疤痕子宮妊娠及兇險前置胎盤課件

疤痕子宮再次妊娠監(jiān)測、評估和處理

疤痕子宮再次妊娠監(jiān)測、評估和處理

疤痕子宮再次妊娠剖宮產(chǎn)率疤痕子宮重復(fù)剖宮產(chǎn)惡性循環(huán)疤痕子宮再次妊娠剖宮產(chǎn)率疤痕子宮重復(fù)剖宮產(chǎn)惡性循環(huán)疤痕子宮再次妊娠的風(fēng)險疤痕妊娠自然或人工流產(chǎn)大出血人流子宮穿孔妊娠或分娩期子宮破裂胎盤位置和種植異常妊娠期、分娩期嚴重出血產(chǎn)時子宮切除以及手術(shù)損傷疤痕子宮再次妊娠的風(fēng)險疤痕妊娠疤痕子宮再次妊娠保健孕前保健咨詢孕期監(jiān)測、評估和處理分娩期評估和處理疤痕子宮再次妊娠保健剖宮產(chǎn)史者孕前保健剖宮產(chǎn)術(shù)距本次妊娠的間隔時間剖宮產(chǎn)次數(shù)剖宮產(chǎn)指征：母胎指征剖宮產(chǎn)時的孕周剖宮產(chǎn)的類型（擇期、急診）行剖宮產(chǎn)時是否已臨產(chǎn)或為第二產(chǎn)程剖宮產(chǎn)切口類型：下段橫、古典、T形有無圍術(shù)期并發(fā)癥（發(fā)熱、切口感染等）母嬰結(jié)局剖宮產(chǎn)史者孕前保健剖宮產(chǎn)術(shù)距本次妊娠的間隔時間子宮肌瘤剔除術(shù)史孕前保健肌瘤剔除術(shù)遠期并發(fā)癥，如肌瘤復(fù)發(fā)、子宮破裂的風(fēng)險等不明肌瘤剔除術(shù)后，疤痕愈合的評估很重要超聲評估：觀察術(shù)后瘤腔是否有血腫形成、有無子宮瘢痕處出現(xiàn)缺陷、下段厚薄不均等超聲多普勒血流測速：子宮動脈RI、PI，充分的子宮血管灌注可能提示傷口愈合好和血腫清除再次行腹腔鏡，觀察瘢痕的愈合情況子宮肌瘤剔除術(shù)史孕前保健肌瘤剔除術(shù)遠期并發(fā)癥，如肌瘤復(fù)發(fā)、子妊娠早期警惕疤痕妊娠：一旦停經(jīng)，應(yīng)立即到醫(yī)院就診，確定是否懷孕，超聲排查疤痕妊娠提升對自然流產(chǎn)的自我識別能力，出現(xiàn)陰道流血或腹痛情況應(yīng)及時就醫(yī)發(fā)現(xiàn)疤痕妊娠及早終止妊娠妊娠早期警惕疤痕妊娠：一旦停經(jīng)，應(yīng)立即到醫(yī)院就診，確定是否懷4．醫(yī)患對剖宮產(chǎn)后陰道分娩認識均欠充分。警惕疤痕妊娠：一旦停經(jīng)，應(yīng)立即到醫(yī)院就診，確定是否懷孕，超聲排查疤痕妊娠產(chǎn)前準確地測量骨盆及必要的輔助檢查了解骨產(chǎn)道、軟產(chǎn)道及預(yù)測胎兒體重，排除頭盆不稱因素。孕36～38周應(yīng)用B超觀察子宮前壁下段厚度及子宮疤痕的回聲狀態(tài)，觀察子宮疤痕的愈合情況，是產(chǎn)前預(yù)測子宮有無破裂危險性的一種安全、可靠的方法。其他具有提示意義和診斷參考價值的超聲征象包括子宮肌層變薄(厚度＜1mm)，胎盤和子宮分界不清。五、子宮破裂的臨床表現(xiàn)及處理：胎死宮內(nèi)或胎兒有嚴重畸形者。97%,>41周者為1.2、胎盤植入的輔助檢查關(guān)注胎兒生長發(fā)育狀況剖宮產(chǎn)術(shù)后2年內(nèi)分娩，子宮破裂風(fēng)險高。2．超聲評價妊娠期子宮疤痕的愈合情況反映植入性胎盤子宮外侵犯情況對于前置胎盤患者應(yīng)注意識別胎盤植入征象醫(yī)師作為決策者，過分強調(diào)子宮破裂的危險性，使產(chǎn)婦失去陰道試產(chǎn)的信心；子宮肌瘤剔除術(shù)：開腹、腹腔鏡+電凝或縫合、海扶刀，肌瘤大小，是否進入宮腔。影響VBAC的可能因素反映植入性胎盤子宮外侵犯情況糖皮質(zhì)激素促進胎肺成熟剖宮產(chǎn)子宮切除術(shù)指征：妊娠中期定期產(chǎn)檢，警惕胎盤位置或種植異常，注意疤痕處子宮肌層厚度孕22-24周行系統(tǒng)B超檢查時明確胎盤位置、與疤痕的關(guān)系可疑患者應(yīng)于妊娠28-30周（經(jīng)陰道超聲）復(fù)查胎盤位置，超聲多普勒檢查是否有胎盤植入必要時行MRI進一步明確診斷控制體重，避免胎兒過大4．醫(yī)患對剖宮產(chǎn)后陰道分娩認識均欠充分。妊娠中期定期產(chǎn)檢，警妊娠晚期子宮自發(fā)破裂前置胎盤胎盤植入、穿透妊娠晚期子宮自發(fā)破裂子宮破裂的高危因素：剖宮產(chǎn)的次數(shù)；分娩間隔時間；剖宮產(chǎn)術(shù)后2年內(nèi)分娩，子宮破裂風(fēng)險高。催產(chǎn)素引產(chǎn)或用前列腺素促宮頸成熟：據(jù)研究子宮破裂催產(chǎn)素組為2%,PG組2.9%,兩者都用為4.5%。子宮畸形；母親高齡和肥胖；產(chǎn)褥熱，傷口感染；子宮破裂的高危因素：子宮破裂的高危因素：子宮下段的厚度：據(jù)統(tǒng)計，小于3.5mm者子宮破裂發(fā)生率為11.8%;大于者為2.3%,正常人群為1%。子宮疤痕類型：經(jīng)典切口和T形切口，估計子宮破裂率為4～9％；子宮下段縱切口，為1～1.6％；子宮下段橫切口，為0.2～1.5％。子宮肌瘤剔除術(shù)：開腹、腹腔鏡+電凝或縫合、海扶刀，肌瘤大小，是否進入宮腔。子宮破裂的高危因素：子宮下段的厚度：據(jù)統(tǒng)計，小于3.5mm者子宮破裂的高危因素：子宮下段橫切口的縫合情況：1997年國外Chapman對照分析145例，認為子宮下段橫切口縫合一層者與兩層者對下次妊娠愈后的影響無明顯差異，但2002年，Bujold回顧分析2142例VBAC,指出子宮下段橫切口縫合一層者與兩層者相較，下次妊娠子宮破裂機率更高。2005年Juhasz,Gabor等認為，縫合一層者子宮破裂率為8.6%,兩層者為1.4%，而總發(fā)生率為1.6%。子宮破裂的高危因素：子宮下段橫切口的縫合情況：子宮破裂的高危因素：多胎妊娠；過期妊娠：Dr.K.M.Coassolo報道<41周者VBAC，子宮破裂發(fā)生率為0.97%,>41周者為1.46%.GDM與非GDM者VBAC成功率分別為64.1%和77.2%VBAC后陰道分娩的次數(shù)：Shimonovitz等發(fā)現(xiàn)經(jīng)0,1,2,3次VBAC子宮破裂發(fā)生率分別為1.6%,0.3%,0.2%,0.35%,

表明：經(jīng)一次成功的VBAC后，子宮破裂發(fā)生率下降。子宮破裂的高危因素：多胎妊娠；疤痕子宮妊娠分娩方式經(jīng)陰道試產(chǎn)剖宮產(chǎn)后陰道試產(chǎn)

Trialoflaboraftercesarean（TOLAC）剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠的陰道分娩

VaginalBirthAfterCesarean（VBAC）重復(fù)性剖宮產(chǎn)疤痕子宮妊娠分娩方式經(jīng)陰道試產(chǎn)剖宮產(chǎn)后陰道試產(chǎn)

（TOLAC）成功率可達50%～85%適應(yīng)證禁忌證影響VBAC的可能因素提高VBAC的相關(guān)因素子宮破裂的臨床表現(xiàn)和處理產(chǎn)科處理子宮收縮劑應(yīng)用問題剖宮產(chǎn)后陰道試產(chǎn)

（TOLAC）成功率可達50%～85%一、TOLAC適應(yīng)證：前次剖宮產(chǎn)術(shù)式為子宮下段橫切口。術(shù)中無切口撕裂，術(shù)后切口愈合佳，無感染。無其他子宮疤痕或子宮破裂史。本次妊娠距前次剖宮產(chǎn)≥

