高血壓的基層規(guī)范化診療概述課件

高血壓的基層規(guī)范化診療概述高血壓的基層規(guī)范化診療概述主要內(nèi)容我國高血壓流行病學(xué)特點(diǎn)高血壓危害及診斷評(píng)估高血壓分類及治療基層常見高血壓診治難治性高血壓與轉(zhuǎn)診主要內(nèi)容我國高血壓流行病學(xué)特點(diǎn)高血壓:全球健康的主要威脅全球每年由心血管疾病導(dǎo)致的死亡人數(shù)約為1.7千萬人，約占總死亡人數(shù)的1/3。其中，每年由高血壓并發(fā)癥導(dǎo)致的死亡人數(shù)約為900百萬2008年全球大約有40%的成年人（≥25歲）被診斷為高血壓，發(fā)病人數(shù)由1980年的600萬增加至2008年1億非洲地區(qū)高血壓患病率最高（46%）；美國最低（35%）總體上高收入國家的高血壓患病率（35%）低于其它國家（40%）且與高收入國家相比，低-中等收入國家由于衛(wèi)生保健系統(tǒng)不夠完善，導(dǎo)致許多高血壓患者處于未診斷、未治療和未控制的狀態(tài)WorldHealthOrganization.AglobalbriefonHypertension.Silentkiller,globalpublichealthcrisis.WorldHealthDay2013.高血壓:全球健康的主要威脅全球每年由心血管疾病導(dǎo)致的死亡人《中國心血管病報(bào)告2013》:超過半數(shù)的心血管病發(fā)病與高血壓有關(guān)全國心血管病患者2.9億全國高血壓患者2.7億每5個(gè)成人中有1人患心血管病每5例死亡中2例死于心血管病；每10秒1人死于心血管病每10個(gè)成人中至少有2人患高血壓超過半數(shù)的心血管病發(fā)病與高血壓有關(guān)國家心血管病中心.中國心血管病報(bào)告2013

(概要).《中國心血管病報(bào)告2013》:超過半數(shù)的心血管病發(fā)病與高血中國高血壓患病形勢日益加重EganBM,

etal.UStrendsin

prevalence,awareness,treatment,andcontrolof

hypertension,1988-2008.JAMA.

2010May26;303(20):2043-50.劉愛東,等.1997~2009年中國部分省區(qū)成人高血壓流行趨勢及影響因素分析.中國健康教育.2012,,28(12):991-995.美國國家健康與營養(yǎng)調(diào)查(NHANES)：18歲以上成人高血壓患病率于1999年以后漸趨平穩(wěn)11997~2009年中國部分省區(qū)18歲以上成人高血壓流行趨勢：近20年我國高血壓患病率增長迅速2中國高血壓患病形勢日益加重EganBM,

etal.U中國高血壓的”三率”水平

低于西方發(fā)達(dá)國家/vitalsigns/pdf/2012-09-vitalsigns.pdf劉佩，等.中國成人高血壓年齡別患病率、知曉率、治療率和控制率.中國循環(huán)雜志.2014,29:S6.美國NHANES2003~2010：高血壓的知曉率、治療率和控制率1(n=6.7百萬)(n=19.4萬)2003~2014年中國20~79歲成人高血壓的知曉率、治療率和控制率26中國高血壓的”三率”水平

低于西方發(fā)達(dá)國家http://ww主要內(nèi)容我國高血壓流行病學(xué)特點(diǎn)高血壓危害及診斷評(píng)估高血壓分類及治療基層常見高血壓診治難治性高血壓與轉(zhuǎn)診7主要內(nèi)容我國高血壓流行病學(xué)特點(diǎn)7《中國心血管病報(bào)告2013》:高血壓是心腦血管發(fā)病的主要危險(xiǎn)因素2010年全球疾病負(fù)擔(dān)研究中國數(shù)據(jù)：腦卒中在2010年已經(jīng)成為中國第一位的死亡原因中國國家卒中登記（CNSR）：腦卒中殘疾率、死亡率和卒中復(fù)發(fā)率隨年齡增長而增多；>80歲老年組與66~80歲老年組腦卒中的首位危險(xiǎn)因素均為高血壓2002年全國調(diào)查數(shù)據(jù)：中國18歲以上居民正常高值血壓檢出率為34%，估算全國有3億人為正常高值血壓；與正常血壓人群相比，正常高值血壓人群腦卒中、冠心病及總的心血管病發(fā)病危險(xiǎn)增加50%左右國家心血管病中心.中國心血管病報(bào)告2013

(概要).《中國心血管病報(bào)告2013》:高血壓是心腦血管發(fā)病的主要危腦卒中和充血性心臟病患者

死亡率與血壓水平明顯相關(guān)JoffresM,etal.

Hypertensionprevalence,awareness,treatmentandcontrolinnationalsurveysfromEngland,theUSAandCanada,andcorrelationwithstrokeandischaemicheartdiseasemortality:across-sectionalstudy.BMJOpen.2013Aug30;3(8):e003423腦卒中和充血性心臟病患者

死亡率與血壓水平明顯相關(guān)Joffr高血壓可使

終末期腎病風(fēng)險(xiǎn)增加1.5~2.6倍風(fēng)險(xiǎn)比(95%CI)P值正常血壓1.00高血壓前期1.30(0.98~1.74)0.0731期高血壓1.47(1.06~2.06)0.0232期高血壓2.60(1.89~3.57)<0.001線性趨勢(P值)<0.001ReynoldsK,etal.

Apopulation-based,prospectivestudyofbloodpressureandriskforend-stagerenaldiseaseinChina.JAmSocNephrol.2007Jun;18(6):1928-35.10高血壓可使

終末期腎病風(fēng)險(xiǎn)增加1.5~2.6倍風(fēng)險(xiǎn)比(95高血壓會(huì)累及全身多器官,

其中以心、腦、腎為常見大動(dòng)脈及周圍動(dòng)脈病變危險(xiǎn)增加腦卒中發(fā)病和死亡增加冠心病發(fā)病和死亡增加腎臟疾病發(fā)生危險(xiǎn)增加心力衰竭發(fā)病和死亡增加血壓水平升高在高血壓導(dǎo)致的疾病進(jìn)程中，越早達(dá)標(biāo)，越多獲益ZanchettiA.Evidence-basedmedicineinhypertension:whattypeofevidence?JHypertens.2005Jun;23(6):1113-20.11高血壓會(huì)累及全身多器官,

其中以心、腦、腎為常見大動(dòng)脈及周圍高血壓概念高血壓基本定義高血壓是一種以動(dòng)脈血壓持續(xù)升高為特征的進(jìn)行性心血管損害的疾病;是最常見的慢性?。皇切哪X血管病最主要的危險(xiǎn)因素。經(jīng)非同日（一般間隔2周）三次測量，血壓≥140和/或≥90mmHg，可考慮診為高血壓。高血壓概念高血壓基本定義血壓水平的定義和分級(jí)級(jí)別收縮壓(mmHg)舒張壓(mmHg)正常血壓<120和<80正常高值120~139和(或)80~90高血壓≥140和(或)≥901級(jí)高血壓(輕度)140~159和(或)90~992級(jí)高血壓(中度)160~179和(或)100~1093級(jí)高血壓(重度)≥180和(或)≥110單純收縮期高血壓≥140和<9018歲以上成人的血壓按不同水平定義和分級(jí)《中國高血壓防治指南》(基層版)編撰委員會(huì)，中華人民共和國衛(wèi)生部疾病預(yù)防控制局，衛(wèi)生部心血管病防治研究中心，高血壓聯(lián)盟(中國).中國高血壓防治指南(2009年基層版).中華高血壓雜志.2010,18(1):11-30.注：若患者的收縮壓與舒張壓分屬不同級(jí)別時(shí)，則以較高的級(jí)別為準(zhǔn)；單純收縮期高血壓也可按照收縮壓水平分為1、2、3級(jí)。13血壓水平的定義和分級(jí)級(jí)別收縮壓(mmHg)舒張壓(mmH按患者的心血管危險(xiǎn)絕對(duì)水平分層

