本科妊娠滋養(yǎng)細胞疾病課件

妊娠滋養(yǎng)細胞疾病妊娠滋養(yǎng)細胞疾病1

來源于胎盤絨毛滋養(yǎng)細胞的疾病

葡萄胎:完全性；部分性侵蝕性葡萄胎絨毛膜癌（絨癌）胎盤部位滋養(yǎng)細胞腫瘤來源于胎盤絨毛滋養(yǎng)細胞的疾病2妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤特點characteristics繼發(fā)于妊娠后，病程可追溯secondarytopregnancy組織來源于胚胎的滋養(yǎng)層trophoblasticlayer

產(chǎn)生特殊的激素HCGhumanchorionicgonadotropin細胞生殖周期短，分裂活躍（約48-72h）

對化療藥物有特殊敏感性sensitivity妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤特點characteristics繼發(fā)于3葡萄胎hydatidiformmoleHM

妊娠后滋養(yǎng)細胞增生，絨毛間質(zhì)水腫,成水泡狀，水泡間相連成串，形如葡萄。

病變局限于子宮宮腔

完全性complete

部分性partial

葡萄胎hydatidiformmoleHM

妊4發(fā)病率日本和東南亞500-600次妊娠：1美國1500-2000次妊娠：1中國1238次妊娠：1發(fā)病率日本和東南亞500-600次妊娠：15

大體所見

葡萄大小不一，水泡壁薄、透亮內(nèi)含黏液性液體，水泡連成串。大小不一水泡空隙充滿血液及凝血塊大體所見6

病理▽滋養(yǎng)細胞增生活躍▽絨毛間質(zhì)水腫▽間質(zhì)內(nèi)血管消失或極少病理7臨床表現(xiàn)停經(jīng)早孕反應(yīng)陰道出血下腹痛子宮異常增大妊高征卵巢黃素化囊腫甲亢臨床表現(xiàn)停經(jīng)早孕反應(yīng)陰道出血8卵巢黃素化囊腫Thecaluteinovariancyst

卵巢黃素化囊腫Thecaluteinovarianc9診斷癥狀體征排出血中有葡萄狀組織輔助檢查：HCG超聲波檢查

診斷癥狀10輔助檢查（二）Ｂ超正常妊娠：4-5周胎囊(+)，6-7周胎心(+)葡萄胎：落雪狀圖像snowstorm，無胎囊，無胎心，無胎芽

超聲多普勒正常妊娠：６周胎心(+)，12周100%(+)葡萄胎：無胎心，僅及血管雜音。輔助檢查（二）11落雪狀圖像落雪狀圖像12鑒別診斷

流產(chǎn)雙胎羊水過多葡萄胎

陰道流血（+）（-）（-）（+）子宮大小=停經(jīng)>停經(jīng)>停經(jīng)>停經(jīng)胎心(+)(+)二個(+)弱,遙遠(-)胎體(+)(+)二個(+)觸不清(-)B超胎心(+)胎心二個胎體一個無胎體圖像胎囊(+)胎體二個羊水多落雪狀鑒別診斷13治療清宮隨訪2年（工具避孕查HCG）高危因素時預(yù)防性化療--單藥一療程1)5-FU2)KSM3)MTX治療清宮14高危因素

.年齡＞40歲；

.子宮明顯＞停經(jīng)月份，宮底達臍水平以上者；

.血或尿HCG異常增高；

.有滋養(yǎng)細胞肺栓塞史；合并妊高征或甲亢；無條件隨訪者；刮宮后HCG仍不下降；第二次刮宮仍有活躍的滋養(yǎng)細胞。高危因素.年齡＞40歲；15預(yù)防性化療

