多重耐藥菌抗菌藥物方案選擇

多重耐藥菌抗菌藥物方案選擇臨床藥師組成都軍區(qū)昆明總醫(yī)院藥學(xué)部回顧抗菌藥物的PK/PD參數(shù)ctt1/2TmaxCmaxAUC常用PK參數(shù)：血漿半衰期（t2/1）表觀分布容積（Vd）曲線下而積（AUC）達(dá)峰時間（Tmax）達(dá)峰濃度（Cmax）抗菌藥物的PD參數(shù)最低抑菌濃度（MIC）最低殺菌濃度（MBC）抗生素后效應(yīng)（PAE）PK/PD結(jié)合參數(shù)AUC/MIC(AUIC)：指在血藥濃度時間曲線圖中MIC以上的AUC部分。Cmax/MIC：抗菌藥物血藥峰濃度(Cmax)與最低抑菌濃度(MIC)的比值。T>MIC：表示在給藥后，血藥濃度大于MIC的持續(xù)時間。時間依賴型抗菌藥物濃度依賴型抗菌藥物抗菌作用與藥物在體內(nèi)大于對病原菌最低抑菌濃度（MIC）的時間相關(guān)，與血藥峰濃度關(guān)系并不密切。當(dāng)血藥濃度>致病菌4-5MIC時，其殺菌效果便達(dá)到飽和程度，繼續(xù)增加血藥濃度，殺菌效應(yīng)也不再增加。對致病菌的殺菌作用取決于峰濃度Cmax，而與作用時間關(guān)系不密切，即血藥峰濃度越高，清除致病菌的作用越強(qiáng)。這類可以通過提高血藥峰濃度來提高臨床療效。CC4~5MIC效應(yīng)效應(yīng)不良反應(yīng)Time（h）LogCFUTobramycin妥布霉素Ciprofloxacin環(huán)丙沙星Ticarcillin替卡西林抗菌藥類別PK/PD參數(shù)藥物時間依賴性（短PAE）T>MIC％青霉素類、頭孢菌素類、氨曲南、碳青霉烯類、大環(huán)內(nèi)酯類、克林霉素時間依賴性（長PAE）AUC/MIC四環(huán)素、萬古霉素、替考拉寧、氟康唑、阿奇霉素濃度依賴性AUC24/MIC或Cmax/MIC氨基糖苷類、氟喹諾酮類、甲硝唑、兩性霉素B目前較公認(rèn)的抗菌藥物PK/PD分類T>MICCtCmaxAUC/MIC（AUIC）MICCmaxCmax/MICPAE作用機(jī)制分類抗生素β-內(nèi)酰胺類青霉素類、、頭孢菌素素類、碳青青霉烯類、、酶抑制劑劑；氨基糖苷類類、大環(huán)內(nèi)內(nèi)酯類、林林可霉素類類、四環(huán)素素類、氯霉霉素類、多多肽類；合成抗菌藥藥喹諾酮類、、硝基咪唑唑類、磺胺胺類；抗真菌藥物物抗真菌抗生生素、合成成抗真菌藥藥；β-內(nèi)酰胺類其它β-內(nèi)酰胺類青霉素類頭孢菌素類類β-內(nèi)酰胺類窄譜--青霉素G耐酸--青霉素V耐酶--苯唑、氯唑唑、氟氯廣譜--氨芐、阿莫莫銅綠假單胞胞--羧芐、替卡卡、哌拉、、阿洛主要作用于于G---美、替莫一代--唑林、拉定定、氨芐、、硫脒、替替唑二代--呋辛、替安安、孟多、、克洛三代--曲松、噻肟肟、哌酮、、他啶、地地嗪四代--噻利、匹羅羅、唑蘭、、吡肟頭霉素--西丁、美唑唑、米諾碳青霉烯--亞胺、美羅羅、比阿單環(huán)--氨曲南酶抑制劑--克拉維酸、、舒巴坦、、三唑巴坦坦β-內(nèi)酰胺------青霉素類窄譜青霉素素青霉素G抗菌作用強(qiáng)強(qiáng)，在細(xì)菌菌繁殖期有有高度抗菌菌活性，為為治療敏感感的G+球菌和桿菌菌、G-球菌及螺旋旋體所致感感染的首選選藥；可用于放線線桿菌病、、鉤端螺旋旋體病、梅梅毒、回歸歸熱的治療療；耐酸青霉素素青霉素V抗菌譜與青青霉素相似似，作用弱弱，僅用于于輕癥感染染。（口服服）；廣譜青霉素素阿莫西林、、氨芐西林林耐酸，不耐耐酶，對G+菌、G-菌有效，但但對銅綠假假單胞菌無無效。抗銅綠假單單胞菌青霉霉素哌拉西林、、阿洛西林林、替卡西西林不耐酸，不不耐酶，抗抗菌譜廣，，對銅綠假假單胞菌有有效，G-菌作用強(qiáng)；；常將這類藥藥物與酶抑抑制劑制成成復(fù)合青霉霉素使用，，如臨床上上常用的哌哌拉西林舒舒巴坦、三三唑巴坦；；β-內(nèi)酰胺------頭孢菌素類類一代二代三代四代抗G+抗G-腎毒性性酶穩(wěn)定定性頭孢菌菌素類類是臨臨床上上使用用最廣廣泛的的抗生生素活性高高、毒毒性低低、抗抗菌譜譜廣臨床上上最易易濫用用和耐耐藥的的抗生生素第一代代頭孢孢菌素素特點(diǎn)點(diǎn)對G+，包括括產(chǎn)酶酶金葡葡菌有有一定定作用用，僅僅對腸腸桿菌菌科少少數(shù)細(xì)細(xì)菌有有效；；頭孢唑唑林強(qiáng)強(qiáng)于頭頭孢拉拉定，，頭孢孢硫脒脒對腸腸球菌菌有一一定的的活性性；對β-內(nèi)酰胺胺酶的的穩(wěn)定定性較較差；；頭孢拉拉定強(qiáng)強(qiáng)于頭頭孢唑唑林，，；具有不不同程程度腎腎毒性性，對對血腦腦屏障障穿透透性差差。