2年。前次剖宮產(chǎn)指征不復(fù)存在，未出現(xiàn)新的剖宮產(chǎn)指征。此次具備陰道分娩條件，分娩三要素正常。Ｂ超提示子宮下段延續(xù)好，疤痕厚度＞２mm（不可靠）。胎死宮內(nèi)或胎兒有嚴重畸形者?；颊咴敢庠嚠a(chǎn)并了解陰道分娩及再次剖宮產(chǎn)的利弊。有較好的醫(yī)療監(jiān)護設(shè)備，具備隨時手術(shù)、輸血和搶救的條件。一、TOLAC適應(yīng)證：前次剖宮產(chǎn)術(shù)式為子宮下段橫切口。術(shù)中二、TOLAC禁忌證1．前次剖宮產(chǎn)指征依然存在。2．前次剖宮產(chǎn)為子宮體部切口、下段縱切口、T形子宮切口，或雖為子宮下段橫切口但愈合不良或術(shù)后感染。3．有子宮破裂史。肌瘤直徑＞６cm、先前行剔除進入宮腔的子宮肌瘤手術(shù)。4．此次妊娠距前次剖宮產(chǎn)不足2年(相對禁忌)。5．有兩次或兩次以上的剖宮產(chǎn)史。6．本次妊娠存在剖宮產(chǎn)指征，如前置胎盤、多胎妊娠、巨大兒、胎位不正等。7．有嚴重內(nèi)科合并癥及產(chǎn)科并發(fā)癥。二、TOLAC禁忌證二、TOLAC禁忌證8．試產(chǎn)失敗或出現(xiàn)先兆子宮破裂。9．高齡初產(chǎn)，前次剖宮產(chǎn)未經(jīng)陰道試產(chǎn)。10．患者拒絕試產(chǎn)。11．不具備即刻CS的條件。12．孕產(chǎn)期用B超檢查子宮疤痕的愈合情況，一旦發(fā)現(xiàn)子宮下段疤痕出現(xiàn)缺陷．或下段厚薄不均．子宮下段局部失去肌纖維結(jié)構(gòu)或羊膜囊自菲薄的子宮下段向母體腹部前壁膀胱方向膨出，應(yīng)考慮先兆子宮破裂，禁止試產(chǎn)。二、TOLAC禁忌證8．試產(chǎn)失敗或出現(xiàn)先兆子宮破裂。三、影響TOLAC的可能因素：1．高危孕產(chǎn)婦評分愈高，陰道分娩可能性愈小。2．前次剖宮產(chǎn)的指征仍然存在，此次妊娠只能以再次手術(shù)終止。剖宮產(chǎn)后再次妊娠陰道試產(chǎn)的成功率很大程度上還取決于前次不良生產(chǎn)史對產(chǎn)婦產(chǎn)生的心理影響，或許前次分娩受阻的因素此次已不再存在，但產(chǎn)程過長或產(chǎn)痛等都會使產(chǎn)婦對試產(chǎn)產(chǎn)生懼怕。3．對需要絕育者，醫(yī)患雙方都有手術(shù)傾向，從而影響剖宮產(chǎn)后再次妊娠陰道分娩率。事實上，陰道分娩后再行輸卵管結(jié)扎術(shù)的術(shù)后病率遠比剖宮產(chǎn)低，絕育不應(yīng)作為再次剖宮產(chǎn)手術(shù)的指征。三、影響TOLAC的可能因素：三、影響TOLAC的可能因素：4．醫(yī)患對剖宮產(chǎn)后陰道分娩認識均欠充分。醫(yī)師作為決策者，過分強調(diào)子宮破裂的危險性，使產(chǎn)婦失去陰道試產(chǎn)的信心；產(chǎn)婦和家屬受負面危險因素擴大化感染也不愿接受陰道試產(chǎn)。5．人們對分娩結(jié)局的期望值過高，加上醫(yī)患關(guān)系緊張，醫(yī)療糾紛增多，醫(yī)務(wù)人員為降低風(fēng)險率，尊重病人的選擇權(quán)益，對產(chǎn)婦及其家屬的剖宮產(chǎn)要求均接受。6．醫(yī)療設(shè)施的改善和醫(yī)療水平的提高，特別是鎮(zhèn)痛技術(shù)的廣泛應(yīng)用，人們更信服手術(shù)的安全性。不少人認為剖宮產(chǎn)較順產(chǎn)更快速輕松，從而選擇再次剖宮產(chǎn)。7．社會經(jīng)濟持續(xù)發(fā)展，計劃生育政策的嚴格執(zhí)行，因單次消費的觀念，盡管剖宮產(chǎn)手術(shù)的費用比陰道分娩高，使大多數(shù)人能夠且樂意承擔(dān)。三、影響TOLAC的可能因素：4．醫(yī)患對剖宮產(chǎn)后陰道分娩認四、提高TOLAC的相關(guān)因素1.宮頸評分７分以上；2.先前僅一次剖宮產(chǎn)；3.無前次剖宮產(chǎn)指征；4.先前有陰道分娩病史；5.母親年輕；6.體重適當(dāng)；7.孕期增重<40磅者，成功率為79.1%，而>40磅者則為66.8%。由此可知：控制孕期體重增長，計劃分娩，促宮頸成熟，選擇適當(dāng)病例，可提高TOLAC成功率。四、提高TOLAC的相關(guān)因素由此可知：控制孕期體重增長，計劃剖宮產(chǎn)后陰道試產(chǎn)

（TOLAC）1、前置胎盤伴植入的影像學(xué)診斷Ⅲ級：子宮前壁下段厚度<3mm，可見局部羊膜囊或胎兒隆起，或見到子宮前壁間羊水中的胎脂強光點或強光斑。高水平NICU的醫(yī)療中心六、TOLAC的產(chǎn)科處理六、TOLAC的產(chǎn)科處理Ⅲ級：子宮前壁下段厚度<3mm，可見局部羊膜囊或胎兒隆起，或見到子宮前壁間羊水中的胎脂強光點或強光斑。剖宮產(chǎn)術(shù)后2年內(nèi)分娩，子宮破裂風(fēng)險高。三、前置胎盤伴植入的處理決策其他具有提示意義和診斷參考價值的超聲征象包括子宮肌層變薄(厚度＜1mm)，胎盤和子宮分界不清。再根據(jù)胎兒成熟度、宮頸成熟程度及先露高低性決定可否陰道試產(chǎn)；兇險型前置胎盤的診治策略PGE1（米索前列醇）禁用。提示前置胎盤及胎盤植入伴有反復(fù)出血癥狀的前置胎盤合并胎盤植入者促胎肺成熟后提前終止妊娠。術(shù)前評估無法保留子宮者，不剝離胎盤直接縫合切口后行子宮全切除術(shù)。11．不具備即刻CS的條件。關(guān)注胎兒生長發(fā)育狀況Nguyen等發(fā)現(xiàn)，剖宮產(chǎn)術(shù)后半年內(nèi)妊娠者，再次剖宮產(chǎn)時取原疤痕組織做病理檢查，顯示只有少數(shù)病例子宮切口疤痕肌肉化，大部分病例疤痕為纖維結(jié)締組織，平滑肌纖維變性。前置胎盤伴植入的影像學(xué)診斷建議備血、搶救物資、手術(shù)器械（必要時介入）五、子宮破裂的臨床表現(xiàn)及處理：胎心率的減速最常見(70%)其它的包括：嚴重的腹痛(7～10%)明顯的陰道流血(3～5%)子宮形狀的改變、胎兒先露的改變(<5%)孕產(chǎn)婦的血液動力學(xué)的改變(5～10%)。典型癥狀均出現(xiàn)（低血壓、胎兒心動過緩、子宮內(nèi)壓突然消失、腹痛和陰道流血）者不足17%。剖宮產(chǎn)后陰道試產(chǎn)

（TOLAC）五、子宮破裂的臨床表現(xiàn)及處五、子宮破裂的臨床表現(xiàn)及處理：根據(jù)病人的休克程度，選擇恰當(dāng)?shù)穆樽恚ㄖ?、重度休克建議全麻），在補充血容量糾正休克的同時，有經(jīng)驗豐富的醫(yī)師行剖腹產(chǎn)或剖腹探查術(shù)，娩出胎兒后，視子宮破裂的程度，選擇子宮修補術(shù)或子宮切除術(shù)。五、子宮破裂的臨床表現(xiàn)及處理：根據(jù)病人的休克程度，選擇恰當(dāng)?shù)牧OLAC的產(chǎn)科處理1．選擇疤痕子宮再次妊娠的最佳時機

Nguyen等發(fā)現(xiàn)，剖宮產(chǎn)術(shù)后半年內(nèi)妊娠者，再次剖宮產(chǎn)時取原疤痕組織做病理檢查，顯示只有少數(shù)病例子宮切口疤痕肌肉化，大部分病例疤痕為纖維結(jié)締組織，平滑肌纖維變性。剖宮產(chǎn)術(shù)后半年至1年妊娠者，其子宮切口處有嫩肉芽組織和普遍增長的纖維組織，平滑肌細胞間有廣泛的嫩結(jié)締組織，其間有眾多的纖維母細胞、淋巴細胞。而在術(shù)后2～3年子宮疤痕肌肉化的程度達最佳狀態(tài)，但隨著時間的延長，子宮疤痕肌肉化的程度越來越差，并且逐漸退化，疤痕組織失去原結(jié)構(gòu)，失去彈性，故剖宮產(chǎn)術(shù)后2～3年是子宮切口愈合的最佳時期。六、TOLAC的產(chǎn)科處理1．選擇疤痕子宮再次妊娠的最佳時機六、TOLAC的產(chǎn)科處理2．超聲評價妊娠期子宮疤痕的愈合情況孕36～38周應(yīng)用B超觀察子宮前壁下段厚度及子宮疤痕的回聲狀態(tài)，觀察子宮疤痕的愈合情況，是產(chǎn)前預(yù)測子宮有無破裂危險性的一種安全、可靠的方法。將超聲檢查結(jié)果分為:子宮疤痕愈合良好(I級疤痕)和子宮疤痕愈合不良(Ⅱ級及Ⅲ級疤痕)。六、TOLAC的產(chǎn)科處理2．超聲評價妊娠期子宮疤痕的愈合情況六、TOLAC的產(chǎn)科處理診斷標準：I級疤痕：子宮前壁下段厚度≥3mm，子宮下段各層次回聲連續(xù)、均勻。Ⅱ級疤痕：子宮前壁下段厚度<3mm，其回聲層次失去連續(xù)性，追蹤掃描見局部肌層缺失，加壓時羊膜囊無膨出。Ⅲ級：子宮前壁下段厚度<3mm，可見局部羊膜囊或胎兒隆起，或見到子宮前壁間羊水中的胎脂強光點或強光斑。六、TOLAC的產(chǎn)科處理診斷標準：六、TOLAC的產(chǎn)科處理

3．應(yīng)作為高危妊娠管理

由專人管理并定期檢查，注意病歷中詳細記錄前次子宮疤痕情況。在孕37周行產(chǎn)前檢查時由醫(yī)生及孕婦共同商量選擇分娩方式。再根據(jù)胎兒成熟度、宮頸成熟程度及先露高低性決定可否陰道試產(chǎn)；告知風(fēng)險，知情選擇記錄在案。4.產(chǎn)前準確地測量骨盆及必要的輔助檢查了解骨產(chǎn)道、軟產(chǎn)道及預(yù)測胎兒體重，排除頭盆不稱因素。六、TOLAC的產(chǎn)科處理3．應(yīng)作為高危妊娠管理六、TOLAC的產(chǎn)科處理5.嚴密觀察產(chǎn)程進展產(chǎn)程中可嚴密觀察下使用硬膜外麻鎮(zhèn)痛，但要注意子宮形狀、下段有無壓痛、胎心音情況。建議持續(xù)胎心監(jiān)護，及早發(fā)現(xiàn)先兆子宮破裂。6．產(chǎn)程開始后應(yīng)作好剖宮產(chǎn)手術(shù)的各項準備工作