5FU28mg/kg.日靜滴×8天MTX1mg/Kg.日im1.3.5.7日CF(四氫葉酸鈣)6mgim2.4.6.8日

KSM10ug/kg.日靜滴×5天預(yù)防性化療5FU28mg/kg.日16

隨訪血HCG每周一次，3個月每2周一次，3個月每月一次，半年每3個月一次,1年隨訪17隨訪中注意

陰道出血，咳嗽，咳血婦科檢查盆腔B超胸片避孕：工具隨訪中注意陰道出血，咳嗽，咳血18

侵蝕性葡萄胎和絨癌

InvasivemoleandChoriocarcinoma

19侵蝕性葡萄胎的病理特點

大體：葡萄胎組織侵及子宮肌層、甚至穿破漿膜層。或轉(zhuǎn)移到其他器官侵蝕性葡萄胎的病理特點20侵蝕性葡萄胎的臨床表現(xiàn)葡萄胎排出后陰道持續(xù)不規(guī)則出血。葡萄胎清宮術(shù)后4-6周子宮仍大，黃素化囊腫持續(xù)存在。腫瘤組織穿破子宮時有腹痛、腹腔內(nèi)出血可觸及宮旁轉(zhuǎn)移性包塊。常見肺轉(zhuǎn)移：有咳嗽、咳血，胸片示肺內(nèi)有圓形陰影。陰道轉(zhuǎn)移時：陰道大出血，陰道有紫藍色結(jié)節(jié)。腦轉(zhuǎn)移：少見，有頭痛，嘔吐，抽搐，偏癱，昏迷等侵蝕性葡萄胎的臨床表現(xiàn)葡萄胎排出后陰道持續(xù)不規(guī)則出血。21侵蝕性葡萄胎的病理特點鏡檢有絨毛結(jié)構(gòu)滋養(yǎng)細胞增生組織有出血壞死子宮肌層和血竇受侵

侵蝕性葡萄胎的病理特點鏡檢22診斷Diagnosis病史：葡萄胎清除后半年內(nèi)不規(guī)則陰道出血或轉(zhuǎn)移灶癥狀，血HCG：清宮后8-12周,HCG仍（+）或清宮后血HCG正常后又升高(注意排除妊娠物殘留和再次妊娠)B超：子宮肌層受侵，局部血竇形成或局灶性蜂窩樣改變肺片：肺內(nèi)小圓形陰影--X線CT臨床：其他轉(zhuǎn)移灶診斷Diagnosis病史：葡萄胎清除后半年內(nèi)不規(guī)則23刮宮后不能診斷惡性葡萄胎1）看不見葡萄侵入子宮肌層或血管。2）不能反映子宮肌層的改變。3）深入肌層的葡萄刮不到。在子宮肌層或轉(zhuǎn)移部位的切片中見到絨毛結(jié)或絨毛退變痕跡（鬼影）即可診斷。診斷（Diagnosis）刮宮后不能診斷惡性葡萄胎診斷（Diagnosis）24來源：絨癌來源：絨癌25病理大體：子宮不規(guī)則增大，軟，腫瘤切面呈紫藍色結(jié)節(jié)，剖面見瘤組織呈暗紅色，有出血，壞死及感染，腫瘤組織軟而脆。病理大體：26病理鏡下：增生的滋養(yǎng)細胞和含體細胞侵犯子宮肌層及血管，有大量出血、壞死。癌灶中央見不到腫瘤細胞，可見滋養(yǎng)細胞、血凝塊及壞死組織，見不到絨毛結(jié)構(gòu)。病理鏡下：27臨床表現(xiàn)陰道流血最主要癥狀腹痛盆腔腫塊轉(zhuǎn)移灶表現(xiàn)*肺轉(zhuǎn)移*陰道轉(zhuǎn)移*腦轉(zhuǎn)移

*其它臟器轉(zhuǎn)移臨床表現(xiàn)陰道流血最主要癥狀28絨癌轉(zhuǎn)移灶絨癌轉(zhuǎn)移灶29診斷（Diagnosis）臨床特點：流產(chǎn)、分娩、異位妊娠及葡萄胎血HCG：流產(chǎn)、分娩、異位妊娠及葡萄胎后后血HCG不下降或正常后又升高影像學(xué)：子宮-超聲肺肝腦組織學(xué)診斷診斷（Diagnosis）臨床特點：流產(chǎn)、分娩、異位30本科妊娠滋養(yǎng)細胞疾病課件31臨床分期（國內(nèi)分期）I期：病變局限在子宮II期：病變轉(zhuǎn)移至盆腔,陰道IIa病變轉(zhuǎn)移至宮旁或附件IIb病變轉(zhuǎn)移至陰道III期:病變轉(zhuǎn)移至肺IIIa單個病灶直徑＜３ＣＭ或片狀陰影不超過一側(cè)肺的一半．IIIb肺轉(zhuǎn)移超過IIIa的范圍IV期：病變轉(zhuǎn)移至腦、肝、腸、腎等處（全身轉(zhuǎn)移）臨床分期（國內(nèi)分期）I期：病變局限在子宮32侵葡和絨癌的鑒別（一）發(fā)生來源侵葡

