2022年醫(yī)學專題-妊娠病異位妊娠

目的(mùdì)要求：掌握：異位妊娠的定義、臨床表現(xiàn)、診斷及手術(shù)指征。熟悉：異位妊娠的鑒別(jiànbié)診斷;未破損期、已破損期、包塊期的辨證論治;西醫(yī)對異位妊娠的治療原則與治療方案。了解：中醫(yī)病因病機及西醫(yī)病因與發(fā)病機制。重點：異位妊娠的臨床表現(xiàn)及診斷。難點：異位妊娠的鑒別診斷及治療思路。第一頁，共六十六頁。女性(nǚxìng)內(nèi)生殖器子宮(zǐgōng)卵巢(luǎncháo)輸卵管闊韌帶第二頁，共六十六頁?；貞?huíyì)妊娠生理（看視頻）排卵受精(shòujīng)輸送著床正常(zhèngcháng)妊娠第三頁，共六十六頁。定義凡孕卵在子宮體腔以外著床發(fā)育，稱為“異位妊娠”，亦稱“宮外孕”。宮外孕指子宮以外的妊娠，如輸卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔(fùqiāng)妊娠、闊韌帶妊娠；異位妊娠指孕卵位于正常著床部位之外的妊娠，還可包括宮頸妊娠及子宮殘角妊娠。第四頁，共六十六頁。中醫(yī)學文獻中沒有“異位妊娠”和“宮外孕”的病名，但在“停經(jīng)腹痛”、“少腹瘀血”、“癥瘕”等病證中有類似癥狀(zhèngzhuàng)的描述。第五頁，共六十六頁。異位妊娠(rènshēn)種類輸卵管妊娠占95%闊韌帶妊娠宮頸(ɡōnɡjǐnɡ)妊娠卵巢妊娠殘角子宮妊娠腹腔妊娠第六頁，共六十六頁。輸卵管壺腹部(fùbù)妊娠第七頁，共六十六頁。第八頁，共六十六頁。輸卵管間質(zhì)部妊娠(rènshēn)第九頁，共六十六頁。間質(zhì)部妊娠(rènshēn)第十頁，共六十六頁。卵巢妊娠(rènshēn)(看視頻）第十一頁，共六十六頁。腹腔(fùqiāng)妊娠第十二頁，共六十六頁。殘角子宮(zǐgōng)妊娠子宮(zǐgōng)殘角子宮(zǐgōng)妊娠第十三頁，共六十六頁。病因(bìngyīn)病機本病屬少腹瘀血證

病因

七情所傷經(jīng)期(jīngqī)產(chǎn)后墮胎后先天腎氣不足邪乘虛(chéngxū)入侵阻滯胞脈，孕卵不能及時運達胞宮，而成異位妊娠氣虛血瘀素體虛弱病機氣滯血瘀第十四頁，共六十六頁。西醫(yī)(xīyī)輸卵管妊娠常見的病因?第十五頁，共六十六頁。慢性(mànxìng)輸卵管炎第十六頁，共六十六頁。輸卵管發(fā)育不良或畸形(jīxíng)第十七頁，共六十六頁。輸卵管子宮(zǐgōng)內(nèi)膜異位癥第十八頁，共六十六頁。盆腔腫瘤壓迫(yāpò)或牽引第十九頁，共六十六頁。孕卵外游第二十頁，共六十六頁。西醫(yī)輸卵管妊娠常見(chánɡjiàn)的病因慢性輸卵管炎輸卵管發(fā)育不良或畸形(jīxíng)輸卵管子宮內(nèi)膜異位癥盆腔內(nèi)腫瘤壓迫或牽引輸卵管結(jié)扎后再通孕卵外游第二十一頁，共六十六頁。西醫(yī)(xīyī)病理－輸卵管妊娠轉(zhuǎn)歸（看視頻(shìpín)2）（看視頻(shìpín)1）（看圖片3）（看視頻3）第二十二頁，共六十六頁。西醫(yī)病理(bìnglǐ)－輸卵管妊娠轉(zhuǎn)歸輸卵管妊娠流產(chǎn)完全流產(chǎn)不全流產(chǎn)陳舊性宮外孕繼發(fā)腹腔妊娠輸卵管妊娠破裂胚胎絨毛有活性失血性休克輸卵管內(nèi)孕卵停止發(fā)育胚胎死亡，妊娠物吸收第二十三頁，共六十六頁。子宮可增大(zēnɡdà)變軟，內(nèi)膜蛻膜樣變當胚胎死亡時，蛻膜可整塊排出，稱為蛻膜管型。異位(yìwèi)妊娠－子宮的變化

