房顫抗凝治療藥物再認識課件

房顫抗凝治療藥物再認識江門市五邑中醫(yī)院心內科楊海玉房顫抗凝治療藥物再認識江門市五邑中醫(yī)院1房顫與卒中的關系及發(fā)生機制

抗凝治療現狀分析卒中風險評估

出血風險評估抗栓藥物選擇與評價特殊患者的抗凝治療目錄房顫與卒中的關系及發(fā)生機制目錄2房顫是卒中強烈的獨立危險因素P＜0.001卒中發(fā)生率（％）房顫是卒中強烈的獨立危險因素P＜0.001卒中發(fā)生率（％）31/6的卒中歸因于房顫1.5%23.5%Framingham心臟病研究(N=5,070)1/6的卒中歸因于房顫1.5%23.5%Framingham4房顫并發(fā)腦卒中的機制房顫并發(fā)腦卒中的機制5

房顫與卒中的關系及發(fā)生機制

抗凝治療現狀分析卒中風險評估

出血風險評估抗栓藥物選擇與評價特殊患者的抗凝治療目錄房顫與卒中的關系及發(fā)生機制目錄6抗心律失常藥室率控制抗凝治療基礎疾病的治療——“上游治療”消融轉復陣發(fā)無癥狀持續(xù)長期持續(xù)永久AF抗凝治療是房顫患者卒中預防的核心策略抗凝治療ESCAFGuidelinesEHJ2010抗心律失常藥室率控制抗凝治療基礎疾病的治療——“上游治療”消7全球不同地區(qū)高危房顫患者接受抗凝治療情況

引自2011年8月歐洲心臟病大會RE-LY房顫REGISTRY的結果發(fā)布既往有房顫病史，CHADS2≥2分者給予OAC的比例*P≤0.005vs.北美*****全球不同地區(qū)高危房顫患者接受抗凝治療情況

引自2011年8月8全球不同地區(qū)warfarin使用達標率

引自2011年8月歐洲心臟病大會RE-LY房顫REGISTRY的結果發(fā)布基于三個最近的INR控制情況(%)P≤0.005vs.北美******20%0%全球不同地區(qū)warfarin使用達標率

引自2011年8月歐9存在眾多食物和藥物之間的相互作用代謝的基因多態(tài)性治療窗（有效與出血間劑量范圍）窄起效慢華法林使用局限性需要劑量調整和監(jiān)測INR需要與注射用的抗凝藥物重疊使用關于出血和卒中風險的數據支持INR范圍推薦為2.0－3.0INR存在眾多食物和藥物之間的相互作用華法林使用局限性需要劑量調整10

房顫與卒中的關系及發(fā)生機制

抗凝治療現狀分析

卒中風險評估

出血風險評估抗栓藥物選擇與評價特殊患者的抗凝治療目錄房顫與卒中的關系及發(fā)生機制目錄11CHADS2評分(2012房顫抗凝治療中國專家共識)簡單實用適合發(fā)現真正的高?；颊咝姆款潉涌鼓委熤袊鴮＜夜沧R2012VanWalravenC,etal.ArchInternMed2003;163:936.NieuwlaatR,etal.EurHeartJ.2006Dec;27(24):3018-26.CHADS2評分的優(yōu)點CHADS2評分適合發(fā)現真正的高?；颊逤HADS2評分(2012房顫抗凝治療中國專家共識)簡單實12ESC2012房顫指南推薦使用CHA2DS2-VASc評分評估卒中風險卒中、TIA或系統(tǒng)性栓塞，以及年齡超過75歲被認為是主要危險因素，其余則為與臨床相關的非主要危險因素CammAJetal.EurHeartJ2012ESC2012房顫指南推薦使用CHA2DS2-VASc評13Lessthan15%ofpatientsareCHA2DS2VASc0-1Lessthan15%ofpatientsare14CHA2DS2-VASc評分系統(tǒng)可用于優(yōu)化CHADS2得分為0－1分患者的卒中危險分層無卒中/血栓栓塞的患者比例自出院起的天數在CHADS2=0的患者中，c統(tǒng)計量為0.537(0.539－0.608)；當包含CHA2DS2-VASc時，該統(tǒng)計量增加至0.641(0.610－0.671)。OlesenetalThrombHaemost.2012Jun;107(6):1172-9CHA2DS2-VASc評分系統(tǒng)可用于優(yōu)化CHADS2無卒中15CHA2DS2-VASc評分系統(tǒng)

