熱性感染相關(guān)性癲癇綜合征的診治課件

概述兒科常見的癲癎性腦病有大田原綜合征、Dravet綜合征、Landau-Kleffner綜合征、Lennox-Gastaut綜合征等癲癎腦病的共同特點是發(fā)作頻繁、多樣、藥物難以控制；伴有嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙；病因多樣，可為特發(fā)性或癥狀性；預(yù)后不良概述兒科常見的癲癎性腦病有大田原綜合征、Dravet綜合1概述近年來，臨床報道有這樣一類少見的病例既往健康的兒童，在突發(fā)持續(xù)發(fā)熱后，出現(xiàn)難治性部分性癲癎或癲癎持續(xù)狀態(tài)（SE），急性期常有意識障礙，后存在認(rèn)知障礙及藥物難治性癲癎部分患兒腦脊液（CSF）淋巴細(xì)胞輕度增高及MRI提示腦內(nèi)有異常信號如顳區(qū)、島葉和基底節(jié)區(qū)高信號等；但病原學(xué)檢查僅部分患兒血清或鼻咽部發(fā)現(xiàn)感染的病原，CSF從未找到病原尸檢或腦活檢均未發(fā)現(xiàn)炎癥細(xì)胞浸潤概述近年來，臨床報道有這樣一類少見的病例2概述診斷：腦炎？概述診斷：腦炎？3概述概述4概述熱性感染相關(guān)性癲癎綜合征（Febrileinfection–relatedepilepsysyndrome，F(xiàn)IRES）是近年來引起關(guān)注的，具有癲癎腦病相似的臨床特點，但有不同命名方式的一組疾病概述熱性感染相關(guān)性癲癎綜合征（Febrileinfec5概述本組疾病相關(guān)的名稱包括假性腦炎引起的難治性癲癎持續(xù)狀態(tài)（severerefractorystatusepilepticusduetopresumedencephalitis)學(xué)齡期兒童惡性癲癎性腦?。╥diopathiccatastrcphicepilepticencephalitis）熱性感染相關(guān)性癲癎綜合征（Fires）發(fā)熱誘導(dǎo)的學(xué)齡兒童難治性癲癎性腦?。╢everinducedrefractoryepilepticencephalopathyinschool-agedchildren，F(xiàn)IRES）等概述本組疾病相關(guān)的名稱包括6概述其共同的臨床特征是：既往健康兒童，發(fā)熱誘發(fā)難治性癲癎及持續(xù)狀態(tài)多種抗癲癎藥物（AEDs）無效；死亡率高幸存者合并嚴(yán)重的認(rèn)知障礙缺少有效的治療方法Nabbout等認(rèn)為“Febrileinfection–relatedepilepsysyndrome（FIRES）”能直觀的反映這一急性、惡性病的特征Epilepsia,53(1):101–110,2012概述其共同的臨床特征是：Epilepsia,53(1)7多數(shù)學(xué)者認(rèn)為雖然本病的自身免疫機制不能被完全除外，但缺乏免疫調(diào)節(jié)治療有效性的證據(jù)進行性單側(cè)神經(jīng)功能缺損（如偏癱、偏盲）所有病人阿昔洛韋治療2周Treatment

Options:HowtoChoose?發(fā)作間期EEG主要表現(xiàn)為彌漫性慢波Specchio等報道8例患兒中2例CSF檢測寡克隆帶陽性，在使用3種抗癎藥物仍無法控制發(fā)作后，反復(fù)給予免疫球蛋白2g/kg靜脈滴注，每月1次，療程共8～9個月，發(fā)作減少75％以上startedata2例患兒經(jīng)過低溫治療發(fā)作減因“發(fā)熱觸發(fā)”的特點，提示可能存在隱匿的代謝性疾病或線粒體功能障礙或者僅在小部分FIRES中起主導(dǎo)作用因“發(fā)熱觸發(fā)”的特點，提示可能存在隱匿的代謝性疾病或線粒體功能障礙癲癎腦病的共同特點是發(fā)作頻繁、多樣、藥物難以控制；進行性單側(cè)神經(jīng)功能缺損（如偏癱、偏盲）兒科常見的癲癎性腦病有大田原綜合征、Dravet綜合征、Landau-Kleffner綜合征、Lennox-Gastaut綜合征等在急性期，60％患兒常需使用巴比妥類或咪達唑侖麻醉誘導(dǎo)爆發(fā)抑制昏迷（burst-suppressioncoma，BSC）急性期經(jīng)歷數(shù)周或數(shù)月后，SE最終減少或停止，病人意識逐漸恢復(fù)進入慢性期尸檢或腦活檢均未發(fā)現(xiàn)炎癥細(xì)胞浸潤慢性期MRI多表現(xiàn)為腦萎縮及海馬硬化，也可顯示正常MRI發(fā)作間期意識不清，表現(xiàn)為嗜睡甚至昏迷常以偏側(cè)驚厥，伴偏癱或后期出現(xiàn)局灶性癲癎為主要特點FIRESFIRES（火）特點:有類似于外側(cè)裂周區(qū)和前旁扣帶回皮質(zhì)區(qū)特征的急性和慢性發(fā)作缺乏靜止期缺乏中樞感染的直接證據(jù)更好地被理解為是慢性癲癎的爆發(fā)性發(fā)作（尤其是對免疫治療療效不佳），而不是急性腦炎后的遠期繼發(fā)性癥狀性癲癎Epilepsia,53(1):101–110,2012多數(shù)學(xué)者認(rèn)為雖然本病的自身免疫機制不能被完全除外，但缺乏免疫8FIRES對應(yīng)2010年ILAE的修訂分類，F(xiàn)IRES可歸類為少見的、未知病因、外側(cè)裂周區(qū)和前旁扣帶回皮質(zhì)區(qū)發(fā)作的新皮層癲癎綜合征Epilepsia,53(1):101–110,2012FIRES對應(yīng)2010年ILAE的修訂分類，F(xiàn)IRES可歸類9臨床特征臨床特征10FIRES臨床特征發(fā)病前神經(jīng)發(fā)育正常，發(fā)病年齡以2～17歲最常見，平均8歲，男孩多于女孩，96％的患兒癲癎發(fā)作前有發(fā)熱史，多為非特異性的上呼吸道感首次癲癎發(fā)作出現(xiàn)在發(fā)熱后2周內(nèi)（平均4～5天），癲癎發(fā)作類型主要為局灶或繼發(fā)全身性，通常為復(fù)雜部分性發(fā)作，如咀嚼運動、頭側(cè)位偏斜，部分患兒面部頰周肌肉痙攣、口部陣攣性抽搐和流涎癲癎出現(xiàn)后不久（通常在24h內(nèi)），迅速惡化為SE或發(fā)作頻率增加（每天數(shù)十次至數(shù)百次）FIRES臨床特征發(fā)病前神經(jīng)發(fā)育正常，發(fā)病年齡以2～17歲最11FIRES臨床特征發(fā)作間期意識不清，表現(xiàn)為嗜睡甚至昏迷急性期經(jīng)歷數(shù)周或數(shù)月后，SE最終減少或停止，病人意識逐漸恢復(fù)進入慢性期慢性期表現(xiàn)為難治性部分性癲癎、認(rèn)知減退和運動功能障礙病程多為雙相性；絕大多數(shù)患者直接從急性期到慢性期，中間并無靜止期FIRES臨床特征發(fā)作間期意識不清，表現(xiàn)為嗜睡甚至昏迷12FIRES診斷標(biāo)準(zhǔn)必備條件1.