注意與宮內(nèi)孕流產(chǎn)(liúchǎn)鑒別第二十四頁，共六十六頁。病案(bìngàn)分析時間：2006年3月31日一女性，25歲，未婚，有性生活史，因“下腹痛2小時”就診?；颊咂綍r月經(jīng)周期30天，LMP15/2，19/3見少量陰道出血(chūxiě)至今未凈，今天突然右下腹痛2小時，伴頭暈。舌淡暗苔薄白，脈弦細。問題(wèntí)：本病診斷？第二十五頁，共六十六頁。

本病特點：停經(jīng)史少量陰道出血12天突然(tūrán)下腹疼痛，頭暈具有相同(xiānɡtónɡ)癥狀的疾病有：

1、異位妊娠

2、流產(chǎn)（宮內(nèi)孕）

3、急性輸卵管炎

4、急性闌尾炎

5、卵巢黃體破裂

6、卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)病案(bìngàn)分析第二十六頁，共六十六頁。鑒別(jiànbié)診斷輸卵管妊娠宮內(nèi)妊娠流產(chǎn)黃體破裂急性闌尾炎急性輸卵管炎卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)(niǔzhuǎn)等鑒別。第二十七頁，共六十六頁。診斷=病史(bìnɡshǐ)+癥狀+體征+輔助檢查第二十八頁，共六十六頁。輸卵管妊娠診斷(zhěnduàn)-病史癥狀病史可有慢性輸卵管炎、盆腔內(nèi)異癥、盆腔包塊病史。有停經(jīng)史及早妊反應(yīng)，約20％患者無停經(jīng)史。癥狀

腹痛：早期不明顯，有時一側(cè)下腹疼痛，輸卵管破裂時，突感一側(cè)下腹撕裂(sīliè)樣劇痛；陰道出血：多不規(guī)則出血；暈厥與休克：主要取決于內(nèi)出血的情況。第二十九頁，共六十六頁。

一般情況：注意生命體征。

腹部檢查：一側(cè)少腹壓痛，下腹部反跳痛，內(nèi)出血多時可叩出移動性濁音(+)。（看視頻）婦科檢查：（看視頻）陰道后穹窿飽滿、觸痛。宮頸有明顯舉痛和搖擺痛。子宮稍大而軟，內(nèi)出血多時子宮有漂浮(piāofú)感。子宮一側(cè)或后方可觸及腫塊，邊界不清，觸痛明顯。陳舊性宮外孕時，腫塊的邊界較清楚，且不易與子宮分開。輸卵管妊娠(rènshēn)診斷—體格檢查第三十頁，共六十六頁。尿妊娠(rènshēn)試驗(十)。血HCG測定由于開展β-HCG檢測，目前已是早期診斷異位妊娠的重要方法。

血常規(guī)：急性失血期血色素下降。

輸卵管妊娠(rènshēn)診斷-實驗室檢查第三十一頁，共六十六頁。輸卵管妊娠診斷(zhěnduàn)-輔助檢查后穹窿穿刺：可抽出不凝血。（看視頻）B超顯象：宮腔空虛，妊娠囊(孕5周)及胎心搏動(孕7周)位于宮外。（看圖片）子宮內(nèi)膜病理檢查：內(nèi)膜蛻膜樣變。腹腔鏡：腹腔內(nèi)不同部位見妊娠流產(chǎn)、破裂(pòl(fā)iè)的情況及內(nèi)出血。第三十二頁，共六十六頁。正常(zhèngcháng)妊娠B超圖異位(yìwèi)妊娠B超圖橫切子宮(zǐgōng)橫切子宮UT孕囊孕囊第三十三頁，共六十六頁。輸卵管妊娠流產(chǎn)急性輸卵管炎急性闌尾炎黃體破裂卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)停經(jīng)多有有無無多無無腹痛突然撕裂樣劇痛，自下腹一側(cè)開始向全腹擴散側(cè)下腹中央陣發(fā)性墜痛兩下腹持續(xù)性疼痛持續(xù)性疼痛，從上腹開始，經(jīng)臍周轉(zhuǎn)至右下腹下腹一側(cè)突發(fā)性疼痛下腹一側(cè)突發(fā)性疼痛陰道流血量少，暗紅色，可有蛻膜組織或管型排出先量少，后增多，鮮紅色，有小血塊或絨毛排出無無無或有如月經(jīng)量流血無休克程度與外出血不成比例程度與外出血成比例無無無或有輕度休克無體溫正常，有時稍高正常升高升高正常稍高第三十四頁，共六十六頁。輸卵管妊娠流產(chǎn)急性輸卵管炎急性闌尾炎黃體破裂卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)盆腔檢查舉宮頸時一側(cè)下腹疼痛，宮旁或直腸子宮陷凹有腫塊宮口稍開，子宮增大變軟舉宮頸時兩側(cè)下腹疼痛，僅在輸卵管積水時觸及腫塊無腫塊觸及，直腸指檢右側(cè)高位壓痛無腫塊觸及，一側(cè)附件壓痛宮頸舉痛，卵巢腫塊邊緣清晰，蒂部觸痛明顯白細胞計數(shù)正?；蛏愿哒Ｉ呱哒；蛏愿呱愿哐t蛋白下降正常正常正常下降正常后穹窿穿刺可抽出不凝血液陰性可抽出滲出或膿液陰性可抽出血液陰性β-HCG

