治療藥物血藥濃度監(jiān)測(cè)與臨床應(yīng)用課件

治療藥物血藥濃度監(jiān)測(cè)與臨床應(yīng)用治療藥物血藥濃度監(jiān)測(cè)與臨床應(yīng)用主要內(nèi)容

TDM簡(jiǎn)介TDM目的和意義TDM項(xiàng)目TDM實(shí)施主要內(nèi)容

TDM簡(jiǎn)介TDM目的和意義TDM項(xiàng)目TDM實(shí)施TDM簡(jiǎn)介

治療藥物監(jiān)測(cè)(TDM)是近20年在治療醫(yī)學(xué)領(lǐng)域內(nèi)崛起的一門新的學(xué)科,其目的是通過測(cè)定血液（體液）中藥物的濃度,利用藥代動(dòng)力學(xué)的原理和計(jì)算機(jī)手段,使臨床給藥方案?jìng)€(gè)體化,以提高療效,避免或減少毒副反應(yīng),同時(shí)為藥物過量中毒的診斷和處理提供有價(jià)值的實(shí)驗(yàn)室依據(jù)。TDM簡(jiǎn)介

治療藥物監(jiān)測(cè)(TDM)是近20年在治療醫(yī)學(xué)

傳統(tǒng)的治療方法是平均劑量給藥，其結(jié)果是僅一些患者得到有效治療，另一些則未能達(dá)到預(yù)期的療效，而有一些則出現(xiàn)毒性反應(yīng)。顯然，不同的患者對(duì)劑量的需求是不同的。

TDM簡(jiǎn)介

傳統(tǒng)的治療方法是平均劑量給藥，其結(jié)果是僅一些患者得到

這一不同源于下列多種因素:①個(gè)體差異（年齡、性別、遺傳學(xué)、身體狀況及疾病狀況等）。②藥物劑型、給藥途徑及生物利用度。③合并用藥引起的藥物相互作用等。

TDM簡(jiǎn)介

這一不同源于下列多種因素:TDM簡(jiǎn)介

TDM目的和意義個(gè)體化給藥指導(dǎo)臨床合理用藥，節(jié)省治療時(shí)間，提高治療成功率藥物過量中毒的診斷確定合理的給藥間隔藥物遺傳學(xué)監(jiān)測(cè)，進(jìn)行臨床藥代動(dòng)力學(xué)和藥效學(xué)的研究，探討新藥的給藥方案判斷病人的用藥依從性法律、醫(yī)療差錯(cuò)、醫(yī)療糾紛的鑒定依據(jù)

TDM目的和意義個(gè)體化給藥下列情況一般不考慮進(jìn)行TDM藥物本身安全范圍大，不易產(chǎn)生嚴(yán)重不良反應(yīng)。有效血藥濃度還不明確的藥物。藥理作用持續(xù)時(shí)間遠(yuǎn)比藥物在血中停留時(shí)間長(zhǎng)的藥物。與作用部位的結(jié)合不可逆、血藥濃度不能反映治療效果的藥物。血藥濃度不能預(yù)測(cè)藥理作用強(qiáng)度或血藥濃度與治療作用無關(guān)的藥物等。TDM目的和意義下列情況一般不考慮進(jìn)行TDMTDM目的和意義

TDM目的和意義

在下列情況下，通常需要進(jìn)行TDM:藥物的有效血濃度范圍狹窄。同一劑量可能出現(xiàn)較大的血藥濃度范圍差異的藥物，如三環(huán)類抗抑郁藥。具有非線性藥代動(dòng)力學(xué)特征的藥物，如苯妥英鈉、茶堿、水楊酸等。TDM目的和意義在下列情況下，通常需要進(jìn)行TDM:

TDM目的和意義肝腎功能不全或衰竭的患者使用主要經(jīng)肝代謝消除（茶堿等）或腎排泄（氨基甙類抗生素等）的藥物胃腸道功能不良的患者口服某些藥物。

TDM目的和意義肝腎功能不全或衰竭的患者使用主要經(jīng)肝代

TDM目的和意義長(zhǎng)期用藥的患者，依從性差，不按醫(yī)囑用藥；或者某些藥物長(zhǎng)期使用后產(chǎn)生耐藥性；或誘導(dǎo)（或抑制）肝藥酶的活性而引起的藥效降低（或升高），以及原因不明的藥效變化。懷疑患者藥物中毒，尤其有的藥物的中毒癥狀與劑量不足的癥狀類似，而臨床又不能辨別的。TDM目的和意義長(zhǎng)期用藥的患者，依從性差，不按醫(yī)囑用藥

TDM目的和意義合并用藥產(chǎn)生相互作用而影響療效的。藥代動(dòng)力學(xué)的個(gè)體差異很大。常規(guī)劑量下出現(xiàn)毒性反應(yīng)，診斷和處理過量中毒，以及醫(yī)療事故提供法律依據(jù)。

TDM目的和意義合并用藥產(chǎn)生相互作用而影響療效的。

TDM目的和意義決定是否進(jìn)行TDM的原則病人是否使用了適用其病癥的最佳藥物？藥效是否不易判斷？血藥濃度與藥效間的關(guān)系是否適用于病情？藥物對(duì)于此類病癥的有效范圍是否很窄？藥動(dòng)學(xué)參數(shù)是否因病人內(nèi)在的變異或其它干擾因素而不可預(yù)測(cè)？療程長(zhǎng)短是否能使病人在治療期間受益于TDM？血藥濃度測(cè)定的結(jié)果是否會(huì)顯著改變臨床決策并提供更多的信息？TDM目的和意義決定是否進(jìn)行TDM的原則TDM的實(shí)施TDM流程申請(qǐng)取樣：血漿、唾液、腦脊液、其他體液測(cè)定：精密度、靈敏度、專屬性、價(jià)格、測(cè)定標(biāo)本所需時(shí)間數(shù)據(jù)處理：模型、藥動(dòng)學(xué)參數(shù)計(jì)算、合理用藥方案的設(shè)計(jì)結(jié)果的解釋：綜合判斷TDM的實(shí)施TDM流程TDM的實(shí)施采血時(shí)間調(diào)整前后均應(yīng)在Css采血一般在穩(wěn)態(tài)后給藥前（偏谷濃度）：5個(gè)半衰期后于給藥前（通常為清早）采血懷疑用藥劑量偏高，應(yīng)在穩(wěn)態(tài)峰值濃度時(shí)采血：5個(gè)半衰期后于當(dāng)次給藥后半小時(shí)采血懷疑用藥劑量不足，應(yīng)在穩(wěn)態(tài)谷值濃度或偏谷濃度采血懷疑中毒或急救時(shí)，隨時(shí)采血緩釋制劑或半衰期長(zhǎng)的藥物，可在兩次給藥之間的任意時(shí)間點(diǎn)采血TDM的實(shí)施采血時(shí)間

注意事項(xiàng)準(zhǔn)確記錄病人服藥時(shí)間及采血時(shí)間。血樣應(yīng)立即送治療藥物濃度監(jiān)測(cè)室（5號(hào)樓三樓），以免放置過程出現(xiàn)分解。采血試管不可隨意代用。TDM的實(shí)施注意事項(xiàng)TDM的實(shí)施16

VivaE系統(tǒng)外觀TDM的實(shí)施16VivaE系統(tǒng)外觀TDM的實(shí)施17

VivaE系統(tǒng)的組成反應(yīng)杯轉(zhuǎn)盤樣本轉(zhuǎn)盤樣本針移液器PC桌試劑針試劑轉(zhuǎn)盤TDM的實(shí)施17VivaE系統(tǒng)的組成反應(yīng)杯轉(zhuǎn)盤樣本轉(zhuǎn)盤樣本針18

VivaE系統(tǒng)的純水容器和廢水處理TDM的實(shí)施18VivaE系統(tǒng)的純水容器和廢水處理TDM的實(shí)抗癲癇藥物的檢測(cè)：

卡馬西平丙戊酸鈉

苯妥英鈉苯巴比妥地高辛茶堿萬古霉素

TDM項(xiàng)目

抗癲癇藥物的檢測(cè)：TDM項(xiàng)目

常用的抗癲癇藥物癲癇的發(fā)病率一般以每年每10萬人口中有多少新發(fā)現(xiàn)的癲癇病人分率來計(jì)算。國(guó)外報(bào)道數(shù)字每年為40～70/10萬人口。我國(guó)報(bào)道每年為35/10萬左右，由此可以推斷我國(guó)每年新發(fā)病癲癇患者約為40余萬例。

目前，常用且需監(jiān)測(cè)的抗癲癇藥物主要有：

卡馬西平（Carbamazepine)丙戊酸（ValproicAcid）苯妥英（Phenytoin)苯巴比妥（Phenobarbital）普里米酮（Primidone）乙琥胺（Ethosuximide）20