（2009年指南基層版）其它危險(xiǎn)因素和病史血壓（mmHg）1級(jí)高血壓SBP140~159或DBP90~992級(jí)高血壓SBP160~179或BP100~1093級(jí)高血壓SBP≥180或DBP≥110Ⅰ無其它危險(xiǎn)因素低危中危高危Ⅱ1~2個(gè)危險(xiǎn)因素中危中危高危Ⅲ≥3個(gè)危險(xiǎn)因素

靶器官損害或糖尿病

并存臨床情況高危高危高危注：SBP為收縮壓，DBP為舒張壓。1低2中5高按患者的心血管危險(xiǎn)絕對(duì)水平分層

（2009年指南基層版）其患者危險(xiǎn)水平分層《中國高血壓防治指南》(基層版)編撰委員會(huì)，中華人民共和國衛(wèi)生部疾病預(yù)防控制局，衛(wèi)生部心血管病防治研究中心，高血壓聯(lián)盟(中國).中國高血壓防治指南(2009年基層版).中華高血壓雜志.2010,18(1):11-30.分層主要內(nèi)容低危(1)高血壓1級(jí)且無其他危險(xiǎn)因素中危(1)高血壓2級(jí)或(2)高血壓1級(jí)伴危險(xiǎn)因素1~2個(gè)高危高血壓3級(jí)或(2)高血壓1或2級(jí)伴危險(xiǎn)因素≥3個(gè)或(3)靶器官損害或(4)臨床疾患簡化危險(xiǎn)分層表：根據(jù)血壓水平、現(xiàn)存危險(xiǎn)因素、靶器官損害、伴發(fā)臨床疾患進(jìn)行危險(xiǎn)分層注：高血壓分級(jí)：1級(jí)：140~159/90~99；2級(jí)：160~179/100~109；3級(jí)：≥180/110mmHg危險(xiǎn)因素：年齡≥55歲；吸煙；血脂異常；早發(fā)心血管病家族史；肥胖；缺乏體力活動(dòng)靶器官損害：左心室肥厚；頸動(dòng)脈內(nèi)膜增厚；斑塊；腎功能受損臨床疾患：腦血管病；心臟??；腎臟??；周圍血管??；視網(wǎng)膜病變；糖尿病患者危險(xiǎn)水平分層《中國高血壓防治指南》(基層版)編撰委員會(huì)，

初診高血壓的評(píng)估干預(yù)流程.初診高血壓評(píng)估其他危險(xiǎn)因素、靶器官損害及兼有臨床疾患高危中危低危立即開始藥物治療隨訪監(jiān)測血壓及其他危險(xiǎn)因素1個(gè)月隨訪監(jiān)測血壓及其他危險(xiǎn)因素3個(gè)月收縮壓≥140舒張壓≥90收縮壓<140和舒張壓<90收縮壓≥140或舒張壓≥90收縮壓<140和舒張壓<90開始藥物治療繼續(xù)監(jiān)測考慮藥物治療繼續(xù)監(jiān)測注明：＊家庭自測血壓平均值比診室低5mmHg(即家庭135/85相當(dāng)于診室的149/90mmHg)；CVD:心腦血管?。籇M:糖尿病診室或（家庭＊）多次測血壓診室或（家庭＊）多次測血壓開始生活方式改善初診高血壓的評(píng)估干預(yù)流程.初診高血壓評(píng)估其他危險(xiǎn)主要內(nèi)容我國高血壓流行病學(xué)特點(diǎn)高血壓危害及診斷評(píng)估高血壓分類及治療基層常見高血壓診治難治性高血壓與轉(zhuǎn)診主要內(nèi)容我國高血壓流行病學(xué)特點(diǎn)初診時(shí)應(yīng)鑒別繼發(fā)性高血壓1、《中國慢性疾病防治基層醫(yī)生診療手冊》編寫組.如何防治高血壓.中華全科醫(yī)師雜志.2014,13(5):417-424.2、《中國高血壓防治指南》(基層版)編撰委員會(huì)，中華人民共和國衛(wèi)生部疾病預(yù)防控制局，衛(wèi)生部心血管病防治研究中心，高血壓聯(lián)盟(中國).中國高血

壓防治指南(2009年基層版).中華高血壓雜志.2010,18(1):11-30.初診應(yīng)鑒別原發(fā)性高血壓(占90%)繼發(fā)性高血壓(占5%~10%)原因不明的高血壓終身性疾病，多數(shù)患者需要終身治療由某些疾病引起的血壓增高，如腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤、原發(fā)性醛固酮增多癥、腎血管性高血壓等去除導(dǎo)致血壓升高的因素后血壓可以恢復(fù)正常初診時(shí)應(yīng)鑒別繼發(fā)性高血壓1、《中國慢性疾病防治基層醫(yī)生診療手根據(jù)患者危險(xiǎn)水平分層和具體情況,

決定治療措施足劑量降壓治療：例如：若第1種藥物加至推薦的最大劑量血壓仍未達(dá)標(biāo)，則添加第2種藥物，并將第2種藥物逐漸增加至最大劑量；如血壓仍未達(dá)標(biāo)，則選用第3種藥物，并將第3種藥物逐漸增加至最大劑量以達(dá)到目標(biāo)血壓1優(yōu)選長效制劑：為了有效地防止靶器官損害，要求24h內(nèi)血壓穩(wěn)定于目標(biāo)范圍內(nèi)，積極推薦使用給藥1次/d而藥效能持續(xù)24h的長效藥物2聯(lián)合應(yīng)用：為使降壓效果增大而不增加不良反應(yīng)，可以采用兩種或多種不同作用機(jī)制的降壓藥聯(lián)合治療。實(shí)際治療過程中2級(jí)以上高血壓或高?；颊咭_(dá)到目標(biāo)血壓，常需要降壓藥聯(lián)合治療2個(gè)體化：根據(jù)患者具體情況選用更適合該患者的降壓藥進(jìn)行個(gè)體化治療2JamesPA,etal.2014Evidence-BasedGuidelinefortheManagementofHighBloodPressureinAdultsReportFromthePanelMembersAppointedtotheEighthJointNationalCommittee(JNC8).JAMA.doi:10.1001/jama.2013.284427.《中國高血壓防治指南》(基層版)編撰委員會(huì)，中華人民共和國衛(wèi)生部疾病預(yù)防控制局，衛(wèi)生部心血管病防治研究中心，高血壓聯(lián)盟(中國).中國高血壓防治指南(2009年基層版).中華高血壓雜志.2010,18(1):11-30.根據(jù)患者危險(xiǎn)水平分層和具體情況,

決定治療措施足劑量降壓治高血壓患者的血壓應(yīng)降到什么水平?主要目標(biāo)：血壓達(dá)標(biāo)，以期最大限度地降低心腦血管病發(fā)病及死亡總危險(xiǎn)一般情況下，1-2級(jí)高血壓爭取在4～12周內(nèi)血壓逐漸達(dá)標(biāo)，并堅(jiān)持長期達(dá)標(biāo)《中國高血壓防治指南》(基層版)編撰委員會(huì)，中華人民共和國衛(wèi)生部疾病預(yù)防控制局，衛(wèi)生部心血管病防治研究中心，高血壓聯(lián)盟(中國).中國高血壓防治指南(2009年基層版).中華高血壓雜志.2010,18(1):11-30.患者類型目標(biāo)血壓(mmHg)普通高血壓患者140/90mmHg以下老年(≥65歲)高血壓患者150/90mmHg以下年輕人或糖尿病、腦血管病、穩(wěn)定性冠心病、慢性腎病患者130/80mmHg以下如能耐受，以上全部患者的血壓水平還可進(jìn)一步降低，建議盡可能降至120/80mmHg以下高血壓患者的血壓應(yīng)降到什么水平?主要目標(biāo)：血壓達(dá)標(biāo)，以期最大常用降壓藥的種類鈣拮抗劑血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)血管緊張素II受體拮抗劑(ARB)利尿藥β受體阻滯劑低劑量復(fù)方制劑常用降壓藥的種類鈣拮抗劑基層降壓藥選用考慮我國經(jīng)濟(jì)發(fā)展不平衡，患者經(jīng)濟(jì)狀況差別大患者長期承受能力患者病情需要和個(gè)體情況及意愿安全有效價(jià)廉可利用降低血壓水平是預(yù)防腦卒中的根本循證醫(yī)學(xué)研究證據(jù)強(qiáng)度基層降壓藥選用考慮我國經(jīng)濟(jì)發(fā)展不平衡，患者經(jīng)濟(jì)狀況差別大如何選擇高血壓藥物？選擇降壓藥物時(shí)不僅要考慮到患者血壓升高程度，還要考慮到患者并存疾病的情況(即強(qiáng)制性或稱優(yōu)先選擇適應(yīng)證)例如：ARB降壓作用明確，保護(hù)靶器官作用確切，對(duì)糖脂代謝無不良影響；適用于1～2級(jí)高血壓，尤對(duì)高血壓合并左心室肥厚、心力衰竭、心房纖顫預(yù)防、糖尿病腎病、代謝綜合征、微量白蛋白尿、蛋白尿患者有益，也適用于ACEI引起的咳嗽1、2010年高血壓防治指南.2、《中國慢性疾病防治基層醫(yī)生診療手冊》編寫組.如何防治高血壓.中華全科醫(yī)師雜志.2014,13(5):417-424.3、《中國高血壓防治指南》(基層版)編撰委員會(huì)，中華人民共和國衛(wèi)生部疾病預(yù)防控制局，衛(wèi)生部心血管病防治研究中心，高血壓聯(lián)盟(中國).中國高血