葡萄胎絨癌50%葡萄胎25%流產(chǎn)25%足月產(chǎn)相互關(guān)系妊娠足月（或早產(chǎn)）分娩流產(chǎn)宮外孕葡萄胎 侵蝕性葡萄胎絨癌侵葡和絨癌的鑒別（一）發(fā)生來源侵葡葡萄胎絨33侵葡和絨癌的鑒別（二）距前次妊娠時間侵葡：葡萄胎刮宮后半年內(nèi)絨癌：流產(chǎn)、足月產(chǎn)后或葡萄胎刮宮后一年以上臨床表現(xiàn)

相類似侵葡和絨癌的鑒別（二）距前次妊娠時間34侵葡和絨癌的鑒別（三）

病理

侵葡

絨癌

絨毛結(jié)構(gòu)有無

侵入子宮肌層葡萄胎滋養(yǎng)細胞

轉(zhuǎn)移＋＋伴有絨毛水腫出血壞死侵葡和絨癌的鑒別（三）病理35侵葡和絨癌的鑒別（四）治療相類似預(yù)后侵葡絨癌好較好死亡25%降為0%90%降為20%侵葡和絨癌的鑒別（四）治療36CASE21歲，停經(jīng)兩個半月HM行清宮術(shù)，復(fù)查B超宮內(nèi)無殘留。術(shù)后20天HCG5500miu/ml，其后未定期復(fù)查。術(shù)后60天HCG4500miu/ml，未避孕。？B超宮內(nèi)未見妊娠術(shù)后65天肺部X線和CT,出現(xiàn)病灶,HCG7500miu/mlCASE21歲，停經(jīng)兩個半月HM行清宮術(shù)，復(fù)查B超宮內(nèi)無殘留37

侵蝕性葡萄胎和絨癌的治療以化療為主，手術(shù)和放療為輔的綜合治療大劑量化療--根治，且有可能保留生育功能治愈率可達90%以上晚期高危也可達80%

侵蝕性葡萄胎和絨癌的治療以化療為主，手術(shù)和放38無轉(zhuǎn)移病例

(單藥化療)1.5FU.28mg/kg.日 靜滴×10天5%GS500ml 8h滴完2.KSM.10ug/kg.日靜滴×5天~10天5%GS500ml 2-4h滴完3.MTX.1mg/kg.日im1.3.5.7日CF(四氫葉酸鈣).0.1mg/kg.日im2.4.6.8日無轉(zhuǎn)移病例

(單藥化療)1.5FU.28mg/kg.日39有轉(zhuǎn)移病例

(聯(lián)合化療)1.5FU+更生霉素2.更生霉素+環(huán)磷酰胺+氨甲喋呤

3.足葉乙甙+氨甲喋呤+更生霉素+環(huán)磷酰胺+長春新堿

4.順鉑+足葉已甙5.順鉑+足葉已甙+博萊霉素6.順鉑+足葉已甙+長春新堿

有轉(zhuǎn)移病例

(聯(lián)合化療)1.5FU+更生霉素40化療的毒副反應(yīng)及其并發(fā)癥的處理造血功能障礙消化道反應(yīng)藥物中毒性肝炎腎功能損傷皮疹和脫發(fā)化療的毒副反應(yīng)及其并發(fā)癥的處理41痊愈標(biāo)準(zhǔn)HCG每周檢測一次，連續(xù)3次正常臨床癥狀消失轉(zhuǎn)移灶消失痊愈標(biāo)準(zhǔn)42療效觀察HCGB超其它影像學(xué)療效觀察43停藥指征HCG持續(xù)正常、轉(zhuǎn)移灶消失、臨床癥狀消失,