多為陽性多為陽性陰性陰性陰性陰性B超一側(cè)附件低回聲區(qū)，其內(nèi)或有妊娠囊宮內(nèi)可見妊娠囊兩側(cè)附件低回聲區(qū)子宮附件區(qū)無異常圖象一側(cè)附件低回聲區(qū)一側(cè)附件低回聲區(qū)，邊緣清晰，有條索狀蒂第三十五頁，共六十六頁?；仡?huígù)本病例既往史：有慢性盆腔炎病史疼痛誘因(yòuyīn)：睡覺時突然疼痛疼痛部位及性質(zhì)：右下腹呈撕裂樣疼痛伴隨癥狀：伴肛門墜脹，有頭暈第三十六頁，共六十六頁。體格檢查一般檢查(jiǎnchá)（注意生命體征）神志清、面色蒼白、體溫正常、脈搏100次/分、呼吸20次/分、血壓90/50mmHg、舌暗紅苔薄白脈弦細。體格檢查腹部捫診及叩診：下腹肌稍緊張，壓痛反跳痛（+），移動性濁音（+）。婦科檢查雙合診：后穹隆飽脹感，宮頸舉擺痛，子宮稍大，無壓痛，右側(cè)附件包塊4cmx3cm，壓痛。第三十七頁，共六十六頁。實驗室檢查(jiǎnchá)及相關(guān)檢查(jiǎnchá)血常規(guī)+血型（急查）——白細胞正常，血色素下降（90g/L）。尿妊娠試驗（急查）——陽性。婦科B超：宮內(nèi)未見孕囊，右附件見一邊緣不規(guī)則無包膜的混合性包塊3cmx4cm，直腸子宮(zǐgōng)陷凹積液深5cm。后穹隆穿刺術(shù)抽出不凝血3ml。第三十八頁，共六十六頁?？偨Y(jié)本病特點(tèdiǎn)作出診斷異位(yìwèi)妊娠---輸卵管妊娠。(輸卵管妊娠流產(chǎn)?)第三十九頁，共六十六頁。輸卵管妊娠處理(chǔlǐ)原則藥物(yàowù)保守治療手術(shù)治療第四十頁，共六十六頁。藥物(yàowù)保守治療指征主要適用于早期輸卵管妊娠，要求保存生育能力的年輕患者。輸卵管妊娠包塊直徑(zhíjìng)不超4cm；輸卵管妊娠未發(fā)生破裂或流產(chǎn)；無明顯內(nèi)出血；血β-HCG<2000U／L。

陳舊性異位妊娠第四十一頁，共六十六頁。手術(shù)(shǒushù)治療指征1.停經(jīng)時間較長，疑為輸卵管間質(zhì)部或殘角子宮妊娠。2.內(nèi)出血多或伴休克，在抗休克同時手術(shù)(shǒushù)。3.包塊繼續(xù)長大，而殺胚藥無效者。4.愿意同時施行絕育者。第四十二頁，共六十六頁。本病例內(nèi)出血多符合手術(shù)(shǒushù)治療指征，做好術(shù)前準備，送手術(shù)室行開腹手術(shù)。術(shù)中見盆腔內(nèi)出血共1000ml,遂行輸卵管切開取胎術(shù)。（看視頻）第四十三頁，共六十六頁。病案(bìngàn)2某女，35歲，已婚，以“停經(jīng)33天，陰道少量出血1天”于6月8日入院?；颊咂剿卦陆?jīng)規(guī)律，入院當日查尿EIPT(+)，自然流產(chǎn)2次，強烈要求保胎(bǎotāi)治療。既往有盆腔炎癥病史。舌淡，舌邊有瘀點，苔薄白，脈細

診斷？處理原則??

