病理產(chǎn)科 子宮破裂 (婦產(chǎn)科學(xué)課件)

子宮破裂主講人:XXX1教學(xué)目標(biāo)說(shuō)出子宮破裂的定義、臨床表現(xiàn)及處理知識(shí)目標(biāo)復(fù)述子宮破裂的病因及診斷能力目標(biāo)愛(ài)上婦產(chǎn)科學(xué)課堂情感目標(biāo)培養(yǎng)學(xué)生的風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)和嚴(yán)謹(jǐn)、細(xì)致、慎獨(dú)的工作精神。認(rèn)真做事，防微杜漸！思政目標(biāo)2重點(diǎn)子宮破裂的定義、臨床表現(xiàn)及處理難點(diǎn)子宮破裂的病因、診斷及鑒別診斷重點(diǎn)、難點(diǎn)3主要內(nèi)容概念病因診斷及鑒別診斷4臨床表現(xiàn)處理及預(yù)防概念5概念6妊娠晚期或分娩期，子宮體部或子宮下段發(fā)生的裂傷，稱(chēng)為子宮破裂。它是產(chǎn)科嚴(yán)重的并發(fā)癥，可直接威脅母體及胎兒的生命。隨著產(chǎn)前檢查的加強(qiáng)，目前子宮破裂的發(fā)病率已明顯降低。病因7病因81．子宮瘢痕曾有過(guò)剖宮產(chǎn)史、子宮肌瘤剔除術(shù)者，在妊娠晚期或臨產(chǎn)后，當(dāng)宮腔內(nèi)壓力升高時(shí)，可使肌纖維拉長(zhǎng)、斷裂，造成子宮破裂。尤其前次手術(shù)后切口愈合不良者，更易發(fā)生。子宮瘢痕是近年來(lái)子宮破裂的主要原因。2．梗阻性難產(chǎn)骨盆狹窄、頭盆不稱(chēng)、軟產(chǎn)道異常、巨大胎兒、胎位異常、胎兒畸形等，均可引起胎先露下降受阻，為克服阻力子宮強(qiáng)烈收縮，導(dǎo)致子宮破裂。病因93．產(chǎn)科手術(shù)損傷及外傷如宮口未開(kāi)全實(shí)施臀牽引術(shù)、產(chǎn)鉗助產(chǎn)術(shù)（尤其高位產(chǎn)鉗術(shù)）、忽略性的肩先露強(qiáng)行內(nèi)轉(zhuǎn)胎位術(shù)、穿顱術(shù)、毀胎術(shù)等操作不慎可引起子宮破裂。腹部外力作用也是導(dǎo)致子宮破裂的原因之一。4．濫用子宮收縮藥子宮收縮藥使用適應(yīng)證或劑量不當(dāng)，或不恰當(dāng)使用前列腺素類(lèi)制劑等，可導(dǎo)致子宮收縮過(guò)強(qiáng)，子宮存在瘢痕或胎先露下降受阻者，均可引起子宮破裂。臨床表現(xiàn)10臨床表現(xiàn)11子宮破裂可發(fā)生于分娩期和妊娠晚期，其中分娩期多見(jiàn)。子宮破裂可分為先兆子宮破裂和子宮破裂兩個(gè)階段。1．先兆子宮破裂多見(jiàn)于產(chǎn)程延長(zhǎng)、胎先露下降受阻的產(chǎn)婦。產(chǎn)程開(kāi)始后，子宮呈強(qiáng)直或痙攣性收縮，產(chǎn)婦煩躁不安，呼喊，呼吸、心率加快，下腹疼痛難忍，拒按，排尿困難，或伴有血尿，陰道少量流血。宮腔壓力過(guò)大，胎兒受擠壓，缺血、缺氧引起胎動(dòng)頻繁，胎心音改變。臨床表現(xiàn)12在分娩中，胎先露下降受阻，宮縮過(guò)強(qiáng)，宮體部肌纖維變短、增厚，子宮下段進(jìn)一步拉長(zhǎng)、變薄，兩者之間形成明顯的環(huán)狀凹陷，稱(chēng)為病理縮復(fù)環(huán)。此環(huán)多見(jiàn)于臍下，隨產(chǎn)程進(jìn)展可逐漸上移至臍水平或臍上。病理縮復(fù)環(huán)是先兆子宮破裂階段常見(jiàn)的典型體征。此階段如不及時(shí)處理，子宮將在病理縮復(fù)環(huán)處及下段發(fā)生破裂。臨床表現(xiàn)132．子宮破裂根據(jù)破裂的程度分為完全性子宮破裂和不完全性子宮破裂。臨床表現(xiàn)14（1）完全性子宮破裂：子宮壁全層發(fā)生斷裂，宮腔與腹腔相通，稱(chēng)為完全性子宮破裂。產(chǎn)婦突感腹部撕裂樣劇痛，宮縮驟然停止，腹痛也隨之暫緩。隨著宮腔內(nèi)容物羊水、胎體及血液進(jìn)入腹腔，刺激腹膜，出現(xiàn)全腹持續(xù)性疼痛。產(chǎn)婦同時(shí)出現(xiàn)面色蒼白、脈搏細(xì)速、呼吸急促、血壓下降等休克征象。臨床表現(xiàn)15查體：全腹出現(xiàn)壓痛、反跳痛等腹膜刺激征；腹壁下可清楚地捫及胎體，子宮縮小位于側(cè)方，胎動(dòng)、胎心音消失。