在可急診手術(shù)的產(chǎn)房試產(chǎn)，試產(chǎn)過程中嚴格掌握縮宮素使用指征；盡量縮短第二產(chǎn)程，適當(dāng)放寬會陰側(cè)切和陰道手術(shù)助產(chǎn)指征。7．產(chǎn)后評估有些醫(yī)師認為胎盤娩出后常規(guī)行宮腔檢查并記錄子宮切口疤痕的完整性，有些醫(yī)師認為這種探查沒必要，除非有子宮破裂的征像。密切觀察產(chǎn)婦一般情況及尿液色澤、陰道分泌物情況，如有血尿或陰道出血多，及時剖腹探查和修復(fù)。六、TOLAC的產(chǎn)科處理5.嚴密觀察產(chǎn)程進展產(chǎn)程中可嚴密子宮肌瘤剔除術(shù)史孕前保健注意TOLAC適應(yīng)癥及禁忌癥，禁用米索引產(chǎn)由此可知：控制孕期體重增長，計劃分娩，促宮頸成熟，選擇適當(dāng)病例，可提高TOLAC成功率。高水平NICU的醫(yī)療中心七、TOLAC中子宮收縮劑應(yīng)用問題：藥物治療：甲氨蝶呤、米非司酮等孕20周時胎盤位置不正常應(yīng)進行影像學(xué)隨訪5．人們對分娩結(jié)局的期望值過高，加上醫(yī)患關(guān)系緊張，醫(yī)療糾紛增多，醫(yī)務(wù)人員為降低風(fēng)險率，尊重病人的選擇權(quán)益，對產(chǎn)婦及其家屬的剖宮產(chǎn)要求均接受。剖宮產(chǎn)子宮切除術(shù)指征：MRI診斷：MRI對診斷胎盤植入有很大的幫助，能更清楚地顯示胎盤侵入肌層的深度、局部吻合血管分布及宮旁侵犯情況，可提供準確的局部解剖層次，指導(dǎo)手術(shù)路徑。充分的準備：讓上級主任或醫(yī)務(wù)部知道，幫助你協(xié)調(diào)各部門無論何種原因形成的疤痕子宮再次妊娠對產(chǎn)科都是一重大挑戰(zhàn)產(chǎn)后出血搶救——怎樣發(fā)揮多科協(xié)作及團隊精神？關(guān)注胎兒生長發(fā)育狀況（二）輔助檢查：被用于替換一個70KG重的人約70%全部紅細胞量以及60%循環(huán)血漿量全成分的血液制品可以在不到15分鐘的時間里被收集、分配以及運送到手術(shù)室、產(chǎn)房及急診科。酌情使用抗生素預(yù)防感染術(shù)前評估無法保留子宮者，不剝離胎盤直接縫合切口后行子宮全切除術(shù)。4．此次妊娠距前次剖宮產(chǎn)不足2年(相對禁忌)。七、TOLAC中子宮收縮劑應(yīng)用問題：1．剖宮產(chǎn)后再次妊娠行陰道分娩試產(chǎn)時使用縮宮素的指征與無剖宮產(chǎn)史者相同。2．縮宮素的使用從低濃度、小劑量開始(5％葡萄糖500ml+縮宮素2.5u靜脈滴注，8-10滴／分始)。3．必須有專人監(jiān)護產(chǎn)程，控制縮宮素滴速，嚴密觀察血壓、脈搏、宮縮頻率及強度，注意子宮形態(tài)，觀察子宮下段有無壓痛，以及胎心與羊水性狀；如出現(xiàn)異常癥狀須立即停止滴注縮宮素，及時采取相應(yīng)措施，以確保母兒安全。子宮肌瘤剔除術(shù)史孕前保健七、TOLAC中子宮收縮劑應(yīng)用問題：七、TOLAC中子宮收縮劑應(yīng)用問題4．若出現(xiàn)產(chǎn)程進展延緩或停滯，應(yīng)立即行陰道檢查，出現(xiàn)異常應(yīng)及早處理，對頭盆不稱者應(yīng)立即剖宮產(chǎn)。5.不鼓勵使用前列腺素引產(chǎn)和催產(chǎn)，據(jù)報道用前列腺素引產(chǎn)和催產(chǎn)導(dǎo)致子宮破裂的發(fā)生率為2.45％,較選擇重復(fù)剖宮產(chǎn)者高15倍。而用催產(chǎn)素引產(chǎn)和催產(chǎn)導(dǎo)致子宮破裂的發(fā)生率為0.9%，自然臨產(chǎn)分娩則為0.4%。PGE1（米索前列醇）禁用。七、TOLAC中子宮收縮劑應(yīng)用問題4．若出現(xiàn)產(chǎn)程進展延緩或停疤痕子宮再妊娠總結(jié)孕前咨詢保健孕早期B超篩查著床情況，發(fā)現(xiàn)疤痕妊娠及早終止孕中晚期定期產(chǎn)檢，B超了解胎盤情況、子宮疤痕處厚度分娩方式選擇嚴密監(jiān)測下經(jīng)陰道試產(chǎn)TOLAC，防止子宮破裂注意TOLAC適應(yīng)癥及禁忌癥，禁用米索引產(chǎn)無論何種原因形成的疤痕子宮再次妊娠對產(chǎn)科都是一重大挑戰(zhàn)疤痕子宮再生育帶來的醫(yī)療和社會問題將日益突出，亟待廣大婦工作者深入研究，建立高風(fēng)險的母嬰保障系統(tǒng)，切實改善妊娠結(jié)局疤痕子宮再妊娠總結(jié)孕前咨詢保健兇險型前置胎盤的診治策略兇險型前置胎盤的診治策略兇險型前置胎盤兇險型前置胎盤既往有剖宮產(chǎn)史，此次妊娠為前置胎盤，且胎盤附著于原子宮瘢痕部位者，常伴有胎盤植入。前置胎盤伴胎盤植入≈兇險型前置胎盤兇險型前置胎盤兇險型前置胎盤

內(nèi)容概要兇險型前置胎盤的診斷要點兇險型前置胎盤的處理決策內(nèi)容概要醫(yī)師作為決策者，過分強調(diào)子宮破裂的危險性，使產(chǎn)婦失去陰道試產(chǎn)的信心；可疑患者應(yīng)于妊娠28-30周（經(jīng)陰道超聲）復(fù)查胎盤位置，超聲多普勒檢查是否有胎盤植入事實上，陰道分娩后再行輸卵管結(jié)扎術(shù)的術(shù)后病率遠比剖宮產(chǎn)低，絕育不應(yīng)作為再次剖宮產(chǎn)手術(shù)的指征。二、TOLAC禁忌證VBAC后陰道分娩的次數(shù)：Shimonovitz等發(fā)現(xiàn)經(jīng)0,1,2,3次VBAC子宮破裂發(fā)生率分別為1.提示前置胎盤及胎盤植入事實上，陰道分娩后再行輸卵管結(jié)扎術(shù)的術(shù)后病率遠比剖宮產(chǎn)低，絕育不應(yīng)作為再次剖宮產(chǎn)手術(shù)的指征。術(shù)前評估無法保留子宮者，不剝離胎盤直接縫合切口后行子宮全切除術(shù)。2、胎盤植入的輔助檢查后壁胎盤或前側(cè)壁胎盤植入者，可行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)；子宮切口的選擇原則上應(yīng)盡量避開胎盤，以免增加孕婦和胎兒失血。GDM與非GDM者VBAC成功率分別為64.六、TOLAC的產(chǎn)科處理子宮切口的選擇原則上應(yīng)盡量避開胎盤，以免增加孕婦和胎兒失血。術(shù)前評估無法保留子宮者，不剝離胎盤直接縫合切口后行子宮全切除術(shù)。Nguyen等發(fā)現(xiàn)，剖宮產(chǎn)術(shù)后半年內(nèi)妊娠者，再次剖宮產(chǎn)時取原疤痕組織做病理檢查，顯示只有少數(shù)病例子宮切口疤痕肌肉化，大部分病例疤痕為纖維結(jié)締組織，平滑肌纖維變性。重要臟器功能保護：心、腦、肺、腎等明顯的陰道流血(3～5%)巡回護士、醫(yī)師（聯(lián)絡(luò)員、溝通員）問自己：每一步都做對了嗎？前置胎盤伴胎盤植入示意圖醫(yī)師作為決策者，過分強調(diào)子宮破裂的危險性，使產(chǎn)婦失去陰道試產(chǎn)胎盤植入的產(chǎn)后診斷

病理檢查胎盤植入的產(chǎn)后診斷病理檢查剖宮產(chǎn)或子宮手術(shù)史前置胎盤表現(xiàn)前置胎盤伴植入（一）病史：前置胎盤伴植入的產(chǎn)前診斷剖宮產(chǎn)或子宮手術(shù)史前置胎盤表現(xiàn)前置胎盤伴植入（一）病史：前（二）輔助檢查：

生物物理方法：影像學(xué)診斷（重點）生物化學(xué)方法前置胎盤伴植入的產(chǎn)前診斷（二）輔助檢查：前置胎盤伴植入的產(chǎn)前診斷1、前置胎盤伴植入的影像學(xué)診斷1黑白超聲2彩色多普勒超聲

3三維彩色多普勒超聲

4磁共振成像(MRI)

1、前置胎盤伴植入的影像學(xué)診斷1黑白超聲2彩色多普勒超聲3胎盤后血管侵入子宮肌層導(dǎo)致膀胱漿膜面界限不清胎盤內(nèi)異常靜脈血流胎盤后血管侵入子宮肌層導(dǎo)致膀胱漿膜面界限不清胎盤內(nèi)異常靜脈血子宮下段輪廓凸出提示前置胎盤及胎盤植入可清楚地顯示子宮胎盤的關(guān)系評價子宮后壁前置胎盤優(yōu)于超聲能區(qū)分輕微的胎盤滯留與粘連反映植入性胎盤子宮外侵犯情況子宮下段輪廓凸出可清楚地顯示子宮胎盤的關(guān)系孕20周時常規(guī)超聲篩查明確胎盤位置經(jīng)陰道超聲檢查是安全的，準確性更高孕20周時胎盤位置不正常應(yīng)進行影像學(xué)隨訪對于前置胎盤患者應(yīng)注意識別胎盤植入征象影像學(xué)診斷時機（RCOG）：孕20周時常規(guī)超聲篩查明確胎盤位置影像學(xué)診斷時機（RCOG）前置胎盤伴植入的影像學(xué)診斷建議超聲診斷：胎盤內(nèi)多個不規(guī)則的無回聲區(qū)伴豐富血流信號和（或）膀胱壁連續(xù)性的中斷，強烈提示胎盤植入可能。其他具有提示意義和診斷參考價值的超聲征象包括子宮肌層變薄(厚度＜1mm)，胎盤和子宮分界不清。MRI診斷：MRI對診斷胎盤植入有很大的幫助，能更清楚地顯示胎盤侵入肌層的深度、局部吻合血管分布及宮旁侵犯情況，可提供準確的局部解剖層次，指導(dǎo)手術(shù)路徑。此外，病理檢查有助于明確診斷。前置胎盤伴植入的影像學(xué)診斷建議超聲診斷：胎盤內(nèi)多個不規(guī)則的無2、胎盤植入的輔助檢查甲胎蛋白-AFP：優(yōu)點：簡便無創(chuàng)缺點：特異性差1993年Kupferminc等復(fù)習(xí)了44名施行了圍生期子宮切除的患者資料，發(fā)現(xiàn)有45%（9/20）胎盤植入患者血清AFP值升高超過兩倍MoM值。最新進展：孕婦外周中游離胎兒DNA、胎盤mRNA、基因芯片。優(yōu)點：診斷率高缺點：成本較高2、胎盤植入的輔助檢查甲胎蛋白-AFP：嚴密監(jiān)測下經(jīng)陰道試產(chǎn)TOLAC，防止子宮破裂孕20周時常規(guī)超聲篩查明確胎盤位置子宮切口的選擇原則上應(yīng)盡量避開胎盤，以免增加孕婦和胎兒失血。前置胎盤伴胎盤植入≈兇險型前置胎盤子宮切口的選擇原則上應(yīng)盡量避開胎盤，以免增加孕婦和胎兒失血。3%,正常人群為1%。備血、搶救物資、手術(shù)器械（必要時介入）反映植入性胎盤子宮外侵犯情況子宮下段的厚度：據(jù)統(tǒng)計，小于3.前次剖宮產(chǎn)術(shù)式為子宮下段橫切口。97%,>41周者為1.但2002年，Bujold回顧分析2142例VBAC,指出子宮下段橫切口縫合一層者與兩層者相較，下次妊娠子宮破裂機率更高。胎盤后血管侵入子宮肌層導(dǎo)致膀胱漿膜面界限不清使用宮縮抑制劑抑制宮縮產(chǎn)后出血搶救——怎樣發(fā)揮多科協(xié)作及團隊精神？發(fā)現(xiàn)疤痕妊娠及早終止妊娠子宮動脈或髂內(nèi)動脈結(jié)扎術(shù)建議持續(xù)胎心監(jiān)護，及早發(fā)現(xiàn)先兆子宮破裂。剖宮產(chǎn)的類型（擇期、急診）5mm者子宮破裂發(fā)生率為11.三、前置胎盤伴植入的處理決策優(yōu)化轉(zhuǎn)診流程——在什么醫(yī)院治療？合理期待治療——在什么時候終止妊娠？重視圍術(shù)期處理——圍術(shù)期怎么辦？產(chǎn)后出血搶救——怎樣發(fā)揮多科協(xié)作及團隊精神？嚴密監(jiān)測下經(jīng)陰道試產(chǎn)TOLAC，防止子宮破裂三、前置胎盤伴植（一）優(yōu)化轉(zhuǎn)診流程前置胎盤伴植入處理頗為棘手在期待過程中及時將患者成功轉(zhuǎn)至

