神經(jīng)科重癥監(jiān)護(hù)室感染的控制課件

神經(jīng)科重癥監(jiān)護(hù)室感染的控制首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院神經(jīng)外科王寧編輯課件神經(jīng)科重癥監(jiān)護(hù)室感染的控制首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院神經(jīng)外科編輯1主要內(nèi)容NICU在神經(jīng)科的地位NICU感染的面臨的嚴(yán)峻形勢NICU呼吸道感染的危險(xiǎn)因素感染嚴(yán)重影響神經(jīng)科患者預(yù)后NICU的病原學(xué)NICU呼吸道感染的診斷NICU呼吸道感染的治療編輯課件主要內(nèi)容NICU在神經(jīng)科的地位編輯課件2編輯課件編輯課件3編輯課件編輯課件4編輯課件編輯課件5編輯課件編輯課件6編輯課件編輯課件7編輯課件編輯課件8編輯課件編輯課件9編輯課件編輯課件10編輯課件編輯課件11編輯課件編輯課件12重癥監(jiān)護(hù)室是神經(jīng)科重要組成部分神經(jīng)科重癥監(jiān)護(hù)室（neurologicalintensivecareunit，NICU）腦出血是神經(jīng)科的急癥、重癥，具有較高的死亡率和致殘率據(jù)估計(jì)約8％一10％的急性卒中患者需要重癥監(jiān)護(hù)B.Indredavik,F.Bakke,;S.A.Sl?rdahl,etal.Stroke,1998,29(5):895—899編輯課件重癥監(jiān)護(hù)室是神經(jīng)科重要組成部分神經(jīng)科重癥監(jiān)護(hù)室（neurol13NICU治療顯著提高長期生活質(zhì)量卒中5年后Nottingham健康量表（NHP）評分一項(xiàng)隨機(jī)、對照研究，220例患者分為NICU組及普通病房組神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)室普通病房NHP評分B.Indredavik,F.Bakke,;S.A.Sl?rdahl,etal.Stroke,1998,29(5):895—899．編輯課件NICU治療顯著提高長期生活質(zhì)量卒中5年后Nottingha14NICU治療顯著提高長期生活質(zhì)量TABLE1.TheMean/MedianScoresandProportionofPatientsWithaScoreof>30onFAIforStrokeUnitandGeneralWardsPatientsAssessed5YearsAfterStroke*Percentageswerecalculatedfrompatientsaliveafter5years:inthestrokeunit(SU)group,45patients;inthegeneralwards(GW)group,32patients.B.Indredavik,F.Bakke,;S.A.Sl?rdahl,etal.Stroke,1998,29(5):895—899編輯課件NICU治療顯著提高長期生活質(zhì)量TABLE1.TheM15NICU感染形勢嚴(yán)峻編輯課件NICU感染形勢嚴(yán)峻編輯課件16腦卒中患者感染發(fā)生率BruceOvbiagele,MD,etal.JournalofStrokeandCerebrovascularDiseases,2006;5(15):209-21311家醫(yī)院，663例缺血性腦卒中患者，住院期感染發(fā)生率感染率%11家醫(yī)院間感染率不同，變化范圍為肺炎：0-27%；泌尿系感染：5-22%編輯課件腦卒中患者感染發(fā)生率BruceOvbiagele,MD,e17腦卒中相關(guān)性肺炎腦卒中相關(guān)性肺炎（strokeassociatedpneumonia，SAP）是急性腦卒中后常見并發(fā)癥，腦卒中患者有7-22%的因并發(fā)肺炎而使得病程變得復(fù)雜LanghorneP，etal.Stroke2000;31:1223-9.編輯課件腦卒中相關(guān)性肺炎腦卒中相關(guān)性肺炎（st18SAP在NICU的發(fā)生率1.RuedigerHilker.MD,etal.Stroke,2003;34:975-9812.UweWalter,etal.JNeurol(2007)254:1323–1329124例NICU急性腦卒中患者，檢測有病原的SAP發(fā)生率為，與既往已發(fā)表的文獻(xiàn)中的普通ICU發(fā)生率相當(dāng)1236例NICU急性缺血性腦卒中患者SAP的發(fā)生率為21%21.6%2編輯課件SAP在NICU的發(fā)生率1.RuedigerHilker.19InfectiontypeNo.ofinfection（%）No.ofper100patientsNo.ofper1000patientdaysUTI70（42.9）40.937.5Pneumonia44（27.0）25.723