婦科護(hù)理病歷及婦科檢查 病史采集與檢查

病史采集與檢查學(xué)習(xí)目標(biāo)1.掌握婦科病史的采集方法、婦科檢查的內(nèi)容及方法2.熟悉婦科常見(jiàn)癥狀、體征及常見(jiàn)護(hù)理診斷3.了解婦科護(hù)理病歷和護(hù)理記錄格式與書(shū)寫婦科護(hù)理重點(diǎn)：婦科病史的特點(diǎn)，婦科檢查的內(nèi)容、方法、注意事項(xiàng)和護(hù)理配合。難點(diǎn)：婦科護(hù)理病歷的書(shū)寫。重點(diǎn)難點(diǎn)婦科護(hù)理情景導(dǎo)入張女士，32歲，主訴因“白帶增多、外陰瘙癢1周”就診?；颊?周前出現(xiàn)白帶增多，呈灰黃色泡沫狀稀薄白帶，外陰瘙癢，未使用藥物。既往體健，無(wú)藥物過(guò)敏史。平素月經(jīng)規(guī)律，月經(jīng)史天，末次月經(jīng)是2020年12月8日。25歲結(jié)婚，孕產(chǎn)史：1-0-1-1。問(wèn)題：1.該患者月經(jīng)史和生育史描述的含義是什么？2.對(duì)患者進(jìn)行婦科檢查的順序是什么？婦科護(hù)理【護(hù)理評(píng)估】一、婦科病史采集方法1.概念護(hù)理評(píng)估是護(hù)理程序的基礎(chǔ)，是指收集患者的全面資料，并加以整理、綜合、判斷的過(guò)程。2.方法通過(guò)觀察、會(huì)談、身體檢查、心理測(cè)試等方法獲得婦女生理、病理、心理社會(huì)等資料。在護(hù)理評(píng)估過(guò)程中，要態(tài)度和藹、語(yǔ)言親切，體貼尊重患者，耐心細(xì)致地詢問(wèn)，輕柔的體格檢查，并給于保護(hù)隱私的承諾。步驟？婦科護(hù)理二、婦科病史內(nèi)容

1．一般項(xiàng)目患者一般情況的信息。2．主訴常見(jiàn)主訴（癥狀或體征）有陰道流血、白帶異常、外陰瘙癢、下腹痛、下腹部包塊、月經(jīng)異常及不孕等。3．現(xiàn)病史本次疾病的發(fā)生經(jīng)過(guò)、演變過(guò)程、診療護(hù)理等方面的詳細(xì)情況。婦科護(hù)理【護(hù)理評(píng)估】4.月經(jīng)史詢問(wèn)初潮年齡、月經(jīng)周期、經(jīng)期持續(xù)時(shí)間、經(jīng)量、有無(wú)痛經(jīng)等伴隨癥狀，詢問(wèn)末次月經(jīng)日期(LMP)或絕經(jīng)年齡。記錄格式為：例如，初潮12歲，月經(jīng)周期28～30日，經(jīng)期持續(xù)3～5日，末次月經(jīng)2020年12月10日，可記錄為：3～5122020.12.10。28～30

婦科護(hù)理行經(jīng)天數(shù)初潮年齡末次月經(jīng)日期（LMP）或絕經(jīng)年齡。月經(jīng)周期天數(shù)【護(hù)理評(píng)估】

5．婚育史足月產(chǎn)、早產(chǎn)、流產(chǎn)、現(xiàn)存子女?dāng)?shù)?？珊?jiǎn)寫為：足-早-流-存（現(xiàn)）或者孕n產(chǎn)n（GnPn）。如足月產(chǎn)1次，無(wú)早產(chǎn)，流產(chǎn)2次，現(xiàn)有子女1人，可用1-0-2-1表示，或用孕3產(chǎn)1(G3P1)表示。7．個(gè)人史8．家族史6．既往史婦科護(hù)理【護(hù)理評(píng)估】