綜合實力強、具備高素質(zhì)醫(yī)療團隊高水平NICU的醫(yī)療中心（一）優(yōu)化轉(zhuǎn)診流程前置胎盤伴植入處理頗為棘手（二）合理期待治療使用宮縮抑制劑抑制宮縮糖皮質(zhì)激素促進胎肺成熟酌情使用抗生素預(yù)防感染改善患者營養(yǎng)狀況、盡力糾正貧血關(guān)注胎兒生長發(fā)育狀況終止妊娠時機（考慮胎兒和母親）（二）合理期待治療使用宮縮抑制劑抑制宮縮終止妊娠時機無癥狀的前置胎盤合并胎盤植入者推薦妊娠36周后行手術(shù)。伴有反復(fù)出血癥狀的前置胎盤合并胎盤植入者促胎肺成熟后提前終止妊娠。擇期剖宮產(chǎn)優(yōu)于急診剖宮產(chǎn)“不打無準備的仗”終止妊娠時機無癥狀的前置胎盤合并胎盤植入者推薦妊娠36周后行治療方案選擇保守性手術(shù)：各種縫扎止血，局部“8”字、間斷環(huán)狀縫合或B-Lynch法縫合，壓迫止血。剖宮產(chǎn)時可將胎盤部分或全部留在宮腔內(nèi)，術(shù)后可配合甲氨蝶呤等藥物治療或栓塞治療。藥物治療：甲氨蝶呤、米非司酮等栓塞治療：預(yù)防性結(jié)扎或阻塞盆腔血管對胎盤植入者的作用不明確，需進一步研究。子宮切除術(shù)：胎盤植入面積大、子宮壁薄、胎盤穿透、子宮收縮差、短時間內(nèi)大量出血(數(shù)分鐘內(nèi)出血＞2000ml)及保守治療失敗者。無生育要求可作為子宮切除術(shù)的參考指征。子宮切除術(shù)類型：推薦子宮全切除術(shù)。術(shù)前評估無法保留子宮者，不剝離胎盤直接縫合切口后行子宮全切除術(shù)。治療方案選擇保守性手術(shù)：各種縫扎止血，局部“8”字、間斷環(huán)狀（三）重視圍術(shù)期處理—醫(yī)患溝通術(shù)前醫(yī)患溝，充分告知手術(shù)風(fēng)險，并簽好子宮切除知情同意書，杜絕醫(yī)療糾紛。剖宮產(chǎn)手術(shù)前評估，根據(jù)胎盤位置及植入情況制定合理的手術(shù)方案。（三）重視圍術(shù)期處理—醫(yī)患溝通術(shù)前醫(yī)患溝，充分告知手術(shù)風(fēng)險，重視圍術(shù)期處理—手術(shù)人員（勝任復(fù)雜性子宮切除術(shù)）巡回護士、醫(yī)師（聯(lián)絡(luò)員、溝通員）麻醉醫(yī)師新生兒醫(yī)師檢驗科醫(yī)師介入醫(yī)師、外勤工人等人員配備重視圍術(shù)期處理—手術(shù)人員（勝任復(fù)雜性子宮切除術(shù)）人員配備重視圍術(shù)期處理—備血、搶救物資、手術(shù)器械（必要時介入）建立恰當(dāng)靜脈通道準確估計術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后出血

物資準備重視圍術(shù)期處理—備血、搶救物資、手術(shù)器械（必要時介入）物資準重視圍術(shù)期處理—

腹壁切口選擇膀胱粘連的處理避免輸尿管損傷的方法子宮切口選擇手術(shù)技巧重視圍術(shù)期處理—腹壁切口選擇手術(shù)技巧子宮切口的選擇原則上應(yīng)盡量避開胎盤，以免增加孕婦和胎兒失血。根據(jù)產(chǎn)前超聲胎盤定位及胎位，剖宮產(chǎn)切口應(yīng)盡量避開胎盤，靈活選擇子宮切口。后壁胎盤或前側(cè)壁胎盤植入者，可行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)；前壁胎盤植入者，行子宮體部剖宮產(chǎn)術(shù)。胎兒娩出后，立即子宮肌壁注射宮縮劑，如縮宮素、前列腺素制劑等，待子宮收縮后徒手剝離胎盤。也可用止血帶將子宮下段血管扎緊數(shù)分鐘，以利胎盤剝離時的止血，但需警惕結(jié)扎部位以下的出血。重視圍術(shù)期處理子宮切口的選擇原則上應(yīng)盡量避開胎盤，以免增加孕婦和胎兒失血。重視圍術(shù)期處理—保留子宮的手術(shù)方法：

B-lynch法，橫向捆扎法“8”字縫扎止血子宮下段縮窄縫合，提拉式縫合宮腔填塞子宮動脈或髂內(nèi)動脈結(jié)扎術(shù)植入部位切除并子宮成形介入法（急診、預(yù)防）重視圍術(shù)期處理—保留子宮的手術(shù)方法：剖宮產(chǎn)子宮切除術(shù)指征：無法控制的產(chǎn)后出血胎盤植入無法分離無法修補的子宮破裂

需手術(shù)治療的宮頸癌子宮胎盤卒中嚴重子宮感染，尤其是魏氏桿菌感染多發(fā)子宮肌瘤不要求生育的婦女剖宮產(chǎn)子宮切除術(shù)指征：怎么切

前置胎盤或部分胎盤植入宮頸或子宮下段及宮頸有明顯異常

子宮全切除術(shù)

宮縮乏力子宮次全切除術(shù)怎么切前置胎盤子宮全切除術(shù)宮縮乏力子宮次全切除術(shù)圍產(chǎn)期子宮切除術(shù)的注意事項強調(diào)搶救團隊，有較好的手術(shù)基礎(chǔ)的醫(yī)生協(xié)助。切除子宮已不可避免時，可不必強行剝離胎盤，子宮切口可用粗絲線簡單地連續(xù)全層縫閉以減少出血。圍產(chǎn)期子宮切除術(shù)的注意事項強調(diào)搶救團隊，有較好的手術(shù)基礎(chǔ)的醫(yī)子宮切除時仍有活動性出血，故需遵循以最快的速度“鉗夾、切斷、下移”直至鉗夾至子宮動脈水平以下，然后縫合打結(jié)?？蓧好}帶捆扎后切除。對已有DIC切除子宮后盆腔廣泛出血時，在積極糾正凝血功能障礙的同時可行盆腔內(nèi)紗條填塞。子宮切除時仍有活動性出血，故需遵循以最快的速度“鉗夾、切斷、（四）產(chǎn)后出血搶救繼續(xù)抗休克和病因治療容量治療DIC的治療使用血管活性藥物糾正酸中毒應(yīng)用抗生素必要時子宮動脈栓塞或子宮切除術(shù)重要臟器功能保護：心、腦、肺、腎等重癥監(jiān)護（麻醉科、血液科、ICU等）出血量＞1500ml三級急救處理（四）產(chǎn)后出血搶救繼續(xù)抗休克和病因治療出血量＞1500ml三新觀點—標準化整體輸血方案產(chǎn)后出血的復(fù)蘇在概念上與外傷后復(fù)蘇相類似，現(xiàn)代創(chuàng)傷復(fù)蘇方案主張連續(xù)用藥管理：第一,開始注入膠體-晶體液代替失去的血管容積(血容量)第二,輸入紅細胞以恢復(fù)氧氣運送量第三,輸入凝血成分與血小板以恢復(fù)生理需要量而達到止血新觀點—標準化整體輸血方案產(chǎn)后出血的復(fù)蘇在概念上與外傷后復(fù)蘇“血液包”服務(wù)

--理論上是最理想的大出血的替代療法全成分的血液制品可以在不到15分鐘的時間里被收集、分配以及運送到手術(shù)室、產(chǎn)房及急診科。被用于替換一個70KG重的人約70%全部紅細胞量以及60%循環(huán)血漿量近似于血漿與紅細胞量以60:40配比

6∪紅細胞4∪新鮮冰凍血漿1∪血小板“血液包”服務(wù)

--理論上是最理想的大出血的替代療法5．人們對分娩結(jié)局的期望值過高，加上醫(yī)患關(guān)系緊張，醫(yī)療糾紛增多，醫(yī)務(wù)人員為降低風(fēng)險率，尊重病人的選擇權(quán)益，對產(chǎn)婦及其家屬的剖宮產(chǎn)要求均接受。前置胎盤伴胎盤植入示意圖其他具有提示意義和診斷參考價值的超聲征象包括子宮肌層變薄(厚度＜1mm)，胎盤和子宮分界不清。疤痕子宮再次妊娠監(jiān)測、評估和處理Ⅲ級：子宮前壁下段厚度<3mm，可見局部羊膜囊或胎兒隆起，或見到子宮前壁間羊水中的胎脂強光點或強光斑。胎死宮內(nèi)或胎兒有嚴重畸形者。提高VBAC的相關(guān)因素剖宮產(chǎn)術(shù)距本次妊娠的間隔時間孕早期B超篩查著床情況，發(fā)現(xiàn)疤痕妊娠及早終止告知風(fēng)險，知情選擇記錄在案。伴有反復(fù)出血癥狀的前置胎盤合并胎盤植入者促胎肺成熟后提前終止妊娠。使用宮縮抑制劑抑制宮縮反映植入性胎盤子宮外侵犯情況六、TOLAC的產(chǎn)科處理最新進展：孕婦外周中游離胎兒DNA、胎盤mRNA、基因芯片。子宮肌瘤剔除術(shù)史孕前保健此外，病理檢查有助于明確診斷。發(fā)現(xiàn)疤痕妊娠及早終止妊娠三、影響TOLAC的可能因素：“血液包”服務(wù)