.6PBSI31（19.0）18.116.6Clinicalsepsis10（6.1）5.85.4STI4（2.5）2.32.1Venouscatheter4（2.5）2.32.1Total163（100.0）95.387.3ThetypesandratesofICUacquiredinfectionsper100patientsadmittedandper1000patientdaysUTI:Urinarytractinfection;PBSI:primarybloodstreaminfection;STI:softtissueinfectionJ.Infect.Dis.2007；60：87~91編輯課件InfectiontypeNo.ofinfection20NICU呼吸道感染的危險(xiǎn)因素編輯課件NICU呼吸道感染的危險(xiǎn)因素編輯課件21NICU患者發(fā)生SAP的危險(xiǎn)因素顯著增加腦卒中相關(guān)性肺炎（SAP）發(fā)生RR值的危險(xiǎn)因素RuedigerHilker.MD,etal.Stroke,2003;34:975-981*P＜0.05,**P＜0.001.相對危險(xiǎn)度（RR）機(jī)械通氣**吞咽困難**正常胸片**脊椎基底動脈卒中*大腦多部位卒中*脊椎基底動脈多部位卒中**編輯課件NICU患者發(fā)生SAP的危險(xiǎn)因素顯著增加腦卒中相關(guān)性肺炎（S22SAP的臨床危險(xiǎn)因素ORP值意識7.4(2.9～18.4)＜0.001面癱3.1(1.0～9.3)＜0.05輕度偏癱0.6(0.4～1.1)0.08失語2.1(0.7～6.1)0.18發(fā)音困難1.4(0.6～3.4)0.47疏忽1.2(0.4～3.8)0.72RDziewas,etal.JNeurolNeurosurgPsychiatry2004;75:852–856.編輯課件SAP的臨床危險(xiǎn)因素ORP值意識7.4(2.9～18.4)23NICU感染發(fā)生率較普通病房更高錢樹星,龍軍,等.中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志,2006,10(5):1050-1052總的感染發(fā)生率%編輯課件NICU感染發(fā)生率較普通病房更高錢樹星,龍軍,等.中華神經(jīng)醫(yī)24InfectionandRiskofIschemicStrokeDifferencesAmongStrokeSubtypesA.Paganini-Hill,E.Lozano,G.Fischberg，etal.Results—Infections,eithertotalorspecific,werenotfoundmorefrequentlyincasesthancontrols.However,patientswitharecentrespiratorytractinfectionsufferedmoreoftenfromlarge-vesselatherothromboembolicorcardioembolicstrokethandidpatientswithoutinfection(48%vs24%,P0.07).Conclusions—Ourresultssuggestthatrespiratorytractinfectionmayactasatriggerandincreasetheriskoflarge-vesseland/orcardioembolicischemicstroke,especiallyinthosewithoutvascularriskfactors.Stroke.2003;34:452-457編輯課件InfectionandRiskofIschemic25感染對NICU患者預(yù)后的影響編輯課件感染對NICU患者預(yù)后的影響編輯課件26感染嚴(yán)重影響腦卒中患者預(yù)后S.Aslanyana,C.J.Weir,etal.EuropeanJournalofNeurology,2004,11:49–53腦卒中感染患者第7天時亞組Kaplan-Meier生存曲線吸入性肺炎泌尿系感染

吸入性肺炎泌尿系感染無感染

編輯課件感染嚴(yán)重影響腦卒中患者預(yù)后S.Aslanyana,C.27SAP顯著增加住院期間患者病死率死亡率%P＜0.05，RR:3.3RuedigerHilker.MD,etal.Stroke,2003;34:975-981124例NICU急性腦卒中患者住院期間死亡率編輯課件SAP顯著增加住院期間患者病死率死亡率%P＜0.05，RR:28SAP顯著增加隨訪期間患者死亡率P＜0.05，RR:2.595%CI:1.0-5.9死亡率%RuedigerHilker.MD,etal.Stroke,2003;34:975-981124例NICU急性腦卒中患者隨訪期間死亡率編輯課件SAP顯著增加隨訪期間患者死亡率P＜0.05，RR:2.5死29合并院內(nèi)感染的腦出血、腦梗死患者病死率余霞,翟云霞.中國老年學(xué)雜志2003,23:466P＜0.01P＜0.01死亡率%編輯課件合并院內(nèi)感染的腦出血、腦梗死患者病死率余霞,翟云霞.