胸外科大課胸外傷膿胸課件

胸部外科學(xué)1編輯版ppt胸部外科學(xué)1編輯版ppt

第一章胸部創(chuàng)傷（Thoracictrauma）

第一節(jié)概論

Generalconsideration

一、

2編輯版ppt第一章胸部創(chuàng)傷2編輯版

根據(jù)損傷暴力性質(zhì)不同鈍性傷減速性、擠壓性、撞擊性、沖擊性暴力所致，損傷機(jī)制復(fù)雜，多有肋骨或胸骨損傷，常合并其他部位損傷。傷后早期易誤診或漏診，多數(shù)不需要開(kāi)胸手術(shù)治療。3編輯版ppt

穿透?jìng)嘤谢鹌骰蜾J器暴力所致，損傷機(jī)制較清楚，損傷范圍直接與傷道有關(guān)，早期診斷較容易；器官組織裂傷所致的進(jìn)行性出血是傷情進(jìn)展快、病人死亡的主要原因，相當(dāng)部分穿透性胸部損傷病人需要開(kāi)胸手術(shù)治療。4編輯版ppt

根據(jù)損傷是否造成胸膜腔與外界溝通開(kāi)放性胸部損傷常導(dǎo)致開(kāi)放性血?dú)庑?，傷情較重。閉合性胸部損傷輕者為胸壁軟組織損傷、肋骨骨折重者為血?dú)庑?、心臟損傷、心包出血。

5編輯版ppt根據(jù)損傷是否造成胸膜腔與外界溝通5編輯版ppt

緊急處理1.入院前急救處理原則：維持呼吸通暢、給氧、控制出血、補(bǔ)充血容量，鎮(zhèn)痛、固定長(zhǎng)骨骨折、保護(hù)脊柱（尤其是頸椎），迅速轉(zhuǎn)運(yùn)。

6編輯版ppt

緊急處理6編輯版ppt2.入院后即急診處理

急診開(kāi)胸探查手術(shù)指征：

胸膜腔內(nèi)進(jìn)行性出血

心臟大血管損傷

嚴(yán)重肺裂傷或氣管、支氣管損傷

食管破裂

胸腹聯(lián)合傷

胸壁大塊缺損

胸內(nèi)存留較大的異物7編輯版ppt2.入院后即急診處理7編輯版ppt第二節(jié)

肋骨骨折(Ribfracture)一、概述胸部創(chuàng)傷中肋骨骨折最常見(jiàn)。第1－3肋骨粗短，且有鎖骨、肩胛骨保護(hù)，不易發(fā)生骨折。但一旦發(fā)生說(shuō)明暴力巨大。第4－7肋骨長(zhǎng)而薄，最易折斷。8編輯版ppt第二節(jié)

肋骨骨折(R第8－10肋骨前端因與肋弓相連，第11－12肋骨的前端游離，彈性較大而不易骨折；如果發(fā)生骨折，引進(jìn)體腹內(nèi)臟器和膈肌損傷。多根多處肋骨骨折將使局部胸壁失去完整肋骨支撐而軟化，出現(xiàn)反常呼吸運(yùn)動(dòng)，即吸氣時(shí)軟化區(qū)胸壁內(nèi)陷，呼氣時(shí)外突，稱為連枷胸

（flailchest）。9編輯版ppt第8－10肋骨前端因與肋弓相連，第11－12多根多處肋骨骨折——連枷胸形成10編輯版ppt多根多處肋骨骨折——連枷胸形成10編輯版ppt連枷胸的病理生理學(xué)改變11編輯版ppt連枷胸的病理生理學(xué)改變11編輯版ppt

臨床表現(xiàn)局部疼痛，疼痛使得呼吸變淺、咳嗽無(wú)力，呼吸道分泌物增多、潴留，易致肺不張和肺部感染。胸壁可有畸形，局部壓痛，擠壓胸部疼痛加重，甚至產(chǎn)生骨擦音；此可與軟組織損傷鑒別。刺破胸膜可見(jiàn)血胸、氣胸、皮下氣腫。傷后晚期由于骨折斷端移位可造成遲發(fā)性血胸或血?dú)庑亍?

12編輯版ppt12編輯版ppt單根單處肋骨骨折和多根單處肋骨骨折13編輯版ppt單根單處肋骨骨折和多根單處肋骨骨折13編輯版ppt胸外傷、右側(cè)肋骨骨折、皮下氣腫14編輯版ppt胸外傷、右側(cè)肋骨骨折、皮下氣腫14編輯版ppt2.

治療處理原則：鎮(zhèn)痛、清理呼吸道分泌物、固定胸廓和防治并發(fā)癥。閉合性單處肋骨骨折

多不需特殊處理。疼痛重，可止痛。封閉療法（Nerveblock）閉合性多根多處肋骨骨折胸壁軟化范圍小而反常呼吸運(yùn)動(dòng)不明顯者，可采用胸壁寬膠布固定或胸帶固定。15編輯版ppt2.

治療15編輯版ppt疊瓦式胸壁膠布固定術(shù)16編輯版ppt疊瓦式胸壁膠布固定術(shù)16編輯版ppt肋間神經(jīng)封閉止疼術(shù)17編輯版ppt肋間神經(jīng)封閉止疼術(shù)17編輯版ppt開(kāi)放性肋骨骨折徹底清創(chuàng)，用不銹鋼絲固定肋骨斷端。如胸膜破裂尚需作胸膜腔閉式引流（Closedchestdrainage），術(shù)后應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。18編輯版ppt開(kāi)放性肋骨骨折18編輯版ppt

第三節(jié)

氣胸（pneumothorax）

分類：

閉合性氣胸（closedpneumothorax）胸內(nèi)壓低于大氣壓。

胸膜腔積氣量決定傷側(cè)肺萎陷的程度。呼吸困難的病理生理：傷側(cè)肺呼吸面積減少，通氣血流比例失衡，影響肺通氣和換氣功能。輕者無(wú)癥狀，重者有明顯呼吸困難。體檢：傷側(cè)胸廓飽滿，呼吸活動(dòng)度降低，氣管向健側(cè)移位，傷側(cè)叩診呈鼓音，聽(tīng)診呼吸音降低。19編輯版ppt第三節(jié)

氣胸（pneumotho氣胸的病理生理學(xué)改變20編輯版ppt氣胸的病理生理學(xué)改變20編輯版ppt左側(cè)少量氣胸21編輯版ppt左側(cè)少量氣胸21編輯版ppt22編輯版ppt22編輯版ppt

開(kāi)放性氣胸（openpneumothorax）空氣出入量與胸壁傷口大小有密切關(guān)系，傷口大于氣管口徑時(shí)傷側(cè)肺完全萎陷。如傷側(cè)胸內(nèi)壓顯著高于健側(cè)，縱隔向健側(cè)移位，健側(cè)肺擴(kuò)張受限。23編輯版ppt23編輯版ppt1.臨床表現(xiàn)：呼吸困難、鼻翼煽動(dòng)、口唇發(fā)紺、頸靜脈怒張。胸部吸吮樣傷口：傷側(cè)胸壁可見(jiàn)伴有氣體進(jìn)出胸腔發(fā)出吸吮樣聲音的傷口。2.體檢：傷側(cè)胸廓飽滿，氣管向健側(cè)移位，傷側(cè)叩診呈鼓音，聽(tīng)診呼吸音消失，嚴(yán)重可伴有休克。24編輯版ppt1.臨床表現(xiàn)：呼吸困難、鼻翼煽動(dòng)、口唇發(fā)紺、頸靜脈怒張。開(kāi)放性氣胸的縱隔撲動(dòng)25編輯版ppt開(kāi)放性氣胸的縱隔撲動(dòng)25編輯版ppt胸部X線

開(kāi)放性氣胸急救處理要點(diǎn)：立即將開(kāi)放性氣胸變?yōu)殚]合性氣胸，并迅速轉(zhuǎn)送至醫(yī)院。轉(zhuǎn)送至醫(yī)院進(jìn)一步處理：給氧，補(bǔ)充血容量，糾正休克；清創(chuàng)(epluchage)、縫合胸壁傷口，并胸腔閉式引流；抗生素，鼓勵(lì)病人咳嗽排痰；如懷疑胸內(nèi)臟器損傷或活動(dòng)性出血，則開(kāi)胸探查。26編輯版ppt胸部X線26編輯版ppt開(kāi)放性氣胸緊急處理法27編輯版ppt開(kāi)放性氣胸緊急處理法27編輯版ppt胸腔閉式引流術(shù)的適應(yīng)癥：1.中、大量氣胸、開(kāi)放性氣胸、張力性氣胸2.胸腔穿刺術(shù)治療下氣胸時(shí)增加者3.需使用機(jī)械通氣或人工通氣的氣胸或血胸復(fù)發(fā)者。28編輯版ppt胸腔閉式引流術(shù)的適應(yīng)癥：28編輯版ppt左側(cè)大量氣胸29編輯版ppt左側(cè)大量氣胸29編輯版ppt30編輯版ppt30編輯版ppt左側(cè)氣胸，行胸腔閉式引流術(shù)31編輯版ppt左側(cè)氣胸，行胸腔閉式引流術(shù)31編輯版ppt張力性氣胸（tensionpneumothorax）氣管、支氣管或肺損傷處形成活瓣。呼吸困難的病理生理：傷側(cè)肺呼吸面積嚴(yán)重減少或消失，縱隔明顯向健側(cè)移位，健側(cè)肺受壓，通氣血流比例失衡，影響肺通氣和換氣功能；腔靜脈回流受阻。32編輯版ppt張力性氣胸（tensionpneumothorax）32編張力性氣胸和縱隔、皮下氣腫33編輯版ppt張力性氣胸和縱隔、皮下氣腫33編輯版ppt縱隔、皮下氣腫嚴(yán)重或極度呼吸困難、煩躁、意識(shí)障礙、大汗淋漓、紫紺。氣管明顯移向健側(cè)，頸靜脈怒張，多有皮下氣腫。傷側(cè)胸廓飽滿，叩診呈鼓音，聽(tīng)診呼吸音消失，嚴(yán)重可伴有休克。34編輯版ppt縱隔、皮下氣腫34編輯版ppt胸部X線張力性氣胸是可迅速致死的危急重癥。必須盡快胸腔穿刺術(shù)（thoracentesis）穿刺排氣，外接單向活瓣樣裝置。進(jìn)一步處理同。持續(xù)漏氣而難以膨脹時(shí)需考慮開(kāi)胸探查術(shù)。35編輯版ppt胸部X線35編輯版ppt張力性氣胸的緊急處理36編輯版ppt張力性氣胸的緊急處理36編輯版ppt

