初級(jí)第七章觀察課件

第二章

觀察第二章觀察1學(xué)習(xí)目標(biāo)1．能復(fù)述出入液量包括的內(nèi)容。2．能按照正確方法記錄出入液量。3．能說(shuō)出對(duì)排泄觀察的主要內(nèi)容。學(xué)習(xí)目標(biāo)1．能復(fù)述出入液量包括的內(nèi)容。2第一節(jié)觀察專(zhuān)業(yè)知識(shí)第一節(jié)觀察專(zhuān)業(yè)知識(shí)3一、出入液量一、出入液量41．出入液量主要內(nèi)容1．出入液量主要內(nèi)容5(1)每日(24h)液體入量正常應(yīng)為1500～2500mL。1)由口進(jìn)入的水量飲水、進(jìn)食、鼻飼液等。2)靜脈輸液時(shí)輸進(jìn)體內(nèi)的量輸液量、輸血量。3)固體入量主要指食入固體食物(米飯、面條、饅頭等)的數(shù)量。(1)每日(24h)液體入量正常應(yīng)為1500～2506(2)每日(24h)排出量主要包括：尿量、糞便量、引流量、嘔吐量等。(2)每日(24h)排出量72．觀察出入液量的臨床意義為了解老人病情、協(xié)助診斷、確定治療方案提供重要的依據(jù)。2．觀察出入液量的臨床意義為了解老人病情、協(xié)助診斷、確定治83．出入液量記錄的基本要求(1)及時(shí)、準(zhǔn)確，老人飲水容器應(yīng)固定，并準(zhǔn)確測(cè)定容量。(2)凡是固體食物應(yīng)記錄其單位數(shù)目，必要時(shí)記錄固體食物含水量。(3)特殊老人(有尿失禁或有其他排出量時(shí))采取接尿、留尿管或定時(shí)測(cè)量等方法。3．出入液量記錄的基本要求(1)及時(shí)、準(zhǔn)確，老人飲水容器應(yīng)9初級(jí)第七章觀察課件10初級(jí)第七章觀察課件11二、排泄的觀察二、排泄的觀察121．排便的觀察(1)量與次數(shù)正常人每日排便1～2次，平均量為150-200g。(2)性狀正常人大便為成形軟便。當(dāng)老人消化不良或患急性腸炎時(shí)，表現(xiàn)為大便不成形；當(dāng)老人便秘時(shí)大便干結(jié)有時(shí)呈栗子樣；當(dāng)老人直腸、肛門(mén)狹窄或有部分腸梗阻時(shí)，大便可呈扁條形或帶狀。1．排便的觀察(1)量與次數(shù)正常人每日排便1～2次，平13(3)顏色正常人大便呈黃褐色，由于攝入的食物和藥物種類(lèi)不同，大便顏色可發(fā)生不同的變化。(4)氣味大便氣味與食物種類(lèi)、腸道疾病有關(guān)。(5)黏液和膿正常糞便含有極少量混勻的黏液。(3)顏色正常人大便呈黃褐色，由于攝入的食物和藥物種類(lèi)不142．排尿的觀察2．排尿的觀察15(1)尿量變化1)正常老人24h排出尿量約1000～2000mL。尿量的多少與飲水、飲食、氣溫、運(yùn)動(dòng)、精神因素有關(guān)。老人白天排尿3～5次，夜間0～1次，每次尿量大約200～400mL。(1)尿量變化1)正常老人24h排出尿量約1000～20162)異常尿量24h尿量超過(guò)2500mL叫多尿，24h尿量少于400mL叫少尿，24h尿量少于50～100mL或12h內(nèi)完全無(wú)尿者叫無(wú)尿(尿閉)。膀胱刺激征表現(xiàn)為每次尿量少，而且伴有尿頻、尿急、尿痛等癥狀，常見(jiàn)于膀胱炎的老人。2)異常尿量17(2)尿液顏色1)正常尿顏色呈淡黃色，澄清、透明。尿色與飲水量和出汗多少有關(guān)。2)異常紅色或棕色尿液中混有血液，白色混濁狀尿液中有膿細(xì)胞。(2)尿液顏色1)正常尿顏色呈淡黃色，澄清、透明。尿18(3)尿液氣味1)正常新鮮尿液有特殊的芳香味，靜置一段時(shí)間后，尿分解放出氨。有氨臭味。2)異常新鮮尿液有氨臭味，多見(jiàn)膀胱發(fā)炎的老人；爛蘋(píng)果味糖尿病老人伴酸中毒時(shí)。