第二十一章-醫(yī)療和護(hù)理文件記錄-課件

第二十一章

醫(yī)療和護(hù)理文件記錄

第二十一章

醫(yī)療和護(hù)理文件記錄

1教學(xué)目標(biāo)1．了解醫(yī)療與護(hù)理文件記錄的重要意義及記錄要求2．掌握醫(yī)療與護(hù)理文件的保管要求及排列順序3．掌握醫(yī)療與護(hù)理文件的書寫方法4．掌握各種醫(yī)囑的處理方法教學(xué)目標(biāo)2醫(yī)療與護(hù)理文件醫(yī)療與護(hù)理文件又稱“病歷”或“病案”是醫(yī)院和患者重要的檔案資料也是教學(xué)、科研、管理及法律上的重要資料醫(yī)療和護(hù)理文件記錄患者疾病的發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸的全過程，對疾病的診斷和治療有重要的價(jià)值。

醫(yī)療與護(hù)理文件有一部分內(nèi)容由護(hù)士負(fù)責(zé)書寫它是護(hù)理人員觀察病情、實(shí)施護(hù)理措施的原始文字記載，是檔案資料的重要組成部分為了保證檔案資料的原始性、正確性和完整性，書寫必須規(guī)范并應(yīng)妥善保管醫(yī)療與護(hù)理文件醫(yī)療與護(hù)理文件又稱是醫(yī)院和患者重要的檔案資料醫(yī)3

第一節(jié)醫(yī)療與護(hù)理文件的記錄與保管

重要性書寫要求

保管排列醫(yī)療與護(hù)理文件客觀、全面、系統(tǒng)地反映了患者患病的全過程它是臨床工作的原始記錄是醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行正確診斷治療和護(hù)理的科學(xué)記載是醫(yī)學(xué)教學(xué)的最好教材是疾病調(diào)查醫(yī)學(xué)科學(xué)研究的資料是法律上的證明文件是評價(jià)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)素質(zhì)的依據(jù)是衡量醫(yī)院科學(xué)管理水平高低的標(biāo)志之一及時(shí)、準(zhǔn)確、客觀真實(shí)、完整、內(nèi)容簡明扼要醫(yī)學(xué)術(shù)語確切字體清楚、端正不出格、不跨行不涂改、不剪貼不濫用簡化字采用國家法定的計(jì)量單位數(shù)字使用阿拉伯?dāng)?shù)字眉欄、頁碼、日期時(shí)間填寫完整記錄者要簽全名按要求分別使用紅、藍(lán)鋼筆書寫門診病歷

門診病歷包括首頁、副頁和各種檢查報(bào)告單等可由醫(yī)院保管或由患者自己保管。

住院病歷包括首頁、醫(yī)療記錄護(hù)理記錄、檢查記錄和各種證明文件等住院期間病歷放于病區(qū)的病案柜中記錄和使用后及時(shí)放回原處患者和家屬未經(jīng)醫(yī)生、護(hù)士同意不得翻閱不得擅自攜出病區(qū)病歷應(yīng)保持清潔、完整防止污染、破損拆散和丟失出院和死亡后的病歷整理后交醫(yī)院病案室按衛(wèi)生行政部門規(guī)定的保存期限保管住院期間病歷排列順序

體溫單治療記錄單入院記錄病史及體檢病程記錄會(huì)診記錄各種檢查報(bào)告護(hù)理記錄單住院病歷首頁門診病歷出院病歷排列順序

住院病歷首頁出院或死亡記錄入院記錄病史及體格檢查病程記錄

各種檢查報(bào)告護(hù)理記錄單治療記錄單體溫單

第一節(jié)醫(yī)療與護(hù)理文件的記錄與保管重要性書寫要求保4

第二節(jié)醫(yī)療與護(hù)理文件的書寫

醫(yī)療與護(hù)理文件包括體溫單、醫(yī)囑單、治療記錄單重癥治療記錄單病室交班報(bào)告等患者入院護(hù)理評估單護(hù)理計(jì)劃單、護(hù)理記錄單患者出院護(hù)理評估單是整體護(hù)理病歷要求填寫的表格記錄方法見護(hù)理程序一章

第二節(jié)醫(yī)療與護(hù)理文件的書寫醫(yī)療與5體溫單用于記錄患者的體溫、脈搏、呼吸、血壓及其它情況，如液體出入量、大便、手術(shù)與出入院時(shí)間等。

為便于查看，患者在住院期間放在病歷最前面體溫單用于記錄患者的體溫、脈搏、呼吸、血壓及其它情況，如液體6眉欄項(xiàng)目用藍(lán)鋼筆填寫姓名、年齡、科別、病室、入院日期和住院號(hào)填寫入院日期一欄時(shí)每頁的第一日應(yīng)填寫年、月、日其余6天只寫日如在6天內(nèi)遇到新的年份或月份開始則應(yīng)填寫年、月、日或月、日眉欄項(xiàng)目用藍(lán)鋼筆填寫填寫入院日期一欄時(shí)740~42℃之間用紅鋼筆在相應(yīng)的時(shí)間欄內(nèi)，縱行填寫：入院、出院、手術(shù)、分娩、轉(zhuǎn)入、死亡的時(shí)間。如入院于十點(diǎn)十五分；手術(shù)于十一點(diǎn)。