為清潔潔切口口預(yù)防防性使使用抗抗菌藥藥物的的主要要品種種。第二代代頭孢孢菌素素特點(diǎn)點(diǎn)對革蘭蘭陽性性菌和和部分分腸桿桿菌科科細(xì)菌菌均具具相當(dāng)當(dāng)活性性。對G+作用與與第一一代相相仿或或略低低，對對G-作用強(qiáng)強(qiáng)于第第一代代，差差于第第三代代；對β內(nèi)酰胺胺酶穩(wěn)穩(wěn)定性性增高高對β內(nèi)酰胺胺酶穩(wěn)穩(wěn)定性性增高高。部分品品種可可穿透透進(jìn)入入炎癥癥CSF中頭孢呋呋辛穿穿透性性較高高(17-30%)，其次次頭孢孢西丁?。粚Ζ聝?nèi)酰胺胺酶穩(wěn)穩(wěn)定性性增高高。頭孢西西丁、、頭孢孢美唑唑?qū)Υ啻嗳鯏M擬桿菌菌等厭厭氧菌菌有抗抗菌活活性；；為清潔潔切口口、清清潔-污染切切口的的圍手手術(shù)期期預(yù)防防用藥藥；第三代代頭孢孢菌素素特點(diǎn)點(diǎn)對G-桿菌具具有強(qiáng)強(qiáng)大抗抗菌作作用，，對G+作用差差于第第一、、二代代；對β-內(nèi)酰胺胺酶具具有良良好的的穩(wěn)定定性，，但對對產(chǎn)(ESBLs)的細(xì)菌菌不穩(wěn)穩(wěn)定。。頭孢哌哌酮對對β-內(nèi)酰胺胺酶穩(wěn)穩(wěn)定性性較差差，臨臨床上上常用用其復(fù)復(fù)方制制劑；部分品品種對對CSF穿透性性良好好頭孢曲曲松、、頭孢孢他啶啶；腎毒性性較前前兩代代降低低。頭孢西西丁、、頭孢孢美唑唑?qū)Υ啻嗳鯏M擬桿菌菌等厭厭氧菌菌有抗抗菌活活性。。部分品品種可可用于于特定定手術(shù)術(shù)的圍圍手術(shù)術(shù)期預(yù)預(yù)防用用藥；；如頭孢孢哌酮酮、頭頭孢曲曲松用用于膽膽道系系統(tǒng)手手術(shù)。。第四代代頭孢孢菌素素特點(diǎn)點(diǎn)對革蘭蘭陰性性桿菌菌具強(qiáng)強(qiáng)大抗抗菌作作用，，包括括銅綠綠假單單胞菌菌，對對腸桿桿菌屬屬、枸枸櫞酸酸菌屬屬、沙沙雷菌菌屬抗抗菌作作用優(yōu)優(yōu)于第第三代代頭孢孢菌素素；對β-內(nèi)酰胺胺酶高高度穩(wěn)穩(wěn)定，，對革革蘭陽陽性菌菌作用用增強(qiáng)強(qiáng)；主要用用于對對第三三代頭頭孢菌菌素耐耐藥而而對其其敏感感的產(chǎn)產(chǎn)氣腸腸桿菌菌、陰陰溝腸腸桿菌菌、沙沙雷菌菌屬等等細(xì)菌菌感染染；頭孢菌菌素類類均為為時間間依賴賴型抗抗菌藥藥物，，評價(jià)價(jià)抗菌菌活性性的PK/PD參數(shù)為為T>MIC％。頭孢曲曲松為為長半半衰期期藥物物，t2/1約為8h，所以以給藥藥次數(shù)數(shù)較其其他頭頭孢可可減少少。頭孢他他啶、、頭孢孢哌酮酮可用用于銅銅綠假假單胞胞菌感感染，，頭孢孢吡肟肟可用用于中中性粒粒細(xì)胞胞缺乏乏伴發(fā)發(fā)熱患患者的的經(jīng)驗(yàn)驗(yàn)治療療。頭孢地地嗪對對免疫疫有一一定增增強(qiáng)作作用，，免疫疫力低低下患患者可可能獲獲益。。頭孢菌菌素類類絕大大多數(shù)數(shù)經(jīng)腎腎排泄泄頭孢哌哌酮大大約80%經(jīng)膽汁汁排泄泄，頭頭孢曲曲松40%以上。。膽囊炎炎癥，，優(yōu)先先考慮慮注意影響凝凝血過敏性性休克克雙硫侖侖反應(yīng)應(yīng)禁用于于頭孢孢菌素素類過過敏者者和青青霉素素過敏敏性休休克史史者皮試尚尚無統(tǒng)統(tǒng)一定定論，，首選選搶救救藥物物：腎腎上腺腺素。。哌拉西西林、、頭孢孢哌酮酮等抗抗生素素可影影響凝凝血。。使用過程中中注意觀察察出血傾向向。頭孢菌素類類可引起雙雙硫侖反應(yīng)應(yīng)頭孢哌酮、、頭孢曲松松、頭孢唑唑林、頭孢孢美唑、頭頭孢米諾、、頭孢甲肟肟等。