兒科哮喘指南課件

兒童支氣管哮喘

診斷與防治指南中華醫(yī)學會兒科學分會呼吸學組《中華兒科雜志》編輯部委員會2008年兒童支氣管哮喘診斷與防治指南中華醫(yī)學會兒科學分會呼吸學組以我國2003年修訂的《兒童支氣管哮喘防治常規(guī)(試行)》為基礎(chǔ)參考近年國內(nèi)外發(fā)表的哮喘防治指南和循證醫(yī)學證據(jù)結(jié)合我國兒科臨床實踐的特點為我國兒童哮喘的規(guī)范化診斷和防治提供指導(dǎo)性建議2008年指南修訂依據(jù)和宗旨以我國2003年修訂的《兒童支氣管哮喘防治常規(guī)(試行)》為基主要參考文獻兒童支氣管哮喘防治常規(guī)（試行）2004哮喘危重狀態(tài)的診斷和治療2004咳嗽的診斷與治療指南（草案）2005GINA2006、2007NAEPP2007PediatricAsthmaPRACTALL2008兒童慢性咳嗽的診治指南2008支氣管哮喘防治指南2008BritishGuidelineontheManagementofAsthma2008主要參考文獻兒童支氣管哮喘防治常規(guī)（試行）2004何謂哮喘？

生理學-可逆性氣流受限

病理學-炎性細胞浸潤，氣道重構(gòu)

病因?qū)W-遺傳易感性與環(huán)境的共同作用

觸發(fā)因素多樣且易變(與年齡相關(guān))臨床學-臨床表現(xiàn)多變(異質(zhì)性)---哮喘可被認為是一種臨床綜合征何謂哮喘？生理學-可逆性氣流受限哮喘可被認為是一種臨床綜支氣管哮喘是由多種細胞，包括炎性細胞（嗜酸性粒細胞、肥大細胞、T淋巴細胞、中性粒細胞等），和氣道結(jié)構(gòu)細胞（氣道平滑肌細胞和上皮細胞等）和細胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾病。這種慢性炎癥導(dǎo)致易感個體氣道高反應(yīng)性，當接觸物理、化學、生物等刺激因素時，發(fā)生廣泛多變的可逆性氣流受限，從而引起反復(fù)發(fā)作的喘息、咳嗽、氣促、胸悶等癥狀，常在夜間和（或）清晨發(fā)作或加劇，多數(shù)患兒可經(jīng)治療緩解或自行緩解。定義支氣管哮喘是由多種細胞，包括炎性細胞（嗜酸性（一）反復(fù)發(fā)作喘息、咳嗽、氣促、胸悶，多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理、化學性刺激、呼吸道感染以及運動等有關(guān)，常在夜間和（或）清晨發(fā)作或加劇。（二）發(fā)作時在雙肺可聞及散在或彌漫性，以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長。（三）上述癥狀和體征經(jīng)抗哮喘治療有效或自行緩解。（四）除外其他疾病所引起的喘息、咳嗽、氣促和胸悶。診斷標準（一）反復(fù)發(fā)作喘息、咳嗽、氣促、胸悶，多與接觸變應(yīng)原、冷空氣（五）臨床表現(xiàn)不典型者（如無明顯喘息或哮鳴音），應(yīng)至少具備以下1項：（1）支氣管激發(fā)試驗或運動激發(fā)試驗陽性；（2）證實存在可逆性氣流受限：1）支氣管舒張試驗陽性：吸入速效2激動劑（如沙丁胺醇）后15分鐘第一秒用力呼氣量（FEV1）增加≥12%或2）抗哮喘治療有效：使用支氣管舒張劑和口服（或吸入）糖皮質(zhì)激素治療1~2周后，F(xiàn)EV1增加≥12%；（3）最大呼氣流量（PEF）每日變異率（連續(xù)監(jiān)測1~2周）≥20%。

