抗菌藥物應(yīng)用的與策略

1抗菌藥物臨床應(yīng)用的原則與策略

華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院感染科申正義2《世界衛(wèi)生組織遏制抗菌藥物耐藥性全球戰(zhàn)略》（2001）WHOGlobalStrategyForContainmentofAntimicrobialResistance預(yù)防抗菌藥物耐藥性運(yùn)動(dòng)（2003）CampaigntoPreventAntimicrobialResistance《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（2004）

衛(wèi)生部：關(guān)于《進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的通知》(2008.4.15)關(guān)于《加強(qiáng)多重耐藥菌醫(yī)院感染控制工作的通知》(2008.7.2)關(guān)于《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問(wèn)題的通知》(2009.3.23)以嚴(yán)格控制I類切口手術(shù)預(yù)防用藥為重點(diǎn)，進(jìn)一步加強(qiáng)圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的管理。嚴(yán)格控制氟喹諾酮類藥物的臨床應(yīng)用。嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物分級(jí)管理制度。加強(qiáng)臨床微生物檢測(cè)與細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)工作，建立抗菌藥物臨床應(yīng)用預(yù)警機(jī)制。4中國(guó)—瑞典抗生素耐藥研討會(huì)在北京召開(kāi)

(2009年4月28日中國(guó)和瑞典衛(wèi)生部主辦)陳竺與瑪麗亞·拉爾松發(fā)表署名文章《中國(guó)和瑞典共同努力，為后代挽救抗生素》具體措施：1.科學(xué)評(píng)估抗生素耐藥的衛(wèi)生與經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)2.促進(jìn)抗生素合理使用3.提出政策建議5衛(wèi)生部（2009.11.25）普通外科Ⅰ類（清潔）手術(shù)圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物管理實(shí)施細(xì)則（征求意見(jiàn)稿）剖宮產(chǎn)手術(shù)圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物管理實(shí)施細(xì)則（征求意見(jiàn)稿）中法醫(yī)院感染控制研討會(huì)（2010.3.8～12.北京）《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于做好“超級(jí)細(xì)菌”應(yīng)對(duì)工作的通知》（2010.8.20）一、進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物合理應(yīng)用管理二、加強(qiáng)對(duì)重點(diǎn)患者的檢測(cè)和監(jiān)測(cè)三、進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)院感染預(yù)防與控制四、加強(qiáng)相關(guān)知識(shí)宣傳和公眾教育6衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)『2010』161號(hào)關(guān)于印發(fā)《產(chǎn)NDM-1泛耐藥腸桿菌科細(xì)菌感染診療指南（試行版）》的通知（2010.9.27）

7發(fā)現(xiàn)產(chǎn)NDM-1細(xì)菌的國(guó)家：印度、巴基斯坦、孟加拉、英國(guó)；美國(guó)、瑞典、日本、比利時(shí)、中國(guó)大陸、中國(guó)香港、臺(tái)灣、新加坡、馬來(lái)西亞、澳大利亞等都有報(bào)道?？咕幬锬退幮詥?wèn)題越來(lái)越嚴(yán)峻，許多國(guó)家正在采取行動(dòng)，但需要作出緊急和鞏固的努力以避免倒退到發(fā)現(xiàn)抗菌藥物之前的時(shí)代。在2011年的世界衛(wèi)生日，世界衛(wèi)生組織將推出六點(diǎn)政策一攬子計(jì)劃，制止抗菌素耐藥性的傳播。世界衛(wèi)生日—2011年4月7日制定并執(zhí)行一套完整的、有資金支持的國(guó)家計(jì)劃

加強(qiáng)監(jiān)測(cè)與實(shí)驗(yàn)室能力

確保不間斷獲得質(zhì)量有保證的基本藥物

規(guī)范并促進(jìn)藥物的合理使用

加大感染防控力度