中國老30NICU呼吸道感染的常見病原體編輯課件NICU呼吸道感染的常見病原體編輯課件31珠江醫(yī)院NICU呼吸道分離常見致病菌錢樹星,龍軍,等.中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志,2006,10(5):1050-10522004年9月一2006年5月珠江醫(yī)院神經(jīng)外科重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU）臨床痰標(biāo)本中共分離出102株致病菌G-菌：71.6%G+菌：28.4%編輯課件珠江醫(yī)院NICU呼吸道分離常見致病菌錢樹星,龍軍,等.中華神32北京宣武醫(yī)院NICU感染主要致病菌分布王寧,陳文進(jìn),等.中國現(xiàn)代神經(jīng)疾病雜志,2006,6(1):40-43G+菌：31.25%G-菌：68.75%神經(jīng)外科重癥監(jiān)護(hù)病房合并感染患者85例，收集致病菌256株編輯課件北京宣武醫(yī)院NICU感染主要致病菌分布王寧,陳文進(jìn),等.中國33重癥吸入性肺炎以混合感染為主

常合并厭氧菌感染AliA.El-Solhetal.AmJRespirCritCareMedVol167.pp1650–1654,2003病原菌比例(%)編輯課件重癥吸入性肺炎以混合感染為主

常合并厭氧菌感染AliA.34珠江醫(yī)院NICU感染病原菌耐藥率抗菌藥物%鮑曼不動桿菌大腸埃希菌銅綠假單胞菌肺炎克雷伯菌哌拉西林88.287.557.171.4亞胺培南5.912.542.90氨曲南88.287.5100.085.7頭孢吡肟100.0100.071.435.7錢樹星,龍軍,等.中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志,2006,10(5):1050-1052抗菌藥物%金黃色葡萄球菌糞腸球菌凝固酶陰性葡萄球菌克林霉素88.287.557.1頭孢哌酮/舒巴坦5.912.542.9萬古霉素050.00頭孢西丁63.6100.033.3G-菌G+菌2004年9月一2006年5月，102株致病菌編輯課件珠江醫(yī)院NICU感染病原菌耐藥率抗菌藥物%鮑曼不動桿菌大腸埃35北京宣武醫(yī)院NICU感染病原體耐藥率抗菌藥物銅綠假單胞菌肺炎克雷伯菌鮑曼不動桿菌大腸埃希菌氨芐西林/舒巴坦1009891100頭孢曲松44294241亞胺培南1121413左氧氟沙星8482100-抗菌藥物金黃色葡萄球菌凝固酶陰性葡萄球菌糞腸球菌克林霉素8991-氨芐西林/舒巴坦98100-左氧氟沙星917467青霉素100100-G-G+王寧,陳文進(jìn),等.中國現(xiàn)代神經(jīng)疾病雜志,2006,6(1):40-432003年1月-2004年12，256株致病菌編輯課件北京宣武醫(yī)院NICU感染病原體耐藥率抗菌藥物銅綠假單胞菌肺炎36NICU肺炎的診斷編輯課件NICU肺炎的診斷編輯課件37HAP的實(shí)驗(yàn)室診斷動脈血氧飽和度、動脈血?dú)夥治?、全血?xì)胞計(jì)數(shù)、血電解質(zhì)、肝腎功能等實(shí)驗(yàn)室檢查對診斷均有幫助X線胸片：每例患者都應(yīng)拍攝X線胸片血培養(yǎng)：所有疑似HAP患者均應(yīng)行血培養(yǎng)，但陽性結(jié)果不能確定為肺部或肺外感染胸膜腔穿刺術(shù)：如患者有大量胸腔積液或合并中毒癥狀，應(yīng)作診斷性胸膜腔穿刺術(shù)，以除外并發(fā)膿胸或胸膜炎下呼吸道標(biāo)本病原學(xué)檢查：所有疑似HAP病例均應(yīng)在使用抗菌藥物經(jīng)驗(yàn)治療前采集下呼吸道標(biāo)本作病原學(xué)檢查ATS/IDSA.Guidelinesforthemanagementofadultswithhospital-acquired,ventilator-associated,andhealthcare-associatedpneumonia.AmJRespirCritCareMed,2005，171:388-416.編輯課件HAP的實(shí)驗(yàn)室診斷動脈血氧飽和度、動脈血?dú)夥治?、全血?xì)胞計(jì)數(shù)38HAP的臨床診斷X線胸片提示新出現(xiàn)的或漸進(jìn)性滲出灶結(jié)合以下3項(xiàng)臨床表現(xiàn)中的2項(xiàng)體溫>38℃WBC增多或減少膿痰氣管吸取液采樣前72h內(nèi)未改用抗菌藥物，而顯微鏡檢結(jié)果陰性，強(qiáng)烈提示非VAP，應(yīng)進(jìn)一步尋找其他病因臨床診斷后2-3天，需重新評估，決定抗菌藥物的使用ATS/IDSA.Guidelinesforthemanagementofadultswithhospital-acquired,ventilator-associated,andhealthcare-associatedpneumonia.AmJRespirCritCareMed,2005，171:388-416.