第四節(jié)

血胸（hemothorax）胸膜腔內(nèi)積血稱為血胸，可與氣胸同時(shí)存在。胸腔內(nèi)積血主要來(lái)源：心臟、胸內(nèi)大血管及其分支、胸壁、肺組織、膈肌和心包血管出血。37編輯版ppt第四節(jié)

血胸病理生理：失血致低血容量；內(nèi)出血癥狀；胸內(nèi)出血壓迫傷側(cè)及健側(cè)肺組織，呼吸面積減少；縱隔移位影響腔靜脈回流。感染性血胸（infectivehemothorax）。凝固性血胸（coagulatinghemothorax）：出血量超過(guò)肺、心包、和膈肌運(yùn)動(dòng)所引起的去纖維蛋白作用時(shí)，胸腔內(nèi)積血發(fā)生凝固。38編輯版ppt病理生理：38編輯版ppt血胸的病理生理學(xué)改變39編輯版ppt血胸的病理生理學(xué)改變39編輯版ppt臨床表現(xiàn)血胸的臨床表現(xiàn)與出血量、速度和個(gè)人體質(zhì)有關(guān)。血胸量≤0.5L為少量血胸，0.5L～1.0L為中量，＞1.0L為大量血胸。低血容量表現(xiàn)：面色蒼白、脈搏細(xì)速、血壓下降、末梢血管充盈不良。胸腔積液表現(xiàn)：呼吸急促、肋間隙飽滿、氣管向健側(cè)移位、傷側(cè)叩診濁音和呼吸音減低及胸部X線表現(xiàn)。40編輯版ppt臨床表現(xiàn)40編輯版ppt胸穿抽出血液可明確診斷進(jìn)行性血胸征象：1)持續(xù)性脈搏加快、血壓降低，或雖經(jīng)補(bǔ)充血容量血壓仍不穩(wěn)定2)閉式胸腔引流量每小時(shí)超過(guò)200ml，持續(xù)3小時(shí)3)

血紅蛋白量、血紅細(xì)胞計(jì)數(shù)和紅細(xì)胞比容進(jìn)行性降低，引流胸腔積血的血紅蛋白量和紅細(xì)胞計(jì)數(shù)與周圍血相接近。41編輯版ppt胸穿抽出血液可明確診斷41編輯版pptl

感染性血胸征象：1)

有畏寒、高熱等感染的全身表現(xiàn)2)

抽出胸腔積血1ml，加入5ml蒸餾水，無(wú)感染呈淡紅透明狀，出現(xiàn)混濁或絮狀物提示感染3)

胸腔積血無(wú)感染時(shí)紅細(xì)胞：白細(xì)胞計(jì)數(shù)比例應(yīng)與周圍血相似，即500：1，感染時(shí)白細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯增加，比例達(dá)到100：1可確診為感染性血胸。4)

積血涂片和細(xì)菌培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)致病菌有助于診斷，并可依此選擇有效的抗生素。42編輯版pptl

感染性血胸征象：42編輯版ppt左側(cè)血?dú)庑?3編輯版ppt左側(cè)血?dú)庑?3編輯版ppt右側(cè)中等量血胸44編輯版ppt右側(cè)中等量血胸44編輯版ppt血胸治療：1.非進(jìn)行性少量血胸胸穿或閉式胸腔引流術(shù)，及時(shí)排出積血，促使肺復(fù)張，改善呼吸功能；并使用抗生素預(yù)防感染。閉式胸腔引流術(shù)指征應(yīng)放寬。進(jìn)行性血胸應(yīng)及早開(kāi)胸探查手術(shù)。45編輯版ppt血胸治療：45編輯版ppt2.進(jìn)行性血胸：及時(shí)開(kāi)胸手術(shù)。3.凝固性血胸：應(yīng)待傷員情況穩(wěn)定后盡早手術(shù)(凝固性血胸清除術(shù)及胸膜纖維板剝除術(shù)。清除血塊，并剝除胸膜表面血凝塊機(jī)化而形成的薄膜；開(kāi)胸手術(shù)可提早到傷后2－3天。46編輯版ppt2.進(jìn)行性血胸：46編輯版ppt

第五節(jié)

肺挫傷1.多見(jiàn)于鈍性傷患者，常伴有骨性胸廓嚴(yán)重?fù)p傷，如連枷胸：2.也可由爆炸產(chǎn)生的高壓氣浪或水波浪沖擊胸壁、撞擊肺組織所致，稱為肺爆震傷肺挫傷可致肺細(xì)胞和血管損傷，出血進(jìn)入肺實(shí)質(zhì)，更重要的是挫傷后炎癥反應(yīng)使炎性細(xì)胞沉積和炎性介質(zhì)釋放，47編輯版ppt第五節(jié)

肺挫傷4臨床表現(xiàn)：呼吸困難、咳血、血性泡沫痰及肺部啰音。胸部X線：創(chuàng)傷初期X線表現(xiàn)不明顯，而傷后24－48小時(shí)變得明顯：胸部損傷部位深面肺的斑片狀滲出區(qū)，嚴(yán)重時(shí)可廣泛散在分布。48編輯版ppt臨床表現(xiàn)：呼吸困難、咳血、血性泡沫48編輯版ppt治療：肺挫傷本身無(wú)特殊治療，可預(yù)防性應(yīng)用抗生素。肺挫傷最主要的危險(xiǎn)是發(fā)展為急性肺損傷（AcutelunginjuryALI），甚至急性呼吸窘迫綜合征（AcuterespiratorydistressssyndromeARDS）。ARDS死亡率高達(dá)40％－50％。近年來(lái)提倡采用保護(hù)性機(jī)械通氣的策略（protectivemechanicventilationstrategy）來(lái)治療ARDS，可使死亡率下降至25％。49編輯版ppt治療：肺挫傷本身無(wú)特殊治療，可預(yù)防性應(yīng)用抗生素。49編輯版50編輯版ppt50編輯版ppt

創(chuàng)傷性窒息（traumaticasphyxia）

鈍性暴力作用與胸部所致的上半身皮膚、粘膜的末梢毛細(xì)血管瘀血及出血性損害。臨床表現(xiàn)為面、頸、上胸部皮膚出現(xiàn)針尖大小的紫藍(lán)色瘀斑，以面部與眼眶部為明顯?？谇弧⑶蚪Y(jié)膜、鼻粘膜瘀斑，甚至出血。視網(wǎng)膜或視神經(jīng)出血可導(dǎo)致失明。51編輯版ppt

51編輯版ppt52編輯版ppt52編輯版ppt鼓膜破裂可導(dǎo)致外耳道出血、耳鳴、甚至聽(tīng)力障礙。傷后多數(shù)病人有暫時(shí)性意識(shí)障礙、煩躁不安、頭昏、譫忘甚至四肢痙攣性抽搐，瞳孔可擴(kuò)大或極度縮小，上述表現(xiàn)可能與腦內(nèi)輕微點(diǎn)狀出血和腦水腫有關(guān)。若顱內(nèi)靜脈破裂，病人可發(fā)生昏迷或死亡。53編輯版ppt鼓膜破裂可導(dǎo)致外耳道出血、耳鳴、甚至聽(tīng)力障瘀血及出血性損害，一般于2－3周后自行吸收消退。病人預(yù)后取決于壓力大小、持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)短和有無(wú)合并傷。少數(shù)傷員在壓力解除后可發(fā)生心跳驟停，應(yīng)做好充分搶救準(zhǔn)備。一般病人在嚴(yán)密觀察下對(duì)癥處理，由合并傷者應(yīng)針對(duì)具體傷情給與積極治療。54編輯版ppt瘀血及出血性損害，一般于2－3周后自行吸收消

肺爆震傷

爆炸產(chǎn)生的高壓氣浪或水波浪撞擊胸部致肺挫傷，肺毛細(xì)血管出血，肺泡或小支氣管破裂，肺水腫。嚴(yán)重者可有肺裂傷，血胸或氣胸。氣體尚可進(jìn)入肺血管引起氣栓，而進(jìn)入腦動(dòng)脈、冠狀動(dòng)脈可立即死亡。55編輯版ppt肺爆震傷爆炸產(chǎn)生的高壓氣浪或水波浪撞擊胸部