再加1-3個鞏固療程停藥指征44轉(zhuǎn)移灶處理

以綜合化療為基礎(chǔ)陰道轉(zhuǎn)移:陰道添塞血管栓塞肺轉(zhuǎn)移:肺葉切除腦轉(zhuǎn)移:鞘內(nèi)注射MTX

轉(zhuǎn)移灶處理以綜合化療為基礎(chǔ)45動脈栓塞(ARTERIALEMBOLOSM)及灌注治療(PERFUSIONTHERAPY)控制腫瘤破裂所致腹腔內(nèi)出血阻斷腫瘤的血運致腫瘤壞死向腫瘤供血的營養(yǎng)動脈灌注混有抗癌藥物的栓劑使化療藥物在局部保持高濃度，并緩慢釋放，以提高療效動脈栓塞(ARTERIALEMBOLOSM)及46隨訪FOLLOW-UP第1年每月一次1年后每3月一次至第3年4年后每年一次至5年以后每2年一次隨訪FOLLOW-UP47思考題葡萄胎的病理特點葡萄胎的臨床表現(xiàn)葡萄胎的預(yù)防性化療指征侵蝕性葡萄胎和絨癌的鑒別診斷侵蝕性葡萄胎和絨癌的治療原則思考題葡萄胎的病理特點48謝謝!謝謝!49妊娠滋養(yǎng)細胞疾病妊娠滋養(yǎng)細胞疾病50

來源于胎盤絨毛滋養(yǎng)細胞的疾病

葡萄胎:完全性；部分性侵蝕性葡萄胎絨毛膜癌（絨癌）胎盤部位滋養(yǎng)細胞腫瘤來源于胎盤絨毛滋養(yǎng)細胞的疾病51妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤特點characteristics繼發(fā)于妊娠后，病程可追溯secondarytopregnancy組織來源于胚胎的滋養(yǎng)層trophoblasticlayer

產(chǎn)生特殊的激素HCGhumanchorionicgonadotropin細胞生殖周期短，分裂活躍（約48-72h）

對化療藥物有特殊敏感性sensitivity妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤特點characteristics繼發(fā)于52葡萄胎hydatidiformmoleHM

妊娠后滋養(yǎng)細胞增生，絨毛間質(zhì)水腫,成水泡狀，水泡間相連成串，形如葡萄。

病變局限于子宮宮腔

完全性complete

部分性partial

葡萄胎hydatidiformmoleHM

妊53發(fā)病率日本和東南亞500-600次妊娠：1美國1500-2000次妊娠：1中國1238次妊娠：1發(fā)病率日本和東南亞500-600次妊娠：154

大體所見

葡萄大小不一，水泡壁薄、透亮內(nèi)含黏液性液體，水泡連成串。大小不一水泡空隙充滿血液及凝血塊大體所見55

病理▽滋養(yǎng)細胞增生活躍▽絨毛間質(zhì)水腫▽間質(zhì)內(nèi)血管消失或極少病理56臨床表現(xiàn)停經(jīng)早孕反應(yīng)陰道出血下腹痛子宮異常增大妊高征卵巢黃素化囊腫甲亢臨床表現(xiàn)停經(jīng)早孕反應(yīng)陰道出血57卵巢黃素化囊腫Thecaluteinovariancyst

