AACE糖尿病臨床路徑

聚焦《2013AACE糖尿病管理路徑》

2患病率(%)診斷標(biāo)準(zhǔn)蘭州會(huì)議標(biāo)準(zhǔn)WHO1985WHO1985WHO1999WHO1999調(diào)查規(guī)模30萬(wàn)21萬(wàn)4.3萬(wàn)10萬(wàn)4.6萬(wàn)年齡范圍全人群25-64歲20-74歲≥18歲≥20歲患病率0.67%2.28%3.12%城市4.5%農(nóng)村1.8%9.7%男性10.6%女性8.8%中國(guó)糖尿病患病率呈急劇上升趨勢(shì)DiabetesAtlas,Fourthedition?InternationalDiabetesFederation,2009;中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì).中華內(nèi)分泌代謝雜志2008;24:2a:1-22.YangWY,etal.NEnglJMed2010;362:1090-1101.;2010中國(guó)2型糖尿病治療指南:p12,downloadedfrom/x_uploadfiles/dm201otaolungao.pdfPercentageofU.S.AdultsWhoWereObeseorHadDiagnosedDiabetesCentersforDiseaseControlandPrevention:NationalDiabetesSurveillanceSystem.

Availableonlineat:/DDTSTRS/default.aspx.Accessed10/3/2011.Obesity(BMI≥30kg/m2)Diabetes1994199420002000NoData<14.0%14.0-17.9%18.0-21.9%22.0-25.9%26.0%NoData<4.5%4.5-5.9%6.0-7.4%7.5-8.9%≥9.0%200820085AACE引領(lǐng)全球內(nèi)分泌領(lǐng)域發(fā)展AACE是美國(guó)臨床內(nèi)分泌科醫(yī)師學(xué)會(huì)（AmericanAssociationofClinicalEndocrinologist）始于1991年，由全球一流的臨床內(nèi)分泌學(xué)領(lǐng)導(dǎo)者創(chuàng)建，現(xiàn)已覆86個(gè)國(guó)家和地區(qū)，吸引全世界最好的臨床內(nèi)分泌醫(yī)師成為會(huì)員自建立之初制定并發(fā)布了內(nèi)分泌領(lǐng)域眾多疾病指南，指導(dǎo)全球內(nèi)分泌疾病的規(guī)范化治療，引領(lǐng)全球內(nèi)分泌領(lǐng)域最新潮的治療理念學(xué)會(huì)取得飛速發(fā)展，某種程度上使得美國(guó)內(nèi)科學(xué)成果在世界上占有領(lǐng)先地位6AACE制定眾多內(nèi)分泌疾病的臨床?？浦改?1ClinicalPracticeGuidelinesforthePerioperativeNutritional,Metabolic,andNonsurgicalSupportoftheBariatricPatient-2013Update:CosponsoredbyAmericanAssociationofClinicalEndocrinologists,TheObesitySociety,andAmericanSocietyforMetabolic&BariatricSurgery?2013

ClinicalPracticeGuidelinesforHypothyroidisminAdults:CosponsoredbytheAmericanAssociationofClinicalEndocrinologistsandtheAmericanThyroidAssociation.?2012

AmericanAssociationofClinicalEndocrinologists'GuidelinesforManagementofDyslipidemiaandPreventionofAtherosclerosis?2012

AACEMedicalGuidelinesforClinicalPracticeforDiagnosisandTreatmentofMenopause?2011

AmericanAssociationofClinicalEndocrinologistsMedicalGuidelinesforClinicalPracticefortheDiagnosisandTreatmentofAcromegaly-?2011

/publications/guidelines7AACE制定眾多內(nèi)分泌疾病的臨床專科指南-2HyperthyroidismandOtherCausesofThyrotoxicosis:ManagementGuidelinesoftheAmericanThyroidAssociationandAmericanAssociationofClinicalEndocrinologists-?2011

AmericanAssociationofClinicalEndocrinologistsMedicalGuidelinesforDevelopingaDiabetesMellitusComprehensiveCarePlan-?2011

AmericanAssociationofClinicalEndocrinologistsGuidelinesforClinicalPracticefortheDiagnosisandTreatmentofPostmenopausalOsteoporosis?2010

AmericanAssociationofClinicalEndocrinologists,AssociazioneMediciEndocrinologi,andEuropeanThyroidAssociationMedicalGuidelinesforClinicalPracticefortheDiagnosisandManagementofThyroidNodules?2010

AmericanAssociationofClinicalEndocrinologistsProtocolforStandardizedProductionofClinicalPracticeGuidelines-2010Update

AACE制定眾多內(nèi)分泌疾病的臨床?？浦改?311.AmericanAssociationofClinicalEndocrinologistsMedicalGuidelinesforClinicalPracticeforGrowthHormoneUseinGrowthHormone-deficientAdultsandTransitionPatients–2009UpdateAmericanAssociationofClinicalEndocrinologistsandAmericanAssociationofEndocrineSurgeonsMedicalGuidelinesfortheManagementofAdrenalIncidentalomas?2009