符合1~4條或4、5條者，可以診斷為哮喘。兒童哮喘的診斷標準（五）臨床表現(xiàn)不典型者（如無明顯喘息或哮鳴音），應(yīng)至少具備以1、早期一過性喘息：多見于早產(chǎn)和父母吸煙者，喘息主要是由于環(huán)境因素導(dǎo)致肺的發(fā)育延遲所致，年齡的增長使肺的發(fā)育逐漸成熟，大多數(shù)患兒在生后3歲之內(nèi)喘息逐漸消失。<5歲兒童喘息的臨床表型和自然病程1、早期一過性喘息：<5歲兒童喘息的臨床表型和自然病程2、早期起病的持續(xù)性喘息（指3歲前起?。褐饕憩F(xiàn)為與急性呼吸道病毒感染相關(guān)的反復(fù)喘息，本人無特應(yīng)癥表現(xiàn)，也無家族過敏性疾病史。喘息癥狀一般持續(xù)至學齡期，部分病人在12歲時仍然有癥狀。小于2歲的兒童，喘息發(fā)作的原因通常與呼吸道合胞病毒等感染有關(guān)，2以上的兒童，往往與鼻病毒等其它病毒感染有關(guān)。<5歲兒童喘息的臨床表型和自然病程2、早期起病的持續(xù)性喘息（指3歲前起?。?lt;5歲3、遲發(fā)性喘息/哮喘：這些兒童有典型的特應(yīng)癥背景，往往伴有濕疹，哮喘癥狀常遷延持續(xù)至成人期，氣道有典型的哮喘病理特征。<5歲兒童喘息的臨床表型和自然病程3、遲發(fā)性喘息/哮喘：<5歲兒童喘息的臨床表型和自然病程第1、2種臨床類型只能是回顧性的鑒別兒童喘息的早期干預(yù)有利于疾病的控制不適于在對兒童進行初始治療時過早的進行如此分類。<5歲兒童喘息分型的注意點第1、2種臨床類型只能是回顧性的鑒別<5歲兒童喘息分型的注意如具有以下臨床癥狀特點時高度提示哮喘的診斷：多于每月1次的頻繁發(fā)作性喘息；活動誘發(fā)的咳嗽或喘息；非病毒感染導(dǎo)致的間歇性夜間咳嗽；喘息癥狀持續(xù)至3歲以后。<5歲兒童喘息的評估如具有以下臨床癥狀特點時高度提示哮喘的診斷：<5歲兒童喘息的主要指標

1.父母有哮喘病史

2.經(jīng)醫(yī)生診斷為特應(yīng)性皮炎

3.有吸入變應(yīng)原致敏的依據(jù)兒童哮喘危險度臨床預(yù)測指數(shù)3歲及以下兒童，一年內(nèi)喘息發(fā)作≥4次指數(shù)陽性=符合一項主要指標或兩項次要指標次要指標1.有食物變應(yīng)原致敏的依據(jù)2.外周血嗜酸性細胞數(shù)4%3.與感冒無關(guān)的喘息

主要指標 兒童哮喘危險度臨床預(yù)如哮喘預(yù)測指數(shù)陽性，建議按哮喘規(guī)范治療對于反復(fù)喘息而抗生素治療無效的學齡前兒童建議使用抗哮喘藥物診斷性治療2~6周后進行再評估對這些患兒必須定期（3~6個月）重新評估以判斷是否需要繼續(xù)抗哮喘治療嬰幼兒喘息的治療建議如哮喘預(yù)測指數(shù)陽性，建議按哮喘規(guī)范治療嬰幼兒喘息的治療建議(1)咳嗽持續(xù)>4周，常在夜間和（或）清晨發(fā)作或加重，以干咳為主；(2)臨床上無感染征象，或經(jīng)較長時間抗生素治療無效；(3)抗哮喘藥物診斷性治療有效；(4)排除其他原因引起的慢性咳嗽；(5)支氣管激發(fā)試驗陽性和（或）PEF每日變異率（連續(xù)監(jiān)測1~2周）≥20%；(6)個人或一、二級親屬特應(yīng)性疾病史，或變應(yīng)原檢測陽性。以上1~4項為診斷基本條件咳嗽變異性哮喘(CVA)診斷(1)咳嗽持續(xù)>4周，常在夜間和（或）清晨發(fā)作或加重，以干咳肺功能檢測有助于確診哮喘激發(fā)試驗vs舒張試驗

