華南師范大學(xué)心理系劉志雅教授-心理咨詢方案的制定HH課件

心理咨詢方案的制定

聊聊心理咨詢您對心理咨詢有什么看法？您會去心理咨詢嗎？您的愛人約您吃飯遲到了，突然告訴您，他（她）去心理咨詢耽擱了，您怎么想？心理咨詢定價調(diào)查收費信息廣州：200-800元/小時北京：300-1000元/小時上海：300-1000元/小時美國：150-500美元/小時臺灣：400-1000元人民幣/小時香港：1000-1500元港幣/小時理資料一、一般狀況資料二、個人成長資料三、目前狀態(tài)資料四、疾病診治資料理資料：一般狀況資料人口學(xué)生活狀況婚姻家庭工作記錄社會交往娛樂活動自我描述內(nèi)心世界理資料：個人成長資料嬰幼兒期、童年期、少年期、青年期生活情況婚戀史既往重大事件及現(xiàn)在評價家庭教養(yǎng)方式性萌動體驗及處理方式，退縮、回避等8周時的胎兒理資料：目前狀態(tài)資料1．心理功能狀態(tài)——精神狀態(tài)

?認知、情感、意志、行為、人格。

2．生理功能狀態(tài)——身體狀態(tài)

?睡眠、飲食、頭痛、性功能、軀體疾病。

3．社會功能狀態(tài)——社會工作與社會交往狀態(tài)

工作、學(xué)習(xí)、社會交往。生理-心理-社會找癥狀一、心理功能狀態(tài)二、生理功能狀態(tài)三、社會功能狀態(tài)

找癥狀：心理功能狀態(tài)1．認知方面2．情感方面3．意志行為方面4．人格方面

1．認知方面

常態(tài)：認知偏差等。

變態(tài)：

（1）感覺過敏、感覺減退、內(nèi)感性不適等感覺障礙方面癥狀。（2）錯覺、幻覺知覺障礙癥狀是診斷精神病性障礙重要依據(jù)。（3）視物變形癥、非真實感、窺鏡癥感知綜合障礙方面癥狀。（4）妄想、強迫觀念、強迫意向、超價觀念等思維內(nèi)容癥狀。

（5）注意減弱影響記憶力、注意狹窄見于意識障礙智能障礙。（6）記憶增強、記憶減退、遺忘、錯構(gòu)虛構(gòu)等記憶障礙癥狀。

（7）自知力障礙——自知力喪失，如否認精神病、拒絕治療。

2．情感方面一般都有焦慮、抑郁等癥狀。（1）情感高漲、情感低落、焦慮、抑郁、恐怖——程度變化。（2）情感遲鈍、情感淡漠、情感倒錯情感障礙——性質(zhì)改變。（3）情感脆弱、易激惹、強制性哭笑、欣快等——腦器質(zhì)性。

3．意志行為方面（1）意志增強（2）意志缺乏（3）意志減退（4）意向下降（5）強迫行為（6）精神運動性不安（7）精神運動性興奮（8）精神運動性抑制找癥狀：生理功能狀態(tài)（1）進食。

（2）睡眠障礙，包括失眠、嗜睡和發(fā)作性睡眠異常如睡行癥、夜驚、夢魘。（3）性功能。（4）軀體疾病。

（5）植物神經(jīng)功能紊亂，例如頭昏暈眩、心跳過快、身體發(fā)冷、呼吸急促。

（6）生理缺陷。

找癥狀：社會功能狀態(tài)1.工作效率下降不能2.學(xué)習(xí)效率下降不能3.交往退縮、回避不能下診斷：一般心理問題現(xiàn)實存在的因素激發(fā)，持續(xù)時間較短，不嚴重影響社會功能，情緒反應(yīng)沒有泛化。

1．因：現(xiàn)實因素激發(fā)——由于現(xiàn)實生活、工作壓力、處事失誤等因素而產(chǎn)生內(nèi)心沖突，并因此體驗到不良情緒。（常形沖突）