主要癥狀為咳血、吐白泡沫痰、氣促。嚴(yán)重者可出現(xiàn)呼吸衰竭。腦氣栓者可出現(xiàn)抽搐、昏睡或昏迷。肺部可聽(tīng)到濕性羅音。胸片上可見(jiàn)斑點(diǎn)或斑片狀影并可有氣胸、血胸征象。

治療：吸氧、保持呼吸道通暢，必要時(shí)輔助呼吸。全身抗感染。合并血胸或氣胸者應(yīng)予以引流。56編輯版ppt

主要癥狀為咳血、吐白泡沫痰、氣促。嚴(yán)重者可

胸腹聯(lián)合傷

下胸部的損傷同時(shí)合并腹腔內(nèi)臟器損傷和/或膈肌的破裂，稱為胸腹聯(lián)合傷。受傷的腹部臟器主要為肝、脾、胃、結(jié)腸、小腸等?；颊叱３霈F(xiàn)腹痛、嘔吐、脈搏加快、血壓下降。體檢可有腹部陽(yáng)性體征，腹穿可抽出血液或渾濁液。胸片上可見(jiàn)膈下積氣，而胸腔內(nèi)有腹腔臟器影則提示膈肌破裂。57編輯版ppt

胸腹聯(lián)合傷

下胸部的損傷同時(shí)合并腹腔內(nèi)臟

處理要點(diǎn)：

處理上首先應(yīng)封閉胸部傷口，放置引流。在抗休克的同時(shí)迅速施行剖腹探查。切除或修補(bǔ)破損的腹腔臟器及膈肌裂口。如胸腔引流較多，應(yīng)剖胸探查，再打開(kāi)膈肌探查腹腔，必要時(shí)可行胸腹聯(lián)合切口。58編輯版ppt

處理要點(diǎn)：

處理上首先應(yīng)封心臟損傷心臟損傷可有：心臟挫傷、心臟裂傷、室間隔破裂、瓣膜撕破、腱索斷裂。59編輯版ppt心臟損傷心臟損傷可有：心臟挫傷、心臟裂傷、室間隔破裂、瓣膜撕心臟挫傷前胸受到重壓或撞擊，或從高處墜落，心臟遭受猛烈震蕩所致。其受損的范圍可是小片心內(nèi)膜或心外膜出血直至心肌出血壞死。輕者無(wú)明顯癥狀，重者可出現(xiàn)心前區(qū)疼痛，并伴有心悸、呼吸困難等。心電圖上可有ST段抬高，T波低平或倒置，常示心動(dòng)過(guò)速、房早或室早。CPK-MB、LDH1、LDH2明顯升高。60編輯版ppt心臟挫傷前胸受到重壓或撞擊，或從高處墜落，心臟遭受猛烈震蕩所

臥床休息，吸氧，心電監(jiān)護(hù)，擴(kuò)容以維持動(dòng)脈壓力，抗心率失常，必要時(shí)使用血管活性藥物及強(qiáng)心藥。61編輯版ppt

臥床休息，吸氧，心電監(jiān)護(hù)，擴(kuò)容以維持動(dòng)心臟破裂銳器、子彈、彈片穿透胸壁使心臟受損。暴力撞擊前胸也可引起心臟破裂。破裂的部位以右室最為多見(jiàn)，其次為右房、左室。血液可流入胸腔或從胸部破口流出。患者表現(xiàn)出低血容量征象：面色蒼白、呼吸淺弱、脈搏細(xì)速、血壓下降。血液在心包內(nèi)積聚，壓迫心房和腔靜脈，限制心室舒張，房-室壓力階差下降，形成心臟壓塞征（cardiactamponade）。62編輯版ppt心臟破裂銳器、子彈、彈片穿透胸壁使心臟受損。暴力撞擊前胸也可

Beck三聯(lián)征⑴靜脈壓升高；⑵心搏微弱，心音遙遠(yuǎn)；⑶動(dòng)脈壓降低。

心包穿刺或兩維超聲心動(dòng)可明確診斷。

確診后應(yīng)立即手術(shù)。病情危重者可先行心包穿刺及輸血補(bǔ)液。63編輯版ppt

Beck三聯(lián)征⑴靜脈壓升高；⑵心搏微

胸壁疾病

64編輯版ppt

胸壁疾病64編輯版ppt第一節(jié)漏斗胸Funnelchest65編輯版ppt第一節(jié)漏斗胸65編輯版ppt定義胸骨連同肋骨向內(nèi)向后凹陷，呈舟狀或漏斗狀；胸骨體劍突交界處凹陷最深。66編輯版ppt定義胸骨連同肋骨向內(nèi)向后凹陷，呈舟狀或漏斗狀；胸骨體劍突交什么是漏斗胸？67編輯版ppt什么是漏斗胸？67編輯版ppt病理生理學(xué)胸骨與脊柱間距離縮短胸內(nèi)臟器受壓心肺功能受損

肺容積減少肺活量及最大通氣量減少

心血管受壓肺動(dòng)脈外壓性狹窄右室負(fù)荷68編輯版ppt病理生理學(xué)胸骨與脊柱間距離縮短68編輯版ppt臨床表現(xiàn)癥狀：壓迫癥狀，活動(dòng)能力受限體征：胸廓畸形、輕度駝背、腹部突出輔檢:胸片可見(jiàn)下段胸骨向后凹陷、CT凹陷明顯。69編輯版ppt臨床表現(xiàn)癥狀：壓迫癥狀，活動(dòng)能力受限69編輯版ppt典型體征胸部側(cè)位片胸部CT心臟異常診斷如何評(píng)估？70編輯版ppt典型體征診斷如何評(píng)估？70編輯版ppt漏斗胸指數(shù)a.漏斗胸凹陷部的縱徑；b.凹陷部的橫徑；c.凹陷部的深度A.胸骨的長(zhǎng)度；B.胸廓的橫徑；C.胸骨角至椎體的最短距離漏斗胸指數(shù)（FI）=a×b×c/A×B×C重度：FI＞0.3中度：0.3＞FI＞0.2輕度：FI＜0.271編輯版ppt漏斗胸指數(shù)a.漏斗胸凹陷部的縱徑；b.凹陷部的橫徑；c.凹陷治療手術(shù)矯正：早期效果較好。3～4歲后即可。手術(shù)方法：胸骨抬舉術(shù)胸骨翻轉(zhuǎn)術(shù)微創(chuàng)漏斗胸矯治術(shù)（Nuss手術(shù)），經(jīng)兩胸側(cè)壁置入矯形鋼板，無(wú)需切斷胸骨和肋骨。72編輯版ppt治療手術(shù)矯正：早期效果較好。3～4歲后即可。72編輯版ppt73編輯版ppt73編輯版ppt74編輯版ppt74編輯版ppt75編輯版ppt75編輯版ppt76編輯版ppt76編輯版ppt77編輯版ppt77編輯版ppt78編輯版ppt78編輯版ppt79編輯版ppt79編輯版ppt80編輯版ppt80編輯版ppt81編輯版ppt81編輯版ppt

第二節(jié)

非特異性肋軟骨炎

TietzeDisease82編輯版ppt

第二節(jié)

非特異性肋軟骨炎一．

病因

病毒感染

胸肋關(guān)節(jié)韌帶損傷

內(nèi)分泌異常

風(fēng)濕

83編輯版ppt一．

病因

83編輯版ppt二．

病理解剖

肋軟骨細(xì)胞體積增大肋軟骨本身組織結(jié)構(gòu)無(wú)明顯病理改變。84編輯版ppt二．

病理解剖

肋軟骨細(xì)胞體積增大84編輯版pp三.臨床表現(xiàn)

好發(fā)部位：胸骨旁第2－4肋軟骨，以第2肋軟較常見(jiàn)。多侵犯單根肋軟骨，偶見(jiàn)多根或左右兩側(cè)同時(shí)累及者。肋弓部位也可受累及。女性多見(jiàn)。85編輯版ppt三.臨床表現(xiàn)

好發(fā)部位：85編輯版ppt

癥狀：病變肋軟骨腫大增粗，伴有疼痛常突然發(fā)病，疼痛常在患側(cè)上肢活動(dòng)，咳嗽或側(cè)身運(yùn)動(dòng)時(shí)加重。疼痛性質(zhì)多為鈍痛。86編輯版ppt癥狀：86編輯版ppt

臨床癥狀常在2－3周內(nèi)自行緩解（自限性），但?？煞磸?fù)發(fā)作。病程可持續(xù)數(shù)月或數(shù)年。87編輯版ppt臨床癥狀常在2－3周內(nèi)自行緩解

體征

疼痛部位肋軟骨腫大增粗，表面光滑，有明顯壓痛，表面皮膚無(wú)炎癥表現(xiàn)（紅、腫、熱），與肋軟骨無(wú)粘連。88編輯版ppt

體征88編輯版ppt

實(shí)驗(yàn)室檢查：

a.

