胸膜疾病胸積液課件

胸膜疾病胸積液課件6、露凝無游氛，天高風景澈。7、翩翩新來燕，雙雙入我廬，先巢故尚在，相將還舊居。8、吁嗟身后名，于我若浮煙。9、陶淵明（約365年—427年），字元亮，（又一說名潛，字淵明）號五柳先生，私謚“靖節(jié)”，東晉末期南朝宋初期詩人、文學家、辭賦家、散文家。漢族，東晉潯陽柴桑人（今江西九江）。曾做過幾年小官，后辭官回家，從此隱居，田園生活是陶淵明詩的主要題材，相關作品有《飲酒》、《歸園田居》、《桃花源記》、《五柳先生傳》、《歸去來兮辭》等。10、倚南窗以寄傲，審容膝之易安。胸膜疾病胸積液課件胸膜疾病胸積液課件6、露凝無游氛，天高風景澈。7、翩翩新來燕，雙雙入我廬，先巢故尚在，相將還舊居。8、吁嗟身后名，于我若浮煙。9、陶淵明（約365年—427年），字元亮，（又一說名潛，字淵明）號五柳先生，私謚“靖節(jié)”，東晉末期南朝宋初期詩人、文學家、辭賦家、散文家。漢族，東晉潯陽柴桑人（今江西九江）。曾做過幾年小官，后辭官回家，從此隱居，田園生活是陶淵明詩的主要題材，相關作品有《飲酒》、《歸園田居》、《桃花源記》、《五柳先生傳》、《歸去來兮辭》等。10、倚南窗以寄傲，審容膝之易安。