TDM項(xiàng)目

常用的抗癲癇藥物癲癇的發(fā)病率一般以每年每10萬人口中有多少新為什么需要對(duì)抗癲癇藥物進(jìn)行濃度監(jiān)測(cè)通過對(duì)抗癲癇藥物血藥濃度的監(jiān)測(cè)來調(diào)整和控制病人的用藥，從而獲得更好的臨床治療效果確保病人服藥的依從性確定藥物間的相互作用為病人建立劑量與血藥濃度間的關(guān)系抗癲癇藥物的治療指數(shù)（有效治療濃度范圍）窄不同的癲癇發(fā)作類型對(duì)藥物治療的反應(yīng)是不同的蛋白結(jié)合情況對(duì)抗癲癇藥物的治療反應(yīng)也會(huì)產(chǎn)生重要的影響21

為什么需要對(duì)抗癲癇藥物進(jìn)行濃度監(jiān)測(cè)通過對(duì)抗癲癇藥物血藥濃度的何時(shí)需要對(duì)抗癲癇藥物進(jìn)行濃度監(jiān)測(cè)癲癇臨床治療中的常規(guī)血藥濃度監(jiān)測(cè)是指測(cè)定規(guī)律服用某抗癲癇藥物5個(gè)半衰期后已達(dá)穩(wěn)定的血藥濃度，這屬常規(guī)監(jiān)測(cè)用一般劑量或超過一般劑量仍不能控制發(fā)作時(shí)，通過監(jiān)測(cè)可以了解病人是否規(guī)律用藥、代謝率是否加快、有無耐藥現(xiàn)象等在臨床上不易區(qū)分毒性反應(yīng)和確定劑量時(shí)，特別是有效量和中毒量接近的藥物，通過測(cè)定可以及時(shí)調(diào)整藥量開始療效尚可，治療中突然無原因發(fā)作頻繁時(shí)聯(lián)合應(yīng)用抗癲癇藥物，需了解藥物間的相互作用時(shí)伴發(fā)其他疾病(如肝、腎、胃、腸道疾病和低蛋白血癥)時(shí)癲癇持續(xù)狀態(tài)已用過一些藥物，發(fā)作仍不能控制，再次用藥需了解血中藥物濃度，以決定再次給藥劑量和速度時(shí)加服其他藥物，有可能影響抗癲癇藥物代謝時(shí)出現(xiàn)特殊的神經(jīng)精神癥狀和不自主運(yùn)動(dòng)，懷疑是藥物中毒時(shí)22

何時(shí)需要對(duì)抗癲癇藥物進(jìn)行濃度監(jiān)測(cè)癲癇臨床治療中的常規(guī)血藥濃度卡馬西平簡(jiǎn)介23

卡馬西平是強(qiáng)效肝微粒酶誘導(dǎo)劑該藥的治療血藥濃度及半衰期個(gè)體差異很大，容易出現(xiàn)不良反應(yīng)其自身誘導(dǎo)的代謝和其他藥物誘導(dǎo)的代謝，都能使卡馬西平的血藥濃度和藥代動(dòng)力學(xué)過程發(fā)生較大的改變卡馬西平簡(jiǎn)介23卡馬西平是強(qiáng)效肝微粒酶誘導(dǎo)劑卡馬西平的臨床應(yīng)用24

卡馬西平是治療癲癇簡(jiǎn)單部分性發(fā)作、復(fù)雜部分性發(fā)作及全身性強(qiáng)直-陣攣發(fā)作的首選藥物該藥也是治療兒童癲癇伴中央顳區(qū)棘波的首選藥物對(duì)復(fù)雜部分性發(fā)作療效優(yōu)于其他抗癲癇藥，對(duì)神經(jīng)運(yùn)動(dòng)性發(fā)作療效好卡馬西平的臨床應(yīng)用24卡馬西平是治療癲癇簡(jiǎn)單部分性卡馬西平的不良反應(yīng)25

卡馬西平的不良反應(yīng)25卡馬西平藥物濃度檢測(cè)的必要性26

臨床上卡馬西平時(shí)常單獨(dú)給藥或合并其他抗癲癇藥物來治療癲癇、周圍神經(jīng)痛、精神性疾病卡馬西平的有效濃度范圍窄，個(gè)體差異大，血藥濃度與其療效和毒副作用的關(guān)系密切僅依靠臨床觀察，短期內(nèi)難以判斷療效或毒性卡馬西平的治療一般從小劑量（如5mg/kg.d)開始，在血藥濃度監(jiān)測(cè)下1周左右開始逐漸加量，到2周左右加大劑量至10~20mg/(kg.d)卡馬西平藥物濃度檢測(cè)的必要性26臨床上卡馬西平時(shí)常卡馬西平藥物濃度檢測(cè)27

有效治療血藥濃度范圍：

單用卡馬西平時(shí)：4-12mg/L

與其它藥物合用時(shí)：4-10mg/LSyvaEMIT卡馬西平檢測(cè)試劑檢測(cè)范圍：

2-20mg/L采血時(shí)間：測(cè)谷值濃度，在下一次服藥前抽血測(cè)峰值濃度，應(yīng)在最后一次服藥后6-8小時(shí)抽血卡馬西平藥物濃度檢測(cè)27有效治療血藥濃度范圍：卡馬西平與其它藥物的聯(lián)合使用卡馬西平與苯妥因或苯巴比妥聯(lián)用：

苯妥英和苯巴比妥為強(qiáng)藥酶誘導(dǎo)劑，可加速卡馬西平的代謝，而卡馬西平本身又是一種酶誘導(dǎo)劑，可自身誘導(dǎo)，使代謝增加，血藥濃度降低卡馬西平與丙戌酸聯(lián)用：

卡馬西平的酶誘導(dǎo)作用可干擾丙戍酸的代謝，使其血藥濃度降低。丙戍酸可增加卡馬西平代謝物CBZ-E的血濃度，但并不增加卡馬西平的血藥濃度。因此這兩種藥物經(jīng)常合用卡馬西平與其它藥物的聯(lián)合使用卡馬西平與苯妥因或苯巴比妥聯(lián)用：丙戊酸簡(jiǎn)介29

丙戊酸是一線廣譜抗癲癇藥物其藥代動(dòng)力學(xué)及藥效學(xué)個(gè)體差異較大，血藥濃度高低與療效和不良反應(yīng)密切相關(guān)，血藥濃度與劑量相關(guān)但不穩(wěn)定丙戊酸簡(jiǎn)介29丙戊酸是一線廣譜抗癲癇藥物丙戊酸的臨床應(yīng)用30

丙戊酸是一線廣譜抗癲癇藥物。對(duì)單純失神性發(fā)作、全身強(qiáng)直陣攣性發(fā)作（GTC）以及GTC合并失神性發(fā)作療效最好；對(duì)單純部分性發(fā)作和復(fù)雜部分性發(fā)作也有一定作用

丙戊酸也是在兒童中最常用的抗癲癇藥物，主要通過神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)揮其藥理作用丙戊酸的臨床應(yīng)用30丙戊酸是一線廣譜抗癲癇藥物。丙戊酸的不良反應(yīng)31

與卡馬西平相比，丙戊酸的震顫及體重增加副作用較顯著，但皮疹較少丙戊酸的急性副作用主要為胃腸道（口服劑型多見）反應(yīng)及震顫。震顫是輕度過量的表現(xiàn)，減小劑量即可控制特應(yīng)性的副作用雖罕見，但危險(xiǎn)性較大。血小板減少癥的嚴(yán)重程度與劑量相關(guān)，外科研究表明，血小板減少與出血無關(guān)；胰腺炎的發(fā)生率約為1/40000；肝炎的發(fā)生率約為1/10000～1/40000。近年來，隨著對(duì)危險(xiǎn)因素的全面了解，以及采取了嚴(yán)密的監(jiān)測(cè)措施，未再有因胰腺炎或肝炎而致死的報(bào)道丙戊酸的不良反應(yīng)31與卡馬西平相比，丙戊酸的震顫及丙戊酸藥物濃度檢測(cè)的必要性32

丙戊酸的血藥濃度與劑量高度相關(guān)，但不穩(wěn)定；同時(shí)血藥濃度與療效之間的個(gè)體差異也較大，因此，為癲癇患者設(shè)計(jì)給藥劑量時(shí)，應(yīng)進(jìn)行丙戊酸的血藥濃度監(jiān)測(cè)，做到個(gè)體化給藥，最大限度發(fā)揮療效，盡可能避免不良反應(yīng)的發(fā)生為理想地控制癲癇發(fā)作，同時(shí)最大限度地避免或減少不良反應(yīng)，丙戊酸的治療一般從小劑量（如10-15mg/(kg.d))開始，在血藥濃度監(jiān)測(cè)下逐漸加量，保證以最小的有效劑量達(dá)到最佳的治療效果丙戊酸藥物濃度檢測(cè)的必要性32丙戊酸的血藥濃度與劑丙戊酸藥物濃度檢測(cè)33

