出血性疾病課件

出血性疾病概述

協(xié)和醫(yī)院劉庭波

12/16/20221

出血性疾病概述

協(xié)和醫(yī)院劉庭波

12/11出血性疾病的定義因止血機(jī)制異常而引起以自發(fā)性出血或血管損傷后出血不止為特征的疾病。

12/16/20222出血性疾病的定義因止血機(jī)制異常而引起以自發(fā)性出血或血管損傷后正常止血機(jī)制血管機(jī)制血小板機(jī)制凝血機(jī)制12/16/20223正常止血機(jī)制血管機(jī)制12/11/20223血管機(jī)制

1．收縮反應(yīng)增強(qiáng)：血管的收縮舒張反應(yīng)受神經(jīng)和體液調(diào)控。2．血小板的激活3．凝血系統(tǒng)的激活4．局部血粘度增高

12/16/20224血管機(jī)制

1．收縮反應(yīng)增強(qiáng)：血管的收縮舒張反血小板機(jī)制

粘附功能聚集功能釋放反應(yīng)促凝功能血塊收縮功能維護(hù)血管內(nèi)皮的完整性12/16/20225血小板機(jī)制

凝血機(jī)制

●內(nèi)源凝血途徑：內(nèi)源凝血途徑是指由FⅫ被激活到FⅨa-Ⅷa-Ca2+-PF3復(fù)合物形成過程。

●外源凝血途徑：外源凝血途徑是指從TF釋放到TF-Ⅶa–Ca2+復(fù)合物形成的過程。

●共同凝血途徑：共同凝血途徑是指從FⅩ的激活到纖維蛋白形成的過程，它是內(nèi)、外源凝血系統(tǒng)的共同凝血階段。12/16/20226凝血機(jī)制

●內(nèi)源凝血途徑：內(nèi)源凝血途徑是指內(nèi)源凝血途徑

●因子Ⅻ的激活1．固相激活：2．液相（酶類）激活：在激肽釋放酶、纖溶酶、胰蛋白酶等作用下被激活因子Ⅻa的主要作用是激活FⅪ和FⅦ

●因子Ⅺ的激活：在FⅫa的作用下，F(xiàn)Ⅺ轉(zhuǎn)變FⅪa，因子Ⅺa的作用是激活因子Ⅸ。

●因子Ⅸ的激活：FⅪa和TF-Ⅶa-Ca2+復(fù)合物激活FⅨ作用●FⅧ:C的作用：FⅧ:C被起始凝血酶激活成FⅧa，后者與FⅪa、Ca2+和磷脂（PF3）結(jié)合形成FⅨa-Ⅷa–Ca2+-PF3復(fù)合物，此復(fù)合物有激活FⅩ作用。

12/16/20227內(nèi)源凝血途徑●因子Ⅻ的激活12/11/2022外源凝血途徑●

因子Ⅲ是一種跨膜蛋白，N端位于胞膜外側(cè)，是FⅦ的受體，可與FⅦ或FⅦa結(jié)合，C端插入胞質(zhì)中，提供凝血反應(yīng)的催化表面。

●因子Ⅶ的激活：1.構(gòu)型改變激活：當(dāng)組織損傷，TF被釋放到血液中，F(xiàn)Ⅶ與其結(jié)合，分子構(gòu)型發(fā)生改變，活性部位暴露，成為活化因子Ⅶ（FⅦa）。2.酶激活：因子Ⅶ還可被FⅫa、FⅨa、FⅫa、凝血酶等激活。

●TF-Ⅶa–Ca2+復(fù)合物形成：TF可與FⅦa和Ca2+結(jié)合形成TF-Ⅶa-Ca2+復(fù)合物，后者可激活FⅨ和Ⅹ，使內(nèi)源和外源凝血途徑想溝通，具有重要生理和病理意義。