第二篇呼吸系統(tǒng)疾病第十一章胸膜疾病第一節(jié)胸腔積液

胸膜腔(pleuralspace)是一個位于肺和胸壁之間的潛在腔隙。正常情況下臟層胸膜和壁層胸膜表面上有一層很薄的液體，在呼吸運動時起潤滑作用。胸膜腔和其中的液體并非處于靜止狀態(tài)，在每一次呼吸周期中胸膜腔的形態(tài)和壓力都有很大的變化，胸腔內(nèi)液體持續(xù)濾出和吸收，處于動態(tài)平衡。任何因素使胸膜腔內(nèi)液體形成過快或吸收過緩，即可產(chǎn)生胸腔積液（胸水）。“為學之道在厚積而薄發(fā)”。開展課外閱讀，不僅有利于學生開拓視野、陶冶情操，而且也是積累語言、豐富知識的有效途徑。一、現(xiàn)狀分析筆者根據(jù)在農(nóng)村小學任教經(jīng)驗，發(fā)現(xiàn)課外閱讀并沒有得到教師足夠的重視，學生的課外閱讀還停滯在原始自發(fā)狀態(tài)。其現(xiàn)狀令人擔憂，可歸納為“四性”：（1）盲目性。學生不知道讀哪些課外書，結(jié)果是亂看一氣。（2）無計劃性。有興趣時讀，沒興趣時就不讀；有時間就讀，沒時間就不讀。可謂“一曝十寒”，缺少計劃性與持久性。（3）不平衡性。①興趣所系。閱讀興趣濃的學生看的課外書多；沒閱讀興趣的學生看的課外書少，極個別的學生甚至沒看過一本課外書。②條件所限。盡管有閱讀興趣，卻無書可讀。（4）低效性。由于缺少指導，學生讀書不得法，吸收少，效果差。二、對策（一）激發(fā)課外閱讀興趣心理學認為：“興趣是我們力求認識某種事物或愛好某種活動的心理傾向，這種傾向是和一定的情感相聯(lián)系的?！敝挥性趯W習中產(chǎn)生一種迫切的探索新知的欲望，學生的主動積極性才得以發(fā)揮。因此，教師必須重視培養(yǎng)學生的閱讀興趣。1.借教材激趣（1）預習拓展。即在布置預習時，發(fā)動學生廣泛收集與課文相關的資料，把課內(nèi)外閱讀聯(lián)系起來，培訓學生收集篩選信息的能力，激發(fā)他們的課外閱讀興趣。如學習《賣火柴的小女孩》之前，可讓學生收集有關安徒生的資料。如他是哪國人，一生寫了多少童話，哪些童話最有趣等。（2）課后延伸。即在教完一篇課文后，引導學生讀與課文相關的書。如教完《賣火柴的小女孩》，當學生還沉浸在對小女孩悲慘命運無限同情時，可引導學生讀《安徒生童話集》；教完《少年閏土》，可以“中年閏土又是怎樣的呢？”一問，引導學生去讀《故鄉(xiāng)》；教完《草船借箭》，可引導學生讀《三國演義》等。2.借課外書激趣教師可通過講述某本書中最精彩的片斷，在學生的“胃口”被“吊”起來時，因勢利導，讓學生去讀這本書。3.借榜樣激趣榜樣的力量是無窮的?？梢越o學生講一些名人名家愛讀書的故事；還可以和班級公認的愛讀書的學生交流體會。4.借競賽激趣“爭勝之心，人皆有之?！蓖ㄟ^開展閱讀競賽，調(diào)動學生讀書積極性。（二）推薦課外閱讀材料在學生的閱讀興趣被激發(fā)起來后，可根據(jù)學生的基礎、認知水平、年齡特征和心理特點，適時地向他們推薦合適的課外讀物，減少盲目性。中低級學生，可推薦他們讀一些童話、寓言、兒歌、謎語、優(yōu)秀作文等淺顯易懂、通俗簡短、情節(jié)生動、符合他們口味的讀物；高年級學生，可引導他們讀一些科普讀物、民間故事、小說、詩歌、名家名篇等。另外，可建立班級圖書角，讓每一個學生有書可讀。（三）教給學生課外閱讀的方法要想走出“低效”，加強課外閱讀方法的指導至關重要?？山探o學生以下幾種方法：1.摘抄劃句法它的重點在于有目的地一邊閱讀、一邊摘錄所需要的有關內(nèi)容，并準確地劃出有關內(nèi)容，便于理解、應用、查考。教師在指導中，可先提出摘錄和劃句的要求，學生一邊讀、一邊劃、一邊摘，或妙詞佳句、或名言警句、或知識哲理、或問題答案，教學生分門別類地摘錄在自己的本子上。摘畢，要寫清什么時候、摘于什么書刊、作者是誰。最好能幫助學生制作閱讀卡片。2.批注“挑剔”法批注“挑剔”就是要求學生在閱讀中，要解放思想，不迷信作者，發(fā)現(xiàn)疑難之處或有不同看法等，就在課文的書頁空白處進行批注，發(fā)表評論意見，對錯誤、消極的敢于“挑剔”。這種方法不僅能培養(yǎng)學生的閱讀能力，而且有利于學生創(chuàng)新思維的發(fā)展。3.反復閱讀法葉圣陶先生指出：“閱讀方法不僅是機械地解釋字義，記誦文句，研究文法修辭的法則，最要緊的還在多比較、多歸納、多揣摩、多體味，一字一句不輕易放過，務必發(fā)現(xiàn)它的特征?！睘榇耍瑢σ恍┲攸c文章，或重點章節(jié)段落，要反復閱讀，閱讀時要做到眼到、口到、心到、手到，培養(yǎng)“真讀書”的本領。4.目標攻擊法有的課外書很厚，對于小學生來說較難把握，教師可指導他們學會在閱讀時樹立一個個目標，然后采用“奔中心法”或“跳讀法”去捕捉與’目標有關的內(nèi)容。這不僅能培養(yǎng)學生抓住問題的能力，提高閱讀效果，而且能逐步加快讀書的速度。5.質(zhì)疑問難法能提出問題，是讀書；中思考的收獲。教師要指導學生讀書時學會處處設疑，于探究中釋疑、解疑?！耙环X悟，一番長進。”6.讀寫結(jié)合法這時所說的讀寫結(jié)合，主要指兩種形式：①仿照原文內(nèi)容和表達方法練習寫作。②寫讀書筆記。（四）交流課外閱讀成果小學生的年齡特點決定了他們的興趣易激也易失，為了使學生保持持久的閱讀興趣，可開展豐富多彩的活動，讓他們有機會展示課外閱讀成果，享受進步、收獲的喜悅。①舉辦閱讀成果展示會。將學生的詞句摘抄本所寫的讀書筆記以及在各種讀書競賽中獲的榮譽進行展示。②舉行讀書報告會、故事會。讓學生互相交流、互相啟發(fā)。③開展讀書征文活動。④開展知識競賽活動。葉圣陶先生說過：“課本必須善讀，一也。因善讀課文而能自讀其他書籍報刊，二也?！闭n外閱讀是語文教學的重要組成部分，每一個語文教師都應樹立大語文教學觀，從素質(zhì)教育的高度，認真對待，讓課外閱讀真正發(fā)揮“厚積而薄發(fā)”的作用。1.新課改對農(nóng)村英語教學帶來的變化1.1教育觀念上發(fā)生變化。隨著新課改的不斷深入，教師的教育觀念也在不斷的發(fā)生轉(zhuǎn)變，由"教教材"轉(zhuǎn)變?yōu)?用教材教"，老師們積極開發(fā)教材之外的課程資源，學生們也經(jīng)常被組織起來共同體驗多方位的教學內(nèi)容，新課改在實際教學中給了老師和學生更多的自主創(chuàng)新空間，教學的活動性，探究性，互動性和開放性成為新課堂的矚目特點。1.2教學行為方法上發(fā)生變化。英語新課改的推行，改變了傳統(tǒng)的知識傳輸模式，老師不再是唯一的知識授予者，不再處于教學中主宰者的地位，而是擔當了促進者、引導者、糾正者、參與者的身份。學生也不再只是單純的被教育的終端，他們被賦予充足的自主學習的權(quán)利，成為學習上真正的主人。在課改后的英語課堂上，老師逐漸擺脫黑板粉筆的束縛，開始采用現(xiàn)代化的教學手段，例如利用錄音機，幻燈片等多媒體現(xiàn)代設備輔助教學，使英語知識更加生動形象易理解。新課改的實行在一定程度上減輕了老師的教學壓力，在教學中能夠更多的施展老師的人格魅力，并將課堂氛圍營造的更加活躍，民主，拉近了學生與老師之間的距離，也同時能夠激發(fā)學生的學習興趣，增強對學生學習能力的鍛煉，提高英語教學質(zhì)量。2.農(nóng)村初中英語課改中存在的問題2.1小學與初中的英語教學脫節(jié)，學生英語基礎差。初中的英語教學跨度是很大的，初中英語教學的順利進行需要學生們在小學階段有穩(wěn)當?shù)挠⒄Z基礎，然而事實并非如此。由于農(nóng)村經(jīng)濟發(fā)展緩慢，教育事業(yè)落后以及村民薄弱的英語學習意識等因素的影響，很多農(nóng)村的小學并沒有開展英語教學，或者即使開展了英語課堂也沒有多少英語內(nèi)容的講解，結(jié)果就使農(nóng)村小學的學生對基礎英語的掌握幾乎為零。對于學習初中知識的他們來說，由于沒有很好的英語基礎，口語差，聽力差，閱讀差，寫作差的問題被迅速暴露出來。小學基礎的空白，嚴重影響了學生對初中英語知識的理解與消化，造成小學與初中英語教學中十分嚴重的脫節(jié)現(xiàn)象。2.2教師素質(zhì)低，教學觀念出現(xiàn)偏差。教師是推行英語新課改的主體，教師人員的配備，教師素質(zhì)的高低也是影響英語教育改革順利與否的關鍵。在現(xiàn)階段我國農(nóng)村的英語課改中，關于教師的問題也是十分明顯的。農(nóng)村大多數(shù)英語老師實際上并不是英語專業(yè)科班出身，是教授其他學科的老師通過縣級進修學校的臨時英語培訓后半路出家的，有些甚至是從非師范類學校臨時借調(diào)來的學生。他們自身的英語水平就不高，而且又沒有系統(tǒng)的學習過學生心理學和教育學等專業(yè)理論知識，老師的素質(zhì)就偏低，學校的英語教學水平就可想而知了。還有一些老師走不出傳統(tǒng)教學方式的誤區(qū)，教學重點仍然是在課堂上進行大量的單方向的知識灌輸，也不會使用現(xiàn)代化的教學手段來輔助教學，常常是一黑板一黑板的板書，無盡的單詞、詞組、句型、語法，枯燥乏味的知識講解方式與超負荷的課下作業(yè)大大增加了學生學習的負擔，使學生長期處于學習的被動地位。另外由于受應試教育觀念的影響，老師往往重視學生的英語答題能力，而忽視了對學生的聽力，口語方面進行訓練，沒完沒了的做英語試題，容易使學生產(chǎn)生對學習的厭煩和抵觸心理，還導致學生的英語聽說能力的短缺。2.3教學設備缺乏與落后。我國農(nóng)村的經(jīng)濟發(fā)展水平低，對教育事業(yè)的投入經(jīng)費較少，容易出現(xiàn)教學設備短缺落后的現(xiàn)象。雖然有些農(nóng)村學校已經(jīng)擁有錄音機，電視，語音室等電子教學設備，但絕大多數(shù)的農(nóng)村學校依然處在"一個黑板，一根粉筆，一個老師"的狀態(tài)，教學硬件根本就達不到新課程改革對教育設施要求的那樣先進齊備。而且就算是擁有電教設備的學校，也經(jīng)常因為學校公用經(jīng)費不足，不能維持日常的辦學開支，而關閉電教設備，使其成為學校里的一件擺設。學校硬件條件的不足，使得農(nóng)村英語新課改的進程面臨著嚴峻的挑戰(zhàn)。3.對于改善農(nóng)村初中英語課改中存在的問題的幾點對策3.1培養(yǎng)學生學習英語的興趣，養(yǎng)成良好的學習習慣。小學與初中英語教學的脫節(jié)，對很多新升入初中的學生來說，將會有很長一段時間跟不上初中英語的教學進度，很容易產(chǎn)生打擊學生的學習積極性，影響他們自信心的問題。所以，初中英語老師很有必要想盡一切辦法去培養(yǎng)學生們對英語學習的興趣，并讓他們養(yǎng)成良好的學習習慣。比如讓學生平時多看多讀多記多寫英語，鼓勵他們用英語交流，并及時對學生進行鼓勵和表揚，增強他們的自信心。3.2強化教師培訓，提高農(nóng)村英語教師自身素質(zhì)。對在教育改革中教師自身出現(xiàn)的問題，要通過強化教師培訓，提高教師的教學素質(zhì)。首先對農(nóng)村英語老師的選擇不能再像以前那樣低門檻，要優(yōu)化教師隊伍，招聘一些英語專業(yè)，有較強理論知識的人員。對原有的學校英語老師，要加強對他們的專業(yè)培訓，使他們更新英語知識，提高教學理論水平。教師要積極適應課程改革的內(nèi)容，轉(zhuǎn)變教學觀念。為此學?？梢蚤_展教師集體備課，共同探討教學專題等活動，使老師們相互學習借鑒，更新自己教學方法的儲備。另外，教師本人要勤于改變，提高對自己的教學要求，學習和掌握現(xiàn)代化的教學手段，走出傳統(tǒng)的教學誤區(qū)，用現(xiàn)代化的教學理念來武裝自己，放下身段，讓學生成為學習的主人。3.3加大投資力度，努力改善農(nóng)村學校教學條件。各級教育部門要加大對農(nóng)村教育事業(yè)的投資，增多對農(nóng)村中小學辦公設備與現(xiàn)代化教育設備的投入，為農(nóng)村學校建立多媒體教室，安置錄音機，電視等電教設備，添置圖書資料，充實學校課程資源，為農(nóng)村學校的英語教學提供先進完善的教學設備，并利用學校的設施、器材營造校園課程文化氣氛，增加學生的學習興趣，提高學生的英語水平。小結(jié)：新一輪的教育改革不是一蹴而就的，而是一個需要不斷深入貫徹的過程，在這個過程中會產(chǎn)生許多問題，需要教師們擯棄傳統(tǒng)落后的教學方法，根據(jù)課改的要求，對英語教學方法進行不斷的創(chuàng)新，克服當前存在的問題，提高農(nóng)村英語的教學水平。胸膜疾病胸積液課件6、露凝無游氛，天高風景澈。胸膜疾病胸積液1胸膜疾病胸積液課件2胸膜疾病胸積液課件3胸膜疾病胸積液課件4胸膜疾病胸積液課件5胸水循環(huán)舊機制過去認為胸水的交換完全取代于流體靜水壓和膠體滲透壓之間的壓力差，在臟層胸膜薄的動物（兔）其壁層胸膜主要由肋間動脈供血，毛細血管壓力高；而臟層胸膜由肺動脈供血，毛細血管壓力低，受壓力的驅(qū)動，液體從壁層胸膜濾過→胸膜腔，臟層胸膜以相同的壓力將胸水回吸收。胸水循環(huán)舊機制過去認為胸水的交換完全取代于流體靜水壓和膠體滲6胸水循環(huán)的舊機制

壁層胸膜胸膜腔臟層胸膜（肋間動脈）（肺動脈）靜水壓305腔內(nèi)負壓膠體滲透壓348膠體滲透壓1134液體滲入胸膜腔5+8+30-34=9結(jié)果液體經(jīng)臟層膜回吸收34-(5+8+11)=10胸水循環(huán)與有關壓力(cmH2O)關系示意圖（兔）胸水循環(huán)的舊機制7胸水循環(huán)的新機制

上世紀80年代后因發(fā)現(xiàn)臟層胸膜厚的動物（包括人類）其壁層胸膜的間皮細胞間存在著淋巴管微孔，臟層胸膜由體循環(huán)的支氣管動脈和肺循環(huán)供血，對胸水的產(chǎn)生和吸收的機制達成了共識。胸水從壁層和臟層胸膜的體循環(huán)血管因為壓力梯度通過有滲漏性的胸膜進入胸膜腔，然后通過壁層胸膜的淋巴管微孔經(jīng)淋巴管回吸收,機體的任何間質(zhì)腔與此相似。正常情況下臟層胸膜對胸水循環(huán)的作用較小。胸水循環(huán)的新機制

