急診胸痛診斷思路流程及常見胸痛危急重癥診治進(jìn)展課件

急診胸痛診斷思路、流程及

常見胸痛危急重癥診治進(jìn)展中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院普內(nèi)科急診胸痛診斷思路、流程及

常見胸痛危急重癥診治進(jìn)展中山大學(xué)附1急診胸痛-急診醫(yī)師的挑戰(zhàn)臨床常見的具有挑戰(zhàn)性及重要意義的癥狀，包括了多種不同的診斷，包括了胸部及腹部臟器的疾患，可以是相當(dāng)良性的自限性疾病，也可以是威脅生命的危急重癥。沒能在第一時(shí)間認(rèn)識(shí)到具有潛在威脅的疾病可能導(dǎo)致嚴(yán)重后果包括死亡。對(duì)于低?；颊哌M(jìn)行過度的檢查、治療則將帶來不必要的住院、操作及醫(yī)療成本增加。急診胸痛-急診醫(yī)師的挑戰(zhàn)臨床常見的具有挑戰(zhàn)性及重要意義的癥狀2胸痛的常見病因胸痛的常見病因3胸痛的病因-不同學(xué)者的統(tǒng)計(jì)資料病因Klinkman(n=396)Lamberts(n=1875)Svavarsdo′ttir(n=190)精神源性8％11％5％心源性16％22％18％胸壁/肌肉源性36％45％49％胃腸道源性19％2％4％呼吸道/肺源性5％3％6％肺栓塞2％其他/無診斷16％17％16％胸痛的病因-不同學(xué)者的統(tǒng)計(jì)資料病因Klinkman(n=34胸痛的病因-來源于臨床統(tǒng)計(jì)資料病因全體資料醫(yī)療中心病人急診出車急診門診

心源性20%60％69％45％神經(jīng)肌肉源性43％6％5％14％肺源性4％4％4％5％胃腸道源性5％6％3％6％精神源性11％5％5％8％其他16％19％18％26％胸痛的病因-來源于臨床統(tǒng)計(jì)資料病因全體資料醫(yī)療中心病人急診出5胸痛發(fā)生機(jī)制-連鎖反應(yīng)炎癥、肌肉缺氧、內(nèi)臟膨脹、機(jī)械壓迫、異物刺激、化學(xué)刺激、外傷及腫瘤等原因均可引起胸痛。K+、H+、組胺、5-羥色胺、緩激肽、P物質(zhì)和前列腺素等化學(xué)物質(zhì)刺激肋間神經(jīng)感覺纖維、脊髓后根傳入纖維、支配心臟及主動(dòng)脈的感覺纖維、支配氣管、支氣管及食管的迷走神經(jīng)感覺纖維或膈神經(jīng)的感覺纖維引起胸痛。胸痛發(fā)生機(jī)制-連鎖反應(yīng)炎癥、肌肉缺氧、內(nèi)臟膨脹、機(jī)械壓迫、異6牽涉痛-特殊信號(hào)某一內(nèi)臟與體表某一部位同受某些脊神經(jīng)后根傳入神經(jīng)支配時(shí)，則來自這一內(nèi)臟的痛覺沖動(dòng)到達(dá)大腦皮層后，除產(chǎn)生這一內(nèi)臟的局部疼痛感覺外，還可以出現(xiàn)相應(yīng)體表的疼痛感覺。心絞痛-放散到左肩及左臂內(nèi)側(cè)少見心絞痛類型-放射至上腹部或下頜牽涉痛-特殊信號(hào)某一內(nèi)臟與體表某一部位同受某些脊神經(jīng)后根傳入7胸痛診斷流程-ESC2002指南胸痛診斷流程-ESC2002指南8胸痛診斷-病史及癥狀學(xué)提示（1）患病年齡青壯年-結(jié)核性胸膜炎、自發(fā)性氣胸、心肌炎、風(fēng)心病40歲以上的患者-心絞痛、心肌梗死與肺癌癥狀特征局部性疼痛、胸壁疼痛-肋骨骨折、肋軟骨炎局部紅、腫、熱表現(xiàn)-炎癥性疾病水泡成簇沿肋間神經(jīng)分布-帶狀皰疹胸骨后疼痛伴有進(jìn)食或吞咽困難-食管及縱隔病變胸痛診斷-病史及癥狀學(xué)提示（1）患病年齡9胸痛診斷-病史及癥狀學(xué)提示（2）癥狀特征心前區(qū)及胸骨后或劍突疼痛并且疼痛往左肩、左臂內(nèi)側(cè)放散-心絞痛經(jīng)休息或服硝酸甘油后疼痛不緩解-急性心梗胸疼