促進(jìn)創(chuàng)新和新工具的研發(fā)六點(diǎn)政策一攬子計(jì)劃11抗菌藥物物使用率率高—我國(guó)調(diào)查查住院患患者的使使用率為為79%—WHO最新統(tǒng)計(jì)計(jì)資料我國(guó)住院院患者抗抗生素使使用率為為80%，高于30%的國(guó)際水水準(zhǔn)《指導(dǎo)原則則》出臺(tái)背景景12抗菌藥物物的銷售售額高全國(guó)一年年針劑抗抗生素費(fèi)費(fèi)用為1170億元(IMS公司統(tǒng)計(jì)計(jì))抗菌藥物物不良反反應(yīng)發(fā)生生率高我國(guó)每年年20萬(wàn)人死于于藥品不不良反應(yīng)應(yīng)，8萬(wàn)人死于于抗生素素（40%）13抗菌藥物物耐藥率率高—甲氧西林林耐藥金金黃色葡葡萄球菌菌（MRSA）70%。甲氧西林耐耐藥凝固固酶陰性性葡萄球球菌（MRCNS）80%居全球前前列—紅霉素耐耐藥肺炎炎鏈球菌菌70%以上全球球前列—喹諾酮類類耐藥大大腸埃希希菌60%全球首位位—產(chǎn)超廣譜譜β內(nèi)酰胺酶酶大腸埃埃希菌、、肺炎克克雷伯菌菌50%—耐亞胺培培南銅綠綠假單胞胞菌20%~30%—泛耐銅綠綠假單胞胞菌、鮑鮑曼不動(dòng)動(dòng)桿菌出出現(xiàn)（4%-10%）中國(guó)CDC檢測(cè)了3500株細(xì)菌，，發(fā)現(xiàn)國(guó)國(guó)外已報(bào)報(bào)道的攜攜帶NDM-1菌株和國(guó)國(guó)外還沒(méi)沒(méi)有報(bào)道道過(guò)攜帶帶該基因因的菌株株：肺炎炎克雷伯伯菌、大大腸埃希希菌、陰陰溝腸桿桿菌、沙沙門菌及及屎腸球球菌等。。我國(guó)發(fā)現(xiàn)現(xiàn)屎腸球球菌NDM-1基因全球球尚未見(jiàn)見(jiàn)報(bào)告。。15資源有限限，研發(fā)發(fā)費(fèi)用昂昂貴一種抗菌菌新藥研研發(fā)費(fèi)用用10億美元以以上，周周期10年，而一一代耐藥藥菌產(chǎn)生生只要2年科學(xué)家研研制抗菌菌藥物的的速度，，趕不上上抗菌藥藥物失效效的速度度。16新的耐藥細(xì)菌突變XX抗菌藥物物耐藥性性的出現(xiàn)現(xiàn)敏感細(xì)菌菌CampaigntoPreventAntimicrobialResistanceinHealthcareSettings耐藥細(xì)菌耐藥基因轉(zhuǎn)移17耐藥菌株極少xx耐藥菌株為主抗生素暴露xxxxxxxxxx選擇抗菌菌藥物耐耐藥菌株株CampaigntoPreventAntimicrobialResistanceinHealthcareSettings18當(dāng)前抗菌菌藥物使使用存在在的主要要問(wèn)題1.無(wú)指征或或指征不不強(qiáng)2.品種選擇擇問(wèn)題（（品種多多、商品品名多））3.給藥方案案問(wèn)題4.預(yù)防性使使用問(wèn)題題5.管理方面面的問(wèn)題題6.特殊情況況用藥問(wèn)問(wèn)題7.習(xí)慣于““傳統(tǒng)””處方8.商業(yè)因素素及其他他問(wèn)題19一、抗抗菌藥物物應(yīng)用指指征—臨床診斷斷或確診診為細(xì)菌菌感染—臨床診斷斷或確診診為真菌菌、結(jié)核核分枝桿桿菌、非非結(jié)核分枝枝桿菌、、支原體體、衣原原體、立立克體、、螺旋體、、軍團(tuán)菌菌等感染染病毒感染染無(wú)指征征應(yīng)用！20事實(shí):抗菌藥物物療程過(guò)過(guò)長(zhǎng)導(dǎo)致致過(guò)度應(yīng)應(yīng)用及耐耐藥性行動(dòng):未診斷為為感染時(shí)時(shí)不應(yīng)用用抗菌藥藥物培養(yǎng)陰性性而且感感染可能能性不大大時(shí)停藥藥感染治愈愈后停藥藥12StepstoPreventAntimicrobialResistance:HospitalizedAdults合理應(yīng)用用抗菌藥藥物第10項(xiàng)措施：：及時(shí)停用用抗菌藥藥物(Stopantimicrobialtreatment)21抗菌藥物物短程療療法治療療ICU中新的肺肺部滲出出標(biāo)準(zhǔn)治療療組試試驗(yàn)治療療組變量(n=42)(n=39)方案臨臨床醫(yī)生生判斷環(huán)環(huán)丙沙沙星400mg(所有治療療;18種藥物) (IVbidx3days)療程>3日97%28%抗菌藥物物耐藥35%15%住院時(shí)間間平均/中位數(shù)14.7/9days 9.4/4days病死率(30日) 31%13%抗菌藥物物費(fèi)用平均/總計(jì)$640/$16,004$259/$648412StepstoPreventAntimicrobialResistance:HospitalizedAdultsStep10:Stoptreatmentwheninfectioniscuredorunlikely

22二、盡早早確立病病原菌及及藥物敏敏感性—抗菌藥物物品種的的選擇，，原則上上應(yīng)根據(jù)據(jù)病原菌菌種類及及藥敏結(jié)果果而定。。有條件件的醫(yī)療療機(jī)構(gòu)，，在開(kāi)始始治療前前，先留取取標(biāo)本，，送細(xì)菌菌培養(yǎng)，，盡早明明確病原原菌和藥藥敏結(jié)果。。—提高標(biāo)本本送檢率率與送檢檢標(biāo)本合合格率23事實(shí):恰當(dāng)?shù)目箍咕幬镂镏委?