壓防治指南(2009年基層版).中華高血壓雜志.2010,18(1):11-30.如何選擇高血壓藥物？選擇降壓藥物時(shí)不僅要考慮到患者血壓升高程常用降壓藥物種類與適應(yīng)癥適應(yīng)癥ARBACEICCB利尿劑BB左室肥厚＋＋＋±—腎功能不全＋＋±+*—心力衰竭＋＋—＋＋慢性腦血管病＋＋＋＋±糖尿病＋＋±±—房顫預(yù)防＋———＋蛋白尿/微量蛋白尿＋＋———老年人＋＋＋＋—血脂異常＋＋±——1、2010年高血壓防治指南.2、《中國慢性疾病防治基層醫(yī)生診療手冊》編寫組.如何防治高血壓.中華全科醫(yī)師雜志.2014,13(5):417-424.3、《中國高血壓防治指南》(基層版)編撰委員會(huì)，中華人民共和國衛(wèi)生部疾病預(yù)防控制局，衛(wèi)生部心血管病防治研究中心，高血壓聯(lián)盟(中國).中國高血

壓防治指南(2009年基層版).中華高血壓雜志.2010,18(1):11-30.注：+：適用；—：缺乏證據(jù)或不適用；±：可能適用；*袢利尿劑Arb=血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑;ACEI=血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI);CCB=鈣通道阻滯劑;BB=β受體阻滯劑。由于α受體阻滯劑(如哌唑嗪、特拉唑嗪等)不良反應(yīng)較多,并且靶器官保護(hù)作用較差,所以不再用作一線降壓藥物常用降壓藥物種類與適應(yīng)癥適應(yīng)癥ARBACEICCB利尿劑BARB被中外指南推薦作為改善多種高血壓并存危險(xiǎn)因素的起始治療用藥指南人群優(yōu)選藥物美國JNC82014≥60歲的一般人群ARB、ACEI、CCB或噻嗪類利尿劑糖尿病ARB、ACEI、CCB或噻嗪類利尿劑慢性腎臟病ARB或ACEI中國中國高血壓防治指南2010高血壓1~2級(jí)+危險(xiǎn)因素≥3或靶器官損害ARB、ACEI、CCB、利尿劑或BB高血壓合并2型糖尿病首選ARB或ACEI高血壓合并左心室肥厚ARB、ACEI、鈣拮抗劑穩(wěn)定性冠心病、心肌梗死后ARB、ACEI、鈣拮抗劑、BB腦血管病ARB或ACEI、利尿劑、鈣拮抗劑、BB糖尿病、合并蛋白尿或微量白蛋白尿ARB、ACEI、鈣拮抗劑、BB腎功能不全ARB、ACEI高血壓合并有腦血管病史(非急性期)者ARB、ACEI、CCB或利尿劑高血壓合并微量白蛋白尿首選ARB或ACEIARB被中外指南推薦作為改善多種高血壓并存危險(xiǎn)因素的起始治療什么情況下聯(lián)合應(yīng)用降壓藥物？1、《中國慢性疾病防治基層醫(yī)生診療手冊》編寫組.如何防治高血壓.中華全科醫(yī)師雜志.2014,13(5):417-424.2、《中國高血壓防治指南》(基層版)編撰委員會(huì)，中華人民共和國衛(wèi)生部疾病預(yù)防控制局，衛(wèi)生部心血管病防治研究中心，高血壓聯(lián)盟(中國).中國高血

壓防治指南(2009年基層版).中華高血壓雜志.2010,18(1):11-30.單藥或聯(lián)合用藥降壓治療流程圖A+CA+DC+DC+BFA+C+D

A+B+CA+D+α

A+C+DA+C+BA+D+αA+CA+DC+BC+DFACDB血壓<160/100mmHg或低?；颊哐獕骸?60/100mmHg或高于目標(biāo)血壓20/10mmHg的高危患者確診高血壓應(yīng)用對(duì)象第一步第二步可再加其它降壓藥第三步單藥治療聯(lián)合治療注：A：ACEI或ARB；B：β阻滯劑；C：鈣拮抗劑；D：利尿劑；F:固定復(fù)方制劑；；α：α阻滯劑什么情況下聯(lián)合應(yīng)用降壓藥物？1、《中國慢性疾病防治基層醫(yī)生診藥物聯(lián)合方案ESC/ESH2003GUIDELINEESC/ESH2007GUIDELINE實(shí)線代表普通高血壓人群首選的聯(lián)合用藥;方框表示經(jīng)對(duì)照干預(yù)試驗(yàn)證明此類藥物有益噻嗪類利尿劑血管緊張素

受體拮抗劑鈣拮抗劑ACEIα-阻滯劑β-阻滯劑噻嗪類利尿劑血管緊張素

受體拮抗劑鈣拮抗劑ACEIα-阻滯劑β-阻滯劑藥物聯(lián)合方案ESC/ESH2003GUIDELINEES主要內(nèi)容我國高血壓流行病學(xué)特點(diǎn)高血壓危害及診斷評(píng)估高血壓分類及治療基層常見高血壓診治長期高質(zhì)量血壓控制改善并存的危險(xiǎn)因素難治性高血壓與轉(zhuǎn)診主要內(nèi)容我國高血壓流行病學(xué)特點(diǎn)為什么需要長期控制血壓？高血壓是一種以動(dòng)脈血壓持續(xù)升高為特征的進(jìn)行性“心管綜合征”，多需要長期、甚至終身堅(jiān)持治療1長期控制血壓是避免發(fā)生心腦血管疾病

(例如心肌梗死、腦卒中、心力衰竭)和腎臟疾病的必要措施21、2010年高血壓防治指南.2、NeutelJM.

Long-termbloodpressurecontrol:whatcanwedo?PostgradMed.2011Jan;123(1):88-93.為什么需要長期控制血壓？高血壓是一種以動(dòng)脈血壓持續(xù)升高為特征長期控制高血壓的臨床獲益:

降低全因死亡率

McInnesGT.

Howimportantisoptimalbloodpressurecontrol?ClinTher.2004;26SupplA:A3-11.早期一項(xiàng)回顧性觀察性研究，共有3783例高血壓患者接受了抗高血壓藥物治療，平均隨訪6.5年隨訪期間750例(19.8%)患者死亡，其中560例(74.7%)死于血管疾病，最常見的死因?yàn)樾募」Ｋ篮湍X卒中。但血壓達(dá)標(biāo)（例如舒張壓<90mmHg）患者中的死亡率更低

死亡率/1000患者-年年齡(歲)長期控制高血壓的臨床獲益:

降低全因死亡率McInnes什么是高質(zhì)量降壓藥物？高質(zhì)量降壓藥物應(yīng)具備：藥物作用時(shí)間長：每日一次用藥即可保證全天的降壓作用依從性好：有助于減少服藥次數(shù)、簡化治療方案而使患者更易長期堅(jiān)持服藥治療靶器官保護(hù)作用：有助于避免短效藥物所致的血壓波動(dòng)，從而更好地保護(hù)心腦腎等靶器官近年來陸續(xù)上市多種長效降壓藥物，被稱為高質(zhì)量降壓藥物而備受推崇1、《中國慢性疾病防治基層醫(yī)生診療手冊》編寫組.如何防治高血壓.中華全科醫(yī)師雜志.2014,13(5):417-424.2、《中國高血壓防治指南》(基層版)編撰委員會(huì)，中華人民共和國衛(wèi)生部疾病預(yù)防控制局，衛(wèi)生部心血管病防治研究中心，高血壓聯(lián)盟(中國).中國高血

壓防治指南(2009年基層版).中華高血壓雜志.2010,18(1):11-30.31什么是高質(zhì)量降壓藥物？高質(zhì)量降壓藥物應(yīng)具備：1、《中國慢性疾J-HEALTH研究:長效降壓藥氯沙坦

治療長達(dá)5年的平穩(wěn)血壓控制

一項(xiàng)日本全國范圍、多中心、前瞻性、觀察試驗(yàn)，共納入31,048例高血壓患者，按臨床需要接受25~100mg氯沙坦治療，旨在評(píng)估氯沙坦降壓療效及安全性，隨訪期5年NaritomiH,etal.