12/16/20228外源凝血途徑●因子Ⅲ是一種跨膜蛋白，N端位于胞膜外側(cè)，是共同凝血途徑●凝血酶原酶的形成：●凝血酶的形成：

●纖維蛋白的形成：12/16/20229共同凝血途徑●凝血酶原酶的形成：12/11/20229凝血酶原酶的形成●因子Ⅹ的激活：Ⅸa-Ⅷa–Ca2+-PF3復(fù)合物和（或）TF-Ⅶa–Ca2+復(fù)合物的作用下，生成а-FⅩa和β-FⅩa。●因子Ⅴ的激活：在起始凝血酶的作用下，F(xiàn)Ⅴ轉(zhuǎn)變成FⅤa，F(xiàn)Ⅴa是FⅩa的輔因子。在Ca2+的參與下FⅩa、FⅤa、PF3（磷脂）結(jié)合形成FⅩ-FⅤa-Ca2+-PF3（磷脂）復(fù)合物即凝血酶原酶。12/16/202210凝血酶原酶的形成●因子Ⅹ的激活：Ⅸa-Ⅷa–Ca2凝血酶的形成●凝血酶原酶使凝血酶原轉(zhuǎn)變成凝血酶。12/16/202211凝血酶的形成●凝血酶原酶使凝血酶原轉(zhuǎn)變成凝血酶。12/11纖維蛋白的形成●因子ⅩⅢ的激活：FⅩⅢ在凝血酶和Ca2+的作用下，轉(zhuǎn)變活性的FⅩⅢa?！窭w維蛋白的形成：在凝血酶作用下，纖維蛋白原被裂解，釋放出肽A、肽B，形成纖維蛋白單體，單體自動(dòng)聚集，形成不穩(wěn)定性纖維蛋白，再經(jīng)FⅩⅢa作用形成穩(wěn)定性纖維蛋白。12/16/202212纖維蛋白的形成●因子ⅩⅢ的激活：FⅩⅢ在凝血酶和Ca2+的作抗凝和纖維蛋白溶解機(jī)制抗凝系統(tǒng)的組成及作用纖維蛋白溶解系統(tǒng)組成與激活12/16/202213抗凝和纖維蛋白溶解機(jī)制抗凝系統(tǒng)的組成及作用12/11/202抗凝系統(tǒng)的組成及作用

正常的抗凝血機(jī)制是由細(xì)胞和體液兩方面因素來完成。12/16/202214抗凝系統(tǒng)的組成及作用

正常的抗凝血機(jī)制是由細(xì)胞和體液兩方面因細(xì)胞抗凝單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng):肝細(xì)胞內(nèi)皮細(xì)胞12/16/202215細(xì)胞抗凝12/11/202215體液抗凝作用

抗凝血酶Ⅲ蛋白C系統(tǒng)組織因子途徑抑制物肝素

12/16/202216體液抗凝作用

抗凝血酶Ⅲ12/11/202216抗凝血酶Ⅲ（AT--Ⅲ）由肝臟、血管內(nèi)皮細(xì)胞和巨核細(xì)胞合成，屬于a2球蛋白。AT--Ⅲ有肝素結(jié)合部位和凝血酶結(jié)合部位，與凝血酶、FⅩa或FⅪa、XIIa、Ⅸa、纖溶酶、激肽釋放酶等絲氨酸蛋白酶以1：1的比例形成復(fù)合物，從而使這些酶失去活性。此時(shí)肝素可從復(fù)合物中重新釋出，再與其他游離的AT-Ⅲ結(jié)合，繼續(xù)發(fā)揮肝素增強(qiáng)AT-Ⅲ的抗凝作用。12/16/202217抗凝血酶Ⅲ（AT--Ⅲ）由肝臟、血管內(nèi)皮細(xì)胞和巨核細(xì)胞合成蛋白C系統(tǒng)

蛋白C系統(tǒng)包括蛋白C(PC)、蛋白S(PS)、凝血酶調(diào)節(jié)蛋白（TM）等組成。PC、PS是由肝合成的維生素K依賴因子。PS為活化蛋白C的輔因子。TM存在血管內(nèi)皮細(xì)胞表面，凝血酶受體。凝血酶與內(nèi)皮細(xì)胞表面的TM以1：1形成復(fù)合物，裂解PC，使之活化（APC），通過滅活因子Ⅷ和Ⅴ而發(fā)揮抗凝作用。12/16/202218蛋白C系統(tǒng)12/11/202218組織因子途徑抑制物（TFPI）

TFPI是一種與脂蛋白結(jié)合的生理性絲氨酸蛋白酶抑制物，由血管內(nèi)皮細(xì)胞、血小板、單核細(xì)胞和肝細(xì)胞合成。TFPI是TF-VIIa復(fù)合物的抑制物，TFPI有直接抗FⅩa作用。12/16/202219組織因子途徑抑制物（TFPI）