第四十四頁，共六十六頁。病案(bìngàn)分析8/6病例(bìnglì)特點：停經(jīng)33天，陰道少量出血1天尿妊娠試驗（+），其余檢查無異常診斷：先兆流產(chǎn)(liúchǎn)，未排異位妊娠第四十五頁，共六十六頁。8/6處理方案（第一階段處理—安胎治療）因患者有強烈(qiánɡliè)的安胎欲望，故治療先予安胎為法，把病情告知患者，不排除異位妊娠可能。定期查血βHCG定量。定期查婦科B超。第四十六頁，共六十六頁。13/6病例(bìnglì)特點：停經(jīng)38天，出現(xiàn)下腹疼痛，腹痛牽引至腰骶部及肛門墜脹感查體：右下腹壓痛及反跳痛（+）。

6月13日8pm上廁所后出現(xiàn)下腹疼痛(téngtòng)，腹痛牽引至腰骶部及肛門，坐臥不安。伴肛門墜脹感。查體：下腹軟，右下腹壓痛及反跳痛（+）。舌淡，邊有瘀點，苔薄白，脈弦細。

診斷,處理原則??病程(bìngchéng)變化第四十七頁，共六十六頁。處理：急查生命體征：體溫正常，脈搏96次/分，血壓100/75mmHg，心肺聽診無異常。查體：右下腹壓痛反跳痛，移動性濁音（-）。婦檢：子宮稍脹，舉擺痛，子宮右后方觸及(chùjí)一囊性包塊約5x5cm大小，觸痛明顯。血常規(guī)：白細胞10.1×109/L、紅細胞3.4×1012/L、血色素105g/L。血HCG：1550U/L。急查婦科B超：宮內(nèi)未見妊娠征，右側(cè)附件區(qū)包塊約5x5cm，直腸子宮陷凹少量積液，液深2cm。診斷(zhěnduàn)：輸卵管妊娠第四十八頁，共六十六頁。辨證(biànzhèng)本病辨病辨證為輸卵管妊娠(rènshēn),屬“少腹血瘀”之實證其分型？第四十九頁，共六十六頁。中醫(yī)(zhōngyī)輸卵管妊娠證型分類未破損型——指輸卵管妊娠尚未破損者。已破損型——指輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂(pòl(fā)iè)者。

休克型——指輸卵管妊娠破損后引起急性大量出血，臨床有休克征象者。

不穩(wěn)定型——輸卵管妊娠破損后時間不長，病情不夠穩(wěn)定，有再次發(fā)生內(nèi)出血可能者。

包塊型——指輸卵管妊娠破損時間較長，腹腔內(nèi)血液已形成血腫包塊者。第五十頁，共六十六頁。其分型：輸卵管妊娠已破損-不穩(wěn)定型治療(zhìliáo)方案：中醫(yī)中藥保守治療。第五十一頁，共六十六頁。

本病例第二階段診治(zhěnzhì)—已破損—不穩(wěn)定型中醫(yī)辨?。狠斅压苋焉?；辨證：少腹血瘀實證，已破損-不穩(wěn)定型治法；活血(huóxuè)去瘀殺胚，輔以益氣養(yǎng)血方藥；宮外孕Ⅰ號方加減

丹參15g赤芍15g桃仁12g蜈蚣2條、全蝎4.5g、天花粉15g、穿心蓮20g黃芪15g當歸12g第五十二頁，共六十六頁。靜脈用藥:參麥針20ml+5%GS250ML丹參針20ml+5%250ml以活血化瘀殺胚及益氣養(yǎng)陰。外用藥：血竭散：樟脂6g，血竭9g，松香9g，銀珠9g，麝香0.06g，將前四藥研細加熱(jiārè)成糊狀，涂于布上，然后將麝香撒布于藥面，冷敷于腹部疼痛處。