Efficacyandsafetyoflong-termlosartantherapydemonstratedbyaprospectiveobservationalstudyinJapanesepatientswithhypertension:TheJapanHypertensionEvaluationwithAngiotensinIIAntagonistLosartanTherapy(J-HEALTH)study.HypertensRes.2008Feb;31(2):295-304.J-HEALTH研究：氯沙坦治療5年間患者血壓自基線下降均值(mmHg)收縮壓舒張壓J-HEALTH研究:長效降壓藥氯沙坦

治療長達(dá)5年的平J-HEALTH研究:氯沙坦單藥治療

使得50%患者血壓達(dá)標(biāo)血壓良好控制定義：<140/90mmHg，平均隨訪3年NaritomiH,etal.

Efficacyandsafetyoflong-termlosartantherapydemonstratedbyaprospectiveobservationalstudyinJapanesepatientswithhypertension:TheJapanHypertensionEvaluationwithAngiotensinIIAntagonistLosartanTherapy(J-HEALTH)study.HypertensRes.2008Feb;31(2):295-304.J-HEALTH研究:氯沙坦單藥治療

使得50%患者血壓達(dá)主要內(nèi)容我國高血壓流行病學(xué)特點(diǎn)高血壓危害及診斷評(píng)估高血壓分類及治療基層常見高血壓診治長期高質(zhì)量血壓控制改善并存的危險(xiǎn)因素難治性高血壓與轉(zhuǎn)診主要內(nèi)容我國高血壓流行病學(xué)特點(diǎn)如何改善并存的危險(xiǎn)因素？對(duì)低、中危患者進(jìn)行更積極治療對(duì)檢出的各種亞臨床靶器官損害進(jìn)行有效治療，以預(yù)防或延緩此類患者的疾病發(fā)展進(jìn)入高危階段1、2010年高血壓防治指南.2、NeutelJM.

Long-termbloodpressurecontrol:whatcanwedo?PostgradMed.2011Jan;123(1):88-93.如何改善并存的危險(xiǎn)因素？對(duì)低、中?；颊哌M(jìn)行更積極治療1、20LIFE研究:

氯沙坦顯著降低心血管復(fù)合終點(diǎn)風(fēng)險(xiǎn)LIFE研究發(fā)現(xiàn)，氯沙坦降低高血壓患者出現(xiàn)首要心血管復(fù)合終點(diǎn)

風(fēng)險(xiǎn)降低13.0%p=0.021風(fēng)險(xiǎn)人數(shù)氯沙坦4605 452444604392 431242474189 41124047 38971889901阿替洛爾

4588 4494441443494289420541354066399238211854876阿替洛爾氯沙坦612182430364248546066024681012ARR:13.0%,p=0.021URR:14.6%,p=0.0091416患者百分率（%）Dahl?fB,etal.

CardiovascularmorbidityandmortalityintheLosartanInterventionForEndpointreductioninhypertensionstudy(LIFE):arandomisedtrialagainstatenolol.Lancet.2002Mar23;359(9311):995-1003.LIFE研究:

氯沙坦顯著降低心血管復(fù)合終點(diǎn)風(fēng)險(xiǎn)LIFE研LIFE研究:氯沙坦減少新發(fā)房顫33%AdaptedfromWachtellKetalCirculation2005(inpress).阿替洛爾(n=4182)氯沙坦(n=4298)首發(fā)事件患者比例(%)相對(duì)危險(xiǎn):0.67[95%CI:0.55-0.85],P<0.001校正后相對(duì)危險(xiǎn):0.67[95%CI:0.55-0.85],P<0.001風(fēng)險(xiǎn)降低33%P<0.001時(shí)間(月)LIFE研究:氯沙坦減少新發(fā)房顫33%Adaptedfr在同等降壓條件下氯沙坦降低腦卒中風(fēng)險(xiǎn)氯沙坦阿替洛爾校正后危險(xiǎn)性下降24.9%,p=0.001未校正危險(xiǎn)性下降 25.8%,p=0.0006研究月份0612182430364248546066012345678致死性和非致死性中風(fēng)發(fā)生首次事件的患者比例(%)25%P=0.001氯沙坦是唯一相對(duì)于活性藥物，在同等降壓基礎(chǔ)上進(jìn)一步降低腦卒中危險(xiǎn)的ARBDahl?fB,etal.

CardiovascularmorbidityandmortalityintheLosartanInterventionForEndpointreductioninhypertensionstudy(LIFE):arandomisedtrialagainstatenolol.Lancet.2002Mar23;359(9311):995-1003.在同等降壓條件下氯沙坦降低腦卒中風(fēng)險(xiǎn)氯沙坦阿替洛爾校正后危險(xiǎn)改善并存的危險(xiǎn)因素，降低靶器官損害微量白蛋白尿（MAU）監(jiān)測24小時(shí)尿液中白蛋白排泌量MAU是診斷早期或輕微腎臟損害的敏感指標(biāo)MAU的存在與高血壓患者發(fā)生心血管事件的危險(xiǎn)性密切相關(guān)

30-300ｍｇ微量白蛋白尿300ｍｇ以上白蛋白尿《中國慢性疾病防治基層醫(yī)生診療手冊》編寫組.如何防治高血壓.中華全科醫(yī)師雜志.2014,13(5):417-424.改善并存的危險(xiǎn)因素，降低靶器官損害微量白蛋白尿（MAU）監(jiān)測月0122436480102030安慰劑+常規(guī)治療氯沙坦+常規(guī)治療P(+CT)L(+CT)751714

625

37569762715

610

34742BrennerBMetalNewEnglJMed2001;345(12):861-86.28%P=0.002RENAAL研究氯沙坦是經(jīng)RENAAL研究證實(shí)可顯著降低終末期腎病危險(xiǎn)的ARBESRD發(fā)生率%月0122436480102030安慰劑+常規(guī)治療氯沙坦+常RENAAL研究:氯沙坦降低蛋白尿

體現(xiàn)于腎功能各個(gè)階段RemuzziG,etal.

Continuumofrenoprotectionwithlosartanatallstagesoftype2diabeticnephropathy:aposthocanalysisoftheRENAALtrialresults.JAmSocNephrol.2004Dec;15(12):3117-25.安慰劑+常規(guī)治療氯沙坦+常規(guī)治療蛋白尿水平變化(%)血清肌酐mg/dL0.9~1.61.6~2.02.1~3.6月月月41RENAAL研究:氯沙坦降低蛋白尿

體現(xiàn)于腎功能各個(gè)階段R國內(nèi)外權(quán)威指南一致推薦

中重度高血壓患者起始聯(lián)合治療強(qiáng)調(diào)了對(duì)于高?；颊呋蛘呋€血壓顯著升高的患者，可以起始聯(lián)合治療。在大多數(shù)高血壓患者中迅速看到降壓效果（尤其是高風(fēng)險(xiǎn)的患者）血壓達(dá)標(biāo)率高患者依從性好作用機(jī)制不同的藥物聯(lián)合使用不僅能增強(qiáng)降壓療效，而且還可能抵消不良反應(yīng)2013