陰道檢查：陰道有鮮血流出，宮口縮小，先露回升，若破口位置較低可觸及裂口。子宮體部瘢痕破裂多為完全破裂，先兆破裂癥狀多不典型。臨床表現(xiàn)16（2）不完全性子宮破裂：子宮肌層全部或部分?jǐn)嗔?，而漿膜層尚未破裂，宮腔與腹腔不相通，胎兒及其附屬物仍在宮腔內(nèi)，稱(chēng)為不完全性子宮破裂。一般體征并不明顯，僅在不全破口處有明顯壓痛。若破口發(fā)生在子宮兩側(cè)，累及子宮血管，可形成闊韌帶血腫。查體：在宮體的一側(cè)可觸及不活動(dòng)、逐漸增大且壓痛明顯的腫物。胎心音多異常。診斷及鑒別診斷17診斷181．診斷根據(jù)病史、典型的癥狀和體征，子宮破裂的診斷一般比較容易。但輕型或不典型者容易被忽略，如子宮不完全破裂或破口發(fā)生于子宮后壁者等。要詳細(xì)了解病史，及時(shí)發(fā)現(xiàn)導(dǎo)致子宮破裂的高危因素，產(chǎn)程中一旦出現(xiàn)產(chǎn)婦煩躁不安，子宮下段壓痛，血尿，胎心音異常，宮口縮小，先露回升等，均應(yīng)考慮子宮破裂。B超可輔助診斷。鑒別診斷19（1）重型胎盤(pán)早剝：多有妊娠高血壓疾病或外傷史，劇烈腹痛，陰道出血量與全身出血量不呈正比，子宮呈板狀，硬，壓痛明顯。B超可見(jiàn)胎盤(pán)后血腫。（2）難產(chǎn)并發(fā)感染：多見(jiàn)于產(chǎn)程長(zhǎng)、多次陰道檢查后感染，出現(xiàn)腹痛及腹膜刺激征，與子宮破裂征象相似，易被誤診為子宮破裂，但陰道檢查無(wú)宮口回縮，先露不上升，腹壁下不能清楚地觸及胎體，子宮也不縮小。處理及預(yù)防20處理211．先兆子宮破裂一旦確診，應(yīng)立即使用宮縮抑制劑抑制子宮收縮，如肌內(nèi)注射哌替啶100mg、吸入或靜脈全身麻醉等，同時(shí)立即行剖宮產(chǎn)術(shù)。2．子宮破裂一旦確診，無(wú)論胎兒存活與否，都應(yīng)在立即吸氧、積極抗休克的同時(shí)行剖宮探查術(shù)。手術(shù)方式如下。（1）子宮裂口修補(bǔ)術(shù)：對(duì)年輕、有生育要求，破裂時(shí)間在12h以?xún)?nèi)，破口整齊，無(wú)明顯感染者，可考慮行修補(bǔ)術(shù)。處理22（2）子宮次全切除術(shù)：破口大，邊緣不齊，且有感染可能者，可考慮行子宮次全切除術(shù)。（3）子宮全切術(shù)：子宮裂口大、位于下段并累及宮頸口者，可行子宮全切術(shù)。無(wú)論子宮是否完全破裂，在手術(shù)前后均應(yīng)給予大量廣譜抗生素防治感染。預(yù)防23子宮破裂是嚴(yán)重的分娩期并發(fā)癥，一旦發(fā)生，孕產(chǎn)婦及圍生兒死亡率極高，應(yīng)積極預(yù)防。如能做好產(chǎn)前檢查，正確處理產(chǎn)程，絕大多數(shù)子宮破裂可以避免。1．加強(qiáng)宣傳教育，建立完善的婦幼保健制度，加強(qiáng)圍生期保健。2．有子宮手術(shù)史、骨盆狹窄、胎位異常等高危因素者，應(yīng)于預(yù)產(chǎn)期前1～2周入院待產(chǎn)。預(yù)防243．在分娩過(guò)程中，嚴(yán)密觀察產(chǎn)程，及時(shí)發(fā)現(xiàn)產(chǎn)程異常，出現(xiàn)病理縮復(fù)環(huán)或血尿等其他先兆子宮破裂征象時(shí)，應(yīng)及時(shí)行剖宮產(chǎn)。4．嚴(yán)格掌握各種陰道手術(shù)適應(yīng)證，嚴(yán)格按操作規(guī)程進(jìn)行手術(shù)，動(dòng)作輕柔，術(shù)后常規(guī)探查宮頸和宮腔，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)手術(shù)損傷。預(yù)防255．嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)適應(yīng)證，選擇子宮下段切口，術(shù)中嚴(yán)格無(wú)菌操作，避免感染。6．嚴(yán)格掌握子宮收縮藥的使用適應(yīng)證。在利用縮宮素催產(chǎn)時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證、禁忌證、用法及注意事項(xiàng)，在靜脈滴注時(shí)，注意劑量、調(diào)整滴速，專(zhuān)人