入院于十點(diǎn)十五分手術(shù)于十一點(diǎn)40~42℃之間用紅鋼筆在相應(yīng)的時(shí)間欄內(nèi)，縱行填寫：入院、8T、P、R、BP體溫脈搏繪制曲線曲線的繪制方法詳見第六章。

T、P、R、BP體溫脈搏繪制曲線934℃以下一律用紅鋼筆記錄阿拉伯?dāng)?shù)字不寫計(jì)量單位內(nèi)容包括呼吸、血壓、尿量、大便次數(shù)、出入液體量手術(shù)后天數(shù)、體重、頁數(shù)等呼吸、血壓記錄方法詳見第六章尿量與出入液體量記前一日24h的總量大便次數(shù)每24h記錄一次，記前一日的大便次數(shù)，如未排大便記“0”排大便一次記“1”大便失禁符號(hào)以“*”表示灌腸符號(hào)以“E”表示手術(shù)（分娩）天數(shù)以手術(shù)次日為手術(shù)后第一天，連續(xù)記錄14天如在14天內(nèi)做第二次手術(shù)則第一次術(shù)后天數(shù)做分母第二次手術(shù)后天數(shù)做分子第二次手術(shù)后連續(xù)寫14天止。體重以kg計(jì)算填寫一般新入院患者應(yīng)記錄體重以后每周記錄一次

頁數(shù)逐頁填寫阿拉伯?dāng)?shù)字34℃以下一律用紅鋼筆記錄阿拉伯?dāng)?shù)字內(nèi)容包括呼吸、血壓、呼1034℃以下呼吸、血壓記錄方法見第六章尿量與出入液體量記前一日24h的總量

34℃以下呼吸、血壓記錄方法見第六章11醫(yī)囑單醫(yī)囑單是醫(yī)生根據(jù)患者病情的需要擬訂的書面囑咐，直接寫醫(yī)囑所用也是護(hù)士執(zhí)行、查對醫(yī)囑的依據(jù)護(hù)士在執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)所用的文件有醫(yī)囑單、治療記錄大治療牌、小藥卡膳食通知單等

醫(yī)囑單醫(yī)囑單是醫(yī)生根據(jù)患者病情的需要也是護(hù)士執(zhí)行、查對醫(yī)12第二十一章-醫(yī)療和護(hù)理文件記錄-課件13醫(yī)囑的內(nèi)容

醫(yī)囑的內(nèi)容包括：日期、時(shí)間、住院號(hào)、床號(hào)、患者姓名、護(hù)理常規(guī)、護(hù)理級(jí)別、飲食、體位、藥物（名稱、劑量、用藥途徑、用藥時(shí)間及頻數(shù)）、各種治療和檢查、以及醫(yī)生簽名

醫(yī)囑的內(nèi)容醫(yī)囑的內(nèi)容包括：日期、時(shí)間、住院號(hào)、床號(hào)、14醫(yī)囑的種類

長期醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑長期備用醫(yī)囑臨時(shí)備用醫(yī)囑

醫(yī)囑的種類長期臨時(shí)長期臨時(shí)15長期醫(yī)囑

有效時(shí)間超過24h以上醫(yī)生寫醫(yī)囑時(shí)起，至醫(yī)囑停止如內(nèi)科護(hù)理常規(guī)流質(zhì)飲食安茶堿0.1T.i.d長期醫(yī)囑有效時(shí)間超過24h以上如內(nèi)科護(hù)理常規(guī)16臨時(shí)醫(yī)囑

有效時(shí)間在24h以內(nèi)應(yīng)在短時(shí)間內(nèi)執(zhí)行一般僅執(zhí)行一次有的限定執(zhí)行時(shí)間如心痛定10mg舌下含服st肥皂水灌腸at8Pm

臨時(shí)醫(yī)囑有效時(shí)間在24h以內(nèi)如心痛定10mg舌下含服17長期備用醫(yī)囑

長期備用醫(yī)囑：（p.r.n）有效時(shí)間在24h以上，必要時(shí)用，兩次執(zhí)行間有時(shí)間限制如度冷丁50mgIMQ6hp.r.n

長期備用醫(yī)囑長期備用醫(yī)囑：（p.r.n）有效時(shí)間在2418臨時(shí)備用醫(yī)囑臨時(shí)備用醫(yī)囑：（s.o.s）12h內(nèi)有效,必要時(shí)用,過期未執(zhí)行則失效如可待因0.03p.os.o.s臨時(shí)備用醫(yī)囑臨時(shí)備用醫(yī)囑：（s.o.s）12h內(nèi)有效,必19醫(yī)囑的處理