痛劇烈并且向下轉(zhuǎn)移至腹部、腰部及兩側(cè)腹股溝或下肢-主動(dòng)脈夾層一側(cè)胸痛-自發(fā)性氣胸，肺梗塞疼痛因呼吸運(yùn)動(dòng)或咳嗽加重-胸膜炎胸痛診斷-病史及癥狀學(xué)提示（2）癥狀特征10胸痛診斷-既往史冠心病或有高齡、長(zhǎng)期高血壓、高脂血癥、糖尿病史、吸煙史等高危因素-心絞痛或心肌梗死長(zhǎng)期高血壓而且控制不佳，伴或不伴動(dòng)脈粥樣硬化、心導(dǎo)管手術(shù)操作史-急性主動(dòng)脈綜合征本人或家族成員中有馬凡綜合征病史、梅毒病史患者-主動(dòng)脈瘤近期骨科手術(shù)或骨科外傷史、長(zhǎng)期臥床史-肺動(dòng)脈栓塞心梗病情穩(wěn)定后患者、尿毒癥患者排除心梗后-心包炎胸痛診斷-既往史冠心病或有高齡、長(zhǎng)期高血壓、高脂血癥、糖尿病11胸痛診斷-體征（1）新發(fā)心臟雜音-乳頭肌缺血后功能異常所導(dǎo)致瓣膜功能不全長(zhǎng)期存在心臟雜音-肥厚性心肌病、主動(dòng)脈狹窄、心臟瓣膜疾病雙上肢血壓差值超過30mmHg-主動(dòng)脈夾層心包摩擦音-心包炎脈壓差減少、奇脈、頸靜脈充盈怒張-縮窄性心包炎胸痛診斷-體征（1）新發(fā)心臟雜音-乳頭肌缺血后功能異常所導(dǎo)致12胸痛診斷-體征（2）肺部啰音-肺部感染/胸膜摩擦音-胸膜炎胸痛伴呼吸困難出現(xiàn)異常呼吸音下降-肺栓塞呼吸音消失、叩診呈鼓音-自發(fā)性氣胸上腹部壓痛、Murphy征陽(yáng)性-消化系統(tǒng)疾病胸壁局部壓痛注意外傷或肋軟骨炎，沿神經(jīng)走行方向分布的皮疹-帶狀皰疹

胸痛診斷-體征（2）肺部啰音-肺部感染/胸膜摩擦音-胸膜炎13胸痛診斷-輔助檢查心電圖檢查、心肌酶學(xué)檢查負(fù)荷心電圖、負(fù)荷心臟彩色多普勒檢查及心肌核素掃描急診PCI超高速CT、MRI、血管造影血?dú)夥治?、D-二聚體檢測(cè)胸痛診斷-輔助檢查心電圖檢查、心肌酶學(xué)檢查14急診胸痛診治-ESC2002指南急診胸痛診治-ESC2002指南15完善的胸痛鑒別診斷-由表至里淺表：帶狀皰疹、皮膚炎癥、肋間神經(jīng)炎、肌肉勞損、肋軟骨炎、肋骨或脊柱外傷/炎癥/腫瘤…中部：胸膜炎/胸膜腫瘤、氣胸、肺部炎癥/腫瘤、肺栓塞…深部：心包炎、心肌炎、心絞痛、心肌梗死、主動(dòng)脈瓣狹窄、肥厚性心肌病、肺動(dòng)脈高壓、縱膈炎癥/腫瘤、反流性食道炎、食道裂孔疝、食道癌…特殊：神經(jīng)官能癥、膈下膿腫、肝膿腫、脾栓塞…完善的胸痛鑒別診斷-由表至里淺表：帶狀皰疹、皮膚炎癥、肋間神16完善的胸痛鑒別診斷-高危至低危高危-需要緊急處理急性冠脈綜合征、急性主動(dòng)脈綜合征、肺動(dòng)脈栓塞、合并血流動(dòng)力學(xué)嚴(yán)重異常的肥厚性心肌病及主動(dòng)脈瓣狹窄、張力性氣胸中危-有發(fā)生呼吸循環(huán)衰竭、氣道梗阻的潛在風(fēng)險(xiǎn)心臟、肺、縱膈及其附屬器官的炎癥/腫瘤/物理性疾病低危-一般不危及生命淺表結(jié)構(gòu)炎癥/外傷如帶狀皰疹、肋間神經(jīng)炎、肋軟骨炎等完善的胸痛鑒別診斷-高危至低危高危-需要緊急處理17急診常見胸痛危急重癥急性冠脈綜合征急性主動(dòng)脈瓣綜合征肺動(dòng)脈栓塞合并血流動(dòng)力學(xué)嚴(yán)重異常的肥厚性心肌病及主動(dòng)脈瓣狹窄張力性氣胸急診常見胸痛危急重癥急性冠脈綜合征18急性冠脈綜合征ACS急診胸痛診治分論急性冠脈綜合征ACS急診胸痛診治分論19急性冠脈綜合征診治進(jìn)展2007年ESC等4個(gè)學(xué)會(huì)-《心肌梗死的全球統(tǒng)一定義》ACC／AHA2007和2009年-《更新的ST段抬高型心肌梗死治療指南》ESC2008年-《ST段抬高型心肌梗死處理指南》2010年中華醫