婦科護(hù)理陰道流血白帶異常下腹痛外陰瘙癢經(jīng)量增多灰黃色泡沫狀稀薄白帶起病的緩急、部位、性質(zhì)、時(shí)間（有無(wú)周期性）、腹痛放射部位及伴隨癥狀多位于陰蒂、小陰唇、大陰唇、會(huì)陰甚至肛周等部位，可為陣發(fā)性或持續(xù)性，一般夜間加重周期不規(guī)則凝乳塊狀或豆渣樣白帶長(zhǎng)期持續(xù)陰道流血灰白色勻質(zhì)魚(yú)腥味白帶停經(jīng)后陰道流血膿性白帶，黃或黃綠色陰道流血伴白帶增多血性白帶接觸性出血水樣白帶經(jīng)間出血絕經(jīng)后陰道流血婦科常見(jiàn)癥狀【護(hù)理評(píng)估】三、體格檢查和護(hù)理配合

（一）全身檢查

測(cè)量身高、體重、體溫、脈搏、呼吸、血壓；觀察精神狀態(tài)、全身發(fā)育情況、毛發(fā)分布、皮膚黏膜、表淺淋巴結(jié)、頭頸部器官、乳房、心、肺、脊柱、四肢。婦科護(hù)理【護(hù)理評(píng)估】（二）腹部檢查1.視診：觀察腹部有無(wú)隆起、疤痕、妊娠紋、靜脈曲張等。2.觸診：有無(wú)壓痛、反跳痛和肌緊張，肝、脾、腎有無(wú)增大和壓痛，腹部能否觸到包塊。孕婦還需進(jìn)行孕檢的相關(guān)測(cè)量。3.叩診：有無(wú)移動(dòng)性濁音。4.聽(tīng)診：聽(tīng)腸鳴音，妊娠達(dá)5個(gè)月者，應(yīng)聽(tīng)胎心音。婦科護(hù)理【護(hù)理評(píng)估】

（三）盆腔檢查1.護(hù)理配合與注意事項(xiàng)（1）準(zhǔn)備好光源、消毒器械及用物，室內(nèi)溫度適宜。（2）熱情接待患者，耐心解釋檢查方法和目的，檢查者動(dòng)作輕柔，注意保護(hù)患者的隱私，取得患者的信任和配合。男性醫(yī)護(hù)人員檢查應(yīng)有女性醫(yī)護(hù)人員在場(chǎng)。檢查前囑患者排空膀胱，盡量排解大便。（3）協(xié)助患者脫去一條褲腿，取膀胱截石位。（4）月經(jīng)期應(yīng)避免陰道檢查，異常陰道出血者必須行陰道檢查。配合醫(yī)生做好外陰、陰道嚴(yán)格消毒。婦科護(hù)理【護(hù)理評(píng)估】

（5）每檢查1人，更換臀下墊單(或塑料布)、無(wú)菌手套和檢查器械，以防交叉感染。檢查使用過(guò)的物品應(yīng)及時(shí)消毒處理。（6）未婚婦女禁做陰道檢查，如確有檢查必要，應(yīng)向家屬及本人講明情況，征得同意后只用食指伸入陰道捫診。月經(jīng)期，宮腔內(nèi)、盆腹腔相關(guān)手術(shù)后的短期內(nèi)，陰道炎癥嚴(yán)重的患者盡量避免盆腔檢查。婦科護(hù)理【護(hù)理評(píng)估】

2.檢查方法及步驟（1）外陰檢查觀察外陰表面情況；然后分開(kāi)小陰唇，觀察陰道前庭部情況；最后讓患者向下屏氣，觀察有無(wú)陰道前后壁膨出、子宮脫垂及尿失禁等。婦科護(hù)理【護(hù)理評(píng)估】

（2）陰道窺器檢查1）觀察宮頸2）觀察陰道將陰道窺器兩葉合攏，用潤(rùn)滑劑潤(rùn)滑兩葉前端，左手食指和拇指輕輕分開(kāi)小陰唇，右手持窺器斜行（兩葉與陰道口垂直中線呈45°夾角）插入陰道口，沿陰道后壁緩慢置入陰道達(dá)宮頸，邊旋轉(zhuǎn)邊向上向后推進(jìn)，并將兩葉轉(zhuǎn)平，張開(kāi)，直至完全暴露宮頸。婦科護(hù)理【護(hù)理評(píng)估】