醫(yī)囑處理原則：

先急后緩先臨時(shí)后長期先執(zhí)行后抄寫醫(yī)囑的處理醫(yī)囑處理原則：20臨時(shí)醫(yī)囑

執(zhí)行后用鉛筆在醫(yī)囑前面劃鉤“√”執(zhí)行者注明執(zhí)行時(shí)間、簽名將醫(yī)囑抄在治療記錄單的臨時(shí)治療欄內(nèi)并注明執(zhí)行日期和時(shí)間（無關(guān)的字不抄）抄寫后在醫(yī)囑單的該項(xiàng)醫(yī)囑鉛筆鉤前劃藍(lán)鉤“√”臨時(shí)醫(yī)囑執(zhí)行后執(zhí)行者注明將醫(yī)囑抄在抄寫后21臨時(shí)備用醫(yī)囑（s.o.s）

不需要時(shí)，暫不處理；若12h未用則在該醫(yī)囑上用紅筆寫“未用”。執(zhí)行后的按臨時(shí)醫(yī)囑處理。

臨時(shí)備用醫(yī)囑（s.o.s）不需要時(shí)，暫不處理；22長期醫(yī)囑

用鉛筆將醫(yī)囑抄在大治療牌的各執(zhí)行單上如服藥、注射、治療、飲食等用鋼筆將醫(yī)囑抄在小藥卡片上抄寫后在醫(yī)囑前面劃紅鉤√長期醫(yī)囑用鉛筆將醫(yī)囑抄在大治療牌的各執(zhí)行單上如服藥、注射、23長期醫(yī)囑

再將醫(yī)囑抄在治療記錄單的長期治療欄內(nèi)寫清開始日期和時(shí)間抄寫后在醫(yī)囑單的該項(xiàng)醫(yī)囑紅鉤前面，劃藍(lán)鉤“√”停止醫(yī)囑應(yīng)先注銷大小治療牌在醫(yī)囑前面劃紅鉤“√”然后在治療記錄單的原醫(yī)囑停止欄內(nèi)寫上停止日期和時(shí)間并在醫(yī)囑單的該項(xiàng)醫(yī)囑紅鉤前面劃藍(lán)鉤“√”通知性醫(yī)囑（如飲食、病危、出院等）除按（1）處理外還應(yīng)寫通知單送有關(guān)科室通知單發(fā)出后在醫(yī)囑前面左上角用鉛筆寫“s.s”（slipsent表示通知單已送出。）長期醫(yī)囑再將醫(yī)囑抄在抄寫后在醫(yī)囑單的停止醫(yī)囑應(yīng)先注銷大小治24長期備用醫(yī)囑(p.r.n)

處理方法同長期醫(yī)囑（1~4）每執(zhí)行一次在臨時(shí)治療欄內(nèi)記錄一次

長期備用醫(yī)囑(p.r.n)處理方法同長期醫(yī)囑25重整醫(yī)囑

凡長期醫(yī)囑、臨時(shí)醫(yī)囑欄寫滿時(shí)、醫(yī)囑調(diào)整項(xiàng)目較多時(shí)、治療記錄單超過三頁以上時(shí)應(yīng)進(jìn)行整理即在治療記錄單最末一項(xiàng)醫(yī)囑下面劃一藍(lán)線在藍(lán)線下面用藍(lán)筆寫上“重整醫(yī)囑”再將需要繼續(xù)執(zhí)行的長期醫(yī)囑按原來的日期排列順序，抄錄在新的治療記錄單上。

重整醫(yī)囑凡長期醫(yī)囑、臨時(shí)醫(yī)囑欄寫滿時(shí)、醫(yī)囑調(diào)整項(xiàng)目較多時(shí)、26轉(zhuǎn)入手術(shù)分娩后的醫(yī)囑

在治療記錄單最末一項(xiàng)醫(yī)囑下面劃一條紅線表示前面的醫(yī)囑完全作廢并注銷大治療牌和小藥卡片上的醫(yī)囑。轉(zhuǎn)入手術(shù)分娩后的醫(yī)囑在治療記錄單最末一項(xiàng)醫(yī)囑下面劃一條紅27手術(shù)前準(zhǔn)備醫(yī)囑

按臨時(shí)醫(yī)囑（1）處理執(zhí)行后將醫(yī)囑抄在治療記錄單的臨時(shí)治療欄內(nèi)除手術(shù)前準(zhǔn)備醫(yī)囑的第一項(xiàng)外均應(yīng)寫明具體執(zhí)行時(shí)間然后在醫(yī)囑本的該項(xiàng)醫(yī)囑鉛筆鉤前面劃藍(lán)鉤“√”手術(shù)前準(zhǔn)備醫(yī)囑按臨時(shí)醫(yī)囑（1）處理執(zhí)行后除手術(shù)前準(zhǔn)備醫(yī)囑28藥物過敏試驗(yàn)醫(yī)囑

青、鏈霉素皮試結(jié)果應(yīng)以紅色（+）表示陽性藍(lán)色（—）表示陰性分別記錄在醫(yī)囑單及治療記錄單的臨時(shí)治療欄內(nèi)。記錄后在醫(yī)囑單該項(xiàng)醫(yī)囑前面劃藍(lán)鉤“√”和鉛筆鉤“√”藥物過敏試驗(yàn)醫(yī)囑青、鏈霉素皮試結(jié)果應(yīng)以紅色（+）表示陽性分29