2．時：病程較短——不良情緒不間斷持續(xù)滿一個月或不良情緒間斷地持續(xù)兩個月仍不能自行化解。

3．度：社會功能影響程度——影響程度較輕。4．泛化：——反應(yīng)沒有泛化。

下診斷：嚴重心理問題強烈刺激，時間持久，反應(yīng)強烈，反應(yīng)泛化。

1．因：強烈刺激

2．時：時間持久（兩個月~六個月）

3．度：反應(yīng)強烈例如：失去理性控制，單純依靠自然發(fā)展或非專業(yè)性干預(yù)難以解脫，社會功能受損嚴重。

4．反應(yīng)泛化

相關(guān)聯(lián)的刺激，也可以引起此類痛苦。下診斷：精神障礙簡易判斷：無幻覺、無妄想、無邏輯思維障礙、自知力完整主動求治。功能性精神障礙和器質(zhì)性精神障礙。下診斷：診斷流程Ⅰ.排除精神疾病Ⅱ.根據(jù)四條標準明確是一般心理問題、嚴重心理問題、神經(jīng)癥。Ⅲ.根據(jù)主導(dǎo)癥狀確定心理障礙在癥狀分類中的位置。

Ⅳ.鑒別同類心理問題（如疑病癥、強迫癥、焦慮癥）。究原因一、生理原因二、心理原因三、社會原因

究原因：心理原因1．認知偏差：成長過程中負性經(jīng)歷導(dǎo)致的認知偏差和不合理信念。

2．負性情緒：心理發(fā)育過程中的錯誤觀念、持久的負性情緒記憶。

3．意志行為：自控能力差，言行缺乏前后一致性，行為模式上缺乏解決問題策略技巧。

4．人格特征：追求完美，要求過高，爭強好勝等偏執(zhí)性人格表現(xiàn)。性格內(nèi)向。究原因：社會原因1．人際關(guān)系中的社會支持（1）成長過程中，父母的觀念和自身的生活經(jīng)歷內(nèi)化為求助者自己的認知。（2）父母關(guān)系、升職下崗、家庭教養(yǎng)方式。2．社會交往中的重大事件

（1）家庭變故、婚姻破裂、喪失親人、摯友絕交。（2）錯誤評價、倫理道德、文化價值觀觀念沖突。（3）社會壓力、人際沖突、司法訴訟等負性生活事件。選測驗智力測驗人格測驗

心理健康量表

應(yīng)激相關(guān)量表活事件量表、社會支持評定量表、應(yīng)對方式問卷。定目標1．具體

2．積極

3．可行

4．可以評估

5．雙方可以接受

6．屬于心理學(xué)性質(zhì)

評效果（1）求助者自我評估。（2）咨詢師評估。（3）周圍人的評估。（4）求助者社會適應(yīng)狀況的改變。（5）咨詢前后心理測量結(jié)果比較。

咨詢方案的內(nèi)容（1）求助者概況；（2）診斷和鑒別診斷的有關(guān)結(jié)論；（3）與求助者協(xié)商制定咨詢協(xié)議；

（4）確定使用的咨詢、治療方法；（5）同時確定咨詢的步驟和階段；（6）確定階段性咨詢預(yù)期目標及評估方法；（7）確定最終預(yù)期目標及相應(yīng)的評估方法；（8）確定預(yù)后；（9）確定咨詢意外和失敗對策及相應(yīng)措施；（10）確定本方案允許意外修改的可能范圍。認知行為療法華南師范大學(xué)心理應(yīng)用研究中心劉志雅博士副教授

歷史上的幾種理論觀點一、心理動力理論，強調(diào)治療中的頓悟（精神分析）二、經(jīng)驗與人際關(guān)系理論，強調(diào)情感和主觀體驗（存在主義療法，來訪者中心療法和格式塔療法）三、認知行為理論，強調(diào)思想和行為的作用并傾向于行為（行為療法，理性-情緒療法等）四、家庭系統(tǒng)理論，強調(diào)先了解個體存在于其中的整體系統(tǒng)后才能對個體有所了解。SigmundFreud(1856.5.6-1939.12.13)弗洛伊德與認知心理學(xué)兩個主題：認知和情感斯芬克斯之迷psychology=psyche(soul)+logos(discourse)精神分析觀點潛意識人格結(jié)構(gòu)理論：本我、自我和超我人格發(fā)展理論：1口腔期（oralstage)—0-18個月2肛門期(analstage)—1.6-3歲3性蕾期（ohallicstage)戀母情結(jié)戀父情結(jié)—3-6歲4潛伏期（latencyperiod)5生殖器期（genitalstage)行為治療