發(fā)現卒中風險“真正低?！被颊摺罢嬲臀！?/p>

◆年齡＜65歲的孤立性AF患者

◆CHA2DS2-VACs=0分對象

NVAF患者CHADS2

評分0分意義

“真正卒中低?！被颊卟恍杩鼓委烠HA2DS2-VASc評分系統(tǒng)

發(fā)現卒中風險“真正低?！被?6CHA2DS2-VASc評分系統(tǒng)

發(fā)現卒中風險“高危”患者“高?！?/p>

◆

CHA2DS2-VACs≥2分對象

NVAF患者CHADS2

評分0-1分意義NVAF患者CHA2DS2-VACs≥2分推薦積極抗凝治療CHA2DS2-VASc評分系統(tǒng)

發(fā)現卒中風險“高?！被颊?71818

房顫與卒中的關系及發(fā)生機制

抗凝治療現狀分析卒中風險評估

出血風險評估抗栓藥物選擇與評價特殊患者的抗凝治療目錄房顫與卒中的關系及發(fā)生機制目錄19HAS-BLED出血評分H高血壓（1分）A肝功能和腎功能異常（各1分）S卒中史（1分）B出血史或者出血傾向（1分）LINR值波動大（1分）E老年（年齡>65歲）（1分）D藥物和酗酒（各1分）

評分為0~2分者屬于出血低風險患者評分≥3分時提示患者出血風險增高。ESCAFGuidelinesEHJ2010HAS-BLED出血評分H高血壓（1分）ESCA20ESC2012房顫指南對出血風險的推薦意見CammAJetal.EurHeartJ2012ESC2012房顫指南對出血風險的推薦意見CammAJ21

房顫與卒中的關系及發(fā)生機制

抗凝治療現狀分析卒中風險評估

出血風險評估

抗栓藥物選擇與評價特殊患者的抗凝治療目錄房顫與卒中的關系及發(fā)生機制目錄22抗凝藥物發(fā)展簡史VKAs時代NOACs時代抗凝藥物發(fā)展簡史VKAs時代NOACs時代23單個抗血小板藥物（阿斯匹林）復合抗血小板藥（阿斯匹林＋氯吡格雷）單個抗血小板藥物＋華發(fā)林VKAs時代單個抗血小板藥物（阿斯匹林）VKAs時代24相對危險度下降[95%CI]房顫卒中預防—華法林優(yōu)于阿司匹林相對危險度下降[95%CI]房顫卒中預防—華法林優(yōu)于阿司25房顫抗凝治療藥物再認識課件26ASA+Warfarin不良事件增加ASA+Warfarin不良事件增加272012中國心房顫動抗凝治療共識

在常規(guī)監(jiān)測INR的情況下，中高危房顫患者長期使用華法林的療效已經經過多個臨床試驗證實，要優(yōu)于安慰劑、阿司匹林、阿司匹林+氯吡格雷2012中國心房顫動抗凝治療共識在常規(guī)監(jiān)測INR的情況下，28ESC2012房顫指南CammAJetal.EurHeartJ2012ESC2012房顫指南CammAJetal.Eur29AHA/ACC2014房顫指南AHA/ACC2014房顫指南30

抗血小板藥物在預防房顫卒中方面支持證據有限，作用明顯弱于VKAs抗血小板藥物與口服抗凝藥相比，大出血和顱內出血風險接近，特別是對老年患者。目前沒有證據表明應用阿司匹林或抗血小板藥物用于房顫卒中預防可降低全因或心血管死亡率。抗血小板藥物在房顫抗凝意見CammAJetal.EurHeartJ2012抗血小板藥物在預防房顫卒中方面支持證據有限，作用明顯弱于V31NOAC時代(DRAW)

達比加群（Dabigatran）利伐沙班（Rivaroxaban）阿哌沙班（Apixaban）華法林(warfarin)

NOAC時代(DRAW)達比加群（Dabigatran）32NutescuEA,ShapiroNL,ChevalierA,etal.Apharmacologicoverviewofcurrentandemerginganticoagulants.CleveClinJMed.2005;72Suppl1:S2-S6.NOAC作用凝血瀑布靶點NutescuEA,ShapiroNL,Cheval33達比加群酯（Dabigatran）商品名:泰畢全(Pradaxa?)機制:強效、可逆性、直接抗凝血酶抑制劑(DTI)前體藥物需在體內轉化為活性達比加群起效快(3小時內達峰),半衰期為12-17小時生物利用率低(6%)，經腎臟排泄率為80%用法:

110/150mg口服每日兩次固定劑量,無需調整無需常規(guī)凝血功能監(jiān)測INR達比加群酯（Dabigatran）商品名:泰畢全(Prad34利伐沙班（Rivaroxaban）商品名：拜瑞妥（Xarelto?)

