BPPV及難治性BPPV的診治課件

BPPV及難治性BPPV一、關(guān)于BPPV1、良性陣發(fā)性位置性眩暈（benignpositionalparoxysmalvertigo,BPPV）是頭部運(yùn)動(dòng)到某一特定位置時(shí)誘發(fā)的短暫的眩暈，是一種具有自限性的周圍性前庭疾病。2、由于橢圓囊斑上的耳石（碳酸鈣結(jié)晶，通常附著在耳石膜上）脫落，進(jìn)入到半規(guī)管內(nèi)，耳石在頭位變化時(shí)在半規(guī)管內(nèi)游動(dòng)，引發(fā)的具有特征性臨床表現(xiàn)的一類疾病。耳石脫落示意圖認(rèn)識(shí)歷程Bárány于1921年首次提出，認(rèn)為該病是因?yàn)槎鞴賹?duì)于頭部位置信息的不正常編碼所致；1952年，Dix和Hallpike報(bào)道眩暈患者中該病發(fā)病率很高；他們采用經(jīng)典的Dix－Hallpike體位實(shí)驗(yàn)誘發(fā)眼震，辨認(rèn)了眼震的方向，潛伏期，持續(xù)時(shí)間，以及保持誘發(fā)體位眼震消失，恢復(fù)坐位眼震方向相反，以及疲勞性這些典型的特征；推斷出病因在迷路，但是還是認(rèn)為是因?yàn)槎鞴俟δ芪蓙y引起；Schuknecht認(rèn)為BPPV可能是因?yàn)闄E圓囊脫落的耳石異位在后半規(guī)管壺腹嵴造成，并于1969年提出了嵴頂耳石癥；流行病學(xué)調(diào)查日本：BPPV在一般人群中的發(fā)病率為0.01%；OlmstedCounty，Minnesota的研究：BPPV在一般人群的發(fā)病率為0.06%；有報(bào)道在社區(qū)診所100例慢性疾病但是沒有頭暈以及平衡障礙主訴的老年人中發(fā)現(xiàn)BPPV的發(fā)病率為9％，提示BPPV的實(shí)際發(fā)生率可能比臨床上得到的數(shù)據(jù)高很多；每年美國因頭暈就診5.6million，其中17-42%最終確診為BPPV;德國：一般人群中一年患病率是1.6%，一年發(fā)病率是0.6%；北京市人口1500-2000萬，按照BPPV一年患病率1.6%，北京市年患病人數(shù)28萬，一年發(fā)病率0.6％推算，年新發(fā)病患者10萬；80歲以上老年人BPPV的發(fā)病率可高達(dá)10%，要求對(duì)60歲以上的頭暈患者應(yīng)常規(guī)行Hallpike試驗(yàn)。------《眩暈和頭暈》（英：阿道夫M?普朗斯坦）我所成立至今已接診BPPV患者10000余人（累計(jì)30000余人*次）。年齡最小BPPV患者5歲;年齡最大BPPV患者100歲BPPV的5個(gè)特征（1）潛伏期（2）眼震持續(xù)時(shí)間（3）特定方向的眼震（4）(后半規(guī)管)坐位后的反向眼震（5）疲勞性BPPV分類1、依發(fā)病部位分類：后半規(guī)管BPPV(90%)水平半規(guī)管BPPV(10%)上半規(guī)管BPPV(1%)雙側(cè)受累或多管受累2、病因分類：原發(fā)性；繼發(fā)性3、典型BPPV、非典型BPPV4、依據(jù)治療難度與病程：普通BPPV，難治性BPPV四、BPPV變位檢查的眼震特點(diǎn)1．后半規(guī)管BPPV的眼震特點(diǎn)：患者頭向患側(cè)轉(zhuǎn)45°后快速臥倒，使頭懸至床下，與床平面成20°一30°夾角，患耳向地時(shí)出現(xiàn)以眼球上極為標(biāo)志的垂直扭轉(zhuǎn)性眼震(垂直成分向眼球上極，扭轉(zhuǎn)成分向地)；回到坐位時(shí)眼震方向逆轉(zhuǎn)。(左順右逆)管結(jié)石癥眼震持續(xù)時(shí)間<1min；嵴帽結(jié)石癥眼震持續(xù)時(shí)間≥1min。2．前半規(guī)管BPPV的眼震特點(diǎn)：患者頭向患側(cè)轉(zhuǎn)45°后快速臥倒，使頭懸至床下，與床平面成20°～30°夾角，患耳向地時(shí)出現(xiàn)以眼球上極為標(biāo)志的垂直扭轉(zhuǎn)性眼震(垂直成分向眼球下極，扭轉(zhuǎn)成分向地)；回到坐位時(shí)眼震方向逆轉(zhuǎn)。管結(jié)石癥眼震持續(xù)時(shí)間<1min；嵴帽結(jié)石癥眼震持續(xù)時(shí)間≥1min。3．外半規(guī)管BPPV的眼震特點(diǎn)：管結(jié)石癥在雙側(cè)變位檢查中均可誘發(fā)向地性或背地性水平眼震，眼震持續(xù)時(shí)間<1min嵴帽結(jié)石癥在雙側(cè)變位檢查可誘發(fā)背地性水平眼震，眼震持續(xù)時(shí)間≥1min。五、診斷依據(jù)1．頭部運(yùn)動(dòng)到某一特定位置出現(xiàn)短暫眩暈的病史。2．變位性眼震試驗(yàn)顯示上述眼震特點(diǎn)，且具有短潛伏期(<30s)和疲勞性。六、療效評(píng)估療效評(píng)價(jià)時(shí)間：短期：1周；長期：3個(gè)月。1．痊愈：眩暈或位置性眼震完全消失。2．有效：眩暈或位置性眼震減輕，但未消失。3．無效：眩暈和位置性眼震無變化，加劇或轉(zhuǎn)為其他類型的BPPV。三、儀器診斷與復(fù)位SRM-Ⅳ良性陣發(fā)性位置性眩暈診療系統(tǒng)4、獲取“BPPV變位眼震”之外的其他眼震信息，如自發(fā)眼震、旋轉(zhuǎn)急停眼震等；5、同時(shí)具有傳統(tǒng)方法不可替代的其他優(yōu)勢(shì)，如適用于體格異常、肥胖、嚴(yán)重頸腰椎病疾患等；6、有效進(jìn)行前半規(guī)管誘發(fā)和復(fù)位；7、提高診治效率、減輕工作負(fù)荷應(yīng)用舉例以右水平管BPPV為例眼震與眼震電圖Rolltest左側(cè)翻身左向眼震視頻Rolltest右側(cè)翻身右向眼震視頻慢相速度：19.5度/S慢相速度：30.3度/SSRM左水平管復(fù)位SRM左后半規(guī)管復(fù)位