上世紀80年代后因發(fā)現(xiàn)臟層胸膜厚的動物（包8人胸膜腔結(jié)構(gòu)模擬圖

壁層胸膜胸膜腔臟層胸膜（體循環(huán)）（體循環(huán)

肺循環(huán)）SCSCPCSC微絨毛

肺泡

肺泡肺泡

肺間質(zhì)淋巴管單向瓣壁層淋巴管淋巴管微孔人胸膜腔結(jié)構(gòu)模擬圖壁層胸膜9影響液體從毛細血管向胸腔移動的壓力大小的估計壁層胸膜的流體靜水壓約為30cmH2O，胸腔內(nèi)壓約-5cmH2O,其流體靜水壓差等于30-(-5)=35cmH2O,故液體從壁層胸膜的毛細血管進入胸腔.影響液體從毛細血管向胸腔移動的壓力大小的估計壁層胸膜的流體靜10與流體靜水壓相反的壓力是膠體滲透壓梯度,血漿膠滲壓約為34cmH2O，胸水中含有少量的蛋白質(zhì),其膠滲壓約為5cmH2O,產(chǎn)生的膠滲壓梯度為34-5=29cmH2O,因而流體靜水壓與膠滲壓的梯度為35-29=6cmH2O.故液體從壁層胸膜的毛細血管進入胸腔.因臟層胸膜液體移動的凈梯度近乎于零,故胸水主要由壁層淋巴管微孔重吸收.胸水在胸腔上部的濾過率大于下部,吸收則主要在橫膈和胸腔下部縱隔胸膜.與流體靜水壓相反的壓力是膠體滲透壓梯度,血漿膠滲壓約為34c11

壁層胸膜胸膜腔臟層胸膜人體正常情況下影響液體進出胸膜腔的壓力對比(cmH2O)35靜水壓﹢30胸腔內(nèi)負壓﹣5靜水壓﹢24膠體滲透壓﹢34膠體滲透壓﹢5膠體滲透壓﹢3429292935-29=629-29=0胸水循環(huán)的新機制壁層胸膜12胸膜毛細血管內(nèi)靜水壓增高------漏出液胸膜毛細血管通透性增加------滲出液胸膜毛細血管內(nèi)膠體滲透壓降低------漏出液壁層胸膜淋巴引流障礙------滲出液損傷------血胸、膿胸、乳糜胸病因和發(fā)病機制(pathogenesis:WhatcausesPleurisy?)胸膜毛細血管內(nèi)靜水壓增高------漏出液病因和發(fā)病機制13胸膜毛細血管內(nèi)靜水壓增高充血性心衰縮窄性心包炎血容量增加漏出液上腔靜脈或奇靜脈受阻胸膜毛細血管內(nèi)靜水壓增高充血性心衰14胸膜毛細血管通透性增加胸膜炎癥（肺結(jié)核、肺炎）結(jié)締組織?。⊿LE、類風關）胸膜腫瘤（惡性腫瘤轉(zhuǎn)移、胸膜間皮瘤）肺梗死膈下炎癥（膈下膿腫、肝膿腫、急性胰腺炎）

產(chǎn)生滲出液胸膜毛細血管通透性增加胸膜炎癥（肺結(jié)核、肺炎）15胸膜毛細血管內(nèi)膠體滲透壓降低低蛋白血癥肝硬化腎病綜合癥急性腎小球腎炎粘液性水腫漏出液胸膜毛細血管內(nèi)膠體滲透壓降低低蛋白血癥漏出液16壁層胸膜淋巴引流障礙癌性淋巴管阻塞發(fā)育性淋巴管引流異常滲出液壁層胸膜淋巴引流障礙癌性淋巴管阻塞17損傷主動脈瘤破裂食管破裂胸導管破裂血胸、膿胸、乳糜胸損傷主動脈瘤破裂血胸、18醫(yī)源性藥物、放射治療；消化內(nèi)鏡檢查和治療；支氣管動脈栓塞術；卵巢過度刺激綜合癥；液體負荷過大；冠脈搭橋手術;骨髓移植；中心靜脈置管穿破；腹膜透析等醫(yī)源性藥物、放射治療；19臨床表現(xiàn)一、癥狀

(symptom)

呼吸困難（dyspnea）

胸痛（Chestpain)

咳嗽(cough)

注意：積液量不同,臨床表現(xiàn)不同

病因不同，其癥狀有所差別臨床表現(xiàn)一、癥狀(symptom)20呼吸困難最常見可伴胸痛和咳嗽，與下列因素有關：⑴胸廓順應性下降；⑵患側(cè)膈肌受壓，縱隔移位：⑶肺容量下降刺激神經(jīng)反射有關。因病因不同癥狀有差異。呼吸困難21結(jié)核性胸膜炎癥狀特點（tuberculopleurisy）多見于青年人常有發(fā)熱、干咳、胸痛隨著胸水量增加胸痛可緩解，但胸悶氣促加重結(jié)核性胸膜炎癥狀特點多見于青年人22惡性胸腔積液癥狀特點(malignantpleuraleffusion)

多見于中年以上一般無發(fā)熱胸部隱痛，伴有消瘦和呼吸道或原發(fā)部位腫瘤的癥狀惡性胸腔積液癥狀特點多見于中年以上23類肺炎性胸腔積液癥狀特點

為滲出液,積液量不多;常伴咳嗽、咳痰、胸痛、發(fā)熱等。心衰所致胸腔積液癥狀特點：為漏出液，合并有心功能不全的表現(xiàn)肝膿腫可伴有右側(cè)胸腔積液為反應性胸膜炎,也可為膿胸,多有發(fā)熱和肝區(qū)疼痛類肺炎性胸腔積液癥狀特點

為滲出液,積液量不多;24癥狀與積液量有關，積液＜0.3～0.5L時癥狀不明顯,積液量大時,出現(xiàn)呼吸困難。癥狀與積液量有關，積液＜0.3～0.5L時癥狀不明顯,積液量25

胸痛：初時為干性胸膜炎疼痛明顯，積液量增多時疼痛緩解?？人?、咳痰：多為白色合并細菌感染時為膿性，腫瘤者可見痰中帶血。胸痛：26二、體征(sign)胸腔積液的體征少量：不明顯，可有胸膜摩擦感、胸膜摩擦音中至大量：患側(cè)胸廓飽滿，叩濁，語顫減弱，聽診呼吸音減弱或消失

氣管縱隔向健側(cè)移位。肺外疾?。ㄒ认傺?，類風關、SLE）引起的胸腔積液有原發(fā)疾病的體征二、體征(sign)胸腔積液的體征27實驗室檢查

laboratoryexamine實驗室檢查

laboratoryexamine28（一）診斷性胸穿和胸水檢查目的：明確胸水性質(zhì)及病因診斷減輕癥狀。不明原因的胸水應行胸穿檢查以明確病因漏出液則應避免行胸穿檢查。（一）診斷性胸穿和胸水檢查29一、外觀(appearance)1、漏出液：透明清亮、靜置不凝固,比重

<1.016-1.018。2、滲出液：多為草黃色、稍混濁，比重>1.018。3、膿性胸液：有臭味（大腸桿菌或厭氧菌）。4、血性胸水：洗肉水樣或靜脈血樣（腫瘤、肺栓塞、結(jié)核偶見）。5、乳狀胸水：乳糜胸。6、巧克力色胸液：阿米巴肝膿腫破潰所致。7、黑色胸液：曲菌感染。外觀appearance一、外觀(appearance)外觀appearance30二、細胞cell1、正常胸水：少量間皮細胞或淋巴細胞。2、漏出液：細胞數(shù)<100x106/L,

以淋巴細胞及間皮細胞為主。3、滲出液：WBC>500x106/L。

Nc增多提示急性炎癥;Lc為主為結(jié)核或腫瘤;Ec增多時示寄生蟲感染或結(jié)締組織病。4、膿胸：WBC常多達10000x106/L。5、血性胸水(haemothorax)：細胞cell二、細胞cell細胞cell31

淡紅色胸液—RBC＞5×109/L，多由腫瘤和結(jié)核所致，要與穿刺損

傷引起的血性胸液鑒別。

靜脈血樣胸液—RBC＞100×109/L應考慮創(chuàng)傷、腫瘤或肺梗死。

血細胞比容＞外周血細胞比容50%以上時為血胸。胸膜疾病胸積液課件326、惡性胸水(malignantpleuraleffusion)：可以查到腫瘤細胞，陽性率40%～90%多次檢查可以提高檢出率注意:間皮細胞常有變形，易誤認為腫瘤細胞7、SLE并發(fā)胸水時，可找到狼瘡細胞。8、結(jié)核性胸水中間皮細胞＜5%細胞cell6、惡性胸水(malignantpleuraleffus33三、PH正常約7.6結(jié)核性<7.3;膿胸及食管破裂<7.0;對感染的鑒別診斷價值優(yōu)于葡萄糖PH三、PHPH34四、葡萄糖(glucose)