機制:直接抑制Xa因子快速起效（2-4h達峰值）；半衰期7-11小時生物利用度高(60-80%)雙通道排泄（1/3腎臟排泄；2/3肝臟代謝)用法:

10/20mg餐后口服每日一次;不受食物影響,無需凝血功能監(jiān)測INRRoehrig

Setal.JMedChem2005;48:5900–8;PerzbornEetal.

JThrombHaemost2005;3:514–21.Kubitzaetal.

EurJClinPharmacol2005;

ClinPharmacolTher2005;Blood2006;Weinzetal.ISSX2004利伐沙班（Rivaroxaban）商品名：拜瑞妥（Xarel35阿哌沙班（Apixaban）商品名：艾樂通（

Eliquis）

機制:直接抑制Xa因子快速起效（3h達峰值）；半衰期9-14小時生物利用度高(50%)雙通道排泄（25%腎臟排泄；75%腸道排泄)用法:

2.5/5mg口服每日兩次;不受食物影響,無需凝血功能監(jiān)測INRRoehrig

Setal.JMedChem2005;48:5900–8;PerzbornEetal.

JThrombHaemost2005;3:514–21.Kubitzaetal.

EurJClinPharmacol2005;

ClinPharmacolTher2005;Blood2006;Weinzetal.ISSX2004阿哌沙班（Apixaban）商品名：艾樂通（Eliquis36NOACs臨床使用優(yōu)點NOACs臨床使用優(yōu)點37PPI降低腸道吸收空腹藥物活性下降NOACs臨床使用注意點PPI降低腸道吸收空腹藥物活性下降NOACs臨床使用注意點38NOAC

vswarfarin三大研究

NOACvswarfarin三大研究3940RE-LY?:非劣效性研究EzekowitzMDetal.AmHeartJ2009;157:805–10;ConnollySJetal.NEnglJMed2009;361:1139–51主要目的:證實達比加群非劣效于華法林隨訪期至少為1年，最長為3年，中位隨訪期為2年AF同時伴有

1項高危因素無禁忌癥*R達比加群110mgBIDn=6000華法林1mg,3mg,5mg(INR2.0–3.0)n=6000達比加群150mgBIDn=6000*嚴重心臟瓣膜疾病，篩選之前14天內發(fā)生卒中，篩選之前6個月內發(fā)生嚴重卒中，出血風險增高，肌酐清除率<30mL/min，活動性肝病，妊娠；BID=每日兩次;INR=國際標準化比率40RE-LY?:非劣效性研究EzekowitzMDe40主要療效終點:中風或全身栓塞0.500.751.001.251.50Dabigatran110vs.華法林Dabigatran150vs.華法林非劣效性p-值<0.001<0.001優(yōu)效性p-值

0.34<0.001Margin=1.46HR(95%CI)warfarinbetterDabigatranbetterConnollyetal.,NEJM,2009主要療效終點:中風或全身栓塞0.500.751.001.2541達比加群150mg顯著降低血管性死亡風險血管性死亡(100患者-年)n:289/6015274/6076317/6022達比加群

110mgBID達比加群

150mgBID華法林00.51.01.52.02.43%2.28%2.69%RR0.90(95%CI:0.77–1.06)P=0.21(Sup)RR0.85(95%CI:0.72–0.99)P=0.04(Sup)15%2.53.0ConnollySJ,etal.NEnglJMed.2009;361:1139–51.ConnollySJ,etal.NEnglJMed.2010;363:1875–6.達比加群150mg顯著降低血管性死亡風險血管性死亡(100患4243主要安全終點：總體出血事件14.7416.5618.37事件/數量:1754/60151993/60762166/6022達比加群

110mgBID達比加群

150mgBID華法林01025總體出血事件(%/年)20155RR0.78(95%CI:0.73–0.83)P<0.001(Sup)RR0.91(95%CI:0.85–0.96)P=0.002(Sup)RRR22%RRR9%ConnollySJetal.NEnglJMed2010;363:1875–6BID=每日兩次;RR=相對危險度;RRR=相對危險降幅;Sup=優(yōu)效性43主要安全終點：總體出血事件14.7416.5618.3743150mgBIDMODERNERA:RE-LY