Dix-Hallpike左后懸頭位順時(shí)針扭轉(zhuǎn)眼震視頻其他改良復(fù)位方案：

SRMEpley復(fù)位法；SRM水平管360度-1080度復(fù)位法（快速；慢速）；SRM后（前）半規(guī)管震蕩組合；SRM水平半規(guī)管震蕩組合；單氏復(fù)位法（快速+中速+慢速組合）……BPPV患者康復(fù)圖四、難治性BPPV為什么成為難治性BPPV?變位眼震表現(xiàn)復(fù)雜，診斷不明復(fù)位方法不當(dāng)效果不佳后，過早放棄治療忽略原發(fā)病復(fù)位時(shí)機(jī)選擇不當(dāng)反復(fù)被誤診難治性BPPV并非BPPV難治性BPPV的表現(xiàn)1、屢次復(fù)位效果不佳；2、常見于繼發(fā)性BPPV；3、非典型（癥狀）BPPV：無明顯眩暈，僅表現(xiàn)頭暈，變位試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)變位眼震與頭位改變有關(guān)的視覺異常/頭部不適表現(xiàn)為平衡障礙：行走不穩(wěn)表現(xiàn)為單一伴隨癥狀如惡心，嘔吐表現(xiàn)為前驅(qū)癥狀：如頸部不適無變位眼震：“隱匿性BPPV”解決難治性BPPV的有效創(chuàng)新方案半規(guī)管震蕩法(以左后半規(guī)管為例：左后半規(guī)管震蕩視頻)患側(cè)后半規(guī)管離壺腹方向旋轉(zhuǎn)360度對(duì)側(cè)前半規(guī)管離壺腹方向旋轉(zhuǎn)360度患側(cè)后半規(guī)管離壺腹方向旋轉(zhuǎn)360度幾種可能的解釋：1、震蕩作用增加了耳石的流動(dòng)性；2、震蕩作用促進(jìn)了耳石的分解；3、耳石位于對(duì)側(cè)前（后）管；4、耳石位于壺腹近段；5、耳石從水平管流入橢圓囊。五、診治技巧與規(guī)律5、不能忽視前管誘發(fā)，特別是低頭有癥狀而后管誘發(fā)無眼震時(shí)，且誘發(fā)時(shí)角度應(yīng)達(dá)到240度；6、絕大多數(shù)患者符合“單側(cè)發(fā)病”原則，當(dāng)水平管與后管同時(shí)發(fā)病時(shí)，水平管患側(cè)一般與后管一致，一般，原發(fā)BPPV可為多管并發(fā)，繼發(fā)BPPV一般為單側(cè)，原發(fā)病患側(cè)一致，外傷后BPPV亦可雙側(cè)多管發(fā)病；7、“嵴帽型”BPPV管石復(fù)位法：背地性眼震復(fù)位效果不佳時(shí)可結(jié)合管石型復(fù)位；8、當(dāng)水平誘發(fā)只出現(xiàn)單側(cè)眼震時(shí)，應(yīng)結(jié)合病史，此種情況仍可能是BPPV；9、依據(jù)癥狀定位復(fù)位法（包括前驅(qū)癥狀），前額癥狀提示前管和水平管，枕部癥狀提示后管，頸部癥狀提示垂直管；10、少數(shù)水平管BPPV患者在側(cè)翻45°時(shí)即可出現(xiàn)癥狀，可采用45°起始位誘發(fā)和復(fù)位，后管同一方向復(fù)位不理想，可調(diào