(3)尿液氣味1)正常新鮮尿液有特殊的芳香味，靜置一19三、皮膚、頭發(fā)、指(趾)甲的觀察三、皮膚、頭發(fā)、指(趾)甲的觀察201．皮膚觀察的主要內(nèi)容(1)顏色主要觀察皮膚是否紅潤(rùn)、表面有無(wú)斑點(diǎn)、丘疹和硬結(jié)等現(xiàn)象。(2)溫度主要觀察皮膚是否溫暖、濕冷等。(3)彈性主要觀察皮膚是否松弛、干燥、粗糙或出現(xiàn)皺紋等。(4)感覺(jué)主要觀察老人的皮膚對(duì)冷熱、壓力、觸摸等的感覺(jué)。(5)水腫養(yǎng)老護(hù)理員用拇指按壓身體松弛部位，是否有壓痕，拇指離開(kāi)后是否能很快復(fù)原。(6)出血皮膚黏膜出血常見(jiàn)于造血系統(tǒng)的疾病、重癥感染、某些毒物或藥物中毒。1．皮膚觀察的主要內(nèi)容(1)顏色主要觀察皮膚是否紅潤(rùn)、212．頭發(fā)觀察的主要內(nèi)容和一般養(yǎng)護(hù)常識(shí)2．頭發(fā)觀察的主要內(nèi)容和一般養(yǎng)護(hù)常識(shí)22(1)觀察內(nèi)容1)光澤與發(fā)質(zhì)正常人頭發(fā)富有光澤，分布均勻。當(dāng)機(jī)體營(yíng)養(yǎng)不良、精神狀態(tài)不佳或患脂溢性皮炎時(shí)。頭發(fā)就會(huì)失去光澤，容易脫落。2)大多數(shù)老年人頭發(fā)顏色呈花白色或白色。(1)觀察內(nèi)容1)光澤與發(fā)質(zhì)正常人頭發(fā)富有光澤，分布均勻23(2)養(yǎng)護(hù)常識(shí)1)梳頭頭發(fā)應(yīng)常梳，最好每天早晚各梳一次，每次3min。應(yīng)盡量選用動(dòng)物骨制成的梳子，可以避免和減少梳頭時(shí)靜電的產(chǎn)生。梳頭要由發(fā)根梳到發(fā)梢，長(zhǎng)發(fā)或遇有打結(jié)時(shí)，可將頭發(fā)繞在食指上慢慢梳，以免拉得過(guò)緊，引起老人的疼痛。2)洗發(fā)每周洗頭以2～3次為宜。應(yīng)選用含橄欖、蛋白質(zhì)和維生素B的洗發(fā)水，能夠起到養(yǎng)護(hù)、滋養(yǎng)頭發(fā)的作用。(2)養(yǎng)護(hù)常識(shí)1)梳頭頭發(fā)應(yīng)常梳，最好每天早晚各梳一243．指(趾)甲觀察的主要內(nèi)容和一般養(yǎng)護(hù)常識(shí)3．指(趾)甲觀察的主要內(nèi)容和一般養(yǎng)護(hù)常識(shí)25(1)觀察內(nèi)容1)顏色指(趾)下面的組織稱(chēng)為甲床，正常的甲床色澤紅潤(rùn)，富有光澤，凸圓形。缺氧時(shí)，甲床呈暗紅色或紫色。2)脆性老人指(趾)甲因毛細(xì)血管硬化、供血不足而使甲床變薄變脆，失去光澤呈混濁狀，并易息灰指(趾)甲，又稱(chēng)甲癬(真菌性疾病)。(1)觀察內(nèi)容1)顏色指(趾)下面的組織稱(chēng)為甲床，正26(2)養(yǎng)護(hù)常識(shí)1)選用大小合適、鞋底軟硬適中的鞋子。2)保持清潔，常洗手、常更換和清洗襪子。3)每晚最好用熱水泡腳10～15min，并用肥皂清洗。4)經(jīng)常修剪指(趾)甲，手指甲可用圓剪。腳趾甲用平剪，不可剪得太短。剪后用銼刀輕磨，使之光滑。5)使用護(hù)膚霜，保持滋潤(rùn)。(2)養(yǎng)護(hù)常識(shí)1)選用大小合適、鞋底軟硬適中的鞋子。27四、不舒適癥狀的觀察四、不舒適癥狀的觀察281．舒適概念舒適是一種主觀的自我感覺(jué)，是身心健康、滿(mǎn)意、沒(méi)有疼痛的輕松自在感覺(jué)。1．舒適概念舒適是一種主觀的自我感覺(jué)，是身心健康、滿(mǎn)意、292．影響舒適的原因2．影響舒適的原因30(1)身體方面1)個(gè)人衛(wèi)生因疾病而不能保持個(gè)人清潔衛(wèi)生，從而導(dǎo)致身體不舒適。2)姿勢(shì)和體位不正確因姿勢(shì)和體位不正確致使關(guān)節(jié)和肌肉疲勞、疼痛。