TFPI是一種與脂蛋白結(jié)肝素由肥大細(xì)胞合成。肝素的抗凝作用：肝素與AT-Ⅲ結(jié)合滅活多種以絲氨酸為活性中心的蛋白酶，增強(qiáng)APCI活性；促進(jìn)纖溶酶原激活物的釋放；抑制血小板表面凝血酶的形成，抑制血小板聚集和釋放反應(yīng)。12/16/202220肝素由肥大細(xì)胞合成。肝素的抗凝作用：肝素與AT-Ⅲ結(jié)纖維蛋白溶解系統(tǒng)組成纖溶酶原（PLG）組織型纖溶酶原激活物（t-PA）尿激酶型纖溶酶原激活物（u-PA）纖溶酶相關(guān)抑制物12/16/202221纖維蛋白溶解系統(tǒng)組成纖溶酶原（PLG）12/11/20222纖維蛋白溶解系統(tǒng)激活1、內(nèi)激活途徑是由內(nèi)源性凝血途徑（FXIIa和K）裂解PLG形成PL的途徑。是繼發(fā)性纖溶的理論基礎(chǔ)。2、外激活途徑是由血管內(nèi)皮細(xì)胞中的t-PA裂解PLG形成PL的途徑。此是原發(fā)性纖溶的理論基礎(chǔ)。3、外源激活途徑是由外界進(jìn)入體內(nèi)的溶栓藥物如SK和UK，使PLG激活成PL的途徑。這是溶栓治療的理論基礎(chǔ)。12/16/202222纖維蛋白溶解系統(tǒng)激活1、內(nèi)激活途徑是由內(nèi)源性出血性疾病分類1.

血管壁結(jié)構(gòu)與功能異常2.

血小板數(shù)量和功能異常3.

凝血功能障礙4.

抗凝或纖溶過程的異常5.

復(fù)合凝血機(jī)制異常12/16/202223出血性疾病分類1.

血管壁結(jié)構(gòu)與功能異常12/11血管壁結(jié)構(gòu)與功能異常

先天性或遺傳性獲得性12/16/202224血管壁結(jié)構(gòu)與功能異常

先天性或遺傳性12/11/202224血小板數(shù)量和功能異常血小板數(shù)量異常血小板功能異常12/16/202225血小板數(shù)量和功能異常血小板數(shù)量異常12/11/202225血小板數(shù)量異常

血小板減少血小板增多12/16/202226血小板數(shù)量異常

血小板減少12/11/202226血小板功能異常遺傳性獲得性12/16/202227血小板功能異常遺傳性12/11/202227抗凝或纖溶過程的異常

主要為獲得性疾病12/16/202228抗凝或纖溶過程的異常

主要為獲得性疾病12/11/20

復(fù)合凝血機(jī)制異常先天性或遺傳性獲得性12/16/202229

復(fù)合凝血機(jī)制異常先天性或遺傳性12/11/20222出血性疾病診斷病史體格檢查實(shí)驗(yàn)室檢查診斷步驟12/16/202230出血性疾病診斷病史12/11/202230病史出血的特征出血的誘因基礎(chǔ)疾病家族史12/16/202231病史出血的特征12/11/202231體格檢查

出血范圍、部位、滲血及分布是否對(duì)稱是否伴有貧血，肝、脾、淋巴腫大，黃疸，蜘蛛痣，腹水，水腫，關(guān)節(jié)畸形，皮膚異常擴(kuò)張的毛細(xì)血管團(tuán)等應(yīng)注意心率、呼吸、血壓、末梢循環(huán)狀況等12/16/202232體格檢查

出血范圍、部位、滲血及分布是否對(duì)稱12/11/2012/16/20223312/11/202233實(shí)驗(yàn)室檢查

篩選試驗(yàn)確診試驗(yàn)特殊試驗(yàn)12/16/202234實(shí)驗(yàn)室檢查

篩選試驗(yàn)12/11/202234篩選試驗(yàn)

出血時(shí)間（BT）毛細(xì)血管脆性試驗(yàn)血小板計(jì)數(shù)血塊退縮試驗(yàn)?zāi)獣r(shí)間（CT）部分激活的凝血活酶時(shí)間（APTT）或白陶土部分激活的凝血活酶時(shí)間（KPTT）凝血酶原時(shí)間（PT）凝血酶原消耗時(shí)間（PCT）凝血酶時(shí)間（TT）12/16/202235篩選試驗(yàn)

出血時(shí)間（BT）12/11/202235確診試驗(yàn)