急性驚厥發(fā)作或意識障礙，既往發(fā)育正常，無癲癎病史2.表現(xiàn)為難以控制的SE，需長時間（≥2周）靜脈使用麻醉藥，如巴比妥或苯二氮卓類使EEG呈現(xiàn)爆發(fā)-抑制昏迷圖形3.急性期后轉(zhuǎn)換為難治性癲癎，中間缺乏靜止期Epilepsia,53(1):101–110,2012FIRES診斷標(biāo)準(zhǔn)必備條件Epilepsia,53(1):13FIRES診斷標(biāo)準(zhǔn)支持條件1.神經(jīng)系統(tǒng)（NS）癥狀前2～10天有發(fā)熱病史2.急性期持續(xù)發(fā)熱3.CSF細(xì)胞輕度增加或（和）蛋白稍高，炎癥標(biāo)記物（如IL-6和/或新喋呤（neopterin）增高4.EEG急性期為背景慢波，慢性期為多灶放電，（發(fā)作期為不同起源部位的癎性放電和頻繁全面泛化）5.MRI：除少部分病人T2/FLAIR可顯示內(nèi)側(cè)顳葉呈高信號改變外，MRI無特異性變化6.嚴(yán)重的NS后遺癥：認(rèn)知損傷、精神異常、記憶障礙，少數(shù)運動障礙ActaNeurolScand，2010，121（4）：251-256.FIRES診斷標(biāo)準(zhǔn)支持條件ActaNeurolScand14發(fā)病機制發(fā)病機制15發(fā)病機制一、免疫及炎癥介導(dǎo)部分患兒自身抗體如寡克隆帶陽性、血清或CSF抗谷氨酸受體抗體陽性，提示免疫機制可能起重要作用Kramer等對77例患者中部分病人進行抗體檢測，４例（4/12）CSF寡克隆帶陽性，2例（2/5）抗GAD抗體陽性，1例（1/4）抗GLUR3抗體陽性自身免疫抗體產(chǎn)生所需的時間遠超最初發(fā)熱到出現(xiàn)發(fā)作的間隔Kramer等認(rèn)為免疫機制可能不是主要的發(fā)病機制，而是一種繼發(fā)現(xiàn)象；或者僅在小部分FIRES中起主導(dǎo)作用epilepsyia，2011，52（11）發(fā)病機制一、免疫及炎癥介導(dǎo)epilepsyia，2011，516發(fā)病機制二、基因假說

因“發(fā)熱觸發(fā)”的特點，提示可能存在隱匿的代謝性疾病或線粒體功能障礙已證實發(fā)熱還可誘發(fā)可能存在鈉通道SCN1A突變，導(dǎo)致癲癎發(fā)作，故推理基因突變相關(guān)的離子通道功能障礙可能發(fā)病機制有關(guān)發(fā)病機制二、基因假說17發(fā)病機制共15例患兒，男8例，女7例，發(fā)??；年齡3-15y發(fā)病機制共15例患兒，男8例，女7例，發(fā)??；年齡3-15y18急性期經(jīng)歷數(shù)周或數(shù)月后，SE最終減少或停止，病人意識逐漸恢復(fù)進入慢性期伴有嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙；FIRES病因尚不明確，有待在神經(jīng)分子生物學(xué)、基因、遺傳代謝等方面作進一步研究因“發(fā)熱觸發(fā)”的特點，提示可能存在隱匿的代謝性疾病或線粒體功能障礙也可以發(fā)熱誘發(fā)，單側(cè)發(fā)作，伴認(rèn)知障礙。影像學(xué)檢查多為一側(cè)大腦半球萎縮或海馬硬化Epilepsia,53(1):101–110,2012off6months伴有嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙；兒科常見的癲癎性腦病有大田原綜合征、Dravet綜合征、Landau-Kleffner綜合征、Lennox-Gastaut綜合征等Mazzuca等對8例病人進行PET檢查，發(fā)現(xiàn)雙側(cè)眶額葉、顳枕葉皮質(zhì)出現(xiàn)大面積低代謝區(qū)，與EEG顯示的放電區(qū)域一致，并可解釋患兒出現(xiàn)的語言、記憶及認(rèn)知等障礙Kramer等對13例患兒腦活檢發(fā)現(xiàn)，7例出現(xiàn)顯著的膠質(zhì)細(xì)胞增生，但未見炎癥表現(xiàn)目前無可靠證據(jù)支持FIRES炎性腦病常以偏側(cè)驚厥，伴偏癱或后期出現(xiàn)局灶性癲癎為主要特點發(fā)作間期意識不清，表現(xiàn)為嗜睡甚至昏迷startedata進行性單側(cè)神經(jīng)功能缺損（如偏癱、偏盲）FIRES病因尚不明確，有待在神經(jīng)分子生物學(xué)、基因、遺傳代謝等方面作進一步研究首次癲癎發(fā)作出現(xiàn)在發(fā)熱后2周內(nèi)（平均4～5天），癲癎發(fā)作類型主要為局灶或繼發(fā)全身性，通常為復(fù)雜部分性發(fā)作，如咀嚼運動、頭側(cè)位偏斜，部分患兒面部頰周肌肉痙攣、口部陣攣性抽搐和流涎熱性感染相關(guān)性癲癎綜合征（Febrileinfection–relatedepilepsysyndrome，F(xiàn)IRES）是近年來引起關(guān)注的，具有癲癎腦病相似的臨床特點，但有不同命名方式的一組疾病慢性期MRI多表現(xiàn)為腦萎縮及海馬硬化，也可顯示正常MRI發(fā)病機制急性期經(jīng)歷數(shù)周或數(shù)月后，SE最終減少或停止，病人意識逐漸恢復(fù)19輔助檢查輔助檢查20實驗室檢查血生化檢查如血氨、乳酸、氨基酸、左旋肉堿、脂酰肉堿等無陽性發(fā)現(xiàn)免疫檢查包括免疫球蛋白、抗核抗體、抗DNA抗體、抗Smith抗體、抗ANCA抗體、類風(fēng)濕因子等均無特殊發(fā)現(xiàn)CSF檢查正常，少數(shù)伴淋巴細(xì)胞增多，蛋白正?；蜉p微增加；病毒及細(xì)菌學(xué)檢查均陰性實驗室檢查血生化檢查21神經(jīng)影像學(xué)影像學(xué)缺乏特異性改變急性期頭顱CT和MRI大多正常，只少數(shù)顯示MRI異常，個別患兒可觀察到顳區(qū)、島葉和基底節(jié)區(qū)高信號改變慢性期MRI多表現(xiàn)為腦萎縮及海馬硬化，也可顯示正常MRIKramer等對58名慢性期FIRES患者隨訪MRI改變，28例顯示廣泛腦萎縮，11例見雙側(cè)海馬信號增強，其余病例未見特殊神經(jīng)影像學(xué)影像學(xué)缺乏特異性改變22Epilepsia,53(1):101–110,2012Epilepsia,53(1):101–110,201223熱性感染相關(guān)性癲癇綜合征的診治課件24腦電圖急性期EEG顯示背景異常，并可見癎樣放電，放電主要集中在外側(cè)裂周區(qū)發(fā)作時EEG提示主要累及顳葉，有時累及額葉，表現(xiàn)為高幅慢波，部分患兒提示廣泛放電發(fā)作間期EEG主要表現(xiàn)為彌漫性慢波腦電圖急性期EEG顯示背景異常，并可見癎樣放電，放電主要集25正電子發(fā)射斷層掃描（PET）Mazzuca等對8例病人進行PET檢查，發(fā)現(xiàn)雙側(cè)眶額葉、顳枕葉皮質(zhì)出現(xiàn)大面積低代謝區(qū)，與EEG顯示的放電區(qū)域一致，并可解釋患兒出現(xiàn)的語言、記憶及認(rèn)知等障礙正電子發(fā)射斷層掃描（PET）Mazzuca等對8例病人進行26病理學(xué)檢查Kramer等對13例患兒腦活檢發(fā)現(xiàn)，7例出現(xiàn)顯著的膠質(zhì)細(xì)胞增生，但未見炎癥表現(xiàn)Baxter等對3例死亡病人腦組織檢查：神經(jīng)元輕度丟失及星形膠質(zhì)細(xì)胞輕度增生，未見淋巴細(xì)胞浸潤目前無可靠證據(jù)支持FIRES炎性腦病病理學(xué)檢查Kramer等對13例患兒腦活檢發(fā)現(xiàn)，7例出現(xiàn)顯著27鑒別診斷鑒別診斷28ActaNeurolScand，2010，121（4）：251-256.