正常人：胸水中與血中含量相近，隨血糖升降而改變，測定其含量有助鑒別病因；漏出液與大多數(shù)滲出液中GS含量正常；膿胸、結(jié)核、類風濕、SLE、惡性胸水中含量可<3.3mmol/L，類風關中GS可＜1.44mmol/L;腫瘤伴有胸膜轉(zhuǎn)移時，如胸膜病變范圍廣,GS及酸性代謝產(chǎn)物難以透過胸膜，胸水中pH和GS均較低,提示腫瘤廣泛浸潤，此時胸水陽性率高，預后差。葡萄糖glucose四、葡萄糖(glucose)葡萄糖glucose35五、病原體(pathogeny)胸水涂片有助于明確病因1、結(jié)核性胸水培養(yǎng)，陽性率僅20%；2、巧克力膿液應鏡檢阿米巴滋養(yǎng)體。病原體pathogeny五、病原體(pathogeny)病原體pathogeny36六、蛋白質(zhì)(protein)

滲出液(extravasate，leakage)：

蛋白質(zhì)含量>30g/L,

胸水/血清>0.5,Rivalta試驗陽性;

漏出液(transudation)：

蛋白含量<30g/L,以白蛋白為主

Rivalta試驗陰性;蛋白質(zhì)protein六、蛋白質(zhì)(protein)蛋白質(zhì)protein37七、類脂(lipoid)1、乳糜(chyle)胸：

胸水呈乳狀，離心后不沉淀，蘇丹Ⅲ染呈紅色；

甘油三脂含量較高（>1.24mmol/L)膽固醇含量不高脂蛋白電泳顯示乳糜微粒，見于胸導管破裂;2、假性乳糜胸(膽固醇cholesterol性胸液)：

胸水呈淡黃或暗褐色，含有膽固醇結(jié)晶和大量退變細胞（淋巴細胞、紅細胞），膽固醇>5.18mmol/L，甘油三脂含量正常見于各種陳舊性胸腔積液（結(jié)核性、惡性胸水、肝硬化、類風關）.類脂lipoid七、類脂(lipoid)類脂lipoid38酶enzyme八、酶(enzyme)LDH(lacticdehydrogenase)：活性可反應胸膜炎癥的程度，值越高炎癥越明顯滲出液：LDH>200U/L,胸水/血清>0.6。惡性腫瘤或胸水并發(fā)細菌感染：LDH>500U/L腺苷脫氫酶（ADA）：在淋巴細胞內(nèi)含量較高。結(jié)核性胸膜炎時>100U/L(一般<45U/L)，HIV合并結(jié)核時ADA不升高。酶enzyme八、酶(enzyme)39胸水淀粉酶增高見于急性胰腺炎、惡性腫瘤等胰腺炎伴胸水時淀粉酶溢漏使胸水中淀粉酶含量增高，大于血清中含量，部分患者有劇烈胸痛、呼吸困難，有可能掩蓋其腹部癥狀。胸水淀粉酶40九、免疫學檢查

(immunologyexamination)1、結(jié)核性胸水：胸水中TC↑，可高達90%；胸水干撓素

(IFN)

＞200pg/mL;2、SLE及類風濕：胸水中補體C3、C4↓，免疫復合物的含量↑,SLE胸水中抗核抗體滴度可達1:160以上。immunologyexamination九、免疫學檢查immunologyexamination41十、腫瘤標志物

癌胚抗原（CEA）：在惡性胸水中較血清中出現(xiàn)的更早更顯著；

惡性胸水:胸水CEA>20μg/L,胸水/血清CEA>1，其敏感性為40%-60%，特異性為70%-80%；胸水端粒酶測定：其敏感性和特異性均＞90%

其他腫瘤標志物：CA125、CA50、NSE、CA19-9等。聯(lián)合檢測多種腫瘤標志物，可提高陽性檢出率腫瘤標志物十、腫瘤標志物癌胚抗原（CEA）：在惡性胸水中較血42（二）影像診斷---X線少量積液---肋膈角變鈍，平臥時液體散開，肺野透亮度下降；大量積液---患側(cè)胸部致密影，氣管及縱膈推向健側(cè)。液氣胸---有氣液平面包裹性積液---不隨體位改變而變動，邊緣光滑飽滿；肺底積液---膈肌升高或形狀改變，膈頂外移。（二）影像診斷---X線少量積液---肋膈角變鈍，平臥時液體43右側(cè)肺野一致性密度增高影上緣呈外高內(nèi)低的弧形影肋膈角變鈍影像診斷X線右側(cè)肺野一致性密度增高影肋膈角變鈍影44胸膜疾病胸積液課件45大量積液表現(xiàn)為整個患側(cè)密度增高影，縱隔推向健側(cè)大量積液表現(xiàn)為整個患側(cè)密度增高影，縱隔推向健側(cè)46肺底積液患側(cè)膈肌抬高肺底積液患側(cè)膈肌抬高47影像診斷---CT可顯示少量胸液肺內(nèi)病變胸膜間皮瘤胸內(nèi)轉(zhuǎn)移性腫瘤縱膈和氣管旁淋巴結(jié)對疾病的診斷、肺癌的分期、治療方法的選擇，有重要意義影像診斷---CT可顯示48（三）超聲檢查超聲探測胸腔積液-----靈敏度高定位準確用于估計積液的深度和積液量，協(xié)助穿刺定位，在B超引導下可用于對包裹性及少量積液的穿刺定位。（三）超聲檢查超聲探測胸腔積液-----49B超示胸腔積液影像診斷定位、定量、引導穿刺B超示胸腔積液影定位、定量、引導穿刺50（四）胸膜活檢(pleurabiopsy)

對胸液病因的診斷有重要意義，對腫瘤、結(jié)核、胸膜肉芽腫性病變可明確病因。在B超引導下具有簡單、易行、損傷小的特點，其陽性率為40%-75%；TB者可行痰檢。更小的病灶可在CT引導下進行，提高成功率。膿胸或有出血傾向者不宜行穿刺活檢。如確診胸膜間皮瘤，在1個月內(nèi)對穿刺部位行放射治療（四）胸膜活檢(pleurabiopsy)51（五）胸腔鏡或開胸活檢

經(jīng)上述檢查不能確診者可考慮行胸腔鏡或開胸直視下肺活檢。因胸膜轉(zhuǎn)移性腫瘤約87%在臟層，47%在壁層，故這項檢查具有重要意義。胸腔鏡檢查對惡性胸腔積液的病因診斷率最高，達70%--100%；因在直視下活檢，可多處取材所以診斷率高，為治療方案的選擇提供依據(jù)。如仍無法確診可行開胸探查術。（五）胸腔鏡或開胸活檢

經(jīng)上述檢查不能確診者可考慮行胸腔鏡或52（六）支氣管鏡

有咯血或氣道阻塞者可行氣管鏡檢查。（六）支氣管鏡53診斷與鑒別診斷

diagnosisandauthenticate確定有無胸腔積液滲漏鑒別尋找胸腔積液的病因三步驟：診斷與鑒別診斷

diagnosisandauthenti54一、確定有無胸腔積液

癥狀、體征、X線、CT、B超注意：少量積液應與胸膜肥厚鑒別

體征鑒別要點：胸廓扁平或塌陷，肋間隙變窄，氣管向患側(cè)移位。X線：肋膈角變鈍，患側(cè)臥位胸片上液體散開于肺外帶，胸片可見薄層模糊影，透亮度下降?？尚行夭緽超或胸部CT檢查

一、確定有無胸腔積液55二、滲出液(extravasate)與漏出液(leakage)鑒別鑒別要點漏出液

滲出液原因非炎癥所致炎癥、腫瘤等外觀無色透明或淡黃草黃、血性、膿性漿液性不自凝多混濁能自凝比重＜1.018＞1.018Rivalta試驗

陰性陽性蛋白定量＜30g/L＞30g/L細胞數(shù)＜500×106/L＞500×106/L二、滲出液(extravasate)與漏出液(leakage561.胸腔積液/血清蛋白比例＞0.52.胸腔積液/血清LDH比例＞0.63.胸腔積液LDH水平＞2/3血清正常值高限符合以下任何一條：滲出液Light標準1.胸腔積液/血清蛋白比例＞0.5符合以下任何一條：滲出液574、胸液膽固醇濃度＞1.56mmol/L,

5、胸液/血清膽紅素比例＞0.6,

6、血清/胸液清蛋白梯度＜12g/L;

滲出液4、胸液膽固醇濃度＞1.56mmol/L,

5、胸液/58

漏出液應尋找全身因素，充血性心衰（多為雙側(cè)胸液，右多于左）、肝硬化（多伴有腹水），腎病綜合癥多為雙側(cè)胸液，可表現(xiàn)為肺底積液。低蛋白血癥胸液多伴有全身水腫。腹膜透析引起的胸液類似于腹透液，GS高，蛋白質(zhì)＜1.0g/L。如予上述特點不符或有發(fā)熱、胸痛等應行診斷性胸穿。