血管異常血小板異常凝血異常抗凝異常纖溶異常12/16/202236確診試驗(yàn)

血管異常12/11/202236血管異常毛細(xì)血管鏡血vWF血TM血內(nèi)皮素-1(ET-1)12/16/202237血管異常毛細(xì)血管鏡12/11/202237血小板異常血小板形態(tài)，平均體積血小板粘附、聚集功能PF3有效性測(cè)定PAIg及TXB2測(cè)定12/16/202238血小板異常血小板形態(tài)，平均體積12/11/202238凝血異常凝血第一階段：因子Ⅻ、Ⅺ、Ⅹ、Ⅸ、Ⅷ、Ⅶ、Ⅴ、及TF等抗原及活性測(cè)定，凝血活酶生成及糾正試驗(yàn)?zāi)诙A段：凝血酶原抗原及活性，凝血酶原碎片1+2（F1+2）測(cè)定凝血第三階段：纖維蛋白原、異常纖維蛋白原、血（尿）纖維蛋白肽A（FPA），因子ⅩⅢ抗原及活性測(cè)定12/16/202239凝血異常凝血第一階段：因子Ⅻ、Ⅺ、Ⅹ、Ⅸ、Ⅷ、Ⅶ、抗凝異常AT-Ⅲ抗原及活性或凝血酶-抗凝血酶復(fù)合物（TAT）測(cè)定PC及相關(guān)因子測(cè)定因子Ⅷ：C抗體測(cè)定狼瘡抗凝物或心磷脂類抗凝因子測(cè)定

12/16/202240抗凝異常AT-Ⅲ抗原及活性或凝血酶-抗凝血酶復(fù)合物（TAT纖溶異常魚精蛋白副凝試驗(yàn)（3P）血、尿FDP測(cè)定D二聚體測(cè)定纖溶酶原測(cè)定T-PA測(cè)定12/16/202241纖溶異常魚精蛋白副凝試驗(yàn)（3P）12/11/202241特殊試驗(yàn)

蛋白質(zhì)結(jié)構(gòu)分析氨基酸測(cè)序基因分析免疫病理學(xué)檢查12/16/202242特殊試驗(yàn)

蛋白質(zhì)結(jié)構(gòu)分析12/11/20224212/16/20224312/11/202243診斷步驟按照先常見病后少見病及罕見病、先易后難、先普通后特殊的原則，逐層深入程序性診斷確定是否屬出血性疾病范疇大致區(qū)分是血管、血小板異常、凝血障礙或其他疾病判斷是哪一環(huán)節(jié)數(shù)量異?；蛸|(zhì)量缺陷通過病史及家系調(diào)查等，初步確定先天性、遺傳性或獲得性如為先天性或遺傳性疾病，應(yīng)進(jìn)行基因及其他分子生物學(xué)檢測(cè)，以確定其病因的準(zhǔn)確性質(zhì)及部位12/16/202244診斷步驟按照先常見病后少見病及罕見病、先易后難、先普通后特殊出血性疾病的防治病因防治出血治療其他治療12/16/202245出血性疾病的防治病因防治12/11/202245病因防治主要適用于獲得性出血性疾病防治基礎(chǔ)疾病如控制感染，積極治療肝、膽疾病，抑制變態(tài)反應(yīng)等避免接觸、使用可加重出血的物質(zhì)及藥物，如血管性血友病、血小板質(zhì)量異常等避免使用阿司匹林、復(fù)方阿司匹林等抗血小板藥物，如為血友病等，應(yīng)慎用華法林、肝素等抗凝藥12/16/202246病因防治主要適用于獲得性出血性疾病12/11/202246止血治療（一）補(bǔ)充血小板和（或）相關(guān)凝血因子輸入新鮮血漿或新鮮冷凍血漿是一種可靠的補(bǔ)充或替代療法，因其含有除TF、Ca2+以外的全部凝血因子12/16/202247止血治療（一）補(bǔ)充血小板和（或）相關(guān)凝血因子輸入新止血治療（二）止血藥物收縮血管，增加毛細(xì)血管通透性的藥物如安血、垂體后葉素、蘆丁、維生素C、糖皮質(zhì)激素等抗纖溶藥物，如氨基己酸，止血環(huán)酸，止血芳酸等，可抑制纖溶酶生成促進(jìn)凝血因子釋放的藥物如1-去氨基-8-D-精氨酸血管加壓素，有促進(jìn)血管內(nèi)皮釋放Vwf，改善血小板粘附、聚集功能，并穩(wěn)定血漿之作用，可提高水平FC局部止血藥物如凝血酶、立止血及明膠海綿等12/16/202248止血治療（二）止血藥物12/11/202248其他治療