)整角度至35°至55°復(fù)位；11、一旦考慮為難治性后管BPPV，應(yīng)及時(shí)采用震蕩法，震蕩時(shí)正反方向旋轉(zhuǎn)次數(shù)和搭配可依眼震靈活調(diào)整，但應(yīng)以后管復(fù)位方向結(jié)束方案，一次震蕩不理想，可追加多次震蕩，以充分激發(fā)脫落的耳石（高齡、體虛患者慎用）；12、后半規(guī)管BPPV如在水平翻滾誘發(fā)明顯，可按水平方案復(fù)位；同理，當(dāng)水平半規(guī)管BPPV在后管誘發(fā)位明顯時(shí)，可按后管Epley法復(fù)位；13、水平半規(guī)管復(fù)位時(shí)，應(yīng)重視充分保留平躺位的停留時(shí)間；后半規(guī)管復(fù)位時(shí)，應(yīng)重視第一體位（誘發(fā)位）的停留時(shí)間；14、目前SRM方案包含不同方向、不同角度、不同加速度，可大體分為快速、慢速兩種（震蕩法屬于快速），依患者變位眼震強(qiáng)弱大小，亦可大體分為快、慢兩種，復(fù)位時(shí)應(yīng)符合“以快制慢、以慢制快、快慢結(jié)合”原則：眼震劇烈時(shí)，以慢速方案復(fù)位，眼震遲緩時(shí)，以快速方案復(fù)位，必要時(shí)快慢兩種方案結(jié)合；15、BPPV診斷和復(fù)位過程均應(yīng)詳細(xì)詢問病史以及病情變化，以準(zhǔn)確診斷并及時(shí)調(diào)整復(fù)位方案，難治性BPPV應(yīng)鼓勵(lì)患者堅(jiān)持積極配合復(fù)位；16、在復(fù)位策略的優(yōu)劣選擇上，復(fù)位方法的結(jié)合>復(fù)位次數(shù)頻率的增加>保守治療。17、注意自發(fā)眼震的影響，自發(fā)眼震可被誤診為變位眼震，也可掩蓋變位眼震；18、大多數(shù)情況下患者眩暈癥狀和眼震強(qiáng)弱一致，水平眼震一般主訴“視物晃動(dòng)、旋轉(zhuǎn)”，扭轉(zhuǎn)眼震一般主訴“視物旋轉(zhuǎn)”；19、水平半規(guī)管BPPV所誘發(fā)的眼震以水平眼震為主，可伴輕微扭轉(zhuǎn)成分，注意與并發(fā)的同側(cè)后管BPPV鑒別；20、水平管誘發(fā)時(shí)出現(xiàn)典型扭轉(zhuǎn)眼震，必須檢測(cè)后管，后管誘發(fā)時(shí)如出現(xiàn)水平眼震，必須檢測(cè)水平管；

BPPV診療流程圖

六、病例討論患者王某，男，39歲，發(fā)作眩暈2周，視物旋轉(zhuǎn)，發(fā)作與位置有關(guān)，于北京**醫(yī)院診斷BPPV（右后），并手法復(fù)位2次后仍有位置性眩暈發(fā)作。就診我所，初次行常規(guī)變位試驗(yàn)（-），重復(fù)誘發(fā)仍變位試驗(yàn)（-），予以改良右后-左前-右后震蕩，右側(cè)懸頭位出現(xiàn)右向水平眼震，以右水平復(fù)位后痊愈。點(diǎn)評(píng)：后管殘留耳石經(jīng)震蕩直接進(jìn)入水平管,再經(jīng)水平管復(fù)位痊愈