X線檢查：一般無(wú)異常發(fā)現(xiàn)，但需排除胸內(nèi)病變。

b.血常規(guī)檢查：無(wú)異常

c.病理檢查：無(wú)特異89編輯版ppt實(shí)驗(yàn)室檢查：89編輯版ppt

四．

診斷

肋軟骨腫大伴疼痛，無(wú)全身癥狀，X線檢查無(wú)異常，能排除胸壁結(jié)核，肋骨骨髓炎，肋軟骨腫瘤。90編輯版ppt

四．

診斷

肋軟骨腫大伴疼痛，無(wú)全身癥狀，90編輯版五.治療

休息上肢制動(dòng)。對(duì)癥治療a)藥物止痛（消炎痛，布洛芬等）b)局部封閉（普魯卡因，強(qiáng)的松龍）c)穿刺減壓d)理療--紅外線、熱敷e)中醫(yī)中醫(yī)（活血化淤）91編輯版ppt五.治療休息上肢制動(dòng)。91編輯版ppt

手術(shù)治療手術(shù)指征：

a.長(zhǎng)期治療后療效不佳，影響工作及情緒者。

b.不能排除肋軟骨惡性腫瘤手術(shù)方法：肋軟骨切除術(shù)92編輯版ppt手術(shù)治療92編輯版ppt第二章膿胸（Empyema）一、

概述Generalconsideration1.

定義：膿性滲出液積聚于胸膜腔內(nèi)的化膿性感染。膿胸可發(fā)生于任何年齡，但以幼兒及年老體弱者多見(jiàn)。93編輯版ppt第二章膿胸（Empyema）93編輯版ppt2.分類：根據(jù)致病菌不同化膿性膿胸結(jié)核性膿胸特異病原性膿胸根據(jù)病變范圍全膿胸局限性膿胸（包裹性膿胸）根據(jù)病理發(fā)展過(guò)程急性膿胸慢性膿胸94編輯版ppt2.分類：94編輯版ppt膿胸分類示意圖95編輯版ppt膿胸分類示意圖95編輯版ppt3.

致病菌進(jìn)入胸膜腔途徑肺部化膿感染，特別是靠近胸膜的病變，直接擴(kuò)散。胸部開(kāi)放傷、肺損傷、氣管及食管傷。鄰近感染灶擴(kuò)散。致病菌抗生素問(wèn)世前常見(jiàn)的致病菌為肺炎雙球菌、鏈球菌、葡萄球菌等；現(xiàn)今多為耐藥金黃色葡萄球菌和G－桿菌。

96編輯版ppt3.

致病菌進(jìn)入胸膜腔途徑96編輯版ppt滲出期

胸膜明顯腫脹，有大量滲出，膿液稀薄，胸膜表面有較薄的纖維蛋白沉積，早期血管母細(xì)胞和纖維母細(xì)胞開(kāi)始增生，并從胸膜向外擴(kuò)展。此期若能排盡膿液，肺可完全膨脹。97編輯版ppt97編輯版ppt纖維化膿期

隨著病程發(fā)展，膿細(xì)胞及纖維蛋白增多，積液由漿液性專為膿性，且易分割形成多個(gè)膿腔。此期雖有大量纖維蛋白沉積于肺、胸膜表面，壁層胸膜明顯但清除濃汁及纖維蛋白后。肺仍可再膨脹。以上兩期基本上屬于臨床的急性期98編輯版ppt纖維化膿期98編輯版ppt機(jī)化期

胸膜壁層及臟層表面大量纖維母細(xì)胞生長(zhǎng)及膠原纖維形成，隨之毛細(xì)血管長(zhǎng)入纖維板中，增厚的纖維板束縛肺的活動(dòng)，如不進(jìn)行纖維板剝脫術(shù)，肺無(wú)法膨脹。此期已進(jìn)入慢性膿胸期。99編輯版ppt機(jī)化期99編輯版ppt

一、

急性膿胸（acuteemphysema）1.

臨床表現(xiàn)及診斷高熱、脈速、食欲不振、全身不適、胸痛、咳嗽、咳痰及白細(xì)胞增多，胸腔積膿較多時(shí)，出現(xiàn)胸悶、呼吸急促等，嚴(yán)重者伴有紫紺和休克。100編輯版ppt

100編輯版ppt

查體：患側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)減弱，肋間隙飽滿，叩診呈濁音，縱隔向健側(cè)移位，呼吸音減弱或消失。局限性膿胸，在病變部位即出現(xiàn)相應(yīng)體征。

胸部X線：可見(jiàn)患側(cè)胸腔呈均勻一致的密度增高影。大量積液患側(cè)呈大片致密陰影；如伴有支氣管、食管瘺可出現(xiàn)氣液平面，局限性膿胸與相應(yīng)部位呈包裹陰影。101編輯版ppt查體：患側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)減弱，肋間隙飽滿，叩診呈濁音

CT：有助于判斷膿腔大小、部位及對(duì)少量膿胸的顯示。

B超：可幫助確定胸腔積液部位及范圍，幫助膿胸穿刺定位。

胸腔穿刺：抽出膿液即可確診，將膿液送檢，并作細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)。102編輯版pptCT：有助于判斷膿腔大小、部位及對(duì)少量膿胸的顯

治療原則：1.控制感染。選用有效、足量抗生素控制感染。2.徹底排出胸腔積膿，使肺早日復(fù)張。3.控制原發(fā)感染，全身支持治療。103編輯版ppt治療原則：103編輯版ppt膿腔穿刺：適用于滲出期，其膿汁稀薄，易于抽出，抽膿后胸腔內(nèi)注入一定量的抗生素。胸腔閉式引流：經(jīng)多次穿刺抽膿無(wú)明顯好轉(zhuǎn)、積膿又增加或膿液稠厚不易抽出者，腐敗性膿胸或膿氣胸，穿刺抽膿有困難的包裹性膿胸病例，宜行胸腔閉式引流。低位、通暢。104編輯版ppt膿腔穿刺：104編輯版ppt105編輯版ppt105編輯版ppt106編輯版ppt106編輯版ppt早期膿胸廓清術(shù)經(jīng)胸腔閉式引流后不見(jiàn)好轉(zhuǎn)或膿腔分割形成多房性膿胸，可行早期膿胸廓清術(shù)。除常規(guī)開(kāi)胸外，目前多采用VATS。107編輯版ppt早期膿胸廓清術(shù)107編輯版ppt三、慢性膿胸

（chronicemphysema）1：形成慢性膿胸的主要原因：l

急性膿胸引流不及時(shí)，引流部位不當(dāng)，引流管過(guò)細(xì)，插入深度不恰當(dāng)，或過(guò)早拔除引流管。108編輯版ppt三、慢性膿胸（chronicemphysema）108異物存留于胸膜腔內(nèi)伴有支氣管胸膜瘺或食管瘺特發(fā)性感染，如結(jié)核、真菌及寄生蟲(chóng)鄰近組織有慢性感染，如肋骨骨髓炎、膈下膿腫、肝膿腫109編輯版ppt異物存留于胸膜腔內(nèi)109編輯版ppt

臨床表現(xiàn)及診斷慢性病容，胸廓塌陷，脊柱畸形等胸片：胸膜增厚，包裹性積液或胸腔積液。膿腔造影：可以明確膿腔的范圍和部位。110編輯版ppt臨床表現(xiàn)及診斷110編輯版ppt慢性膿胸X片111編輯版ppt慢性膿胸X片111編輯版ppt慢性膿胸CT掃描

112編輯版ppt慢性膿胸CT掃描112編輯版ppt治療原則：1.改善全身情況，消除中毒癥狀和營(yíng)養(yǎng)不良。2.消滅致病原因和膿腔。3.盡量使受壓的肺復(fù)張，恢復(fù)肺功能。113編輯版ppt113編輯版ppt慢性膿胸的常用手術(shù)方法：1.改進(jìn)膿腔引流手術(shù)針對(duì)引流不暢的原因，重新確立引流的部位。若胸腔粘連、縱隔固定，可改為胸腔開(kāi)放式引流待膿腔容積測(cè)定少于10ml，可拔除引流管，瘺道自然愈合。114編輯版ppt慢性膿胸的常用手術(shù)方法：114編輯版ppt胸膜纖維板剝脫術(shù)(Decortication)剝離壁層及臟層增厚的纖維板，消除膿腔，恢復(fù)胸壁呼吸運(yùn)動(dòng)，并使肺重新膨脹。僅適用于肺內(nèi)無(wú)病變，剝離后肺能夠膨脹的病例。115編輯版ppt胸膜纖維板剝脫術(shù)(Decortication)115編膿胸纖維板剝脫術(shù)116編輯版ppt膿胸纖維板剝脫術(shù)116編輯版ppt胸廓成形術(shù)對(duì)于病程長(zhǎng)，肺組織有纖維化，肺內(nèi)有活動(dòng)性結(jié)核病灶或存在有支氣管胸膜瘺者，手術(shù)切除與膿腔相應(yīng)的肋骨，切除壁層纖維板進(jìn)入膿腔，清除臟層胸膜上的肉芽組織和膿苔。如有支氣管胸膜瘺，游離瘺口，切除不健康的殘端，絲線縫合，并使胸壁塌陷；如膿腔較大，應(yīng)游離胸壁帶蒂肌瓣或／和帶蒂大網(wǎng)膜填塞，消滅膿腔。117編輯版ppt胸廓成形術(shù)117編輯版ppt118編輯版ppt118編輯版ppt119編輯版ppt119編輯版ppt120編輯版ppt120編輯版ppt121編輯版ppt121編輯版ppt

胸膜肺切除術(shù)（pleuropneumonectomy）慢性膿胸伴有肺內(nèi)廣泛病變，如肺膿腫、支氣管擴(kuò)張或支氣管胸膜瘺，應(yīng)根據(jù)病變范圍，將膿胸纖維板與病肺一并切除。此手術(shù)較復(fù)雜，出血多，危險(xiǎn)性較大，應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥并做好充分的準(zhǔn)備。122編輯版ppt122編輯版ppt

胸壁結(jié)核

ChestWallTuberculosis

123編輯版ppt

胸壁結(jié)核

Chest一.概念胸壁組織，包括胸壁軟組織，肋骨，肋軟骨或胸骨遭受結(jié)核菌感染，形成膿腫或慢性胸壁竇道，稱為胸壁結(jié)核。124編輯版ppt一.概念胸壁組織，包括胸壁軟組織二.病因

胸壁結(jié)核常繼發(fā)于肺和胸膜結(jié)核原發(fā)者少見(jiàn)

125編輯版ppt二.病因125編輯版ppt病理形態(tài)：

啞鈴狀膿腫（寒性膿腫）：灰白色無(wú)臭結(jié)核性膿液，干酪樣物質(zhì)。胸壁竇道：邊緣潛行凹陷，纖維組織收縮，肉芽組織水腫皮膚潰瘍：126編輯版ppt病理形態(tài)：126編輯版ppt

127編輯版ppt127編輯版ppt三.