β-內(nèi)酰胺------單環(huán)β-內(nèi)酰胺氨曲南對需氧革蘭蘭陰性桿菌菌具良好抗抗菌作用，，對銅綠假假單胞菌亦亦具抗菌活活性，對需需氧革蘭陽陽性菌、厭厭氧菌均無無作用；對β-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)穩(wěn)定但可被被ESBLs水解；窄譜抗生素素，通常不不作為復(fù)雜雜感染的一一線用藥，，也不作為為預(yù)防用藥藥。在有藥藥敏結(jié)果時時方有使用用指征；全合成的單單環(huán)β-內(nèi)酰胺類抗抗生素，與與其它β-內(nèi)酰胺通常常無交叉過過敏；β-內(nèi)酰胺------碳青霉烯類類已知抗菌藥藥物中抗菌菌譜最廣、、抗菌作用用最強(qiáng)的一一類抗生素素。抗菌譜廣，抗菌活性性高，需氧氧G-：腸桿菌科科、非發(fā)酵酵菌，需氧氧G+，厭氧菌、、軍團(tuán)菌、、李斯特菌菌等；對β-內(nèi)酰胺酶，，包括ESBLs、AmpC酶高度穩(wěn)定定，幾乎能耐耐受所有主主要類型的的β-內(nèi)酰胺酶；；碳青霉烯類類抗生素首首選于治療療多重耐藥藥菌所致院院內(nèi)感染，，但由于過過度使用，，其敏感性性正在逐步步下降；亞胺培南/西司他丁抗菌譜廣（（G+、G-），抗菌活活性高，對對腸桿菌科科、非發(fā)酵酵菌、厭氧氧菌、軍團(tuán)團(tuán)菌、李斯斯特菌等均均有較好活活性；對β-內(nèi)酰胺酶，，包括ESBLs高度穩(wěn)定。。易被人腎臟臟上皮細(xì)胞胞的脫氫肽肽酶代謝失失活，故須須與西司他他丁聯(lián)用；；有CNS不良反應(yīng)（（抽搐、癲癲癇等），，腎功減退退而未減量量者易發(fā)生生，慎用于于CNS感染。美羅培南不良反應(yīng)少少，對ESBLs和AmpC酶穩(wěn)定性更更強(qiáng)。ESBLs和AmpC酶水解β-內(nèi)酰胺類抗抗生素是革革蘭陰性桿桿菌耐藥的的主要機(jī)制制；治療產(chǎn)ESBLs和AmpC酶菌株所致致感染的優(yōu)優(yōu)選藥物。。美羅培南易易透過血腦腦屏障，能能有效治療療腦膜炎，，對耐藥菌菌和產(chǎn)β-內(nèi)酰胺酶細(xì)細(xì)菌所引起起的腦膜炎炎治療有重重要臨床價(jià)價(jià)值；對γ-氨基丁酸（（GABA)受體沒有親親和性，中中樞神經(jīng)系系統(tǒng)的安全全性優(yōu)于亞亞胺培南，，更適用于于老年人和和兒童以及及中樞神經(jīng)經(jīng)系統(tǒng)感染染或重癥感感染伴有中中樞神經(jīng)精精神癥狀患患者的治療療。β-內(nèi)酰胺酶抑抑制劑目前已用于于臨床的有有克拉維酸酸、舒巴坦坦和他唑巴巴坦3種。與青霉素類類，頭孢菌菌素類合用用有協(xié)同作作用，使不不耐酶抗生生素的抗菌菌譜增廣，，抗菌作用用顯著加強(qiáng)強(qiáng)。抑酶譜抑酶強(qiáng)度穩(wěn)定性產(chǎn)生作用他唑巴坦++++++++++++克拉維酸+++++++++++舒巴坦++++++++++氨基糖苷類類抗菌譜G-桿菌作用強(qiáng)強(qiáng)，主要要用于G-感染，對G+菌（金葡菌菌）作用較較弱，對銅銅綠假單胞胞菌有活性性，對腸球球菌和厭氧氧菌不敏感感。慶大霉素G-桿菌混合感感染，與廣廣譜半合成成青霉素合合用；銅綠綠假單胞菌菌感染（羧羧芐西林合合用）；細(xì)菌耐藥嚴(yán)嚴(yán)重，特別別是大腸桿桿菌、銅綠綠假單胞菌菌、肺炎克克雷伯菌；；鏈霉素鼠疫、兔熱熱??；感染染性心內(nèi)膜膜炎，與PG合用；與其它抗結(jié)結(jié)核藥合用用；布氏桿桿菌病，，與四環(huán)素素合用；大環(huán)內(nèi)酯類類紅霉素白霉素麥迪霉素螺旋霉素乙酰螺旋霉素克拉霉素羅紅霉素地紅霉素阿奇霉素氟紅霉素沿用新大環(huán)內(nèi)酯酯大環(huán)內(nèi)酯類類抗生素是是一類具有有14~16元大環(huán)內(nèi)酯酯環(huán)的抗生生素，通過過阻礙細(xì)菌菌的蛋白質(zhì)質(zhì)合成而起起到抑菌的的作用。通通常低濃度度抑菌，高高濃度可殺殺菌。肺炎鏈球菌菌、溶血鏈鏈球菌、葡葡萄球菌、、腸球菌肺炎支原體體、衣原體體、軍團(tuán)菌菌、厭氧球球菌、幽門門螺桿菌、、空腸彎曲曲菌抗菌譜白喉?xiàng)U菌克拉霉素：：幽門螺桿桿菌、流感感嗜血桿菌菌、卡他莫莫拉菌阿奇霉素：：對G-的作用增強(qiáng)強(qiáng)、淋球菌、、流感嗜嗜血桿菌、、卡他莫拉拉菌新大環(huán)內(nèi)酯酯類沿用：胃腸腸道反應(yīng)、、一過性肝肝功能異常常、皮疹、、過敏。