抗凝及抗血小板藥物治療DIC和TTP時(shí)可用肝素抗凝藥終止異常凝血過程，減少凝血因子血小板的消耗，可發(fā)揮一定的止血作用血漿置換去除抗體或毒素手術(shù)治療包括脾切除、血腫清除、關(guān)節(jié)形成術(shù)等12/16/202249其他治療

12/11/202249凝血性疾病時(shí)的出血（淤斑，滲血）12/16/202250凝血性疾病時(shí)的出血（淤斑，滲血）12/11/202250血小板減少時(shí)的出血點(diǎn)（點(diǎn)狀出血，出血點(diǎn)）12/16/202251血小板減少時(shí)的出血點(diǎn)（點(diǎn)狀出血，出血點(diǎn)）12/11/2022束臂試驗(yàn)陽(yáng)性（出血點(diǎn)，紫癜）12/16/202252束臂試驗(yàn)陽(yáng)性（出血點(diǎn)，紫癜）12/11/202252Wiskott-Aldrich綜合征，面部皮膚改變，出血點(diǎn)12/16/202253Wiskott-Aldrich綜合征，面部皮膚改變，出血點(diǎn)1過敏性紫癜12/16/202254過敏性紫癜12/11/202254巨球蛋白血癥。陳舊的紫色和新鮮的紫癜性損傷12/16/202255巨球蛋白血癥。陳舊的紫色和新鮮的紫癜性損傷12/11/202遺傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥，手指尖內(nèi)面毛細(xì)血管擴(kuò)張12/16/202256遺傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥，手指尖內(nèi)面毛細(xì)血管擴(kuò)張12/11遺傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥，下唇部毛細(xì)血管擴(kuò)張12/16/202257遺傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥，下唇部毛細(xì)血管擴(kuò)張12/11/2

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出血性疾病概述

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12/11出血性疾病的定義因止血機(jī)制異常而引起以自發(fā)性出血或血管損傷后出血不止為特征的疾病。

12/16/202259出血性疾病的定義因止血機(jī)制異常而引起以自發(fā)性出血或血管損傷后正常止血機(jī)制血管機(jī)制血小板機(jī)制凝血機(jī)制12/16/202260正常止血機(jī)制血管機(jī)制12/11/20223血管機(jī)制

1．收縮反應(yīng)增強(qiáng)：血管的收縮舒張反應(yīng)受神經(jīng)和體液調(diào)控。2．血小板的激活3．凝血系統(tǒng)的激活4．局部血粘度增高

12/16/202261血管機(jī)制

1．收縮反應(yīng)增強(qiáng)：血管的收縮舒張反血小板機(jī)制

粘附功能聚集功能釋放反應(yīng)促凝功能血塊收縮功能維護(hù)血管內(nèi)皮的完整性12/16/202262血小板機(jī)制

凝血機(jī)制

●內(nèi)源凝血途徑：內(nèi)源凝血途徑是指由FⅫ被激活到FⅨa-Ⅷa-Ca2+-PF3復(fù)合物形成過程。

●外源凝血途徑：外源凝血途徑是指從TF釋放到TF-Ⅶa–Ca2+復(fù)合物形成的過程。

●共同凝血途徑：共同凝血途徑是指從FⅩ的激活到纖維蛋白形成的過程，它是內(nèi)、外源凝血系統(tǒng)的共同凝血階段。12/16/202263凝血機(jī)制

●內(nèi)源凝血途徑：內(nèi)源凝血途徑是指內(nèi)源凝血途徑

●因子Ⅻ的激活1．固相激活：2．液相（酶類）激活：在激肽釋放酶、纖溶酶、胰蛋白酶等作用下被激活因子Ⅻa的主要作用是激活FⅪ和FⅦ

●因子Ⅺ的激活：在FⅫa的作用下，F(xiàn)Ⅺ轉(zhuǎn)變FⅪa，因子Ⅺa的作用是激活因子Ⅸ。

●因子Ⅸ的激活：FⅪa和TF-Ⅶa-Ca2+復(fù)合物激活FⅨ作用●FⅧ:C的作用：FⅧ:C被起始凝血酶激活成FⅧa，后者與FⅪa、Ca2+和磷脂（PF3）結(jié)合形成FⅨa-Ⅷa–Ca2+-PF3復(fù)合物，此復(fù)合物有激活FⅩ作用。