3)壓力和摩擦因疾病限制不能隨意翻身或使用過(guò)緊的繃帶、石膏，使局部皮膚和肌肉受壓。引起疼痛。4)機(jī)體內(nèi)部如惡心、咳嗽、疼痛、饑餓、腹脹、發(fā)熱、口渴等。(1)身體方面1)個(gè)人衛(wèi)生因疾病而不能保持個(gè)人清潔31(2)環(huán)境方面通風(fēng)不良,如室內(nèi)空氣不潔，或有不熟悉的氣味刺激；噪聲及干擾，如周?chē)h(huán)境的不整潔、不安靜、病友的呻吟和痛苦表情等；生活環(huán)境改變，如入住陌生的環(huán)境等。(2)環(huán)境方面通風(fēng)不良,如室內(nèi)空氣不潔，或有不熟悉的氣味32(3)心理精神方面對(duì)疾病的恐懼，擔(dān)心疾病造成傷害。對(duì)別人的照顧感到焦慮；擔(dān)心不受關(guān)心與尊重，害怕被別人冷落。擔(dān)心得不到精心地照顧等。(3)心理精神方面對(duì)疾病的恐懼，擔(dān)心疾病造成傷害。333．老年人不舒適的常見(jiàn)表現(xiàn)3．老年人不舒適的常見(jiàn)表現(xiàn)34(1)發(fā)熱1)概念在致熱原作用下，導(dǎo)致體溫超出正常范圍，稱(chēng)為發(fā)熱。正常腋下溫度36～36．6℃。(1)發(fā)熱1)概念在致熱原作用下，導(dǎo)致體溫超出正常范352)類(lèi)型①低熱腋下溫度不超過(guò)37．8℃。如結(jié)核病、風(fēng)濕熱。②中度熱腋下溫度37．8～8．5℃，如一般感染性疾病。③高熱腋下溫度38．8～39．6℃，如急性感染。④過(guò)高熱腋下溫度39．6～39．8℃，如中暑。2)類(lèi)型①低熱腋下溫度不超過(guò)37．8℃。363)主要表現(xiàn)①體溫上升期皮膚干燥、怕冷、寒戰(zhàn)。②高熱持續(xù)期皮膚潮紅、口唇干燥。呼吸深而快，頭痛、食欲不振，軟弱無(wú)力。③退熱期皮膚潮濕，大量出汗。3)主要表現(xiàn)①體溫上升期皮膚干燥、怕冷、寒戰(zhàn)。37(2)疼痛老年人常見(jiàn)的疼痛有以下幾種：關(guān)節(jié)痛，頭痛，胸痛，腹痛，牙痛，腰痛，腿痛等。(2)疼痛老年人常見(jiàn)的疼痛有以下幾種：關(guān)節(jié)痛，頭痛，胸痛，腹38關(guān)節(jié)痛風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎成年女性多見(jiàn)，疼痛為游走性、對(duì)稱(chēng)性。頭痛頭痛的同時(shí)伴有劇烈嘔吐，說(shuō)明顱內(nèi)壓增高。胸痛心絞痛呈壓榨樣或有壓迫感，含硝酸甘油可緩解疼痛；心肌梗死呈持續(xù)性劇痛，含硝酸甘油不能緩解疼痛。關(guān)節(jié)痛風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎成年女性多見(jiàn)，疼痛為游走性、對(duì)稱(chēng)性。39腹痛胃痛多在中上腹疼痛；膽囊炎、膽石癥多在右上腹；急性闌尾炎在右下腹；消化道潰瘍穿孔表現(xiàn)為突發(fā)劇烈、燒灼刀割樣痛；膽石癥或泌尿系結(jié)石常為陣發(fā)性絞痛。急性胰腺炎發(fā)作前常有暴飲暴食史。腹痛胃痛多在中上腹疼痛；膽囊炎、膽石癥多在右上腹；急性闌40(3)咳喘老年人因咳喘導(dǎo)致不舒適是很常見(jiàn)的，應(yīng)注意觀察。(3)咳喘老年人因咳喘導(dǎo)致不舒適是很常見(jiàn)的，應(yīng)注意觀察。41(4)睡眠障礙睡眠障礙可因身體不適和心理的各種壓力、環(huán)境等多種因素引起。(4)睡眠障礙睡眠障礙可因身體不適和心理的各種壓力、環(huán)境等多42(5)疲勞老人的生理、心理、病理以及過(guò)度勞累等因素，均可導(dǎo)致老人產(chǎn)生疲勞的不適感覺(jué)。(5)疲勞老人的生理、心理、病理以及過(guò)度勞累等因素，均可導(dǎo)致43第二節(jié)觀察操作技能第二節(jié)觀察操作技能44一、出入液量記錄方法一、出入液量記錄方法451．