新大環(huán)內(nèi)酯酯：胃腸道道反應(yīng)顯著著減輕、肝肝腎功能一一過性改變變。不良反應(yīng)阿奇霉素阿奇霉素有有可積蓄于于巨噬細(xì)胞胞并具有從從細(xì)胞緩慢慢外排的特特點(diǎn)，在白白細(xì)胞分布布較高的感感染部位可可發(fā)揮藥物物釋放系統(tǒng)統(tǒng)，故作用用持久，可可采取連續(xù)續(xù)3天給藥后停停藥4天～7天為1個療程的特特殊給藥方方式。肝、、膽汁、前前列腺、痰痰液中濃度度較高。喹諾酮類國內(nèi)使用品品種繁多不良反應(yīng)頻頻發(fā)耐藥現(xiàn)象嚴(yán)嚴(yán)重濫用嚴(yán)重喹諾酮類應(yīng)應(yīng)用現(xiàn)狀分代藥名歐洲應(yīng)用中國應(yīng)用I萘啶酸IIa諾氟沙星培氟沙星洛美沙星環(huán)丙沙星氧氟\左氧IIb司帕沙星格帕沙星IIIa加替沙星曲伐沙星莫西沙星IIIb吉米沙星胃腸道反應(yīng)應(yīng)------惡心、嘔吐吐。光毒性------光敏反應(yīng)，，實(shí)際上是是結(jié)構(gòu)不穩(wěn)穩(wěn)定造成的的皮膚毒性性。不良反應(yīng)心臟毒性------QT間期延長。。CNS毒性------意識錯亂、、神志改變變、誘發(fā)癲癇、、失眠……肝損害------一過性轉(zhuǎn)氨氨酶升高、、藥物性肝肝炎。腎損害------結(jié)晶尿（堿堿性尿液更更易發(fā)生））、一過性性損害、急急性腎衰。。軟骨、肌腱腱腱損害------生長發(fā)育受受阻、肌腱腱炎、肌腱腱斷裂。氟喹酮類藥藥物的共同同特性抗菌譜：氟氟喹諾酮屬屬廣譜抗菌菌藥，對革革蘭陰性菌菌、陽性菌菌、結(jié)核分分枝桿菌、、軍團(tuán)菌、、厭氧菌、、支原體及及衣原體有有殺滅作用用；體內(nèi)過程：：口服吸收收良好，體體內(nèi)分布廣廣，組織中中藥物濃度度高。大大多數(shù)藥物物經(jīng)腎臟排排出；臨床應(yīng)用：：主要用用于敏感菌菌所致呼吸吸道、泌尿尿生殖道、、腸道、骨骨、關(guān)節(jié)、、皮膚、軟軟組織感染染；抗MRSA藥物2替考拉寧3利奈唑胺1萬古霉素抗菌譜萬古/去甲：MRSA、難辨梭狀狀芽胞桿菌菌、鏈球菌菌、炭疽桿桿菌、白喉喉?xiàng)U菌……替考拉寧：：MRSA、部分VER、鏈球菌、、腸球菌、、大多厭氧氧陽性菌……利奈唑胺：：MRSA、VER、大多厭氧氧性性菌、、鏈球菌……四環(huán)素類米諾環(huán)素廣譜抗菌藥藥，活性較較四環(huán)素強(qiáng)強(qiáng)2-4倍；對革蘭陽性性菌的抗菌菌作用強(qiáng)于于革蘭陰性性菌，尤其其對葡萄球球菌的作用用更強(qiáng)；口服吸收迅迅速而完全全，吸收率率幾乎達(dá)100%，食物對本本藥吸收無無明顯影響響；孕婦或可能能受孕的婦婦女不宜使使用本藥。。FDA對本藥的妊妊娠安全性性分級為D級；磺胺類復(fù)方磺胺甲甲噁唑TMP和SMZ按1:5的比例制成成的復(fù)方藥藥物；抗菌譜較廣廣，對多數(shù)數(shù)革蘭陽性性菌、革蘭蘭陰性菌具具有抗菌活活性；卡氏肺孢子子蟲肺炎的的治療首選選藥以及預(yù)預(yù)防用藥；；葡萄糖-6-磷酸脫氫氫酶缺乏乏者（溶溶血性貧貧血及血血紅蛋白白尿）、、新生兒兒（核黃黃疸）禁禁用；細(xì)菌耐藥藥與抗菌菌藥物應(yīng)應(yīng)用我們的手手上好像像有很多多抗菌藥藥物，但但是，當(dāng)當(dāng)我們拿拿到這樣樣的藥敏敏結(jié)果時時……用什么？？由于細(xì)菌菌耐藥性性的發(fā)展，，在治療療感染性疾疾病時，，我們已經(jīng)經(jīng)快沒有有可以選選用的抗抗生素了了。Multi-DrugResistanceMDR耐藥性模模式交叉耐藥藥（CDR）對作用機(jī)機(jī)制相同同的抗菌菌藥物同同時耐藥藥多重耐藥藥（MDR）對頭孢菌菌素類、、青霉素素類、喹喹諾酮類類、氨基基糖甙類類、碳青青霉烯類類、單環(huán)環(huán)類、其其它類（（如四環(huán)環(huán)素、氯氯霉素、、利福平平）等在在內(nèi)的7類抗生素素中的至至少5類耐藥。。泛耐藥（（PDR）除對粘菌菌素、舒舒巴坦可可能敏感感外，對對臨床上上常見的的7類抗生素素均不同同程度耐耐藥，PDR是MDR中的特殊殊類型。。