StuartConnollyMD,MichaelD.EzekowitzMD,SalimYusuf MD,…..Wallentin.DabigatranversusWafarininPatientswith AtrialFibrillation.NEJM2009,361.c&NEJM2010,363150mgBIDMODERNERA:RE-LY44RE-LY結論與傳統(tǒng)的華法林相比，達比加群兩種劑量在預防卒中方面顯示出優(yōu)勢達比加群150mg更有效，而達比加群110mg有更好的安全性RE-LY結論與傳統(tǒng)的華法林相比，達比加群兩種劑量在45房顫抗凝治療藥物再認識課件46房顫抗凝治療藥物再認識課件47主要安全終點：總體出血事件主要安全終點：總體出血事件48ROCKETAF

結論Rivaroxaban在預防卒中及非中樞栓塞方面優(yōu)于華發(fā)林出血和不良事件發(fā)生率與華發(fā)林相當，減少顱內出血發(fā)生率在具有中至重度卒中風險非瓣膜病房顫患者中，Rivaroxaban優(yōu)于華發(fā)林ROCKETAF結論Rivaroxaban在預防卒中49ARISTOTLE研究設計

ARISTOTLE研究設計50ARISTOTLE研究結果

21%RRR31%RRRARISTOTLE研究結果21%RRR31%RRR51MODERNERA:ARISTOTLEGranger,Alexander,MacMurray….Wallentin.,NEJM2011MODERNERA:ARISTOTLEGranger,52研究提示阿哌沙班較華法林預防中風或非中樞性栓塞的效果更好出血并發(fā)癥發(fā)生率更低，死亡率降低研究提示阿哌沙班較華法林預防中風或非中樞性栓塞的效果更好53NOACs研究特征比較NOACs研究特征比較54NOACs研究結果對比NOACs研究結果對比55NOACs研究結果對比NOACs研究結果對比56CammAJetal.EurHeartJ2012CammAJetal.EurHeartJ20157CammAJetal.EurHeartJ2012ESC2012房顫指南：抗凝藥物的選擇<65歲和孤立性房顫患者，包括女性卒中風險評估(CHA2DS2-VASc評分)01≥2評估出血風險(HAS-BLED評分);

考慮患者評價/偏好新型抗凝藥;

利伐沙班,達比加群阿哌沙班維生素K拮抗劑不進行抗栓治療口服抗凝藥是非瓣膜性房顫瓣膜性房顫CammAJetal.EurHeartJ201582012ESC房顫指南：新型抗凝藥并無優(yōu)劣之分需使用口服抗凝藥物時，優(yōu)先推薦新型抗凝藥；但由于目前沒有不同新型抗凝藥頭對頭的研究，故對于新型抗凝藥，并沒有充分的證據表明一種藥物顯著優(yōu)于另一種。2012ESC房顫指南：需使用口服抗凝藥物時，優(yōu)先推薦新型59CammAJetal.EurHeartJ20122014AHA/ACC/HRSAtrialFibrillationGuideline.Circulation.2014;129:000–000CammAJetal.EurHeartJ20160華法林優(yōu)點INR評價抗凝強度VitK可以拮抗漏服一、二劑通常不會產生臨床問題多年使用經歷了時間的考驗維持目標INR的能力仍可提高價格便宜華法林優(yōu)點INR評價抗凝強度61臨床試驗中TTR的情況C.MichaelGibson,M.S.,M.D.PatelMRetal,NEJM2011;ConnollySJ,etal.NEnglJMed.2009;361:1139-1151;GrangerCetal,NEngJMed;2011PercentofVisitsinRange(TraditionalMethod)PercentofVisitsinRangeonGivenDate(CrossSectionMethod)PercentofDaysinRange(RosendaalMethod)臨床試驗中TTR的情況C.MichaelGibson,62SPORTIFIII和V華法林組與對照組患者結果事件差異

TTR<60%

TTR60-75%

TTR>75%ArchInternMed.

2007.WhiteHD,GruberM,FeyziJ,KaatzS,TseH,HustedS,AlbersGSPORTIFIII和V華法林組與對照組患者結果事件差異63ConnollySetalNEJM2009;PatelMetalNEJM2011;GrangerCetalNEJM2011NewantithrombotictherapiescomparedtowarfarinGastrointestinalbleeding

Dabigatran150mgb.i.d. Dabigatran110mgb.i.d. Rivaroxaban20mgo.d. Abixaban5mgb.i.d.0.512ConnollySetalNEJM2009;Pa64