有效治療血藥濃度范圍：對(duì)于多數(shù)患者，血清丙戊酸濃度在50-100mg/L范圍內(nèi)時(shí)，能夠有效控制全身發(fā)作和部分發(fā)作。血藥濃度超過100mg/L時(shí)，發(fā)作控制會(huì)得到改善，但可能會(huì)出現(xiàn)毒性反應(yīng)的機(jī)率大增中毒濃度為大于150mg/LSyvaEMIT丙戊酸檢測(cè)試劑檢測(cè)范圍：0-150mg/L采血時(shí)間：測(cè)谷值濃度，在下一次服藥前抽血測(cè)峰值濃度，應(yīng)在最后一次服藥后1-4小時(shí)抽血丙戊酸藥物濃度檢測(cè)33有效治療血藥濃度范圍：對(duì)于多丙戊酸與其它藥物的聯(lián)合使用丙戌酸與卡馬西平聯(lián)用：卡馬西平是肝藥酶誘導(dǎo)劑，可誘導(dǎo)丙戊酸半衰期縮短、血藥濃度降低丙戌酸與其它抗癲癇藥物聯(lián)用：苯巴比妥、苯妥英、乙琥胺等均是肝藥酶誘導(dǎo)劑，可加速丙戍酸的代謝，使其血藥濃度降低。而丙戍酸是肝藥酶抑制劑，可使與之聯(lián)合的血藥濃度增加。所以聯(lián)合用藥時(shí)，應(yīng)分別檢測(cè)每個(gè)藥物的濃度，觀察臨床癥狀并及時(shí)調(diào)整用藥劑量丙戊酸與其它藥物的聯(lián)合使用丙戌酸與卡馬西平聯(lián)用：苯妥英簡(jiǎn)介35

苯妥英是目前最常用的抗癲癇藥物之一其抗癲癇的血藥濃度與藥物中毒的濃度相近，安全范圍窄，治療指數(shù)低，個(gè)體差異大，易產(chǎn)生不良反應(yīng)，且中毒癥狀和劑量不足的癥狀相似，因此在臨床上需要定期檢測(cè)苯妥英濃度苯妥英簡(jiǎn)介35苯妥英是目前最常用的抗癲癇藥物之一苯妥英的臨床應(yīng)用36

苯妥英對(duì)癲癇全身性強(qiáng)直陣攣性發(fā)作、復(fù)雜部分性發(fā)作、單純部分性發(fā)作和癲癇持續(xù)發(fā)作有效，但對(duì)小發(fā)作無效苯妥英的臨床應(yīng)用36苯妥英對(duì)癲癇全身性強(qiáng)直陣攣性發(fā)苯妥英的不良反應(yīng)37

連續(xù)服藥時(shí)，有時(shí)會(huì)出現(xiàn)癲癇持續(xù)狀態(tài)，要中止給藥時(shí)，應(yīng)慎重地緩緩減量頭昏、視覺障礙、嘔吐、下肢運(yùn)動(dòng)障礙較常見可能出現(xiàn)猩紅熱樣或麻疹狀發(fā)疹、水性或剝脫性皮膚炎、全身性紅斑性狼瘡、淋巴腺腫脹、結(jié)節(jié)性動(dòng)脈周圍炎、多發(fā)性關(guān)節(jié)癥等癥狀還可能出現(xiàn)眼球震顫、發(fā)音障礙、眼肌麻痹等癥狀苯妥英的不良反應(yīng)37連續(xù)服藥時(shí)，有時(shí)會(huì)出現(xiàn)癲癇持續(xù)苯妥英藥物濃度檢測(cè)的必要性38

苯妥英在高濃度時(shí)具有零級(jí)動(dòng)力學(xué)特征，多次給藥時(shí)，穩(wěn)態(tài)血藥濃度和劑量不呈線性關(guān)系，劑量輕微的改變可導(dǎo)致血藥濃度大幅增加，其消除率的個(gè)體差異也大需要監(jiān)測(cè)藥物濃度以調(diào)整維持量，達(dá)到更合理的個(gè)體化給藥。開始用藥及每次調(diào)整劑量5個(gè)半衰期均應(yīng)測(cè)定血藥濃度苯妥英的治療一般從小劑量（5mg/kg.d)開始，在血藥濃度監(jiān)測(cè)下1-3周內(nèi)逐漸加量,以每日不超過250mg為度。維持量為至4-8mg/kg。在分次應(yīng)用達(dá)到控制發(fā)作和血藥濃度達(dá)穩(wěn)態(tài)后可考慮改用長(zhǎng)效(控釋)制劑，1次頓服苯妥英藥物濃度檢測(cè)的必要性38苯妥英在高濃度時(shí)具有苯妥英藥物濃度檢測(cè)39

有效治療血藥濃度范圍：

成人和兒童：10-20mg/L新生兒：6-14mg/LSyvaEMIT苯妥英檢測(cè)試劑檢測(cè)范圍：2.5-40mg/L采血時(shí)間：測(cè)谷值濃度，在下一次服藥前抽血苯妥英藥物濃度檢測(cè)39有效治療血藥濃度范圍：苯巴比妥簡(jiǎn)介40

苯巴比妥可治療臨床上多種疾病其血藥濃度個(gè)體差異大，易產(chǎn)生不良反應(yīng)，且中毒癥狀和劑量不足的癥狀相似，因此在臨床上需要定期檢測(cè)苯巴比妥濃度苯巴比妥簡(jiǎn)介40苯巴比妥可治療臨床上多種疾病苯巴比妥的臨床應(yīng)用41

1.鎮(zhèn)靜：如焦慮不安、煩躁、甲狀腺功能亢進(jìn)、高血壓、功能性惡心、小兒幽門痙攣等癥。2.安眠：偶用于頑固性失眠癥，但醒后往往有疲倦、思睡等后遺效應(yīng)。

3.抗驚厥：常用其對(duì)抗中樞興奮藥中毒或高熱、破傷風(fēng)、腦炎、腦出血等疾病引起的驚厥。

4.抗癲癇：用于癲癇大發(fā)作的防治，作用出現(xiàn)快，也可用于癲癇持續(xù)狀態(tài)。

5.麻醉前給藥。

6.治療新生兒核黃疸。苯巴比妥的臨床應(yīng)用411.鎮(zhèn)靜：如焦慮不安、煩躁苯巴比妥的不良反應(yīng)42

常有倦睡、眩暈、頭痛、乏力、精神不振等延續(xù)效應(yīng)。偶見皮疹、剝脫性皮炎、中毒性肝炎、黃疸等?？梢娋抻准t細(xì)胞貧血，關(guān)節(jié)疼痛，骨軟化。久用可產(chǎn)生耐受性與依賴性，突然停藥可引起戒斷癥狀，應(yīng)逐漸減量停藥。苯巴比妥的不良反應(yīng)42常有倦睡、眩暈、頭痛、乏力、苯巴比妥藥物濃度檢測(cè)的必要性43

個(gè)體差異大劑量過大引起的毒副反應(yīng)與治療不佳的癥狀有時(shí)類似需要監(jiān)測(cè)藥物濃度以調(diào)整維持量，達(dá)到更合理的個(gè)體化給藥。開始用藥及每次調(diào)整劑量5個(gè)半衰期均應(yīng)測(cè)定血藥濃度苯巴比妥藥物濃度檢測(cè)的必要性43個(gè)體差異大苯巴比妥藥物濃度檢測(cè)44

有效治療血藥濃度范圍：10-40μg/mLSyvaEMIT苯妥英檢測(cè)試劑檢測(cè)范圍：5.0–80μg/mL采血時(shí)間：測(cè)谷值濃度，在下一次服藥前抽血苯巴比妥藥物濃度檢測(cè)44有效治療血藥濃度范圍：地高辛簡(jiǎn)介45

地高辛是由毛花洋地黃提純獲得的強(qiáng)心苷類藥物其口服吸收不完全，也不規(guī)則其生物利用度60%-80%，血漿蛋白結(jié)合率25%，半衰期30-36小時(shí)。地高辛簡(jiǎn)介45地高辛是由毛花洋地黃提純獲得的強(qiáng)心苷地高辛的臨床應(yīng)用46

地高辛是治療各種急、慢性心功能不全、室上性心動(dòng)過速、心房震顫、心房撲動(dòng)、減慢心室率和部分恢復(fù)竇性心率的有效藥物地高辛的臨床應(yīng)用46地高辛是治療各種急、慢性心功地高辛的不良反應(yīng)47