開始應(yīng)用抗菌藥物經(jīng)驗(yàn)治療的指征編輯課件HAP的臨床診斷X線胸片提示新出現(xiàn)的或漸進(jìn)性滲出灶A(yù)TS/I39HAP的病原學(xué)診斷下呼吸道分泌物定量培養(yǎng)可明確肺炎診斷及病原菌氣管內(nèi)吸取、支氣管肺泡灌洗或防污染毛刷采集樣本培養(yǎng)，各有診斷閡值和缺點(diǎn)，其選擇取決于當(dāng)?shù)厝藛T的技術(shù)、經(jīng)驗(yàn)、可行性和費(fèi)用如高度懷疑肺炎，無論下呼吸道標(biāo)本涂片是否發(fā)現(xiàn)細(xì)菌，需要積極抗菌治療疑似VAP者均應(yīng)采集下呼吸道標(biāo)本進(jìn)行培養(yǎng)，并除外肺外感染，才能進(jìn)行抗菌藥物治療定量培養(yǎng)在診斷和指導(dǎo)抗菌藥物治療方面比半定量培養(yǎng)更可靠延遲初始抗菌治療可增加HAP的病死率，不能為明確診斷而延誤治療ATS/IDSA.Guidelinesforthemanagementofadultswithhospital-acquired,ventilator-associated,andhealthcare-associatedpneumonia.AmJRespirCritCareMed,2005，171:388-416.編輯課件HAP的病原學(xué)診斷下呼吸道分泌物定量培養(yǎng)可明確肺炎診斷及病原40NICU肺炎的治療原則及方法編輯課件NICU肺炎的治療原則及方法編輯課件412007年美國心臟病學(xué)會/美國卒中學(xué)會指南卒中后發(fā)熱應(yīng)考慮是否有肺炎發(fā)生，且應(yīng)給予合適的抗菌素治療HaroldP,etal.AHA/ASAGuidelinesforstroke.Circulation2007;115;e478-e534編輯課件2007年美國心臟病學(xué)會/美國卒中學(xué)會指南卒中后發(fā)42HAP抗感染治療的原則（2005美國胸科學(xué)會HAP指南）一旦考慮為HAP疑似病例，應(yīng)即采集下呼吸道標(biāo)本進(jìn)行培養(yǎng)和顯微鏡檢根據(jù)患者是否存在MDR感染的危險(xiǎn)因素和當(dāng)?shù)啬退幈O(jiān)測資料，開始抗菌藥物經(jīng)驗(yàn)治療第2,3天，觀察培養(yǎng)結(jié)果及患者治療后的反應(yīng)，根據(jù)療效調(diào)整治療方案48~72h內(nèi)病情有改善的患者培養(yǎng)“+”：應(yīng)針對培養(yǎng)結(jié)果，在可能的情況下改用窄譜抗菌藥物，治療5-7d后再次評價培養(yǎng)“-”：可考慮停用抗菌藥物在48--72h內(nèi)病情無改善者培養(yǎng)“+”：應(yīng)調(diào)整抗菌藥物并積極尋找原因培養(yǎng)“-”：應(yīng)通過相關(guān)檢查尋找原因ATS/IDSA.Guidelinesforthemanagementofadultswithhospital-acquired,ventilator-associated,andhealthcare-associatedpneumonia.AmJRespirCritCareMed,2005，171:388-416.編輯課件HAP抗感染治療的原則（2005美國胸科學(xué)會HAP指南）一旦43懷疑HAP,VAP或HCAP取得LRT標(biāo)本培養(yǎng)(定量或者半定量)&顯微鏡檢查48-72小時臨床改善降階梯治療，如果可能.治療7-8天和再評估尋找其它病原體,并發(fā)癥,其它診斷或者感染部位2&3天:培養(yǎng)結(jié)果&臨床反應(yīng)評估:(體溫,WBC,胸部X線片,氧合，膿痰,血液動力學(xué)改變以及器官功能）是無除非臨床懷疑程度低或者LRT標(biāo)本顯微鏡檢查陰性，應(yīng)開始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療:ATS分組和當(dāng)?shù)匚⑸飳W(xué)資料培養(yǎng)-考慮停藥調(diào)整抗感染方案,尋找其它病原體,并發(fā)癥,其它診斷或者感染部位培養(yǎng)+培養(yǎng)+培養(yǎng)-策略編輯課件懷疑HAP,VAP或HCAP取得LRT標(biāo)本培養(yǎng)(定量或者44NICU呼吸道感染治療方法及常用抗菌素全身的護(hù)理及氣道管理支氣管肺泡灌洗抗菌素的預(yù)防性應(yīng)用及治療性應(yīng)用抗菌素的選擇（時機(jī)與種類）編輯課件NICU呼吸道感染治療方法及常用抗菌素全身的護(hù)理及氣道管理編45支氣管肺泡灌洗用于治療NICU肺部感染纖維支氣管鏡下支氣管肺泡灌洗（BAL）術(shù)清除氣管內(nèi)分泌物輔以支氣管腔內(nèi)局部注藥是治療肺部感染的新手段1，2提供可靠的呼吸道分泌物細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果3呼吸道分泌物稀釋，并在纖維支氣管鏡的直視下準(zhǔn)確吸出，既清除感染源，又使氣道通暢直接將藥物注入感染部位，提高病灶局部的藥物濃度，有利于殺菌抗炎1、劉長庭，張進(jìn)川.