ESH/ESC高血壓管理指南2級(jí)高血壓、高于目標(biāo)血壓20/10mmHg和（或）伴有多種危險(xiǎn)因素、靶器官損害或臨床疾患的高危人群，往往初始治療既需要應(yīng)用2種小劑量降壓藥物。2010中國高血壓防治指南1.ManciaG,etal.JournalofHypertension2013,31:1281–1357;2.中國高血壓防治指南修訂委員會(huì).中華心血管雜志2011;39(7):579-616.國內(nèi)外權(quán)威指南一致推薦

中重度高血壓患者起始聯(lián)合治療強(qiáng)調(diào)了對(duì)2013AHA/ACC/CDC高血壓管理科學(xué)建議

推薦中重度高血壓患者起始ARB+利尿劑治療

噻嗪類利尿劑聯(lián)合ARB治療，作為一線推薦，應(yīng)用于2級(jí)及以上高血壓的常規(guī)治療；噻嗪類利尿劑仍被推薦為：應(yīng)考慮應(yīng)用在1級(jí)高血壓的常規(guī)治療；AHA/ACC/CDCScienceAdvisoryAnEffectiveApproachtoHighBloodPressureControl高血壓控制的有效途徑3.GoAS,etal.JournaloftheAmericanCollegeofCardiology2013,doi:10.1016/j.jacc.2013.11.007.432013AHA/ACC/CDC高血壓管理科學(xué)建議

推薦中重ARB+HCTZ達(dá)標(biāo)率優(yōu)于其它聯(lián)合治療53個(gè)臨床中心，超過170,000患者的薈萃分析結(jié)果顯示：

ARB+HCTZ達(dá)標(biāo)率優(yōu)于其它2藥聯(lián)合治療14.RobertPetrella,etal.ClinicalTherapeutics2011;33(9):1190-1203.血壓達(dá)標(biāo)定義為<140/90mmHg44ARB+HCTZ達(dá)標(biāo)率優(yōu)于其它聯(lián)合治療53個(gè)臨床中心，超過1氯沙坦鉀/氫氯噻嗪

治療第一周即可降低SBP16mmHgCritchleyJAJH,etal.CurrentTherapeuticResearch1996;57:392-407.-25-20-15-10-500123456789101112周舒張壓收縮壓血壓下降(mmHg)**********n=216基線血壓：163.1/102.0mmHg*與基線相比，P≤0.0545氯沙坦鉀/氫氯噻嗪

治療第一周即可降低SBP16mmHgC氯沙坦鉀/氫氯噻嗪

起始治療中重度高血壓患者，效果顯著一項(xiàng)為期8周、多中心、隨機(jī)、雙盲、平行對(duì)照研究結(jié)果顯示：GradmanAH,etal.ClinTher.2002;24:1049–1061.P=0.006P=0.013氯沙坦鉀/氫氯噻嗪

起始治療中重度高血壓患者，效果顯主要內(nèi)容我國高血壓流行病學(xué)特點(diǎn)高血壓危害及診斷評(píng)估高血壓分類及治療基層常見高血壓診治難治性高血壓與轉(zhuǎn)診47主要內(nèi)容我國高血壓流行病學(xué)特點(diǎn)47難治性高血壓（RH）定義：難治性高血壓是指高血壓患者在接受了至少3種降壓藥物(其中包括一種利尿劑)、足量治療不少于4周后,血壓仍高于目標(biāo)值或者需要至少4種藥物才可以控制其血壓。在高血壓患者中有20%~30%為難治性高血壓。《中國慢性疾病防治基層醫(yī)生診療手冊》編寫組.如何防治高血壓.中華全科醫(yī)師雜志.2014,13(5):417-424.難治性高血壓（RH）定義：難治性高血壓是指高血壓患者在接受了難治性高血壓的診斷方法血壓測量作為主要診斷手段鑒別影響血壓控制不良的原因，進(jìn)一步排除假性難治性高血壓血壓測量方法是否正確是否服用影響血壓的藥物是否存在高鹽攝入、過度焦慮、大量吸煙、重度肥胖、慢性疼痛等是否存在高血壓藥物治療不充分尋找繼發(fā)性高血壓的線索孫寧玲等.難治性高血壓診斷治療中國專家共識(shí).中國醫(yī)學(xué)前沿雜志（電子版）,2013.(6):5-12.難治性高血壓的診斷方法血壓測量作為主要診斷手段孫寧玲等.難基層與上級(jí)醫(yī)院的雙向轉(zhuǎn)診雙向轉(zhuǎn)診原則：確?；颊叩陌踩陀行е委?；減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；最大限度發(fā)揮基層醫(yī)生和?？漆t(yī)生各自的優(yōu)勢和協(xié)同作用。高血壓的診斷已明確

治療方案已確定血壓及伴隨臨床情況己控制穩(wěn)定上級(jí)醫(yī)院基層醫(yī)院難治性高血壓疑診繼發(fā)性高血壓高血壓合并心臟、腦、腎臟、外周血管等嚴(yán)重疾患高血壓急癥和亞急癥1、《中國慢性疾病防治基層醫(yī)生診療手冊》編寫組.如何防治高血壓.中華全科醫(yī)師雜志.2014,13(5):417-424.2、《中國高血壓防治指南》(基層版)編撰委員會(huì)，中華人民共和國衛(wèi)生部疾病預(yù)防控制局，衛(wèi)生部心血管病防治研究中心，高血壓聯(lián)盟(中國).中國高血

壓防治指南(2009年基層版).中華高血壓雜志.2010,18(1):11-30.基層與上級(jí)醫(yī)院的雙向轉(zhuǎn)診雙向轉(zhuǎn)診原則：高血壓的診斷已明確上小結(jié)我國高血壓患病率持續(xù)增長，形勢嚴(yán)峻基層醫(yī)生在高血壓的防治工作中起著關(guān)鍵作用早期干預(yù)，長期高質(zhì)量血壓控制和預(yù)防或逆轉(zhuǎn)靶器官損害，以預(yù)防或延緩進(jìn)入高危階段是目前高血壓優(yōu)化治療的新策略難治性高血壓等可考慮轉(zhuǎn)診小結(jié)我國高血壓患病率持續(xù)增長，形勢嚴(yán)峻謝謝！謝謝！高血壓的基層規(guī)范化診療概述高血壓的基層規(guī)范化診療概述主要內(nèi)容我國高血壓流行病學(xué)特點(diǎn)高血壓危害及診斷評(píng)估高血壓分類及治療基層常見高血壓診治難治性高血壓與轉(zhuǎn)診主要內(nèi)容我國高血壓流行病學(xué)特點(diǎn)高血壓:全球健康的主要威脅全球每年由心血管疾病導(dǎo)致的死亡人數(shù)約為1.7千萬人，約占總死亡人數(shù)的1/3。其中，每年由高血壓并發(fā)癥導(dǎo)致的死亡人數(shù)約為900百萬2008年全球大約有40%的成年人（≥25歲）被診斷為高血壓，發(fā)病人數(shù)由1980年的600萬增加至2008年1億非洲地區(qū)高血壓患病率最高（46%）；美國最低（35%）總體上高收入國家的高血壓患病率（35%）低于其它國家（40%）且與高收入國家相比，低-中等收入國家由于衛(wèi)生保健系統(tǒng)不夠完善，導(dǎo)致許多高血壓患者處于未診斷、未治療和未控制的狀態(tài)WorldHealthOrganization.AglobalbriefonHypertension.Silentkiller,globalpublichealthcrisis.WorldHealthDay2013.高血壓:全球健康的主要威脅全球每年由心血管疾病導(dǎo)致的死亡人《中國心血管病報(bào)告2013》:超過半數(shù)的心血管病發(fā)病與高血壓有關(guān)全國心血管病患者2.9億全國高血壓患者2.7億每5個(gè)成人中有1人患心血管病每5例死亡中2例死于心血管??；每10秒1人死于心血管病每10個(gè)成人中至少有2人患高血壓超過半數(shù)的心血管病發(fā)病與高血壓有關(guān)國家心血管病中心.中國心血管病報(bào)告2013

(概要).《中國心血管病報(bào)告2013》:超過半數(shù)的心血管病發(fā)病與高血中國高血壓患病形勢日益加重EganBM,

etal.UStrendsin

prevalence,awareness,treatment,andcontrolof

hypertension,1988-2008.JAMA.