準(zhǔn)備工作洗手、固定量杯(標(biāo)有刻度)、記錄本、筆。1．準(zhǔn)備工作洗手、固定量杯(標(biāo)有刻度)、記錄本、筆。462．操作程序2．操作程序47(1)入量向老人解釋→老人每次經(jīng)口進(jìn)食后→養(yǎng)老護(hù)理員記錄其喝水量(以水杯毫升計(jì))→固體食物的單位和數(shù)量→固體食物的含水量→輸液量(mL)→輸血量(mL)→記錄。(1)入量向老人解釋→老人每次經(jīng)口進(jìn)食后→養(yǎng)老護(hù)理員記錄其喝48(2)出量1)當(dāng)老人每次排尿后→尿液集中在量杯內(nèi)→測(cè)量→記錄尿量(以量杯毫升計(jì))。2)尿失禁者稱(chēng)尿布→記錄尿布重量。3)有尿管者將尿液放入量杯內(nèi)一記錄尿量。4)嘔吐者將嘔吐物集中在量杯內(nèi)→記錄嘔吐量。5)有胃腸減壓(或各種引流)者將引流液倒入量杯內(nèi)→記錄(每次大便后同樣記錄)。(2)出量1)當(dāng)老人每次排尿后→尿液集中在量杯內(nèi)→測(cè)量→記錄49(3)記錄記錄每次入量和每次出量后→12h分別將其進(jìn)行一次匯總→24h后再次進(jìn)行匯總→將24h總?cè)肓亢涂偝隽坑涗浽谙鄳?yīng)表格內(nèi)。(3)記錄記錄每次入量和每次出量后→12h分別將其進(jìn)行一次匯503．注意事項(xiàng)(1)記錄要及時(shí)、準(zhǔn)確，不得涂改，不可將唾液、鼻涕等物混入記錄。(2)鼻飼者要記錄每次鼻飼量；傷口有滲出者記錄滲出液量。(3)記錄的內(nèi)容須詳細(xì)，如時(shí)間、名稱(chēng)、數(shù)量等。(4)白天用藍(lán)筆，夜間用紅筆。3．注意事項(xiàng)(1)記錄要及時(shí)、準(zhǔn)確，不得涂改，不可將唾液、鼻51二、皮膚、頭發(fā)、指(趾)甲的觀察二、皮膚、頭發(fā)、指(趾)甲的觀察521．準(zhǔn)備工作(1)物品手電筒(根據(jù)病情)，記錄本、筆。(2)環(huán)境光線(xiàn)充足或自然光線(xiàn)，床鋪清潔整齊，室內(nèi)安靜、溫度適宜。(3)養(yǎng)老護(hù)理員洗凈、擦干并溫暖雙手。1．準(zhǔn)備工作(1)物品手電筒(根據(jù)病情)，記錄本、筆。532．操作程序(1)問(wèn)皮膚、頭發(fā)是否瘙癢→是否有疼痛或麻木的感覺(jué)。2．操作程序(1)問(wèn)皮膚、頭發(fā)是否瘙癢→是否有疼痛或麻木54(2)看頭發(fā)有無(wú)脫落、皮膚顏色是否紅潤(rùn)→有無(wú)水泡、糜爛、潰瘍、流水、裂口、抓痕、出血點(diǎn)等(機(jī)體營(yíng)養(yǎng)不良時(shí)，皮膚呈蒼白色；發(fā)熱時(shí)皮膚呈潮紅色；缺氧時(shí)發(fā)紺；凍瘡時(shí)身體暴露部位有大小不等的紫紅色或青紫色腫脹塊)→查看指甲薄厚度、光澤、長(zhǎng)短和形狀(是否嵌甲)。(2)看頭發(fā)有無(wú)脫落、皮膚顏色是否紅潤(rùn)→有無(wú)水泡、糜爛、55(3)摸觸摸老人皮膚及雙手的溫度和濕度是否適中→捏起上臂內(nèi)側(cè)或手背皮膚組織查看彈性是否降低→是否松弛、發(fā)硬→按壓下肢足背或踝部查看是否水腫→發(fā)現(xiàn)異常情況及時(shí)報(bào)告醫(yī)護(hù)人員。(3)摸觸摸老人皮膚及雙手的溫度和濕度是否適中→捏起上臂563．注意事項(xiàng)(1)態(tài)度認(rèn)真、和藹，光線(xiàn)充足，室內(nèi)溫度適宜。(2)查看的順序是：先查身體上部，后查下部，并及時(shí)準(zhǔn)確地將觀察結(jié)果進(jìn)行記錄。(3)發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)帶老人就診，遵醫(yī)囑用藥。3．注意事項(xiàng)(1)態(tài)度認(rèn)真、和藹，光線(xiàn)充足，室內(nèi)溫度適宜。