當(dāng)前院內(nèi)內(nèi)感染面面臨的耐耐藥菌G+球菌MRSA（耐甲氧氧西林金金黃色葡葡萄球菌菌）MRCNS（耐甲氧氧西林凝凝固酶陰陰性葡萄萄球菌））VRE（耐萬古古霉素腸腸球菌）G-桿菌腸桿菌科科：ESBLs（超廣譜譜β-內(nèi)酰胺酶酶）：：肺炎克克雷伯菌菌、大腸腸埃希菌菌AmpC（染色體體介導(dǎo)I型β-內(nèi)酰胺酶酶）：陰陰溝腸桿桿菌、弗弗勞地枸枸櫞酸桿桿菌等非發(fā)酵菌菌屬（多重耐耐藥）銅綠假單單胞菌、、不動桿桿菌屬、、嗜麥芽芽窄食單單胞菌MRSAICU中攜帶MRSA的常見部部位標(biāo)本病人n=162（％）鼻腔126（77.8）皮膚

72（44.4）臨床30（18.5）鼻腔＋臨床141（87）鼻腔＋皮膚149（92）鼻腔＋皮膚＋臨床162（100）醫(yī)院獲得得性MRSA與社區(qū)獲獲得性MRSA對比HA-MRSACA-MRSA危險(xiǎn)因素和人群接觸醫(yī)療機(jī)構(gòu)群體生活（軍隊(duì)、學(xué)校）染色體帶類型(SCCType)TypeIITypeIV脈沖凝膠電泳(PFGEType)US100US300毒性較弱較強(qiáng)殺白細(xì)胞素(PVL)少見常見抗菌素耐藥類型多重耐藥除B-內(nèi)酰胺，多數(shù)敏感臨床表現(xiàn)菌血癥、肺炎皮膚、軟組織MRSA在中國大大陸：CHINET2009協(xié)和醫(yī)院40.3%北京醫(yī)院78.3%新疆醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院47.0%廣醫(yī)一附院33.6%武漢同濟(jì)醫(yī)院63.2%重醫(yī)一附院61.9%甘肅省人民醫(yī)院54.2%浙大一附院49.8%昆明一附院72.9%華山醫(yī)院74.1%瑞金醫(yī)院62.5%2010年CHINET：MRSA平均檢出率為為51.7%檢出率(%)北京醫(yī)院院甘肅省人人民醫(yī)院院安徽醫(yī)科科大學(xué)附附屬第一一醫(yī)院北京協(xié)和和醫(yī)院上海兒童童醫(yī)院上海華山山醫(yī)院昆明醫(yī)科科大學(xué)附附屬第一一醫(yī)院武漢同濟(jì)濟(jì)醫(yī)院上海瑞金金醫(yī)院重慶醫(yī)科科大學(xué)附附屬第一一醫(yī)院浙江醫(yī)科科大學(xué)附附屬第一一醫(yī)院新疆醫(yī)科科大學(xué)附附屬第一一醫(yī)院廣州醫(yī)科科大學(xué)附附屬第一一醫(yī)院復(fù)旦大學(xué)學(xué)附屬兒兒童醫(yī)院院治療療MRSA抗菌菌藥物物特點(diǎn)點(diǎn)MRSA感染治療策略專家共識藥物種類藥物特點(diǎn)頭孢洛林對金葡菌包括MRSA、VISA、肺炎鏈球菌、化膿性鏈球菌等革蘭陽性球菌具殺菌作用已被批準(zhǔn)可單用于治療MRSA所致的復(fù)雜性SSTI及社區(qū)獲得性肺炎TMP-SMZ對金葡菌（包括部分MRSA菌株）、化膿性鏈球菌、肺炎鏈球菌等革蘭陽性球菌具抗菌作用但FDA未批準(zhǔn)其用于治療葡萄球菌感染達(dá)托霉素（環(huán)脂肽）對MRSA具快速殺菌作用并不受接種菌量影響，但萬古霉素對MRSA的MIC增高者本品的MIC亦可增高已被批準(zhǔn)用于金葡菌（包括MRSA）所致復(fù)雜性SSTI感染、血流感染及右心心內(nèi)膜炎多西環(huán)素和米諾環(huán)素國外資料顯示多數(shù)CA-MRSA雖然對四環(huán)素耐藥率高，但對多西環(huán)素和米諾環(huán)素仍可呈現(xiàn)敏感。但最近FDA發(fā)出警告，在嚴(yán)重MRSA感染的臨床試驗(yàn)中本品病死率增高此外，應(yīng)注意四環(huán)素類不可用于8歲以下兒童患者。多西環(huán)素對腎功能無影響。近期已發(fā)現(xiàn)某些CA-MRSA對長效四環(huán)素產(chǎn)生耐藥性MRSA感染治療策略專家共識藥物種類藥物特點(diǎn)磷霉素對金葡菌包括MSSA和MASA，凝固酶陰性葡萄球菌和糞腸球菌均具良好抗菌作用與萬古霉素聯(lián)合可用于金葡菌（包括MRSA）等革蘭陽性菌所致嚴(yán)重感染夫西地酸為抑菌劑，高濃度時具殺菌作用。本品對金葡菌（包括MRSA）和凝固酶陰性葡萄球菌具良好抗菌活性，適用于治療葡萄球菌（包括MRSA）所致感染，如SSTI但較長期單用本品易產(chǎn)生耐藥性。