12/16/202264內(nèi)源凝血途徑●因子Ⅻ的激活12/11/2022外源凝血途徑●

因子Ⅲ是一種跨膜蛋白，N端位于胞膜外側(cè)，是FⅦ的受體，可與FⅦ或FⅦa結(jié)合，C端插入胞質(zhì)中，提供凝血反應(yīng)的催化表面。

●因子Ⅶ的激活：1.構(gòu)型改變激活：當(dāng)組織損傷，TF被釋放到血液中，F(xiàn)Ⅶ與其結(jié)合，分子構(gòu)型發(fā)生改變，活性部位暴露，成為活化因子Ⅶ（FⅦa）。2.酶激活：因子Ⅶ還可被FⅫa、FⅨa、FⅫa、凝血酶等激活。

●TF-Ⅶa–Ca2+復(fù)合物形成：TF可與FⅦa和Ca2+結(jié)合形成TF-Ⅶa-Ca2+復(fù)合物，后者可激活FⅨ和Ⅹ，使內(nèi)源和外源凝血途徑想溝通，具有重要生理和病理意義。

12/16/202265外源凝血途徑●因子Ⅲ是一種跨膜蛋白，N端位于胞膜外側(cè)，是共同凝血途徑●凝血酶原酶的形成：●凝血酶的形成：

●纖維蛋白的形成：12/16/202266共同凝血途徑●凝血酶原酶的形成：12/11/20229凝血酶原酶的形成●因子Ⅹ的激活：Ⅸa-Ⅷa–Ca2+-PF3復(fù)合物和（或）TF-Ⅶa–Ca2+復(fù)合物的作用下，生成а-FⅩa和β-FⅩa?！褚蜃英醯募せ睿涸谄鹗寄傅淖饔孟拢現(xiàn)Ⅴ轉(zhuǎn)變成FⅤa，F(xiàn)Ⅴa是FⅩa的輔因子。在Ca2+的參與下FⅩa、FⅤa、PF3（磷脂）結(jié)合形成FⅩ-FⅤa-Ca2+-PF3（磷脂）復(fù)合物即凝血酶原酶。12/16/202267凝血酶原酶的形成●因子Ⅹ的激活：Ⅸa-Ⅷa–Ca2凝血酶的形成●凝血酶原酶使凝血酶原轉(zhuǎn)變成凝血酶。12/16/202268凝血酶的形成●凝血酶原酶使凝血酶原轉(zhuǎn)變成凝血酶。12/11纖維蛋白的形成●因子ⅩⅢ的激活：FⅩⅢ在凝血酶和Ca2+的作用下，轉(zhuǎn)變活性的FⅩⅢa?！窭w維蛋白的形成：在凝血酶作用下，纖維蛋白原被裂解，釋放出肽A、肽B，形成纖維蛋白單體，單體自動(dòng)聚集，形成不穩(wěn)定性纖維蛋白，再經(jīng)FⅩⅢa作用形成穩(wěn)定性纖維蛋白。12/16/202269纖維蛋白的形成●因子ⅩⅢ的激活：FⅩⅢ在凝血酶和Ca2+的作抗凝和纖維蛋白溶解機(jī)制抗凝系統(tǒng)的組成及作用纖維蛋白溶解系統(tǒng)組成與激活12/16/202270抗凝和纖維蛋白溶解機(jī)制抗凝系統(tǒng)的組成及作用12/11/202抗凝系統(tǒng)的組成及作用

正常的抗凝血機(jī)制是由細(xì)胞和體液兩方面因素來完成。12/16/202271抗凝系統(tǒng)的組成及作用

正常的抗凝血機(jī)制是由細(xì)胞和體液兩方面因細(xì)胞抗凝單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng):肝細(xì)胞內(nèi)皮細(xì)胞12/16/202272細(xì)胞抗凝12/11/202215體液抗凝作用