現(xiàn)代纖維支氣管鏡診斷治療學(xué).北京：人民軍醫(yī)出版社,(997.24)2、賴國祥,陳學(xué)香,賴紅兵,等.解放軍醫(yī)學(xué)雜志,2002,27:7303、林航,賴國祥等.臨床神經(jīng)病學(xué)雜志,2003,16(6):372-373編輯課件支氣管肺泡灌洗用于治療NICU肺部感染纖維支氣管鏡下支氣管肺46BAL術(shù)成功治療神經(jīng)科重癥合并肺部感染患者對象：神經(jīng)科重癥并發(fā)肺部感染患者18例方法：纖維支氣管鏡抗生素及地塞米松肺泡灌洗；間隔1～2天重復(fù)，共2～8次結(jié)果：療效：16例顯效，癥狀短期得到控制，體溫、血WBC、血?dú)夥治鼍謴?fù)正常，X胸片示炎性病灶基本吸收，痰培養(yǎng)陰性。死亡2例，均由于原發(fā)病加重而死亡（如右圖）安全性：無1例發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥林航,賴國祥等.臨床神經(jīng)病學(xué)雜志,2003,16(6):372-373患者比例%編輯課件BAL術(shù)成功治療神經(jīng)科重癥合并肺部感染患者對象：神經(jīng)科重癥并47HendrikHarms,etal..PLoSONE3(5):e2158.編輯課件HendrikHarms,etal.www.ploso48結(jié)果：莫西沙星顯著減少腦卒中后感染率P=0.032腦卒中后感染率%HendrikHarms,etal..PLoSONE3(5):e2158.編輯課件結(jié)果：莫西沙星顯著減少腦卒中后感染率P=0.032腦卒中后感49編輯課件編輯課件50編輯課件編輯課件51小結(jié)NICU在神經(jīng)科具有重要地位NICU感染發(fā)生率高意識障礙、吞咽困難、高齡、機(jī)械通氣等是NICU呼吸道感染的危險(xiǎn)因素感染嚴(yán)重影響NICU患者預(yù)后G-桿菌在NICU呼吸道感染中占主要地位NICU呼吸道感染后首先考慮經(jīng)驗(yàn)治療，依據(jù)臨床變化及實(shí)驗(yàn)室病原學(xué)結(jié)果做相應(yīng)調(diào)整編輯課件小結(jié)NICU在神經(jīng)科具有重要地位編輯課件52Thankyouforyourattention!編輯課件Thankyouforyourattention!編53神經(jīng)科重癥監(jiān)護(hù)室感染的控制首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院神經(jīng)外科王寧編輯課件神經(jīng)科重癥監(jiān)護(hù)室感染的控制首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院神經(jīng)外科編輯54主要內(nèi)容NICU在神經(jīng)科的地位NICU感染的面臨的嚴(yán)峻形勢NICU呼吸道感染的危險(xiǎn)因素感染嚴(yán)重影響神經(jīng)科患者預(yù)后NICU的病原學(xué)NICU呼吸道感染的診斷NICU呼吸道感染的治療編輯課件主要內(nèi)容NICU在神經(jīng)科的地位編輯課件55編輯課件編輯課件56編輯課件編輯課件57編輯課件編輯課件58編輯課件編輯課件59編輯課件編輯課件60編輯課件編輯課件61編輯課件編輯課件62編輯課件編輯課件63編輯課件編輯課件64編輯課件編輯課件65重癥監(jiān)護(hù)室是神經(jīng)科重要組成部分神經(jīng)科重癥監(jiān)護(hù)室（neurologicalintensivecareunit，NICU）腦出血是神經(jīng)科的急癥、重癥，具有較高的死亡率和致殘率據(jù)估計(jì)約8％一10％的急性卒中患者需要重癥監(jiān)護(hù)B.Indredavik,F.Bakke,;S.A.Sl?rdahl,etal.Stroke,1998,29(5):895—899編輯課件重癥監(jiān)護(hù)室是神經(jīng)科重要組成部分神經(jīng)科重癥監(jiān)護(hù)室（neurol66NICU治療顯著提高長期生活質(zhì)量卒中5年后Nottingham健康量表（NHP）評分一項(xiàng)隨機(jī)、對照研究，220例患者分為NICU組及普通病房組神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)室普通病房NHP評分B.Indredavik,F.Bakke,;S.A.Sl?rdahl,etal.Stroke,1998,29(5):895—899．