(yī)學(xué)會(huì)-《急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南》急性冠脈綜合征診治進(jìn)展2007年ESC等4個(gè)學(xué)會(huì)-《心肌梗死20急性冠脈綜合征（ACS）不穩(wěn)定型心絞痛（UnstableAnginaPectoris，UA）非ST段抬高型心肌梗死（Non-ST-ElevatedMyocardialInfarction，NSTEMI）急性ST段抬高型心肌梗死（ST-ElevatedMyocardialInfarction，STEMI）涉及冠脈斑塊的不穩(wěn)定及相應(yīng)冠脈供血區(qū)域的急性嚴(yán)重缺血缺氧甚至壞死。

急性冠脈綜合征（ACS）不穩(wěn)定型心絞痛（UnstableA21ACS病因?qū)W年齡因素：男性＞45歲、女性＞55歲飲食因素：長(zhǎng)期高鹽、高脂、高糖飲食代謝綜合征：同時(shí)存在腹型肥胖、高血壓、高血糖、高血脂-均可以作為冠心病發(fā)病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素血漿脂蛋白異常及脂質(zhì)代謝紊亂是最肯定及最基本的動(dòng)脈粥樣硬化危險(xiǎn)因素：LDL-C長(zhǎng)期吸煙、肥胖及不運(yùn)動(dòng)、遺傳因素、高半胱氨酸血癥、感染/炎癥因素

ACS病因?qū)W年齡因素：男性＞45歲、女性＞55歲22ACS病理生理-斑塊形成及不穩(wěn)定化ACS病理生理-斑塊形成及不穩(wěn)定化23急性心肌梗死病理改變心肌細(xì)胞發(fā)生凝固性壞死，并隨時(shí)間進(jìn)展而改變，最終壞死心肌被纖維組織代替急性心肌梗死病理改變心肌細(xì)胞發(fā)生凝固性壞死，并隨時(shí)間進(jìn)展而改24常見冠脈閉塞和相應(yīng)的心肌受損部位

冠狀動(dòng)脈前降支-左室前壁、心尖部、下側(cè)壁、前間壁和二尖瓣前乳頭肌梗死左冠狀動(dòng)脈回旋支-左室高側(cè)壁、膈面（左冠狀動(dòng)脈占優(yōu)勢(shì)時(shí)）和左心房梗死，可能累及房室結(jié)右冠狀動(dòng)脈-心室膈面（下壁）、后間膈和右心室梗死，并可累及竇房結(jié)和房室結(jié)左冠狀動(dòng)脈主干-左心室廣泛梗死常見冠脈閉塞和相應(yīng)的心肌受損部位冠狀動(dòng)脈前降支-左室前壁、25ACS臨床表現(xiàn)-惡化性胸痛誘因-過度體力活動(dòng)、情緒激動(dòng)、飽食癥狀胸痛發(fā)作較其既往發(fā)作要頻繁而且劇烈，對(duì)硝酸甘油反應(yīng)變差疼痛的部位及性質(zhì)與一般心絞痛類似心?；颊咛弁磩×?，部分患者可有瀕死感，伴大汗淋漓、惡心嘔吐、焦慮緊張，硝酸甘油治療無效或者效果差糖尿病或老年患者-無痛性心肌梗死少見癥狀-突然意識(shí)模糊、意識(shí)喪失、極度虛弱感、心律失常、不明原因的血壓下降A(chǔ)CS臨床表現(xiàn)-惡化性胸痛誘因-過度體力活動(dòng)、情緒激動(dòng)、飽食26ACS體征-缺血相關(guān)表現(xiàn)一過性心臟雜音-乳頭肌缺血壞死所致瓣膜功能異常心尖搏動(dòng)往往減低，或出現(xiàn)心尖周圍區(qū)域異常搏動(dòng)-室壁瘤心室功能障礙-第三、第四心音心包摩擦音-心梗后心包炎肺部啰音-心力衰竭：Killip泵功能分級(jí)依據(jù)ACS體征-缺血相關(guān)表現(xiàn)一過性心臟雜音-乳頭肌缺血壞死所致瓣27急性心肌梗死并發(fā)癥-心律失常