臨床表現(xiàn)

一般結(jié)核感染表現(xiàn)：虛弱，疲乏，盜汗，低熱。

寒性膿腫：壓痛不明顯，可有波動(dòng)感，無(wú)紅、腫、熱、痛。急性炎癥反應(yīng)：如繼發(fā)化膿性感染，局部可出現(xiàn)表現(xiàn)（紅，腫，熱，痛）及全身反應(yīng)。竇道：膿腫破潰后胸壁局部出現(xiàn)皮膚潰瘍，經(jīng)久不愈（黃白色膿液，干酪樣物質(zhì)），

128編輯版ppt三.

臨床表現(xiàn)

一般結(jié)核感染表現(xiàn)：虛弱，疲乏，盜汗，低熱。四.

診斷

臨床表現(xiàn)：胸壁慢性，無(wú)急性炎癥改變，無(wú)痛性腫塊或先有腫塊而后穿破胸壁皮膚，形成慢性竇道者?；颊哂蟹谓Y(jié)核或結(jié)核性胸膜炎病史。病理檢查：診斷性腫塊穿刺（涂片/培養(yǎng)）竇道組織病理檢查129編輯版ppt四.

診斷

臨床表現(xiàn)：129編輯版ppt

影像學(xué)檢查：胸膜增厚，胸壁軟組織陰影，胸骨肋骨骨質(zhì)破壞征，同時(shí)了解有無(wú)肺內(nèi)活動(dòng)性結(jié)核病變。實(shí)驗(yàn)室檢查：如其它部位結(jié)核活動(dòng)，血沉（ASO）加快。如合并感染，可出現(xiàn)白細(xì)胞計(jì)數(shù)增加。130編輯版ppt

影像學(xué)檢查：130編輯版ppt五.鑒別診斷

化膿性胸壁膿腫肋骨胸骨骨髓炎胸壁腫瘤（良，惡性）131編輯版ppt五.鑒別診斷化膿性胸壁膿腫131編輯版ppt六．

治療

全身支持：休息營(yíng)養(yǎng)抗結(jié)核治療：抗結(jié)核特異性藥物治療如合并化膿性感染，應(yīng)用抗生素。局部治療：a.腫塊穿刺,可反復(fù)進(jìn)行，局部應(yīng)用抗結(jié)核藥物，加壓包扎

b.合并急性化膿性感染者……切開(kāi)引流

132編輯版ppt六．

治療

全身支持：休息

手術(shù)治療：手術(shù)適應(yīng)征：

a.

寒性膿腫較大，病變范圍廣（有竇道，潰瘍及組織破壞)

b.伴有肋骨破壞

c.藥物（穿刺）治療無(wú)效及反復(fù)繼發(fā)感染者

d.原發(fā)結(jié)核穩(wěn)定，全身一般情況良好133編輯版ppt手術(shù)治療：133編輯版ppt

手術(shù)方法

結(jié)核病灶切除術(shù)徹底切除胸壁結(jié)核病變組織，消除殘腔，術(shù)后加壓包扎。術(shù)后繼續(xù)抗結(jié)核治療6月以上134編輯版ppt手術(shù)方法134編輯版ppt第三節(jié)胸壁腫瘤135編輯版ppt第三節(jié)胸壁腫瘤135編輯版ppt

胸壁腫瘤（tumorofchestwall）概念：胸壁軟組織、骨骼的腫瘤組織學(xué)分類：良性、惡性（各約占50%）原發(fā)于肋骨者：良性>惡性原發(fā)于胸骨者：惡性>良性原發(fā)灶部位：原發(fā)性、繼發(fā)性原發(fā)性胸壁腫瘤以肉瘤多見(jiàn)136編輯版ppt

胸壁腫瘤（tumorofchestwall）概念：胸常見(jiàn)胸壁腫瘤良性腫瘤骨軟骨瘤軟骨瘤肋骨巨細(xì)胞瘤肋骨纖維結(jié)構(gòu)不良纖維瘤骨囊腫脂肪瘤血管瘤等惡性腫瘤成骨肉瘤骨肉瘤軟骨肉瘤多發(fā)性骨髓瘤骨內(nèi)皮細(xì)胞肉瘤纖維肉瘤脂肪肉瘤橫紋肌肉瘤等137編輯版ppt常見(jiàn)胸壁腫瘤良性腫瘤惡性腫瘤137編輯版ppt胸壁腫瘤早期多無(wú)癥狀。早期癥狀：局部疼痛、壓痛和包塊。生長(zhǎng)迅速、邊緣不清、疼痛多為惡性腫瘤。臨床表現(xiàn)138編輯版ppt胸壁腫瘤早期多無(wú)癥狀。臨床表現(xiàn)138編輯版ppt病史、癥狀體征胸部X線片胸部CT活檢診斷139編輯版ppt病史、癥狀診斷139編輯版ppt良、惡性胸壁腫瘤鑒別要點(diǎn)良性腫瘤生長(zhǎng)期長(zhǎng)近期增大不明顯表面光滑表面皮膚無(wú)異常邊界清楚活動(dòng)度好疼痛癥狀不明顯惡性腫瘤生長(zhǎng)期短增大迅速表面結(jié)節(jié)感侵犯皮膚者可有皮膚潰爛邊界不清固定、活動(dòng)度差疼痛明顯140編輯版ppt良、惡性胸壁腫瘤鑒別要點(diǎn)良性腫瘤惡性腫瘤140編輯版ppt手術(shù)切除：惡性腫瘤應(yīng)做胸壁整塊切除，包括肌層、骨骼、肋間組織、壁胸膜和局部淋巴結(jié)。放療、化療治療141編輯版ppt手術(shù)切除：惡性腫瘤應(yīng)做胸壁整塊切除，包括肌層、骨骼、肋間組織胸壁重建目的和要求修復(fù)腫瘤切除后胸壁缺損盡量保持胸壁原形和美觀保護(hù)胸內(nèi)重要臟器避免出現(xiàn)胸壁軟化保持胸腔內(nèi)負(fù)壓142編輯版ppt胸壁重建目的和要求修復(fù)腫瘤切除后胸壁缺損142編輯版ppt胸壁重建方法自體組織重建法：適用于：前、側(cè)胸壁切除范圍少于2根肋骨者后胸壁有肩胛骨保護(hù)，可耐受切除范圍大人工代用品重建法：金屬制品有機(jī)玻璃制品高分子聚酯織物143編輯版ppt胸壁重建方法自體組織重建法：143編輯版ppt胸壁脂肪肉瘤144編輯版ppt胸壁脂肪肉瘤144編輯版ppt自體組織+柯氏針修復(fù)胸壁缺損145編輯版ppt自體組織+柯氏針修復(fù)胸壁缺損145編輯版pptThankYou!146編輯版pptThankYou!146編輯版ppt胸部外科學(xué)147編輯版ppt胸部外科學(xué)1編輯版ppt

第一章胸部創(chuàng)傷（Thoracictrauma）

第一節(jié)概論

Generalconsideration

一、

148編輯版ppt第一章胸部創(chuàng)傷2編輯版

根據(jù)損傷暴力性質(zhì)不同鈍性傷減速性、擠壓性、撞擊性、沖擊性暴力所致，損傷機(jī)制復(fù)雜，多有肋骨或胸骨損傷，常合并其他部位損傷。傷后早期易誤診或漏診，多數(shù)不需要開(kāi)胸手術(shù)治療。149編輯版ppt

穿透?jìng)嘤谢鹌骰蜾J器暴力所致，損傷機(jī)制較清楚，損傷范圍直接與傷道有關(guān)，早期診斷較容易；器官組織裂傷所致的進(jìn)行性出血是傷情進(jìn)展快、病人死亡的主要原因，相當(dāng)部分穿透性胸部損傷病人需要開(kāi)胸手術(shù)治療。150編輯版ppt

根據(jù)損傷是否造成胸膜腔與外界溝通開(kāi)放性胸部損傷常導(dǎo)致開(kāi)放性血?dú)庑兀瑐檩^重。閉合性胸部損傷輕者為胸壁軟組織損傷、肋骨骨折重者為血?dú)庑?、心臟損傷、心包出血。