過敏狀態(tài)檢測協(xié)助哮喘診斷有利于了解導(dǎo)致哮喘發(fā)生和加重的個體危險因素有助于制定環(huán)境干預(yù)措施和確定變應(yīng)原特異性免疫治療方案氣道無創(chuàng)炎癥指標檢測誘導(dǎo)痰液檢查、eNO等哮喘診斷和監(jiān)測指標肺功能檢測哮喘診斷和監(jiān)測指標分期急性發(fā)作期（acuteexacerbation）慢性持續(xù)期（chronicpersistent）臨床緩解期（clinicalremission）分級病情嚴重程度分級初診和初始治療方案定級依據(jù)哮喘控制水平分級評估哮喘治療方案的臨床效應(yīng)急性發(fā)作嚴重度分級評估病情指導(dǎo)有效應(yīng)急治療哮喘分期與分級分期哮喘分期與分級哮喘嚴重度分級注：（1）評估過去2－4周日間癥狀、夜間癥狀/憋醒、應(yīng)急緩解藥使用和活動受限情況；（2）患兒只要具有某級嚴重程度的任一項特點，就將其列為該級別；（3）任何級別嚴重程度，包括間歇狀態(tài)，都可以出現(xiàn)嚴重的急性發(fā)作。哮喘嚴重度分級注：（1）評估過去2－4周日間癥狀、夜間癥狀哮喘控制水平分級注：（1）評估過去2－4周日間癥狀、夜間癥狀/憋醒、應(yīng)急緩解藥使用和活動受限情況；（2）出現(xiàn)任何一次急性發(fā)作都應(yīng)復(fù)核維持治療方案是否需要調(diào)整。哮喘控制水平分級注：（1）評估過去2－4周日間癥狀、夜間癥哮喘急性發(fā)作嚴重度分級注：（1）正常兒童清醒時呼吸頻率上限：<2月，<60/min；212月，<50/min；15歲，<40/min；68歲，<30/min；（2）正常兒童脈率上限：212月，<160/min；2歲，<120/min；8歲，<110/min；（3）小齡兒童較年長兒和成人更易發(fā)生高碳酸血癥(低通氣)；（4）判斷急性發(fā)作嚴重度時，只要存在某項嚴重程度的指標（不必全部指標存在），就可歸入該嚴重度等級。哮喘急性發(fā)作嚴重度分級注：（1）正常兒童清醒時呼吸頻率上限≥5歲兒童哮喘的長期治療方案≥5歲兒童哮喘的長期治療方案≥5歲兒童哮喘的長期治療方案≥5歲兒童哮喘的長期治療方案<5歲兒童哮喘的長期治療方案<5歲兒童哮喘的長期治療方案急性發(fā)作期治療吸入速效2受體激動劑基本用藥糖皮質(zhì)激素全身使用激素一線用藥大劑量吸入激素抗膽堿藥聯(lián)合用藥氨茶堿附加用藥硫酸鎂機械通氣急性發(fā)作期治療吸入速效2受體激動劑基本用藥哮喘急性發(fā)作醫(yī)院治療流程圖哮喘急性發(fā)作醫(yī)院治療流程圖哮喘防治教育與管理哮喘防治教育教育內(nèi)容教育方式哮喘管理建立醫(yī)生與患者及家屬間的伙伴關(guān)系確定并減少與危險因素接觸建立哮喘?？撇v評估、治療和監(jiān)測哮喘哮喘防治教育與管理哮喘防治教育附錄哮喘急性發(fā)作的醫(yī)院治療流程兒童哮喘常用藥物吸入裝置附錄哮喘急性發(fā)作的醫(yī)院治療流程謝謝！謝謝！兒童支氣管哮喘

診斷與防治指南中華醫(yī)學會兒科學分會呼吸學組《中華兒科雜志》編輯部委員會2008年兒童支氣管哮喘診斷與防治指南中華醫(yī)學會兒科學分會呼吸學組以我國2003年修訂的《兒童支氣管哮喘防治常規(guī)(試行)》為基礎(chǔ)參考近年國內(nèi)外發(fā)表的哮喘防治指南和循證醫(yī)學證據(jù)結(jié)合我國兒科臨床實踐的特點為我國兒童哮喘的規(guī)范化診斷和防治提供指導(dǎo)性建議2008年指南修訂依據(jù)和宗旨以我國2003年修訂的《兒童支氣管哮喘防治常規(guī)(試行)》為基主要參考文獻兒童支氣管哮喘防治常規(guī)（試行）2004哮喘危重狀態(tài)的診斷和治療2004咳嗽的診斷與治療指南（草案）2005GINA2006、2007NAEPP2007PediatricAsthmaPRACTALL2008兒童慢性咳嗽的診治指南2008支氣管哮喘防治指南2008BritishGuidelineontheManagementofAsthma2008主要參考文獻兒童支氣管哮喘防治常規(guī)（試行）2004何謂哮喘？