一般不作為嚴(yán)重感染的首選用藥萬古霉素對金葡菌（包括MRSA）、凝固酶陰性葡萄球菌（包括甲氧西林耐藥株）、化膿鏈球菌、肺炎鏈球菌（包括青霉素不敏感株）、草綠色鏈球菌及腸球菌屬等革蘭陽性球菌具強(qiáng)大抗菌作用。但近年來已出現(xiàn)對本品不敏感和耐藥MRSA菌株主要適用于MRSA和其他耐藥革蘭陽性球菌所致嚴(yán)重感染，腎功能減退者應(yīng)調(diào)整劑量MRSA感染治療策略專家共識藥物種類藥物特點(diǎn)去甲萬古霉素其抗菌譜與抗菌作用與萬古霉素相仿，臨床適應(yīng)證與萬古霉素相同但本品臨床應(yīng)用劑量較小，治療MRSA感染的臨床資料少替考拉寧本品對多數(shù)金葡菌的抗菌作用與萬古霉素相仿，但凝固酶陰性葡萄球菌中部分溶血葡萄球菌耐藥臨床用于嚴(yán)重感染（如菌血癥、心內(nèi)膜炎、腦膜炎等）的臨床資料極少利奈唑胺（噁唑烷酮）主要作用于革蘭陽性球菌包括金葡菌及MRSA，本品對VISA、VRSA、萬古霉素耐藥腸球菌（VRE）和部分厭氧菌亦具抗菌活性主要適用于耐藥革蘭陽性球菌所致嚴(yán)重感染，包括MRSA復(fù)雜性SSTI、社區(qū)獲得性肺炎、醫(yī)院獲得性肺炎組織穿透性好，尤其在肺泡襯液內(nèi)藥物濃度高。對革蘭陽性球菌包括MRSA感染的療效和安全性良好利福平本品對葡萄球菌屬包括金葡菌中MSSA和部分MRSA（包括CA-MRSA）及凝固酶陰性葡萄球菌具強(qiáng)大抗菌活性單獨(dú)應(yīng)用利福平細(xì)菌易產(chǎn)生耐藥性，因此很少單獨(dú)用于細(xì)菌感染。有學(xué)者認(rèn)為不宜推薦本品用于MRSA感染MRSA感染治療策略專家共識藥物種類藥物特點(diǎn)特拉萬星（脂糖肽）本品對MSSA、MRSA、hVISA、VISA、萬古霉素敏感腸球菌、多種凝固酶陰性葡萄球菌及無乳鏈球菌等均具抗菌活性，為濃度依賴性殺菌劑已被批準(zhǔn)上市用于金葡菌（包括MRSA）所致復(fù)雜性SSTI。腎功能減退患者需調(diào)整劑量替加環(huán)素（四環(huán)素）本品為抑菌劑，抗菌譜廣單用本品治療復(fù)雜性SSTI、復(fù)雜性腹腔感染、社區(qū)獲得性肺炎及MRSA／VRE所致感染的療效與對照組均相仿，但不良反應(yīng)（胃腸道反應(yīng)為主）較多，病死率較高（無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義），并且療程中易產(chǎn)生耐藥菌，因此應(yīng)慎用本品大環(huán)內(nèi)酯類和克林霉素根據(jù)國內(nèi)細(xì)菌耐藥性監(jiān)測資料，MRSA對克林霉素的耐藥率高達(dá)80%。MRCNS的耐藥率亦接近50%初步認(rèn)為大環(huán)內(nèi)酯類抗生素和克林霉素不宜推薦用于MRSA感染萬古古霉霉素素對對金金葡葡菌菌MIC≥≥1μμg/mL比例例日日益益增增加加年分離離菌菌株株的的百百分分比比(%)2000(n=945)2001(n=1026)2002(n=1317)2003(n=1297)2004(n=1418)*一項(xiàng)項(xiàng)自自2000年1月至至2004年12月UCLA醫(yī)學(xué)學(xué)中中心心對對6003例臨臨床床分分離離金金黃黃色色葡葡萄萄球球菌菌菌菌株株進(jìn)進(jìn)行行的的分分析析監(jiān)監(jiān)測測結(jié)結(jié)果果。。死亡亡率率(%)平均均時時間間(天)24/664/2612/663/26P=0.049P=0.5P=0.02萬古古霉霉素素MIC值升升高高顯顯著著延延長長患患者者住住院院時時間間，，同同時時亦亦顯顯著著增增加加患患者者死死亡亡率率一項(xiàng)項(xiàng)對對自自2005年至至2007年接接受受萬萬古古霉霉素素治治療療的的MRSA菌血血癥癥患患者者進(jìn)進(jìn)行行的的回回顧顧性性隊(duì)隊(duì)列列研研究究，，目目的的在在于于評評價(jià)價(jià)萬萬古古霉霉素素MIC值與與其其療療效效之之前前的的關(guān)關(guān)系系。。