卵巢黃素化囊腫Thecaluteinovarianc58診斷癥狀體征排出血中有葡萄狀組織輔助檢查：HCG超聲波檢查

診斷癥狀59輔助檢查（二）Ｂ超正常妊娠：4-5周胎囊(+)，6-7周胎心(+)葡萄胎：落雪狀圖像snowstorm，無胎囊，無胎心，無胎芽

超聲多普勒正常妊娠：６周胎心(+)，12周100%(+)葡萄胎：無胎心，僅及血管雜音。輔助檢查（二）60落雪狀圖像落雪狀圖像61鑒別診斷

流產(chǎn)雙胎羊水過多葡萄胎

陰道流血（+）（-）（-）（+）子宮大小=停經(jīng)>停經(jīng)>停經(jīng)>停經(jīng)胎心(+)(+)二個(+)弱,遙遠(-)胎體(+)(+)二個(+)觸不清(-)B超胎心(+)胎心二個胎體一個無胎體圖像胎囊(+)胎體二個羊水多落雪狀鑒別診斷62治療清宮隨訪2年（工具避孕查HCG）高危因素時預(yù)防性化療--單藥一療程1)5-FU2)KSM3)MTX治療清宮63高危因素

.年齡＞40歲；

.子宮明顯＞停經(jīng)月份，宮底達臍水平以上者；

.血或尿HCG異常增高；

.有滋養(yǎng)細胞肺栓塞史；合并妊高征或甲亢；無條件隨訪者；刮宮后HCG仍不下降；第二次刮宮仍有活躍的滋養(yǎng)細胞。高危因素.年齡＞40歲；64預(yù)防性化療

5FU28mg/kg.日靜滴×8天MTX1mg/Kg.日im1.3.5.7日CF(四氫葉酸鈣)6mgim2.4.6.8日

KSM10ug/kg.日靜滴×5天預(yù)防性化療5FU28mg/kg.日65

隨訪血HCG每周一次，3個月每2周一次，3個月每月一次，半年每3個月一次,1年隨訪66隨訪中注意

陰道出血，咳嗽，咳血婦科檢查盆腔B超胸片避孕：工具隨訪中注意陰道出血，咳嗽，咳血67

侵蝕性葡萄胎和絨癌

InvasivemoleandChoriocarcinoma

68侵蝕性葡萄胎的病理特點

大體：葡萄胎組織侵及子宮肌層、甚至穿破漿膜層?；蜣D(zhuǎn)移到其他器官侵蝕性葡萄胎的病理特點69侵蝕性葡萄胎的臨床表現(xiàn)葡萄胎排出后陰道持續(xù)不規(guī)則出血。葡萄胎清宮術(shù)后4-6周子宮仍大，黃素化囊腫持續(xù)存在。腫瘤組織穿破子宮時有腹痛、腹腔內(nèi)出血可觸及宮旁轉(zhuǎn)移性包塊。常見肺轉(zhuǎn)移：有咳嗽、咳血，胸片示肺內(nèi)有圓形陰影。陰道轉(zhuǎn)移時：陰道大出血，陰道有紫藍色結(jié)節(jié)。腦轉(zhuǎn)移：少見，有頭痛，嘔吐，抽搐，偏癱，昏迷等侵蝕性葡萄胎的臨床表現(xiàn)葡萄胎排出后陰道持續(xù)不規(guī)則出血。70侵蝕性葡萄胎的病理特點鏡檢有絨毛結(jié)構(gòu)滋養(yǎng)細胞增生組織有出血壞死子宮肌層和血竇受侵

侵蝕性葡萄胎的病理特點鏡檢71診斷Diagnosis病史：葡萄胎清除后半年內(nèi)不規(guī)則陰道出血或轉(zhuǎn)移灶癥狀，血HCG：清宮后8-12周,HCG仍（+）或清宮后血HCG正常后又升高(注意排除妊娠物殘留和再次妊娠)B超：子宮肌層受侵，局部血竇形成或局灶性蜂窩樣改變肺片：肺內(nèi)小圓形陰影--X線CT臨床：其他轉(zhuǎn)移灶診斷Diagnosis病史：葡萄胎清除后半年內(nèi)不規(guī)則72刮宮后不能診斷惡性葡萄胎1）看不見葡萄侵入子宮肌層或血管。2）不能反映子宮肌層的改變。3）深入肌層的葡萄刮不到。在子宮肌層或轉(zhuǎn)移部位的切片中見到絨毛結(jié)或絨毛退變痕跡（鬼影）即可診斷。診斷（Diagnosis）刮宮后不能診斷惡性葡萄胎診斷（Diagnosis）73來源：絨癌來源：絨癌74病理大體：子宮不規(guī)則增大，軟，腫瘤切面呈紫藍色結(jié)節(jié)，剖面見瘤組織呈暗紅色，有出血，壞死及感染，腫瘤組織軟而脆。病理大體：75病理鏡下：增生的滋養(yǎng)細胞和含體細胞侵犯子宮肌層及血管，有大量出血、壞死。癌灶中央見不到腫瘤細胞，可見滋養(yǎng)細胞、血凝塊及壞死組織，見不到絨毛結(jié)構(gòu)。病理鏡下：76臨床表現(xiàn)陰道流血最主要癥狀腹痛盆腔腫塊轉(zhuǎn)移灶表現(xiàn)*肺轉(zhuǎn)移*陰道轉(zhuǎn)移*腦轉(zhuǎn)移