2010May26;303(20):2043-50.劉愛東,等.1997~2009年中國部分省區(qū)成人高血壓流行趨勢及影響因素分析.中國健康教育.2012,,28(12):991-995.美國國家健康與營養(yǎng)調(diào)查(NHANES)：18歲以上成人高血壓患病率于1999年以后漸趨平穩(wěn)11997~2009年中國部分省區(qū)18歲以上成人高血壓流行趨勢：近20年我國高血壓患病率增長迅速2中國高血壓患病形勢日益加重EganBM,

etal.U中國高血壓的”三率”水平

低于西方發(fā)達(dá)國家/vitalsigns/pdf/2012-09-vitalsigns.pdf劉佩，等.中國成人高血壓年齡別患病率、知曉率、治療率和控制率.中國循環(huán)雜志.2014,29:S6.美國NHANES2003~2010：高血壓的知曉率、治療率和控制率1(n=6.7百萬)(n=19.4萬)2003~2014年中國20~79歲成人高血壓的知曉率、治療率和控制率258中國高血壓的”三率”水平

低于西方發(fā)達(dá)國家http://ww主要內(nèi)容我國高血壓流行病學(xué)特點(diǎn)高血壓危害及診斷評(píng)估高血壓分類及治療基層常見高血壓診治難治性高血壓與轉(zhuǎn)診59主要內(nèi)容我國高血壓流行病學(xué)特點(diǎn)7《中國心血管病報(bào)告2013》:高血壓是心腦血管發(fā)病的主要危險(xiǎn)因素2010年全球疾病負(fù)擔(dān)研究中國數(shù)據(jù)：腦卒中在2010年已經(jīng)成為中國第一位的死亡原因中國國家卒中登記（CNSR）：腦卒中殘疾率、死亡率和卒中復(fù)發(fā)率隨年齡增長而增多；>80歲老年組與66~80歲老年組腦卒中的首位危險(xiǎn)因素均為高血壓2002年全國調(diào)查數(shù)據(jù)：中國18歲以上居民正常高值血壓檢出率為34%，估算全國有3億人為正常高值血壓；與正常血壓人群相比，正常高值血壓人群腦卒中、冠心病及總的心血管病發(fā)病危險(xiǎn)增加50%左右國家心血管病中心.中國心血管病報(bào)告2013

(概要).《中國心血管病報(bào)告2013》:高血壓是心腦血管發(fā)病的主要危腦卒中和充血性心臟病患者

死亡率與血壓水平明顯相關(guān)JoffresM,etal.

Hypertensionprevalence,awareness,treatmentandcontrolinnationalsurveysfromEngland,theUSAandCanada,andcorrelationwithstrokeandischaemicheartdiseasemortality:across-sectionalstudy.BMJOpen.2013Aug30;3(8):e003423腦卒中和充血性心臟病患者

死亡率與血壓水平明顯相關(guān)Joffr高血壓可使

終末期腎病風(fēng)險(xiǎn)增加1.5~2.6倍風(fēng)險(xiǎn)比(95%CI)P值正常血壓1.00高血壓前期1.30(0.98~1.74)0.0731期高血壓1.47(1.06~2.06)0.0232期高血壓2.60(1.89~3.57)<0.001線性趨勢(P值)<0.001ReynoldsK,etal.

Apopulation-based,prospectivestudyofbloodpressureandriskforend-stagerenaldiseaseinChina.JAmSocNephrol.2007Jun;18(6):1928-35.62高血壓可使

終末期腎病風(fēng)險(xiǎn)增加1.5~2.6倍風(fēng)險(xiǎn)比(95高血壓會(huì)累及全身多器官,

其中以心、腦、腎為常見大動(dòng)脈及周圍動(dòng)脈病變危險(xiǎn)增加腦卒中發(fā)病和死亡增加冠心病發(fā)病和死亡增加腎臟疾病發(fā)生危險(xiǎn)增加心力衰竭發(fā)病和死亡增加血壓水平升高在高血壓導(dǎo)致的疾病進(jìn)程中，越早達(dá)標(biāo)，越多獲益ZanchettiA.Evidence-basedmedicineinhypertension:whattypeofevidence?JHypertens.2005Jun;23(6):1113-20.63高血壓會(huì)累及全身多器官,

其中以心、腦、腎為常見大動(dòng)脈及周圍高血壓概念高血壓基本定義高血壓是一種以動(dòng)脈血壓持續(xù)升高為特征的進(jìn)行性心血管損害的疾病;是最常見的慢性病；是心腦血管病最主要的危險(xiǎn)因素。經(jīng)非同日（一般間隔2周）三次測量，血壓≥140和/或≥90mmHg，可考慮診為高血壓。高血壓概念高血壓基本定義血壓水平的定義和分級(jí)級(jí)別收縮壓(mmHg)舒張壓(mmHg)正常血壓<120和<80正常高值120~139和(或)80~90高血壓≥140和(或)≥901級(jí)高血壓(輕度)140~159和(或)90~992級(jí)高血壓(中度)160~179和(或)100~1093級(jí)高血壓(重度)≥180和(或)≥110單純收縮期高血壓≥140和<9018歲以上成人的血壓按不同水平定義和分級(jí)《中國高血壓防治指南》(基層版)編撰委員會(huì)，中華人民共和國衛(wèi)生部疾病預(yù)防控制局，衛(wèi)生部心血管病防治研究中心，高血壓聯(lián)盟(中國).中國高血壓防治指南(2009年基層版).中華高血壓雜志.2010,18(1):11-30.注：若患者的收縮壓與舒張壓分屬不同級(jí)別時(shí)，則以較高的級(jí)別為準(zhǔn)；單純收縮期高血壓也可按照收縮壓水平分為1、2、3級(jí)。65血壓水平的定義和分級(jí)級(jí)別收縮壓(mmHg)舒張壓(mmH按患者的心血管危險(xiǎn)絕對(duì)水平分層

（2009年指南基層版）其它危險(xiǎn)因素和病史血壓（mmHg）1級(jí)高血壓SBP140~159或DBP90~992級(jí)高血壓SBP160~179或BP100~1093級(jí)高血壓SBP≥180或DBP≥110Ⅰ無其它危險(xiǎn)因素低危中危高危Ⅱ1~2個(gè)危險(xiǎn)因素中危中危高危Ⅲ≥3個(gè)危險(xiǎn)因素

靶器官損害或糖尿病

并存臨床情況高危高危高危注：SBP為收縮壓，DBP為舒張壓。1低2中5高按患者的心血管危險(xiǎn)絕對(duì)水平分層

（2009年指南基層版）其患者危險(xiǎn)水平分層《中國高血壓防治指南》(基層版)編撰委員會(huì)，中華人民共和國衛(wèi)生部疾病預(yù)防控制局，衛(wèi)生部心血管病防治研究中心，高血壓聯(lián)盟(中國).中國高血壓防治指南(2009年基層版).中華高血壓雜志.2010,18(1):11-30.分層主要內(nèi)容低危(1)高血壓1級(jí)且無其他危險(xiǎn)因素中危(1)高血壓2級(jí)或(2)高血壓1級(jí)伴危險(xiǎn)因素1~2個(gè)高危高血壓3級(jí)或(2)高血壓1或2級(jí)伴危險(xiǎn)因素≥3個(gè)或(3)靶器官損害或(4)臨床疾患簡化危險(xiǎn)分層表：根據(jù)血壓水平、現(xiàn)存危險(xiǎn)因素、靶器官損害、伴發(fā)臨床疾患進(jìn)行危險(xiǎn)分層注：高血壓分級(jí)：1級(jí)：140~159/90~99；2級(jí)：160~179/100~109；3級(jí)：≥180/110mmHg危險(xiǎn)因素：年齡≥55歲；吸煙；血脂異常；早發(fā)心血管病家族史；肥胖；缺乏體力活動(dòng)靶器官損害：左心室肥厚；頸動(dòng)脈內(nèi)膜增厚；斑塊；腎功能受損臨床疾患：腦血管??；心臟??；腎臟?。恢車懿。灰暰W(wǎng)膜病變；糖尿病患者危險(xiǎn)水平分層《中國高血壓防治指南》(基層版)編撰委員會(huì)，