注

意

事

項(xiàng)

醫(yī)囑必須經(jīng)醫(yī)生簽名后方可有效在一般情況下不執(zhí)行口頭醫(yī)囑除非搶救、手術(shù)過程中醫(yī)生提出口頭醫(yī)囑時(shí)執(zhí)行護(hù)士應(yīng)先復(fù)誦一遍雙方確認(rèn)無誤后再執(zhí)行并應(yīng)在搶救、手術(shù)后及時(shí)補(bǔ)寫醫(yī)囑對有疑問的醫(yī)囑應(yīng)查詢清楚后再執(zhí)行凡需要下一班執(zhí)行的臨時(shí)醫(yī)囑要交班并應(yīng)在交班記錄上注明醫(yī)囑應(yīng)每班、每日、每周、每月查對查對后簽日期、時(shí)間和全名

注

意

事

項(xiàng)

醫(yī)囑必須經(jīng)在一般情況下對有疑問的醫(yī)囑凡30附：隨著高科技的發(fā)展，

目前有的醫(yī)院在醫(yī)囑的開

出、執(zhí)行與抄寫過程中均

使用了電子計(jì)算機(jī)，因各

醫(yī)院使用的軟件不同，故

使用方法從略。

附：隨著高科技的發(fā)展，

目前有的醫(yī)院在醫(yī)囑的開

31治療記錄

用于記錄患者在住院期間的所有醫(yī)囑，書寫時(shí)應(yīng)注意用藍(lán)鋼筆填寫所有醫(yī)囑應(yīng)按時(shí)間順序填寫相同日期的長期醫(yī)囑、臨時(shí)醫(yī)囑應(yīng)自同一橫行上開始書寫治療記錄用于記錄患者在住院期間的用藍(lán)鋼筆填寫所有醫(yī)囑應(yīng)按時(shí)32病室交班報(bào)告

病室報(bào)告是由值班護(hù)士書寫的書面交班報(bào)告，內(nèi)容包括值班期間病室的情況、患者病情及下一班需要注意的問題等。接班護(hù)士閱讀病室報(bào)告后，可了解病室全天工作動(dòng)態(tài)和患者的身心狀況使護(hù)理工作連續(xù)、有計(jì)劃的進(jìn)行病室交班報(bào)告病室報(bào)告是由值班護(hù)士書寫的書面交班報(bào)告，內(nèi)容包33第二十一章-醫(yī)療和護(hù)理文件記錄-課件34書寫要求在經(jīng)常巡視病室和了解病情的基礎(chǔ)上書寫內(nèi)容全面、客觀、真實(shí)、簡明扼要、重點(diǎn)突出字跡清楚、端正、不隨意涂改日間用藍(lán)鋼筆夜間用紅鋼筆書寫書寫后，簽全名書寫要求35書寫順序

填寫眉欄項(xiàng)目：如病室、日期、時(shí)間、患者總數(shù)及入院、出院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、病危、死亡患者數(shù)。

根據(jù)下列順序再按床號(hào)順序書寫離開病室的患者，如出院、轉(zhuǎn)出、死亡進(jìn)入病室的患者，如新入院、轉(zhuǎn)入重點(diǎn)護(hù)理的患者，如手術(shù)、分娩、危重、有異常情況每位患者的書寫順序先寫床號(hào)、姓名、診斷；對新入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、危重患者在診斷下面用紅鋼筆分別注明“新”、“轉(zhuǎn)入”、“手術(shù)”、“生產(chǎn)”、“※”。

第一行寫生命體征如T、P、R、BP、瞳孔、意識(shí)書寫順序每位患者的書寫順序36書寫內(nèi)容…1

出院、轉(zhuǎn)出、死亡的患者

出院者寫明病情結(jié)果、離開病室時(shí)間；轉(zhuǎn)出者注明轉(zhuǎn)往何處；死亡者扼要記錄搶救過程及死亡時(shí)間。書寫內(nèi)容…1出院、轉(zhuǎn)出、死亡的患者37書寫內(nèi)容…2

新入院及轉(zhuǎn)入的患者

應(yīng)報(bào)告入院原因、時(shí)間、主要癥狀、體征、存在的護(hù)理問題、給予的治療護(hù)理措施及治療效果等。書寫內(nèi)容…2新入院及轉(zhuǎn)入的患者38書寫內(nèi)容…3

已手術(shù)的患者

報(bào)告實(shí)施何種麻醉、何種手術(shù)、手術(shù)經(jīng)過、麻醉清醒時(shí)間、回病室后血壓、傷口滲血、排尿、引流、輸液、輸血、鎮(zhèn)痛劑使用情況等。