--理論上是最理想的大出血的替代療法GDM與非GDM者VBAC成功率分別為64.周密的診療方案充分的準備：讓上級主任或醫(yī)務(wù)部知道，幫助你協(xié)調(diào)各部門與病人的溝通（多次）等產(chǎn)科成功的金科玉律：永遠要提早一步問自己：每一步都做對了嗎？臨床處理體會5．人們對分娩結(jié)局的期望值過高，加上醫(yī)患關(guān)系緊張，醫(yī)療糾紛增謝謝！謝謝！六、TOLAC的產(chǎn)科處理

3．應(yīng)作為高危妊娠管理

由專人管理并定期檢查，注意病歷中詳細記錄前次子宮疤痕情況。在孕37周行產(chǎn)前檢查時由醫(yī)生及孕婦共同商量選擇分娩方式。再根據(jù)胎兒成熟度、宮頸成熟程度及先露高低性決定可否陰道試產(chǎn)；告知風(fēng)險，知情選擇記錄在案。4.產(chǎn)前準確地測量骨盆及必要的輔助檢查了解骨產(chǎn)道、軟產(chǎn)道及預(yù)測胎兒體重，排除頭盆不稱因素。六、TOLAC的產(chǎn)科處理3．應(yīng)作為高危妊娠管理胎盤后血管侵入子宮肌層導(dǎo)致膀胱漿膜面界限不清胎盤內(nèi)異常靜脈血流胎盤后血管侵入子宮肌層導(dǎo)致膀胱漿膜面界限不清胎盤內(nèi)異常靜脈血子宮下段輪廓凸出提示前置胎盤及胎盤植入可清楚地顯示子宮胎盤的關(guān)系評價子宮后壁前置胎盤優(yōu)于超聲能區(qū)分輕微的胎盤滯留與粘連反映植入性胎盤子宮外侵犯情況子宮下段輪廓凸出可清楚地顯示子宮胎盤的關(guān)系前置胎盤伴植入的影像學(xué)診斷建議超聲診斷：胎盤內(nèi)多個不規(guī)則的無回聲區(qū)伴豐富血流信號和（或）膀胱壁連續(xù)性的中斷，強烈提示胎盤植入可能。其他具有提示意義和診斷參考價值的超聲征象包括子宮肌層變薄(厚度＜1mm)，胎盤和子宮分界不清。MRI診斷：MRI對診斷胎盤植入有很大的幫助，能更清楚地顯示胎盤侵入肌層的深度、局部吻合血管分布及宮旁侵犯情況，可提供準確的局部解剖層次，指導(dǎo)手術(shù)路徑。此外，病理檢查有助于明確診斷。前置胎盤伴植入的影像學(xué)診斷建議超聲診斷：胎盤內(nèi)多個不規(guī)則的無（二）合理期待治療使用宮縮抑制劑抑制宮縮糖皮質(zhì)激素促進胎肺成熟酌情使用抗生素預(yù)防感染改善患者營養(yǎng)狀況、盡力糾正貧血關(guān)注胎兒生長發(fā)育狀況終止妊娠時機（考慮胎兒和母親）（二）合理期待治療使用宮縮抑制劑抑制宮縮終止妊娠時機無癥狀的前置胎盤合并胎盤植入者推薦妊娠36周后行手術(shù)。伴有反復(fù)出血癥狀的前置胎盤合并胎盤植入者促胎肺成熟后提前終止妊娠。擇期剖宮產(chǎn)優(yōu)于急診剖宮產(chǎn)“不打無準備的仗”終止妊娠時機無癥狀的前置胎盤合并胎盤植入者推薦妊娠36周后行怎么切

前置胎盤或部分胎盤植入宮頸或子宮下段及宮頸有明顯異常

子宮全切除術(shù)

宮縮乏力子宮次全切除術(shù)怎么切前置胎盤子宮全切除術(shù)宮縮乏力子宮次全切除術(shù)（四）產(chǎn)后出血搶救繼續(xù)抗休克和病因治療容量治療DIC的治療使用血管活性藥物糾正酸中毒應(yīng)用抗生素必要時子宮動脈栓塞或子宮切除術(shù)重要臟器功能保護：心、腦、肺、腎等重癥監(jiān)護（麻醉科、血液科、ICU等）出血量＞1500ml三級急救處理（四）產(chǎn)后出血搶救繼續(xù)抗休克和病因治療出血量＞1500ml三疤痕子宮再次妊娠監(jiān)測、評估和處理

疤痕子宮再次妊娠監(jiān)測、評估和處理

疤痕子宮再次妊娠剖宮產(chǎn)率疤痕子宮重復(fù)剖宮產(chǎn)惡性循環(huán)疤痕子宮再次妊娠剖宮產(chǎn)率疤痕子宮重復(fù)剖宮產(chǎn)惡性循環(huán)疤痕子宮再次妊娠的風(fēng)險疤痕妊娠自然或人工流產(chǎn)大出血人流子宮穿孔妊娠或分娩期子宮破裂胎盤位置和種植異常妊娠期、分娩期嚴重出血產(chǎn)時子宮切除以及手術(shù)損傷疤痕子宮再次妊娠的風(fēng)險疤痕妊娠疤痕子宮再次妊娠保健孕前保健咨詢孕期監(jiān)測、評估和處理分娩期評估和處理疤痕子宮再次妊娠保健剖宮產(chǎn)史者孕前保健剖宮產(chǎn)術(shù)距本次妊娠的間隔時間剖宮產(chǎn)次數(shù)剖宮產(chǎn)指征：母胎指征剖宮產(chǎn)時的孕周剖宮產(chǎn)的類型（擇期、急診）行剖宮產(chǎn)時是否已臨產(chǎn)或為第二產(chǎn)程剖宮產(chǎn)切口類型：下段橫、古典、T形有無圍術(shù)期并發(fā)癥（發(fā)熱、切口感染等）母嬰結(jié)局剖宮產(chǎn)史者孕前保健剖宮產(chǎn)術(shù)距本次妊娠的間隔時間子宮肌瘤剔除術(shù)史孕前保健肌瘤剔除術(shù)遠期并發(fā)癥，如肌瘤復(fù)發(fā)、子宮破裂的風(fēng)險等不明肌瘤剔除術(shù)后，疤痕愈合的評估很重要超聲評估：觀察術(shù)后瘤腔是否有血腫形成、有無子宮瘢痕處出現(xiàn)缺陷、下段厚薄不均等超聲多普勒血流測速：子宮動脈RI、PI，充分的子宮血管灌注可能提示傷口愈合好和血腫清除再次行腹腔鏡，觀察瘢痕的愈合情況子宮肌瘤剔除術(shù)史孕前保健肌瘤剔除術(shù)遠期并發(fā)癥，如肌瘤復(fù)發(fā)、子妊娠早期警惕疤痕妊娠：一旦停經(jīng)，應(yīng)立即到醫(yī)院就診，確定是否懷孕，超聲排查疤痕妊娠提升對自然流產(chǎn)的自我識別能力，出現(xiàn)陰道流血或腹痛情況應(yīng)及時就醫(yī)發(fā)現(xiàn)疤痕妊娠及早終止妊娠妊娠早期警惕疤痕妊娠：一旦停經(jīng)，應(yīng)立即到醫(yī)院就診，確定是否懷4．醫(yī)患對剖宮產(chǎn)后陰道分娩認識均欠充分。警惕疤痕妊娠：一旦停經(jīng)，應(yīng)立即到醫(yī)院就診，確定是否懷孕，超聲排查疤痕妊娠產(chǎn)前準確地測量骨盆及必要的輔助檢查了解骨產(chǎn)道、軟產(chǎn)道及預(yù)測胎兒體重，排除頭盆不稱因素。孕36～38周應(yīng)用B超觀察子宮前壁下段厚度及子宮疤痕的回聲狀態(tài)，觀察子宮疤痕的愈合情況，是產(chǎn)前預(yù)測子宮有無破裂危險性的一種安全、可靠的方法。其他具有提示意義和診斷參考價值的超聲征象包括子宮肌層變薄(厚度＜1mm)，胎盤和子宮分界不清。五、子宮破裂的臨床表現(xiàn)及處理：胎死宮內(nèi)或胎兒有嚴重畸形者。97%,>41周者為1.2、胎盤植入的輔助檢查關(guān)注胎兒生長發(fā)育狀況剖宮產(chǎn)術(shù)后2年內(nèi)分娩，子宮破裂風(fēng)險高。2．超聲評價妊娠期子宮疤痕的愈合情況反映植入性胎盤子宮外侵犯情況對于前置胎盤患者應(yīng)注意識別胎盤植入征象醫(yī)師作為決策者，過分強調(diào)子宮破裂的危險性，使產(chǎn)婦失去陰道試產(chǎn)的信心；子宮肌瘤剔除術(shù)：開腹、腹腔鏡+電凝或縫合、海扶刀，肌瘤大小，是否進入宮腔。影響VBAC的可能因素反映植入性胎盤子宮外侵犯情況糖皮質(zhì)激素促進胎肺成熟剖宮產(chǎn)子宮切除術(shù)指征：妊娠中期定期產(chǎn)檢，警惕胎盤位置或種植異常，注意疤痕處子宮肌層厚度孕22-24周行系統(tǒng)B超檢查時明確胎盤位置、與疤痕的關(guān)系可疑患者應(yīng)于妊娠28-30周（經(jīng)陰道超聲）復(fù)查胎盤位置，超聲多普勒檢查是否有胎盤植入必要時行MRI進一步明確診斷控制體重，避免胎兒過大4．醫(yī)患對剖宮產(chǎn)后陰道分娩認識均欠充分。妊娠中期定期產(chǎn)檢，警妊娠晚期子宮自發(fā)破裂前置胎盤胎盤植入、穿透妊娠晚期子宮自發(fā)破裂子宮破裂的高危因素：剖宮產(chǎn)的次數(shù)；分娩間隔時間；剖宮產(chǎn)術(shù)后2年內(nèi)分娩，子宮破裂風(fēng)險高。催產(chǎn)素引產(chǎn)或用前列腺素促宮頸成熟：據(jù)研究子宮破裂催產(chǎn)素組為2%,PG組2.9%,兩者都用為4.5%。子宮畸形；母親高齡和肥胖；產(chǎn)褥熱，傷口感染；子宮破裂的高危因素：子宮破裂的高危因素：子宮下段的厚度：據(jù)統(tǒng)計，小于3.5mm者子宮破裂發(fā)生率為11.8%;大于者為2.3%,正常人群為1%。子宮疤痕類型：經(jīng)典切口和T形切口，估計子宮破裂率為4～9％；子宮下段縱切口，為1～1.6％；子宮下段橫切口，為0.2～1.5％。子宮肌瘤剔除術(shù)：開腹、腹腔鏡+電凝或縫合、海扶刀，肌瘤大小，是否進入宮腔。子宮破裂的高危因素：子宮下段的厚度：據(jù)統(tǒng)計，小于3.5mm者子宮破裂的高危因素：子宮下段橫切口的縫合情況：1997年國外Chapman對照分析145例，認為子宮下段橫切口縫合一層者與兩層者對下次妊娠愈后的影響無明顯差異，但2002年，Bujold回顧分析2142例VBAC,指出子宮下段橫切口縫合一層者與兩層者相較，下次妊娠子宮破裂機率更高。2005年Juhasz,Gabor等認為，縫合一層者子宮破裂率為8.6%,兩層者為1.4%，而總發(fā)生率為1.6%。子宮破裂的高危因素：子宮下段橫切口的縫合情況：子宮破裂的高危因素：多胎妊娠；過期妊娠：Dr.K.M.Coassolo報道<41周者VBAC，子宮破裂發(fā)生率為0.97%,>41周者為1.46%.GDM與非GDM者VBAC成功率分別為64.1%和77.2%VBAC后陰道分娩的次數(shù)：Shimonovitz等發(fā)現(xiàn)經(jīng)0,1,2,3次VBAC子宮破裂發(fā)生率分別為1.6%,0.3%,0.2%,0.35%,