或者僅在小部分FIRES中起主導(dǎo)作用或者僅在小部分FIRES中起主導(dǎo)作用LE主要表現(xiàn)為進行性短期記憶缺失，可伴癲癎發(fā)作、精神障礙進行性單側(cè)神經(jīng)功能缺損（如偏癱、偏盲）伴有嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙；癲癎出現(xiàn)后不久（通常在24h內(nèi)），迅速惡化為SE或發(fā)作頻率增加（每天數(shù)十次至數(shù)百次）發(fā)作間期意識不清，表現(xiàn)為嗜睡甚至昏迷假性腦炎引起的難治性癲癎持續(xù)狀態(tài)（severerefractorystatusepilepticusduetopresumedencephalitis)目前無可靠證據(jù)支持FIRES炎性腦病熱性感染相關(guān)性癲癎綜合征（Fires）對應(yīng)2010年ILAE的修訂分類，F(xiàn)IRES可歸類為少見的、未知病因、外側(cè)裂周區(qū)和前旁扣帶回皮質(zhì)區(qū)發(fā)作的新皮層癲癎綜合征但病原學(xué)檢查僅部分患兒血清或鼻咽部發(fā)現(xiàn)感染的病原，CSF從未找到病原?19歲女孩，診斷符合FIRES因“發(fā)熱觸發(fā)”的特點，提示可能存在隱匿的代謝性疾病或線粒體功能障礙CSF細(xì)胞輕度增加或（和）蛋白稍高，炎癥標(biāo)記物（如IL-6和/或新喋呤（neopterin）增高Rasmussen腦炎發(fā)作間期意識不清，表現(xiàn)為嗜睡甚至昏迷發(fā)作間期EEG主要表現(xiàn)為彌漫性慢波MRI：除少部分病人T2/FLAIR可顯示內(nèi)側(cè)顳葉呈高信號改變外，MRI無特異性變化如血氨、乳酸、氨基酸、左旋肉堿、脂酰肉堿等無陽性發(fā)現(xiàn)多種抗癲癎藥物均無效，有學(xué)者報道最多使用16種抗癲癎藥物，平均5～6種發(fā)作間期意識不清，表現(xiàn)為嗜睡甚至昏迷發(fā)作間期意識不清，表現(xiàn)為嗜睡甚至昏迷發(fā)作間期意識不清，表現(xiàn)為嗜睡甚至昏迷FIRES病因尚不明確，有待在神經(jīng)分子生物學(xué)、基因、遺傳代謝等方面作進一步研究急性期EEG顯示背景異常，并可見癎樣放電，放電主要集中在外側(cè)裂周區(qū)Epilepsia,53(1):101–110,2012在急性期，60％患兒常需使用巴比妥類或咪達唑侖麻醉誘導(dǎo)爆發(fā)抑制昏迷（burst-suppressioncoma，BSC）常以偏側(cè)驚厥，伴偏癱或后期出現(xiàn)局灶性癲癎為主要特點急性期經(jīng)歷數(shù)周或數(shù)月后，SE最終減少或停止，病人意識逐漸恢復(fù)進入慢性期Treatment

Options:HowtoChoose?FIRES病情重，治療困難，預(yù)后較差，病死率較高發(fā)作時EEG提示主要累及顳葉，有時累及額葉，表現(xiàn)為高幅慢波，部分患兒提示廣泛放電在慢性期用迷走神經(jīng)刺激治療2例，發(fā)作頻率減少30％～40％，住院周期降低，生活質(zhì)量提高癲癎腦病的共同特點是發(fā)作頻繁、多樣、藥物難以控制；免疫調(diào)節(jié)治療：包括激素、免疫球蛋白和血漿置換等免疫調(diào)節(jié)/生酮治療部分患兒可能有效Kramer等對77例患者中部分病人進行抗體檢測，４例（4/12）CSF寡克隆帶陽性，2例（2/5）抗GAD抗體陽性，1例（1/4）抗GLUR3抗體陽性wastaperedLE主要表現(xiàn)為進行性短期記憶缺失，可伴癲癎發(fā)作、精神障礙Mazzuca等對8例病人進行PET檢查，發(fā)現(xiàn)雙側(cè)眶額葉、顳枕葉皮質(zhì)出現(xiàn)大面積低代謝區(qū)，與EEG顯示的放電區(qū)域一致，并可解釋患兒出現(xiàn)的語言、記憶及認(rèn)知等障礙鑒別診斷病毒性腦炎(VE)VE繼發(fā)癲癎一般有幾月到幾年的靜止期病毒檢測為陰性邊緣性腦炎（LE）LE主要表現(xiàn)為進行性短期記憶缺失，可伴癲癎發(fā)作、精神障礙MRI或FLAIR單側(cè)或雙側(cè)顳葉內(nèi)側(cè)高信號改變對免疫治療效果較好ActaNeurolScand，2010，121（4）：29鑒別診斷偏側(cè)驚厥-偏癱-癲癇綜合征（HHE）也可以發(fā)熱誘發(fā)，單側(cè)發(fā)作，伴認(rèn)知障礙。常以偏側(cè)驚厥，伴偏癱或后期出現(xiàn)局灶性癲癎為主要特點影像學(xué)檢查多為一側(cè)大腦半球萎縮或海馬硬化Rasmussen腦炎進行性單側(cè)神經(jīng)功能缺損（如偏癱、偏盲）MRI提示局部或一側(cè)半球進行性萎縮；CSF出現(xiàn)寡克隆帶；腦活檢示慢性腦炎鑒別診斷偏側(cè)驚厥-偏癱-癲癇綜合征（HHE）30治療治療31治療抗癲癎藥物免疫調(diào)節(jié)治療生酮飲食迷走神經(jīng)刺激其他：低溫等治療抗癲癎藥物32治療所有病人阿昔洛韋治療2周所有病人應(yīng)用過4種以上AEDS，發(fā)作沒有控制10例應(yīng)用IVIG（2例有效），9例應(yīng)用甲強龍（1例有效）2例急性期生酮治療（1例有效）1例血漿置換（無效）1例美羅華（部分有效但因顯著淋巴細(xì)胞減少而停用治療所有病人阿昔洛韋治療2周33Treatment

Options:HowtoChoose?Treatment

