時常處于無欲狀態(tài)，日常生活完全不能自理等，也是老年抑郁的常見癥狀。一、老年期的情緒障礙（一）老年抑郁

診斷標(biāo)準(zhǔn)可參考普通抑郁癥

治療方法也可參考普通抑郁癥的治療方法。認(rèn)知—行為療法、抗抑郁藥物等都經(jīng)常被用來對抑郁患者進行治療。一、老年期的情緒障礙（二）老年焦慮老年焦慮和抑郁一樣，焦慮也是老年人常見的情緒體驗。老年人可能存在的焦慮和擔(dān)心主要在軀體健康（疾病、聽覺或視覺減退）、認(rèn)知障礙、財政和社會地位改變（守寡、