表明：經(jīng)一次成功的VBAC后，子宮破裂發(fā)生率下降。子宮破裂的高危因素：多胎妊娠；疤痕子宮妊娠分娩方式經(jīng)陰道試產(chǎn)剖宮產(chǎn)后陰道試產(chǎn)

Trialoflaboraftercesarean（TOLAC）剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠的陰道分娩

VaginalBirthAfterCesarean（VBAC）重復(fù)性剖宮產(chǎn)疤痕子宮妊娠分娩方式經(jīng)陰道試產(chǎn)剖宮產(chǎn)后陰道試產(chǎn)

（TOLAC）成功率可達50%～85%適應(yīng)證禁忌證影響VBAC的可能因素提高VBAC的相關(guān)因素子宮破裂的臨床表現(xiàn)和處理產(chǎn)科處理子宮收縮劑應(yīng)用問題剖宮產(chǎn)后陰道試產(chǎn)

（TOLAC）成功率可達50%～85%一、TOLAC適應(yīng)證：前次剖宮產(chǎn)術(shù)式為子宮下段橫切口。術(shù)中無切口撕裂，術(shù)后切口愈合佳，無感染。無其他子宮疤痕或子宮破裂史。本次妊娠距前次剖宮產(chǎn)≥

2年。前次剖宮產(chǎn)指征不復(fù)存在，未出現(xiàn)新的剖宮產(chǎn)指征。此次具備陰道分娩條件，分娩三要素正常。Ｂ超提示子宮下段延續(xù)好，疤痕厚度＞２mm（不可靠）。胎死宮內(nèi)或胎兒有嚴重畸形者。患者愿意試產(chǎn)并了解陰道分娩及再次剖宮產(chǎn)的利弊。有較好的醫(yī)療監(jiān)護設(shè)備，具備隨時手術(shù)、輸血和搶救的條件。一、TOLAC適應(yīng)證：前次剖宮產(chǎn)術(shù)式為子宮下段橫切口。術(shù)中二、TOLAC禁忌證1．前次剖宮產(chǎn)指征依然存在。2．前次剖宮產(chǎn)為子宮體部切口、下段縱切口、T形子宮切口，或雖為子宮下段橫切口但愈合不良或術(shù)后感染。3．有子宮破裂史。肌瘤直徑＞６cm、先前行剔除進入宮腔的子宮肌瘤手術(shù)。4．此次妊娠距前次剖宮產(chǎn)不足2年(相對禁忌)。5．有兩次或兩次以上的剖宮產(chǎn)史。6．本次妊娠存在剖宮產(chǎn)指征，如前置胎盤、多胎妊娠、巨大兒、胎位不正等。7．有嚴重內(nèi)科合并癥及產(chǎn)科并發(fā)癥。二、TOLAC禁忌證二、TOLAC禁忌證8．試產(chǎn)失敗或出現(xiàn)先兆子宮破裂。9．高齡初產(chǎn)，前次剖宮產(chǎn)未經(jīng)陰道試產(chǎn)。10．患者拒絕試產(chǎn)。11．不具備即刻CS的條件。12．孕產(chǎn)期用B超檢查子宮疤痕的愈合情況，一旦發(fā)現(xiàn)子宮下段疤痕出現(xiàn)缺陷．或下段厚薄不均．子宮下段局部失去肌纖維結(jié)構(gòu)或羊膜囊自菲薄的子宮下段向母體腹部前壁膀胱方向膨出，應(yīng)考慮先兆子宮破裂，禁止試產(chǎn)。二、TOLAC禁忌證8．試產(chǎn)失敗或出現(xiàn)先兆子宮破裂。三、影響TOLAC的可能因素：1．高危孕產(chǎn)婦評分愈高，陰道分娩可能性愈小。2．前次剖宮產(chǎn)的指征仍然存在，此次妊娠只能以再次手術(shù)終止。剖宮產(chǎn)后再次妊娠陰道試產(chǎn)的成功率很大程度上還取決于前次不良生產(chǎn)史對產(chǎn)婦產(chǎn)生的心理影響，或許前次分娩受阻的因素此次已不再存在，但產(chǎn)程過長或產(chǎn)痛等都會使產(chǎn)婦對試產(chǎn)產(chǎn)生懼怕。3．對需要絕育者，醫(yī)患雙方都有手術(shù)傾向，從而影響剖宮產(chǎn)后再次妊娠陰道分娩率。事實上，陰道分娩后再行輸卵管結(jié)扎術(shù)的術(shù)后病率遠比剖宮產(chǎn)低，絕育不應(yīng)作為再次剖宮產(chǎn)手術(shù)的指征。三、影響TOLAC的可能因素：三、影響TOLAC的可能因素：4．醫(yī)患對剖宮產(chǎn)后陰道分娩認識均欠充分。醫(yī)師作為決策者，過分強調(diào)子宮破裂的危險性，使產(chǎn)婦失去陰道試產(chǎn)的信心；產(chǎn)婦和家屬受負面危險因素擴大化感染也不愿接受陰道試產(chǎn)。5．人們對分娩結(jié)局的期望值過高，加上醫(yī)患關(guān)系緊張，醫(yī)療糾紛增多，醫(yī)務(wù)人員為降低風(fēng)險率，尊重病人的選擇權(quán)益，對產(chǎn)婦及其家屬的剖宮產(chǎn)要求均接受。6．醫(yī)療設(shè)施的改善和醫(yī)療水平的提高，特別是鎮(zhèn)痛技術(shù)的廣泛應(yīng)用，人們更信服手術(shù)的安全性。不少人認為剖宮產(chǎn)較順產(chǎn)更快速輕松，從而選擇再次剖宮產(chǎn)。7．社會經(jīng)濟持續(xù)發(fā)展，計劃生育政策的嚴格執(zhí)行，因單次消費的觀念，盡管剖宮產(chǎn)手術(shù)的費用比陰道分娩高，使大多數(shù)人能夠且樂意承擔(dān)。三、影響TOLAC的可能因素：4．醫(yī)患對剖宮產(chǎn)后陰道分娩認四、提高TOLAC的相關(guān)因素1.宮頸評分７分以上；2.先前僅一次剖宮產(chǎn)；3.無前次剖宮產(chǎn)指征；4.先前有陰道分娩病史；5.母親年輕；6.體重適當(dāng)；7.孕期增重<40磅者，成功率為79.1%，而>40磅者則為66.8%。由此可知：控制孕期體重增長，計劃分娩，促宮頸成熟，選擇適當(dāng)病例，可提高TOLAC成功率。四、提高TOLAC的相關(guān)因素由此可知：控制孕期體重增長，計劃剖宮產(chǎn)后陰道試產(chǎn)

（TOLAC）1、前置胎盤伴植入的影像學(xué)診斷Ⅲ級：子宮前壁下段厚度<3mm，可見局部羊膜囊或胎兒隆起，或見到子宮前壁間羊水中的胎脂強光點或強光斑。高水平NICU的醫(yī)療中心六、TOLAC的產(chǎn)科處理六、TOLAC的產(chǎn)科處理Ⅲ級：子宮前壁下段厚度<3mm，可見局部羊膜囊或胎兒隆起，或見到子宮前壁間羊水中的胎脂強光點或強光斑。剖宮產(chǎn)術(shù)后2年內(nèi)分娩，子宮破裂風(fēng)險高。三、前置胎盤伴植入的處理決策其他具有提示意義和診斷參考價值的超聲征象包括子宮肌層變薄(厚度＜1mm)，胎盤和子宮分界不清。再根據(jù)胎兒成熟度、宮頸成熟程度及先露高低性決定可否陰道試產(chǎn)；兇險型前置胎盤的診治策略PGE1（米索前列醇）禁用。提示前置胎盤及胎盤植入伴有反復(fù)出血癥狀的前置胎盤合并胎盤植入者促胎肺成熟后提前終止妊娠。術(shù)前評估無法保留子宮者，不剝離胎盤直接縫合切口后行子宮全切除術(shù)。11．不具備即刻CS的條件。關(guān)注胎兒生長發(fā)育狀況Nguyen等發(fā)現(xiàn)，剖宮產(chǎn)術(shù)后半年內(nèi)妊娠者，再次剖宮產(chǎn)時取原疤痕組織做病理檢查，顯示只有少數(shù)病例子宮切口疤痕肌肉化，大部分病例疤痕為纖維結(jié)締組織，平滑肌纖維變性。前置胎盤伴植入的影像學(xué)診斷建議備血、搶救物資、手術(shù)器械（必要時介入）五、子宮破裂的臨床表現(xiàn)及處理：胎心率的減速最常見(70%)其它的包括：嚴重的腹痛(7～10%)明顯的陰道流血(3～5%)子宮形狀的改變、胎兒先露的改變(<5%)孕產(chǎn)婦的血液動力學(xué)的改變(5～10%)。典型癥狀均出現(xiàn)（低血壓、胎兒心動過緩、子宮內(nèi)壓突然消失、腹痛和陰道流血）者不足17%。剖宮產(chǎn)后陰道試產(chǎn)

（TOLAC）五、子宮破裂的臨床表現(xiàn)及處五、子宮破裂的臨床表現(xiàn)及處理：根據(jù)病人的休克程度，選擇恰當(dāng)?shù)穆樽恚ㄖ小⒅囟刃菘私ㄗh全麻），在補充血容量糾正休克的同時，有經(jīng)驗豐富的醫(yī)師行剖腹產(chǎn)或剖腹探查術(shù)，娩出胎兒后，視子宮破裂的程度，選擇子宮修補術(shù)或子宮切除術(shù)。五、子宮破裂的臨床表現(xiàn)及處理：根據(jù)病人的休克程度，選擇恰當(dāng)?shù)牧?、TOLAC的產(chǎn)科處理1．選擇疤痕子宮再次妊娠的最佳時機