MIC高漂漂對對萬萬古古霉霉素素的的治治療療MRSA菌血血癥癥成成功功率率差差別別極極為為懸懸殊殊(μμg/mL)MIC≤≤0.51.0≤≤MIC≤≤2.0P=0.01n=9n=21治療療成成功功率率(%)SakoulasGetal.JournalofClinicalMicrobiogogy.2004;42:2398-240246.1%萬古古霉霉素素AUC/MIC比值值越越高高，，療療效效越越佳佳治療成功率(%)AUC/MIC≤345AUC/MIC>345(n=21)(n=32)MoisePAetal.AmJHealthSystPharm.200015;:S4-9.萬古古霉霉素素對對MRSAMIC的折折點(diǎn)點(diǎn)CLSI之前CLSI新標(biāo)準(zhǔn)EUCAST敏感≤4≤2≤2中介8-164-8不再使用耐藥≥32≥16≥4MRSA感染染治治療療策策略略專專家家共共識識近年年來來有有報(bào)報(bào)道道萬萬古古霉霉素素對對MRSA的MIC值在在敏敏感感范范圍圍內(nèi)內(nèi)有有逐逐漸漸上上升升趨趨勢勢（（MIC的漂漂移移現(xiàn)現(xiàn)象象））萬古古霉霉素素MIC≥≥2mg/L時應(yīng)應(yīng)改改用用其其他他有有效效抗抗菌菌藥藥；；對對于于萬萬古古霉霉素素MIC為1-2mg/L或以以上上的的患患者者增增加加萬萬古古霉霉素素的的劑劑量量并并不不能能增增加加療療效效，，而而腎腎毒毒性性和和耳耳毒毒性性的的發(fā)發(fā)生生率率均均顯顯著著增增高高一些些歐歐洲洲國國家家治治療療MRSA感染染指指南南的的推推薦薦意意見見：：萬古古霉霉素素應(yīng)應(yīng)限限用用于于嚴(yán)嚴(yán)重重MRSA感染染的的患者者激進(jìn)進(jìn)觀觀點(diǎn)點(diǎn)：：MIC≥≥1mg/L時，，換換藥藥替考考拉拉寧寧與與萬萬古古霉霉素素非發(fā)發(fā)酵酵菌菌------鮑曼曼不動動桿桿菌菌非發(fā)發(fā)酵酵菌菌是是一一大大類類不不能能以以發(fā)發(fā)酵酵形形式式利利用用葡葡萄萄糖糖的的需需氧氧革革蘭蘭陰陰性性桿桿菌菌的的統(tǒng)統(tǒng)稱稱非發(fā)酵菌菌并非嚴(yán)嚴(yán)格意義義上的分分類學(xué)命命名，只只是由于于該類細(xì)細(xì)菌在生生化反應(yīng)應(yīng)上具有有某些共共同特征征而被沿沿用至今不動桿菌菌屬、假單胞菌菌屬、窄食單胞菌菌屬鮑曼不動動桿菌、銅銅綠假單胞菌、嗜麥芽窄食食單胞菌菌銅綠假單單胞菌和和不動桿菌銅綠假單單胞菌：：革蘭陰陰性桿菌菌，寬0.5~1.0μm，長1.5~3.0μm。無芽孢孢，有單單鞭毛。。臨床分離離的菌株株常有菌菌毛和微微莢膜。。不動桿菌菌為革蘭蘭氏染色色陰性、、無芽孢孢、兩端端鈍圓、、散在或或個別成成雙排列列、大小(0.6～1.0)μm×(1.0～1.6)μm的桿狀(球桿狀)細(xì)菌。圖中顯示示的是鮑鮑曼不動動桿菌。。CHINET2010耐藥監(jiān)測測革蘭陰陰性菌菌菌種分布布細(xì)菌株數(shù)％細(xì)菌株數(shù)％大腸埃希菌922526.91其他嗜血桿菌3951.15克雷伯菌屬552916.13沙門菌屬3551.04不動桿菌屬552316.11檸檬酸桿菌屬3501.02銅綠假單胞菌508014.82伯克霍爾德菌屬3200.93腸桿菌屬19615.72莫拉菌屬2270.66嗜麥芽窄食單胞菌16614.85摩根菌屬1950.57變形桿菌屬9072.65產(chǎn)堿桿菌1070.31流感嗜血桿菌7342.14少動鞘氨醇單胞菌940.27沙雷菌屬4371.27金桿菌屬920.27其他假單胞菌4201.23羅爾斯頓菌屬740.22剩余其它細(xì)菌排名前六位細(xì)菌2005-2010年CHINET細(xì)菌耐藥藥監(jiān)測提提示：不不動桿菌菌檢出率率逐年增增加檢出率(%)菌株(株)2277433945360013621643670478502008年12家醫(yī)院3508株不動桿桿菌屬(鮑曼不動動86.2%)細(xì)菌的耐藥率率（%）CHINET2009&2010包括中國國在內(nèi)的的全球范范圍，鮑鮑曼不動動桿菌對對碳青霉霉烯類的的耐藥率在50％左右我國泛耐耐藥鮑曼曼不動桿桿菌的發(fā)發(fā)生率高高，近4年明顯上上升2010年高達(dá)21%！