151編輯版ppt根據(jù)損傷是否造成胸膜腔與外界溝通5編輯版ppt

緊急處理1.入院前急救處理原則：維持呼吸通暢、給氧、控制出血、補(bǔ)充血容量，鎮(zhèn)痛、固定長(zhǎng)骨骨折、保護(hù)脊柱（尤其是頸椎），迅速轉(zhuǎn)運(yùn)。

152編輯版ppt

緊急處理6編輯版ppt2.入院后即急診處理

急診開(kāi)胸探查手術(shù)指征：

胸膜腔內(nèi)進(jìn)行性出血

心臟大血管損傷

嚴(yán)重肺裂傷或氣管、支氣管損傷

食管破裂

胸腹聯(lián)合傷

胸壁大塊缺損

胸內(nèi)存留較大的異物153編輯版ppt2.入院后即急診處理7編輯版ppt第二節(jié)

肋骨骨折(Ribfracture)一、概述胸部創(chuàng)傷中肋骨骨折最常見(jiàn)。第1－3肋骨粗短，且有鎖骨、肩胛骨保護(hù)，不易發(fā)生骨折。但一旦發(fā)生說(shuō)明暴力巨大。第4－7肋骨長(zhǎng)而薄，最易折斷。154編輯版ppt第二節(jié)

肋骨骨折(R第8－10肋骨前端因與肋弓相連，第11－12肋骨的前端游離，彈性較大而不易骨折；如果發(fā)生骨折，引進(jìn)體腹內(nèi)臟器和膈肌損傷。多根多處肋骨骨折將使局部胸壁失去完整肋骨支撐而軟化，出現(xiàn)反常呼吸運(yùn)動(dòng)，即吸氣時(shí)軟化區(qū)胸壁內(nèi)陷，呼氣時(shí)外突，稱為連枷胸

（flailchest）。155編輯版ppt第8－10肋骨前端因與肋弓相連，第11－12多根多處肋骨骨折——連枷胸形成156編輯版ppt多根多處肋骨骨折——連枷胸形成10編輯版ppt連枷胸的病理生理學(xué)改變157編輯版ppt連枷胸的病理生理學(xué)改變11編輯版ppt

臨床表現(xiàn)局部疼痛，疼痛使得呼吸變淺、咳嗽無(wú)力，呼吸道分泌物增多、潴留，易致肺不張和肺部感染。胸壁可有畸形，局部壓痛，擠壓胸部疼痛加重，甚至產(chǎn)生骨擦音；此可與軟組織損傷鑒別。刺破胸膜可見(jiàn)血胸、氣胸、皮下氣腫。傷后晚期由于骨折斷端移位可造成遲發(fā)性血胸或血?dú)庑亍?

158編輯版ppt12編輯版ppt單根單處肋骨骨折和多根單處肋骨骨折159編輯版ppt單根單處肋骨骨折和多根單處肋骨骨折13編輯版ppt胸外傷、右側(cè)肋骨骨折、皮下氣腫160編輯版ppt胸外傷、右側(cè)肋骨骨折、皮下氣腫14編輯版ppt2.

治療處理原則：鎮(zhèn)痛、清理呼吸道分泌物、固定胸廓和防治并發(fā)癥。閉合性單處肋骨骨折

多不需特殊處理。疼痛重，可止痛。封閉療法（Nerveblock）閉合性多根多處肋骨骨折胸壁軟化范圍小而反常呼吸運(yùn)動(dòng)不明顯者，可采用胸壁寬膠布固定或胸帶固定。161編輯版ppt2.

治療15編輯版ppt疊瓦式胸壁膠布固定術(shù)162編輯版ppt疊瓦式胸壁膠布固定術(shù)16編輯版ppt肋間神經(jīng)封閉止疼術(shù)163編輯版ppt肋間神經(jīng)封閉止疼術(shù)17編輯版ppt開(kāi)放性肋骨骨折徹底清創(chuàng)，用不銹鋼絲固定肋骨斷端。如胸膜破裂尚需作胸膜腔閉式引流（Closedchestdrainage），術(shù)后應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。164編輯版ppt開(kāi)放性肋骨骨折18編輯版ppt

第三節(jié)

氣胸（pneumothorax）

分類：

閉合性氣胸（closedpneumothorax）胸內(nèi)壓低于大氣壓。

胸膜腔積氣量決定傷側(cè)肺萎陷的程度。呼吸困難的病理生理：傷側(cè)肺呼吸面積減少，通氣血流比例失衡，影響肺通氣和換氣功能。輕者無(wú)癥狀，重者有明顯呼吸困難。體檢：傷側(cè)胸廓飽滿，呼吸活動(dòng)度降低，氣管向健側(cè)移位，傷側(cè)叩診呈鼓音，聽(tīng)診呼吸音降低。165編輯版ppt第三節(jié)

氣胸（pneumotho氣胸的病理生理學(xué)改變166編輯版ppt氣胸的病理生理學(xué)改變20編輯版ppt左側(cè)少量氣胸167編輯版ppt左側(cè)少量氣胸21編輯版ppt168編輯版ppt22編輯版ppt

開(kāi)放性氣胸（openpneumothorax）空氣出入量與胸壁傷口大小有密切關(guān)系，傷口大于氣管口徑時(shí)傷側(cè)肺完全萎陷。如傷側(cè)胸內(nèi)壓顯著高于健側(cè)，縱隔向健側(cè)移位，健側(cè)肺擴(kuò)張受限。169編輯版ppt23編輯版ppt1.臨床表現(xiàn)：呼吸困難、鼻翼煽動(dòng)、口唇發(fā)紺、頸靜脈怒張。胸部吸吮樣傷口：傷側(cè)胸壁可見(jiàn)伴有氣體進(jìn)出胸腔發(fā)出吸吮樣聲音的傷口。2.體檢：傷側(cè)胸廓飽滿，氣管向健側(cè)移位，傷側(cè)叩診呈鼓音，聽(tīng)診呼吸音消失，嚴(yán)重可伴有休克。170編輯版ppt1.臨床表現(xiàn)：呼吸困難、鼻翼煽動(dòng)、口唇發(fā)紺、頸靜脈怒張。開(kāi)放性氣胸的縱隔撲動(dòng)171編輯版ppt開(kāi)放性氣胸的縱隔撲動(dòng)25編輯版ppt胸部X線

開(kāi)放性氣胸急救處理要點(diǎn)：立即將開(kāi)放性氣胸變?yōu)殚]合性氣胸，并迅速轉(zhuǎn)送至醫(yī)院。轉(zhuǎn)送至醫(yī)院進(jìn)一步處理：給氧，補(bǔ)充血容量，糾正休克；清創(chuàng)(epluchage)、縫合胸壁傷口，并胸腔閉式引流；抗生素，鼓勵(lì)病人咳嗽排痰；如懷疑胸內(nèi)臟器損傷或活動(dòng)性出血，則開(kāi)胸探查。172編輯版ppt胸部X線26編輯版ppt開(kāi)放性氣胸緊急處理法173編輯版ppt開(kāi)放性氣胸緊急處理法27編輯版ppt胸腔閉式引流術(shù)的適應(yīng)癥：1.中、大量氣胸、開(kāi)放性氣胸、張力性氣胸2.胸腔穿刺術(shù)治療下氣胸時(shí)增加者3.需使用機(jī)械通氣或人工通氣的氣胸或血胸復(fù)發(fā)者。174編輯版ppt胸腔閉式引流術(shù)的適應(yīng)癥：28編輯版ppt左側(cè)大量氣胸175編輯版ppt左側(cè)大量氣胸29編輯版ppt176編輯版ppt30編輯版ppt左側(cè)氣胸，行胸腔閉式引流術(shù)177編輯版ppt左側(cè)氣胸，行胸腔閉式引流術(shù)31編輯版ppt張力性氣胸（tensionpneumothorax）氣管、支氣管或肺損傷處形成活瓣。呼吸困難的病理生理：傷側(cè)肺呼吸面積嚴(yán)重減少或消失，縱隔明顯向健側(cè)移位，健側(cè)肺受壓，通氣血流比例失衡，影響肺通氣和換氣功能；腔靜脈回流受阻。178編輯版ppt張力性氣胸（tensionpneumothorax）32編張力性氣胸和縱隔、皮下氣腫179編輯版ppt張力性氣胸和縱隔、皮下氣腫33編輯版ppt縱隔、皮下氣腫嚴(yán)重或極度呼吸困難、煩躁、意識(shí)障礙、大汗淋漓、紫紺。氣管明顯移向健側(cè)，頸靜脈怒張，多有皮下氣腫。傷側(cè)胸廓飽滿，叩診呈鼓音，聽(tīng)診呼吸音消失，嚴(yán)重可伴有休克。180編輯版ppt縱隔、皮下氣腫34編輯版ppt胸部X線張力性氣胸是可迅速致死的危急重癥。必須盡快胸腔穿刺術(shù)（thoracentesis）穿刺排氣，外接單向活瓣樣裝置。進(jìn)一步處理同。持續(xù)漏氣而難以膨脹時(shí)需考慮開(kāi)胸探查術(shù)。181編輯版ppt胸部X線35編輯版ppt張力性氣胸的緊急處理182編輯版ppt張力性氣胸的緊急處理36編輯版ppt

第四節(jié)

血胸（hemothorax）胸膜腔內(nèi)積血稱為血胸，可與氣胸同時(shí)存在。胸腔內(nèi)積血主要來(lái)源：心臟、胸內(nèi)大血管及其分支、胸壁、肺組織、膈肌和心包血管出血。183編輯版ppt第四節(jié)