生理學-可逆性氣流受限

病理學-炎性細胞浸潤，氣道重構(gòu)

病因?qū)W-遺傳易感性與環(huán)境的共同作用

觸發(fā)因素多樣且易變(與年齡相關(guān))臨床學-臨床表現(xiàn)多變(異質(zhì)性)---哮喘可被認為是一種臨床綜合征何謂哮喘？生理學-可逆性氣流受限哮喘可被認為是一種臨床綜支氣管哮喘是由多種細胞，包括炎性細胞（嗜酸性粒細胞、肥大細胞、T淋巴細胞、中性粒細胞等），和氣道結(jié)構(gòu)細胞（氣道平滑肌細胞和上皮細胞等）和細胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾病。這種慢性炎癥導(dǎo)致易感個體氣道高反應(yīng)性，當接觸物理、化學、生物等刺激因素時，發(fā)生廣泛多變的可逆性氣流受限，從而引起反復(fù)發(fā)作的喘息、咳嗽、氣促、胸悶等癥狀，常在夜間和（或）清晨發(fā)作或加劇，多數(shù)患兒可經(jīng)治療緩解或自行緩解。定義支氣管哮喘是由多種細胞，包括炎性細胞（嗜酸性（一）反復(fù)發(fā)作喘息、咳嗽、氣促、胸悶，多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理、化學性刺激、呼吸道感染以及運動等有關(guān)，常在夜間和（或）清晨發(fā)作或加劇。（二）發(fā)作時在雙肺可聞及散在或彌漫性，以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長。（三）上述癥狀和體征經(jīng)抗哮喘治療有效或自行緩解。（四）除外其他疾病所引起的喘息、咳嗽、氣促和胸悶。診斷標準（一）反復(fù)發(fā)作喘息、咳嗽、氣促、胸悶，多與接觸變應(yīng)原、冷空氣（五）臨床表現(xiàn)不典型者（如無明顯喘息或哮鳴音），應(yīng)至少具備以下1項：（1）支氣管激發(fā)試驗或運動激發(fā)試驗陽性；（2）證實存在可逆性氣流受限：1）支氣管舒張試驗陽性：吸入速效2激動劑（如沙丁胺醇）后15分鐘第一秒用力呼氣量（FEV1）增加≥12%或2）抗哮喘治療有效：使用支氣管舒張劑和口服（或吸入）糖皮質(zhì)激素治療1~2周后，F(xiàn)EV1增加≥12%；（3）最大呼氣流量（PEF）每日變異率（連續(xù)監(jiān)測1~2周）≥20%。

符合1~4條或4、5條者，可以診斷為哮喘。兒童哮喘的診斷標準（五）臨床表現(xiàn)不典型者（如無明顯喘息或哮鳴音），應(yīng)至少具備以1、早期一過性喘息：多見于早產(chǎn)和父母吸煙者，喘息主要是由于環(huán)境因素導(dǎo)致肺的發(fā)育延遲所致，年齡的增長使肺的發(fā)育逐漸成熟，大多數(shù)患兒在生后3歲之內(nèi)喘息逐漸消失。<5歲兒童喘息的臨床表型和自然病程1、早期一過性喘息：<5歲兒童喘息的臨床表型和自然病程2、早期起病的持續(xù)性喘息（指3歲前起?。褐饕憩F(xiàn)為與急性呼吸道病毒感染相關(guān)的反復(fù)喘息，本人無特應(yīng)癥表現(xiàn)，也無家族過敏性疾病史。喘息癥狀一般持續(xù)至學齡期，部分病人在12歲時仍然有癥狀。小于2歲的兒童，喘息發(fā)作的原因通常與呼吸道合胞病毒等感染有關(guān)，2以上的兒童，往往與鼻病毒等其它病毒感染有關(guān)。<5歲兒童喘息的臨床表型和自然病程2、早期起病的持續(xù)性喘息（指3歲前起?。?lt;5歲3、遲發(fā)性喘息/哮喘：這些兒童有典型的特應(yīng)癥背景，往往伴有濕疹，哮喘癥狀常遷延持續(xù)至成人期，氣道有典型的哮喘病理特征。<5歲兒童喘息的臨床表型和自然病程3、遲發(fā)性喘息/哮喘：<5歲兒童喘息的臨床表型和自然病程第1、2種臨床類型只能是回顧性的鑒別兒童喘息的早期干預(yù)有利于疾病的控制不適于在對兒童進行初始治療時過早的進行如此分類。<5歲兒童喘息分型的注意點第1、2種臨床類型只能是回顧性的鑒別<5歲兒童喘息分型的注意如具有以下臨床癥狀特點時高度提示哮喘的診斷：多于每月1次的頻繁發(fā)作性喘息；活動誘發(fā)的咳嗽或喘息；非病毒感染導(dǎo)致的間歇性夜間咳嗽；喘息癥狀持續(xù)至3歲以后。<5歲兒童喘息的評估如具有以下臨床癥狀特點時高度提示哮喘的診斷：<5歲兒童喘息的主要指標