正確選藥藥、時(shí)機(jī)機(jī)、劑量量、途徑徑及療程程)可挽救生生命行動(dòng):病原菌培培養(yǎng)針對(duì)最可可能的病病原菌及及當(dāng)?shù)厮幩幟糍Y料料進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)治療療根據(jù)培養(yǎng)養(yǎng)及藥敏敏結(jié)果進(jìn)進(jìn)行針對(duì)性病病原治療療合理應(yīng)用用抗菌藥藥物第3項(xiàng)措施:針對(duì)性病病原治療療(Targetthepathogen)12StepstoPreventAntimicrobialResistance:HospitalizedAdults24重癥監(jiān)護(hù)護(hù)患者不不恰當(dāng)抗抗菌藥物物治療的的情況Source:KollefM,etal:Chest1999;115:462-74社區(qū)感染染醫(yī)院感染染社區(qū)感染染并發(fā)醫(yī)醫(yī)院感染染不恰當(dāng)抗抗菌藥物物治療(n=655ICU感染患者者)患者分組組%不恰當(dāng)治治療17.1%34.3%45.2%12StepstoPreventAntimicrobialResistance:HospitalizedAdultsStep3:Targetthepathogen25不恰當(dāng)抗抗菌藥物物治療對(duì)對(duì)病死率率的影響響Source:KollefM,etal:Chest1999;115:462-7412StepstoPreventAntimicrobialResistance:HospitalizedAdultsStep3:Targetthepathogen感染患者例數(shù)不恰當(dāng)治療恰當(dāng)治療42.0%病死率17.7%病死率相對(duì)危險(xiǎn)度=2.37

(95%C.I.1.83-3.08;p<.001)#死亡#存活26事實(shí):“治療”污污染菌為為抗菌藥藥物過(guò)度度應(yīng)用的的主要原原因之一一行動(dòng):血培養(yǎng)及及其他培培養(yǎng)時(shí)應(yīng)應(yīng)用恰當(dāng)當(dāng)?shù)南径痉椒ㄅ囵B(yǎng)血標(biāo)標(biāo)本，而而非皮膚膚或?qū)Ч芄軕?yīng)用合適適的方法法收集及及處理標(biāo)標(biāo)本12StepstoPreventAntimicrobialResistance:HospitalizedAdults合理應(yīng)用用抗菌藥藥物第7項(xiàng)措施：：治療感染染,而非污染染(Treatinfection,notcontamination)27血培養(yǎng)污污染基準(zhǔn)準(zhǔn)(649機(jī)構(gòu);570,108份血培養(yǎng)養(yǎng))污染率*(百分位數(shù)數(shù))10th 50th90th住院成人人5.42.5 .9住院兒童童7.32.3 .7新生兒6.52.1 0.0*培養(yǎng)污染染百分率率Source:SchifmanRBetal:Q-ProbesStudy93-08.CollegeAmPath;1993.12StepstoPreventAntimicrobialResistance:HospitalizedAdultsStep7:Treatinfection,notcontamination28美國(guó)病理理學(xué)院評(píng)評(píng)價(jià)649所醫(yī)院57萬(wàn)份血培培養(yǎng)的污污染頻率率，以建建立質(zhì)量量改善的的基準(zhǔn)。。應(yīng)用碘碘酊皮膚膚消毒污污染率低低。目標(biāo)標(biāo)應(yīng)為0污染率，，污染率率超過(guò)2%，應(yīng)對(duì)操操作過(guò)程程嚴(yán)重關(guān)關(guān)注。29解釋血培培養(yǎng)“陽(yáng)陽(yáng)性”結(jié)結(jié)果敗血癥:不太可能能不肯定很可能金葡菌肺炎鏈球球菌腸桿菌科科細(xì)菌銅綠假單單胞菌白念珠菌菌棒狀桿菌菌屬非-炭疽桿菌菌屬痤瘡丙酸酸桿菌凝固酶陰陰性葡萄萄球菌Source:KimSD,etal:InfectControlHospEpidemiol2000;21:213-7培養(yǎng)前的可能性危險(xiǎn)因素人工裝置臨床證據(jù)培養(yǎng)后的可能性#陽(yáng)性/#培養(yǎng)比較耐藥譜比較基因型12StepstoPreventAntimicrobialResistance:HospitalizedAdultsStep7:Treatinfection,notcontamination30血培養(yǎng)分分離出凝凝固酶陰陰性葡萄萄球菌（（CoNS）：1.首先評(píng)估估敗血癥癥的可能能性；2.血管內(nèi)移移植物或或其他人人工裝置置；3.粒細(xì)胞缺缺乏；4.如無(wú)上述述危險(xiǎn)因因素培養(yǎng)養(yǎng)出的CoNS多為污染染；5.雙份標(biāo)本本分離出出CoNS，敗血癥癥的可能能性高于于單份培培養(yǎng)：?比較耐藥藥譜?比較基因因型31事實(shí):“治療”寄寄殖菌為為抗菌藥藥物過(guò)度度應(yīng)用的的主要原原因之一一行動(dòng):治療肺炎炎，而非非氣管吸吸取物治療敗血血癥，而而非導(dǎo)管管治療尿路路感染，，而非留留置導(dǎo)尿尿管12StepstoPreventAntimicrobialResistance:HospitalizedAdults合理應(yīng)用用抗菌藥藥物第8項(xiàng)措施：：治療感染染，而非非寄殖(Treatinfection,notcolonization)32住院過(guò)程程中通常常會(huì)寄殖殖新的菌菌群，常常對(duì)抗菌菌藥物耐耐藥。