抗凝血酶Ⅲ蛋白C系統(tǒng)組織因子途徑抑制物肝素

12/16/202273體液抗凝作用

抗凝血酶Ⅲ12/11/202216抗凝血酶Ⅲ（AT--Ⅲ）由肝臟、血管內(nèi)皮細(xì)胞和巨核細(xì)胞合成，屬于a2球蛋白。AT--Ⅲ有肝素結(jié)合部位和凝血酶結(jié)合部位，與凝血酶、FⅩa或FⅪa、XIIa、Ⅸa、纖溶酶、激肽釋放酶等絲氨酸蛋白酶以1：1的比例形成復(fù)合物，從而使這些酶失去活性。此時(shí)肝素可從復(fù)合物中重新釋出，再與其他游離的AT-Ⅲ結(jié)合，繼續(xù)發(fā)揮肝素增強(qiáng)AT-Ⅲ的抗凝作用。12/16/202274抗凝血酶Ⅲ（AT--Ⅲ）由肝臟、血管內(nèi)皮細(xì)胞和巨核細(xì)胞合成蛋白C系統(tǒng)

蛋白C系統(tǒng)包括蛋白C(PC)、蛋白S(PS)、凝血酶調(diào)節(jié)蛋白（TM）等組成。PC、PS是由肝合成的維生素K依賴因子。PS為活化蛋白C的輔因子。TM存在血管內(nèi)皮細(xì)胞表面，凝血酶受體。凝血酶與內(nèi)皮細(xì)胞表面的TM以1：1形成復(fù)合物，裂解PC，使之活化（APC），通過滅活因子Ⅷ和Ⅴ而發(fā)揮抗凝作用。12/16/202275蛋白C系統(tǒng)12/11/202218組織因子途徑抑制物（TFPI）

TFPI是一種與脂蛋白結(jié)合的生理性絲氨酸蛋白酶抑制物，由血管內(nèi)皮細(xì)胞、血小板、單核細(xì)胞和肝細(xì)胞合成。TFPI是TF-VIIa復(fù)合物的抑制物，TFPI有直接抗FⅩa作用。12/16/202276組織因子途徑抑制物（TFPI）

TFPI是一種與脂蛋白結(jié)肝素由肥大細(xì)胞合成。肝素的抗凝作用：肝素與AT-Ⅲ結(jié)合滅活多種以絲氨酸為活性中心的蛋白酶，增強(qiáng)APCI活性；促進(jìn)纖溶酶原激活物的釋放；抑制血小板表面凝血酶的形成，抑制血小板聚集和釋放反應(yīng)。12/16/202277肝素由肥大細(xì)胞合成。肝素的抗凝作用：肝素與AT-Ⅲ結(jié)纖維蛋白溶解系統(tǒng)組成纖溶酶原（PLG）組織型纖溶酶原激活物（t-PA）尿激酶型纖溶酶原激活物（u-PA）纖溶酶相關(guān)抑制物12/16/202278纖維蛋白溶解系統(tǒng)組成纖溶酶原（PLG）12/11/20222纖維蛋白溶解系統(tǒng)激活1、內(nèi)激活途徑是由內(nèi)源性凝血途徑（FXIIa和K）裂解PLG形成PL的途徑。是繼發(fā)性纖溶的理論基礎(chǔ)。2、外激活途徑是由血管內(nèi)皮細(xì)胞中的t-PA裂解PLG形成PL的途徑。此是原發(fā)性纖溶的理論基礎(chǔ)。3、外源激活途徑是由外界進(jìn)入體內(nèi)的溶栓藥物如SK和UK，使PLG激活成PL的途徑。這是溶栓治療的理論基礎(chǔ)。12/16/202279纖維蛋白溶解系統(tǒng)激活1、內(nèi)激活途徑是由內(nèi)源性出血性疾病分類1.

血管壁結(jié)構(gòu)與功能異常2.

血小板數(shù)量和功能異常3.

凝血功能障礙4.

抗凝或纖溶過程的異常5.

復(fù)合凝血機(jī)制異常12/16/202280出血性疾病分類1.

血管壁結(jié)構(gòu)與功能異常12/11血管壁結(jié)構(gòu)與功能異常

先天性或遺傳性獲得性12/16/202281血管壁結(jié)構(gòu)與功能異常

先天性或遺傳性12/11/202224血小板數(shù)量和功能異常血小板數(shù)量異常血小板功能異常12/16/202282血小板數(shù)量和功能異常血小板數(shù)量異常12/11/202225血小板數(shù)量異常