★巴甫洛夫和霍爾為代表的經(jīng)典條件反射為基礎(chǔ)的治療方法；★

以斯金納的操作條件反射為基礎(chǔ)的治療方法，稱為行為矯正技術(shù)；★

認知行為治療。

行為治療：系統(tǒng)脫敏法

→原理：逐步消除神經(jīng)病性反應(yīng)。當(dāng)病人面對一種較弱的引起焦慮刺激時，讓病人產(chǎn)生一種在生理上抑制焦慮的放松狀態(tài)。當(dāng)較弱的刺激能夠忍受以后，再逐漸增加刺激的強度，到最強的刺激也不能引發(fā)焦慮為止?！襟E：第一步，深度的肌肉放松；

第二步，建立焦慮的主觀量表；第三步，建立焦慮反應(yīng)的等級；第四步，重新學(xué)習(xí)?！彝プ鳂I(yè)：一是每天記錄引起緊張的情境，并注意區(qū)分在這種情境下引起緊張的因素。二是每天至少進行15分鐘的緊張一放松訓(xùn)練，以鞏固學(xué)到的技能。

行為治療：厭惡療法

厭惡療法(aversiontherapy)原理、程序和注意事項（略）認知行為治療認知行為治療

概念：是根據(jù)認知過程影響情感和行為的理論假設(shè)，通過認知和行為技術(shù)來改變求助者不良認知的一類心理療法的總稱?；驹淼谝唬赫J知是情感和行為反應(yīng)的中介，引起人們情緒和行為問題的原因不是事件本身，而是人們對事件的解釋。第二：認知和情感、行為互相聯(lián)系，互相影響。負性認知和情感、行為障礙互相加強，形成惡性循環(huán)，是情感、行為障礙遷延不愈的重要原因，因此，打破惡性循環(huán)是治療的一個關(guān)鍵。第三：情緒障礙患者往往存在重大的認知曲解，這些認知曲解是患者痛苦的真正原因，一旦認知曲解得到識別和矯正，患者的情緒障礙必將獲得迅速改善。特點原理明了，容易掌握操作性強短程，適應(yīng)范圍廣規(guī)范治療目標清楚，方便評估平等協(xié)作的醫(yī)患關(guān)系家庭作業(yè)的大量采用適應(yīng)對象抑郁、焦慮、恐懼、強迫和相關(guān)問題性和婚姻問題、家庭成員關(guān)系問題人際交往問題與交往技能訓(xùn)練學(xué)習(xí)障礙與解決問題的指導(dǎo)適應(yīng)不良性行為問題心身障礙種類A.Ellis：理性情緒行為療法（REBT）Meichenbaum：自我指導(dǎo)訓(xùn)練（SIT）A.T.Beck：認知治療或認知行為治療（CBT）理性情緒行為療法（REBT）1.人生來就有非理性思考傾向，情緒障礙是由于非理性信念、絕對性思考和錯誤評價造成的。2.人同時有以理性信念對抗非理性信念的潛能。3.造成問題的不是事件本身，而是個體對事件的評價和解釋。非理性信念：

*人應(yīng)該得到生活中所有重要人物的喜愛和贊許；*一個人應(yīng)該在各方面都能力十足；*犯了錯誤，就一切都完了；*任何事情都要按自己意愿發(fā)展，否則就太糟了；*情緒是由于外界事件決定的，自己無法控制；*總是擔(dān)心災(zāi)禍降臨；*逃避困難和責(zé)任比正視它們?nèi)菀祝?人總要依靠他人，尤其要依靠強者；*過去事件的影響無法消除；*任何問題都應(yīng)有一個圓滿的正確答案；*一個人應(yīng)對別人的問題關(guān)注并負責(zé)。ABCDE理論：