1.父母有哮喘病史

2.經(jīng)醫(yī)生診斷為特應(yīng)性皮炎

3.有吸入變應(yīng)原致敏的依據(jù)兒童哮喘危險度臨床預(yù)測指數(shù)3歲及以下兒童，一年內(nèi)喘息發(fā)作≥4次指數(shù)陽性=符合一項主要指標或兩項次要指標次要指標1.有食物變應(yīng)原致敏的依據(jù)2.外周血嗜酸性細胞數(shù)4%3.與感冒無關(guān)的喘息

主要指標 兒童哮喘危險度臨床預(yù)如哮喘預(yù)測指數(shù)陽性，建議按哮喘規(guī)范治療對于反復(fù)喘息而抗生素治療無效的學齡前兒童建議使用抗哮喘藥物診斷性治療2~6周后進行再評估對這些患兒必須定期（3~6個月）重新評估以判斷是否需要繼續(xù)抗哮喘治療嬰幼兒喘息的治療建議如哮喘預(yù)測指數(shù)陽性，建議按哮喘規(guī)范治療嬰幼兒喘息的治療建議(1)咳嗽持續(xù)>4周，常在夜間和（或）清晨發(fā)作或加重，以干咳為主；(2)臨床上無感染征象，或經(jīng)較長時間抗生素治療無效；(3)抗哮喘藥物診斷性治療有效；(4)排除其他原因引起的慢性咳嗽；(5)支氣管激發(fā)試驗陽性和（或）PEF每日變異率（連續(xù)監(jiān)測1~2周）≥20%；(6)個人或一、二級親屬特應(yīng)性疾病史，或變應(yīng)原檢測陽性。以上1~4項為診斷基本條件咳嗽變異性哮喘(CVA)診斷(1)咳嗽持續(xù)>4周，常在夜間和（或）清晨發(fā)作或加重，以干咳肺功能檢測有助于確診哮喘激發(fā)試驗vs舒張試驗

過敏狀態(tài)檢測協(xié)助哮喘診斷有利于了解導(dǎo)致哮喘發(fā)生和加重的個體危險因素有助于制定環(huán)境干預(yù)措施和確定變應(yīng)原特異性免疫治療方案氣道無創(chuàng)炎癥指標檢測誘導(dǎo)痰液檢查、eNO等哮喘診斷和監(jiān)測指標肺功能檢測哮喘診斷和監(jiān)測指標分期急性發(fā)作期（acuteexacerbation）慢性持續(xù)期（chronicpersistent）臨床緩解期（clinicalremission）分級病情嚴重程度分級初診和初始治療方案定級依據(jù)哮喘控制水平分級評估哮喘治療方案的臨床效應(yīng)急性發(fā)作嚴重度分級評估病情指導(dǎo)有效應(yīng)急治療哮喘分期與分級分期哮喘分期與分級哮喘嚴重度分級注：（1）評估過去2－4周日間癥狀、夜間癥狀/憋醒、應(yīng)急緩解藥使用和活動受限情況；（2）患兒只要具有某級嚴重程度的任一項特點，就將其列為該級別；（3）任何級別嚴重程度，包括間歇狀態(tài)，都可以出現(xiàn)嚴重的急性發(fā)作。哮喘嚴重度分級注：（1）評估過去2－4周日間癥