房顫與卒中的關系及發(fā)生機制

抗凝治療現狀分析卒中風險評估

出血風險評估

抗栓藥物選擇與評價

特殊患者的抗凝治療目錄房顫與卒中的關系及發(fā)生機制目錄651.房顫+CKD患者抗凝藥物選擇

1.房顫+CKD患者抗凝藥物選擇66房顫抗凝治療藥物再認識課件672.房顫+PCI患者抗栓藥物選擇

2.房顫+PCI患者抗栓藥物選擇68根據卒中風險選擇抗栓藥物根據風險和獲益權衡選擇抗栓藥物根據風險和獲益權衡選擇抗栓藥物穩(wěn)定型冠心病PCI最近ACSCHADS2=0CHADS2≥1CHADS2≥2CHADS2≤1CHADS2≥2CHADS2≤1阿司匹林口服抗凝藥阿司匹林+氯吡格雷+口服抗凝藥阿司匹林+氯吡格雷+口服抗凝藥阿司匹林+氯吡格雷阿司匹林+氯吡格雷加拿大2012房顫指南：房顫合并冠心病CCSAtrialFibrillationGuidelines2012:PreventionofStrokeandSystemicThromboembolisminAtrialFibrillationandFlutter根據卒中風險選擇抗栓藥物根據風險和獲益權衡選擇抗栓藥物根據風693.ESC2012房顫指南關于心臟電復律的推薦意見CammAJetal.EurHeartJ20123.ESC2012房顫指南關于心臟電復律的推薦意見Camm704.2012HRS/EHRA/ECAS

房顫導管與外科消融共識4.2012HRS/EHRA/ECAS

房顫導管與外科消融71小結抗凝治療是房顫治療的核心策略之一NVAF卒中風險推薦應用CHA2DS2-VASc評分進行評估,指導抗凝藥物選擇。2012中國指南推薦使用CHADS2評分鑒別高?；颊摺Ｍ扑]使用HAS-BLED評分評估出血風險,指導抗凝藥物選擇?？寡“逯委熢诜款澘鼓呗灾械闹匾越档停–HA2DS2-VASc1分或冠心?。ＨA法林仍然為瓣膜性房顫的首選藥物NOACs是非瓣膜性房顫卒中預防的重要藥物組成部分，臨床應用需個體化選擇(年齡,腎功能,INR,飲食,藥物中斷等)。小結抗凝治療是房顫治療的核心策略之一72謝謝!謝謝!73

房顫抗凝治療藥物再認識江門市五邑中醫(yī)院心內科楊海玉房顫抗凝治療藥物再認識江門市五邑中醫(yī)院74房顫與卒中的關系及發(fā)生機制

抗凝治療現狀分析卒中風險評估

出血風險評估抗栓藥物選擇與評價特殊患者的抗凝治療目錄房顫與卒中的關系及發(fā)生機制目錄75房顫是卒中強烈的獨立危險因素P＜0.001卒中發(fā)生率（％）房顫是卒中強烈的獨立危險因素P＜0.001卒中發(fā)生率（％）761/6的卒中歸因于房顫1.5%23.5%Framingham心臟病研究(N=5,070)1/6的卒中歸因于房顫1.5%23.5%Framingham77房顫并發(fā)腦卒中的機制房顫并發(fā)腦卒中的機制78

房顫與卒中的關系及發(fā)生機制

抗凝治療現狀分析卒中風險評估

出血風險評估抗栓藥物選擇與評價特殊患者的抗凝治療目錄房顫與卒中的關系及發(fā)生機制目錄79抗心律失常藥室率控制抗凝治療基礎疾病的治療——“上游治療”消融轉復陣發(fā)無癥狀持續(xù)長期持續(xù)永久AF抗凝治療是房顫患者卒中預防的核心策略抗凝治療ESCAFGuidelinesEHJ2010抗心律失常藥室率控制抗凝治療基礎疾病的治療——“上游治療”消80全球不同地區(qū)高危房顫患者接受抗凝治療情況

引自2011年8月歐洲心臟病大會RE-LY房顫REGISTRY的結果發(fā)布既往有房顫病史，CHADS2≥2分者給予OAC的比例*P≤0.005vs.北美*****全球不同地區(qū)高危房顫患者接受抗凝治療情況

引自2011年8月81全球不同地區(qū)warfarin使用達標率

引自2011年8月歐洲心臟病大會RE-LY房顫REGISTRY的結果發(fā)布基于三個最近的INR控制情況(%)P≤0.005vs.北美******20%0%全球不同地區(qū)warfarin使用達標率

引自2011年8月歐82存在眾多食物和藥物之間的相互作用代謝的基因多態(tài)性治療窗（有效與出血間劑量范圍）窄起效慢華法林使用局限性需要劑量調整和監(jiān)測INR需要與注射用的抗凝藥物重疊使用關于出血和卒中風險的數據支持INR范圍推薦為2.0－3.0INR存在眾多食物和藥物之間的相互作用華法林使用局限性需要劑量調整83