Options:HowtoChoo34治療抗癲癎藥物多種抗癲癎藥物均無效，有學(xué)者報道最多使用16種抗癲癎藥物，平均5～6種在急性期，60％患兒常需使用巴比妥類或咪達唑侖麻醉誘導(dǎo)爆發(fā)抑制昏迷（burst-suppressioncoma，BSC）治療抗癲癎藥物35Lidocainestartedatadoseof1.25mg/kg/h，wastaperedoff6monthsafter.Lidocaine36治療免疫調(diào)節(jié)治療：包括激素、免疫球蛋白和血漿置換等Specchio等報道8例患兒中2例CSF檢測寡克隆帶陽性，在使用3種抗癎藥物仍無法控制發(fā)作后，反復(fù)給予免疫球蛋白2g/kg靜脈滴注，每月1次，療程共8～9個月，發(fā)作減少75％以上多數(shù)學(xué)者認(rèn)為雖然本病的自身免疫機制不能被完全除外，但缺乏免疫調(diào)節(jié)治療有效性的證據(jù)血漿置換對本病無效治療免疫調(diào)節(jié)治療：包括激素、免疫球蛋白和血漿置換等37認(rèn)知預(yù)后與年齡、治療的關(guān)系?19歲女孩，診斷符合FIRES?抗癲癎治療、激素治療完全康復(fù)認(rèn)知預(yù)后與年齡、治療的關(guān)系?19歲女孩，診斷符合FIRES38治療生酮飲食Nabbout等報道9例患兒生酮治療，7例在平均2d內(nèi)抽搐停止，后24～48h內(nèi)恢復(fù)意識，在隨后數(shù)周內(nèi)運動功能逐步恢復(fù)，能夠行走其中有1例因醫(yī)療觀念不同，突然中止飲食治療后數(shù)小時內(nèi)，出現(xiàn)癲癎持續(xù)狀態(tài)復(fù)發(fā)后死亡對生酮飲食有效的6例患兒，堅持飲食治療6m～2y（平均1y），在癲癎持續(xù)狀態(tài)停止后1～6m均出現(xiàn)復(fù)發(fā)，表現(xiàn)為每周1～2次的局灶性發(fā)作治療生酮飲食39治療迷走神經(jīng)刺激Howell等報道了在急性期，用美羅華（抗CD20抗體）和迷走神經(jīng)刺激治療1例，無效；在慢性期用迷走神經(jīng)刺激治療2例，發(fā)作頻率減少30％～40％，住院周期降低，生活質(zhì)量提高治療迷走神經(jīng)刺激40其他治療2例患兒經(jīng)過低溫治療發(fā)作減少，意識障礙好轉(zhuǎn)。其他治療2例患兒經(jīng)過低溫治療發(fā)作減41小結(jié)FIRES病情重，治療困難，預(yù)后較差，病死率較高FIRES病因尚不明確，有待在神經(jīng)分子生物學(xué)、基因、遺傳代謝等方面作進一步研究免疫調(diào)節(jié)/生酮治療部分患兒可能有效小結(jié)FIRES病情重，治療困難，預(yù)后較差，病死率較高42熱性感染相關(guān)性癲癇綜合征的診治課件43兒科常見的癲癎性腦病有大田原綜合征、Dravet綜合征、Landau-Kleffner綜合征、Lennox-Gastaut綜合征等Epilepsia,53(1):101–110,2012Specchio等報道8例患兒中2例CSF檢測寡克隆帶陽性，在使用3種抗癎藥物仍無法控制發(fā)作后，反復(fù)給予免疫球蛋白2g/kg靜脈滴注，每月1次，療程共8～9個月，發(fā)作減少75％以上Kramer等對77例患者中部分病人進行抗體檢測，４例（4/12）CSF寡克隆帶陽性，2例（2/5）抗GAD抗體陽性，1例（1/4）抗GLUR3抗體陽性常以偏側(cè)驚厥，伴偏癱或后期出現(xiàn)局灶性癲癎為主要特點部分患兒腦脊液（CSF）淋巴細(xì)胞輕度增高及MRI提示腦內(nèi)有異常信號如顳區(qū)、島葉和基底節(jié)區(qū)高信號等；病毒及細(xì)菌學(xué)檢查均陰性Treatment

Options:HowtoChoose?共15例患兒，男8例，女7例，發(fā)?。话d癎出現(xiàn)后不久（通常在24h內(nèi)），迅速惡化為SE或發(fā)作頻率增加（每天數(shù)十次至數(shù)百次）目前無可靠證據(jù)支持FIRES炎性腦病假性腦炎引起的難治性癲癎持續(xù)狀態(tài)（severerefractorystatusepilepticusduetopresumedencephalitis)多種抗癲癎藥物（AEDs）無效；或者僅在小部分FIRES中起主導(dǎo)作用神經(jīng)系統(tǒng)（NS）癥狀前2～10天有發(fā)熱病史發(fā)作間期意識不清，表現(xiàn)為嗜睡甚至昏迷慢性期表現(xiàn)為難治性部分性癲癎、認(rèn)知減退和運動功能障礙在急性期，60％患兒常需使用巴比妥類或咪達唑侖麻醉誘導(dǎo)爆發(fā)抑制昏迷（burst-suppressioncoma，BSC）發(fā)作間期意識不清，表現(xiàn)為嗜睡甚至昏迷發(fā)作間期意識不清，表現(xiàn)為嗜睡甚至昏迷癲癎腦病的共同特點是發(fā)作頻繁、多樣、藥物難以控制；急性期經(jīng)歷數(shù)周或數(shù)月后，SE最終減少或停止，病人意識逐漸恢復(fù)進入慢性期FIRES診斷標(biāo)準(zhǔn)支持條件1.神經(jīng)系統(tǒng)（NS）癥狀前2～10天有發(fā)熱病史2.急性期持續(xù)發(fā)熱3.CSF細(xì)胞輕度增加或（和）蛋白稍高，炎癥標(biāo)記物（如IL-6和/或新喋呤（neopterin）增高4.EEG急性期為背景慢波，慢性期為多灶放電，（發(fā)作期為不同起源部位的癎性放電和頻繁全面泛化）5.MRI：除少部分病人T2/FLAIR可顯示內(nèi)側(cè)顳葉呈高信號改變外，MRI無特異性變化6.嚴(yán)重的NS后遺癥：認(rèn)知損傷、精神異常、記憶障礙，少數(shù)運動障礙ActaNeurolScand，2010，121（4）：251-256.兒科常見的癲癎性腦病有大田原綜合征、Dravet綜合征、La44發(fā)病機制二、基因假說

因“發(fā)熱觸發(fā)”的特點，提示可能存在隱匿的代謝性疾病或線粒體功能障礙已證實發(fā)熱還可誘發(fā)可能存在鈉通道SCN1A突變，導(dǎo)致癲癎發(fā)作，故推理基因突變相關(guān)的離子通道功能障礙可能發(fā)病機制有關(guān)發(fā)病機制二、基因假說45發(fā)病機制發(fā)病機制46腦電圖急性期EEG顯示背景異常，并可見癎樣放電，放電主要集中在外側(cè)裂周區(qū)發(fā)作時EEG提示主要累及顳葉，有時累及額葉，表現(xiàn)為高幅慢波，部分患兒提示廣泛放電發(fā)作間期EEG主要表現(xiàn)為彌漫性慢波腦電圖急性期EEG顯示背景異常，并可見癎樣放電，放電主要集47鑒別診斷偏側(cè)驚厥-偏癱-癲癇綜合征（HHE）也可以發(fā)熱誘發(fā)，單側(cè)發(fā)作，伴認(rèn)知障礙。