初診高血壓的評(píng)估干預(yù)流程.初診高血壓評(píng)估其他危險(xiǎn)因素、靶器官損害及兼有臨床疾患高危中危低危立即開始藥物治療隨訪監(jiān)測血壓及其他危險(xiǎn)因素1個(gè)月隨訪監(jiān)測血壓及其他危險(xiǎn)因素3個(gè)月收縮壓≥140舒張壓≥90收縮壓<140和舒張壓<90收縮壓≥140或舒張壓≥90收縮壓<140和舒張壓<90開始藥物治療繼續(xù)監(jiān)測考慮藥物治療繼續(xù)監(jiān)測注明：＊家庭自測血壓平均值比診室低5mmHg(即家庭135/85相當(dāng)于診室的149/90mmHg)；CVD:心腦血管??；DM:糖尿病診室或（家庭＊）多次測血壓診室或（家庭＊）多次測血壓開始生活方式改善初診高血壓的評(píng)估干預(yù)流程.初診高血壓評(píng)估其他危險(xiǎn)主要內(nèi)容我國高血壓流行病學(xué)特點(diǎn)高血壓危害及診斷評(píng)估高血壓分類及治療基層常見高血壓診治難治性高血壓與轉(zhuǎn)診主要內(nèi)容我國高血壓流行病學(xué)特點(diǎn)初診時(shí)應(yīng)鑒別繼發(fā)性高血壓1、《中國慢性疾病防治基層醫(yī)生診療手冊》編寫組.如何防治高血壓.中華全科醫(yī)師雜志.2014,13(5):417-424.2、《中國高血壓防治指南》(基層版)編撰委員會(huì)，中華人民共和國衛(wèi)生部疾病預(yù)防控制局，衛(wèi)生部心血管病防治研究中心，高血壓聯(lián)盟(中國).中國高血

壓防治指南(2009年基層版).中華高血壓雜志.2010,18(1):11-30.初診應(yīng)鑒別原發(fā)性高血壓(占90%)繼發(fā)性高血壓(占5%~10%)原因不明的高血壓終身性疾病，多數(shù)患者需要終身治療由某些疾病引起的血壓增高，如腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤、原發(fā)性醛固酮增多癥、腎血管性高血壓等去除導(dǎo)致血壓升高的因素后血壓可以恢復(fù)正常初診時(shí)應(yīng)鑒別繼發(fā)性高血壓1、《中國慢性疾病防治基層醫(yī)生診療手根據(jù)患者危險(xiǎn)水平分層和具體情況,

決定治療措施足劑量降壓治療：例如：若第1種藥物加至推薦的最大劑量血壓仍未達(dá)標(biāo)，則添加第2種藥物，并將第2種藥物逐漸增加至最大劑量；如血壓仍未達(dá)標(biāo)，則選用第3種藥物，并將第3種藥物逐漸增加至最大劑量以達(dá)到目標(biāo)血壓1優(yōu)選長效制劑：為了有效地防止靶器官損害，要求24h內(nèi)血壓穩(wěn)定于目標(biāo)范圍內(nèi)，積極推薦使用給藥1次/d而藥效能持續(xù)24h的長效藥物2聯(lián)合應(yīng)用：為使降壓效果增大而不增加不良反應(yīng)，可以采用兩種或多種不同作用機(jī)制的降壓藥聯(lián)合治療。實(shí)際治療過程中2級(jí)以上高血壓或高?；颊咭_(dá)到目標(biāo)血壓，常需要降壓藥聯(lián)合治療2個(gè)體化：根據(jù)患者具體情況選用更適合該患者的降壓藥進(jìn)行個(gè)體化治療2JamesPA,etal.2014Evidence-BasedGuidelinefortheManagementofHighBloodPressureinAdultsReportFromthePanelMembersAppointedtotheEighthJointNationalCommittee(JNC8).JAMA.doi:10.1001/jama.2013.284427.《中國高血壓防治指南》(基層版)編撰委員會(huì)，中華人民共和國衛(wèi)生部疾病預(yù)防控制局，衛(wèi)生部心血管病防治研究中心，高血壓聯(lián)盟(中國).中國高血壓防治指南(2009年基層版).中華高血壓雜志.2010,18(1):11-30.根據(jù)患者危險(xiǎn)水平分層和具體情況,

決定治療措施足劑量降壓治高血壓患者的血壓應(yīng)降到什么水平?主要目標(biāo)：血壓達(dá)標(biāo)，以期最大限度地降低心腦血管病發(fā)病及死亡總危險(xiǎn)一般情況下，1-2級(jí)高血壓爭取在4～12周內(nèi)血壓逐漸達(dá)標(biāo)，并堅(jiān)持長期達(dá)標(biāo)《中國高血壓防治指南》(基層版)編撰委員會(huì)，中華人民共和國衛(wèi)生部疾病預(yù)防控制局，衛(wèi)生部心血管病防治研究中心，高血壓聯(lián)盟(中國).中國高血壓防治指南(2009年基層版).中華高血壓雜志.2010,18(1):11-30.患者類型目標(biāo)血壓(mmHg)普通高血壓患者140/90mmHg以下老年(≥65歲)高血壓患者150/90mmHg以下年輕人或糖尿病、腦血管病、穩(wěn)定性冠心病、慢性腎病患者130/80mmHg以下如能耐受，以上全部患者的血壓水平還可進(jìn)一步降低，建議盡可能降至120/80mmHg以下高血壓患者的血壓應(yīng)降到什么水平?主要目標(biāo)：血壓達(dá)標(biāo)，以期最大常用降壓藥的種類鈣拮抗劑血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)血管緊張素II受體拮抗劑(ARB)利尿藥β受體阻滯劑低劑量復(fù)方制劑常用降壓藥的種類鈣拮抗劑基層降壓藥選用考慮我國經(jīng)濟(jì)發(fā)展不平衡，患者經(jīng)濟(jì)狀況差別大患者長期承受能力患者病情需要和個(gè)體情況及意愿安全有效價(jià)廉可利用降低血壓水平是預(yù)防腦卒中的根本循證醫(yī)學(xué)研究證據(jù)強(qiáng)度基層降壓藥選用考慮我國經(jīng)濟(jì)發(fā)展不平衡，患者經(jīng)濟(jì)狀況差別大如何選擇高血壓藥物？選擇降壓藥物時(shí)不僅要考慮到患者血壓升高程度，還要考慮到患者并存疾病的情況(即強(qiáng)制性或稱優(yōu)先選擇適應(yīng)證)例如：ARB降壓作用明確，保護(hù)靶器官作用確切，對(duì)糖脂代謝無不良影響；適用于1～2級(jí)高血壓，尤對(duì)高血壓合并左心室肥厚、心力衰竭、心房纖顫預(yù)防、糖尿病腎病、代謝綜合征、微量白蛋白尿、蛋白尿患者有益，也適用于ACEI引起的咳嗽1、2010年高血壓防治指南.2、《中國慢性疾病防治基層醫(yī)生診療手冊》編寫組.如何防治高血壓.中華全科醫(yī)師雜志.2014,13(5):417-424.3、《中國高血壓防治指南》(基層版)編撰委員會(huì)，中華人民共和國衛(wèi)生部疾病預(yù)防控制局，衛(wèi)生部心血管病防治研究中心，高血壓聯(lián)盟(中國).中國高血

壓防治指南(2009年基層版).中華高血壓雜志.2010,18(1):11-30.如何選擇高血壓藥物？選擇降壓藥物時(shí)不僅要考慮到患者血壓升高程常用降壓藥物種類與適應(yīng)癥適應(yīng)癥ARBACEICCB利尿劑BB左室肥厚＋＋＋±—腎功能不全＋＋±+*—心力衰竭＋＋—＋＋慢性腦血管?。捞悄虿。馈馈款濐A(yù)防＋———＋蛋白尿/微量蛋白尿＋＋———老年人＋＋＋＋—血脂異常＋＋±——1、2010年高血壓防治指南.2、《中國慢性疾病防治基層醫(yī)生診療手冊》編寫組.如何防治高血壓.中華全科醫(yī)師雜志.2014,13(5):417-424.3、《中國高血壓防治指南》(基層版)編撰委員會(huì)，中華人民共和國衛(wèi)生部疾病預(yù)防控制局，衛(wèi)生部心血管病防治研究中心，高血壓聯(lián)盟(中國).中國高血