當(dāng)當(dāng)發(fā)熱或或有其他他感染征征象，誤誤認(rèn)為寄寄殖菌所所致，成成為抗菌菌藥物過(guò)過(guò)度應(yīng)用用的主要要原因之之一。33侵襲性支支氣管鏡鏡診斷試試驗(yàn)減少少疑似呼呼吸機(jī)相相關(guān)肺炎炎患者抗抗菌藥物物的應(yīng)用用*侵襲性診診斷非非侵侵襲性診診斷不用抗生生素的天天數(shù)11.0 7.5p<.001(第28日時(shí))病死率16.2%25.8%p=.022Source:FagonJY,etal:AnnInternMed2000;132:621-30*413例患者;31重癥監(jiān)護(hù)護(hù)病房12StepstoPreventAntimicrobialResistance:HospitalizedAdultsStep8:Treatinfection,notcolonization34可疑VAP患者可用用侵襲性性診斷方方法獲得得支氣管管防污染染毛刷標(biāo)標(biāo)本或支支氣管肺肺泡灌洗洗液標(biāo)本本直接檢檢查及定定量培養(yǎng)養(yǎng)；非侵侵襲性診診斷方法法依賴臨臨床標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)，支氣氣管吸取取物培養(yǎng)養(yǎng)。前者者用抗菌菌藥時(shí)間間短，病病死率并并未升高高。35—提高送檢檢標(biāo)本培培養(yǎng)陽(yáng)性性率、鑒鑒定水平平、報(bào)告告準(zhǔn)確的藥敏結(jié)結(jié)果針對(duì)病原原治療（（目標(biāo)治治療）有有賴于微微生物實(shí)實(shí)驗(yàn)室工工作的準(zhǔn)準(zhǔn)確性。。美國(guó)CDC開(kāi)發(fā)了新新的工具具，以幫幫助微生生物實(shí)驗(yàn)驗(yàn)室人員員，這個(gè)個(gè)工具稱稱之為MASTER。36CDC’’sMASTER:改善抗菌菌藥物藥藥敏試驗(yàn)驗(yàn)的準(zhǔn)確確性12StepstoPreventAntimicrobialResistance:HospitalizedAdultsStep3:Targetthepathogen37MASTER提供病例例研究，，重要方方法的更更新，重重要的文文獻(xiàn)綜述述及許多多其他資資源，以以促進(jìn)抗抗菌藥物物敏感試試驗(yàn)的準(zhǔn)準(zhǔn)確性。。38三、掌握握當(dāng)?shù)嘏c與臨床重重點(diǎn)科室室的病原原菌和耐耐藥性變變遷1、革蘭陽(yáng)陽(yáng)性球菌菌（1）耐甲氧氧西林金金葡菌（MRSA）（2）耐甲氧氧西林凝凝固酶陰陰性葡萄萄球菌（MRCNS）（3）耐青霉霉素肺炎炎鏈球菌菌（PISP+PRSP）及流感嗜嗜血桿菌菌、卡他他莫拉菌菌（4）耐萬(wàn)古古霉素腸腸球菌（VRE）（5）耐萬(wàn)古古霉素金金葡菌（VISA、VRSA）392、革蘭陰陰性桿菌菌（1）產(chǎn)超廣廣譜β-內(nèi)酰胺酶酶（ESBLs）的大腸腸埃希菌菌、肺炎炎克雷伯伯菌、奇奇異變形形桿菌等等（2）腸桿菌菌科細(xì)菌菌中AmpC酶與ESBLs的傳播（3）銅綠假假單胞菌菌、不動(dòng)動(dòng)桿菌屬屬、枸櫞櫞酸菌屬屬等的泛泛耐藥株株（PDRS）（4）耐藥程程度高的的嗜麥芽芽窄食單單胞菌、、黃桿菌菌、伯克克霍爾德德菌屬等等（5）對(duì)氟喹喹諾酮類類耐藥的的大腸埃埃希菌40事實(shí):細(xì)菌耐藥藥性在不不同時(shí)間間、地區(qū)區(qū)、人群群、醫(yī)院院和科室室存在差差異行動(dòng):了解當(dāng)?shù)氐丶?xì)菌耐耐藥情況況了解不同同患者人人群中細(xì)細(xì)菌耐藥藥情況12StepstoPreventAntimicrobialResistance:HospitalizedAdults合理應(yīng)用用抗菌藥藥物第6項(xiàng)措施：：應(yīng)用當(dāng)當(dāng)?shù)刭Y料料(Uselocaldata)41臨床分離離菌株對(duì)對(duì)TMP/SMX的耐藥性性*舊金山總總院MartinJN,etal:JInfectDis1999;180:1809-18*30,886臨床分離離株金葡菌大腸埃希希菌腸桿菌屬屬肺炎克雷雷伯菌摩根菌屬屬變形桿菌菌屬沙雷菌屬屬檸檬酸菌菌屬%耐藥率非HIV病房(n=28,966株)HIV病房(n=1,920株)AIDS患者應(yīng)用TMP/SMX12StepstoPreventAntimicrobialResistance:HospitalizedAdultsStep6:Uselocaldata42不同人群群中大腸腸埃希菌菌對(duì)氟喹喹諾酮類類的耐藥藥率患者特征征耐藥率%舊金山總總院1996-199712StepstoPreventAntimicrobialResistance:HospitalizedAdultsStep6:Uselocaldata43當(dāng)?shù)刭Y料料通常包包括病原原菌分布布及耐藥藥性，為為制定抗抗菌藥物物經(jīng)驗(yàn)預(yù)預(yù)測(cè)的依依據(jù)。分層資料料尤其適適用于抗抗菌藥物物經(jīng)驗(yàn)治治療選用用藥物44四、常常用抗菌菌藥物的的抗菌作作用特點(diǎn)點(diǎn)與注意意事項(xiàng)β內(nèi)酰胺類類一、青霉霉素類殺殺菌、低低毒、廣廣譜、價(jià)價(jià)廉1.