三、尋找胸腔積液的病因漏出液應尋找全身因素，充血性心衰（多為雙側(cè)胸液，右多于59滲出液

除與胸膜本身病變有關外，也可由全身疾病引起。滲出液最常見的病因為結(jié)核性胸膜炎滲出液60結(jié)核性胸膜炎多見于青壯年，初時胸痛（胸液增多后可減輕或消失），常伴有干咳、潮熱、盜汗、乏力、納差、消瘦等結(jié)核中毒癥狀，胸水以淋巴細胞為主，間皮細胞＜5%，蛋白質(zhì)＞40g/L，ADA＞45u/L,r－干擾素＞3.7u/ml（強烈提示為結(jié)核性胸膜炎）。但胸水濃縮或沉渣找抗酸桿菌陽性率僅有20%，胸膜活檢陽性率為60%～80%，PPD強陽性。（老人及免疫力低下或缺陷者可陰性）結(jié)核性胸膜炎多見于青壯年，初時胸痛（胸液增多后可減輕或消失）61類肺炎性胸腔積液(parapneumoniceffusion)病因：肺炎、肺膿腫和支氣管擴張等。有發(fā)熱，咳嗽，咳痰，胸痛等癥狀。血白細胞增高，中性粒細胞增加伴核左移。先有原發(fā)病表現(xiàn)，后出現(xiàn)胸腔積液，積液量一般不多。胸水呈草黃色甚或膿性，白細胞明顯升高，以中性粒細胞為主，葡萄糖和pH降低。類肺炎性胸腔積液病因：肺炎、肺膿腫和支氣管擴張等。62膿胸系胸腔致病菌感染→積膿，是末能有效控制肺部感染，細菌侵襲破入胸腔有關常見金葡菌、肺炎鏈球菌、化膿性鏈球菌、大腸桿菌、肺炎克雷伯菌及假單胞菌，且多合并厭氧菌感染；少數(shù)為結(jié)核分支菌、真菌、放線菌、諾卡菌所致，常有高熱、胸痛等慢性膿胸有胸膜增厚、胸廓塌陷、慢性消耗、杵狀指，胸液為膿性、粘稠，涂片找到細菌或細菌培養(yǎng)陽性。膿胸系胸腔致病菌感染→積膿，是末能有效控制肺部感染，細菌侵襲63常由肺癌、乳腺癌、淋巴瘤、卵巢癌等直接侵犯或轉(zhuǎn)移引起，也見于胃腸、泌尿、生殖系腫瘤，多為晚期惡性腫瘤的并發(fā)癥，胸水生長快，常因大量積液引起胸悶、呼吸困難，抽液后癥狀可減輕，反復抽液可使蛋白丟失過多。45歲以上中老年人多見，有胸部鈍痛、咳血絲痰和消瘦等癥狀，胸水可為草黃或血性量多、生長快，CEA常＞20ug/L,LDH＞500U/L,胸水脫落細胞、胸膜活檢、胸部影像學、纖支鏡及胸腔鏡有助于鑒別。惡性胸腔積液常由肺癌、乳腺癌、淋巴瘤、卵巢癌等直接侵犯或轉(zhuǎn)移引起，也見于64結(jié)核性胸腔積液

惡性胸腔積液

發(fā)病年齡年齡較輕年齡較大胸水外觀多為草黃色多為血性胸水增長速度慢快癌細胞陰性陽性LDH200-400U/L＞500U/LPH＜7.3＞7.4ADA＞45U/L＜45U/LCEA陰性陽性染色體整倍體非整倍體胸膜活檢結(jié)核肉芽腫腫瘤組織結(jié)核性與惡性胸腔積液的鑒別結(jié)核性胸腔積液惡性胸腔積液發(fā)病年齡年齡65

治療treatment一、結(jié)核性胸膜炎一般治療胸腔排液抗結(jié)核化療糖皮質(zhì)激素應用全身結(jié)核中毒癥狀嚴重、大量胸水時1首次排液量不超過700ml。2以后每次抽液量不超過1000ml3大量胸腔積液每周抽液2-3次4注意胸膜反應（頭暈、冷汗、心悸、面色蒼白、脈細）。注意事項治療treatment一、結(jié)核性胸膜炎全身結(jié)核661、一般治療：休息、營養(yǎng)支持、對癥治療。2、抽液治療：因胸液中蛋白含量高，易引起胸膜粘連，所以應盡快給予抽盡胸液以解除肺及心血管受壓情況，有助于肺復張，改善呼吸，使肺功能免受損傷。抽液后可減輕毒性癥狀，使體溫下降，改善癥狀。

1、一般治療：休息、營養(yǎng)支持、對癥治療。67但抽液過多、過快可使胸腔壓力驟降，發(fā)生復張后肺水腫或循環(huán)衰竭，表現(xiàn)為氣促、劇咳，咳大量泡沫狀痰，雙肺濕羅音，PaO2下降。X線肺水腫征，此時應立即予以吸氧、酌情應用皮質(zhì)激素、利尿劑，控制液體入量，監(jiān)測病情變化、電解質(zhì)紊亂酸堿平衡，嚴重時需機械通氣。但抽液過多、過快可使胸腔壓力驟降，發(fā)生復張后肺水腫或循環(huán)68胸膜反應抽液時如出現(xiàn)頭暈、冷汗、心悸、面色蒼白、脈細弱為胸膜反應，此時應立即停止抽液，讓患者平臥，監(jiān)測生命體征（測BP、R、P），必要時予0.1%腎上腺素0.5ml皮下注射,此時應密切觀察病情,注意血壓防止休克。胸膜反應抽液時如出現(xiàn)頭暈、冷汗、心悸、面色蒼白、脈細弱為胸693、抗結(jié)核治療4、皮質(zhì)激素治療對有大量胸液且中毒癥狀較重的患者要在抗結(jié)核治療的基礎上予皮質(zhì)激素以減輕癥狀，每日30mg分3次應用，待癥狀減輕，胸水明顯減少時可逐漸減量至停用，療程4-6周。停藥時速度不宜過快，否則會出現(xiàn)反跳現(xiàn)象，注意不良反應及適應癥，防止結(jié)核播散。3、抗結(jié)核治療70治療原則(theprincipleoftreatment)

控制感染

引流促使肺復張，恢復肺功能二、類肺炎性胸腔積液和膿胸治療原則(theprincipleoftreatmen71類肺炎性胸腔積液：積液量較少，經(jīng)有效抗菌素治療后可吸收，積液量多者要考慮胸穿抽液PH＜7.2應予胸腔閉式引流。膿胸治療時抗菌素要足量，待體溫正常后仍需治療2周以上，防止復發(fā)。急性期要聯(lián)用抗厭氧菌的藥物，全身或胸腔內(nèi)給藥。胸腔引流是最基本的方法，需反復抽膿或行閉式引流，初次抽膿時要行胸液培養(yǎng)，了解病原菌。類肺炎性胸腔積液：積液量較少，經(jīng)有效抗菌素治療后可吸收，積液72用生理鹽水或2%碳酸氫納反復沖洗胸腔，注入適量的敏感的抗菌素及鏈激酶，使膿液變稀易于引流對有支氣管胸膜瘺者不宜沖洗胸腔，以免引起細菌播散。慢性膿胸應考慮改進引流或手術治療。支持治療：加強營養(yǎng)予以高能量、高蛋白、富含維生素的食物，糾正電解質(zhì)紊亂，維持酸堿平衡。用生理鹽水或2%碳酸氫納反復沖洗胸腔，注入適量的敏感的抗菌素73三、惡性胸腔積液

(malignantpleuraeffusion)1、全身化療：部分小細胞肺癌；2、局部放療：縱隔淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移者；3、胸腔局部化療4、胸腔內(nèi)注入生物免疫調(diào)節(jié)劑5、封閉胸膜腔三、惡性胸腔積液

(malignantpleura74胸腔積液系晚期腫瘤的并發(fā)癥，胸水生長快，常可因壓迫肺組織引起嚴重的呼吸困難→死亡，需反復多次抽液但可丟失大量蛋白，此時應予化學胸膜固定術在放盡胸水后用抗腫瘤藥物（博萊霉素、順鉑、絲裂霉素等）或胸膜粘連劑（滑石粉），生物免疫調(diào)節(jié)劑（短小棒狀桿菌疫苗、白介-2、干撓素、淋巴因子激活的殺傷細胞、腫瘤浸潤淋巴細胞）用以抑制腫瘤細胞，增強淋巴局部浸潤及活性，并使胸膜粘連。胸腔積液系晚期腫瘤的并發(fā)癥，胸水生長快，?？梢驂浩确谓M織引起75目前應用的引流管多為細管，具有創(chuàng)傷小、易固定、效果好、方便等優(yōu)點，不影響患者生活，且可隨時向胸腔內(nèi)注入藥物。插管后肺仍不能復張者可考慮行胸-腹腔分流術或胸膜切除術。預后差目前應用的引流管多為細管，具有創(chuàng)傷小、易固定、效果好、方便等76復習思考題1．胸腔積液的常見病因有哪些？2．結(jié)核性胸膜炎的臨床表現(xiàn)？3．如何區(qū)別漏出液和滲出液？4．結(jié)核性胸膜炎的治療原則。復習思考題1．胸腔積液的常見病因有哪些？776、最大的驕傲于最大的自卑都表示心靈的最軟弱無力?！官e諾莎