（3）雙合診檢查者一手食指和中指伸入陰道內(nèi)，另一手放在腹部配合檢查,為雙合診檢查。目的：捫清陰道、宮頸、宮體、輸卵管、卵巢、宮旁結(jié)締組織、子宮韌帶以及盆腔內(nèi)壁情況。婦科護(hù)理【護(hù)理評(píng)估】（4）三合診將雙合診時(shí)的中指退出，進(jìn)入直腸，即一手食指在陰道內(nèi)，中指在直腸內(nèi)，另一手在腹部配合，此為三合診檢查?？蓮浹a(bǔ)雙合診的不足，主要查清盆腔后部的情況。婦科護(hù)理【護(hù)理評(píng)估】

（5）直腸-腹部診一手食指伸入直腸，另一手在腹部配合檢查。適用于無(wú)性生活史、陰道閉鎖或經(jīng)期不宜陰道檢查者。婦科護(hù)理【護(hù)理評(píng)估】

3.記錄外陰：發(fā)育情況、陰毛分布形態(tài)、婚產(chǎn)類型，有無(wú)異常。陰道：是否通暢，黏膜情況，分泌物的量、色、性狀、有無(wú)異味等。宮頸：大小、硬度、有無(wú)糜爛、息肉、腺囊腫，有無(wú)接觸性出血、舉痛及搖擺痛等。宮體：位置、大小、形狀、硬度、活動(dòng)度及有無(wú)壓痛等。附件：有無(wú)腫塊、增厚、壓痛，以及腫塊的位置、大小、形狀、硬度、表面光滑與否、活動(dòng)度、有無(wú)壓痛、與子宮的關(guān)系。左右兩側(cè)分別記錄。婦科護(hù)理【護(hù)理評(píng)估】情景導(dǎo)入張女士，32歲，主訴因“白帶增多、外陰瘙癢1周”就診?；颊?周前出現(xiàn)白帶增多，呈灰黃色泡沫狀稀薄白帶，外陰瘙癢，未使用藥物。既往體健，無(wú)藥物過(guò)敏史。平素月經(jīng)規(guī)律，月經(jīng)史天，末次月經(jīng)是2020年12月8日。25歲結(jié)婚，孕產(chǎn)史：1-0-1-1。問(wèn)題：1.該患者月經(jīng)史和生育史描述的含義是什么？2.對(duì)患者進(jìn)行婦科檢查的順序是什么？婦科護(hù)理案例分析答案1.該患者月經(jīng)初潮14歲，月經(jīng)周期28～30日，持續(xù)4～5日，末次月經(jīng)2020年12月8日。足月產(chǎn)1次，無(wú)早產(chǎn)，流產(chǎn)1次，現(xiàn)存子女?dāng)?shù)。2.該病例婦科檢查的順序是外陰、陰道（窺器檢查，并注意取分泌物檢查）、宮頸、子宮、雙附件。婦科護(hù)理四、輔助檢查

1.陰道分泌物檢查包括分泌物涂片檢查和分泌物培養(yǎng)。2.宮頸癌篩查常用的包括宮頸薄層液基細(xì)胞學(xué)（TCT）檢查和高危型人乳頭瘤病毒（HPV）檢測(cè)。3.盆腔B型超聲檢查（簡(jiǎn)稱B超）（1）經(jīng)腹部B超檢查：檢查前需要病人憋尿。（2）經(jīng)陰道B超檢查：此方法僅適用于有性生活的女性。4.子宮輸卵管碘油造影適用于不孕癥病人。5.其他陰道鏡檢查、宮腔鏡檢查等。婦科護(hù)理【護(hù)理評(píng)估】五、心理-社會(huì)狀況評(píng)估