血小板減少血小板增多12/16/202283血小板數(shù)量異常

血小板減少12/11/202226血小板功能異常遺傳性獲得性12/16/202284血小板功能異常遺傳性12/11/202227抗凝或纖溶過程的異常

主要為獲得性疾病12/16/202285抗凝或纖溶過程的異常

主要為獲得性疾病12/11/20

復(fù)合凝血機(jī)制異常先天性或遺傳性獲得性12/16/202286

復(fù)合凝血機(jī)制異常先天性或遺傳性12/11/20222出血性疾病診斷病史體格檢查實(shí)驗(yàn)室檢查診斷步驟12/16/202287出血性疾病診斷病史12/11/202230病史出血的特征出血的誘因基礎(chǔ)疾病家族史12/16/202288病史出血的特征12/11/202231體格檢查

出血范圍、部位、滲血及分布是否對(duì)稱是否伴有貧血，肝、脾、淋巴腫大，黃疸，蜘蛛痣，腹水，水腫，關(guān)節(jié)畸形，皮膚異常擴(kuò)張的毛細(xì)血管團(tuán)等應(yīng)注意心率、呼吸、血壓、末梢循環(huán)狀況等12/16/202289體格檢查

出血范圍、部位、滲血及分布是否對(duì)稱12/11/2012/16/20229012/11/202233實(shí)驗(yàn)室檢查

篩選試驗(yàn)確診試驗(yàn)特殊試驗(yàn)12/16/202291實(shí)驗(yàn)室檢查

篩選試驗(yàn)12/11/202234篩選試驗(yàn)

出血時(shí)間（BT）毛細(xì)血管脆性試驗(yàn)血小板計(jì)數(shù)血塊退縮試驗(yàn)?zāi)獣r(shí)間（CT）部分激活的凝血活酶時(shí)間（APTT）或白陶土部分激活的凝血活酶時(shí)間（KPTT）凝血酶原時(shí)間（PT）凝血酶原消耗時(shí)間（PCT）凝血酶時(shí)間（TT）12/16/202292篩選試驗(yàn)

出血時(shí)間（BT）12/11/202235確診試驗(yàn)

血管異常血小板異常凝血異?？鼓惓＠w溶異常12/16/202293確診試驗(yàn)

血管異常12/11/202236血管異常毛細(xì)血管鏡血vWF血TM血內(nèi)皮素-1(ET-1)12/16/202294血管異常毛細(xì)血管鏡12/11/202237血小板異常血小板形態(tài)，平均體積血小板粘附、聚集功能PF3有效性測(cè)定PAIg及TXB2測(cè)定12/16/202295血小板異常血小板形態(tài)，平均體積12/11/202238凝血異常凝血第一階段：因子Ⅻ、Ⅺ、Ⅹ、Ⅸ、Ⅷ、Ⅶ、Ⅴ、及TF等抗原及活性測(cè)定，凝血活酶生成及糾正試驗(yàn)?zāi)诙A段：凝血酶原抗原及活性，凝血酶原碎片1+2（F1+2）測(cè)定凝血第三階段：纖維蛋白原、異常纖維蛋白原、血（尿）纖維蛋白肽A（FPA），因子ⅩⅢ抗原及活性測(cè)定12/16/202296凝血異常凝血第一階段：因子Ⅻ、Ⅺ、Ⅹ、Ⅸ、Ⅷ、Ⅶ、抗凝異常AT-Ⅲ抗原及活性或凝血酶-抗凝血酶復(fù)合物（TAT）測(cè)定PC及相關(guān)因子測(cè)定因子Ⅷ：C抗體測(cè)定狼瘡抗凝物或心磷脂類抗凝因子測(cè)定

12/16/202297抗凝異常AT-Ⅲ抗原及活性或凝血酶-抗凝血酶復(fù)合物（TAT纖溶異常魚精蛋白副凝試驗(yàn)（3P）血、尿FDP測(cè)定D二聚體測(cè)定纖溶酶原測(cè)定T-PA測(cè)定12/16/202298纖溶異常魚精蛋白副凝試驗(yàn)（3P）12/11/202241特殊試驗(yàn)

蛋白質(zhì)結(jié)構(gòu)分析氨基酸測(cè)序基因分析免疫病理學(xué)檢查12/16/202299特殊試驗(yàn)

蛋白質(zhì)結(jié)構(gòu)分析12/11/20224212/16/202210012/11/202243診斷步驟按照先常見病后少見病及罕見病、先易后難、先普通后特殊的原則，逐層深入程序性診斷確定是否屬出血性疾病范疇大致區(qū)分是血管、血小板異常、凝血障礙或其他疾病判斷是哪一環(huán)節(jié)數(shù)量異?；蛸|(zhì)量缺