Nguyen等發(fā)現(xiàn)，剖宮產(chǎn)術(shù)后半年內(nèi)妊娠者，再次剖宮產(chǎn)時取原疤痕組織做病理檢查，顯示只有少數(shù)病例子宮切口疤痕肌肉化，大部分病例疤痕為纖維結(jié)締組織，平滑肌纖維變性。剖宮產(chǎn)術(shù)后半年至1年妊娠者，其子宮切口處有嫩肉芽組織和普遍增長的纖維組織，平滑肌細胞間有廣泛的嫩結(jié)締組織，其間有眾多的纖維母細胞、淋巴細胞。而在術(shù)后2～3年子宮疤痕肌肉化的程度達最佳狀態(tài)，但隨著時間的延長，子宮疤痕肌肉化的程度越來越差，并且逐漸退化，疤痕組織失去原結(jié)構(gòu)，失去彈性，故剖宮產(chǎn)術(shù)后2～3年是子宮切口愈合的最佳時期。六、TOLAC的產(chǎn)科處理1．選擇疤痕子宮再次妊娠的最佳時機六、TOLAC的產(chǎn)科處理2．超聲評價妊娠期子宮疤痕的愈合情況孕36～38周應(yīng)用B超觀察子宮前壁下段厚度及子宮疤痕的回聲狀態(tài)，觀察子宮疤痕的愈合情況，是產(chǎn)前預(yù)測子宮有無破裂危險性的一種安全、可靠的方法。將超聲檢查結(jié)果分為:子宮疤痕愈合良好(I級疤痕)和子宮疤痕愈合不良(Ⅱ級及Ⅲ級疤痕)。六、TOLAC的產(chǎn)科處理2．超聲評價妊娠期子宮疤痕的愈合情況六、TOLAC的產(chǎn)科處理診斷標準：I級疤痕：子宮前壁下段厚度≥3mm，子宮下段各層次回聲連續(xù)、均勻。Ⅱ級疤痕：子宮前壁下段厚度<3mm，其回聲層次失去連續(xù)性，追蹤掃描見局部肌層缺失，加壓時羊膜囊無膨出。Ⅲ級：子宮前壁下段厚度<3mm，可見局部羊膜囊或胎兒隆起，或見到子宮前壁間羊水中的胎脂強光點或強光斑。六、TOLAC的產(chǎn)科處理診斷標準：六、TOLAC的產(chǎn)科處理

3．應(yīng)作為高危妊娠管理

由專人管理并定期檢查，注意病歷中詳細記錄前次子宮疤痕情況。在孕37周行產(chǎn)前檢查時由醫(yī)生及孕婦共同商量選擇分娩方式。再根據(jù)胎兒成熟度、宮頸成熟程度及先露高低性決定可否陰道試產(chǎn)；告知風(fēng)險，知情選擇記錄在案。4.產(chǎn)前準確地測量骨盆及必要的輔助檢查了解骨產(chǎn)道、軟產(chǎn)道及預(yù)測胎兒體重，排除頭盆不稱因素。六、TOLAC的產(chǎn)科處理3．應(yīng)作為高危妊娠管理六、TOLAC的產(chǎn)科處理5.嚴密觀察產(chǎn)程進展產(chǎn)程中可嚴密觀察下使用硬膜外麻鎮(zhèn)痛，但要注意子宮形狀、下段有無壓痛、胎心音情況。建議持續(xù)胎心監(jiān)護，及早發(fā)現(xiàn)先兆子宮破裂。6．產(chǎn)程開始后應(yīng)作好剖宮產(chǎn)手術(shù)的各項準備工作

在可急診手術(shù)的產(chǎn)房試產(chǎn)，試產(chǎn)過程中嚴格掌握縮宮素使用指征；盡量縮短第二產(chǎn)程，適當(dāng)放寬會陰側(cè)切和陰道手術(shù)助產(chǎn)指征。7．產(chǎn)后評估有些醫(yī)師認為胎盤娩出后常規(guī)行宮腔檢查并記錄子宮切口疤痕的完整性，有些醫(yī)師認為這種探查沒必要，除非有子宮破裂的征像。密切觀察產(chǎn)婦一般情況及尿液色澤、陰道分泌物情況，如有血尿或陰道出血多，及時剖腹探查和修復(fù)。六、TOLAC的產(chǎn)科處理5.嚴密觀察產(chǎn)程進展產(chǎn)程中可嚴密子宮肌瘤剔除術(shù)史孕前保健注意TOLAC適應(yīng)癥及禁忌癥，禁用米索引產(chǎn)由此可知：控制孕期體重增長，計劃分娩，促宮頸成熟，選擇適當(dāng)病例，可提高TOLAC成功率。高水平NICU的醫(yī)療中心七、TOLAC中子宮收縮劑應(yīng)用問題：藥物治療：甲氨蝶呤、米非司酮等孕20周時胎盤位置不正常應(yīng)進行影像學(xué)隨訪5．人們對分娩結(jié)局的期望值過高，加上醫(yī)患關(guān)系緊張，醫(yī)療糾紛增多，醫(yī)務(wù)人員為降低風(fēng)險率，尊重病人的選擇權(quán)益，對產(chǎn)婦及其家屬的剖宮產(chǎn)要求均接受。剖宮產(chǎn)子宮切除術(shù)指征：MRI診斷：MRI對診斷胎盤植入有很大的幫助，能更清楚地顯示胎盤侵入肌層的深度、局部吻合血管分布及宮旁侵犯情況，可提供準確的局部解剖層次，指導(dǎo)手術(shù)路徑。充分的準備：讓上級主任或醫(yī)務(wù)部知道，幫助你協(xié)調(diào)各部門無論何種原因形成的疤痕子宮再次妊娠對產(chǎn)科都是一重大挑戰(zhàn)產(chǎn)后出血搶救——怎樣發(fā)揮多科協(xié)作及團隊精神？關(guān)注胎兒生長發(fā)育狀況（二）輔助檢查：被用于替換一個70KG重的人約70%全部紅細胞量以及60%循環(huán)血漿量全成分的血液制品可以在不到15分鐘的時間里被收集、分配以及運送到手術(shù)室、產(chǎn)房及急診科。酌情使用抗生素預(yù)防感染術(shù)前評估無法保留子宮者，不剝離胎盤直接縫合切口后行子宮全切除術(shù)。4．此次妊娠距前次剖宮產(chǎn)不足2年(相對禁忌)。七、TOLAC中子宮收縮劑應(yīng)用問題：1．剖宮產(chǎn)后再次妊娠行陰道分娩試產(chǎn)時使用縮宮素的指征與無剖宮產(chǎn)史者相同。2．縮宮素的使用從低濃度、小劑量開始(5％葡萄糖500ml+縮宮素2.5u靜脈滴注，8-10滴／分始)。3．必須有專人監(jiān)護產(chǎn)程，控制縮宮素滴速，嚴密觀察血壓、脈搏、宮縮頻率及強度，注意子宮形態(tài)，觀察子宮下段有無壓痛，以及胎心與羊水性狀；如出現(xiàn)異常癥狀須立即停止滴注縮宮素，及時采取相應(yīng)措施，以確保母兒安全。子宮肌瘤剔除術(shù)史孕前保健七、TOLAC中子宮收縮劑應(yīng)用問題：七、TOLAC中子宮收縮劑應(yīng)用問題4．若出現(xiàn)產(chǎn)程進展延緩或停滯，應(yīng)立即行陰道檢查，出現(xiàn)異常應(yīng)及早處理，對頭盆不稱者應(yīng)立即剖宮產(chǎn)。5.不鼓勵使用前列腺素引產(chǎn)和催產(chǎn)，據(jù)報道用前列腺素引產(chǎn)和催產(chǎn)導(dǎo)致子宮破裂的發(fā)生率為2.45％,較選擇重復(fù)剖宮產(chǎn)者高15倍。而用催產(chǎn)素引產(chǎn)和催產(chǎn)導(dǎo)致子宮破裂的發(fā)生率為0.9%，自然臨產(chǎn)分娩則為0.4%。PGE1（米索前列醇）禁用。七、TOLAC中子宮收縮劑應(yīng)用問題4．若出現(xiàn)產(chǎn)程進展延緩或停疤痕子宮再妊娠總結(jié)孕前咨詢保健孕早期B超篩查著床情況，發(fā)現(xiàn)疤痕妊娠及早終止孕中晚期定期產(chǎn)檢，B超了解胎盤情況、子宮疤痕處厚度分娩方式選擇嚴密監(jiān)測下經(jīng)陰道試產(chǎn)TOLAC，防止子宮破裂注意TOLAC適應(yīng)癥及禁忌癥，禁用米索引產(chǎn)無論何種原因形成的疤痕子宮再次妊娠對產(chǎn)科都是一重大挑戰(zhàn)疤痕子宮再生育帶來的醫(yī)療和社會問題將日益突出，亟待廣大婦工作者深入研究，建立高風(fēng)險的母嬰保障系統(tǒng)，切實改善妊娠結(jié)局疤痕子宮再妊娠總結(jié)孕前咨詢保健兇險型前置胎盤的診治策略兇險型前置胎盤的診治策略兇險型前置胎盤兇險型前置胎盤既往有剖宮產(chǎn)史，此次妊娠為前置胎盤，且胎盤附著于原子宮瘢痕部位者，常伴有胎盤植入。前置胎盤伴胎盤植入≈兇險型前置胎盤兇險型前置胎盤兇險型前置胎盤

內(nèi)容概要兇險型前置胎盤的診斷要點兇險型前置胎盤的處理決策內(nèi)容概要醫(yī)師作為決策者，過分強調(diào)子宮破裂的危險性，使產(chǎn)婦失去陰道試產(chǎn)的信心；可疑患者應(yīng)于妊娠28-30周（經(jīng)陰道超聲）復(fù)查胎盤位置，超聲多普勒檢查是否有胎盤植入事實上，陰道分娩后再行輸卵管結(jié)扎術(shù)的術(shù)后病率遠比剖宮產(chǎn)低，絕育不應(yīng)作為再次剖宮產(chǎn)手術(shù)的指征。二、TOLAC禁忌證VBAC后陰道分娩的次數(shù)：Shimonovitz等發(fā)現(xiàn)經(jīng)0,1,2,3次VBAC子宮破裂發(fā)生率分別為1.提示前置胎盤及胎盤植入事實上，陰道分娩后再行輸卵管結(jié)扎術(shù)的術(shù)后病率遠比剖宮產(chǎn)低，絕育不應(yīng)作為再次剖宮產(chǎn)手術(shù)的指征。術(shù)前評估無法保留子宮者，不剝離胎盤直接縫合切口后行子宮全切除術(shù)。2、胎盤植入的輔助檢查后壁胎盤或前側(cè)壁胎盤植入者，可行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)；子宮切口的選擇原則上應(yīng)盡量避開胎盤，以免增加孕婦和胎兒失血。GDM與非GDM者VBAC成功率分別為64.六、TOLAC的產(chǎn)科處理子宮切口的選擇原則上應(yīng)盡量避開胎盤，以免增加孕婦和胎兒失血。術(shù)前評估無法保留子宮者，不剝離胎盤直接縫合切口后行子宮全切除術(shù)。Nguyen等發(fā)現(xiàn)，剖宮產(chǎn)術(shù)后半年內(nèi)妊娠者，再次剖宮產(chǎn)時取原疤痕組織做病理檢查，顯示只有少數(shù)病例子宮切口疤痕肌肉化，大部分病例疤痕為纖維結(jié)締組織，平滑肌纖維變性。重要臟器功能保護：心、腦、肺、腎等明顯的陰道流血(3～5%)巡回護士、醫(yī)師（聯(lián)絡(luò)員、溝通員）問自己：每一步都做對了嗎？前置胎盤伴胎盤植入示意圖醫(yī)師作為決策者，過分強調(diào)子宮破裂的危險性，使產(chǎn)婦失去陰道試產(chǎn)胎盤植入的產(chǎn)后診斷