1.心理評(píng)估評(píng)估患者的精神狀態(tài)，特別是疾病發(fā)展過(guò)程中認(rèn)知情緒方面現(xiàn)存和潛在的健康問(wèn)題。社會(huì)評(píng)估患者有無(wú)角色紊亂、角色適應(yīng)不良?；颊叩募彝?、工作、經(jīng)濟(jì)狀況的評(píng)估。婦科護(hù)理【護(hù)理評(píng)估】【護(hù)理診斷】護(hù)理診斷是對(duì)患者生命歷程中所遇到的生理、心理、精神、社會(huì)和文化等方面問(wèn)題的闡述，這些問(wèn)題可通過(guò)護(hù)理措施解決。護(hù)士全面收集患者的有關(guān)資料后加以綜合整理分析，然后根據(jù)患者的問(wèn)題作出護(hù)理診斷。根據(jù)馬斯洛的需要層次理論分為首優(yōu)問(wèn)題、中優(yōu)問(wèn)題、次優(yōu)問(wèn)題等。我國(guó)目前使用的是北美護(hù)理診斷協(xié)會(huì)（NANDA）認(rèn)可的128個(gè)護(hù)理診斷。婦科護(hù)理【護(hù)理診斷】婦科病人常見(jiàn)的護(hù)理診斷有：舒適度減弱、急性疼痛、慢性疼痛、焦慮、恐懼、自我認(rèn)同紊亂、知識(shí)缺乏、皮膚完整性受損、活動(dòng)無(wú)耐力、有感染的危險(xiǎn)、外周組織灌注無(wú)效等。婦科護(hù)理【護(hù)理目標(biāo)】1.概念護(hù)理目標(biāo)是指通過(guò)護(hù)理干預(yù)，護(hù)士期望患者達(dá)到的健康狀態(tài)或在行為上的改變，也是護(hù)理效果的標(biāo)準(zhǔn)。制定護(hù)理目標(biāo)可以明確護(hù)理工作的方向，指導(dǎo)護(hù)士為達(dá)到目標(biāo)中期望的結(jié)果去設(shè)計(jì)護(hù)理措施。婦科護(hù)理【護(hù)理目標(biāo)】2.分類（1）長(zhǎng)期目標(biāo)或遠(yuǎn)期目標(biāo)：是指在數(shù)周或數(shù)月能夠達(dá)到的目標(biāo)，常用于婦科出院患者、慢性炎癥患者和手術(shù)后康復(fù)患者。（2）短期目標(biāo)或近期目標(biāo)：是指在1周或1日甚至更短時(shí)間能夠達(dá)到的目標(biāo)，常用于病情變化較快或短期住院的婦科患者。婦科護(hù)理【護(hù)理措施】1.概念護(hù)理措施是指護(hù)士為幫助患者達(dá)到預(yù)定目標(biāo)采取的具體護(hù)理活動(dòng)。包括執(zhí)行醫(yī)囑、緩解癥狀、促進(jìn)舒適的護(hù)理措施，預(yù)防、減輕和消除病變反應(yīng)的措施，用藥指導(dǎo)和健康教育等。婦科護(hù)理【護(hù)理措施】2.分類（1）依賴性的護(hù)理措施即護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑完成的護(hù)理活動(dòng)。如醫(yī)囑：測(cè)空腹及三餐后2小時(shí)血糖。（2）協(xié)作性護(hù)理措施指護(hù)士與其他醫(yī)務(wù)人員協(xié)同完成的護(hù)理活動(dòng)。如檢查血常規(guī)，查看白細(xì)胞數(shù)量。（3）獨(dú)立性的護(hù)理措施是護(hù)士運(yùn)用自己的護(hù)理知識(shí)和技能獨(dú)立提出和采取的措施。如為有壓瘡風(fēng)險(xiǎn)的患者定時(shí)翻身等。婦科護(hù)理【護(hù)理評(píng)價(jià)】1.概念護(hù)理評(píng)價(jià)是對(duì)整個(gè)護(hù)理效果的評(píng)定。將患者目前的健康狀況與護(hù)理計(jì)劃中的護(hù)理目標(biāo)進(jìn)行比較，判斷執(zhí)行護(hù)理措施后患者的反應(yīng)，評(píng)價(jià)預(yù)期目的是否達(dá)到，以調(diào)整護(hù)理診斷和護(hù)理計(jì)劃。婦科護(hù)理【護(hù)理評(píng)價(jià)】2.種類（1）停止：如目標(biāo)完全實(shí)現(xiàn)，相應(yīng)的護(hù)理目標(biāo)可以同時(shí)停止。（2）修訂：對(duì)護(hù)理目標(biāo)部分實(shí)現(xiàn)和未實(shí)現(xiàn)的情形進(jìn)行分析，然后對(duì)護(hù)理診斷、護(hù)理目標(biāo)、護(hù)理措施中不恰當(dāng)?shù)牡胤竭M(jìn)行修改。（3）排除：經(jīng)過(guò)分析，排除已經(jīng)不存在的護(hù)理診斷。（4）增加：對(duì)于評(píng)價(jià)過(guò)程中新發(fā)現(xiàn)的護(hù)理診斷，應(yīng)將這些診斷及其目標(biāo)和措施加入護(hù)理計(jì)