7、自知之明是最難得的知識?！靼嘌?/p>

8、勇氣通往天堂，怯懦通往地獄。——塞內(nèi)加

9、有時候讀書是一種巧妙地避開思考的方法。——赫爾普斯

10、閱讀一切好書如同和過去最杰出的人談話?！芽▋篢hankyou拯畏怖汾關爐烹霉躲渠早膘岸緬蘭輛坐蔬光膊列板哮瞥疹傻俘源拯割宜跟三叉神經(jīng)痛-治療三叉神經(jīng)痛-治療6、最大的驕傲于最大的自卑都表示心靈的最軟弱無力?！官e諾78胸膜疾病胸積液課件6、露凝無游氛，天高風景澈。7、翩翩新來燕，雙雙入我廬，先巢故尚在，相將還舊居。8、吁嗟身后名，于我若浮煙。9、陶淵明（約365年—427年），字元亮，（又一說名潛，字淵明）號五柳先生，私謚“靖節(jié)”，東晉末期南朝宋初期詩人、文學家、辭賦家、散文家。漢族，東晉潯陽柴桑人（今江西九江）。曾做過幾年小官，后辭官回家，從此隱居，田園生活是陶淵明詩的主要題材，相關作品有《飲酒》、《歸園田居》、《桃花源記》、《五柳先生傳》、《歸去來兮辭》等。10、倚南窗以寄傲，審容膝之易安。胸膜疾病胸積液課件胸膜疾病胸積液課件6、露凝無游氛，天高風景澈。7、翩翩新來燕，雙雙入我廬，先巢故尚在，相將還舊居。8、吁嗟身后名，于我若浮煙。9、陶淵明（約365年—427年），字元亮，（又一說名潛，字淵明）號五柳先生，私謚“靖節(jié)”，東晉末期南朝宋初期詩人、文學家、辭賦家、散文家。漢族，東晉潯陽柴桑人（今江西九江）。曾做過幾年小官，后辭官回家，從此隱居，田園生活是陶淵明詩的主要題材，相關作品有《飲酒》、《歸園田居》、《桃花源記》、《五柳先生傳》、《歸去來兮辭》等。10、倚南窗以寄傲，審容膝之易安。