A.刺激性事件B.信念或信念系統(tǒng)C.情緒與行為后果D.察覺、同不合理信念爭辯E.認知、情緒和行為效果給學(xué)生上課時講錯了一句話，適逢校長聽課我偶然口誤，運氣不好rB合理信念iB不合理信念這一下全完了！我已經(jīng)一無是處，領(lǐng)導(dǎo)和同事將看不起我D同不合理信念爭辯講錯一句話，一切就都完了嗎？為什么我不能有偶然的失誤？偶然口誤，能說生活已經(jīng)沒有價值嗎？

E效果認知：偶然口誤，難以避免。情緒：雖有煩惱，但不必自責(zé)。行為：以后認真?zhèn)湔n，提高表達技巧。

挫折、煩惱deC適當(dāng)情緒反應(yīng)dbC適當(dāng)行為后果檢討改進、認真?zhèn)湔nueC不適當(dāng)情緒反應(yīng)自責(zé)、抑郁、絕望ubC不適當(dāng)行為后果活著沒有價值，不如去死REBT的自我分析練習(xí)A事件B信念C情緒和行為后果理性情緒行為療法的技術(shù)辯駁、對抗、教育、解釋等，也有行為技術(shù)，但以辯駁為其特點。E.Allis：治療師應(yīng)該“一針見血地指出病人總體和具體的非理性思想”，“誘導(dǎo)他采取更為理性的思想”，并“不斷地，反復(fù)再三地打擊他的錯誤思想，使他排除恐懼?！?/p>

對REBT的評論REBT是第一種認知行為療法，對心理治療的發(fā)展作出了重大貢獻。REBT的辯駁技術(shù)應(yīng)在治療關(guān)系良好的情況下使用，患者面對治療者的駁斥有時會難以忍受，誤用駁斥技術(shù)可能損害治療關(guān)系，使患者離開治療。貝克的認知心理治療

1.淺層的負性自動想法

(negativeautomaticthoughts)2.深層的功能失調(diào)性假設(shè)或圖式(underlyingdysfunctionalassumptions，schemas)

早年經(jīng)驗功能失調(diào)性假設(shè)形成重大生活事件假設(shè)被激活負性自動想法抑郁癥的癥狀身體行為動機情感認知抑郁癥的認知模型示意圖一位抑郁女病人的認知模式早年經(jīng)驗容貌不如姐姐好功能失調(diào)性假設(shè)我不如別人，我的生活決定于別人如何看待我;我不按別人的要求做，就會被排斥關(guān)鍵事件婚姻破裂負性自動想法我把事情搞糟了，我真笨，我無能.我將永遠孤獨癥狀情感行為認知生理等方面常見心理障礙的認知模型抑郁癥，消極地看待自我、自己的體驗與自己的未來。2.焦慮癥，擔(dān)心身體或心理上的危險。3.驚恐障礙，對身體或心理的不適感覺作災(zāi)難性錯解。4.強迫癥，重復(fù)行為以擺脫焦慮煩惱。5.神經(jīng)性厭食，擔(dān)心發(fā)胖或體型不美。“凡人之患，蔽于一曲而暗于大理?！薄盾髯?解蔽》認知曲解類型＊非黑即白的絕對性思考＊任意推斷＊選擇性概括＊過度引申＊過度夸大和過度縮?。獋€人化＊選擇性消極注視＊情緒推理＊應(yīng)該傾向＊亂貼標簽治療過程結(jié)構(gòu)20次左右會談，每次1小時。不同患者需要的治療次數(shù)與頻度也不同。會談舉例一位抑郁女患者求助時會談如下：患者(C):我的愛人近幾個月對我不大好，他好像不愛我了。治療者(T):您為這件事感到很難過，是什么理由使您覺得他不愛您了呢？C:他晚上一回家就看電視，也不和我講講話，然后他就上床睡覺。T:那么，有沒有證據(jù)說明，他做過一些事和您現(xiàn)在認為他不愛您的想法相反呢？C:我想不出，噢，等等，兩周前我過生日時他送了我一件禮物，一條很精致的項鏈。