AmericanAssociationOfClinicalEndocrinologists,TheObesitySociety,andAmericanSocietyForMetabolic&BariatricSurgeryMedicalGuidelinesForClinicalPracticeForThePerioperativeNutritional,Metabolic,AndNonSurgicalSupportOfTheBariatricSurgeryPatient?2008

AACEMedicalGuidelinesforClinicalPracticeforDiagnosisandTreatmentofHypertension?2006

AACEMedicalGuidelinesfortheClinicalUseofDietarySupplementsandNutraceuticals?2003

AACE制定眾多內(nèi)分泌疾病的臨床?？浦改?416.AACEMedicalGuidelinesfortheClinicalPracticeforEvaluationandTreatmentofMaleSexualDysfunction:ACouple'sProblem-2003Update17.AACEMedicalGuidelinesforClinicalPracticeforEvaluationandTreatmentofHypogonadisminAdultMalePatients-2002Update

18.AACEMedicalGuidelinesforClinicalPracticeforEvaluationandTreatmentofHyperthyroidismandHypothyroidism?2002

19.AACE/AAESMedical/SurgicalGuidelinesforClinicalPracticeforManagementofThyroidCarcinoma?2001

20.AACEMedicalGuidelinesforClinicalPracticeforDiagnosisandTreatmentofHyperandrogenicDisorders?2001

《AACE糖尿病管理路徑》更被專科醫(yī)師所推崇美國(guó)第22屆AACE年會(huì)于2013年5月1日～5日在鳳凰城召開備受矚目的《糖尿病管理路徑》在會(huì)議期間隆重頒布實(shí)踐性來源于臨床治療經(jīng)驗(yàn)，可操作性強(qiáng)前沿性凝結(jié)了最前沿的內(nèi)分泌專業(yè)性的治療理念專業(yè)性臨床內(nèi)分泌?？茖W(xué)術(shù)組織，強(qiáng)調(diào)專業(yè)性GarberAJ,etal.EndocrPract.2013Mar-Apr;19(2):327-36.112013AACE指南血糖調(diào)節(jié)生活方式改變（包括醫(yī)學(xué)輔助減肥）增加或強(qiáng)化胰島素治療三個(gè)月后若HbA1c>6.5%

加用第二種藥

三個(gè)月后若血糖未達(dá)標(biāo)加用第三種藥三個(gè)月后若血糖未達(dá)標(biāo)胰島素強(qiáng)化治療HbA1c<7.5%單一療法AG-ISGLT-2!二甲雙胍

GLP-1受體激動(dòng)劑DPP-1抑制劑TZD!SU/GLN!HbA1c≥7.5%兩聯(lián)療法

DPP-1抑制劑考來維侖溴隱亭

AG-ITZD!SGLT-2!基礎(chǔ)胰島素!SU/GLN!GLP-1受體激動(dòng)劑

二甲雙胍或其他一線藥

＋三聯(lián)療法GLP-1受體激動(dòng)劑TZD!SGLT-2!基礎(chǔ)胰島素!

DPP-1抑制劑考來維侖溴隱亭

AG-ISU/GLN!

二甲雙胍或其他一線藥

＋第二種藥HbA1c>9.0%有癥狀無(wú)癥狀兩聯(lián)療法三聯(lián)療法胰島素±藥物治療或AG-I：α-糖苷酶抑制劑SGLT-2：葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)體2TZD:噻唑烷二酮類SU/GLN:磺脲類/格列奈類

不良反應(yīng)少或有潛在收益謹(jǐn)慎使用!糖尿病藥物安全性整體評(píng)價(jià)一覽表GarberAJ,etal.EndocrPract.2013Mar-Apr;19(2):327-36.14AACE2013指南有什么特點(diǎn)？（一）AACE2013版指南強(qiáng)調(diào)并發(fā)癥綜合治療及低血糖與體重的管理。在藥物選擇方面，主要從安全性的角度考慮，而其中低血糖和體重增加被作為最重要的兩個(gè)衡量指標(biāo)，而降糖療效則不是的關(guān)注點(diǎn)。AACE2013指南有什么特點(diǎn)？（二）磺脲類、格列奈類和胰島素由于存在低血糖和體重增加的風(fēng)險(xiǎn)，因此在該指南中被標(biāo)為慎用。二甲雙胍、GLP-1受體激動(dòng)劑、DPP-4抑制劑和α糖苷酶抑制劑由于在低血糖和體重增加方面更加安全，被該指南推薦為優(yōu)先選擇。是不是我們中國(guó)的糖尿病的治療，應(yīng)該遵循AACE2013指南，慎用磺脲類藥物？眾多權(quán)威指南在制定時(shí)的