徐某，男，76歲發(fā)作眩暈7日，變位試驗(yàn)：初診：左（←，+）右（→，++）行保守左水平翻滾復(fù)位二診：左（←，+）右（→，++）再次行保守左水平翻滾復(fù)位三診：左（-）右（-），D-H:左（-）右（逆時(shí)針）右后常規(guī)復(fù)位后1次痊愈如何診斷？點(diǎn)評(píng)：不符合“診斷標(biāo)準(zhǔn)”，右嵴帽、右后可能性大患者仝某，男，70歲眩暈10年，復(fù)發(fā)2月，與體位相關(guān)。初次變位試驗(yàn)：平臥：→；左（→，+）；右（←，++）。按右水平單氏復(fù)位法。二診：無明顯改善，眼震無明顯減輕，同法繼續(xù)復(fù)位；三診：無明顯改善，另加手法Babecue四診：無改善，仔細(xì)詢問病史，左側(cè)發(fā)作頻繁，重新誘發(fā)：平臥：→；左（→，++）；右（←，+），快速方案*2次+單氏復(fù)位法五診：變位試驗(yàn)（-）點(diǎn)評(píng)：水平管復(fù)位效果不佳時(shí)，盡管符合金標(biāo)準(zhǔn)，必要時(shí)果斷否定，并結(jié)合臨床癥狀?；颊邐淠?男,67歲。發(fā)作眩暈，行走晃動(dòng)，翻身加重。初次變位試驗(yàn)：平臥眼震：

水平扭轉(zhuǎn)。左（←，30-40度/s）；右（→，10度/s）。按右水平單氏復(fù)位法。診斷：右后，右水平嵴帽治療：右后震蕩+右水平嵴帽改良Gufoni+Brodroft點(diǎn)評(píng)：一定要關(guān)注平臥位眼震，特別是水平與扭轉(zhuǎn)眼震的混合眼震，避免漏診；可以優(yōu)先復(fù)位后管?；颊叨斡榔?，男，54歲，發(fā)作眩暈，與體位相關(guān)。變位試驗(yàn)：Rolltest引出背地眼震，予以改良Gufoni，第3次側(cè)臥位背地眼震轉(zhuǎn)變?yōu)橄虻匮壅?，按照管石型?fù)位痊愈。點(diǎn)評(píng)：引出背地眼震的嵴帽型BPPV，往往難度較大，一旦通過改良Gufoni法引出向地眼震，即可很快復(fù)位成功。張芳，主訴行走時(shí)晃動(dòng)感1周，無明顯位置性眩暈發(fā)作，變位試驗(yàn)陽性。王愛平，無典型眩暈發(fā)作，以行走不穩(wěn)為主，查典型左后BPPV;楊利萍頭重腳輕感1周，嗜睡，頭蒙，查典型左后BPPV;點(diǎn)評(píng)：非典型癥狀、典型眼震的BPPV病例。非典型癥狀患者楊波，發(fā)作眩暈，與體位相關(guān)。查：右后位順時(shí)針馮寶龍患者郭某，女，60歲，發(fā)作眩暈，與體位相關(guān)，外院診斷BPPV（右后），兩次手法復(fù)位無效。1、常規(guī)儀器復(fù)位效果不佳2、右后-左前-右后反復(fù)震蕩+手法Semont耳石解脫3、補(bǔ)充Epley復(fù)位痊愈。點(diǎn)評(píng)：震蕩法是治療難治性后管BPPV的最優(yōu)選擇，必要時(shí)增加手法Semont耳石解脫。王永剛,BPPV（左水平、左后）病史2月，翻身、后躺已無眩暈發(fā)作，但訴在左轉(zhuǎn)頭45度時(shí)有眩暈，且反復(fù)不消失，變位試驗(yàn)（-）左側(cè)翻身約45度眩暈。策略：予以左側(cè)45度翻身誘發(fā)，發(fā)現(xiàn)左向眼震并按照左側(cè)水平管復(fù)位，殘余癥狀消失。點(diǎn)評(píng)：45度精細(xì)角度誘發(fā)和復(fù)位是解決這類病例的有效方法。楊惠紅---圓桌病例討論會(huì)劉某，女，34歲，發(fā)作眩暈2周入院，輾轉(zhuǎn)多家醫(yī)院治療無明顯改善。查自發(fā)眼震陽性：水平向左，10.5°/s變位試驗(yàn):平臥位左向兼逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)眼震，診斷前庭神經(jīng)炎伴發(fā)BPPV。治療方案：1、右后BPPV復(fù)位+前庭康復(fù)訓(xùn)練，取效不佳；2、右后-左前-右后位反復(fù)震蕩+前庭康復(fù)訓(xùn)練，1周后眩暈好轉(zhuǎn)，變位扭轉(zhuǎn)眼震消失，自發(fā)眼震：3.6°/s點(diǎn)評(píng)：突聾、前庭神經(jīng)炎繼發(fā)的BPPV往往復(fù)位治療難度大，但BPPV的治愈是患者康復(fù)的關(guān)鍵。這是BPPV嗎？病例：趙金剛，男，69歲變位試驗(yàn)：Dix-Hallpike左側(cè)懸頭位眼震

Dix-Hallpike右側(cè)懸頭位眼震點(diǎn)評(píng)：此類患者極少見，但可發(fā)現(xiàn)眼震的特