編輯課件NICU治療顯著提高長期生活質(zhì)量卒中5年后Nottingha67NICU治療顯著提高長期生活質(zhì)量TABLE1.TheMean/MedianScoresandProportionofPatientsWithaScoreof>30onFAIforStrokeUnitandGeneralWardsPatientsAssessed5YearsAfterStroke*Percentageswerecalculatedfrompatientsaliveafter5years:inthestrokeunit(SU)group,45patients;inthegeneralwards(GW)group,32patients.B.Indredavik,F.Bakke,;S.A.Sl?rdahl,etal.Stroke,1998,29(5):895—899編輯課件NICU治療顯著提高長期生活質(zhì)量TABLE1.TheM68NICU感染形勢嚴(yán)峻編輯課件NICU感染形勢嚴(yán)峻編輯課件69腦卒中患者感染發(fā)生率BruceOvbiagele,MD,etal.JournalofStrokeandCerebrovascularDiseases,2006;5(15):209-21311家醫(yī)院，663例缺血性腦卒中患者，住院期感染發(fā)生率感染率%11家醫(yī)院間感染率不同，變化范圍為肺炎：0-27%；泌尿系感染：5-22%編輯課件腦卒中患者感染發(fā)生率BruceOvbiagele,MD,e70腦卒中相關(guān)性肺炎腦卒中相關(guān)性肺炎（strokeassociatedpneumonia，SAP）是急性腦卒中后常見并發(fā)癥，腦卒中患者有7-22%的因并發(fā)肺炎而使得病程變得復(fù)雜LanghorneP，etal.Stroke2000;31:1223-9.編輯課件腦卒中相關(guān)性肺炎腦卒中相關(guān)性肺炎（st71SAP在NICU的發(fā)生率1.RuedigerHilker.MD,etal.Stroke,2003;34:975-9812.UweWalter,etal.JNeurol(2007)254:1323–1329124例NICU急性腦卒中患者，檢測有病原的SAP發(fā)生率為，與既往已發(fā)表的文獻(xiàn)中的普通ICU發(fā)生率相當(dāng)1236例NICU急性缺血性腦卒中患者SAP的發(fā)生率為21%21.6%2編輯課件SAP在NICU的發(fā)生率1.RuedigerHilker.72InfectiontypeNo.ofinfection（%）No.ofper100patientsNo.ofper1000patientdaysUTI70（42.9）40.937.5Pneumonia44（27.0）25.723.6PBSI31（19.0）18.116.6Clinicalsepsis10（6.1）5.85.4STI4（2.5）2.32.1Venouscatheter4（2.5）2.32.1Total163（100.0）95.387.3ThetypesandratesofICUacquiredinfectionsper100patientsadmittedandper1000patientdaysUTI:Urinarytractinfection;PBSI:primarybloodstreaminfection;STI:softtissueinfectionJ.Infect.Dis.2007；60：87~91編輯課件InfectiontypeNo.ofinfection73NICU呼吸道感染的危險(xiǎn)因素編輯課件NICU呼吸道感染的危險(xiǎn)因素編輯課件74NICU患者發(fā)生SAP的危險(xiǎn)因素顯著增加腦卒中相關(guān)性肺炎（SAP）發(fā)生RR值的危險(xiǎn)因素RuedigerHilker.MD,etal.Stroke,2003;34:975-981*P＜0.05,**P＜0.001.相對危險(xiǎn)度（RR）機(jī)械通氣**吞咽困難**正常胸片**脊椎基底動脈卒中*大腦多部位卒中*脊椎基底動脈多部位卒中**編輯課件NICU患者發(fā)生SAP的危險(xiǎn)因素顯著增加腦卒中相關(guān)性肺炎（S75SAP的臨床危險(xiǎn)因素ORP值意識7.4(2.9～18.4)＜0.001面癱3.1(1.0～9.3)＜0.05輕度偏癱0.6(0.4～1.1)0.08失語2.1(0.7～6.1)0.18發(fā)音困難1.4(0.6～3.4)0.47疏忽1.2(0.4～3.8)0.72RDziewas,etal.JNeurolNeurosurgPsychiatry2004;75:852–856.編輯課件SAP的臨床危險(xiǎn)因素ORP值意識7.4(2.9～18.4)76NICU感染發(fā)生率較普通病房更高錢樹星,龍軍,等.中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志,2006,10(5):1050-1052總的感染發(fā)生率%編輯課件NICU感染發(fā)生率較普通病房更高錢樹星,龍軍,等.