57三、咳喘的觀察三、咳喘的觀察581．準(zhǔn)備工作記錄本、筆，光線(xiàn)充足，室內(nèi)溫度和濕度適宜，養(yǎng)老護(hù)理員洗凈并溫暖雙手。1．準(zhǔn)備工作記錄本、筆，光線(xiàn)充足，室內(nèi)溫度和濕度適宜，養(yǎng)老護(hù)592．操作程序(1)問(wèn)咳喘出現(xiàn)的時(shí)間→性質(zhì)(干咳或濕咳)→發(fā)作的節(jié)律→是否伴血痰→痰液量→黏稠度→是否發(fā)熱→疼痛(頭痛、胸痛等)→胸悶→憋氣→氣短→心慌。2．操作程序(1)問(wèn)咳喘出現(xiàn)的時(shí)間→性質(zhì)(干咳或濕咳)60(2)看面色→是否呼吸急促、費(fèi)力→鼻翼有無(wú)翕動(dòng)→有無(wú)痰液→痰液顏色→黏稠度→是否容易咳出→痰液氣味→神志狀態(tài)。(2)看面色→是否呼吸急促、費(fèi)力→鼻翼有無(wú)翕動(dòng)→有無(wú)痰液61(3)摸一手掌尺側(cè)放在老人額頭部→觸摸是否發(fā)熱→食指、中指和無(wú)名指放在前臂橈動(dòng)脈搏動(dòng)處→脈搏是否加快。(3)摸一手掌尺側(cè)放在老人額頭部→觸摸是否發(fā)熱→食指、中62(4)聽(tīng)呼吸是否急促或減慢→是否費(fèi)力→呼吸音有無(wú)加粗→有無(wú)憋喘現(xiàn)象。(4)聽(tīng)呼吸是否急促或減慢→是否費(fèi)力→呼吸音有無(wú)加粗→有633．注意事項(xiàng)(1)態(tài)度認(rèn)真、和藹。(2)及時(shí)準(zhǔn)確地將觀察結(jié)果進(jìn)行記錄。(3)發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)就診，遵醫(yī)囑用藥。(4)有缺氧現(xiàn)象時(shí)，及時(shí)給予吸氧。3．注意事項(xiàng)(1)態(tài)度認(rèn)真、和藹。64第二章

觀察第二章觀察65學(xué)習(xí)目標(biāo)1．能復(fù)述出入液量包括的內(nèi)容。2．能按照正確方法記錄出入液量。3．能說(shuō)出對(duì)排泄觀察的主要內(nèi)容。學(xué)習(xí)目標(biāo)1．能復(fù)述出入液量包括的內(nèi)容。66第一節(jié)觀察專(zhuān)業(yè)知識(shí)第一節(jié)觀察專(zhuān)業(yè)知識(shí)67一、出入液量一、出入液量681．出入液量主要內(nèi)容1．出入液量主要內(nèi)容69(1)每日(24h)液體入量正常應(yīng)為1500～2500mL。1)由口進(jìn)入的水量飲水、進(jìn)食、鼻飼液等。2)靜脈輸液時(shí)輸進(jìn)體內(nèi)的量輸液量、輸血量。3)固體入量主要指食入固體食物(米飯、面條、饅頭等)的數(shù)量。(1)每日(24h)液體入量正常應(yīng)為1500～25070(2)每日(24h)排出量主要包括：尿量、糞便量、引流量、嘔吐量等。(2)每日(24h)排出量712．觀察出入液量的臨床意義為了解老人病情、協(xié)助診斷、確定治療方案提供重要的依據(jù)。2．觀察出入液量的臨床意義為了解老人病情、協(xié)助診斷、確定治723．出入液量記錄的基本要求(1)及時(shí)、準(zhǔn)確，老人飲水容器應(yīng)固定，并準(zhǔn)確測(cè)定容量。(2)凡是固體食物應(yīng)記錄其單位數(shù)目，必要時(shí)記錄固體食物含水量。(3)特殊老人(有尿失禁或有其他排出量時(shí))采取接尿、留尿管或定時(shí)測(cè)量等方法。3．出入液量記錄的基本要求(1)及時(shí)、準(zhǔn)確，老人飲水容器應(yīng)73初級(jí)第七章觀察課件74初級(jí)第七章觀察課件75二、排泄的觀察二、排泄的觀察761．排便的觀察(1)量與次數(shù)正常人每日排便1～2次，平均量為150-200g。(2)性狀正常人大便為成形軟便。