血胸病理生理：失血致低血容量；內(nèi)出血癥狀；胸內(nèi)出血壓迫傷側(cè)及健側(cè)肺組織，呼吸面積減少；縱隔移位影響腔靜脈回流。感染性血胸（infectivehemothorax）。凝固性血胸（coagulatinghemothorax）：出血量超過(guò)肺、心包、和膈肌運(yùn)動(dòng)所引起的去纖維蛋白作用時(shí)，胸腔內(nèi)積血發(fā)生凝固。184編輯版ppt病理生理：38編輯版ppt血胸的病理生理學(xué)改變185編輯版ppt血胸的病理生理學(xué)改變39編輯版ppt臨床表現(xiàn)血胸的臨床表現(xiàn)與出血量、速度和個(gè)人體質(zhì)有關(guān)。血胸量≤0.5L為少量血胸，0.5L～1.0L為中量，＞1.0L為大量血胸。低血容量表現(xiàn)：面色蒼白、脈搏細(xì)速、血壓下降、末梢血管充盈不良。胸腔積液表現(xiàn)：呼吸急促、肋間隙飽滿、氣管向健側(cè)移位、傷側(cè)叩診濁音和呼吸音減低及胸部X線表現(xiàn)。186編輯版ppt臨床表現(xiàn)40編輯版ppt胸穿抽出血液可明確診斷進(jìn)行性血胸征象：1)持續(xù)性脈搏加快、血壓降低，或雖經(jīng)補(bǔ)充血容量血壓仍不穩(wěn)定2)閉式胸腔引流量每小時(shí)超過(guò)200ml，持續(xù)3小時(shí)3)

血紅蛋白量、血紅細(xì)胞計(jì)數(shù)和紅細(xì)胞比容進(jìn)行性降低，引流胸腔積血的血紅蛋白量和紅細(xì)胞計(jì)數(shù)與周圍血相接近。187編輯版ppt胸穿抽出血液可明確診斷41編輯版pptl

感染性血胸征象：1)

有畏寒、高熱等感染的全身表現(xiàn)2)

抽出胸腔積血1ml，加入5ml蒸餾水，無(wú)感染呈淡紅透明狀，出現(xiàn)混濁或絮狀物提示感染3)

胸腔積血無(wú)感染時(shí)紅細(xì)胞：白細(xì)胞計(jì)數(shù)比例應(yīng)與周圍血相似，即500：1，感染時(shí)白細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯增加，比例達(dá)到100：1可確診為感染性血胸。4)

積血涂片和細(xì)菌培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)致病菌有助于診斷，并可依此選擇有效的抗生素。188編輯版pptl

感染性血胸征象：42編輯版ppt左側(cè)血?dú)庑?89編輯版ppt左側(cè)血?dú)庑?3編輯版ppt右側(cè)中等量血胸190編輯版ppt右側(cè)中等量血胸44編輯版ppt血胸治療：1.非進(jìn)行性少量血胸胸穿或閉式胸腔引流術(shù)，及時(shí)排出積血，促使肺復(fù)張，改善呼吸功能；并使用抗生素預(yù)防感染。閉式胸腔引流術(shù)指征應(yīng)放寬。進(jìn)行性血胸應(yīng)及早開(kāi)胸探查手術(shù)。191編輯版ppt血胸治療：45編輯版ppt2.進(jìn)行性血胸：及時(shí)開(kāi)胸手術(shù)。3.凝固性血胸：應(yīng)待傷員情況穩(wěn)定后盡早手術(shù)(凝固性血胸清除術(shù)及胸膜纖維板剝除術(shù)。清除血塊，并剝除胸膜表面血凝塊機(jī)化而形成的薄膜；開(kāi)胸手術(shù)可提早到傷后2－3天。192編輯版ppt2.進(jìn)行性血胸：46編輯版ppt

第五節(jié)

肺挫傷1.多見(jiàn)于鈍性傷患者，常伴有骨性胸廓嚴(yán)重?fù)p傷，如連枷胸：2.也可由爆炸產(chǎn)生的高壓氣浪或水波浪沖擊胸壁、撞擊肺組織所致，稱為肺爆震傷肺挫傷可致肺細(xì)胞和血管損傷，出血進(jìn)入肺實(shí)質(zhì)，更重要的是挫傷后炎癥反應(yīng)使炎性細(xì)胞沉積和炎性介質(zhì)釋放，193編輯版ppt第五節(jié)

肺挫傷4臨床表現(xiàn)：呼吸困難、咳血、血性泡沫痰及肺部啰音。胸部X線：創(chuàng)傷初期X線表現(xiàn)不明顯，而傷后24－48小時(shí)變得明顯：胸部損傷部位深面肺的斑片狀滲出區(qū)，嚴(yán)重時(shí)可廣泛散在分布。194編輯版ppt臨床表現(xiàn)：呼吸困難、咳血、血性泡沫48編輯版ppt治療：肺挫傷本身無(wú)特殊治療，可預(yù)防性應(yīng)用抗生素。肺挫傷最主要的危險(xiǎn)是發(fā)展為急性肺損傷（AcutelunginjuryALI），甚至急性呼吸窘迫綜合征（AcuterespiratorydistressssyndromeARDS）。ARDS死亡率高達(dá)40％－50％。近年來(lái)提倡采用保護(hù)性機(jī)械通氣的策略（protectivemechanicventilationstrategy）來(lái)治療ARDS，可使死亡率下降至25％。195編輯版ppt治療：肺挫傷本身無(wú)特殊治療，可預(yù)防性應(yīng)用抗生素。49編輯版196編輯版ppt50編輯版ppt

創(chuàng)傷性窒息（traumaticasphyxia）

鈍性暴力作用與胸部所致的上半身皮膚、粘膜的末梢毛細(xì)血管瘀血及出血性損害。臨床表現(xiàn)為面、頸、上胸部皮膚出現(xiàn)針尖大小的紫藍(lán)色瘀斑，以面部與眼眶部為明顯?？谇弧⑶蚪Y(jié)膜、鼻粘膜瘀斑，甚至出血。視網(wǎng)膜或視神經(jīng)出血可導(dǎo)致失明。197編輯版ppt

51編輯版ppt198編輯版ppt52編輯版ppt鼓膜破裂可導(dǎo)致外耳道出血、耳鳴、甚至聽(tīng)力障礙。傷后多數(shù)病人有暫時(shí)性意識(shí)障礙、煩躁不安、頭昏、譫忘甚至四肢痙攣性抽搐，瞳孔可擴(kuò)大或極度縮小，上述表現(xiàn)可能與腦內(nèi)輕微點(diǎn)狀出血和腦水腫有關(guān)。若顱內(nèi)靜脈破裂，病人可發(fā)生昏迷或死亡。199編輯版ppt鼓膜破裂可導(dǎo)致外耳道出血、耳鳴、甚至聽(tīng)力障瘀血及出血性損害，一般于2－3周后自行吸收消退。病人預(yù)后取決于壓力大小、持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)短和有無(wú)合并傷。少數(shù)傷員在壓力解除后可發(fā)生心跳驟停，應(yīng)做好充分搶救準(zhǔn)備。一般病人在嚴(yán)密觀察下對(duì)癥處理，由合并傷者應(yīng)針對(duì)具體傷情給與積極治療。200編輯版ppt瘀血及出血性損害，一般于2－3周后自行吸收消

肺爆震傷

爆炸產(chǎn)生的高壓氣浪或水波浪撞擊胸部致肺挫傷，肺毛細(xì)血管出血，肺泡或小支氣管破裂，肺水腫。嚴(yán)重者可有肺裂傷，血胸或氣胸。氣體尚可進(jìn)入肺血管引起氣栓，而進(jìn)入腦動(dòng)脈、冠狀動(dòng)脈可立即死亡。201編輯版ppt肺爆震傷爆炸產(chǎn)生的高壓氣浪或水波浪撞擊胸部

主要癥狀為咳血、吐白泡沫痰、氣促。嚴(yán)重者可出現(xiàn)呼吸衰竭。腦氣栓者可出現(xiàn)抽搐、昏睡或昏迷。肺部可聽(tīng)到濕性羅音。胸片上可見(jiàn)斑點(diǎn)或斑片狀影并可有氣胸、血胸征象。

治療：吸氧、保持呼吸道通暢，必要時(shí)輔助呼吸。全身抗感染。合并血胸或氣胸者應(yīng)予以引流。202編輯版ppt

主要癥狀為咳血、吐白泡沫痰、氣促。嚴(yán)重者可

胸腹聯(lián)合傷

下胸部的損傷同時(shí)合并腹腔內(nèi)臟器損傷和/或膈肌的破裂，稱為胸腹聯(lián)合傷。受傷的腹部臟器主要為肝、脾、胃、結(jié)腸、小腸等?；颊叱３霈F(xiàn)腹痛、嘔吐、脈搏加快、血壓下降。體檢可有腹部陽(yáng)性體征，腹穿可抽出血液或渾濁液。胸片上可見(jiàn)膈下積氣，而胸腔內(nèi)有腹腔臟器影則提示膈肌破裂。203編輯版ppt