常見的不良反應(yīng)：促心律失常作用、惡心、嘔吐、下腹痛、異常無力少見的不良反應(yīng)：視力模糊、中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)和精神抑郁或錯(cuò)亂罕見的不良反應(yīng)：嗜睡、頭痛及皮疹、蕁麻疹中毒表現(xiàn)中，促心律失常最重要，最常見者為室性早搏，其次為房室傳導(dǎo)阻滯，陣發(fā)性或加速性交界性心動(dòng)過速等地高辛的不良反應(yīng)47常見的不良反應(yīng)：促心律失常作用地高辛藥物濃度檢測(cè)的必要性48

由于地高辛治療指數(shù)低、治療窗窄、個(gè)體差異大，常規(guī)劑量亦可導(dǎo)致中毒或達(dá)不到療效治療濃度與中毒濃度間可存在重疊現(xiàn)象，使其有效治療劑量難以掌握地高辛是一種長(zhǎng)期服用的藥物，經(jīng)常出現(xiàn)與其它藥物聯(lián)合使用的情況，使其血藥濃度變化理為復(fù)雜因此，目前臨床對(duì)其進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè)已作為調(diào)整給藥方案、保持有效血藥濃度及預(yù)防中毒的主要手段使用地高辛可從小劑量（0.125mg/d)開始，在監(jiān)測(cè)血藥濃度的前提下如未達(dá)到有效濃度，可適當(dāng)增加劑量，必要時(shí)可采取日劑量0.125mg和0.25mg交替給藥的方式地高辛藥物濃度檢測(cè)的必要性48由于地高辛治療指數(shù)低地高辛藥物濃度檢測(cè)49

有效治療血藥濃度范圍：0.5-2ng/mLSyvaEMIT地高辛檢測(cè)試劑檢測(cè)范圍：0.2-5ng/mL采血時(shí)間：在服用地高辛達(dá)到穩(wěn)態(tài)后，距末次服藥6-8小時(shí)后采血地高辛藥物濃度檢測(cè)49有效治療血藥濃度范圍：茶堿簡(jiǎn)介50

茶堿屬于黃嘌呤類生物堿它能抑制磷酸二酯酶（PDE）、減少細(xì)胞內(nèi)cAMP的分解，從而提高cAMP濃度，產(chǎn)生類似β腎上腺素受體激動(dòng)樣作用，使氣道平滑肌松弛，改善通氣功能茶堿簡(jiǎn)介50茶堿屬于黃嘌呤類生物堿茶堿的臨床應(yīng)用51

茶堿是應(yīng)用最廣泛的平喘藥之一臨床上常用于支氣管哮喘、慢性阻塞性肺部疾病的治療，具有療效肯定、價(jià)格低廉、不易出現(xiàn)耐受等優(yōu)點(diǎn)茶堿的臨床應(yīng)用51茶堿是應(yīng)用最廣泛的平喘藥之一茶堿的不良反應(yīng)52

輕度中毒：惡心、嘔吐、頭痛、不安、失眠及易激動(dòng)等中度中毒：除上述反應(yīng)外，出現(xiàn)心前區(qū)不適、心悸、心律失?；蚝粑灰?guī)則等重度中毒：可有室性心動(dòng)過速、精神失常、驚厥、癲癇發(fā)作、昏迷，甚至呼吸和心臟驟停茶堿的不良反應(yīng)52輕度中毒：惡心、嘔吐、頭痛、不安茶堿藥物濃度檢測(cè)的必要性53

茶堿的藥理作用與血濃度有關(guān)，而其有效血濃度安全范圍很窄。如茶堿血濃度10～20μg/ml時(shí)擴(kuò)張支氣管，超過20μg/ml即能引起毒性反應(yīng)口服吸收不穩(wěn)定，其在體內(nèi)清除影響因素多，且個(gè)體差異很大，血中的濃度較難控制，故易發(fā)生中毒15%左右病人中，茶堿在治療血藥濃度上限可轉(zhuǎn)化為零級(jí)消除動(dòng)力學(xué)一次用量過大，或靜脈注射速度過快，或反復(fù)用藥其作用積累，均可能發(fā)生過量中毒。而且有時(shí)中毒癥狀不易被發(fā)現(xiàn)，甚至誤診為原有疾病本身所致；并因此錯(cuò)誤地進(jìn)一步加大茶堿用量，釀成嚴(yán)重中毒茶堿藥物濃度檢測(cè)的必要性53茶堿的藥理作用與血濃度茶堿藥物濃度檢測(cè)54

有效治療血藥濃度范圍：成人和兒童：10-20mg/L新生兒：5-10mg/LSyvaEMIT茶堿檢測(cè)試劑檢測(cè)范圍：2.5-40mg/L采血時(shí)間：在早上給藥前采血茶堿藥物濃度檢測(cè)54有效治療血藥濃度范圍：萬古霉素簡(jiǎn)介鹽酸萬古霉素是來自東方鏈霉菌或土壤絲菌屬的糖肽類抗生素國(guó)內(nèi)由放線菌萬23號(hào)所得產(chǎn)品主要含N-去甲基萬古霉素，與萬古霉素區(qū)別不太1956年用于臨床，但后來隨著抗葡萄球菌半合成青霉素和頭孢菌素的相繼問世，以其經(jīng)濟(jì)安全的優(yōu)勢(shì)，出現(xiàn)了取代萬古霉素的趨勢(shì)近年來，由于抗生素的濫用，耐甲氧西林金黃色葡萄球(MRSA)、耐甲氧西林表皮葡萄球菌(MRSE)及偽膜性腸炎日漸增多，萬古霉索的應(yīng)用又受到青睞55

萬古霉素簡(jiǎn)介鹽酸萬古霉素是來自東方鏈霉菌或土壤絲菌屬的糖肽類萬古霉素作用機(jī)制對(duì)多數(shù)革蘭陽性菌具有殺菌作用，抑制腸球菌屬生長(zhǎng)抑制細(xì)菌細(xì)胞壁的合成，其作用部位與青霉素類和頭孢菌素類不同本品與細(xì)胞壁前體D-丙氨酰-丙氨酸緊密結(jié)合，導(dǎo)致細(xì)菌細(xì)胞溶解也可能改變細(xì)菌細(xì)胞膜滲透性，并選擇性地抑制RNA合成56

萬古霉素作用機(jī)制對(duì)多數(shù)革蘭陽性菌具有殺菌作用，抑制腸球菌屬生萬古霉素臨床應(yīng)用耐甲氧西林金葡菌(MRSA)感染，可作為臨床治療MRSA的首選用藥耐甲氧西林表皮葡萄球菌(MRSE)感染，可作為MRSE感染首選用藥難辨梭狀芽孢桿菌(CD)感染，認(rèn)為萬古霉素是治療偽膜性腸炎最有效的藥物，需適時(shí)選用腸球菌感染，尤其在萬古霉素敏感腸球菌所致的重癥感染時(shí)仍應(yīng)首選萬古霉素57

萬古霉素臨床應(yīng)用耐甲氧西林金葡菌(MRSA)感染，可作為臨床萬古霉素主要不良反應(yīng)據(jù)報(bào)道萬古霉素不良反應(yīng)發(fā)生率約8.29%耳毒性是萬古霉素最嚴(yán)重的不良反應(yīng)，表現(xiàn)為聽神經(jīng)損害和聽覺缺失，重者可致耳聾腎毒性是萬古霉素另一主要毒副作用，主要損傷腎小管，早期可有蛋白尿、管型尿，繼之可出現(xiàn)血尿及尿量改變等周圍血白細(xì)胞減少、中性粒細(xì)胞減少以及血小板減少過敏反應(yīng)、藥物熱、腹痛、心臟驟停、尿崩癥等萬古霉素為治療MRSA等感染的首選藥物，但其副作用大，通常不作為一線藥物使用，只在常用抗菌藥物無效或不能應(yīng)用時(shí)使用58

萬古霉素主要不良反應(yīng)據(jù)報(bào)道萬古霉素不良反應(yīng)發(fā)生率約8.29%萬古霉素藥物濃度檢測(cè)的必要性萬古霉素的藥理作用與血藥濃度之間有一定的相關(guān)性，血藥濃度的治療范圍是血藥濃度監(jiān)測(cè)的重要指標(biāo)萬古霉素峰濃度大于80mg/L時(shí)較常見聽力損害，同時(shí)或相繼使用其他耳毒性或腎毒性藥物可使發(fā)生率升高進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè)，有利于實(shí)行個(gè)體化給藥方案，減少腎毒性、耳毒性的發(fā)生率，縮短用藥的時(shí)間對(duì)在一般人群中進(jìn)行萬古霉素常規(guī)監(jiān)測(cè)的必要性學(xué)界尚有爭(zhēng)議，但有充分證據(jù)表明，對(duì)腎功能不全患者、老年患者、兒童患者、合并使用其它有腎毒性、耳毒性藥物的患者、延長(zhǎng)用藥時(shí)間的患者進(jìn)行TDM是必要的59