當(dāng)老人消化不良或患急性腸炎時(shí)，表現(xiàn)為大便不成形；當(dāng)老人便秘時(shí)大便干結(jié)有時(shí)呈栗子樣；當(dāng)老人直腸、肛門(mén)狹窄或有部分腸梗阻時(shí)，大便可呈扁條形或帶狀。1．排便的觀察(1)量與次數(shù)正常人每日排便1～2次，平77(3)顏色正常人大便呈黃褐色，由于攝入的食物和藥物種類(lèi)不同，大便顏色可發(fā)生不同的變化。(4)氣味大便氣味與食物種類(lèi)、腸道疾病有關(guān)。(5)黏液和膿正常糞便含有極少量混勻的黏液。(3)顏色正常人大便呈黃褐色，由于攝入的食物和藥物種類(lèi)不782．排尿的觀察2．排尿的觀察79(1)尿量變化1)正常老人24h排出尿量約1000～2000mL。尿量的多少與飲水、飲食、氣溫、運(yùn)動(dòng)、精神因素有關(guān)。老人白天排尿3～5次，夜間0～1次，每次尿量大約200～400mL。(1)尿量變化1)正常老人24h排出尿量約1000～20802)異常尿量24h尿量超過(guò)2500mL叫多尿，24h尿量少于400mL叫少尿，24h尿量少于50～100mL或12h內(nèi)完全無(wú)尿者叫無(wú)尿(尿閉)。膀胱刺激征表現(xiàn)為每次尿量少，而且伴有尿頻、尿急、尿痛等癥狀，常見(jiàn)于膀胱炎的老人。2)異常尿量81(2)尿液顏色1)正常尿顏色呈淡黃色，澄清、透明。尿色與飲水量和出汗多少有關(guān)。2)異常紅色或棕色尿液中混有血液，白色混濁狀尿液中有膿細(xì)胞。(2)尿液顏色1)正常尿顏色呈淡黃色，澄清、透明。尿82(3)尿液氣味1)正常新鮮尿液有特殊的芳香味，靜置一段時(shí)間后，尿分解放出氨。有氨臭味。2)異常新鮮尿液有氨臭味，多見(jiàn)膀胱發(fā)炎的老人；爛蘋(píng)果味糖尿病老人伴酸中毒時(shí)。(3)尿液氣味1)正常新鮮尿液有特殊的芳香味，靜置一83三、皮膚、頭發(fā)、指(趾)甲的觀察三、皮膚、頭發(fā)、指(趾)甲的觀察841．皮膚觀察的主要內(nèi)容(1)顏色主要觀察皮膚是否紅潤(rùn)、表面有無(wú)斑點(diǎn)、丘疹和硬結(jié)等現(xiàn)象。(2)溫度主要觀察皮膚是否溫暖、濕冷等。(3)彈性主要觀察皮膚是否松弛、干燥、粗糙或出現(xiàn)皺紋等。(4)感覺(jué)主要觀察老人的皮膚對(duì)冷熱、壓力、觸摸等的感覺(jué)。(5)水腫養(yǎng)老護(hù)理員用拇指按壓身體松弛部位，是否有壓痕，拇指離開(kāi)后是否能很快復(fù)原。(6)出血皮膚黏膜出血常見(jiàn)于造血系統(tǒng)的疾病、重癥感染、某些毒物或藥物中毒。1．皮膚觀察的主要內(nèi)容(1)顏色主要觀察皮膚是否紅潤(rùn)、852．頭發(fā)觀察的主要內(nèi)容和一般養(yǎng)護(hù)常識(shí)2．頭發(fā)觀察的主要內(nèi)容和一般養(yǎng)護(hù)常識(shí)86(1)觀察內(nèi)容1)光澤與發(fā)質(zhì)正常人頭發(fā)富有光澤，分布均勻。當(dāng)機(jī)體營(yíng)養(yǎng)不良、精神狀態(tài)不佳或患脂溢性皮炎時(shí)。頭發(fā)就會(huì)失去光澤，容易脫落。2)大多數(shù)老年人頭發(fā)顏色呈花白色或白色。(1)觀察內(nèi)容1)光澤與發(fā)質(zhì)正常人頭發(fā)富有光澤，分布均勻87(2)養(yǎng)護(hù)常識(shí)1)梳頭頭發(fā)應(yīng)常梳，最好每天早晚各梳一次，每次3min。應(yīng)盡量選用動(dòng)物骨制成的梳子，可以避免和減少梳頭時(shí)靜電的產(chǎn)生。梳頭要由發(fā)根梳到發(fā)梢，長(zhǎng)發(fā)或遇有打結(jié)時(shí)，可將頭發(fā)繞在食指上慢慢梳，以免拉得過(guò)緊，引起老人的疼痛。2)洗發(fā)每周洗頭以2～3次為宜。