中華神經(jīng)醫(yī)77InfectionandRiskofIschemicStrokeDifferencesAmongStrokeSubtypesA.Paganini-Hill,E.Lozano,G.Fischberg，etal.Results—Infections,eithertotalorspecific,werenotfoundmorefrequentlyincasesthancontrols.However,patientswitharecentrespiratorytractinfectionsufferedmoreoftenfromlarge-vesselatherothromboembolicorcardioembolicstrokethandidpatientswithoutinfection(48%vs24%,P0.07).Conclusions—Ourresultssuggestthatrespiratorytractinfectionmayactasatriggerandincreasetheriskoflarge-vesseland/orcardioembolicischemicstroke,especiallyinthosewithoutvascularriskfactors.Stroke.2003;34:452-457編輯課件InfectionandRiskofIschemic78感染對NICU患者預(yù)后的影響編輯課件感染對NICU患者預(yù)后的影響編輯課件79感染嚴(yán)重影響腦卒中患者預(yù)后S.Aslanyana,C.J.Weir,etal.EuropeanJournalofNeurology,2004,11:49–53腦卒中感染患者第7天時亞組Kaplan-Meier生存曲線吸入性肺炎泌尿系感染

吸入性肺炎泌尿系感染無感染

編輯課件感染嚴(yán)重影響腦卒中患者預(yù)后S.Aslanyana,C.80SAP顯著增加住院期間患者病死率死亡率%P＜0.05，RR:3.3RuedigerHilker.MD,etal.Stroke,2003;34:975-981124例NICU急性腦卒中患者住院期間死亡率編輯課件SAP顯著增加住院期間患者病死率死亡率%P＜0.05，RR:81SAP顯著增加隨訪期間患者死亡率P＜0.05，RR:2.595%CI:1.0-5.9死亡率%RuedigerHilker.MD,etal.Stroke,2003;34:975-981124例NICU急性腦卒中患者隨訪期間死亡率編輯課件SAP顯著增加隨訪期間患者死亡率P＜0.05，RR:2.5死82合并院內(nèi)感染的腦出血、腦梗死患者病死率余霞,翟云霞.中國老年學(xué)雜志2003,23:466P＜0.01P＜0.01死亡率%編輯課件合并院內(nèi)感染的腦出血、腦梗死患者病死率余霞,翟云霞.中國老83NICU呼吸道感染的常見病原體編輯課件NICU呼吸道感染的常見病原體編輯課件84珠江醫(yī)院NICU呼吸道分離常見致病菌錢樹星,龍軍,等.中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志,2006,10(5):1050-10522004年9月一2006年5月珠江醫(yī)院神經(jīng)外科重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU）臨床痰標(biāo)本中共分離出102株致病菌G-菌：71.6%G+菌：28.4%編輯課件珠江醫(yī)院NICU呼吸道分離常見致病菌錢樹星,龍軍,等.中華神85北京宣武醫(yī)院NICU感染主要致病菌分布王寧,陳文進(jìn),等.中國現(xiàn)代神經(jīng)疾病雜志,2006,6(1):40-43G+菌：31.25%G-菌：68.75%神經(jīng)外科重癥監(jiān)護(hù)病房合并感染患者85例，收集致病菌256株編輯課件北京宣武醫(yī)院NICU感染主要致病菌分布王寧,陳文進(jìn),等.中國86重癥吸入性肺炎以混合感染為主

常合并厭氧菌感染AliA.El-Solhetal.AmJRespirCritCareMedVol167.pp1650–1654,2003病原菌比例(%)編輯課件重癥吸入性肺炎以混合感染為主

常合并厭氧菌感染AliA.87珠江醫(yī)院NICU感染病原菌耐藥率抗菌藥物%鮑曼不動桿菌大腸埃希菌銅綠假單胞菌肺炎克雷伯菌哌拉西林88.287.557.171.4亞胺培南5.912.542.90氨曲南88.287.5100.085.7頭孢吡肟100.0100.071.435.7錢樹星,龍軍,等.中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志,2006,10(5):1050-1052抗菌藥物%金黃色葡萄球菌糞腸球菌凝固酶陰性葡萄球菌克林霉素88.287.557.1頭孢哌酮/舒巴坦5.912.542.9萬古霉素050.00頭孢西丁63.6100.033.3G-菌G+菌2004年9月一2006年5月，102株致病菌編輯課件珠江醫(yī)院NICU感染病原菌耐藥率抗菌藥物%鮑曼不動桿菌大腸埃88北京宣武醫(yī)院NICU感染病原體耐藥率抗菌藥物銅綠假單胞菌肺炎克雷伯菌鮑曼不動桿菌大腸埃希菌氨芐西林/舒巴坦1009891100頭孢曲松44294241亞胺培南1121413左氧氟沙星8482100-抗菌藥物金黃色葡萄球菌凝固酶陰性葡萄球菌糞腸球菌克林霉素8991-氨芐西林/舒巴坦98100-左氧氟沙星917467青霉素100100-G-G+王寧,陳文進(jìn),等.