出發(fā)點(diǎn)和考慮因素不盡相同ADA-EASD（2012）磺脲類為二線聯(lián)合治療之一；NICE（2009）推薦磺脲類為一線治療之一以及二線治療首選；IDF（2012）以及中國(guó)指南（CDS2010）均推薦磺脲類作為一線治療備選和二線治療首選。磺脲類藥物優(yōu)勢(shì)磺脲類本身來說，其起效迅速，降糖療效強(qiáng)，價(jià)格經(jīng)濟(jì)，磺脲和雙胍仍然是糖尿病醫(yī)生和患者選擇最多的藥物。在以降糖達(dá)標(biāo)為首要目的的治療中，磺脲依然是重要的選擇。而且在低血糖和體重增加方面，新一代的磺脲格列美脲相較于傳統(tǒng)磺脲類已經(jīng)有了顯著改善。

AACE指南中提到基礎(chǔ)胰島素起始治療中可停止或減少磺脲類藥物，

是否中國(guó)糖尿病治療也應(yīng)該如此？中國(guó)指南（CDS2010）中明確指出，基礎(chǔ)胰島素治療時(shí)，可以保留磺脲類藥物。新一代磺脲類藥物格列美脲不僅可以促進(jìn)胰島素分泌，同時(shí)具有胰外增敏作用，被美國(guó)FDA批準(zhǔn)可以與胰島素聯(lián)合使用。個(gè)體化選擇藥物糖尿病需要綜合管理。在指南指導(dǎo)下的個(gè)體化治療是大勢(shì)所趨。需要根據(jù)臨床實(shí)際平衡藥物的療效與安全性，個(gè)體化選擇藥物?；请逡廊皇莻€(gè)體化治療中不可或缺的一部分。良好的降糖特性，悠久而廣泛的臨床使用經(jīng)驗(yàn)，豐富的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)均是支持磺脲位列指南前列的有力依據(jù)。以并發(fā)癥為中心治療超重/肥胖病人芬特明；奧利司他；氯卡色林；芬特明/托吡酯藥物治療胃束帶術(shù)；胃袖狀切除術(shù)；胃旁路術(shù)外科手術(shù)調(diào)整生活方式醫(yī)學(xué)咨詢；遠(yuǎn)程控制；系統(tǒng)的多學(xué)科項(xiàng)目治療目標(biāo)：改善并發(fā)癥根據(jù)分級(jí)設(shè)定減輕體重的治療方法及治療強(qiáng)度步驟二治療方式選擇步驟三如果未達(dá)到預(yù)期的改善并發(fā)癥的目標(biāo)，應(yīng)強(qiáng)化改變生活方式及調(diào)整藥物及外科治療，從而進(jìn)一步減輕體重并發(fā)癥評(píng)估并分級(jí)步驟一心血管代謝疾病BMI25-26.9或BMI≥27無(wú)并發(fā)癥生物力學(xué)并發(fā)癥并發(fā)癥嚴(yán)重程度分級(jí)BMI≥27且有并發(fā)癥輕中重糖尿病前期治療

（空腹血糖受損/糖耐量減低/代謝綜合征）調(diào)整生活方式（包括醫(yī)學(xué)輔助減肥）繼續(xù)降糖治療若血糖未達(dá)標(biāo)，考慮加用一種糖尿病前期其他心血管疾病危險(xiǎn)因素血糖正常治療心血管危險(xiǎn)因素血脂異常高血壓加強(qiáng)減肥TZDGLP-1RA多種糖尿病前期減肥治療降糖治療FPG>100mg/dl/2小時(shí)PG>140mg/ml低風(fēng)險(xiǎn)藥物二甲雙胍阿卡波糖糖尿病進(jìn)一步發(fā)展糖尿病前期治療

（空腹血糖受損/糖耐量減低/代謝綜合征）調(diào)整生活方式（包括醫(yī)學(xué)輔助減肥）繼續(xù)降糖治療若血糖未達(dá)標(biāo)，考慮加用一種糖尿病前期其他心血管疾病危險(xiǎn)因素血糖正常治療心血管危險(xiǎn)因素血脂異常高血壓加強(qiáng)減肥TZDGLP-1RA多種糖尿病前期減肥治療降糖治療FPG>100mg/dl/2小時(shí)PG>140mg/ml低風(fēng)險(xiǎn)藥物二甲雙胍阿卡波糖糖尿病進(jìn)一步發(fā)展胰島素治療方案補(bǔ)充基礎(chǔ)量（長(zhǎng)效胰島素）A1c<8%胰島素總量0.1-0.2U/kg每2-3天調(diào)整用量至血糖達(dá)標(biāo)

基礎(chǔ)方案：每次增加2u調(diào)整方案:FBG>180mg/dl:增加4uFBG140-180mg/dl：增加2uFBG110-139mg/dl：增加1u若出現(xiàn)低血糖，根據(jù)血糖減少用量BG<70mg/dl:10%-20%BG<40mg/dl:20%-40%血糖控