第二篇呼吸系統(tǒng)疾病第十一章胸膜疾病第一節(jié)胸腔積液

胸膜腔(pleuralspace)是一個位于肺和胸壁之間的潛在腔隙。正常情況下臟層胸膜和壁層胸膜表面上有一層很薄的液體，在呼吸運動時起潤滑作用。胸膜腔和其中的液體并非處于靜止狀態(tài)，在每一次呼吸周期中胸膜腔的形態(tài)和壓力都有很大的變化，胸腔內(nèi)液體持續(xù)濾出和吸收，處于動態(tài)平衡。任何因素使胸膜腔內(nèi)液體形成過快或吸收過緩，即可產(chǎn)生胸腔積液（胸水）。“為學之道在厚積而薄發(fā)”。開展課外閱讀，不僅有利于學生開拓視野、陶冶情操，而且也是積累語言、豐富知識的有效途徑。一、現(xiàn)狀分析筆者根據(jù)在農(nóng)村小學任教經(jīng)驗，發(fā)現(xiàn)課外閱讀并沒有得到教師足夠的重視，學生的課外閱讀還停滯在原始自發(fā)狀態(tài)。其現(xiàn)狀令人擔憂，可歸納為“四性”：（1）盲目性。學生不知道讀哪些課外書，結(jié)果是亂看一氣。（2）無計劃性。有興趣時讀，沒興趣時就不讀；有時間就讀，沒時間就不讀?？芍^“一曝十寒”，缺少計劃性與持久性。（3）不平衡性。①興趣所系。閱讀興趣濃的學生看的課外書多；沒閱讀興趣的學生看的課外書少，極個別的學生甚至沒看過一本課外書。②條件所限。盡管有閱讀興趣，卻無書可讀。（4）低效性。由于缺少指導，學生讀書不得法，吸收少，效果差。二、對策（一）激發(fā)課外閱讀興趣心理學認為：“興趣是我們力求認識某種事物或愛好某種活動的心理傾向，這種傾向是和一定的情感相聯(lián)系的?！敝挥性趯W習中產(chǎn)生一種迫切的探索新知的欲望，學生的主動積極性才得以發(fā)揮。因此，教師必須重視培養(yǎng)學生的閱讀興趣。1.借教材激趣（1）預習拓展。即在布置預習時，發(fā)動學生廣泛收集與課文相關的資料，把課內(nèi)外閱讀聯(lián)系起來，培訓學生收集篩選信息的能力，激發(fā)他們的課外閱讀興趣。如學習《賣火柴的小女孩》之前，可讓學生收集有關安徒生的資料。如他是哪國人，一生寫了多少童話，哪些童話最有趣等。（2）課后延伸。即在教完一篇課文后，引導學生讀與課文相關的書。如教完《賣火柴的小女孩》，當學生還沉浸在對小女孩悲慘命運無限同情時，可引導學生讀《安徒生童話集》；教完《少年閏土》，可以“中年閏土又是怎樣的呢？”一問，引導學生去讀《故鄉(xiāng)》；教完《草船借箭》，可引導學生讀《三國演義》等。2.借課外書激趣教師可通過講述某本書中最精彩的片斷，在學生的“胃口”被“吊”起來時，因勢利導，讓學生去讀這本書。3.借榜樣激趣榜樣的力量是無窮的?？梢越o學生講一些名人名家愛讀書的故事；還可以和班級公認的愛讀書的學生交流體會。4.借競賽激趣“爭勝之心，人皆有之?！蓖ㄟ^開展閱讀競賽，調(diào)動學生讀書積極性。（二）推薦課外閱讀材料在學生的閱讀興趣被激發(fā)起來后，可根據(jù)學生的基礎、認知水平、年齡特征和心理特點，適時地向他們推薦合適的課外讀物，減少盲目性。中低級學生，可推薦他們讀一些童話、寓言、兒歌、謎語、優(yōu)秀作文等淺顯易懂、通俗簡短、情節(jié)生動、符合他們口味的讀物；高年級學生，可引導他們讀一些科普讀物、民間故事、小說、詩歌、名家名篇等。另外，可建立班級圖書角，讓每一個學生有書可讀。（三）教給學生課外閱讀的方法要想走出“低效”，加強課外閱讀方法的指導至關重要。可教給學生以下幾種方法：1.摘抄劃句法它的重點在于有目的地一邊閱讀、一邊摘錄所需要的有關內(nèi)容，并準確地劃出有關內(nèi)容，便于理解、應用、查考。教師在指導中，可先提出摘錄和劃句的要求，學生一邊讀、一邊劃、一邊摘，或妙詞佳句、或名言警句、或知識哲理、或問題答案，教學生分門別類地摘錄在自己的本子上。摘畢，要寫清什么時候、摘于什么書刊、作者是誰。最好能幫助學生制作閱讀卡片。2.批注“挑剔”法批注“挑剔”就是要求學生在閱讀中，要解放思想，不迷信作者，發(fā)現(xiàn)疑難之處或有不同看法等，就在課文的書頁空白處進行批注，發(fā)表評論意見，對錯誤、消極的敢于“挑剔”。這種方法不僅能培養(yǎng)學生的閱讀能力，而且有利于學生創(chuàng)新思維的發(fā)展。3.反復閱讀法葉圣陶先生指出：“閱讀方法不僅是機械地解釋字義，記誦文句，研究文法修辭的法則，最要緊的還在多比較、多歸納、多揣摩、多體味，一字一句不輕易放過，務必發(fā)現(xiàn)它的特征?！睘榇?，對一些重點文章，或重點章節(jié)段落，要反復閱讀，閱讀時要做到眼到、口到、心到、手到，培養(yǎng)“真讀書”的本領。4.目標攻擊法有的課外書很厚，對于小學生來說較難把握，教師可指導他們學會在閱讀時樹立一個個目標，然后采用“奔中心法”或“跳讀法”去捕捉與’目標有關的內(nèi)容。這不僅能培養(yǎng)學生抓住問題的能力，提高閱讀效果，而且能逐步加快讀書的速度。5.質(zhì)疑問難法能提出問題，是讀書；中思考的收獲。教師要指導學生讀書時學會處處設疑，于探究中釋疑、解疑?！耙环X悟，一番長進。”6.讀寫結(jié)合法這時所說的讀寫結(jié)合，主要指兩種形式：①仿照原文內(nèi)容和表達方法練習寫作。②寫讀書筆記。（四）交流課外閱讀成果小學生的年齡特點決定了他們的興趣易激也易失，為了使學生保持持久的閱讀興趣，可開展豐富多彩的活動，讓他們有機會展示課外閱讀成果，享受進步、收獲的喜悅。①舉辦閱讀成果展示會。將學生的詞句摘抄本所寫的讀書筆記以及在各種讀書競賽中獲的榮譽進行展示。②舉行讀書報告會、故事會。讓學生互相交流、互相啟發(fā)。③開展讀書征文活動。④開展知識競賽活動。葉圣陶先生說過：“課本必須善讀，一也。因善讀課文而能自讀其他書籍報刊，二也?！闭n外閱讀是語文教學的重要組成部分，每一個語文教師都應樹立大語文教學觀，從素質(zhì)教育的高度，認真對待，讓課外閱讀真正發(fā)揮“厚積而薄發(fā)”的作用。1.新課改對農(nóng)村英語教學帶來的變化1.1教育觀念上發(fā)生變化。隨著新課改的不斷深入，教師的教育觀念也在不斷的發(fā)生轉(zhuǎn)變，由"教教材"轉(zhuǎn)變?yōu)?用教材教"，老師們積極開發(fā)教材之外的課程資源，學生們也經(jīng)常被組織起來共同體驗多方位的教學內(nèi)容，新課改在實際教學中給了老師和學生更多的自主創(chuàng)新空間，教學的活動性，探究性，互動性和開放性成為新課堂的矚目特點。1.2教學行為方法上發(fā)生變化。英語新課改的推行，改變了傳統(tǒng)的知識傳輸模式，老師不再是唯一的知識授予者，不再處于教學中主宰者的地位，而是擔當了促進者、引導者、糾正者、參與者的身份。學生也不再只是單純的被教育的終端，他們被賦予充足的自主學習的權(quán)利，成為學習上真正的主人。在課改后的英語課堂上，老師逐漸擺脫黑板粉筆的束縛，開始采用現(xiàn)代化的教學手段，例如利用錄音機，幻燈片等多媒體現(xiàn)代設備輔助教學，使英語知識更加生動形象易理解。新課改的實行在一定程度上減輕了老師的教學壓力，在教學中能夠更多的施展老師的人格魅力，并將課堂氛圍營造的更加活躍，民主，拉近了學生與老師之間的距離，也同時能夠激發(fā)學生的學習興趣，增強對學生學習能力的鍛煉，提高英語教學質(zhì)量。2.農(nóng)村初中英語課改中存在的問題2.1小學與初中的英語教學脫節(jié)，學生英語基礎差。初中的英語教學跨度是很大的，初中英語教學的順利進行需要學生們在小學階段有穩(wěn)當?shù)挠⒄Z基礎，然而事實并非如此。由于農(nóng)村經(jīng)濟發(fā)展緩慢，教育事業(yè)落后以及村民薄弱的英語學習意識等因素的影響，很多農(nóng)村的小學并沒有開展英語教學，或者即使開展了英語課堂也沒有多少英語內(nèi)容的講解，結(jié)果就使農(nóng)村小學的學生對基礎英語的掌握幾乎為零。對于學習初中知識的他們來說，由于沒有很好的英語基礎，口語差，聽力差，閱讀差，寫作差的問題被迅速暴露出來。小學基礎的空白，嚴重影響了學生對初中英語知識的理解與消化，造成小學與初中英語教學中十分嚴重的脫節(jié)現(xiàn)象。2.2教師素質(zhì)低，教學觀念出現(xiàn)偏差。教師是推行英語新課改的主體，教師人員的配備，教師素質(zhì)的高低也是影響英語教育改革順利與否的關鍵。在現(xiàn)階段我國農(nóng)村的英語課改中，關于教師的問題也是十分明顯的。農(nóng)村大多數(shù)英語老師實際上并不是英語專業(yè)科班出身，是教授其他學科的老師通過縣級進修學校的臨時英語培訓后半路出家的，有些甚至是從非師范類學校臨時借調(diào)來的學生。他們自身的英語水平就不高，而且又沒有系統(tǒng)的學習過學生心理學和教育學等專業(yè)理論知識，老師的素質(zhì)就偏低，學校的英語教學水平就可想而知了。還有一些老師走不出傳統(tǒng)教學方式的誤區(qū)，教學重點仍然是在課堂上進行大量的單方向的知識灌輸，也不會使用現(xiàn)代化的教學手段來輔助教學，常常是一黑板一黑板的板書，無盡的單詞、詞組、句型、語法，枯燥乏味的知識講解方式與超負荷的課下作業(yè)大大增加了學生學習的負擔，使學生長期處于學習的被動地位。另外由于受應試教育觀念的影響，老師往往重視學生的英語答題能力，而忽視了對學生的聽力，口語方面進行訓練，沒完沒了的做英語試題，容易使學生產(chǎn)生對學習的厭煩和抵觸心理，還導致學生的英語聽說能力的短缺。2.3教學設備缺乏與落后。我國農(nóng)村的經(jīng)濟發(fā)展水平低，對教育事業(yè)的投入經(jīng)費較少，容易出現(xiàn)教學設備短缺落后的現(xiàn)象。雖然有些農(nóng)村學校已經(jīng)擁有錄音機，電視，語音室等電子教學設備，但絕大多數(shù)的農(nóng)村學校依然處在"一個黑板，一根粉筆，一個老師"的狀態(tài)，教學硬件根本就達不到新課程改革對教育設施要求的那樣先進齊備。而且就算是擁有電教設備的學校，也經(jīng)常因為學校公用經(jīng)費不足，不能維持日常的辦學開支，而關閉電教設備，使其成為學校里的一件擺設。學校硬件條件的不足，使得農(nóng)村英語新課改的進程面臨著嚴峻的挑戰(zhàn)。3.對于改善農(nóng)村初中英語課改中存在的問題的幾點對策3.1培養(yǎng)學生學習英語的興趣，養(yǎng)成良好的學習習慣。小學與初中英語教學的脫節(jié)，對很多新升入初中的學生來說，將會有很長一段時間跟不上初中英語的教學進度，很容易產(chǎn)生打擊學生的學習積極性，影響他們自信心的問題。所以，初中英語老師很有必要想盡一切辦法去培養(yǎng)學生們對英語學習的興趣，并讓他們養(yǎng)成良好的學習習慣。比如讓學生平時多看多讀多記多寫英語，鼓勵他們用英語交流，并及時對學生進行鼓勵和表揚，增強他們的自信心。3.2強化教師培訓，提高農(nóng)村英語教師自身素質(zhì)。對在教育改革中教師自身出現(xiàn)的問題，要通過強化教師培訓，提高教師的教學素質(zhì)。首先對農(nóng)村英語老師的選擇不能再像以前那樣低門檻，要優(yōu)化教師隊伍，招聘一些英語專業(yè)，有較強理論知識的人員。對原有的學校英語老師，要加強對他們的專業(yè)培訓，使他們更新英語知識，提高教學理論水平。教師要積極適應課程改革的內(nèi)容，轉(zhuǎn)變教學觀念。為此學?？梢蚤_展教師集體備課，共同探討教學專題等活動，使老師們相互學習借鑒，更新自己教學方法的儲備。另外，教師本人要勤于改變，提高對自己的教學要求，學習和掌握現(xiàn)代化的教學手段，走出傳統(tǒng)的教學誤區(qū)，用現(xiàn)代化的教學理念來武裝自己，放下身段，讓學生成為學習的主人。3.3加大投資力度，努力改善農(nóng)村學校教學條件。各級教育部門要加大對農(nóng)村教育事業(yè)的投資，增多對農(nóng)村中小學辦公設備與現(xiàn)代化教育設備的投入，為農(nóng)村學校建立多媒體教室，安置錄音機，電視等電教設備，添置圖書資料，充實學校課程資源，為農(nóng)村學校的英語教學提供先進完善的教學設備，并利用學校的設施、器材營造校園課程文化氣氛，增加學生的學習興趣，提高學生的英語水平。小結(jié)：新一輪的教育改革不是一蹴而就的，而是一個需要不斷深入貫徹的過程，在這個過程中會產(chǎn)生許多問題，需要教師們擯棄傳統(tǒng)落后的教學方法，根據(jù)課改的要求，對英語教學方法進行不斷的創(chuàng)新，克服當前存在的問題，提高農(nóng)村英語的教學水平。胸膜疾病胸積液課件6、露凝無游氛，天高風景澈。胸膜疾病胸積液79胸膜疾病胸積液課件80胸膜疾病胸積液課件81胸膜疾病胸積液課件82胸膜疾病胸積液課件83胸水循環(huán)舊機制過去認為胸水的交換完全取代于流體靜水壓和膠體滲透壓之間的壓力差，在臟層胸膜薄的動物（兔）其壁層胸膜主要由肋間動脈供血，毛細血管壓力高；而臟層胸膜由肺動脈供血，毛細血管壓力低，受壓力的驅(qū)動，液體從壁層胸膜濾過→胸膜腔，臟層胸膜以相同的壓力將胸水回吸收。胸水循環(huán)舊機制過去認為胸水的交換完全取代于流體靜水壓和膠體滲84胸水循環(huán)的舊機制

壁層胸膜胸膜腔臟層胸膜（肋間動脈）（肺動脈）靜水壓305腔內(nèi)負壓膠體滲透壓348膠體滲透壓1134液體滲入胸膜腔5+8+30-34=9結(jié)果液體經(jīng)臟層膜回吸收34-(5+8+11)=10胸水循環(huán)與有關壓力(cmH2O)關系示意圖（兔）胸水循環(huán)的舊機制85胸水循環(huán)的新機制

上世紀80年代后因發(fā)現(xiàn)臟層胸膜厚的動物（包括人類）其壁層胸膜的間皮細胞間存在著淋巴管微孔，臟層胸膜由體循環(huán)的支氣管動脈和肺循環(huán)供血，對胸水的產(chǎn)生和吸收的機制達成了共識。胸水從壁層和臟層胸膜的體循環(huán)血管因為壓力梯度通過有滲漏性的胸膜進入胸膜腔，然后通過壁層胸膜的淋巴管微孔經(jīng)淋巴管回吸收,機體的任何間質(zhì)腔與此相似。正常情況下臟層胸膜對胸水循環(huán)的作用較小。胸水循環(huán)的新機制