書寫內(nèi)容…3已手術(shù)的患者39書寫內(nèi)容…4

準(zhǔn)備手術(shù)的患者

報(bào)告術(shù)前準(zhǔn)備和手術(shù)前用藥情況及患者的心理狀態(tài)。書寫內(nèi)容…4準(zhǔn)備手術(shù)的患者40書寫內(nèi)容…5

產(chǎn)婦

產(chǎn)前應(yīng)報(bào)告胎次、胎心、宮縮及破水情況；產(chǎn)后報(bào)告產(chǎn)式、產(chǎn)程、分娩時(shí)間、會(huì)陰切口、惡露、有無排尿、嬰兒情況等。書寫內(nèi)容…5產(chǎn)41書寫內(nèi)容…6

危重的患者

報(bào)告生命體征、瞳孔、神志、病情動(dòng)態(tài)、特殊的搶救治療、護(hù)理措施及下一班需要重點(diǎn)觀察和注意的問題。書寫內(nèi)容…6危重的患者42書寫內(nèi)容…7

病情有突然變化的患者

報(bào)告病情變化情況、采取的治療護(hù)理措施、需要連續(xù)觀察和處理的事項(xiàng)等。書寫內(nèi)容…7病情有突然變化的患者43書寫內(nèi)容…8

老年、小兒和生活不能自理的患者

報(bào)告飲食、生活護(hù)理情況及有無并發(fā)癥的出現(xiàn)。上述患者除報(bào)告病情外，還應(yīng)報(bào)告患者的心理狀態(tài)、需要重點(diǎn)觀察及繼續(xù)完成的事項(xiàng)。

書寫內(nèi)容…8老年、小兒和生活不能自理的患者44檢測醫(yī)囑的概念、種類、處理（長期、臨時(shí)醫(yī)囑）醫(yī)囑本的轉(zhuǎn)抄中手工操作和微機(jī)錄入的區(qū)別三測單繪制檢測醫(yī)囑的概念、種類、處理（長期、臨時(shí)醫(yī)囑）45

第二十一章

醫(yī)療和護(hù)理文件記錄

第二十一章

醫(yī)療和護(hù)理文件記錄

46教學(xué)目標(biāo)1．了解醫(yī)療與護(hù)理文件記錄的重要意義及記錄要求2．掌握醫(yī)療與護(hù)理文件的保管要求及排列順序3．掌握醫(yī)療與護(hù)理文件的書寫方法4．掌握各種醫(yī)囑的處理方法教學(xué)目標(biāo)47醫(yī)療與護(hù)理文件醫(yī)療與護(hù)理文件又稱“病歷”或“病案”是醫(yī)院和患者重要的檔案資料也是教學(xué)、科研、管理及法律上的重要資料醫(yī)療和護(hù)理文件記錄患者疾病的發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸的全過程，對疾病的診斷和治療有重要的價(jià)值。

醫(yī)療與護(hù)理文件有一部分內(nèi)容由護(hù)士負(fù)責(zé)書寫它是護(hù)理人員觀察病情、實(shí)施護(hù)理措施的原始文字記載，是檔案資料的重要組成部分為了保證檔案資料的原始性、正確性和完整性，書寫必須規(guī)范并應(yīng)妥善保管醫(yī)療與護(hù)理文件醫(yī)療與護(hù)理文件又稱是醫(yī)院和患者重要的檔案資料醫(yī)48

第一節(jié)醫(yī)療與護(hù)理文件的記錄與保管

重要性書寫要求

保管排列醫(yī)療與護(hù)理文件客觀、全面、系統(tǒng)地反映了患者患病的全過程它是臨床工作的原始記錄是醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行正確診斷治療和護(hù)理的科學(xué)記載是醫(yī)學(xué)教學(xué)的最好教材是疾病調(diào)查醫(yī)學(xué)科學(xué)研究的資料是法律上的證明文件是評價(jià)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)素質(zhì)的依據(jù)是衡量醫(yī)院科學(xué)管理水平高低的標(biāo)志之一及時(shí)、準(zhǔn)確、客觀真實(shí)、完整、內(nèi)容簡明扼要醫(yī)學(xué)術(shù)語確切字體清楚、端正不出格、不跨行不涂改、不剪貼不濫用簡化字采用國家法定的計(jì)量單位數(shù)字使用阿拉伯?dāng)?shù)字眉欄、頁碼、日期時(shí)間填寫完整記錄者要簽全名按要求分別使用紅、藍(lán)鋼筆書寫門診病歷

門診病歷包括首頁、副頁和各種檢查報(bào)告單等可由醫(yī)院保管或由患者自己保管。

住院病歷包括首頁、醫(yī)療記錄護(hù)理記錄、檢查記錄和各種證明文件等住院期間病歷放于病區(qū)的病案柜中記錄和使用后及時(shí)放回原處患者和家屬未經(jīng)醫(yī)生、護(hù)士同意不得翻閱不得擅自攜出病區(qū)病歷應(yīng)保持清潔、完整防止污染、破損拆散和丟失出院和死亡后的病歷整理后交醫(yī)院病案室按衛(wèi)生行政部門規(guī)定的保存期限保管住院期間病歷排列順序