萬古霉素藥物濃度檢測(cè)的必要性萬古霉素的藥理作用與血藥濃度之間萬古霉素監(jiān)測(cè)指標(biāo)AUC/MIC比值是判定萬古霉素療效的最好指標(biāo)，AUC/MIC比值大于400時(shí)效果最好（往往MIC小于0.5mg/L）。臨床上一般用谷濃度來替代該比值傳統(tǒng)上萬古霉素的治療濃度范圍為峰濃度25～40mg/L，谷濃度5～10mg/L。但現(xiàn)在一般要求谷濃度達(dá)到10mg/L以上峰濃度血標(biāo)本一般在靜脈滴注結(jié)束后60min留取，谷濃度血標(biāo)本則在給藥前留?。?個(gè)服藥周期左右達(dá)到穩(wěn)態(tài)）60

萬古霉素監(jiān)測(cè)指標(biāo)AUC/MIC比值是判定萬古霉素療效的最好指相關(guān)政策衛(wèi)生部頒發(fā)的《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》中明確指出萬古霉素的臨床應(yīng)用于下列患者時(shí)即“具一定腎、耳毒性，用藥期間應(yīng)定期復(fù)查尿常規(guī)與腎功能，監(jiān)測(cè)血藥濃度”61

相關(guān)政策衛(wèi)生部頒發(fā)的《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》中明確指出萬給藥方案設(shè)計(jì):峰-谷濃度法

不變不變減少或不變延長(zhǎng)增加延長(zhǎng)增加或不變縮短減少縮短減少不變?cè)黾硬蛔儾蛔兓蛟黾友娱L(zhǎng)不變或減少縮短預(yù)期預(yù)期高高低高低低高低高預(yù)期低預(yù)期預(yù)期高預(yù)期低

建議調(diào)整方案

劑量給藥間隔測(cè)定血藥濃度結(jié)果與預(yù)期血藥濃度比較

峰濃度谷濃度給藥方案設(shè)計(jì):峰-谷濃度法

不變臨床常用藥物的有效血藥濃度范圍臨床常用藥物的有效血藥濃度范圍臨床常用藥物的有效血藥濃度范圍臨床常用藥物的有效血藥濃度范圍我院TDM現(xiàn)狀抗癲癇藥物：

丙戊酸 3例次

卡馬西平 0例次

苯妥英 0例次

苯巴比妥 13例次地高辛 3例次

萬古霉素 28例次茶堿 22例次丙戊酸 3例次我院TDM現(xiàn)狀抗癲癇藥物：請(qǐng)多指導(dǎo)請(qǐng)多指導(dǎo)治療藥物血藥濃度監(jiān)測(cè)與臨床應(yīng)用治療藥物血藥濃度監(jiān)測(cè)與臨床應(yīng)用主要內(nèi)容

TDM簡(jiǎn)介TDM目的和意義TDM項(xiàng)目TDM實(shí)施主要內(nèi)容

TDM簡(jiǎn)介TDM目的和意義TDM項(xiàng)目TDM實(shí)施TDM簡(jiǎn)介

治療藥物監(jiān)測(cè)(TDM)是近20年在治療醫(yī)學(xué)領(lǐng)域內(nèi)崛起的一門新的學(xué)科,其目的是通過測(cè)定血液（體液）中藥物的濃度,利用藥代動(dòng)力學(xué)的原理和計(jì)算機(jī)手段,使臨床給藥方案?jìng)€(gè)體化,以提高療效,避免或減少毒副反應(yīng),同時(shí)為藥物過量中毒的診斷和處理提供有價(jià)值的實(shí)驗(yàn)室依據(jù)。TDM簡(jiǎn)介

治療藥物監(jiān)測(cè)(TDM)是近20年在治療醫(yī)學(xué)

傳統(tǒng)的治療方法是平均劑量給藥，其結(jié)果是僅一些患者得到有效治療，另一些則未能達(dá)到預(yù)期的療效，而有一些則出現(xiàn)毒性反應(yīng)。顯然，不同的患者對(duì)劑量的需求是不同的。

TDM簡(jiǎn)介

傳統(tǒng)的治療方法是平均劑量給藥，其結(jié)果是僅一些患者得到

這一不同源于下列多種因素:①個(gè)體差異（年齡、性別、遺傳學(xué)、身體狀況及疾病狀況等）。②藥物劑型、給藥途徑及生物利用度。③合并用藥引起的藥物相互作用等。

TDM簡(jiǎn)介

這一不同源于下列多種因素:TDM簡(jiǎn)介

TDM目的和意義個(gè)體化給藥指導(dǎo)臨床合理用藥，節(jié)省治療時(shí)間，提高治療成功率藥物過量中毒的診斷確定合理的給藥間隔藥物遺傳學(xué)監(jiān)測(cè)，進(jìn)行臨床藥代動(dòng)力學(xué)和藥效學(xué)的研究，探討新藥的給藥方案判斷病人的用藥依從性法律、醫(yī)療差錯(cuò)、醫(yī)療糾紛的鑒定依據(jù)

TDM目的和意義個(gè)體化給藥下列情況一般不考慮進(jìn)行TDM藥物本身安全范圍大，不易產(chǎn)生嚴(yán)重不良反應(yīng)。有效血藥濃度還不明確的藥物。藥理作用持續(xù)時(shí)間遠(yuǎn)比藥物在血中停留時(shí)間長(zhǎng)的藥物。與作用部位的結(jié)合不可逆、血藥濃度不能反映治療效果的藥物。血藥濃度不能預(yù)測(cè)藥理作用強(qiáng)度或血藥濃度與治療作用無關(guān)的藥物等。TDM目的和意義下列情況一般不考慮進(jìn)行TDMTDM目的和意義

TDM目的和意義

在下列情況下，通常需要進(jìn)行TDM:藥物的有效血濃度范圍狹窄。同一劑量可能出現(xiàn)較大的血藥濃度范圍差異的藥物，如三環(huán)類抗抑郁藥。具有非線性藥代動(dòng)力學(xué)特征的藥物，如苯妥英鈉、茶堿、水楊酸等。TDM目的和意義在下列情況下，通常需要進(jìn)行TDM:

TDM目的和意義肝腎功能不全或衰竭的患者使用主要經(jīng)肝代謝消除（茶堿等）或腎排泄（氨基甙類抗生素等）的藥物胃腸道功能不良的患者口服某些藥物。

TDM目的和意義肝腎功能不全或衰竭的患者使用主要經(jīng)肝代

TDM目的和意義長(zhǎng)期用藥的患者，依從性差，不按醫(yī)囑用藥；或者某些藥物長(zhǎng)期使用后產(chǎn)生耐藥性；或誘導(dǎo)（或抑制）肝藥酶的活性而引起的藥效降低（或升高），以及原因不明的藥效變化。懷疑患者藥物中毒，尤其有的藥物的中毒癥狀與劑量不足的癥狀類似，而臨床又不能辨別的。TDM目的和意義長(zhǎng)期用藥的患者，依從性差，不按醫(yī)囑用藥

TDM目的和意義合并用藥產(chǎn)生相互作用而影響療效的。藥代動(dòng)力學(xué)的個(gè)體差異很大。常規(guī)劑量下出現(xiàn)毒性反應(yīng)，診斷和處理過量中毒，以及醫(yī)療事故提供法律依據(jù)。

TDM目的和意義合并用藥產(chǎn)生相互作用而影響療效的。

TDM目的和意義決定是否進(jìn)行TDM的原則病人是否使用了適用其病癥的最佳藥物？藥效是否不易判斷？血藥濃度與藥效間的關(guān)系是否適用于病情？藥物對(duì)于此類病癥的有效范圍是否很窄？藥動(dòng)學(xué)參數(shù)是否因病人內(nèi)在的變異或其它干擾因素而不可預(yù)測(cè)？療程長(zhǎng)短是否能使病人在治療期間受益于TDM？血藥濃度測(cè)定的結(jié)果是否會(huì)顯著改變臨床決策并提供更多的信息？TDM目的和意義決定是否進(jìn)行TDM的原則TDM的實(shí)施TDM流程申請(qǐng)取樣：血漿、唾液、腦脊液、其他體液測(cè)定：精密度、靈敏度、專屬性、價(jià)格、測(cè)定標(biāo)本所需時(shí)間數(shù)據(jù)處理：模型、藥動(dòng)學(xué)參數(shù)計(jì)算、合理用藥方案的設(shè)計(jì)結(jié)果的解釋：綜合判斷TDM的實(shí)施TDM流程TDM的實(shí)施采血時(shí)間調(diào)整前后均應(yīng)在Css采血一般在穩(wěn)態(tài)后給藥前（偏谷濃度）：5個(gè)半衰期后于給藥前（通常為清早）采血懷疑用藥劑量偏高，應(yīng)在穩(wěn)態(tài)峰值濃度時(shí)采血：5個(gè)半衰期后于當(dāng)次給藥后半小時(shí)采血懷疑用藥劑量不足，應(yīng)在穩(wěn)態(tài)谷值濃度或偏谷濃度采血懷疑中毒或急救時(shí)，隨時(shí)采血緩釋制劑或半衰期長(zhǎng)的藥物，可在兩次給藥之間的任意時(shí)間點(diǎn)采血TDM的實(shí)施采血時(shí)間