常以偏側(cè)驚厥，伴偏癱或后期出現(xiàn)局灶性癲癎為主要特點影像學(xué)檢查多為一側(cè)大腦半球萎縮或海馬硬化Rasmussen腦炎進行性單側(cè)神經(jīng)功能缺損（如偏癱、偏盲）MRI提示局部或一側(cè)半球進行性萎縮；CSF出現(xiàn)寡克隆帶；腦活檢示慢性腦炎鑒別診斷偏側(cè)驚厥-偏癱-癲癇綜合征（HHE）48Lidocainestartedatadoseof1.25mg/kg/h，wastaperedoff6monthsafter.Lidocaine49治療免疫調(diào)節(jié)治療：包括激素、免疫球蛋白和血漿置換等Specchio等報道8例患兒中2例CSF檢測寡克隆帶陽性，在使用3種抗癎藥物仍無法控制發(fā)作后，反復(fù)給予免疫球蛋白2g/kg靜脈滴注，每月1次，療程共8～9個月，發(fā)作減少75％以上多數(shù)學(xué)者認(rèn)為雖然本病的自身免疫機制不能被完全除外，但缺乏免疫調(diào)節(jié)治療有效性的證據(jù)血漿置換對本病無效治療免疫調(diào)節(jié)治療：包括激素、免疫球蛋白和血漿置換等50發(fā)作間期EEG主要表現(xiàn)為彌漫性慢波所有病人應(yīng)用過4種以上AEDS，發(fā)作沒有控制在慢性期用迷走神經(jīng)刺激治療2例，發(fā)作頻率減少30％～40％，住院周期降低，生活質(zhì)量提高對應(yīng)2010年ILAE的修訂分類，F(xiàn)IRES可歸類為少見的、未知病因、外側(cè)裂周區(qū)和前旁扣帶回皮質(zhì)區(qū)發(fā)作的新皮層癲癎綜合征有類似于外側(cè)裂周區(qū)和前旁扣帶回皮質(zhì)區(qū)特征的急性和慢性發(fā)作Mazzuca等對8例病人進行PET檢查，發(fā)現(xiàn)雙側(cè)眶額葉、顳枕葉皮質(zhì)出現(xiàn)大面積低代謝區(qū)，與EEG顯示的放電區(qū)域一致，并可解釋患兒出現(xiàn)的語言、記憶及認(rèn)知等障礙FIRES病因尚不明確，有待在神經(jīng)分子生物學(xué)、基因、遺傳代謝等方面作進一步研究也可以發(fā)熱誘發(fā)，單側(cè)發(fā)作，伴認(rèn)知障礙。在急性期，60％患兒常需使用巴比妥類或咪達唑侖麻醉誘導(dǎo)爆發(fā)抑制昏迷（burst-suppressioncoma，BSC）在急性期，60％患兒常需使用巴比妥類或咪達唑侖麻醉誘導(dǎo)爆發(fā)抑制昏迷（burst-suppressioncoma，BSC）在急性期，60％患兒常需使用巴比妥類或咪達唑侖麻醉誘導(dǎo)爆發(fā)抑制昏迷（burst-suppressioncoma，BSC）常以偏側(cè)驚厥，伴偏癱或后期出現(xiàn)局灶性癲癎為主要特點MRI：除少部分病人T2/FLAIR可顯示內(nèi)側(cè)顳葉呈高信號改變外，MRI無特異性變化startedata免疫調(diào)節(jié)/生酮治療部分患兒可能有效既往健康的兒童，在突發(fā)持續(xù)發(fā)熱后，出現(xiàn)難治性部分性癲癎或癲癎持續(xù)狀態(tài)（SE），急性期常有意識障礙，后存在認(rèn)知障礙及藥物難治性癲癎急性期EEG顯示背景異常，并可見癎樣放電，放電主要集中在外側(cè)裂周區(qū)Epilepsia,53(1):101–110,2012伴有嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙；startedata兒科常見的癲癎性腦病有大田原綜合征、Dravet綜合征、Landau-Kleffner綜合征、Lennox-Gastaut綜合征等其他治療2例患兒經(jīng)過低溫治療發(fā)作減少，意識障礙好轉(zhuǎn)。發(fā)作間期EEG主要表現(xiàn)為彌漫性慢波其他治療2例患兒經(jīng)過低溫51概述兒科常見的癲癎性腦病有大田原綜合征、Dravet綜合征、Landau-Kleffner綜合征、Lennox-Gastaut綜合征等癲癎腦病的共同特點是發(fā)作頻繁、多樣、藥物難以控制；伴有嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙；病因多樣，可為特發(fā)性或癥狀性；預(yù)后不良概述兒科常見的癲癎性腦病有大田原綜合征、Dravet綜合52概述近年來，臨床報道有這樣一類少見的病例既往健康的兒童，在突發(fā)持續(xù)發(fā)熱后，出現(xiàn)難治性部分性癲癎或癲癎持續(xù)狀態(tài)（SE），急性期常有意識障礙，后存在認(rèn)知障礙及藥物難治性癲癎部分患兒腦脊液（CSF）淋巴細(xì)胞輕度增高及MRI提示腦內(nèi)有異常信號如顳區(qū)、島葉和基底節(jié)區(qū)高信號等；但病原學(xué)檢查僅部分患兒血清或鼻咽部發(fā)現(xiàn)感染的病原，CSF從未找到病原尸檢或腦活檢均未發(fā)現(xiàn)炎癥細(xì)胞浸潤概述近年來，臨床報道有這樣一類少見的病例53概述診斷：腦炎？概述診斷：腦炎？54概述概述55概述熱性感染相關(guān)性癲癎綜合征（Febrileinfection–relatedepilepsysyndrome，F(xiàn)IRES）是近年來引起關(guān)注的，具有癲癎腦病相似的臨床特點，但有不同命名方式的一組疾病概述熱性感染相關(guān)性癲癎綜合征（Febrileinfec56概述本組疾病相關(guān)的名稱包括假性腦炎引起的難治性癲癎持續(xù)狀態(tài)（severerefractorystatusepilepticusduetopresumedencephalitis)學(xué)齡期兒童惡性癲癎性腦?。╥diopathiccatastrcphicepilepticencephalitis）熱性感染相關(guān)性癲癎綜合征（Fires）發(fā)熱誘導(dǎo)的學(xué)齡兒童難治性癲癎性腦?。╢everinducedrefractoryepilepticencephalopathyinschool-agedchildren，F(xiàn)IRES）等概述本組疾病相關(guān)的名稱包括57概述其共同的臨床特征是：既往健康兒童，發(fā)熱誘發(fā)難治性癲癎及持續(xù)狀態(tài)多種抗癲癎藥物（AEDs）無效；死亡率高幸存者合并嚴(yán)重的認(rèn)知障礙缺少有效的治療方法Nabbout等認(rèn)為“Febrileinfection–relatedepilepsysyndrome（FIRES）”能直觀的反映這一急性、惡性病的特征Epilepsia,53(1):101–110,2012概述其共同的臨床特征是：Epilepsia,53(1)58多數(shù)學(xué)者認(rèn)為雖然本病的自身免疫機制不能被完全除外，但缺乏免疫調(diào)節(jié)治療有效性的證據(jù)進行性單側(cè)神經(jīng)功能缺損（如偏癱、偏盲）所有病人阿昔洛韋治療2周Treatment