碳青霉烯烯類抗生素是是導(dǎo)致不動動桿菌發(fā)發(fā)生耐藥藥的危險(xiǎn)險(xiǎn)因素巴西的一一項(xiàng)病例例對照研研究分析析了MDR不動桿菌菌的危險(xiǎn)險(xiǎn)因素,結(jié)果發(fā)現(xiàn)現(xiàn)[1]：發(fā)生MDR不動桿菌菌感染的的患者100%使用過碳碳青霉烯烯類,與非MDR不動桿菌菌感染患患者具有有顯著性性差異(P<0.001)另一項(xiàng)病病例對照照研究發(fā)發(fā)現(xiàn)[2]：使用過的抗菌藥物病例組(n=30)對照組(n=31)ORP值碳青霉烯類19316.12<0.0011BrazJInfectDis.2005Aug;9(4):301-9.2ClinMicrobiolInfect.2005Jul;11(7):540-6.鮑曼不動動桿菌感感染可選選用的抗抗菌藥含舒巴坦坦的β內(nèi)酰胺酶酶抑制劑劑合劑頭孢哌酮酮/舒巴坦、、氨芐西林/舒巴坦碳青霉烯烯類亞胺培南、美美羅培南南等氨基糖苷苷類：阿米卡星、異帕帕米星多粘菌素素類：多粘菌素素E（colistin，粘菌素素）、多多粘菌素素B替加環(huán)素四環(huán)素類類米諾環(huán)素、多多西環(huán)素素利福平其他喹諾酮類類如環(huán)丙丙沙星、、莫西沙沙星頭孢菌素素類如頭頭孢他啶啶、頭孢孢吡肟其他β內(nèi)酰胺酶酶抑制劑劑合劑如如哌拉西西林/他唑巴坦坦含舒巴坦坦的β內(nèi)酰胺酶酶抑制劑劑合劑因β內(nèi)酰胺酶酶抑制劑劑舒巴坦坦對不動動桿菌屬屬具抗菌菌作用，，故舒巴巴坦合劑劑對不動動桿菌具具良好的的抗菌活活性國際上某某些國家家使用氨氨芐西林林/舒巴坦，，國內(nèi)多多使用頭頭孢哌酮酮/舒巴坦優(yōu)點(diǎn)：對不動桿桿菌均良良好抗菌菌活性，，頭孢哌哌酮/舒巴坦的的耐藥率率24％，為目目前臨床床使用抗抗菌藥中中耐藥率率最低者者之一缺點(diǎn)：舒巴坦的的每日給給藥劑量量仍不確確定，現(xiàn)現(xiàn)多認(rèn)為為對于耐耐藥不動動桿菌感感染舒巴巴坦的劑劑量可增增加至6g/天給藥方案案頭孢哌酮酮/舒巴坦：：3g（頭孢哌哌酮2g＋舒巴坦坦1g）q8h或q6h，靜脈滴滴注氨芐西林林/舒巴坦：：4.5g，q8h或q6h，靜脈滴滴注碳青霉烯烯類優(yōu)點(diǎn)臨床應(yīng)用用品種多多：亞胺胺培南、、美羅培培南、帕帕尼培南南、比阿阿培南對敏感菌抗抗菌作用用強(qiáng)缺點(diǎn)：全球范圍圍內(nèi)的耐耐藥率在50％左右臨床應(yīng)用用：用于敏感感菌所致致的各類類感染與多粘菌菌素等其其他藥物物聯(lián)合治治療XDR或PDR菌株的感染氨基糖苷苷類優(yōu)點(diǎn)具較好抗菌活性性缺點(diǎn)：腎、耳毒毒性大，組織織濃度低，，在酸性性環(huán)境中中抗菌活活性下降降臨床應(yīng)用用：多與其他他抗菌藥藥聯(lián)合治治療敏感感不動桿桿菌感染染給藥方案案：國外外推薦阿阿米卡星星每天15mg/kg（0.8~1.2g），國內(nèi)內(nèi)常用0.6g每天一次次給藥，，對于嚴(yán)嚴(yán)重感染染且腎功功能正常常者，可可加量至至0.4g每天2次靜滴多粘菌素素類分為多粘粘菌素B及多粘菌菌素E（colistin，粘菌素素），臨臨床應(yīng)用用的多為為多粘菌菌素E，目前國國內(nèi)無供供應(yīng)國際上推推薦的劑劑量為粘粘菌素每每天2.5mg/kg~5mg/kg（200~400萬U，100萬U相當(dāng)于多多粘菌素素E甲磺酸鹽鹽80mg），分2～4次靜滴優(yōu)點(diǎn)：耐耐藥率低低缺點(diǎn)腎毒性及及神經(jīng)系系統(tǒng)不良良反應(yīng)發(fā)發(fā)生率高高存在異質(zhì)質(zhì)性耐藥藥，常需需與其他他抗菌藥藥合用給藥劑量量仍不確定替加環(huán)素素甘氨酰環(huán)環(huán)素類(glycylcyclines)：四環(huán)素素類米諾諾環(huán)素的的衍生物物抗菌譜極極廣MRSA、PRSP、VRE多重耐藥藥革蘭陰陰性菌脆弱擬桿桿菌等厭厭氧菌肺炎支原原體等非非典型病病原體糖非發(fā)酵酵菌對多重耐耐藥不動動桿菌具具良好抗抗菌活性性，MIC90：2mg/L銅綠假單單胞菌對對其耐藥四環(huán)素類優(yōu)點(diǎn)：耐藥率低低，米諾諾環(huán)素的的耐藥率率為23％美國FDA批準(zhǔn)該藥藥用于鮑鮑曼不動動桿菌的的治療，，但臨床床資料不不多缺點(diǎn)：抑