第五十三頁，共六十六頁。殺胚問題

中藥中蜈蚣、全蝎、天花粉、穿心蓮、麝香有殺胚作用。天花粉蛋白注射液殺胚，一般5一7天可收到效果，但必須(bìxū)嚴格使用程序，防止過敏反應(yīng)。息隱(米非司酮)殺胚，也有用MTX、5—Fu進行殺胚(要嚴格掌握劑量)。由于B超掃描、β-HCG測定的應(yīng)用，使宮外孕早期診斷、治療監(jiān)測及非手術(shù)治療成功率提高到一個新的水平。第五十四頁，共六十六頁。經(jīng)過一周治療(zhìliáo)，患者經(jīng)治療(zhìliáo)腹痛明顯減輕，β-HCG下降，婦科B超提示包塊局限縮小，進入第三階段治療。第五十五頁，共六十六頁。治法：活血破瘀，消癥殺胚。方藥：宮外孕Ⅱ號方丹參15g赤芍15g桃仁12g三棱10g莪術(shù)10g外敷：消癥散(經(jīng)驗方)。

千年健60g，川斷120g，追地風、花椒各60g，五加皮、白芷、桑寄生各120g，艾葉500g，透骨草250g，羌活、獨活各60g，赤芍、歸尾各120g，血竭(xuèjié)、乳香沒藥各60g。藥末紗布包熱敷靜脈用藥:穿琥寧0.4g+5%GS250ML丹參針20ml+5%250ml以活血化瘀殺胚本病例(bìnglì)第三階段—已破損期－包塊型

第五十六頁，共六十六頁。本病例(bìnglì)第四階段（包塊型，‘陳舊性宮外孕’，轉(zhuǎn)為門診治療）患者β-HCG下降至正常范圍。（<10miu/ml）治法：活血破瘀，消癥散結(jié)。方藥：宮外孕Ⅱ號方加枳殼12g穿破石15g外敷：消癥散(經(jīng)驗方)。保留灌腸治療(zhìliáo)：桃仁15g，丹參15g，蒲公英15g，魚腥草30g，鴨跖草30g，上藥濃煎150～200ml，保留灌腸。物理治療：離子導入法。第五十七頁，共六十六頁。結(jié)局：

經(jīng)門診治療后，復查B超檢查：左附件包塊吸收。婦檢：外陰、陰道正常(zhèngcháng)，子宮大小活動正常(zhèngcháng)，雙附件正常(zhèngcháng)。本病案小結(jié)：先兆流產(chǎn),未排異位妊娠------異位妊娠；辨證：少腹血瘀實證，已破損-不穩(wěn)定型------已破損期－包塊型------痊愈。

第五十八頁，共六十六頁。辨證論治(biànzhènglùnzhì)－未破損期主要證候停經(jīng)后可有早孕反應(yīng)，或下腹一側(cè)有隱痛舌脈脈弦滑婦科檢查可觸及一側(cè)附件有軟性包塊，有壓痛治療法則活血化瘀，消癥殺胚方藥舉例宮外孕Ⅱ號方方藥組成丹參15g赤芍15g桃仁9g三棱莪術(shù)各3—6g第五十九頁，共六十六頁。辨證論治－已破損(pòsǔn)期－休克型主要證候突發(fā)下腹劇痛，面色蒼白，四肢照厥逆，或冷汗淋漓，惡心嘔吐，血壓下降或不穩(wěn)定，有時煩躁不安舌脈脈微欲絕或細數(shù)無力治療法則益氣固脫，活血祛瘀方藥舉例生脈散合宮外孕Ⅰ號方方藥組成人參(重用人參)麥冬五味子丹參赤芍桃仁第六十頁，共六十六頁。辨證論治－已破損(pòsǔn)期－休克型對于休克型患者，應(yīng)立即吸氧、輸液，必要時輸血。配合中藥生脈散積極搶救，補足(bǔzú)血容量，糾正休克后即加服宮外孕I號方活血化瘀，并及早防治兼證。若四肢厥逆者，酌加附子回陽救逆；大汗淋漓不止者，酌加山茱萸斂汗?jié)珰?；?nèi)出血未止者，酌加三七化瘀止血。第六十一頁，共六十六頁。異位妊娠(rènshēn)--小結(jié)異位妊娠診斷：停經(jīng)史、腹痛、少量陰道出血查體：下腹壓痛及反跳痛，移動性濁音（+）婦檢：后穹隆(qiónglón