Options:HowtoChoose?發(fā)作間期EEG主要表現(xiàn)為彌漫性慢波Specchio等報道8例患兒中2例CSF檢測寡克隆帶陽性，在使用3種抗癎藥物仍無法控制發(fā)作后，反復(fù)給予免疫球蛋白2g/kg靜脈滴注，每月1次，療程共8～9個月，發(fā)作減少75％以上startedata2例患兒經(jīng)過低溫治療發(fā)作減因“發(fā)熱觸發(fā)”的特點，提示可能存在隱匿的代謝性疾病或線粒體功能障礙或者僅在小部分FIRES中起主導(dǎo)作用因“發(fā)熱觸發(fā)”的特點，提示可能存在隱匿的代謝性疾病或線粒體功能障礙癲癎腦病的共同特點是發(fā)作頻繁、多樣、藥物難以控制；進行性單側(cè)神經(jīng)功能缺損（如偏癱、偏盲）兒科常見的癲癎性腦病有大田原綜合征、Dravet綜合征、Landau-Kleffner綜合征、Lennox-Gastaut綜合征等在急性期，60％患兒常需使用巴比妥類或咪達唑侖麻醉誘導(dǎo)爆發(fā)抑制昏迷（burst-suppressioncoma，BSC）急性期經(jīng)歷數(shù)周或數(shù)月后，SE最終減少或停止，病人意識逐漸恢復(fù)進入慢性期尸檢或腦活檢均未發(fā)現(xiàn)炎癥細(xì)胞浸潤慢性期MRI多表現(xiàn)為腦萎縮及海馬硬化，也可顯示正常MRI發(fā)作間期意識不清，表現(xiàn)為嗜睡甚至昏迷常以偏側(cè)驚厥，伴偏癱或后期出現(xiàn)局灶性癲癎為主要特點FIRESFIRES（火）特點:有類似于外側(cè)裂周區(qū)和前旁扣帶回皮質(zhì)區(qū)特征的急性和慢性發(fā)作缺乏靜止期缺乏中樞感染的直接證據(jù)更好地被理解為是慢性癲癎的爆發(fā)性發(fā)作（尤其是對免疫治療療效不佳），而不是急性腦炎后的遠期繼發(fā)性癥狀性癲癎Epilepsia,53(1):101–110,2012多數(shù)學(xué)者認(rèn)為雖然本病的自身免疫機制不能被完全除外，但缺乏免疫59FIRES對應(yīng)2010年ILAE的修訂分類，F(xiàn)IRES可歸類為少見的、未知病因、外側(cè)裂周區(qū)和前旁扣帶回皮質(zhì)區(qū)發(fā)作的新皮層癲癎綜合征Epilepsia,53(1):101–110,2012FIRES對應(yīng)2010年ILAE的修訂分類，F(xiàn)IRES可歸類60臨床特征臨床特征61FIRES臨床特征發(fā)病前神經(jīng)發(fā)育正常，發(fā)病年齡以2～17歲最常見，平均8歲，男孩多于女孩，96％的患兒癲癎發(fā)作前有發(fā)熱史，多為非特異性的上呼吸道感首次癲癎發(fā)作出現(xiàn)在發(fā)熱后2周內(nèi)（平均4～5天），癲癎發(fā)作類型主要為局灶或繼發(fā)全身性，通常為復(fù)雜部分性發(fā)作，如咀嚼運動、頭側(cè)位偏斜，部分患兒面部頰周肌肉痙攣、口部陣攣性抽搐和流涎癲癎出現(xiàn)后不久（通常在24h內(nèi)），迅速惡化為SE或發(fā)作頻率增加（每天數(shù)十次至數(shù)百次）FIRES臨床特征發(fā)病前神經(jīng)發(fā)育正常，發(fā)病年齡以2～17歲最62FIRES臨床特征發(fā)作間期意識不清，表現(xiàn)為嗜睡甚至昏迷急性期經(jīng)歷數(shù)周或數(shù)月后，SE最終減少或停止，病人意識逐漸恢復(fù)進入慢性期慢性期表現(xiàn)為難治性部分性癲癎、認(rèn)知減退和運動功能障礙病程多為雙相性；絕大多數(shù)患者直接從急性期到慢性期，中間并無靜止期FIRES臨床特征發(fā)作間期意識不清，表現(xiàn)為嗜睡甚至昏迷63FIRES診斷標(biāo)準(zhǔn)必備條件1.急性驚厥發(fā)作或意識障礙，既往發(fā)育正常，無癲癎病史2.表現(xiàn)為難以控制的SE，需長時間（≥2周）靜脈使用麻醉藥，如巴比妥或苯二氮卓類使EEG呈現(xiàn)爆發(fā)-抑制昏迷圖形3.急性期后轉(zhuǎn)換為難治性癲癎，中間缺乏靜止期Epilepsia,53(1):101–110,2012FIRES診斷標(biāo)準(zhǔn)必備條件Epilepsia,53(1):64FIRES診斷標(biāo)準(zhǔn)支持條件1.神經(jīng)系統(tǒng)（NS）癥狀前2～10天有發(fā)熱病史2.急性期持續(xù)發(fā)熱3.CSF細(xì)胞輕度增加或（和）蛋白稍高，炎癥標(biāo)記物（如IL-6和/或新喋呤（neopterin）增高4.EEG急性期為背景慢波，慢性期為多灶放電，（發(fā)作期為不同起源部位的癎性放電和頻繁全面泛化）5.MRI：除少部分病人T2/FLAIR可顯示內(nèi)側(cè)顳葉呈高信號改變外，MRI無特異性變化6.嚴(yán)重的NS后遺癥：認(rèn)知損傷、精神異常、記憶障礙，少數(shù)運動障礙ActaNeurolScand，2010，121（4）：251-256.FIRES診斷標(biāo)準(zhǔn)支持條件ActaNeurolScand65發(fā)病機制發(fā)病機制66發(fā)病機制一、免疫及炎癥介導(dǎo)部分患兒自身抗體如寡克隆帶陽性、血清或CSF抗谷氨酸受體抗體陽性，提示免疫機制可能起重要作用Kramer等對77例患者中部分病人進行抗體檢測，４例（4/12）CSF寡克隆帶陽性，2例（2/5）抗GAD抗體陽性，1例（1/4）抗GLUR3抗體陽性自身免疫抗體產(chǎn)生所需的時間遠超最初發(fā)熱到出現(xiàn)發(fā)作的間隔Kramer等認(rèn)為免疫機制可能不是主要的發(fā)病機制，而是一種繼發(fā)現(xiàn)象；或者僅在小部分FIRES中起主導(dǎo)作用epilepsyia，2011，52（11）發(fā)病機制一、免疫及炎癥介導(dǎo)epilepsyia，2011，567發(fā)病機制二、基因假說

因“發(fā)熱觸發(fā)”的特點，提示可能存在隱匿的代謝性疾病或線粒體功能障礙已證實發(fā)熱還可誘發(fā)可能存在鈉通道SCN1A突變，導(dǎo)致癲癎發(fā)作，故推理基因突變相關(guān)的離子通道功能障礙可能發(fā)病機制有關(guān)發(fā)病機制二、基因假說68發(fā)病機制共15例患兒，男8例，女7例，發(fā)??；年齡3-15y發(fā)病機制共15例患兒，男8例，女7例，發(fā)??；年齡3-15y69急性期經(jīng)歷數(shù)周或數(shù)月后，SE最終減少或停止，病人意識逐漸恢復(fù)進入慢性期伴有嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙；FIRES病因尚不明確，有待在神經(jīng)分子生物學(xué)、基因、遺傳代謝等方面作進一步研究因“發(fā)熱觸發(fā)”的特點，提示可能存在隱匿的代謝性疾病或線粒體功能障礙也可以發(fā)熱誘發(fā)，單側(cè)發(fā)作，伴認(rèn)知障礙。