心律失常室性心律失常：突出表現(xiàn)-室性早搏、室性心動(dòng)過速、心室顫動(dòng)、加速性室性自主心律心房撲動(dòng)、心房纖顫竇性心動(dòng)過緩、各種房室傳導(dǎo)阻滯及室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯等急性心肌梗死并發(fā)癥-心律失常心律失常28急性心肌梗死并發(fā)癥-心功能不全心功能不全→急性肺水腫心肌收縮力下降減弱心肌順應(yīng)性降低治療過程中過多、過快輸液惡性心律失常心臟室間隔破裂、乳頭肌斷裂導(dǎo)致的急性心瓣膜關(guān)閉不全急性心肌梗死并發(fā)癥-心功能不全心功能不全→急性肺水腫29急性心肌梗死并發(fā)癥-心源性休克心源性休克：心輸出量的下降以及在有足夠的血容量的情況下出現(xiàn)組織低灌注持續(xù)的低血壓狀態(tài)+循環(huán)不良體征持續(xù)低血壓狀態(tài)（收縮壓＜90mmHg持續(xù)30分鐘以上），心指數(shù)下降（＜2.2L/min·m2），肺毛細(xì)血管楔壓（PCWP）＞15mmHg一旦發(fā)生其病死率可高達(dá)70％危險(xiǎn)因素：高齡、住院時(shí)左室射血分?jǐn)?shù)低下、大面積心肌梗死、既往心肌梗死和糖尿病病史急性心肌梗死并發(fā)癥-心源性休克心源性休克：心輸出量的下降以及30心肌梗死急性期后后相關(guān)并發(fā)癥(1)心臟破裂：AMI發(fā)病后第一周內(nèi)高齡、首次梗死、有高血壓病史、無心絞痛病史、大面積梗死者心臟破裂的機(jī)會(huì)較高脈搏、血壓、意識(shí)突然喪失而心電圖呈電機(jī)械分離或無脈性電活動(dòng)、短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)心包填塞、胸外按壓無效→往往致命心包穿刺+手術(shù)室間隔破裂心肌梗死急性期后后相關(guān)并發(fā)癥(1)心臟破裂：31心肌梗死急性期后后相關(guān)并發(fā)癥(2)乳頭肌斷裂AMI起病后數(shù)天內(nèi)急性瓣膜功能不全→嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)障礙突發(fā)的心功能不全加重及瓣膜聽診區(qū)新發(fā)雜音換瓣治療有效心肌梗死急性期后后相關(guān)并發(fā)癥(2)乳頭肌斷裂32心肌梗死急性期后后相關(guān)并發(fā)癥(3)心包炎：發(fā)熱、心前區(qū)疼痛及心包摩擦音室壁瘤：持續(xù)性心電圖ST段抬高血栓栓塞：肺栓塞、腦栓塞…心肌梗死急性期后后相關(guān)并發(fā)癥(3)心包炎：發(fā)熱、心前區(qū)疼痛及33ACS輔助檢查-心電圖UA-ST段下移增加，變異型心絞痛患者可以在胸痛發(fā)作時(shí)出現(xiàn)一過性ST段抬高NSTEMI-心電圖改變類似于UA，需要心肌酶學(xué)檢查協(xié)助鑒別STEMI-動(dòng)態(tài)變化的心電圖改變ACS輔助檢查-心電圖UA-ST段下移增加，變異型心絞痛患者34ACS輔助檢查-心肌酶學(xué)肌紅蛋白-起病后2小時(shí)內(nèi)升高，12小時(shí)達(dá)峰，24-48小時(shí)恢復(fù)正常，缺乏特異性肌鈣蛋白IcTnI或肌鈣蛋白TcTnT-起病后3-4小時(shí)升高，cTnI在11-24小時(shí)達(dá)峰，7-10天降至正常，cTnT在24-48小時(shí)達(dá)峰，10-14天降至正?！禺愋约懊舾行跃呒∷峒っ竿っ窩K-MB-起病后4小時(shí)升高，16-24小時(shí)達(dá)峰，3-4天恢復(fù)正常其他：CK、AST、LDHACS輔助檢查-心肌酶學(xué)肌紅蛋白-起病后2小時(shí)內(nèi)升高，12小35ACS輔助檢查-冠脈造影ACS輔助檢查-冠脈造影36ACS輔助檢查-其他可選項(xiàng)目超聲心動(dòng)圖-室壁運(yùn)動(dòng)異常、室壁瘤、瓣膜功能障礙胸部X線檢查-肺水腫、肺淤血心肌核素掃描-顯示心肌梗死的面積及范圍超高速CT應(yīng)用合并心電門控-結(jié)果與冠脈造影接近，但不能完全反映血管狹窄程度