體溫單治療記錄單入院記錄病史及體檢病程記錄會(huì)診記錄各種檢查報(bào)告護(hù)理記錄單住院病歷首頁門診病歷出院病歷排列順序

住院病歷首頁出院或死亡記錄入院記錄病史及體格檢查病程記錄

各種檢查報(bào)告護(hù)理記錄單治療記錄單體溫單

第一節(jié)醫(yī)療與護(hù)理文件的記錄與保管重要性書寫要求保49

第二節(jié)醫(yī)療與護(hù)理文件的書寫

醫(yī)療與護(hù)理文件包括體溫單、醫(yī)囑單、治療記錄單重癥治療記錄單病室交班報(bào)告等患者入院護(hù)理評估單護(hù)理計(jì)劃單、護(hù)理記錄單患者出院護(hù)理評估單是整體護(hù)理病歷要求填寫的表格記錄方法見護(hù)理程序一章

第二節(jié)醫(yī)療與護(hù)理文件的書寫醫(yī)療與50體溫單用于記錄患者的體溫、脈搏、呼吸、血壓及其它情況，如液體出入量、大便、手術(shù)與出入院時(shí)間等。

為便于查看，患者在住院期間放在病歷最前面體溫單用于記錄患者的體溫、脈搏、呼吸、血壓及其它情況，如液體51眉欄項(xiàng)目用藍(lán)鋼筆填寫姓名、年齡、科別、病室、入院日期和住院號(hào)填寫入院日期一欄時(shí)每頁的第一日應(yīng)填寫年、月、日其余6天只寫日如在6天內(nèi)遇到新的年份或月份開始則應(yīng)填寫年、月、日或月、日眉欄項(xiàng)目用藍(lán)鋼筆填寫填寫入院日期一欄時(shí)5240~42℃之間用紅鋼筆在相應(yīng)的時(shí)間欄內(nèi)，縱行填寫：入院、出院、手術(shù)、分娩、轉(zhuǎn)入、死亡的時(shí)間。如入院于十點(diǎn)十五分；手術(shù)于十一點(diǎn)。

入院于十點(diǎn)十五分手術(shù)于十一點(diǎn)40~42℃之間用紅鋼筆在相應(yīng)的時(shí)間欄內(nèi)，縱行填寫：入院、53T、P、R、BP體溫脈搏繪制曲線曲線的繪制方法詳見第六章。

T、P、R、BP體溫脈搏繪制曲線5434℃以下一律用紅鋼筆記錄阿拉伯?dāng)?shù)字不寫計(jì)量單位內(nèi)容包括呼吸、血壓、尿量、大便次數(shù)、出入液體量手術(shù)后天數(shù)、體重、頁數(shù)等呼吸、血壓記錄方法詳見第六章尿量與出入液體量記前一日24h的總量大便次數(shù)每24h記錄一次，記前一日的大便次數(shù)，如未排大便記“0”排大便一次記“1”大便失禁符號(hào)以“*”表示灌腸符號(hào)以“E”表示手術(shù)（分娩）天數(shù)以手術(shù)次日為手術(shù)后第一天，連續(xù)記錄14天如在14天內(nèi)做第二次手術(shù)則第一次術(shù)后天數(shù)做分母第二次手術(shù)后天數(shù)做分子第二次手術(shù)后連續(xù)寫14天止。體重以kg計(jì)算填寫一般新入院患者應(yīng)記錄體重以后每周記錄一次

頁數(shù)逐頁填寫阿拉伯?dāng)?shù)字34℃以下一律用紅鋼筆記錄阿拉伯?dāng)?shù)字內(nèi)容包括呼吸、血壓、呼5534℃以下呼吸、血壓記錄方法見第六章尿量與出入液體量記前一日24h的總量

34℃以下呼吸、血壓記錄方法見第六章56醫(yī)囑單醫(yī)囑單是醫(yī)生根據(jù)患者病情的需要擬訂的書面囑咐，直接寫醫(yī)囑所用也是護(hù)士執(zhí)行、查對醫(yī)囑的依據(jù)護(hù)士在執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)所用的文件有醫(yī)囑單、治療記錄大治療牌、小藥卡膳食通知單等

醫(yī)囑單醫(yī)囑單是醫(yī)生根據(jù)患者病情的需要也是護(hù)士執(zhí)行、查對醫(yī)57第二十一章-醫(yī)療和護(hù)理文件記錄-課件58醫(yī)囑的內(nèi)容

醫(yī)囑的內(nèi)容包括：日期、時(shí)間、住院號(hào)、床號(hào)、患者姓名、護(hù)理常規(guī)、護(hù)理級(jí)別、飲食、體位、藥物（名稱、劑量、用藥途徑、用藥時(shí)間及頻數(shù)）、各種治療和檢查、以及醫(yī)生簽名

醫(yī)囑的內(nèi)容醫(yī)囑的內(nèi)容包括：日期、時(shí)間、住院號(hào)、床號(hào)、59醫(yī)囑的種類

長期醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑長期備用醫(yī)囑臨時(shí)備用醫(yī)囑