青霉素G、普魯卡卡因青霉霉素、芐芐星青霉霉素、青青霉素V溶血性鏈鏈球菌肺炎鏈球球菌草綠色鏈鏈球菌腸球菌45消化球菌菌消化鏈球球菌白喉、炭炭疽、破破傷風(fēng)、、氣性壞壞疽、鼠鼠咬熱、、鉤端螺螺旋體病病、流腦腦、梅毒毒等462.耐酶青霉霉素苯苯唑唑西林、、氯唑西西林等用于產(chǎn)青青霉素酶酶的葡萄萄球菌感感染3.廣譜青霉霉素藥理特點(diǎn)點(diǎn)（1）氨芐西林林、阿莫莫西林對(duì)革蘭陽(yáng)陽(yáng)性球菌菌：上述述各類鏈鏈球菌部分革蘭蘭陰性桿桿菌：流感桿菌菌沙門菌屬屬大腸埃希希菌（耐耐藥株>85%）47（2）哌拉西西林、美美洛西林林、阿洛洛西林、、替卡西西林銅綠假單單胞菌腸桿菌科科細(xì)菌革蘭陽(yáng)性性球菌48二、頭孢菌素素類抗抗菌作用用強(qiáng)耐耐青霉素素酶療療效效高毒毒性性低過(guò)敏反應(yīng)應(yīng)較少根據(jù)抗菌菌譜抗抗菌菌活性β內(nèi)酰胺酶酶穩(wěn)定性性腎腎毒性性分四代代第一代頭頭孢菌素素品種：頭頭孢唑啉啉頭頭孢拉定定頭頭孢硫脒脒；頭頭孢氨氨芐頭頭孢羥羥氨芐等等藥理特點(diǎn)點(diǎn)：1.對(duì)革蘭陽(yáng)陽(yáng)性球菌菌（除外外MRS、腸球菌菌）有良好作作用，如如MSS、溶血性性鏈球菌菌、肺炎鏈球球菌；2.對(duì)革蘭陰陰性桿菌菌作用差差：流感感嗜血桿桿菌、奇異異變形桿桿菌、大大腸埃希希菌；493.頭孢唑林林常用于于預(yù)防手手術(shù)切口口感染；；4.對(duì)β-內(nèi)酰胺酶酶不穩(wěn)定定；5.不能透過(guò)過(guò)血腦屏屏障；6.有一定腎腎毒性。。50第二代頭頭孢菌素素品種：頭頭孢呋辛辛頭頭孢孟多多頭頭孢替胺胺；頭孢孢克洛頭頭孢孢丙烯等等藥理特點(diǎn)點(diǎn)：1.對(duì)革蘭陽(yáng)陽(yáng)性球菌菌同第一一代；2.對(duì)腸桿菌菌科細(xì)菌菌優(yōu)于第第一代，，遜于第第三代；；3.對(duì)β-內(nèi)酰胺酶酶穩(wěn)定性性增加；；4.頭孢呋新新透過(guò)血血腦屏障障，治療療化膿性性腦膜炎炎；5.用于預(yù)防防手術(shù)切切口感染染6.腎毒性低低。51第三代頭頭孢菌素素品種：頭頭孢他啶啶頭頭孢哌酮酮頭頭孢曲松松頭頭孢噻肟肟頭頭孢唑肟肟頭頭孢地嗪嗪頭頭孢匹胺胺頭頭孢甲肟肟頭頭孢磺啶啶頭頭孢咪唑唑；頭孢孢克肟頭頭孢孢特侖頭頭孢孢布烯頭頭孢孢他美頭頭孢孢地尼頭頭孢孢泊肟藥理特點(diǎn)點(diǎn)：1.對(duì)革蘭陽(yáng)陽(yáng)性球菌菌作用較較第一、、二代頭頭孢弱；；2.對(duì)革蘭陰陰性桿菌菌（腸桿桿菌科與與非發(fā)酵酵菌）作作用強(qiáng)大；；3.頭孢他啶啶、頭孢孢哌酮對(duì)對(duì)銅綠假假單胞菌菌有良好好作用；4.對(duì)β-內(nèi)酰胺酶酶穩(wěn)定；；5.部分透過(guò)過(guò)血腦屏屏障；6.無(wú)腎毒性性。52第四代頭頭孢菌素素品種：頭頭孢吡肟肟頭頭孢匹羅羅頭頭孢克定定藥理特點(diǎn)點(diǎn)：1.抗菌譜和和適應(yīng)癥癥同第三三代頭孢孢；2.對(duì)腸桿菌菌科中的的腸桿菌菌屬、枸枸櫞酸桿桿菌屬、沙雷雷菌屬的的作用增增強(qiáng)；3.對(duì)超廣譜譜酶（ESBLs）仍不穩(wěn)穩(wěn)定；4.可透過(guò)血血腦屏障障（頭孢孢匹羅））53三、其他β內(nèi)酰胺類類頭霉素類類品種：頭頭孢西丁丁、頭孢孢美唑、、頭孢替替坦等藥理特點(diǎn)點(diǎn)：1.抗菌譜與與抗菌作作用與第第二代頭頭孢同；；2.對(duì)腸桿菌菌科ESBLs株有效；；3.對(duì)厭氧菌菌（包括括脆弱類類桿菌））有效；；4.對(duì)銅綠假假單胞菌菌耐藥；；5.適宜于外外科，婦婦產(chǎn)科手手術(shù)預(yù)防防用藥。。54碳青霉烯烯類品種：亞亞胺培南南、美羅羅培南、、帕尼培培南等藥理特點(diǎn)點(diǎn)：1.抗菌譜極極廣：對(duì)對(duì)革蘭陽(yáng)陽(yáng)性菌、、革蘭陰陰性菌、、厭氧菌均均有較強(qiáng)強(qiáng)作用。。2.對(duì)產(chǎn)ESBLs株及持續(xù)續(xù)高產(chǎn)AMPC酶株有效效；適應(yīng)證：：1.多種耐藥藥革蘭陰陰性桿菌菌感染；；2.復(fù)數(shù)菌感感染；3.需氧和厭厭氧混合合感染；；4.病原菌未未明的免免疫缺陷陷者感染染。55單環(huán)β-內(nèi)酰胺類類品種：氨氨曲南藥理特點(diǎn)點(diǎn)：1.對(duì)革蘭陰陰性桿菌菌的作用用強(qiáng)；2.對(duì)革蘭陽(yáng)陽(yáng)性球菌菌無(wú)效；；3.過(guò)敏反應(yīng)應(yīng)少；4.