壓防治指南(2009年基層版).中華高血壓雜志.2010,18(1):11-30.注：+：適用；—：缺乏證據(jù)或不適用；±：可能適用；*袢利尿劑Arb=血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑;ACEI=血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI);CCB=鈣通道阻滯劑;BB=β受體阻滯劑。由于α受體阻滯劑(如哌唑嗪、特拉唑嗪等)不良反應(yīng)較多,并且靶器官保護(hù)作用較差,所以不再用作一線降壓藥物常用降壓藥物種類與適應(yīng)癥適應(yīng)癥ARBACEICCB利尿劑BARB被中外指南推薦作為改善多種高血壓并存危險(xiǎn)因素的起始治療用藥指南人群優(yōu)選藥物美國JNC82014≥60歲的一般人群ARB、ACEI、CCB或噻嗪類利尿劑糖尿病ARB、ACEI、CCB或噻嗪類利尿劑慢性腎臟病ARB或ACEI中國中國高血壓防治指南2010高血壓1~2級(jí)+危險(xiǎn)因素≥3或靶器官損害ARB、ACEI、CCB、利尿劑或BB高血壓合并2型糖尿病首選ARB或ACEI高血壓合并左心室肥厚ARB、ACEI、鈣拮抗劑穩(wěn)定性冠心病、心肌梗死后ARB、ACEI、鈣拮抗劑、BB腦血管病ARB或ACEI、利尿劑、鈣拮抗劑、BB糖尿病、合并蛋白尿或微量白蛋白尿ARB、ACEI、鈣拮抗劑、BB腎功能不全ARB、ACEI高血壓合并有腦血管病史(非急性期)者ARB、ACEI、CCB或利尿劑高血壓合并微量白蛋白尿首選ARB或ACEIARB被中外指南推薦作為改善多種高血壓并存危險(xiǎn)因素的起始治療什么情況下聯(lián)合應(yīng)用降壓藥物？1、《中國慢性疾病防治基層醫(yī)生診療手冊》編寫組.如何防治高血壓.中華全科醫(yī)師雜志.2014,13(5):417-424.2、《中國高血壓防治指南》(基層版)編撰委員會(huì)，中華人民共和國衛(wèi)生部疾病預(yù)防控制局，衛(wèi)生部心血管病防治研究中心，高血壓聯(lián)盟(中國).中國高血

壓防治指南(2009年基層版).中華高血壓雜志.2010,18(1):11-30.單藥或聯(lián)合用藥降壓治療流程圖A+CA+DC+DC+BFA+C+D

A+B+CA+D+α

A+C+DA+C+BA+D+αA+CA+DC+BC+DFACDB血壓<160/100mmHg或低?；颊哐獕骸?60/100mmHg或高于目標(biāo)血壓20/10mmHg的高?；颊叽_診高血壓應(yīng)用對(duì)象第一步第二步可再加其它降壓藥第三步單藥治療聯(lián)合治療注：A：ACEI或ARB；B：β阻滯劑；C：鈣拮抗劑；D：利尿劑；F:固定復(fù)方制劑；；α：α阻滯劑什么情況下聯(lián)合應(yīng)用降壓藥物？1、《中國慢性疾病防治基層醫(yī)生診藥物聯(lián)合方案ESC/ESH2003GUIDELINEESC/ESH2007GUIDELINE實(shí)線代表普通高血壓人群首選的聯(lián)合用藥;方框表示經(jīng)對(duì)照干預(yù)試驗(yàn)證明此類藥物有益噻嗪類利尿劑血管緊張素

受體拮抗劑鈣拮抗劑ACEIα-阻滯劑β-阻滯劑噻嗪類利尿劑血管緊張素

受體拮抗劑鈣拮抗劑ACEIα-阻滯劑β-阻滯劑藥物聯(lián)合方案ESC/ESH2003GUIDELINEES主要內(nèi)容我國高血壓流行病學(xué)特點(diǎn)高血壓危害及診斷評(píng)估高血壓分類及治療基層常見高血壓診治長期高質(zhì)量血壓控制改善并存的危險(xiǎn)因素難治性高血壓與轉(zhuǎn)診主要內(nèi)容我國高血壓流行病學(xué)特點(diǎn)為什么需要長期控制血壓？高血壓是一種以動(dòng)脈血壓持續(xù)升高為特征的進(jìn)行性“心管綜合征”，多需要長期、甚至終身堅(jiān)持治療1長期控制血壓是避免發(fā)生心腦血管疾病

(例如心肌梗死、腦卒中、心力衰竭)和腎臟疾病的必要措施21、2010年高血壓防治指南.2、NeutelJM.

Long-termbloodpressurecontrol:whatcanwedo?PostgradMed.2011Jan;123(1):88-93.為什么需要長期控制血壓？高血壓是一種以動(dòng)脈血壓持續(xù)升高為特征長期控制高血壓的臨床獲益:

降低全因死亡率

McInnesGT.

Howimportantisoptimalbloodpressurecontrol?ClinTher.2004;26SupplA:A3-11.早期一項(xiàng)回顧性觀察性研究，共有3783例高血壓患者接受了抗高血壓藥物治療，平均隨訪6.5年隨訪期間750例(19.8%)患者死亡，其中560例(74.7%)死于血管疾病，最常見的死因?yàn)樾募」Ｋ篮湍X卒中。但血壓達(dá)標(biāo)（例如舒張壓<90mmHg）患者中的死亡率更低

死亡率/1000患者-年年齡(歲)長期控制高血壓的臨床獲益:

降低全因死亡率McInnes什么是高質(zhì)量降壓藥物？高質(zhì)量降壓藥物應(yīng)具備：藥物作用時(shí)間長：每日一次用藥即可保證全天的降壓作用依從性好：有助于減少服藥次數(shù)、簡化治療方案而使患者更易長期堅(jiān)持服藥治療靶器官保護(hù)作用：有助于避免短效藥物所致的血壓波動(dòng)，從而更好地保護(hù)心腦腎等靶器官近年來陸續(xù)上市多種長效降壓藥物，被稱為高質(zhì)量降壓藥物而備受推崇1、《中國慢性疾病防治基層醫(yī)生診療手冊》編寫組.如何防治高血壓.中華全科醫(yī)師雜志.2014,13(5):417-424.2、《中國高血壓防治指南》(基層版)編撰委員會(huì)，中華人民共和國衛(wèi)生部疾病預(yù)防控制局，衛(wèi)生部心血管病防治研究中心，高血壓聯(lián)盟(中國).中國高血

壓防治指南(2009年基層版).中華高血壓雜志.2010,18(1):11-30.83什么是高質(zhì)量降壓藥物？高質(zhì)量降壓藥物應(yīng)具備：1、《中國慢性疾J-HEALTH研究:長效降壓藥氯沙坦

治療長達(dá)5年的平穩(wěn)血壓控制

一項(xiàng)日本全國范圍、多中心、前瞻性、觀察試驗(yàn)，共納入31,048例高血壓患者，按臨床需要接受25~100mg氯沙坦治療，旨在評(píng)估氯沙坦降壓療效及安全性，隨訪期5年NaritomiH,etal.

Efficacyandsafetyoflong-termlosartantherapydemonstratedbyaprospectiveobservationalstudyinJapanesepatientswithhypertension:TheJapanHypertensionEvaluationwithAngiotensinIIAntagonistLosartanTherapy(J-HEALTH)study.HypertensRes.2008Feb;31(2):295-304.J-HEALTH研究：氯沙坦治療5年間患者血壓自基線下降均值(mmHg)收縮壓舒張壓J-HEALTH研究:長效降壓藥氯沙坦

治療長達(dá)5年的平J-HEALTH研究:氯沙坦單藥治療

使得50%患者血壓達(dá)標(biāo)血壓良好控制定義：<140/90mmHg，平均隨訪3年NaritomiH,etal.

Efficacyandsafetyoflong-termlosartantherapydemonstratedbyaprospectiveobservationalstudyinJapanesepatientswithhypertension:TheJapanHypertensionEvaluationwithAngiotensinIIAntagonistLosartanTherapy(J-HEALTH)study.HypertensRes.2008Feb;31(2):295-304.J-HEALTH研究:氯沙坦單藥治療

使得50%患者血壓達(dá)主要內(nèi)容我國高血壓流行病學(xué)特點(diǎn)高血壓危害及診斷評(píng)估高血壓分類及治療基層常見高血壓診治長期高