影像學(xué)檢查多為一側(cè)大腦半球萎縮或海馬硬化Epilepsia,53(1):101–110,2012off6months伴有嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙；兒科常見的癲癎性腦病有大田原綜合征、Dravet綜合征、Landau-Kleffner綜合征、Lennox-Gastaut綜合征等Mazzuca等對8例病人進行PET檢查，發(fā)現(xiàn)雙側(cè)眶額葉、顳枕葉皮質(zhì)出現(xiàn)大面積低代謝區(qū)，與EEG顯示的放電區(qū)域一致，并可解釋患兒出現(xiàn)的語言、記憶及認(rèn)知等障礙Kramer等對13例患兒腦活檢發(fā)現(xiàn)，7例出現(xiàn)顯著的膠質(zhì)細(xì)胞增生，但未見炎癥表現(xiàn)目前無可靠證據(jù)支持FIRES炎性腦病常以偏側(cè)驚厥，伴偏癱或后期出現(xiàn)局灶性癲癎為主要特點發(fā)作間期意識不清，表現(xiàn)為嗜睡甚至昏迷startedata進行性單側(cè)神經(jīng)功能缺損（如偏癱、偏盲）FIRES病因尚不明確，有待在神經(jīng)分子生物學(xué)、基因、遺傳代謝等方面作進一步研究首次癲癎發(fā)作出現(xiàn)在發(fā)熱后2周內(nèi)（平均4～5天），癲癎發(fā)作類型主要為局灶或繼發(fā)全身性，通常為復(fù)雜部分性發(fā)作，如咀嚼運動、頭側(cè)位偏斜，部分患兒面部頰周肌肉痙攣、口部陣攣性抽搐和流涎熱性感染相關(guān)性癲癎綜合征（Febrileinfection–relatedepilepsysyndrome，F(xiàn)IRES）是近年來引起關(guān)注的，具有癲癎腦病相似的臨床特點，但有不同命名方式的一組疾病慢性期MRI多表現(xiàn)為腦萎縮及海馬硬化，也可顯示正常MRI發(fā)病機制急性期經(jīng)歷數(shù)周或數(shù)月后，SE最終減少或停止，病人意識逐漸恢復(fù)70輔助檢查輔助檢查71實驗室檢查血生化檢查如血氨、乳酸、氨基酸、左旋肉堿、脂酰肉堿等無陽性發(fā)現(xiàn)免疫檢查包括免疫球蛋白、抗核抗體、抗DNA抗體、抗Smith抗體、抗ANCA抗體、類風(fēng)濕因子等均無特殊發(fā)現(xiàn)CSF檢查正常，少數(shù)伴淋巴細(xì)胞增多，蛋白正?；蜉p微增加；病毒及細(xì)菌學(xué)檢查均陰性實驗室檢查血生化檢查72神經(jīng)影像學(xué)影像學(xué)缺乏特異性改變急性期頭顱CT和MRI大多正常，只少數(shù)顯示MRI異常，個別患兒可觀察到顳區(qū)、島葉和基底節(jié)區(qū)高信號改變慢性期MRI多表現(xiàn)為腦萎縮及海馬硬化，也可顯示正常MRIKramer等對58名慢性期FIRES患者隨訪MRI改變，28例顯示廣泛腦萎縮，11例見雙側(cè)海馬信號增強，其余病例未見特殊神經(jīng)影像學(xué)影像學(xué)缺乏特異性改變73Epilepsia,53(1):101–110,2012Epilepsia,53(1):101–110,201274熱性感染相關(guān)性癲癇綜合征的診治課件75腦電圖急性期EEG顯示背景異常，并可見癎樣放電，放電主要集中在外側(cè)裂周區(qū)發(fā)作時EEG提示主要累及顳葉，有時累及額葉，表現(xiàn)為高幅慢波，部分患兒提示廣泛放電發(fā)作間期EEG主要表現(xiàn)為彌漫性慢波腦電圖急性期EEG顯示背景異常，并可見癎樣放電，放電主要集76正電子發(fā)射斷層掃描（PET）Mazzuca等對8例病人進行PET檢查，發(fā)現(xiàn)雙側(cè)眶額葉、顳枕葉皮質(zhì)出現(xiàn)大面積低代謝區(qū)，與EEG顯示的放電區(qū)域一致，并可解釋患兒出現(xiàn)的語言、記憶及認(rèn)知等障礙正電子發(fā)射斷層掃描（PET）Mazzuca等對8例病人進行77病理學(xué)檢查Kramer等對13例患兒腦活檢發(fā)現(xiàn)，7例出現(xiàn)顯著的膠質(zhì)細(xì)胞增生，但未見炎癥表現(xiàn)Baxter等對3例死亡病人腦組織檢查：神經(jīng)元輕度丟失及星形膠質(zhì)細(xì)胞輕度增生，未見淋巴細(xì)胞浸潤目前無可靠證據(jù)支持FIRES炎性腦病病理學(xué)檢查Kramer等對13例患兒腦活檢發(fā)現(xiàn)，7例出現(xiàn)顯著78鑒別診斷鑒別診斷79ActaNeurolScand，2010，121（4）：251-256.或者僅在小部分FIRES中起主導(dǎo)作用或者僅在小部分FIRES中起主導(dǎo)作用LE主要表現(xiàn)為進行性短期記憶缺失，可伴癲癎發(fā)作、精神障礙進行性單側(cè)神經(jīng)功能缺損（如偏癱、偏盲）伴有嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙；癲癎出現(xiàn)后不久（通常在24h內(nèi)），迅速惡化為SE或發(fā)作頻率增加（每天數(shù)十次至數(shù)百次）發(fā)作間期意識不清，表現(xiàn)為嗜睡甚至昏迷假性腦炎引起的難治性癲癎持續(xù)狀態(tài)（severerefractorystatusepilepticusduetopresumedencephalitis)目前無可靠證據(jù)支持FIRES炎性腦病熱性感染相關(guān)性癲癎綜合征（Fires）對應(yīng)2010年ILAE的修訂分類，F(xiàn)IRES可歸類為少見的、未知病因、外側(cè)裂周區(qū)和前旁扣帶回皮質(zhì)區(qū)發(fā)作的新皮層癲癎綜合征但病原學(xué)檢查僅部分患兒血清或鼻咽部發(fā)現(xiàn)感染的病原，CSF從未找到病原?19歲女孩，診斷符合FIRES因“發(fā)熱觸發(fā)”的特點，提示可能存在隱匿的代謝性疾病或線粒體功能障礙CSF細(xì)胞輕度增加或（和）蛋白稍高，炎癥標(biāo)記物（如IL-6和/或新喋呤（neopterin）增高Rasmussen腦炎發(fā)作間期意識不清，表現(xiàn)為嗜睡甚至昏迷發(fā)作間期EEG主要表現(xiàn)為彌漫性慢波MRI：除少部分病人T2/FLAIR可顯示內(nèi)側(cè)顳葉呈高信號改變外，MRI無特異性變化如血氨、乳酸、氨基酸、左旋肉堿、脂酰肉堿等無陽性發(fā)現(xiàn)多種抗癲癎藥物均無效，有學(xué)者報道最多使用16種抗癲癎藥物，平均5～6種發(fā)作間期意識不清，表現(xiàn)為嗜睡甚至昏迷發(fā)作間期意識不清，表現(xiàn)為嗜睡甚至昏迷發(fā)作間期意識不清，表現(xiàn)為嗜睡甚至昏迷FIRES病因尚不明確，有待在神經(jīng)分子生物學(xué)、基因、遺傳代謝等方面作進一步研究急性期EEG顯示背景異常，并可見癎樣放電，放電主要集中在外側(cè)裂周區(qū)Epilepsia,53(1):101–110,2012在急性期，60％患兒常需使用巴比妥類或咪達唑侖麻醉誘導(dǎo)爆發(fā)抑制昏迷（burst-suppressioncoma，BSC）常以偏側(cè)驚厥，伴偏癱或后期出現(xiàn)局灶性癲癎為主要特點急性期經(jīng)歷數(shù)周或數(shù)月后，SE最終減少或停止，病人意識逐漸恢復(fù)進入慢性期Treatment