T:好，現(xiàn)在您怎樣把這件事和他不愛您的想法調(diào)和起耒呢？C:我猜想他那樣做不是真的，不然，他晚上為什么會那樣呢？T:您的想法是一種可能，有沒有其他可能的理由呢？C:最近他工作很重，大多數(shù)晚上回家很遲，他很累，我猜想這可能也是一個理由。T:這很可能，不是嗎？如果真的是這樣，…會談舉例：盤問情境：上課時看到兩個學(xué)生打盹睡覺。情緒：自責(zé)、焦慮、抑郁。想法：這堂課講得不好，不能引起同學(xué)興趣。

假如那是真的，對你意味著什么？學(xué)生們將學(xué)不好課程。

假如他們真的學(xué)不好你教的課程，

對你意味著什么？

我的工作做得不好。

假如你的工作做得不好，對你又怎樣？

我是個不行的教師。

假如你是這樣，那又如何？

遲早會被人家發(fā)覺。

發(fā)覺是什么意思？

所有的人都知道我不好，會瞧不起我，說明優(yōu)秀教師是假的，要使人家認為自己好，就必須把每件事都做好。大量家庭作業(yè)配合每日日?；顒影才疟?/p>

日期:年月日

活動計劃完成0-10分愉快感0-10分時間(以小時為單位)0未做，10完成0不愉快，10最愉快

8:00-9:009:00-10:0010:00-11:0011:00-12:0012:00-13:0013:00-14:0014:00-15:0015:00-16:0016:00-17:0017:00-18:0018:00-19:0019:00-20:00

簽名：

三欄作業(yè)負性自動想法認知曲解類型合理想法

簽名：

日期情境情緒自動想法合理回答說明引起不說明情緒性質(zhì)記下情緒之前寫下對自動想法良情緒的事(悲傷、焦慮)出現(xiàn)的想法，的合理回答，評件或回憶評定程度評定相信程度定對合理回答的0%-100%0%-100%相信程度0%-100%

簽名：

治療日記結(jié)束治療患者獲得新的認知，出現(xiàn)新的行為模式，醫(yī)患雙方一致認為目標達到，可以結(jié)束同患者討論發(fā)生類似問題時的應(yīng)對計劃繼續(xù)練習(xí)鞏固新的認知和新的應(yīng)對行為如有新的問題出現(xiàn)應(yīng)適當(dāng)追加治療次數(shù)，則不宜過早結(jié)束示例1

湖南姑娘，19歲。說五年來患了“抑郁性神經(jīng)癥”（現(xiàn)稱“惡劣心境”）。五年前一天和朋友為小事發(fā)生一點口角，心情不快。隨后和幾個同學(xué)一起去醫(yī)務(wù)室，她笑著問校醫(yī)：“有沒有辦法讓我長得胖一點？”校醫(yī)答：“小姑娘，晚上睡覺時不要瞎想，你就會長胖了?！贝撕笏械侥X子遲鈍，“什么想法也沒有了”，書也看不進。她說她恨死這個校醫(yī)了，因為他的一句話讓她生了五年的病?！?/p>

治療者向她提出三個問題：1.那位校醫(yī)對你那樣說是好心還是壞心？2.校醫(yī)要你晚上不要瞎想，他的意思是要你什么也不能想嗎？3.你說他的一句話讓你生了五年的病，你真的那么容易為別人的言語支配，自己沒有一點主見嗎？

后耒她來過3封email，說她認識到自己犯了“以偏概全”的錯誤，第三封信報告病情好轉(zhuǎn)，談戀愛了，并說“生活像一首詩歌”，展現(xiàn)了新的面貌。示例2高三男生，重點中學(xué)成績名列前茅。高考前兩三個月出現(xiàn)焦慮，緊張、失眠、學(xué)習(xí)效率下降，怕患“精神分裂癥”。會談發(fā)現(xiàn)為“焦慮反應(yīng)”。干預(yù)時說明這是面臨高考應(yīng)有的反應(yīng)，消除其患“精神病”的誤解。著重強調(diào)其優(yōu)勢，增強其對高考信心。未用任何藥物，后來為有名高校錄取。分析心理問題是由于患者將現(xiàn)實生活情境或關(guān)系的某些方面與過去創(chuàng)傷經(jīng)歷的某些方面混同所引起的時候，引導(dǎo)患者進行多方面比較區(qū)分，能幫助患者達到領(lǐng)悟。此時：