房顫與卒中的關系及發(fā)生機制

抗凝治療現狀分析

卒中風險評估

出血風險評估抗栓藥物選擇與評價特殊患者的抗凝治療目錄房顫與卒中的關系及發(fā)生機制目錄84CHADS2評分(2012房顫抗凝治療中國專家共識)簡單實用適合發(fā)現真正的高危患者心房顫動抗凝治療中國專家共識2012VanWalravenC,etal.ArchInternMed2003;163:936.NieuwlaatR,etal.EurHeartJ.2006Dec;27(24):3018-26.CHADS2評分的優(yōu)點CHADS2評分適合發(fā)現真正的高?；颊逤HADS2評分(2012房顫抗凝治療中國專家共識)簡單實85ESC2012房顫指南推薦使用CHA2DS2-VASc評分評估卒中風險卒中、TIA或系統(tǒng)性栓塞，以及年齡超過75歲被認為是主要危險因素，其余則為與臨床相關的非主要危險因素CammAJetal.EurHeartJ2012ESC2012房顫指南推薦使用CHA2DS2-VASc評86Lessthan15%ofpatientsareCHA2DS2VASc0-1Lessthan15%ofpatientsare87CHA2DS2-VASc評分系統(tǒng)可用于優(yōu)化CHADS2得分為0－1分患者的卒中危險分層無卒中/血栓栓塞的患者比例自出院起的天數在CHADS2=0的患者中，c統(tǒng)計量為0.537(0.539－0.608)；當包含CHA2DS2-VASc時，該統(tǒng)計量增加至0.641(0.610－0.671)。OlesenetalThrombHaemost.2012Jun;107(6):1172-9CHA2DS2-VASc評分系統(tǒng)可用于優(yōu)化CHADS2無卒中88CHA2DS2-VASc評分系統(tǒng)

發(fā)現卒中風險“真正低危”患者“真正低?！?/p>

◆年齡＜65歲的孤立性AF患者

◆CHA2DS2-VACs=0分對象

NVAF患者CHADS2

評分0分意義

“真正卒中低危”患者不需抗凝治療CHA2DS2-VASc評分系統(tǒng)

發(fā)現卒中風險“真正低?！被?9CHA2DS2-VASc評分系統(tǒng)

發(fā)現卒中風險“高?！被颊摺案呶！?/p>

◆

CHA2DS2-VACs≥2分對象

NVAF患者CHADS2

評分0-1分意義NVAF患者CHA2DS2-VACs≥2分推薦積極抗凝治療CHA2DS2-VASc評分系統(tǒng)

發(fā)現卒中風險“高?！被颊?09118

房顫與卒中的關系及發(fā)生機制

抗凝治療現狀分析卒中風險評估

出血風險評估抗栓藥物選擇與評價特殊患者的抗凝治療目錄房顫與卒中的關系及發(fā)生機制目錄92HAS-BLED出血評分H高血壓（1分）A肝功能和腎功能異常（各1分）S卒中史（1分）B出血史或者出血傾向（1分）LINR值波動大（1分）E老年（年齡>65歲）（1分）D藥物和酗酒（各1分）

評分為0~2分者屬于出血低風險患者評分≥3分時提示患者出血風險增高。ESCAFGuidelinesEHJ2010HAS-BLED出血評分H高血壓（1分）ESCA93ESC2012房顫指南對出血風險的推薦意見CammAJetal.EurHeartJ2012ESC2012房顫指南對出血風險的推薦意見CammAJ94

房顫與卒中的關系及發(fā)生機制

抗凝治療現狀分析卒中風險評估

出血風險評估

抗栓藥物選擇與評價特殊患者的抗凝治療目錄房顫與卒中的關系及發(fā)生機制目錄95抗凝藥物發(fā)展簡史VKAs時代NOACs時代抗凝藥物發(fā)展簡史VKAs時代NOACs時代96單個抗血小板藥物（阿斯匹林）復合抗血小板藥（阿斯匹林＋氯吡格雷）單個抗血小板藥物＋華發(fā)林VKAs時代單個抗血小板藥物（阿斯匹林）VKAs時代97相對危險度下降[95%CI]房顫卒中預防—華法林優(yōu)于阿司匹林相對危險度下降[95%CI]房顫卒中預防—華法林優(yōu)于阿司98房顫抗凝治療藥物再認識課件99ASA+Warfarin不良事件增加ASA+Warfarin不良事件增加1002012中國心房顫動抗凝治療共識