Options:HowtoChoose?FIRES病情重，治療困難，預(yù)后較差，病死率較高發(fā)作時EEG提示主要累及顳葉，有時累及額葉，表現(xiàn)為高幅慢波，部分患兒提示廣泛放電在慢性期用迷走神經(jīng)刺激治療2例，發(fā)作頻率減少30％～40％，住院周期降低，生活質(zhì)量提高癲癎腦病的共同特點是發(fā)作頻繁、多樣、藥物難以控制；免疫調(diào)節(jié)治療：包括激素、免疫球蛋白和血漿置換等免疫調(diào)節(jié)/生酮治療部分患兒可能有效Kramer等對77例患者中部分病人進行抗體檢測，４例（4/12）CSF寡克隆帶陽性，2例（2/5）抗GAD抗體陽性，1例（1/4）抗GLUR3抗體陽性wastaperedLE主要表現(xiàn)為進行性短期記憶缺失，可伴癲癎發(fā)作、精神障礙Mazzuca等對8例病人進行PET檢查，發(fā)現(xiàn)雙側(cè)眶額葉、顳枕葉皮質(zhì)出現(xiàn)大面積低代謝區(qū)，與EEG顯示的放電區(qū)域一致，并可解釋患兒出現(xiàn)的語言、記憶及認(rèn)知等障礙鑒別診斷病毒性腦炎(VE)VE繼發(fā)癲癎一般有幾月到幾年的靜止期病毒檢測為陰性邊緣性腦炎（LE）LE主要表現(xiàn)為進行性短期記憶缺失，可伴癲癎發(fā)作、精神障礙MRI或FLAIR單側(cè)或雙側(cè)顳葉內(nèi)側(cè)高信號改變對免疫治療效果較好ActaNeurolScand，2010，121（4）：80鑒別診斷偏側(cè)驚厥-偏癱-癲癇綜合征（HHE）也可以發(fā)熱誘發(fā)，單側(cè)發(fā)作，伴認(rèn)知障礙。常以偏側(cè)驚厥，伴偏癱或后期出現(xiàn)局灶性癲癎為主要特點影像學(xué)檢查多為一側(cè)大腦半球萎縮或海馬硬化Rasmussen腦炎進行性單側(cè)神經(jīng)功能缺損（如偏癱、偏盲）MRI提示局部或一側(cè)半球進行性萎縮；CSF出現(xiàn)寡克隆帶；腦活檢示慢性腦炎鑒別診斷偏側(cè)驚厥-偏癱-癲癇綜合征（HHE）81治療治療82治療抗癲癎藥物免疫調(diào)節(jié)治療生酮飲食迷走神經(jīng)刺激其他：低溫等治療抗癲癎藥物83治療所有病人阿昔洛韋治療2周所有病人應(yīng)用過4種以上AEDS，發(fā)作沒有控制10例應(yīng)用IVIG（2例有效），9例應(yīng)用甲強龍（1例有效）2例急性期生酮治療（1例有效）1例血漿置換（無效）1例美羅華（部分有效但因顯著淋巴細(xì)胞減少而停用治療所有病人阿昔洛韋治療2周84Treatment

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Options:HowtoChoo85治療抗癲癎藥物多種抗癲癎藥物均無效，有學(xué)者報道最多使用16種抗癲癎藥物，平均5～6種在急性期，60％患兒常需使用巴比妥類或咪達唑侖麻醉誘導(dǎo)爆發(fā)抑制昏迷（burst-suppressioncoma，BSC）治療抗癲癎藥物86Lidocainestartedatadoseof1.25mg/kg/h，wastaperedoff6monthsafter.Lidocaine87治療免疫調(diào)節(jié)治療：包括激素、免疫球蛋白和血漿置換等Specchio等報道8例患兒中2例CSF檢測寡克隆帶陽性，在使用3種抗癎藥物仍無法控制發(fā)作后，反復(fù)給予免疫球蛋白2g/kg靜脈滴注，每月1次，療程共8～9個月，發(fā)作減少75％以上多數(shù)學(xué)者認(rèn)為雖然本病的自身免疫機制不能被完全除外，但缺乏免疫調(diào)節(jié)治療有效性的證據(jù)血漿置換對本病無效治療免疫調(diào)節(jié)治療：包括激素、免疫球蛋白和血漿置換等88認(rèn)知預(yù)后與年齡、治療的關(guān)系?19歲女孩，診斷符合FIRES?抗癲癎治療、激素治療完全康復(fù)認(rèn)知預(yù)后與年齡、治療的關(guān)系?19歲女孩，診斷符合FIRES89治療生酮飲食Nabbout等報道9例患兒生酮治療，7例在平均2d內(nèi)抽搐停止，后24～48h內(nèi)恢復(fù)意識，在隨后數(shù)周內(nèi)運動功能逐步恢復(fù)，能夠行走其中有1例因醫(yī)療觀念不同，突然中止飲食治療后數(shù)小時內(nèi)，出現(xiàn)癲癎持續(xù)狀態(tài)復(fù)發(fā)后死亡對生酮飲食有效的6例患兒，堅持飲食治療6m～2y（平均1y），在癲癎持續(xù)狀態(tài)停止后1～6m均出現(xiàn)復(fù)發(fā)，表現(xiàn)為每周1～2次的局灶性發(fā)作治療生酮飲食90治療迷走神經(jīng)刺激Howell等報道了在急性期，用美羅華（抗CD20抗體）和迷走神經(jīng)刺激治療1例，無效；在慢性期用迷走神經(jīng)刺激治療2例，發(fā)作頻率減少30％～40％，住院周期降低，生活質(zhì)量提高治療迷走神經(jīng)刺激91其他治療2例患兒經(jīng)過低溫治療發(fā)作減少，意識障礙好轉(zhuǎn)。其他治療2例患兒經(jīng)過低溫治療發(fā)作減92小結(jié)FIRES病情重，治療困難，預(yù)后較差，病死率較高FIRES病因尚不明確，有待在神經(jīng)分子生物學(xué)、基因、遺傳代謝等方面作進一步研究免疫調(diào)節(jié)/生酮治療部分患兒可能有效小結(jié)FIRES病情重，治療困難，預(yù)后較差，病死率較高93熱性感染相關(guān)性癲癇綜合征的診治課件94兒科常見的癲癎性腦病有大田原綜合征、Dravet綜合征、Landau-Kleffner綜合征、Lennox-Gastaut綜合征等Epilepsia,53(1):101–110,2012Specchio等報道8例患兒中2例CSF檢測寡克隆帶陽性，在使用3種抗癎藥物仍無法控制發(fā)作后，反復(fù)給予免疫球蛋白2g/kg靜脈滴注，每月1次，療程共8～9個月，發(fā)作減少75％以上Kramer等對77例患者中部分病人進行抗體檢測，４例（4/12）CSF寡克隆帶陽性，2例（2/5）抗GAD抗體陽性，1例（1/4）抗GLUR3抗體陽性常以偏側(cè)驚厥，伴偏癱或后期出現(xiàn)局灶性癲癎為主要特點部分患兒腦脊液（CSF）淋巴細(xì)胞輕度增高及MRI提示腦內(nèi)有異常信號如顳區(qū)、島葉和基底節(jié)區(qū)高信號等；病毒及細(xì)菌學(xué)檢查均陰性Treatment

Options:HowtoChoose?共15例患兒，男8例，女7例，發(fā)病；癲癎出現(xiàn)后不久（通常在24h內(nèi)），迅速惡化為SE或發(fā)作頻率增加（每天數(shù)十次至數(shù)百次）目前無可靠證據(jù)支持FIRES炎性腦病假性腦炎引起的難治性癲癎持續(xù)狀態(tài)（severerefractorystatusepilepticusduetopresumedencephalitis)多種抗癲癎藥物（AEDs）無效；或者僅在小部分FIRES中起主導(dǎo)作用