ACS輔助檢查-其他可選項(xiàng)目超聲心動(dòng)圖-室壁運(yùn)動(dòng)異常、室壁瘤37ACS治療-UA治療(1)臥床休息、床邊心電監(jiān)護(hù)低流量吸氧煩躁、疼痛劇烈者予嗎啡5-10mg皮下注射鎮(zhèn)痛治療硝酸酯類藥物應(yīng)用-必要時(shí)24小時(shí)持續(xù)應(yīng)用變異型心絞痛-首選鈣離子阻滯劑治療反復(fù)檢測(cè)心肌壞死標(biāo)志物及定時(shí)檢查心電圖排除心肌梗死。ACS治療-UA治療(1)臥床休息、床邊心電監(jiān)護(hù)38ACS治療-UA治療(2)抗血小板聚集非選擇性COX抑制劑：阿司匹林血小板ADP受體拮抗劑：噻氯匹定和氯吡格雷血小板糖蛋白Ⅲa/Ⅱb受體拮抗劑：阿昔單抗抗凝治療-低分子肝素→連用5-7天調(diào)整血脂藥物HMG-CoA還原酶抑制劑：他汀類藥物纖維酸衍生物：貝特類藥物擇期冠脈介入治療PCI、冠脈搭橋手術(shù)CABGACS治療-UA治療(2)抗血小板聚集39ACS治療-UA治療(3)血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑（ARB）β受體阻滯劑鈣通道阻滯劑ACS治療-UA治療(3)血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）40ACS治療-NSTEMI治療住院期間死亡率較低，但遠(yuǎn)期預(yù)后不佳，再梗死機(jī)會(huì)較大無合并癥，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，無反復(fù)胸痛發(fā)作的低?；颊撸喊凑誙A的治療方案治療阿司匹林ADP受體拮抗劑低分子肝素抗凝治療長(zhǎng)期強(qiáng)化降脂治療ACEI/ARB/β受體阻滯劑冠脈介入治療PCI、冠脈搭橋手術(shù)CABGACS治療-NSTEMI治療住院期間死亡率較低，但遠(yuǎn)期預(yù)后不41STEMI治療-一般處理絕對(duì)臥床休息，適當(dāng)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，解除焦慮，適當(dāng)通便，囑患者避免一切需要用力的動(dòng)作嗎啡治療3mgi.v.每5分鐘一次總量不超15mg硝酸酯類藥物持續(xù)靜脈維持治療24~48小時(shí)急性期給予禁食直至胸痛緩解持續(xù)監(jiān)測(cè)心電、心律、血壓，有條件時(shí)進(jìn)行漂浮導(dǎo)管監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)吸氧，必要時(shí)進(jìn)行氣管插管等侵入性通氣支持治療建立通暢靜脈通道，條件允許下建立深靜脈通道STEMI治療-一般處理絕對(duì)臥床休息，適當(dāng)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，解除焦慮42STEMI治療-雙重抗血小板聚集嚼服阿司匹林300mg，繼之100mg/d維持口服氯吡格雷300mg，繼之75mg/d維持考慮直接PCI患者必要時(shí)600mg首劑建議維持至少28天，建議1年或以上植入支架特別是藥物支架，建議15月以上血小板糖蛋白Ⅲa/Ⅱb受體拮抗劑在目前雙重抗血小板及抗凝治療基礎(chǔ)上不作為常規(guī)應(yīng)用，僅考慮應(yīng)用于血栓負(fù)荷高的患者STEMI治療-雙重抗血小板聚集嚼服阿司匹林300mg，繼之43STEMI治療-抗凝治療(1)主張所有STEMI患者急性期均進(jìn)行抗凝治療普通肝素：溶栓治療的最常用的輔助用藥，隨溶栓制劑不同，肝素用法亦不同