在常規(guī)監(jiān)測INR的情況下，中高危房顫患者長期使用華法林的療效已經經過多個臨床試驗證實，要優(yōu)于安慰劑、阿司匹林、阿司匹林+氯吡格雷2012中國心房顫動抗凝治療共識在常規(guī)監(jiān)測INR的情況下，101ESC2012房顫指南CammAJetal.EurHeartJ2012ESC2012房顫指南CammAJetal.Eur102AHA/ACC2014房顫指南AHA/ACC2014房顫指南103

抗血小板藥物在預防房顫卒中方面支持證據有限，作用明顯弱于VKAs抗血小板藥物與口服抗凝藥相比，大出血和顱內出血風險接近，特別是對老年患者。目前沒有證據表明應用阿司匹林或抗血小板藥物用于房顫卒中預防可降低全因或心血管死亡率?？寡“逅幬镌诜款澘鼓庖奀ammAJetal.EurHeartJ2012抗血小板藥物在預防房顫卒中方面支持證據有限，作用明顯弱于V104NOAC時代(DRAW)

達比加群（Dabigatran）利伐沙班（Rivaroxaban）阿哌沙班（Apixaban）華法林(warfarin)

NOAC時代(DRAW)達比加群（Dabigatran）105NutescuEA,ShapiroNL,ChevalierA,etal.Apharmacologicoverviewofcurrentandemerginganticoagulants.CleveClinJMed.2005;72Suppl1:S2-S6.NOAC作用凝血瀑布靶點NutescuEA,ShapiroNL,Cheval106達比加群酯（Dabigatran）商品名:泰畢全(Pradaxa?)機制:強效、可逆性、直接抗凝血酶抑制劑(DTI)前體藥物需在體內轉化為活性達比加群起效快(3小時內達峰),半衰期為12-17小時生物利用率低(6%)，經腎臟排泄率為80%用法:

110/150mg口服每日兩次固定劑量,無需調整無需常規(guī)凝血功能監(jiān)測INR達比加群酯（Dabigatran）商品名:泰畢全(Prad107利伐沙班（Rivaroxaban）商品名：拜瑞妥（Xarelto?)

機制:直接抑制Xa因子快速起效（2-4h達峰值）；半衰期7-11小時生物利用度高(60-80%)雙通道排泄（1/3腎臟排泄；2/3肝臟代謝)用法:

10/20mg餐后口服每日一次;不受食物影響,無需凝血功能監(jiān)測INRRoehrig

Setal.JMedChem2005;48:5900–8;PerzbornEetal.

JThrombHaemost2005;3:514–21.Kubitzaetal.

EurJClinPharmacol2005;

ClinPharmacolTher2005;Blood2006;Weinzetal.ISSX2004利伐沙班（Rivaroxaban）商品名：拜瑞妥（Xarel108阿哌沙班（Apixaban）商品名：艾樂通（

Eliquis）

機制:直接抑制Xa因子快速起效（3h達峰值）；半衰期9-14小時生物利用度高(50%)雙通道排泄（25%腎臟排泄；75%腸道排泄)用法:

2.5/5mg口服每日兩次;不受食物影響,無需凝血功能監(jiān)測INRRoehrig

Setal.JMedChem2005;48:5900–8;PerzbornEetal.

JThrombHaemost2005;3:514–21.Kubitzaetal.

EurJClinPharmacol2005;

ClinPharmacolTher2005;Blood2006;Weinzetal.ISSX2004阿哌沙班（Apixaban）商品名：艾樂通（Eliquis109NOACs臨床使用優(yōu)點NOACs臨床使用優(yōu)點110PPI降低腸道吸收空腹藥物活性下降NOACs臨床使用注意點PPI降低腸道吸收空腹藥物活性下降NOACs臨床使用注意點111NOAC

vswarfarin三大研究

NOACvswarfarin三大研究112113RE-LY?:非劣效性研究EzekowitzMDetal.AmHeartJ2009;157:805–10;ConnollySJetal.NEnglJMed2009;361:1139–51主要目的:證實達比加群非劣效于華法林隨訪期至少為1年，最長為3年，中位隨訪期為2年AF同時伴有

1項高危因素無禁忌癥*R達比加群110mgBIDn=6000華法林1mg,3mg,5mg(INR2.0–3.0)n=6000達比加群150mgBIDn=6000*嚴重心臟瓣膜疾病，篩選之前14天內發(fā)生卒中，篩選之前6個月內發(fā)生嚴重卒中，出血風險增高，肌酐清除率<30mL/min，活動性肝病，妊娠；BID=每日兩次;INR=國際標準化比率40RE-LY?:非劣效性研究EzekowitzMDe113主要療效終點:中風或全身栓塞0.500.751.001.251.50Dabigatran110vs.華法林Dabigatran150vs.華法林非劣效性p-值<0.001<0.001優(yōu)效性p-值