注意事項(xiàng)準(zhǔn)確記錄病人服藥時(shí)間及采血時(shí)間。血樣應(yīng)立即送治療藥物濃度監(jiān)測(cè)室（5號(hào)樓三樓），以免放置過程出現(xiàn)分解。采血試管不可隨意代用。TDM的實(shí)施注意事項(xiàng)TDM的實(shí)施82

VivaE系統(tǒng)外觀TDM的實(shí)施16VivaE系統(tǒng)外觀TDM的實(shí)施83

VivaE系統(tǒng)的組成反應(yīng)杯轉(zhuǎn)盤樣本轉(zhuǎn)盤樣本針移液器PC桌試劑針試劑轉(zhuǎn)盤TDM的實(shí)施17VivaE系統(tǒng)的組成反應(yīng)杯轉(zhuǎn)盤樣本轉(zhuǎn)盤樣本針84

VivaE系統(tǒng)的純水容器和廢水處理TDM的實(shí)施18VivaE系統(tǒng)的純水容器和廢水處理TDM的實(shí)抗癲癇藥物的檢測(cè)：

卡馬西平丙戊酸鈉

苯妥英鈉苯巴比妥地高辛茶堿萬古霉素

TDM項(xiàng)目

抗癲癇藥物的檢測(cè)：TDM項(xiàng)目

常用的抗癲癇藥物癲癇的發(fā)病率一般以每年每10萬人口中有多少新發(fā)現(xiàn)的癲癇病人分率來計(jì)算。國(guó)外報(bào)道數(shù)字每年為40～70/10萬人口。我國(guó)報(bào)道每年為35/10萬左右，由此可以推斷我國(guó)每年新發(fā)病癲癇患者約為40余萬例。

目前，常用且需監(jiān)測(cè)的抗癲癇藥物主要有：

卡馬西平（Carbamazepine)丙戊酸（ValproicAcid）苯妥英（Phenytoin)苯巴比妥（Phenobarbital）普里米酮（Primidone）乙琥胺（Ethosuximide）86

TDM項(xiàng)目

常用的抗癲癇藥物癲癇的發(fā)病率一般以每年每10萬人口中有多少新為什么需要對(duì)抗癲癇藥物進(jìn)行濃度監(jiān)測(cè)通過對(duì)抗癲癇藥物血藥濃度的監(jiān)測(cè)來調(diào)整和控制病人的用藥，從而獲得更好的臨床治療效果確保病人服藥的依從性確定藥物間的相互作用為病人建立劑量與血藥濃度間的關(guān)系抗癲癇藥物的治療指數(shù)（有效治療濃度范圍）窄不同的癲癇發(fā)作類型對(duì)藥物治療的反應(yīng)是不同的蛋白結(jié)合情況對(duì)抗癲癇藥物的治療反應(yīng)也會(huì)產(chǎn)生重要的影響87

為什么需要對(duì)抗癲癇藥物進(jìn)行濃度監(jiān)測(cè)通過對(duì)抗癲癇藥物血藥濃度的何時(shí)需要對(duì)抗癲癇藥物進(jìn)行濃度監(jiān)測(cè)癲癇臨床治療中的常規(guī)血藥濃度監(jiān)測(cè)是指測(cè)定規(guī)律服用某抗癲癇藥物5個(gè)半衰期后已達(dá)穩(wěn)定的血藥濃度，這屬常規(guī)監(jiān)測(cè)用一般劑量或超過一般劑量仍不能控制發(fā)作時(shí)，通過監(jiān)測(cè)可以了解病人是否規(guī)律用藥、代謝率是否加快、有無耐藥現(xiàn)象等在臨床上不易區(qū)分毒性反應(yīng)和確定劑量時(shí)，特別是有效量和中毒量接近的藥物，通過測(cè)定可以及時(shí)調(diào)整藥量開始療效尚可，治療中突然無原因發(fā)作頻繁時(shí)聯(lián)合應(yīng)用抗癲癇藥物，需了解藥物間的相互作用時(shí)伴發(fā)其他疾病(如肝、腎、胃、腸道疾病和低蛋白血癥)時(shí)癲癇持續(xù)狀態(tài)已用過一些藥物，發(fā)作仍不能控制，再次用藥需了解血中藥物濃度，以決定再次給藥劑量和速度時(shí)加服其他藥物，有可能影響抗癲癇藥物代謝時(shí)出現(xiàn)特殊的神經(jīng)精神癥狀和不自主運(yùn)動(dòng)，懷疑是藥物中毒時(shí)88

何時(shí)需要對(duì)抗癲癇藥物進(jìn)行濃度監(jiān)測(cè)癲癇臨床治療中的常規(guī)血藥濃度卡馬西平簡(jiǎn)介89

卡馬西平是強(qiáng)效肝微粒酶誘導(dǎo)劑該藥的治療血藥濃度及半衰期個(gè)體差異很大，容易出現(xiàn)不良反應(yīng)其自身誘導(dǎo)的代謝和其他藥物誘導(dǎo)的代謝，都能使卡馬西平的血藥濃度和藥代動(dòng)力學(xué)過程發(fā)生較大的改變卡馬西平簡(jiǎn)介23卡馬西平是強(qiáng)效肝微粒酶誘導(dǎo)劑卡馬西平的臨床應(yīng)用90

卡馬西平是治療癲癇簡(jiǎn)單部分性發(fā)作、復(fù)雜部分性發(fā)作及全身性強(qiáng)直-陣攣發(fā)作的首選藥物該藥也是治療兒童癲癇伴中央顳區(qū)棘波的首選藥物對(duì)復(fù)雜部分性發(fā)作療效優(yōu)于其他抗癲癇藥，對(duì)神經(jīng)運(yùn)動(dòng)性發(fā)作療效好卡馬西平的臨床應(yīng)用24卡馬西平是治療癲癇簡(jiǎn)單部分性卡馬西平的不良反應(yīng)91

卡馬西平的不良反應(yīng)25卡馬西平藥物濃度檢測(cè)的必要性92

臨床上卡馬西平時(shí)常單獨(dú)給藥或合并其他抗癲癇藥物來治療癲癇、周圍神經(jīng)痛、精神性疾病卡馬西平的有效濃度范圍窄，個(gè)體差異大，血藥濃度與其療效和毒副作用的關(guān)系密切僅依靠臨床觀察，短期內(nèi)難以判斷療效或毒性卡馬西平的治療一般從小劑量（如5mg/kg.d)開始，在血藥濃度監(jiān)測(cè)下1周左右開始逐漸加量，到2周左右加大劑量至10~20mg/(kg.d)卡馬西平藥物濃度檢測(cè)的必要性26臨床上卡馬西平時(shí)?？R西平藥物濃度檢測(cè)93

有效治療血藥濃度范圍：

單用卡馬西平時(shí)：4-12mg/L

與其它藥物合用時(shí)：4-10mg/LSyvaEMIT卡馬西平檢測(cè)試劑檢測(cè)范圍：

2-20mg/L采血時(shí)間：測(cè)谷值濃度，在下一次服藥前抽血測(cè)峰值濃度，應(yīng)在最后一次服藥后6-8小時(shí)抽血卡馬西平藥物濃度檢測(cè)27有效治療血藥濃度范圍：卡馬西平與其它藥物的聯(lián)合使用卡馬西平與苯妥因或苯巴比妥聯(lián)用：

苯妥英和苯巴比妥為強(qiáng)藥酶誘導(dǎo)劑，可加速卡馬西平的代謝，而卡馬西平本身又是一種酶誘導(dǎo)劑，可自身誘導(dǎo)，使代謝增加，血藥濃度降低卡馬西平與丙戌酸聯(lián)用：

卡馬西平的酶誘導(dǎo)作用可干擾丙戍酸的代謝，使其血藥濃度降低。丙戍酸可增加卡馬西平代謝物CBZ-E的血濃度，但并不增加卡馬西平的血藥濃度。因此這兩種藥物經(jīng)常合用卡馬西平與其它藥物的聯(lián)合使用卡馬西平與苯妥因或苯巴比妥聯(lián)用：丙戊酸簡(jiǎn)介95