rt-PA：應(yīng)用前給予普通肝素60u/kg（總量不超4000u），隨后以12u/（kg·h）至少靜脈維持48hr，保持APTT在正常1.5~2倍水平尿激酶和鏈激酶：溶栓治療后6小時(shí)開始檢測(cè)APTT待其降低至正常2倍以內(nèi)開始皮下注射普通肝素STEMI治療-抗凝治療(1)主張所有STEMI患者急性期均44STEMI治療-抗凝治療(2)低分子肝素：可替代普通肝素年齡<75歲，血肌酐≤221umol/L(男)或≤177umo/L(女)者，先靜脈推注30mg，15min后開始1mg/kg皮下注射Q12h，直至出院，最長(zhǎng)使用8d≥75歲者，不用靜脈負(fù)荷量，直接0.75mg/kg皮下注射Q12h，最長(zhǎng)使用8d肌酐清除率<30ml/min者，給予1mg/kg皮下注射QD磺達(dá)肝癸鈉：間接Xa因子抑制劑，安全性高初始靜脈注射2.5mg，隨后皮下注射2.5mgQD，最長(zhǎng)8d直接PCI時(shí)需要聯(lián)合普通肝素避免導(dǎo)管內(nèi)血栓形成STEMI治療-抗凝治療(2)低分子肝素：可替代普通肝素45STEMI治療-溶栓治療(1)對(duì)無條件進(jìn)行PCI的醫(yī)院仍是首選的搶救手段獲益大小主要取決于治療時(shí)間和達(dá)到的TIMI血流發(fā)病3h內(nèi)行溶栓治療，梗死相關(guān)血管的開通率增高，病死率明顯降低，其臨床療效與直接PCI相當(dāng)發(fā)病3～12h內(nèi)行溶栓治療，其療效不如直接PCI，但仍能獲益發(fā)病12—24h內(nèi)，如果仍有持續(xù)或間斷的缺血癥狀和持續(xù)ST段抬高，溶栓治療仍然有益救護(hù)車上溶栓治療-院前溶栓：目標(biāo)是在救護(hù)車到達(dá)的30min內(nèi)開始溶栓STEMI治療-溶栓治療(1)對(duì)無條件進(jìn)行PCI的醫(yī)院仍是首46STEMI治療-溶栓治療(2)適應(yīng)證發(fā)病12h以內(nèi)到不具備急診PCI治療條件的醫(yī)院就診、不能迅速轉(zhuǎn)運(yùn)、無溶栓禁忌證的STEMI患者患者就診早(發(fā)病≤3h)而不能及時(shí)進(jìn)行介入治療者，或雖具備急診PCI治療條件，但就診至球囊擴(kuò)張時(shí)間與就診至溶栓開始時(shí)間相差>60min，且就診至球囊擴(kuò)張時(shí)間>90min者應(yīng)優(yōu)先考慮再梗死患者，如果不能立即(癥狀發(fā)作后60min內(nèi))進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影和PCI，可給予溶栓治療對(duì)發(fā)病12-24h仍有進(jìn)行性缺血性疼痛和至少2個(gè)胸導(dǎo)聯(lián)或肢體導(dǎo)聯(lián)ST段抬高>0.1mV的患者，若無急診PCI條件，在經(jīng)過選擇的患者也可溶栓治療患者癥狀發(fā)生24h，癥狀已緩解，不應(yīng)采取溶栓治療STEMI治療-溶栓治療(2)適應(yīng)證47STEMI治療-溶栓治療(3)禁忌癥1既往任何時(shí)間腦出血病史腦血管結(jié)構(gòu)異常(如動(dòng)靜脈畸形)顱內(nèi)惡性腫瘤(原發(fā)或轉(zhuǎn)移)6個(gè)月內(nèi)缺血性卒中或短暫性腦缺血史(不包括3h內(nèi)的缺血性卒中)可疑主動(dòng)脈夾層活動(dòng)性出血或者出血素質(zhì)(不包括月經(jīng)來潮)3個(gè)月內(nèi)的嚴(yán)重頭部閉合性創(chuàng)傷或面部創(chuàng)傷慢性、嚴(yán)重、沒有得到良好控制的高血壓或目前血壓嚴(yán)重控制不良(收縮壓≥180mmHg或者舒張壓≥110mmHg癡呆或已知的其他顱內(nèi)病變STEMI治療-溶栓治療(3)禁忌癥148STEMI治療-溶栓治療(4)禁忌癥2創(chuàng)傷(3周內(nèi))或者持續(xù)>10min的心肺復(fù)蘇，或者3周內(nèi)進(jìn)行過大手術(shù)。