應(yīng)選用含橄欖、蛋白質(zhì)和維生素B的洗發(fā)水，能夠起到養(yǎng)護(hù)、滋養(yǎng)頭發(fā)的作用。(2)養(yǎng)護(hù)常識(shí)1)梳頭頭發(fā)應(yīng)常梳，最好每天早晚各梳一883．指(趾)甲觀察的主要內(nèi)容和一般養(yǎng)護(hù)常識(shí)3．指(趾)甲觀察的主要內(nèi)容和一般養(yǎng)護(hù)常識(shí)89(1)觀察內(nèi)容1)顏色指(趾)下面的組織稱(chēng)為甲床，正常的甲床色澤紅潤(rùn)，富有光澤，凸圓形。缺氧時(shí)，甲床呈暗紅色或紫色。2)脆性老人指(趾)甲因毛細(xì)血管硬化、供血不足而使甲床變薄變脆，失去光澤呈混濁狀，并易息灰指(趾)甲，又稱(chēng)甲癬(真菌性疾病)。(1)觀察內(nèi)容1)顏色指(趾)下面的組織稱(chēng)為甲床，正90(2)養(yǎng)護(hù)常識(shí)1)選用大小合適、鞋底軟硬適中的鞋子。2)保持清潔，常洗手、常更換和清洗襪子。3)每晚最好用熱水泡腳10～15min，并用肥皂清洗。4)經(jīng)常修剪指(趾)甲，手指甲可用圓剪。腳趾甲用平剪，不可剪得太短。剪后用銼刀輕磨，使之光滑。5)使用護(hù)膚霜，保持滋潤(rùn)。(2)養(yǎng)護(hù)常識(shí)1)選用大小合適、鞋底軟硬適中的鞋子。91四、不舒適癥狀的觀察四、不舒適癥狀的觀察921．舒適概念舒適是一種主觀的自我感覺(jué)，是身心健康、滿(mǎn)意、沒(méi)有疼痛的輕松自在感覺(jué)。1．舒適概念舒適是一種主觀的自我感覺(jué)，是身心健康、滿(mǎn)意、932．影響舒適的原因2．影響舒適的原因94(1)身體方面1)個(gè)人衛(wèi)生因疾病而不能保持個(gè)人清潔衛(wèi)生，從而導(dǎo)致身體不舒適。2)姿勢(shì)和體位不正確因姿勢(shì)和體位不正確致使關(guān)節(jié)和肌肉疲勞、疼痛。3)壓力和摩擦因疾病限制不能隨意翻身或使用過(guò)緊的繃帶、石膏，使局部皮膚和肌肉受壓。引起疼痛。4)機(jī)體內(nèi)部如惡心、咳嗽、疼痛、饑餓、腹脹、發(fā)熱、口渴等。(1)身體方面1)個(gè)人衛(wèi)生因疾病而不能保持個(gè)人清潔95(2)環(huán)境方面通風(fēng)不良,如室內(nèi)空氣不潔，或有不熟悉的氣味刺激；噪聲及干擾，如周?chē)h(huán)境的不整潔、不安靜、病友的呻吟和痛苦表情等；生活環(huán)境改變，如入住陌生的環(huán)境等。(2)環(huán)境方面通風(fēng)不良,如室內(nèi)空氣不潔，或有不熟悉的氣味96(3)心理精神方面對(duì)疾病的恐懼，擔(dān)心疾病造成傷害。對(duì)別人的照顧感到焦慮；擔(dān)心不受關(guān)心與尊重，害怕被別人冷落。擔(dān)心得不到精心地照顧等。(3)心理精神方面對(duì)疾病的恐懼，擔(dān)心疾病造成傷害。973．老年人不舒適的常見(jiàn)表現(xiàn)3．老年人不舒適的常見(jiàn)表現(xiàn)98(1)發(fā)熱1)概念在致熱原作用下，導(dǎo)致體溫超出正常范圍，稱(chēng)為發(fā)熱。正常腋下溫度36～36．6℃。(1)發(fā)熱1)概念在致熱原作用下，導(dǎo)致體溫超出正常范992)類(lèi)型①低熱腋下溫度不超過(guò)37．8℃。如結(jié)核病、風(fēng)濕熱。②中度熱腋下溫度37．8～8．5℃，如一般感染性疾病。③高熱腋下溫度38．8～39．6℃，如急性感染。④過(guò)高熱腋下溫度39．6～39．8℃，如中暑。2)類(lèi)型①低熱腋下溫度不超過(guò)37．8℃。1003)主要表現(xiàn)①體溫上升期皮膚干燥、怕冷、寒戰(zhàn)。②高熱持續(xù)期皮膚潮紅、口唇干燥。呼吸深而快，頭痛、食欲不振，軟弱無(wú)力。③退熱期皮膚潮濕，大量出汗。3)主要表現(xiàn)①體溫上升期皮膚干燥、怕冷、寒戰(zhàn)。