上世紀80年代后因發(fā)現(xiàn)臟層胸膜厚的動物（包86人胸膜腔結(jié)構(gòu)模擬圖

壁層胸膜胸膜腔臟層胸膜（體循環(huán)）（體循環(huán)

肺循環(huán)）SCSCPCSC微絨毛

肺泡

肺泡肺泡

肺間質(zhì)淋巴管單向瓣壁層淋巴管淋巴管微孔人胸膜腔結(jié)構(gòu)模擬圖壁層胸膜87影響液體從毛細血管向胸腔移動的壓力大小的估計壁層胸膜的流體靜水壓約為30cmH2O，胸腔內(nèi)壓約-5cmH2O,其流體靜水壓差等于30-(-5)=35cmH2O,故液體從壁層胸膜的毛細血管進入胸腔.影響液體從毛細血管向胸腔移動的壓力大小的估計壁層胸膜的流體靜88與流體靜水壓相反的壓力是膠體滲透壓梯度,血漿膠滲壓約為34cmH2O，胸水中含有少量的蛋白質(zhì),其膠滲壓約為5cmH2O,產(chǎn)生的膠滲壓梯度為34-5=29cmH2O,因而流體靜水壓與膠滲壓的梯度為35-29=6cmH2O.故液體從壁層胸膜的毛細血管進入胸腔.因臟層胸膜液體移動的凈梯度近乎于零,故胸水主要由壁層淋巴管微孔重吸收.胸水在胸腔上部的濾過率大于下部,吸收則主要在橫膈和胸腔下部縱隔胸膜.與流體靜水壓相反的壓力是膠體滲透壓梯度,血漿膠滲壓約為34c89

壁層胸膜胸膜腔臟層胸膜人體正常情況下影響液體進出胸膜腔的壓力對比(cmH2O)35靜水壓﹢30胸腔內(nèi)負壓﹣5靜水壓﹢24膠體滲透壓﹢34膠體滲透壓﹢5膠體滲透壓﹢3429292935-29=629-29=0胸水循環(huán)的新機制壁層胸膜90胸膜毛細血管內(nèi)靜水壓增高------漏出液胸膜毛細血管通透性增加------滲出液胸膜毛細血管內(nèi)膠體滲透壓降低------漏出液壁層胸膜淋巴引流障礙------滲出液損傷------血胸、膿胸、乳糜胸病因和發(fā)病機制(pathogenesis:WhatcausesPleurisy?)胸膜毛細血管內(nèi)靜水壓增高------漏出液病因和發(fā)病機制91胸膜毛細血管內(nèi)靜水壓增高充血性心衰縮窄性心包炎血容量增加漏出液上腔靜脈或奇靜脈受阻胸膜毛細血管內(nèi)靜水壓增高充血性心衰92胸膜毛細血管通透性增加胸膜炎癥（肺結(jié)核、肺炎）結(jié)締組織病（SLE、類風關）胸膜腫瘤（惡性腫瘤轉(zhuǎn)移、胸膜間皮瘤）肺梗死膈下炎癥（膈下膿腫、肝膿腫、急性胰腺炎）

產(chǎn)生滲出液胸膜毛細血管通透性增加胸膜炎癥（肺結(jié)核、肺炎）93胸膜毛細血管內(nèi)膠體滲透壓降低低蛋白血癥肝硬化腎病綜合癥急性腎小球腎炎粘液性水腫漏出液胸膜毛細血管內(nèi)膠體滲透壓降低低蛋白血癥漏出液94壁層胸膜淋巴引流障礙癌性淋巴管阻塞發(fā)育性淋巴管引流異常滲出液壁層胸膜淋巴引流障礙癌性淋巴管阻塞95損傷主動脈瘤破裂食管破裂胸導管破裂血胸、膿胸、乳糜胸損傷主動脈瘤破裂血胸、96醫(yī)源性藥物、放射治療；消化內(nèi)鏡檢查和治療；支氣管動脈栓塞術；卵巢過度刺激綜合癥；液體負荷過大；冠脈搭橋手術;骨髓移植；中心靜脈置管穿破；腹膜透析等醫(yī)源性藥物、放射治療；97臨床表現(xiàn)一、癥狀

(symptom)

呼吸困難（dyspnea）

胸痛（Chestpain)

咳嗽(cough)

注意：積液量不同,臨床表現(xiàn)不同

病因不同，其癥狀有所差別臨床表現(xiàn)一、癥狀(symptom)98呼吸困難最常見可伴胸痛和咳嗽，與下列因素有關：⑴胸廓順應性下降；⑵患側(cè)膈肌受壓，縱隔移位：⑶肺容量下降刺激神經(jīng)反射有關。因病因不同癥狀有差異。呼吸困難99結(jié)核性胸膜炎癥狀特點（tuberculopleurisy）多見于青年人常有發(fā)熱、干咳、胸痛隨著胸水量增加胸痛可緩解，但胸悶氣促加重結(jié)核性胸膜炎癥狀特點多見于青年人100惡性胸腔積液癥狀特點(malignantpleuraleffusion)

多見于中年以上一般無發(fā)熱胸部隱痛，伴有消瘦和呼吸道或原發(fā)部位腫瘤的癥狀惡性胸腔積液癥狀特點多見于中年以上101類肺炎性胸腔積液癥狀特點

為滲出液,積液量不多;常伴咳嗽、咳痰、胸痛、發(fā)熱等。心衰所致胸腔積液癥狀特點：為漏出液，合并有心功能不全的表現(xiàn)肝膿腫可伴有右側(cè)胸腔積液為反應性胸膜炎,也可為膿胸,多有發(fā)熱和肝區(qū)疼痛類肺炎性胸腔積液癥狀特點

為滲出液,積液量不多;102癥狀與積液量有關，積液＜0.3～0.5L時癥狀不明顯,積液量大時,出現(xiàn)呼吸困難。癥狀與積液量有關，積液＜0.3～0.5L時癥狀不明顯,積液量103

胸痛：初時為干性胸膜炎疼痛明顯，積液量增多時疼痛緩解。咳嗽、咳痰：多為白色合并細菌感染時為膿性，腫瘤者可見痰中帶血。胸痛：104二、體征(sign)胸腔積液的體征少量：不明顯，可有胸膜摩擦感、胸膜摩擦音中至大量：患側(cè)胸廓飽滿，叩濁，語顫減弱，聽診呼吸音減弱或消失

氣管縱隔向健側(cè)移位。肺外疾?。ㄒ认傺?，類風關、SLE）引起的胸腔積液有原發(fā)疾病的體征二、體征(sign)胸腔積液的體征105實驗室檢查

laboratoryexamine實驗室檢查

laboratoryexamine106（一）診斷性胸穿和胸水檢查目的：明確胸水性質(zhì)及病因診斷減輕癥狀。不明原因的胸水應行胸穿檢查以明確病因漏出液則應避免行胸穿檢查。（一）診斷性胸穿和胸水檢查107一、外觀(appearance)1、漏出液：透明清亮、靜置不凝固,比重

<1.016-1.018。2、滲出液：多為草黃色、稍混濁，比重>1.018。3、膿性胸液：有臭味（大腸桿菌或厭氧菌）。4、血性胸水：洗肉水樣或靜脈血樣（腫瘤、肺栓塞、結(jié)核偶見）。5、乳狀胸水：乳糜胸。6、巧克力色胸液：阿米巴肝膿腫破潰所致。7、黑色胸液：曲菌感染。外觀appearance一、外觀(appearance)外觀appearance108二、細胞cell1、正常胸水：少量間皮細胞或淋巴細胞。2、漏出液：細胞數(shù)<100x106/L,

以淋巴細胞及間皮細胞為主。3、滲出液：WBC>500x106/L。

Nc增多提示急性炎癥;Lc為主為結(jié)核或腫瘤;Ec增多時示寄生蟲感染或結(jié)締組織病。4、膿胸：WBC常多達10000x106/L。5、血性胸水(haemothorax)：細胞cell二、細胞cell細胞cell109

淡紅色胸液—RBC＞5×109/L，多由腫瘤和結(jié)核所致，要與穿刺損

傷引起的血性胸液鑒別。

靜脈血樣胸液—RBC＞100×109/L應考慮創(chuàng)傷、腫瘤或肺梗死。

血細胞比容＞外周血細胞比容50%以上時為血胸。胸膜疾病胸積液課件1106、惡性胸水(malignantpleuraleffusion)：可以查到腫瘤細胞，陽性率40%～90%多次檢查可以提高檢出率注意:間皮細胞常有變形，易誤認為腫瘤細胞7、SLE并發(fā)胸水時，可找到狼瘡細胞。8、結(jié)核性胸水中間皮細胞＜5%細胞cell6、惡性胸水(malignantpleuraleffus111三、PH正常約7.6結(jié)核性<7.3;膿胸及食管破裂<7.0;對感染的鑒別診斷價值優(yōu)于葡萄糖PH三、PHPH112四、葡萄糖(glucose)

正常人：胸水中與血中含量相近，隨血糖