近期(4周內(nèi))內(nèi)臟出血。近期(2周內(nèi))不能壓迫止血部位的大血管穿刺感染性心內(nèi)膜炎5d至2年內(nèi)曾應(yīng)用過鏈激酶，或者既往有此類藥物過敏史(不能重復(fù)使用鏈激酶)妊娠活動(dòng)性消化性潰瘍目前正在應(yīng)用抗凝劑嚴(yán)重肝腎疾病、惡液質(zhì)、終末期腫瘤STEMI治療-溶栓治療(4)禁忌癥249STEMI治療-溶栓治療(5)rt-PA（人重組組織型纖溶酶原激活劑）推薦全量90min加速給藥法：首先靜脈推注15mg，隨后0.75mg/kg30min內(nèi)持續(xù)靜脈滴注(最大劑量不超過50mg)，繼之0.5mg/kg于60min持續(xù)靜脈滴注(最大劑量不超過35mg）鏈激酶：150萬U，60min內(nèi)靜脈滴注尿激酶：150萬U，30min內(nèi)靜脈滴注STEMI治療-溶栓治療(5)rt-PA（人重組組織型纖溶酶50STEMI治療-溶栓治療(6)出血并發(fā)癥-顱內(nèi)出血可致命療效評(píng)估60-90min內(nèi)抬高的ST段至少回落50％cTnT(I)峰值提前至發(fā)病12h內(nèi)，CK-MB酶峰提前到14h內(nèi)2h內(nèi)胸痛癥狀明顯緩解治療后的2-3h內(nèi)出現(xiàn)再灌注心律失常冠脈造影顯示TIMI2-3級(jí)提示再灌注STEMI治療-溶栓治療(6)出血并發(fā)癥-顱內(nèi)出血可致命51STEMI治療-PCI(1)直接PCI如果即刻可行且能及時(shí)進(jìn)行(就診-球囊擴(kuò)張時(shí)間<90min)，對(duì)癥狀發(fā)病12h內(nèi)的患者年齡<75歲，在發(fā)病36h內(nèi)出現(xiàn)休克，病變適合血管重建并能在休克發(fā)生18h內(nèi)完成者癥狀發(fā)作<12h，伴有嚴(yán)重心功能不全和(或)肺水腫(KillipⅢ級(jí))常規(guī)支架置入STEMI治療-PCI(1)直接PCI52STEMI治療-PCI(2)轉(zhuǎn)運(yùn)PCI高危STEMI患者就診于無直接PCI條件的醫(yī)院，尤其是有溶栓禁忌證或雖無溶栓禁忌證但已發(fā)病>3h的患者，可在抗栓(抗血小板或抗凝)治療同時(shí)，盡快轉(zhuǎn)運(yùn)患者至可行PCI的醫(yī)院溶栓后緊急PCI年齡<75歲、發(fā)病36h內(nèi)的心源性休克、適合接受再血管化治療；發(fā)病12h內(nèi)嚴(yán)重心力衰竭和(或)肺水腫(KillipⅢ級(jí))；有血液動(dòng)力學(xué)障礙的嚴(yán)重心律失常擇期PCI：早期溶栓成功或未溶栓患者(≥24h)STEMI治療-PCI(2)轉(zhuǎn)運(yùn)PCI53STEMI治療-PCI(3)藥物洗脫支架(DES)在直接PCI中的應(yīng)用DES可較裸金屬支架(BMS)進(jìn)一步降低靶血管再次血運(yùn)重建率，但死亡、再梗死和支架內(nèi)血栓的發(fā)生與BMS無顯著差別必須評(píng)價(jià)患者是否能耐受長(zhǎng)時(shí)間雙重抗血小板治療以及近期非心血管手術(shù)的可能性推薦DES有選擇地在再狹窄危險(xiǎn)性高、血栓負(fù)荷低的患者中應(yīng)用。