醫(yī)囑的種類長期臨時(shí)長期臨時(shí)60長期醫(yī)囑

有效時(shí)間超過24h以上醫(yī)生寫醫(yī)囑時(shí)起，至醫(yī)囑停止如內(nèi)科護(hù)理常規(guī)流質(zhì)飲食安茶堿0.1T.i.d長期醫(yī)囑有效時(shí)間超過24h以上如內(nèi)科護(hù)理常規(guī)61臨時(shí)醫(yī)囑

有效時(shí)間在24h以內(nèi)應(yīng)在短時(shí)間內(nèi)執(zhí)行一般僅執(zhí)行一次有的限定執(zhí)行時(shí)間如心痛定10mg舌下含服st肥皂水灌腸at8Pm

臨時(shí)醫(yī)囑有效時(shí)間在24h以內(nèi)如心痛定10mg舌下含服62長期備用醫(yī)囑

長期備用醫(yī)囑：（p.r.n）有效時(shí)間在24h以上，必要時(shí)用，兩次執(zhí)行間有時(shí)間限制如度冷丁50mgIMQ6hp.r.n

長期備用醫(yī)囑長期備用醫(yī)囑：（p.r.n）有效時(shí)間在2463臨時(shí)備用醫(yī)囑臨時(shí)備用醫(yī)囑：（s.o.s）12h內(nèi)有效,必要時(shí)用,過期未執(zhí)行則失效如可待因0.03p.os.o.s臨時(shí)備用醫(yī)囑臨時(shí)備用醫(yī)囑：（s.o.s）12h內(nèi)有效,必64醫(yī)囑的處理

醫(yī)囑處理原則：

先急后緩先臨時(shí)后長期先執(zhí)行后抄寫醫(yī)囑的處理醫(yī)囑處理原則：65臨時(shí)醫(yī)囑

執(zhí)行后用鉛筆在醫(yī)囑前面劃鉤“√”執(zhí)行者注明執(zhí)行時(shí)間、簽名將醫(yī)囑抄在治療記錄單的臨時(shí)治療欄內(nèi)并注明執(zhí)行日期和時(shí)間（無關(guān)的字不抄）抄寫后在醫(yī)囑單的該項(xiàng)醫(yī)囑鉛筆鉤前劃藍(lán)鉤“√”臨時(shí)醫(yī)囑執(zhí)行后執(zhí)行者注明將醫(yī)囑抄在抄寫后66臨時(shí)備用醫(yī)囑（s.o.s）

不需要時(shí)，暫不處理；若12h未用則在該醫(yī)囑上用紅筆寫“未用”。執(zhí)行后的按臨時(shí)醫(yī)囑處理。

臨時(shí)備用醫(yī)囑（s.o.s）不需要時(shí)，暫不處理；67長期醫(yī)囑

用鉛筆將醫(yī)囑抄在大治療牌的各執(zhí)行單上如服藥、注射、治療、飲食等用鋼筆將醫(yī)囑抄在小藥卡片上抄寫后在醫(yī)囑前面劃紅鉤√長期醫(yī)囑用鉛筆將醫(yī)囑抄在大治療牌的各執(zhí)行單上如服藥、注射、68長期醫(yī)囑

再將醫(yī)囑抄在治療記錄單的長期治療欄內(nèi)寫清開始日期和時(shí)間抄寫后在醫(yī)囑單的該項(xiàng)醫(yī)囑紅鉤前面，劃藍(lán)鉤“√”停止醫(yī)囑應(yīng)先注銷大小治療牌在醫(yī)囑前面劃紅鉤“√”然后在治療記錄單的原醫(yī)囑停止欄內(nèi)寫上停止日期和時(shí)間并在醫(yī)囑單的該項(xiàng)醫(yī)囑紅鉤前面劃藍(lán)鉤“√”通知性醫(yī)囑（如飲食、病危、出院等）除按（1）處理外還應(yīng)寫通知單送有關(guān)科室通知單發(fā)出后在醫(yī)囑前面左上角用鉛筆寫“s.s”（slipsent表示通知單已送出。）長期醫(yī)囑再將醫(yī)囑抄在抄寫后在醫(yī)囑單的停止醫(yī)囑應(yīng)先注銷大小治69長期備用醫(yī)囑(p.r.n)

處理方法同長期醫(yī)囑（1~4）每執(zhí)行一次在臨時(shí)治療欄內(nèi)記錄一次

長期備用醫(yī)囑(p.r.n)處理方法同長期醫(yī)囑70重整醫(yī)囑

凡長期醫(yī)囑、臨時(shí)醫(yī)囑欄寫滿時(shí)、醫(yī)囑調(diào)整項(xiàng)目較多時(shí)、治療記錄單超過三頁以上時(shí)應(yīng)進(jìn)行整理即在治療記錄單最末一項(xiàng)醫(yī)囑下面劃一藍(lán)線在藍(lán)線下面用藍(lán)筆寫上“重整醫(yī)囑”再將需要繼續(xù)執(zhí)行的長期醫(yī)囑按原來的日期排列順序，抄錄在新的治療記錄單上。