二重感染染少；56β-內(nèi)酰胺酶酶抑制劑劑品種：舒舒巴坦、、克拉維維酸、三三唑巴坦坦藥理特點(diǎn)點(diǎn)：本身身抗菌活活性差，，與不耐耐酶抗菌菌藥合用用發(fā)揮抗菌作作用復(fù)合劑：：氨芐西西林/舒巴坦阿莫西林林/克拉維酸酸頭孢哌酮酮/舒巴坦替卡西林林/克拉維酸酸哌拉西林林/三唑巴坦坦后三種對(duì)對(duì)銅綠假假單胞菌菌及其他他假單胞胞菌屬有有效57氟喹諾酮酮類氨基糖苷苷類四環(huán)素類類大環(huán)內(nèi)酯酯類林可酰胺胺類磷霉素多肽類抗厭氧菌菌藥磺胺類呋喃類抗真菌藥藥58四、給藥方案案—給藥間隔59時(shí)間與濃度依賴性藥物的區(qū)分特點(diǎn)與分類代表藥物建議給藥方法時(shí)間依賴抗菌藥（無(wú)PAE或很短）β-內(nèi)酰胺類縮短間隔，盡量延長(zhǎng)血藥濃度超過(guò)MIC的時(shí)間濃度依賴性抗菌藥（有較好的PAE）氨基糖苷類氟喹諾酮類提高血液濃度，延長(zhǎng)投藥間隔時(shí)間介于時(shí)間、濃度依賴之間（有一定PAE）萬(wàn)古霉素、大環(huán)內(nèi)酯類等介于兩者之間60—給藥途徑首選口服給藥藥胃腸道外給藥藥者，應(yīng)每天天評(píng)估能否轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)換為口服胃腸外給藥不不良反應(yīng)大、、給藥費(fèi)時(shí)、、藥物成本高、器材材花費(fèi)大、暴暴露血液機(jī)會(huì)會(huì)多61—給藥療程1.一般用藥至體體溫、癥狀消消退72～96h2.β溶血鏈球菌咽咽炎及扁桃體體炎療程10天3.敗血癥、心內(nèi)內(nèi)膜炎、化腦腦、傷寒、骨骨髓炎、深部部真菌病、結(jié)核核病等需長(zhǎng)療療程?！皶r(shí)停用抗菌菌藥物62五、專家會(huì)診診何時(shí)需要會(huì)診診并無(wú)實(shí)施標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)，一般認(rèn)認(rèn)為：1.有基礎(chǔ)病2.接受復(fù)雜的抗抗菌藥物治療療3.抗菌藥物治療療效果不滿意意4.藥物相互作用用危險(xiǎn)性大5.懷疑需要外科科引流或處理理的感染63事實(shí):感染病專家的的參與可改善善嚴(yán)重感染的的預(yù)后行動(dòng):重癥感染患者者邀請(qǐng)感染病病專家會(huì)診合理應(yīng)用抗菌菌藥物第4項(xiàng)措施:專家會(huì)診(Accesstheexperts)12StepstoPreventAntimicrobialResistance:HospitalizedAdults64專家資源感染病專家患者的最佳治療感染控制專業(yè)人員醫(yī)院流行病學(xué)家臨床藥師臨床藥理學(xué)家外科感染專家臨床微生物學(xué)家12StepstoPreventAntimicrobialResistance:HospitalizedAdultsStep4:Accesstheexperts65感染病專家為為重要的提供供專業(yè)意見(jiàn)的的資源。感染染控制人員、、臨床藥理學(xué)學(xué)家、臨床藥藥劑師、外科科感染專科醫(yī)醫(yī)生、臨床微微生物工作者者及醫(yī)院流行行病學(xué)家，組組成抗感染治治療團(tuán)隊(duì)的通通力協(xié)作十分分重要。66六、圍手術(shù)期期抗菌藥物預(yù)預(yù)防應(yīng)用的有有關(guān)問(wèn)題(一)目的：減少術(shù)后手術(shù)術(shù)部位感染發(fā)發(fā)生率切口感染（淺淺表與深部切切口）器官或腔隙感感染（胸部、、腹腔、盆腔腔等膿腫形成成）可能發(fā)生的全全身感染67WHO有關(guān)預(yù)防手術(shù)術(shù)部位感染有有效的措施證實(shí)有效證實(shí)無(wú)效手術(shù)技巧清潔的手術(shù)環(huán)境醫(yī)務(wù)人員裝束限制手術(shù)前住院日病人術(shù)前沐浴和局部皮膚消毒預(yù)防性抗生素的合理應(yīng)用無(wú)菌操作外科傷口監(jiān)測(cè)熏蒸消毒術(shù)前剃毛68微生物學(xué)致病菌分離率（%）1986～19891990～1996（16,727株）（17,671株）金黃色葡萄球菌1720凝固酶陰性葡萄球菌1214腸球菌1312大腸埃希菌108銅綠假單胞菌88腸桿菌屬87奇異變形桿菌43肺炎克雷伯菌33其他鏈球菌33白念珠菌23D群鏈球菌（非腸球菌）-2其他革蘭陽(yáng)性需氧菌-2脆弱擬桿菌-2SSIs致病菌分布（（NNIS1986～～1996））不包括菌種分分離百分比少少于2%者69手術(shù)種類、可可能的致病菌菌及預(yù)防性抗抗生素應(yīng)用參參考資料（1）手術(shù)種類很可能的致病菌*，**所有放置移植物，假體或植入物手術(shù)金葡菌；凝固酶陰性葡萄球菌心臟手術(shù)金葡菌；凝固酶陰性葡萄球菌神經(jīng)外科手術(shù)金葡菌；凝固酶陰性葡萄球菌乳腺手術(shù)金葡菌；凝固酶陰性葡萄球菌眼科手術(shù)有限的資料：常見(jiàn)應(yīng)用于發(fā)炎的部分切除術(shù)，玻璃體摘除術(shù)，鞏膜扣帶術(shù)金葡菌；凝固酶陰性葡萄球菌；鏈球菌；革蘭陰性桿菌70手術(shù)種類、可可能的致病菌菌及預(yù)防性抗抗生素應(yīng)用參參考資料（2）手術(shù)種類很可能的致病菌*，**矯形外科手術(shù)：全關(guān)節(jié)置換閉合性骨折/應(yīng)用螺釘、鋼板、其他的內(nèi)固定器械、沒(méi)有置入物的功能性修復(fù)創(chuàng)傷金葡菌；凝固酶陰性葡萄球菌；革蘭陰性桿菌非心臟的胸廓切開(kāi)手術(shù)：金葡菌；凝固酶陰性葡萄球菌胸廓切開(kāi)術(shù)（葉切除術(shù)、楔形切除、其他的非心的縱膈手術(shù)）、閉性胸廓造影術(shù)肺炎鏈球菌；革蘭陰性桿菌血管手術(shù)金葡菌；凝固酶陰性葡萄球菌闌尾切除術(shù)革蘭陰桿菌；厭氧菌71手術(shù)種類、可可能的致病菌菌及預(yù)防性抗抗生素應(yīng)用參參考資料（3）手術(shù)種類很可能的致