*其它臟器轉(zhuǎn)移臨床表現(xiàn)陰道流血最主要癥狀77絨癌轉(zhuǎn)移灶絨癌轉(zhuǎn)移灶78診斷（Diagnosis）臨床特點：流產(chǎn)、分娩、異位妊娠及葡萄胎血HCG：流產(chǎn)、分娩、異位妊娠及葡萄胎后后血HCG不下降或正常后又升高影像學(xué)：子宮-超聲肺肝腦組織學(xué)診斷診斷（Diagnosis）臨床特點：流產(chǎn)、分娩、異位79本科妊娠滋養(yǎng)細胞疾病課件80臨床分期（國內(nèi)分期）I期：病變局限在子宮II期：病變轉(zhuǎn)移至盆腔,陰道IIa病變轉(zhuǎn)移至宮旁或附件IIb病變轉(zhuǎn)移至陰道III期:病變轉(zhuǎn)移至肺IIIa單個病灶直徑＜３ＣＭ或片狀陰影不超過一側(cè)肺的一半．IIIb肺轉(zhuǎn)移超過IIIa的范圍IV期：病變轉(zhuǎn)移至腦、肝、腸、腎等處（全身轉(zhuǎn)移）臨床分期（國內(nèi)分期）I期：病變局限在子宮81侵葡和絨癌的鑒別（一）發(fā)生來源侵葡

葡萄胎絨癌50%葡萄胎25%流產(chǎn)25%足月產(chǎn)相互關(guān)系妊娠足月（或早產(chǎn)）分娩流產(chǎn)宮外孕葡萄胎 侵蝕性葡萄胎絨癌侵葡和絨癌的鑒別（一）發(fā)生來源侵葡葡萄胎絨82侵葡和絨癌的鑒別（二）距前次妊娠時間侵葡：葡萄胎刮宮后半年內(nèi)絨癌：流產(chǎn)、足月產(chǎn)后或葡萄胎刮宮后一年以上臨床表現(xiàn)

相類似侵葡和絨癌的鑒別（二）距前次妊娠時間83侵葡和絨癌的鑒別（三）

病理

侵葡

絨癌

絨毛結(jié)構(gòu)有無

侵入子宮肌層葡萄胎滋養(yǎng)細胞

轉(zhuǎn)移＋＋伴有絨毛水腫出血壞死侵葡和絨癌的鑒別（三）病理84侵葡和絨癌的鑒別（四）治療相類似預(yù)后侵葡絨癌好較好死亡25%降為0%90%降為20%侵葡和絨癌的鑒別（四）治療85CASE21歲，停經(jīng)兩個半月HM行清宮術(shù)，復(fù)查B超宮內(nèi)無殘留。術(shù)后20天HCG5500miu/ml，其后未定期復(fù)查。術(shù)后60天HCG4500miu/ml，未避孕。？B超宮內(nèi)未見妊娠術(shù)后65天肺部X線和CT,出現(xiàn)病灶,HCG7500miu/mlCASE21歲，停經(jīng)兩個半月HM行清宮術(shù)，復(fù)查B超宮內(nèi)無殘留86

侵蝕性葡萄胎和絨癌的治療以化療為主，手術(shù)和放療為輔的綜合治療大劑量化療--根治，且有可能