0.34<0.001Margin=1.46HR(95%CI)warfarinbetterDabigatranbetterConnollyetal.,NEJM,2009主要療效終點:中風或全身栓塞0.500.751.001.25114達比加群150mg顯著降低血管性死亡風險血管性死亡(100患者-年)n:289/6015274/6076317/6022達比加群

110mgBID達比加群

150mgBID華法林00.51.01.52.02.43%2.28%2.69%RR0.90(95%CI:0.77–1.06)P=0.21(Sup)RR0.85(95%CI:0.72–0.99)P=0.04(Sup)15%2.53.0ConnollySJ,etal.NEnglJMed.2009;361:1139–51.ConnollySJ,etal.NEnglJMed.2010;363:1875–6.達比加群150mg顯著降低血管性死亡風險血管性死亡(100患115116主要安全終點：總體出血事件14.7416.5618.37事件/數量:1754/60151993/60762166/6022達比加群

110mgBID達比加群

150mgBID華法林01025總體出血事件(%/年)20155RR0.78(95%CI:0.73–0.83)P<0.001(Sup)RR0.91(95%CI:0.85–0.96)P=0.002(Sup)RRR22%RRR9%ConnollySJetal.NEnglJMed2010;363:1875–6BID=每日兩次;RR=相對危險度;RRR=相對危險降幅;Sup=優(yōu)效性43主要安全終點：總體出血事件14.7416.5618.37116150mgBIDMODERNERA:RE-LY

StuartConnollyMD,MichaelD.EzekowitzMD,SalimYusuf MD,…..Wallentin.DabigatranversusWafarininPatientswith AtrialFibrillation.NEJM2009,361.c&NEJM2010,363150mgBIDMODERNERA:RE-LY117RE-LY結論與傳統(tǒng)的華法林相比，達比加群兩種劑量在預防卒中方面顯示出優(yōu)勢達比加群150mg更有效，而達比加群110mg有更好的安全性RE-LY結論與傳統(tǒng)的華法林相比，達比加群兩種劑量在118房顫抗凝治療藥物再認識課件119房顫抗凝治療藥物再認識課件120主要安全終點：總體出血事件主要安全終點：總體出血事件121ROCKETAF

結論Rivaroxaban在預防卒中及非中樞栓塞方面優(yōu)于華發(fā)林出血和不良事件發(fā)生率與華發(fā)林相當，減少顱內出血發(fā)生率在具有中至重度卒中風險非瓣膜病房顫患者中，Rivaroxaban優(yōu)于華發(fā)林ROCKETAF結論Rivaroxaban在預防卒中122ARISTOTLE研究設計

ARISTOTLE研究設計123ARISTOTLE研究結果

21%RRR31%RRRARISTOTLE研究結果21%RRR31%RRR124MODERNERA:ARISTOTLEGranger,Alexander,MacMurray….Wallentin.,NEJM2011MODERNERA:ARISTOTLEGranger,125研究提示阿哌沙班較華法林預防中風或非中樞性栓塞的效果更好出血并發(fā)癥發(fā)生率更低，死亡率降低研究提示阿哌沙班較華法林預防中風或非中樞性栓塞的效果更好126NOACs研究特征比較NOACs研究特征比較127NOACs研究結果對比NOACs研究結果對比128NOACs研究結果對比NOACs研究結果對比129CammAJetal.EurHeartJ2012CammAJetal.EurHeartJ201130CammAJetal.EurHeartJ2012ESC2012房顫指南：抗凝藥物的選擇<65歲和孤立性房顫患者，包括女性卒中風險評估(CHA2DS2-VASc評分)01≥2評估出血風險(HAS-BLED評分);

考慮患者評價/偏好新型抗凝藥;

利伐沙班,達比加群阿哌沙班維生素K拮抗劑不進行抗栓治療口服抗凝藥是非瓣膜性房顫瓣膜性房顫CammAJetal.EurHeartJ2011312012ESC房顫指南：新型抗凝藥并無優(yōu)劣之分需使用口服抗凝藥物時，優(yōu)先推薦新型抗凝藥；但由于目前沒有不同新型抗凝藥頭對頭的研究，故對于新型抗凝藥，并沒有充分的證據表明一種藥物顯著優(yōu)于另一種。2012ESC房顫指南：需使用口服抗凝藥物時，優(yōu)先推薦新型132CammAJetal.EurHeartJ20122014AHA/ACC/HRSAtrialFibrillationGuideline.Circulation.2014;129:000–000CammAJeta