重整醫(yī)囑凡長期醫(yī)囑、臨時(shí)醫(yī)囑欄寫滿時(shí)、醫(yī)囑調(diào)整項(xiàng)目較多時(shí)、71轉(zhuǎn)入手術(shù)分娩后的醫(yī)囑

在治療記錄單最末一項(xiàng)醫(yī)囑下面劃一條紅線表示前面的醫(yī)囑完全作廢并注銷大治療牌和小藥卡片上的醫(yī)囑。轉(zhuǎn)入手術(shù)分娩后的醫(yī)囑在治療記錄單最末一項(xiàng)醫(yī)囑下面劃一條紅72手術(shù)前準(zhǔn)備醫(yī)囑

按臨時(shí)醫(yī)囑（1）處理執(zhí)行后將醫(yī)囑抄在治療記錄單的臨時(shí)治療欄內(nèi)除手術(shù)前準(zhǔn)備醫(yī)囑的第一項(xiàng)外均應(yīng)寫明具體執(zhí)行時(shí)間然后在醫(yī)囑本的該項(xiàng)醫(yī)囑鉛筆鉤前面劃藍(lán)鉤“√”手術(shù)前準(zhǔn)備醫(yī)囑按臨時(shí)醫(yī)囑（1）處理執(zhí)行后除手術(shù)前準(zhǔn)備醫(yī)囑73藥物過敏試驗(yàn)醫(yī)囑

青、鏈霉素皮試結(jié)果應(yīng)以紅色（+）表示陽性藍(lán)色（—）表示陰性分別記錄在醫(yī)囑單及治療記錄單的臨時(shí)治療欄內(nèi)。記錄后在醫(yī)囑單該項(xiàng)醫(yī)囑前面劃藍(lán)鉤“√”和鉛筆鉤“√”藥物過敏試驗(yàn)醫(yī)囑青、鏈霉素皮試結(jié)果應(yīng)以紅色（+）表示陽性分74

注

意

事

項(xiàng)

醫(yī)囑必須經(jīng)醫(yī)生簽名后方可有效在一般情況下不執(zhí)行口頭醫(yī)囑除非搶救、手術(shù)過程中醫(yī)生提出口頭醫(yī)囑時(shí)執(zhí)行護(hù)士應(yīng)先復(fù)誦一遍雙方確認(rèn)無誤后再執(zhí)行并應(yīng)在搶救、手術(shù)后及時(shí)補(bǔ)寫醫(yī)囑對有疑問的醫(yī)囑應(yīng)查詢清楚后再執(zhí)行凡需要下一班執(zhí)行的臨時(shí)醫(yī)囑要交班并應(yīng)在交班記錄上注明醫(yī)囑應(yīng)每班、每日、每周、每月查對查對后簽日期、時(shí)間和全名

注

意

事

項(xiàng)

醫(yī)囑必須經(jīng)在一般情況下對有疑問的醫(yī)囑凡75附：隨著高科技的發(fā)展，

目前有的醫(yī)院在醫(yī)囑的開

出、執(zhí)行與抄寫過程中均

使用了電子計(jì)算機(jī)，因各

醫(yī)院使用的軟件不同，故

使用方法從略。

附：隨著高科技的發(fā)展，

目前有的醫(yī)院在醫(yī)囑的開

76治療記錄

用于記錄患者在住院期間的所有醫(yī)囑，書寫時(shí)應(yīng)注意用藍(lán)鋼筆填寫所有醫(yī)囑應(yīng)按時(shí)間順序填寫相同日期的長期醫(yī)囑、臨時(shí)醫(yī)囑應(yīng)自同一橫行上開始書寫治療記錄用于記錄患者在住院期間的用藍(lán)鋼筆填寫所有醫(yī)囑應(yīng)按時(shí)77病室交班報(bào)告

病室報(bào)告是由值班護(hù)士書寫的書面交班報(bào)告，內(nèi)容包括值班期間病室的情況、患者病情及下一班需要注意的問題等。接班護(hù)士閱讀病室報(bào)告后，可了解病室全天工作動(dòng)態(tài)和患者的身心狀況使護(hù)理工作連續(xù)、有計(jì)劃的進(jìn)行病室交班報(bào)告病室報(bào)告是由值班護(hù)士書寫的書面交班報(bào)告，內(nèi)容包78第二十一章-醫(yī)療和護(hù)理文件記錄-課件79書寫要求在經(jīng)常巡視病室和了解病情的基礎(chǔ)上書寫內(nèi)容全面、客觀、真實(shí)、簡明扼要、重點(diǎn)突出字跡清楚、端正、不隨意涂改日間用藍(lán)鋼筆夜間用紅鋼筆書寫書寫后，簽全名書寫要求80書寫順序

填寫眉欄項(xiàng)目：如病室、日期、時(shí)間、患者總數(shù)及入院、出院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、病危、死亡患者數(shù)。