中國現(xiàn)代神經(jīng)疾病雜志,2006,6(1):40-432003年1月-2004年12，256株致病菌編輯課件北京宣武醫(yī)院NICU感染病原體耐藥率抗菌藥物銅綠假單胞菌肺炎89NICU肺炎的診斷編輯課件NICU肺炎的診斷編輯課件90HAP的實(shí)驗(yàn)室診斷動脈血氧飽和度、動脈血?dú)夥治?、全血?xì)胞計(jì)數(shù)、血電解質(zhì)、肝腎功能等實(shí)驗(yàn)室檢查對診斷均有幫助X線胸片：每例患者都應(yīng)拍攝X線胸片血培養(yǎng)：所有疑似HAP患者均應(yīng)行血培養(yǎng)，但陽性結(jié)果不能確定為肺部或肺外感染胸膜腔穿刺術(shù)：如患者有大量胸腔積液或合并中毒癥狀，應(yīng)作診斷性胸膜腔穿刺術(shù)，以除外并發(fā)膿胸或胸膜炎下呼吸道標(biāo)本病原學(xué)檢查：所有疑似HAP病例均應(yīng)在使用抗菌藥物經(jīng)驗(yàn)治療前采集下呼吸道標(biāo)本作病原學(xué)檢查ATS/IDSA.Guidelinesforthemanagementofadultswithhospital-acquired,ventilator-associated,andhealthcare-associatedpneumonia.AmJRespirCritCareMed,2005，171:388-416.編輯課件HAP的實(shí)驗(yàn)室診斷動脈血氧飽和度、動脈血?dú)夥治?、全血?xì)胞計(jì)數(shù)91HAP的臨床診斷X線胸片提示新出現(xiàn)的或漸進(jìn)性滲出灶結(jié)合以下3項(xiàng)臨床表現(xiàn)中的2項(xiàng)體溫>38℃WBC增多或減少膿痰氣管吸取液采樣前72h內(nèi)未改用抗菌藥物，而顯微鏡檢結(jié)果陰性，強(qiáng)烈提示非VAP，應(yīng)進(jìn)一步尋找其他病因臨床診斷后2-3天，需重新評估，決定抗菌藥物的使用ATS/IDSA.Guidelinesforthemanagementofadultswithhospital-acquired,ventilator-associated,andhealthcare-associatedpneumonia.AmJRespirCritCareMed,2005，171:388-416.開始應(yīng)用抗菌藥物經(jīng)驗(yàn)治療的指征編輯課件HAP的臨床診斷X線胸片提示新出現(xiàn)的或漸進(jìn)性滲出灶A(yù)TS/I92HAP的病原學(xué)診斷下呼吸道分泌物定量培養(yǎng)可明確肺炎診斷及病原菌氣管內(nèi)吸取、支氣管肺泡灌洗或防污染毛刷采集樣本培養(yǎng)，各有診斷閡值和缺點(diǎn)，其選擇取決于當(dāng)?shù)厝藛T的技術(shù)、經(jīng)驗(yàn)、可行性和費(fèi)用如高度懷疑肺炎，無論下呼吸道標(biāo)本涂片是否發(fā)現(xiàn)細(xì)菌，需要積極抗菌治療疑似VAP者均應(yīng)采集下呼吸道標(biāo)本進(jìn)行培養(yǎng)，并除外肺外感染，才能進(jìn)行抗菌藥物治療定量培養(yǎng)在診斷和指導(dǎo)抗菌藥物治療方面比半定量培養(yǎng)更可靠延遲初始抗菌治療可增加HAP的病死率，不能為明確診斷而延誤治療ATS/IDSA.Guidelinesforthemanagementofadultswithhospital-acquired,ventilator-associated,andhealthcare-associatedpneumonia.AmJRespirCritCareMed,2005，171:388-416.編輯課件HAP的病原學(xué)診斷下呼吸道分泌物定量培養(yǎng)可明確肺炎診斷及病原93NICU肺炎的治療原則及方法編輯課件NICU肺炎的治療原則及方法編輯課件942007年美國心臟病學(xué)會/美國卒中學(xué)會指南卒中后發(fā)熱應(yīng)考慮是否有肺炎發(fā)生，且應(yīng)給予合適的抗菌素治療HaroldP,etal.AHA/ASAGuidelinesforstroke.Circulation2007;115;e478-e534編輯課件2007年美國心臟病學(xué)會/美國卒中學(xué)會指南卒中后發(fā)95HAP抗感染治療的原則（2005美國胸科學(xué)會HAP指南）一旦考慮為HAP疑似病例，應(yīng)即采集下呼吸道標(biāo)本進(jìn)行培養(yǎng)和顯微鏡檢根據(jù)患者是否存在MDR感染的危險(xiǎn)因素和當(dāng)?shù)啬退幈O(jiān)測資料，開始抗菌藥物經(jīng)驗(yàn)治療第2,3天，觀察培養(yǎng)結(jié)果及患者治療后的反應(yīng)，根據(jù)療效調(diào)整治療方案48~72h內(nèi)病情有改善的患者培養(yǎng)“+”：應(yīng)針對培