丙戊酸是一線廣譜抗癲癇藥物其藥代動(dòng)力學(xué)及藥效學(xué)個(gè)體差異較大，血藥濃度高低與療效和不良反應(yīng)密切相關(guān)，血藥濃度與劑量相關(guān)但不穩(wěn)定丙戊酸簡(jiǎn)介29丙戊酸是一線廣譜抗癲癇藥物丙戊酸的臨床應(yīng)用96

丙戊酸是一線廣譜抗癲癇藥物。對(duì)單純失神性發(fā)作、全身強(qiáng)直陣攣性發(fā)作（GTC）以及GTC合并失神性發(fā)作療效最好；對(duì)單純部分性發(fā)作和復(fù)雜部分性發(fā)作也有一定作用

丙戊酸也是在兒童中最常用的抗癲癇藥物，主要通過神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)揮其藥理作用丙戊酸的臨床應(yīng)用30丙戊酸是一線廣譜抗癲癇藥物。丙戊酸的不良反應(yīng)97

與卡馬西平相比，丙戊酸的震顫及體重增加副作用較顯著，但皮疹較少丙戊酸的急性副作用主要為胃腸道（口服劑型多見）反應(yīng)及震顫。震顫是輕度過量的表現(xiàn)，減小劑量即可控制特應(yīng)性的副作用雖罕見，但危險(xiǎn)性較大。血小板減少癥的嚴(yán)重程度與劑量相關(guān)，外科研究表明，血小板減少與出血無關(guān)；胰腺炎的發(fā)生率約為1/40000；肝炎的發(fā)生率約為1/10000～1/40000。近年來，隨著對(duì)危險(xiǎn)因素的全面了解，以及采取了嚴(yán)密的監(jiān)測(cè)措施，未再有因胰腺炎或肝炎而致死的報(bào)道丙戊酸的不良反應(yīng)31與卡馬西平相比，丙戊酸的震顫及丙戊酸藥物濃度檢測(cè)的必要性98

丙戊酸的血藥濃度與劑量高度相關(guān)，但不穩(wěn)定；同時(shí)血藥濃度與療效之間的個(gè)體差異也較大，因此，為癲癇患者設(shè)計(jì)給藥劑量時(shí)，應(yīng)進(jìn)行丙戊酸的血藥濃度監(jiān)測(cè)，做到個(gè)體化給藥，最大限度發(fā)揮療效，盡可能避免不良反應(yīng)的發(fā)生為理想地控制癲癇發(fā)作，同時(shí)最大限度地避免或減少不良反應(yīng)，丙戊酸的治療一般從小劑量（如10-15mg/(kg.d))開始，在血藥濃度監(jiān)測(cè)下逐漸加量，保證以最小的有效劑量達(dá)到最佳的治療效果丙戊酸藥物濃度檢測(cè)的必要性32丙戊酸的血藥濃度與劑丙戊酸藥物濃度檢測(cè)99

有效治療血藥濃度范圍：對(duì)于多數(shù)患者，血清丙戊酸濃度在50-100mg/L范圍內(nèi)時(shí)，能夠有效控制全身發(fā)作和部分發(fā)作。血藥濃度超過100mg/L時(shí)，發(fā)作控制會(huì)得到改善，但可能會(huì)出現(xiàn)毒性反應(yīng)的機(jī)率大增中毒濃度為大于150mg/LSyvaEMIT丙戊酸檢測(cè)試劑檢測(cè)范圍：0-150mg/L采血時(shí)間：測(cè)谷值濃度，在下一次服藥前抽血測(cè)峰值濃度，應(yīng)在最后一次服藥后1-4小時(shí)抽血丙戊酸藥物濃度檢測(cè)33有效治療血藥濃度范圍：對(duì)于多丙戊酸與其它藥物的聯(lián)合使用丙戌酸與卡馬西平聯(lián)用：卡馬西平是肝藥酶誘導(dǎo)劑，可誘導(dǎo)丙戊酸半衰期縮短、血藥濃度降低丙戌酸與其它抗癲癇藥物聯(lián)用：苯巴比妥、苯妥英、乙琥胺等均是肝藥酶誘導(dǎo)劑，可加速丙戍酸的代謝，使其血藥濃度降低。而丙戍酸是肝藥酶抑制劑，可使與之聯(lián)合的血藥濃度增加。所以聯(lián)合用藥時(shí)，應(yīng)分別檢測(cè)每個(gè)藥物的濃度，觀察臨床癥狀并及時(shí)調(diào)整用藥劑量丙戊酸與其它藥物的聯(lián)合使用丙戌酸與卡馬西平聯(lián)用：苯妥英簡(jiǎn)介101

苯妥英是目前最常用的抗癲癇藥物之一其抗癲癇的血藥濃度與藥物中毒的濃度相近，安全范圍窄，治療指數(shù)低，個(gè)體差異大，易產(chǎn)生不良反應(yīng)，且中毒癥狀和劑量不足的癥狀相似，因此在臨床上需要定期檢測(cè)苯妥英濃度苯妥英簡(jiǎn)介35苯妥英是目前最常用的抗癲癇藥物之一苯妥英的臨床應(yīng)用102

苯妥英對(duì)癲癇全身性強(qiáng)直陣攣性發(fā)作、復(fù)雜部分性發(fā)作、單純部分性發(fā)作和癲癇持續(xù)發(fā)作有效，但對(duì)小發(fā)作無效苯妥英的臨床應(yīng)用36苯妥英對(duì)癲癇全身性強(qiáng)直陣攣性發(fā)苯妥英的不良反應(yīng)103

連續(xù)服藥時(shí)，有時(shí)會(huì)出現(xiàn)癲癇持續(xù)狀態(tài)，要中止給藥時(shí)，應(yīng)慎重地緩緩減量頭昏、視覺障礙、嘔吐、下肢運(yùn)動(dòng)障礙較常見可能出現(xiàn)猩紅熱樣或麻疹狀發(fā)疹、水性或剝脫性皮膚炎、全身性紅斑性狼瘡、淋巴腺腫脹、結(jié)節(jié)性動(dòng)脈周圍炎、多發(fā)性關(guān)節(jié)癥等癥狀還可能出現(xiàn)眼球震顫、發(fā)音障礙、眼肌麻痹等癥狀苯妥英的不良反應(yīng)37連續(xù)服藥時(shí)，有時(shí)會(huì)出現(xiàn)癲癇持續(xù)苯妥英藥物濃度檢測(cè)的必要性104

苯妥英在高濃度時(shí)具有零級(jí)動(dòng)力學(xué)特征，多次給藥時(shí)，穩(wěn)態(tài)血藥濃度和劑量不呈線性關(guān)系，劑量輕微的改變可導(dǎo)致血藥濃度大幅增加，其消除率的個(gè)體差異也大需要監(jiān)測(cè)藥物濃度以調(diào)整維持量，達(dá)到更合理的個(gè)體化給藥。開始用藥及每次調(diào)整劑量5個(gè)半衰期均應(yīng)測(cè)定血藥濃度苯妥英的治療一般從小劑量（5mg/kg.d)開始，在血藥濃度監(jiān)測(cè)下1-3周內(nèi)逐漸加量,以每日不超過250mg為度。維持量為至4-8mg/kg。在分次應(yīng)用達(dá)到控制發(fā)作和血藥濃度達(dá)穩(wěn)態(tài)后可考慮改用長(zhǎng)效(控釋)制劑，1次頓服苯妥英藥物濃度檢測(cè)的必要性38苯妥英在高濃度時(shí)具有苯妥英藥物濃度檢測(cè)105

有效治療血藥濃度范圍：

成人和兒童：10-20mg/L新生兒：6-14mg/LSyvaEMIT苯妥英檢測(cè)試劑檢測(cè)范圍：2.5-40mg/L采血時(shí)間：測(cè)谷值濃度，在下一次服藥前抽血苯妥英藥物濃度檢測(cè)39有效治療血藥濃度范圍：苯巴比妥簡(jiǎn)介106

苯巴比妥可治療臨床上多種疾病其血藥濃度個(gè)體差異大，易產(chǎn)生不良反應(yīng)，且中毒癥狀和劑量不足的癥狀相似，因此在臨床上需要定期檢測(cè)苯巴比妥濃度苯巴比妥簡(jiǎn)介40苯巴比妥可治療臨床上多種疾病苯巴比妥的臨床應(yīng)用107

1.鎮(zhèn)靜：如焦慮不安、煩躁、甲狀腺功能亢進(jìn)、高血壓、功能性惡心、小兒幽門痙攣等癥。2.安眠：偶用于頑固性失眠癥，但醒后往往有疲倦、思睡等后遺效應(yīng)。