病理檢查胎盤植入的產(chǎn)后診斷病理檢查剖宮產(chǎn)或子宮手術(shù)史前置胎盤表現(xiàn)前置胎盤伴植入（一）病史：前置胎盤伴植入的產(chǎn)前診斷剖宮產(chǎn)或子宮手術(shù)史前置胎盤表現(xiàn)前置胎盤伴植入（一）病史：前（二）輔助檢查：

生物物理方法：影像學(xué)診斷（重點）生物化學(xué)方法前置胎盤伴植入的產(chǎn)前診斷（二）輔助檢查：前置胎盤伴植入的產(chǎn)前診斷1、前置胎盤伴植入的影像學(xué)診斷1黑白超聲2彩色多普勒超聲

3三維彩色多普勒超聲

4磁共振成像(MRI)

1、前置胎盤伴植入的影像學(xué)診斷1黑白超聲2彩色多普勒超聲3胎盤后血管侵入子宮肌層導(dǎo)致膀胱漿膜面界限不清胎盤內(nèi)異常靜脈血流胎盤后血管侵入子宮肌層導(dǎo)致膀胱漿膜面界限不清胎盤內(nèi)異常靜脈血子宮下段輪廓凸出提示前置胎盤及胎盤植入可清楚地顯示子宮胎盤的關(guān)系評價子宮后壁前置胎盤優(yōu)于超聲能區(qū)分輕微的胎盤滯留與粘連反映植入性胎盤子宮外侵犯情況子宮下段輪廓凸出可清楚地顯示子宮胎盤的關(guān)系孕20周時常規(guī)超聲篩查明確胎盤位置經(jīng)陰道超聲檢查是安全的，準確性更高孕20周時胎盤位置不正常應(yīng)進行影像學(xué)隨訪對于前置胎盤患者應(yīng)注意識別胎盤植入征象影像學(xué)診斷時機（RCOG）：孕20周時常規(guī)超聲篩查明確胎盤位置影像學(xué)診斷時機（RCOG）前置胎盤伴植入的影像學(xué)診斷建議超聲診斷：胎盤內(nèi)多個不規(guī)則的無回聲區(qū)伴豐富血流信號和（或）膀胱壁連續(xù)性的中斷，強烈提示胎盤植入可能。其他具有提示意義和診斷參考價值的超聲征象包括子宮肌層變薄(厚度＜1mm)，胎盤和子宮分界不清。MRI診斷：MRI對診斷胎盤植入有很大的幫助，能更清楚地顯示胎盤侵入肌層的深度、局部吻合血管分布及宮旁侵犯情況，可提供準確的局部解剖層次，指導(dǎo)手術(shù)路徑。此外，病理檢查有助于明確診斷。前置胎盤伴植入的影像學(xué)診斷建議超聲診斷：胎盤內(nèi)多個不規(guī)則的無2、胎盤植入的輔助檢查甲胎蛋白-AFP：優(yōu)點：簡便無創(chuàng)缺點：特異性差1993年Kupferminc等復(fù)習(xí)了44名施行了圍生期子宮切除的患者資料，發(fā)現(xiàn)有45%（9/20）胎盤植入患者血清AFP值升高超過兩倍MoM值。最新進展：孕婦外周中游離胎兒DNA、胎盤mRNA、基因芯片。優(yōu)點：診斷率高缺點：成本較高2、胎盤植入的輔助檢查甲胎蛋白-AFP：嚴密監(jiān)測下經(jīng)陰道試產(chǎn)TOLAC，防止子宮破裂孕20周時常規(guī)超聲篩查明確胎盤位置子宮切口的選擇原則上應(yīng)盡量避開胎盤，以免增加孕婦和胎兒失血。前置胎盤伴胎盤植入≈兇險型前置胎盤子宮切口的選擇原則上應(yīng)盡量避開胎盤，以免增加孕婦和胎兒失血。3%,正常人群為1%。備血、搶救物資、手術(shù)器械（必要時介入）反映植入性胎盤子宮外侵犯情況子宮下段的厚度：據(jù)統(tǒng)計，小于3.前次剖宮產(chǎn)術(shù)式為子宮下段橫切口。97%,>41周者為1.但2002年，Bujold回顧分析2142例VBAC,指出子宮下段橫切口縫合一層者與兩層者相較，下次妊娠子宮破裂機率更高。胎盤后血管侵入子宮肌層導(dǎo)致膀胱漿膜面界限不清使用宮縮抑制劑抑制宮縮產(chǎn)后出血搶救——怎樣發(fā)揮多科協(xié)作及團隊精神？發(fā)現(xiàn)疤痕妊娠及早終止妊娠子宮動脈或髂內(nèi)動脈結(jié)扎術(shù)建議持續(xù)胎心監(jiān)護，及早發(fā)現(xiàn)先兆子宮破裂。剖宮產(chǎn)的類型（擇期、急診）5mm者子宮破裂發(fā)生率為11.三、前置胎盤伴植入的處理決策優(yōu)化轉(zhuǎn)診流程——在什么醫(yī)院治療？合理期待治療——在什么時候終止妊娠？重視圍術(shù)期處理——圍術(shù)期怎么辦？產(chǎn)后出血搶救——怎樣發(fā)揮多科協(xié)作及團隊精神？嚴密監(jiān)測下經(jīng)陰道試產(chǎn)TOLAC，防止子宮破裂三、前置胎盤伴植（一）優(yōu)化轉(zhuǎn)診流程前置胎盤伴植入處理頗為棘手在期待過程中及時將患者成功轉(zhuǎn)至

綜合實力強、具備高素質(zhì)醫(yī)療團隊高水平NICU的醫(yī)療中心（一）優(yōu)化轉(zhuǎn)診流程前置胎盤伴植入處理頗為棘手（二）合理期待治療使用宮縮抑制劑抑制宮縮糖皮質(zhì)激素促進胎肺成熟酌情使用抗生素預(yù)防感染改善患者營養(yǎng)狀況、盡力糾正貧血關(guān)注胎兒生長發(fā)育狀況終止妊娠時機（考慮胎兒和母親）（二）合理期待治療使用宮縮抑制劑抑制宮縮終止妊娠時機無癥狀的前置胎盤合并胎盤植入者推薦妊娠36周后行手術(shù)。伴有反復(fù)出血癥狀的前置胎盤合并胎盤植入者促胎肺成熟后提前終止妊娠。擇期剖宮產(chǎn)優(yōu)于急診剖宮產(chǎn)“不打無準備的仗”終止妊娠時機無癥狀的前置胎盤合并胎盤植入者推薦妊娠36周后行治療方案選擇保守性手術(shù)：各種縫扎止血，局部“8”字、間斷環(huán)狀縫合或B-Lynch法縫合，壓迫止血。剖宮產(chǎn)時可將胎盤部分或全部留在宮腔內(nèi)，術(shù)后可配合甲氨蝶呤等藥物治療或栓塞治療。藥物治療：甲氨蝶呤、米非司酮等栓塞治療：預(yù)防性結(jié)扎或阻塞盆腔血管對胎盤植入者的作用不明確，需進一步研究。子宮切除術(shù)：胎盤植入面積大、子宮壁薄、胎盤穿透、子宮收縮差、短時間內(nèi)大量出血(數(shù)分鐘內(nèi)出血＞2000ml)及保守治療失敗者。無生育要求可作為子宮切除術(shù)的參考指征。子宮切除術(shù)類型：推薦子宮全切除術(shù)。術(shù)前評估無法保留子宮者，不剝離胎盤直接縫合切口后行子宮全切除術(shù)。治療方案選擇保守性手術(shù)：各種縫扎止血，局部“8”字、間斷環(huán)狀（三）重視圍術(shù)期處理—醫(yī)患溝通術(shù)前醫(yī)患溝，充分告知手術(shù)風(fēng)險，并簽好子宮切除知情同意書，杜絕醫(yī)療糾紛。剖宮產(chǎn)手術(shù)前評估，根據(jù)胎盤位置及植入情況制定合理的手術(shù)方案。（三）重視圍術(shù)期處理—醫(yī)患溝通術(shù)前醫(yī)患溝，充分告知手術(shù)風(fēng)險，重視圍術(shù)期處理—手術(shù)人員（勝任復(fù)雜性子宮切除術(shù)）巡回護士、醫(yī)師（聯(lián)絡(luò)員、溝通員）麻醉醫(yī)師新生兒醫(yī)師檢驗科醫(yī)師介入醫(yī)師、外勤工人等人員配備重視圍術(shù)期處理—手術(shù)人員（勝任復(fù)雜性子宮切除術(shù)）人員配備重視圍術(shù)期處理—備血、搶救物資、手術(shù)器械（必要時介入）建立恰當(dāng)靜脈通道準確估計術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后出血

物資準備重視圍術(shù)期處理—備血、搶救物資、手術(shù)器械（必要時介入）物資準重視圍術(shù)期處理—

腹壁切口選擇膀胱粘連的處理避免輸尿管損傷的方法子宮切口選擇手術(shù)技巧重視圍術(shù)期處理—腹壁切口選擇手術(shù)技巧子宮切口的選擇原則上應(yīng)盡量避開胎盤，以免增加孕婦和胎兒失血。根據(jù)產(chǎn)前超聲胎盤定位及胎位，剖宮產(chǎn)切口應(yīng)盡量避開胎盤，靈活選擇子宮切口。后壁胎盤或前側(cè)壁胎盤植入者，可行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)；前壁胎盤植入者，行子宮體部剖宮產(chǎn)術(shù)。胎兒娩出后，立即子宮肌壁注射宮縮劑，如縮宮素、前列腺素制劑等，待子宮收縮后徒手剝離胎盤。也可用止血帶將子宮下段血管扎緊數(shù)分鐘，以利胎盤剝離時的止血，但需警惕結(jié)扎部位以下的出血。重視圍術(shù)期處理子宮切口的選擇原則上應(yīng)盡量避開胎盤，以免增加孕婦和胎兒失血。重視圍術(shù)期處理—保留子宮的手術(shù)方法：

B-lynch法，橫向捆扎法“8”字縫扎止血子宮下段縮窄縫合，提拉式縫合宮腔填塞子宮動脈或髂內(nèi)