病菌*，**膽道手術(shù)革蘭陰性桿菌；厭氧菌結(jié)腸直腸手術(shù)革蘭陰性桿菌，厭氧菌胃十二指腸手術(shù)革蘭陰性桿菌；鏈球菌；口咽部厭氧菌（如消化鏈球菌頭和頸手術(shù)（主要操作為通過(guò)口咽粘膜切開(kāi)）金葡萄；鏈球菌；口咽部厭氧菌（如消化鏈球菌）產(chǎn)科和婦產(chǎn)手術(shù)革蘭陰性桿菌；腸球菌；B群鏈球菌；厭氧菌泌尿科手術(shù)革蘭陰性桿菌*包括內(nèi)源性性及外源性菌菌種**所有手術(shù)術(shù)部位感染，，葡萄球菌皆皆為可能之菌菌種72(二)外科手術(shù)預(yù)防防抗菌藥的選選擇有效：能覆蓋蓋手術(shù)部位的的常見(jiàn)病原菌菌安全：不良反反應(yīng)少殺菌劑價(jià)格低73手術(shù)部位感染染的細(xì)菌學(xué)－皮膚攜帶細(xì)細(xì)菌多數(shù)是葡葡萄球菌（金金葡菌和凝固固酶陰性葡萄萄球菌）－胃腸道、膽膽道、泌尿生生殖道主要是是腸桿菌科細(xì)細(xì)菌（大腸埃埃希菌、腸桿桿菌屬、克雷雷伯菌屬等））－結(jié)腸直腸和和陰道存在厭厭氧菌（脆弱弱類桿菌為主主）74清潔手術(shù)：只只有在植入物物手術(shù)及心臟臟、血管、腦腦部、骨關(guān)節(jié)節(jié)等手術(shù)才需需使用抗菌藥藥清潔一污染手手術(shù)：經(jīng)胃腸腸道、呼吸道道、膽道、泌泌尿生殖道及及進(jìn)入口咽部部的手術(shù)污染手術(shù)：新新創(chuàng)傷，重大大操作失誤，，胃腸道有溢溢出感染（臟）手手術(shù)：急性細(xì)細(xì)菌炎癥，創(chuàng)創(chuàng)傷有壞死組組織殘留，異異物及糞便污污染(三)手術(shù)傷口類別別75預(yù)防應(yīng)用抗菌菌藥物的選擇擇－清潔手術(shù)，，主要病原菌菌是葡萄球菌菌，首選第一一代頭孢菌素素；－進(jìn)入腹腔、、盆腔臟器主主要病原菌是是革蘭陰性桿桿菌，多用第第二代或第三三代頭孢菌素素；－下消化道及及婦產(chǎn)科手術(shù)術(shù)須同時(shí)覆蓋蓋厭氧菌；－肝膽手術(shù)可可選在膽系形形成高濃度的的頭孢曲松、、頭孢哌酮、、哌拉西林等等。76常見(jiàn)手術(shù)預(yù)防防用抗菌藥物物表手術(shù)名稱抗菌藥物選擇顱腦手術(shù)頸部外科(含甲狀腺)手術(shù)口咽部粘膜切口的大手術(shù)乳腺手術(shù)周圍血管外科手術(shù)腹外疝手術(shù)胃十二指腸手術(shù)闌尾手術(shù)第一、二代頭孢菌素；頭孢曲松第一代頭孢菌素第一代頭孢菌素，可加用甲硝唑第一代頭孢菌素第一、二代頭孢菌素第一代頭孢菌素第一、二代頭孢菌素第二代頭孢菌素或頭孢噻肟；可加用甲硝唑

77結(jié)、直腸手術(shù)肝膽系統(tǒng)手胸外科手術(shù)(食管、肺)心臟大血管手術(shù)泌尿外科手術(shù)一般骨科手術(shù)應(yīng)用人工植入物的骨科手術(shù)(骨折內(nèi)固定術(shù)、脊柱融合術(shù)、關(guān)節(jié)置換術(shù))婦科手術(shù)剖宮產(chǎn)第二代頭孢菌素或頭孢曲松或頭孢噻肟；可加用甲硝唑第二代頭孢菌素，有反復(fù)感染史者可選頭孢曲松或頭孢哌酮或頭孢哌酮/舒巴坦第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松第一、二代頭孢菌素第一、二代頭孢菌素，環(huán)丙沙星第一代頭孢菌素第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松第一、二代頭孢菌素或頭孢曲松或頭孢噻肟；涉及陰道時(shí)可加用甲硝唑第一代頭孢菌素(結(jié)扎臍帶后給藥)衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[2009]38號(hào)附件78(四)用藥方法首次給藥時(shí)間間：術(shù)前60min靜脈給予；萬(wàn)古霉素、氨氨基苷類、喹喹諾酮類、、克林霉素等等為減少快速速滴注可能發(fā)發(fā)生的不良反反應(yīng)，應(yīng)在術(shù)術(shù)前120min給藥。79TargetedProcessSurveillanceTimingofPerioperativeAntimicrobialProphylaxisClassenDC,etal.Thetimingofprophylacticadministrationofantibioticsandtheriskofsurgical-woundinfection.NEnglJMed1992;326:281IncisionHoursbeforeincisionHoursafterincisionAntibioticAdministered80圍手術(shù)期抗微微生物藥物預(yù)預(yù)防應(yīng)用的時(shí)時(shí)機(jī)TimingofPerioperativeAntimicrobialProphylaxisClassenDC,etal.Thetimingofprophylacticadministrationofantibioticsandtheriskofsurgical-woundinfection.NEnglJMed1992;326:28181(五)給藥次數(shù)手術(shù)時(shí)間＜2h，一次即可手術(shù)時(shí)間＞3h或手術(shù)時(shí)間超超過(guò)藥物的2個(gè)半衰期時(shí)，，需再加1劑，使有效濃濃度覆蓋手術(shù)術(shù)全過(guò)程82(六)持續(xù)時(shí)間通常用藥至術(shù)術(shù)后24h個(gè)別情況，如如心血管手術(shù)術(shù)延長(zhǎng)至24～48h83(七)外科預(yù)防用藥藥常見(jiàn)錯(cuò)誤1.