3.抗驚厥：常用其對(duì)抗中樞興奮藥中毒或高熱、破傷風(fēng)、腦炎、腦出血等疾病引起的驚厥。

4.抗癲癇：用于癲癇大發(fā)作的防治，作用出現(xiàn)快，也可用于癲癇持續(xù)狀態(tài)。

5.麻醉前給藥。

6.治療新生兒核黃疸。苯巴比妥的臨床應(yīng)用411.鎮(zhèn)靜：如焦慮不安、煩躁苯巴比妥的不良反應(yīng)108

常有倦睡、眩暈、頭痛、乏力、精神不振等延續(xù)效應(yīng)。偶見皮疹、剝脫性皮炎、中毒性肝炎、黃疸等?？梢娋抻准t細(xì)胞貧血，關(guān)節(jié)疼痛，骨軟化。久用可產(chǎn)生耐受性與依賴性，突然停藥可引起戒斷癥狀，應(yīng)逐漸減量停藥。苯巴比妥的不良反應(yīng)42常有倦睡、眩暈、頭痛、乏力、苯巴比妥藥物濃度檢測(cè)的必要性109

個(gè)體差異大劑量過大引起的毒副反應(yīng)與治療不佳的癥狀有時(shí)類似需要監(jiān)測(cè)藥物濃度以調(diào)整維持量，達(dá)到更合理的個(gè)體化給藥。開始用藥及每次調(diào)整劑量5個(gè)半衰期均應(yīng)測(cè)定血藥濃度苯巴比妥藥物濃度檢測(cè)的必要性43個(gè)體差異大苯巴比妥藥物濃度檢測(cè)110

有效治療血藥濃度范圍：10-40μg/mLSyvaEMIT苯妥英檢測(cè)試劑檢測(cè)范圍：5.0–80μg/mL采血時(shí)間：測(cè)谷值濃度，在下一次服藥前抽血苯巴比妥藥物濃度檢測(cè)44有效治療血藥濃度范圍：地高辛簡(jiǎn)介111

地高辛是由毛花洋地黃提純獲得的強(qiáng)心苷類藥物其口服吸收不完全，也不規(guī)則其生物利用度60%-80%，血漿蛋白結(jié)合率25%，半衰期30-36小時(shí)。地高辛簡(jiǎn)介45地高辛是由毛花洋地黃提純獲得的強(qiáng)心苷地高辛的臨床應(yīng)用112

地高辛是治療各種急、慢性心功能不全、室上性心動(dòng)過速、心房震顫、心房撲動(dòng)、減慢心室率和部分恢復(fù)竇性心率的有效藥物地高辛的臨床應(yīng)用46地高辛是治療各種急、慢性心功地高辛的不良反應(yīng)113

常見的不良反應(yīng)：促心律失常作用、惡心、嘔吐、下腹痛、異常無力少見的不良反應(yīng)：視力模糊、中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)和精神抑郁或錯(cuò)亂罕見的不良反應(yīng)：嗜睡、頭痛及皮疹、蕁麻疹中毒表現(xiàn)中，促心律失常最重要，最常見者為室性早搏，其次為房室傳導(dǎo)阻滯，陣發(fā)性或加速性交界性心動(dòng)過速等地高辛的不良反應(yīng)47常見的不良反應(yīng)：促心律失常作用地高辛藥物濃度檢測(cè)的必要性114

由于地高辛治療指數(shù)低、治療窗窄、個(gè)體差異大，常規(guī)劑量亦可導(dǎo)致中毒或達(dá)不到療效治療濃度與中毒濃度間可存在重疊現(xiàn)象，使其有效治療劑量難以掌握地高辛是一種長(zhǎng)期服用的藥物，經(jīng)常出現(xiàn)與其它藥物聯(lián)合使用的情況，使其血藥濃度變化理為復(fù)雜因此，目前臨床對(duì)其進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè)已作為調(diào)整給藥方案、保持有效血藥濃度及預(yù)防中毒的主要手段使用地高辛可從小劑量（0.125mg/d)開始，在監(jiān)測(cè)血藥濃度的前提下如未達(dá)到有效濃度，可適當(dāng)增加劑量，必要時(shí)可采取日劑量0.125mg和0.25mg交替給藥的方式地高辛藥物濃度檢測(cè)的必要性48由于地高辛治療指數(shù)低地高辛藥物濃度檢測(cè)115

有效治療血藥濃度范圍：0.5-2ng/mLSyvaEMIT地高辛檢測(cè)試劑檢測(cè)范圍：0.2-5ng/mL采血時(shí)間：在服用地高辛達(dá)到穩(wěn)態(tài)后，距末次服藥6-8小時(shí)后采血地高辛藥物濃度檢測(cè)49有效治療血藥濃度范圍：茶堿簡(jiǎn)介116

茶堿屬于黃嘌呤類生物堿它能抑制磷酸二酯酶（PDE）、減少細(xì)胞內(nèi)cAMP的分解，從而提高cAMP濃度，產(chǎn)生類似β腎上腺素受體激動(dòng)樣作用，使氣道平滑肌松弛，改善通氣功能茶堿簡(jiǎn)介50茶堿屬于黃嘌呤類生物堿茶堿的臨床應(yīng)用117

茶堿是應(yīng)用最廣泛的平喘藥之一臨床上常用于支氣管哮喘、慢性阻塞性肺部疾病的治療，具有療效肯定、價(jià)格低廉、不易出現(xiàn)耐受等優(yōu)點(diǎn)茶堿的臨床應(yīng)用51茶堿是應(yīng)用最廣泛的平喘藥之一茶堿的不良反應(yīng)118

輕度中毒：惡心、嘔吐、頭痛、不安、失眠及易激動(dòng)等中度中毒：除上述反應(yīng)外，出現(xiàn)心前區(qū)不適、心悸、心律失?；蚝粑灰?guī)則等重度中毒：可有室性心動(dòng)過速、精神失常、驚厥、癲癇發(fā)作、昏迷，甚至呼吸和心臟驟停茶堿的不良反應(yīng)52輕度中毒：惡心、嘔吐、頭痛、不安茶堿藥物濃度檢測(cè)的必要性119

茶堿的藥理作用與血濃度有關(guān)，而其有效血濃度安全范圍很窄。如茶堿血濃度10～20μg/ml時(shí)擴(kuò)張支氣管，超過20μg/ml即能引起毒性反應(yīng)口服吸收不穩(wěn)定，其在體內(nèi)清除影響因素多，且個(gè)體差異很大，血中的濃度較難控制，故易發(fā)生中毒15%左右病人中，茶堿在治療血藥濃度上限可轉(zhuǎn)化為零級(jí)消除動(dòng)力學(xué)一次用量過大，或靜脈注射速度過快，或反復(fù)用藥其作用積累，均可能發(fā)生過量中毒。而且有時(shí)中毒癥狀不易被發(fā)現(xiàn)，甚至誤診為原有疾病本身所致；并因此錯(cuò)誤地進(jìn)一步加大茶堿用量，釀成嚴(yán)重中毒茶堿藥物濃度檢測(cè)的必要性53茶堿的藥理作用與血濃度茶堿藥物濃度檢測(cè)120

有效治療血藥濃度范圍：成人和兒童：10-20mg/L新生兒：5-10mg/LSyvaEMIT茶堿檢測(cè)試劑檢測(cè)范圍：2.5-40mg/L采血時(shí)間：在早上給藥前采血茶堿藥物濃度檢測(cè)54有效治療血藥濃度范圍：萬古霉素簡(jiǎn)介鹽酸萬古霉素是來自東方鏈霉菌或土壤絲菌屬的糖肽類抗生素國(guó)內(nèi)由放線菌萬23號(hào)所得產(chǎn)品主要含N-去甲基萬古霉素，與萬古霉素區(qū)別不太1956年用于臨床，但后來隨著抗葡萄球菌半合成青霉素和頭孢菌素的相繼問世，以其經(jīng)濟(jì)安全的優(yōu)勢(shì)，出現(xiàn)了取代萬古霉素的趨勢(shì)近年來，由于抗生素的濫用，耐甲氧西林金黃色葡萄球(MRSA)、耐甲氧西林表皮葡萄球菌(MRSE)及偽膜性腸炎日漸增多，萬古霉索的應(yīng)用又受到青睞121

萬古霉素簡(jiǎn)介鹽酸萬古霉素是來自東方鏈霉菌或土壤絲菌屬的糖肽類萬古霉素作用機(jī)制對(duì)多數(shù)革蘭陽性菌具有殺菌作用，抑制腸球菌屬生長(zhǎng)抑制細(xì)菌細(xì)胞壁的合成，其作用部位與青霉素類和頭孢菌素類不同本品與細(xì)胞壁前體D-丙氨酰-丙氨酸緊密結(jié)合，導(dǎo)致細(xì)菌細(xì)