胸腹聯(lián)合傷

下胸部的損傷同時(shí)合并腹腔內(nèi)臟

處理要點(diǎn)：

處理上首先應(yīng)封閉胸部傷口，放置引流。在抗休克的同時(shí)迅速施行剖腹探查。切除或修補(bǔ)破損的腹腔臟器及膈肌裂口。如胸腔引流較多，應(yīng)剖胸探查，再打開(kāi)膈肌探查腹腔，必要時(shí)可行胸腹聯(lián)合切口。204編輯版ppt

處理要點(diǎn)：

處理上首先應(yīng)封心臟損傷心臟損傷可有：心臟挫傷、心臟裂傷、室間隔破裂、瓣膜撕破、腱索斷裂。205編輯版ppt心臟損傷心臟損傷可有：心臟挫傷、心臟裂傷、室間隔破裂、瓣膜撕心臟挫傷前胸受到重壓或撞擊，或從高處墜落，心臟遭受猛烈震蕩所致。其受損的范圍可是小片心內(nèi)膜或心外膜出血直至心肌出血壞死。輕者無(wú)明顯癥狀，重者可出現(xiàn)心前區(qū)疼痛，并伴有心悸、呼吸困難等。心電圖上可有ST段抬高，T波低平或倒置，常示心動(dòng)過(guò)速、房早或室早。CPK-MB、LDH1、LDH2明顯升高。206編輯版ppt心臟挫傷前胸受到重壓或撞擊，或從高處墜落，心臟遭受猛烈震蕩所

臥床休息，吸氧，心電監(jiān)護(hù)，擴(kuò)容以維持動(dòng)脈壓力，抗心率失常，必要時(shí)使用血管活性藥物及強(qiáng)心藥。207編輯版ppt

臥床休息，吸氧，心電監(jiān)護(hù)，擴(kuò)容以維持動(dòng)心臟破裂銳器、子彈、彈片穿透胸壁使心臟受損。暴力撞擊前胸也可引起心臟破裂。破裂的部位以右室最為多見(jiàn)，其次為右房、左室。血液可流入胸腔或從胸部破口流出?；颊弑憩F(xiàn)出低血容量征象：面色蒼白、呼吸淺弱、脈搏細(xì)速、血壓下降。血液在心包內(nèi)積聚，壓迫心房和腔靜脈，限制心室舒張，房-室壓力階差下降，形成心臟壓塞征（cardiactamponade）。208編輯版ppt心臟破裂銳器、子彈、彈片穿透胸壁使心臟受損。暴力撞擊前胸也可

Beck三聯(lián)征⑴靜脈壓升高；⑵心搏微弱，心音遙遠(yuǎn)；⑶動(dòng)脈壓降低。

心包穿刺或兩維超聲心動(dòng)可明確診斷。

確診后應(yīng)立即手術(shù)。病情危重者可先行心包穿刺及輸血補(bǔ)液。209編輯版ppt

Beck三聯(lián)征⑴靜脈壓升高；⑵心搏微

胸壁疾病

210編輯版ppt

胸壁疾病64編輯版ppt第一節(jié)漏斗胸Funnelchest211編輯版ppt第一節(jié)漏斗胸65編輯版ppt定義胸骨連同肋骨向內(nèi)向后凹陷，呈舟狀或漏斗狀；胸骨體劍突交界處凹陷最深。212編輯版ppt定義胸骨連同肋骨向內(nèi)向后凹陷，呈舟狀或漏斗狀；胸骨體劍突交什么是漏斗胸？213編輯版ppt什么是漏斗胸？67編輯版ppt病理生理學(xué)胸骨與脊柱間距離縮短胸內(nèi)臟器受壓心肺功能受損

肺容積減少肺活量及最大通氣量減少

心血管受壓肺動(dòng)脈外壓性狹窄右室負(fù)荷214編輯版ppt病理生理學(xué)胸骨與脊柱間距離縮短68編輯版ppt臨床表現(xiàn)癥狀：壓迫癥狀，活動(dòng)能力受限體征：胸廓畸形、輕度駝背、腹部突出輔檢:胸片可見(jiàn)下段胸骨向后凹陷、CT凹陷明顯。215編輯版ppt臨床表現(xiàn)癥狀：壓迫癥狀，活動(dòng)能力受限69編輯版ppt典型體征胸部側(cè)位片胸部CT心臟異常診斷如何評(píng)估？216編輯版ppt典型體征診斷如何評(píng)估？70編輯版ppt漏斗胸指數(shù)a.漏斗胸凹陷部的縱徑；b.凹陷部的橫徑；c.凹陷部的深度A.胸骨的長(zhǎng)度；B.胸廓的橫徑；C.胸骨角至椎體的最短距離漏斗胸指數(shù)（FI）=a×b×c/A×B×C重度：FI＞0.3中度：0.3＞FI＞0.2輕度：FI＜0.2217編輯版ppt漏斗胸指數(shù)a.漏斗胸凹陷部的縱徑；b.凹陷部的橫徑；c.凹陷治療手術(shù)矯正：早期效果較好。3～4歲后即可。手術(shù)方法：胸骨抬舉術(shù)胸骨翻轉(zhuǎn)術(shù)微創(chuàng)漏斗胸矯治術(shù)（Nuss手術(shù)），經(jīng)兩胸側(cè)壁置入矯形鋼板，無(wú)需切斷胸骨和肋骨。218編輯版ppt治療手術(shù)矯正：早期效果較好。3～4歲后即可。72編輯版ppt219編輯版ppt73編輯版ppt220編輯版ppt74編輯版ppt221編輯版ppt75編輯版ppt222編輯版ppt76編輯版ppt223編輯版ppt77編輯版ppt224編輯版ppt78編輯版ppt225編輯版ppt79編輯版ppt226編輯版ppt80編輯版ppt227編輯版ppt81編輯版ppt

第二節(jié)

非特異性肋軟骨炎

TietzeDisease228編輯版ppt

第二節(jié)

非特異性肋軟骨炎一．

病因

病毒感染

胸肋關(guān)節(jié)韌帶損傷

內(nèi)分泌異常

風(fēng)濕

229編輯版ppt一．

病因

83編輯版ppt二．

病理解剖

肋軟骨細(xì)胞體積增大肋軟骨本身組織結(jié)構(gòu)無(wú)明顯病理改變。230編輯版ppt二．

病理解剖

肋軟骨細(xì)胞體積增大84編輯版pp三.臨床表現(xiàn)

好發(fā)部位：胸骨旁第2－4肋軟骨，以第2肋軟較常見(jiàn)。多侵犯單根肋軟骨，偶見(jiàn)多根或左右兩側(cè)同時(shí)累及者。肋弓部位也可受累及。女性多見(jiàn)。231編輯版ppt三.臨床表現(xiàn)

好發(fā)部位：85編輯版ppt

癥狀：病變肋軟骨腫大增粗，伴有疼痛常突然發(fā)病，疼痛常在患側(cè)上肢活動(dòng)，咳嗽或側(cè)身運(yùn)動(dòng)時(shí)加重。疼痛性質(zhì)多為鈍痛。232編輯版ppt癥狀：86編輯版ppt

臨床癥狀常在2－3周內(nèi)自行緩解（自限性），但常可反復(fù)發(fā)作。病程可持續(xù)數(shù)月或數(shù)年。233編輯版ppt臨床癥狀常在2－3周內(nèi)自行緩解

體征

疼痛部位肋軟骨腫大增粗，表面光滑，有明顯壓痛，表面皮膚無(wú)炎癥表現(xiàn)（紅、腫、熱），與肋軟骨無(wú)粘連。234編輯版ppt

體征88編輯版ppt

實(shí)驗(yàn)室檢查：

a.

X線檢查：一般無(wú)異常發(fā)現(xiàn)，但需排除胸內(nèi)病變。

b.血常規(guī)檢查：無(wú)異常

c.病理檢查：無(wú)特異235編輯版ppt實(shí)驗(yàn)室檢查：89編輯版ppt

四．

診斷

肋軟骨腫大伴疼痛，無(wú)全身癥狀，X線檢查無(wú)異常，能排除胸壁結(jié)核，肋骨骨髓炎，肋軟骨腫瘤。236編輯版ppt

四．

診斷

肋軟骨腫大伴疼痛，無(wú)全身癥狀，90編輯版五.治療

休息上肢制動(dòng)。對(duì)癥治療a)藥物止痛（消炎痛，布洛芬等）b)局部封閉（普魯卡因，強(qiáng)的松龍）c)穿刺減壓d)理療--紅外線、熱敷e)中醫(yī)中醫(yī)（活血化淤）237編輯版ppt五.治療休息上肢制動(dòng)。91編輯版ppt

手術(shù)治療手術(shù)指征：

a.長(zhǎng)期治療后療效不佳，影響工作及情緒者。

b.不能排除肋軟骨惡性腫瘤手術(shù)方法：肋軟骨切除術(shù)238編輯版ppt手術(shù)治療92編輯版ppt第二章膿胸（Empyema）一、

概述Generalconsideration1.

定義：膿性滲出液積聚于胸膜腔內(nèi)的化膿性感染。膿胸可發(fā)生于任何年齡，但以幼兒及年老體弱者多見(jiàn)。239編輯版ppt第二章膿胸（Empyema）93編輯版ppt2.分類：根據(jù)致病菌不同化膿性膿胸結(jié)核性膿胸特異病原性膿胸根據(jù)病變范圍全膿胸局限性膿胸（包裹性膿胸）根據(jù)病理發(fā)展過(guò)程急性膿胸