101(2)疼痛老年人常見(jiàn)的疼痛有以下幾種：關(guān)節(jié)痛，頭痛，胸痛，腹痛，牙痛，腰痛，腿痛等。(2)疼痛老年人常見(jiàn)的疼痛有以下幾種：關(guān)節(jié)痛，頭痛，胸痛，腹102關(guān)節(jié)痛風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎成年女性多見(jiàn)，疼痛為游走性、對(duì)稱(chēng)性。頭痛頭痛的同時(shí)伴有劇烈嘔吐，說(shuō)明顱內(nèi)壓增高。胸痛心絞痛呈壓榨樣或有壓迫感，含硝酸甘油可緩解疼痛；心肌梗死呈持續(xù)性劇痛，含硝酸甘油不能緩解疼痛。關(guān)節(jié)痛風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎成年女性多見(jiàn)，疼痛為游走性、對(duì)稱(chēng)性。103腹痛胃痛多在中上腹疼痛；膽囊炎、膽石癥多在右上腹；急性闌尾炎在右下腹；消化道潰瘍穿孔表現(xiàn)為突發(fā)劇烈、燒灼刀割樣痛；膽石癥或泌尿系結(jié)石常為陣發(fā)性絞痛。急性胰腺炎發(fā)作前常有暴飲暴食史。腹痛胃痛多在中上腹疼痛；膽囊炎、膽石癥多在右上腹；急性闌104(3)咳喘老年人因咳喘導(dǎo)致不舒適是很常見(jiàn)的，應(yīng)注意觀察。(3)咳喘老年人因咳喘導(dǎo)致不舒適是很常見(jiàn)的，應(yīng)注意觀察。105(4)睡眠障礙睡眠障礙可因身體不適和心理的各種壓力、環(huán)境等多種因素引起。(4)睡眠障礙睡眠障礙可因身體不適和心理的各種壓力、環(huán)境等多106(5)疲勞老人的生理、心理、病理以及過(guò)度勞累等因素，均可導(dǎo)致老人產(chǎn)生疲勞的不適感覺(jué)。(5)疲勞老人的生理、心理、病理以及過(guò)度勞累等因素，均可導(dǎo)致107第二節(jié)觀察操作技能第二節(jié)觀察操作技能108一、出入液量記錄方法一、出入液量記錄方法1091．準(zhǔn)備工作洗手、固定量杯(標(biāo)有刻度)、記錄本、筆。1．準(zhǔn)備工作洗手、固定量杯(標(biāo)有刻度)、記錄本、筆。1102．操作程序2．操作程序111(1)入量向老人解釋→老人每次經(jīng)口進(jìn)食后→養(yǎng)老護(hù)理員記錄其喝水量(以水杯毫升計(jì))→固體食物的單位和數(shù)量→固體食物的含水量→輸液量(mL)→輸血量(mL)→記錄。(1)入量向老人解釋→老人每次經(jīng)口進(jìn)食后→養(yǎng)老護(hù)理員記錄其喝112(2)出量1)當(dāng)老人每次排尿后→尿液集中在量杯內(nèi)→測(cè)量→記錄尿量(以量杯毫升計(jì))。2)尿失禁者稱(chēng)尿布→記錄尿布重量。3)有尿管者將尿液放入量杯內(nèi)一記錄尿量。4)嘔吐者將嘔吐物集中在量杯內(nèi)→記錄嘔吐量。5)有胃腸減壓(或各種引流)者將引流液倒入量杯內(nèi)→記錄(每次大便后同樣記錄)。(2)出量1)當(dāng)老人每次排尿后→尿液集中在量杯內(nèi)→測(cè)量→記錄113(3)記錄記錄每次入量和每次出量后→12h分別將其進(jìn)行一次匯總→24h后再次進(jìn)行匯總→將24h總?cè)肓亢涂偝隽坑涗浽谙鄳?yīng)表格內(nèi)。(3)記錄記錄每次入量和每次出量后→12h分別將其進(jìn)行一次匯1143．注意事項(xiàng)(1)記錄要及時(shí)、準(zhǔn)確，不得涂改，不可將唾液、鼻涕等物混入記錄。(2)鼻飼者要記錄每次鼻飼量；傷口有滲出者記錄滲出液量。(3)記錄的內(nèi)容須詳細(xì)，如時(shí)間、名稱(chēng)、數(shù)量等。(4)白天用藍(lán)筆，夜間用紅筆。3．注意事項(xiàng)(1)記錄要及時(shí)、準(zhǔn)確，不得涂改，不可將唾液、鼻115二、皮膚、頭發(fā)、指(趾)甲的觀察二、皮膚、頭發(fā)、指(趾)甲的觀察1161．準(zhǔn)備工作(1)物品手電