選用藥物不正正確2.未在術(shù)前60分鐘內(nèi)給藥3.手術(shù)時(shí)間超過(guò)過(guò)3h未加給1劑藥4.術(shù)后用藥時(shí)間間太長(zhǎng)84選藥錯(cuò)誤在以以下方面：不了解所選藥藥物的抗菌特特點(diǎn)或手術(shù)部部位常見(jiàn)感染染病原菌，如如氨曲南在清清潔手術(shù)的應(yīng)應(yīng)用等。不了解所選藥藥物的耐藥現(xiàn)現(xiàn)狀，如青霉霉素對(duì)葡萄球球菌、阿莫西西林對(duì)腸桿菌菌科細(xì)菌的耐耐藥率均達(dá)90％。不了解老藥新新用的指征，，如選擇甲砜砜霉素用于圍圍手術(shù)期給藥藥。忽視所選藥物物的不良反應(yīng)應(yīng)，如夫西地地酸的局部刺刺激、肝毒性性等。原則上不應(yīng)作作預(yù)防用藥的的碳?xì)涿瓜╊愵悺?5目前需要討論論手術(shù)預(yù)防性性使用的抗菌菌藥(一)諾安平，合美美康，合美泰泰等（氨曲南南）單環(huán)β內(nèi)酰胺類臨床應(yīng)用：抗菌譜窄,僅對(duì)革蘭陰性性桿菌如大腸腸埃希菌、克克雷伯桿菌、、變形桿菌、、沙雷菌、銅銅綠假單孢菌菌等有抗菌活活性，但對(duì)革革蘭陽(yáng)性球菌菌無(wú)效注意事項(xiàng)：清潔手術(shù)不應(yīng)應(yīng)選用。因常常見(jiàn)菌是金基基色葡萄球菌菌、凝固酶陰陰性葡萄球菌菌。86(二)氟威（阿莫西西林/氟氯西林）氟氯西林臨床應(yīng)用：同苯唑西林主要適用于治治療產(chǎn)青霉素素酶葡萄球菌菌所致的感染染。對(duì)MRS、腸桿菌科細(xì)細(xì)菌、銅綠假假單孢菌無(wú)效效。阿莫西林臨床應(yīng)用:同氨芐西林主要適用于化化膿性鏈球菌菌，肺炎鏈球球菌，無(wú)乳鏈鏈球菌、沙門門菌、志賀菌菌、流感嗜血血桿菌。對(duì)大大腸埃希菌的的耐藥率達(dá)90%左右。對(duì)克雷雷伯桿菌、沙沙雷菌、不動(dòng)動(dòng)桿菌、銅綠綠假單孢菌耐耐藥。注意事項(xiàng)：對(duì)胃腸道、膽膽道，泌尿生生殖道手術(shù)不不應(yīng)選用87最近衛(wèi)生部全全國(guó)細(xì)菌耐藥藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)：““體外葡萄球球菌對(duì)呋西地酸極極易耐藥?！薄?三)立必復(fù)（夫西西地酸）1962年提取到臨床應(yīng)用：主要適用于葡葡萄球菌屬，，包括MRS株所致的的各種種輕度度感染，嚴(yán)重重感染一般不不作首選，應(yīng)應(yīng)予利福平、、大環(huán)內(nèi)酯類類聯(lián)合應(yīng)用一一般不作首選選。用法法：靜滴每天３次次，每次500mg，需注意的是是每次滴注時(shí)時(shí)間應(yīng)為２~４h。不良反應(yīng)：常見(jiàn)局部疼痛痛、血栓性靜靜脈炎、靜脈脈痙攣；肝臟臟毒性等注意事項(xiàng)：88(四)普施捷（甲砜砜霉素）氯霉素類，1952年人工合成臨床應(yīng)用：與氯霉素相傷傷，但對(duì)多數(shù)數(shù)腸桿菌科細(xì)細(xì)菌、金萄菌菌、腸球菌的的作用遜于氯氯霉素。由于于抗菌活性不不高臨床很少少應(yīng)用。不良反應(yīng)：同氯霉素注意事項(xiàng)：網(wǎng)上收集到32篇資料，臨床床僅兩篇用于于皮膚?。骸啊凹醉棵顾貙?duì)對(duì)小兒泛發(fā)性性膿皰型銀屑屑病的治療””(中國(guó)麻風(fēng)病雜雜志2004/03)、“甲砜霉素素治療膿皰型型銀屑病療效效觀察”(山西醫(yī)大學(xué)報(bào)報(bào)1994/03)。未查到實(shí)驗(yàn)驗(yàn)室藥敏資料料。89(五)青霉素臨床應(yīng)用：目前仍為治療療溶血性鏈球球菌，肺炎鏈鏈球菌、草綠綠色鏈球菌的的有效藥物；；對(duì)白喉、炭炭疽、破傷風(fēng)風(fēng)、氣性壞疽疽、鉤端螺旋旋體病，流腦腦、鼠咬熱、、梅毒等仍為為首選藥物；；對(duì)消化球菌菌、消化鏈球球菌有效。注意事項(xiàng)：對(duì)葡萄球菌（（金葡菌、凝凝固酶陰性葡葡萄球菌）90%~100%耐藥。清潔手手術(shù)不應(yīng)選用用。90六.碳青霉烯類抗抗菌藥速能（亞胺培培南一西司他他丁）培能（美羅培培南）臨床應(yīng)用：1.多重耐藥革蘭蘭陰性桿菌感感染；2.復(fù)數(shù)菌感染；；3.需氧及厭氧菌菌混合感染；；4.病原菌未明的的免疫缺陷者者感染。注意事項(xiàng)：不宜用于治療療輕癥感染，，也不可作為為預(yù)防用藥。。91(七)氨基糖苷類抗抗菌藥愛(ài)大（依替米米星）、依克克莎（異帕米米星）臨床應(yīng)用：氨基糖苷類可可有效用于敏敏感革蘭陰性性桿菌包括銅銅綠假單孢菌菌所致感染的的經(jīng)驗(yàn)治療。。嚴(yán)重革蘭陰陰性桿菌、葡葡萄球菌、腸腸球菌常與其其他抗菌藥聯(lián)聯(lián)合應(yīng)用。注意事項(xiàng)：任何品種均有有腎毒性、耳耳毒性（耳蝸蝸、前庭）和和神經(jīng)肌肉阻阻滯作用。外外科手術(shù)預(yù)防防應(yīng)用指征不不