STEMI治療-PCI(3)藥物洗脫支架(DES)在直接PC54STEMI治療-綜合藥物治療(1)血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）能降低病死率，前6周的病死率降低最顯著血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑（ARB）不推薦常規(guī)聯(lián)合應(yīng)用ACEI和ARB對(duì)能耐受ACEI的患者，不推薦常規(guī)用ARB替代ACEIβ受體阻滯劑較緊急的情況下如無心衰依據(jù)可靜脈注射β受體阻滯劑鈣通道阻滯劑應(yīng)用非二氫吡啶類鈣拈抗劑或長(zhǎng)效二氫吡啶類鈣拮抗劑STEMI治療-綜合藥物治療(1)血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（A55STEMI治療-綜合藥物治療(2)他汀類藥物所有無禁忌證的STEMI患者入院后應(yīng)盡早開始他汀類藥物治療，且無需考慮膽固醇水平心肌梗死后及早開始強(qiáng)化他汀類藥物治療可以改善臨床預(yù)后醛固酮受體拮抗劑-螺內(nèi)酯通常在ACEI治療的基礎(chǔ)上使用不建議同時(shí)聯(lián)合應(yīng)用ACEI、ARB及螺內(nèi)酯STEMI后LVEF＜0.4、有心功能不全或糖尿病，無明顯腎功能不全STEMI治療-綜合藥物治療(2)他汀類藥物56右室梗死處理導(dǎo)致低血壓、休克，同時(shí)肺野清晰，頸靜脈壓力升高所有下壁STEMI和休克患者均應(yīng)記錄右胸前導(dǎo)聯(lián)避免使用利尿劑和血管擴(kuò)張劑(例如阿片類、硝酸酯類和ACEI/ARB)積極經(jīng)靜脈擴(kuò)容，最好進(jìn)行血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)靜脈滴注正性肌力藥(擴(kuò)容治療無效時(shí))抗心律失常再灌注治療右室梗死處理導(dǎo)致低血壓、休克，同時(shí)肺野清晰，頸靜脈壓力升高57STEMI后心力衰竭處理輕度：利尿劑+硝酸酯類+ACEI/ARB重度：硝酸酯類+利尿劑+非洋地黃類正性肌力藥(多巴胺、多巴酚丁胺)發(fā)病的24h內(nèi)使用洋地黃制劑有增加室性心律失常的危險(xiǎn)，不主張使用。在合并快速房顫時(shí)，可選用胺碘酮治療STEMI后心力衰竭處理輕度：利尿劑+硝酸酯類+ACEI/A58心源性休克盡早進(jìn)行再灌注治療擴(kuò)充血容量非洋地黃類正性肌力藥主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏I(xiàn)ABP左心室輔助裝置心源性休克盡早進(jìn)行再灌注治療59STEMI后心律失常處理避免預(yù)防性使用利多卡因糾正低血鉀及低血鎂-尖端扭轉(zhuǎn)型室速不推薦常規(guī)補(bǔ)充鎂劑GIK液-循證醫(yī)學(xué)證據(jù)(OASIS-6)顯示無優(yōu)勢(shì)無禁忌證，則可使用β受體阻滯劑胺碘酮治療起搏器治療新出現(xiàn)的左束支傳導(dǎo)阻滯通常表明廣泛的前壁心肌梗死，發(fā)展至完全性AVB可能性較大，需要預(yù)防性臨時(shí)起搏術(shù)二度二型AVB或三度AVB：永久起搏器植入STEMI后心律失常處理避免預(yù)防性使用利多卡因60急性主動(dòng)脈綜合征急診胸痛診治分論急性主動(dòng)脈綜合征急診胸痛診治分論61急性主動(dòng)脈綜合征-分類主動(dòng)脈瘤真性主動(dòng)脈瘤-血管局部的病理性瘤樣擴(kuò)張，瘤壁包括了正常動(dòng)脈的三層結(jié)構(gòu)假性主動(dòng)脈瘤-內(nèi)膜與中層破裂，瘤壁僅為外膜和/或血管周圍的血凝塊主動(dòng)脈夾層內(nèi)膜撕裂在血流沖擊下沿主動(dòng)脈的彈力層撕裂主動(dòng)脈形成假腔，假腔內(nèi)壓力進(jìn)行性上升并最終破裂主動(dòng)脈壁內(nèi)血腫主動(dòng)脈壁穿透性潰瘍急性主動(dòng)脈綜合征-分類主動(dòng)脈瘤62主動(dòng)脈夾層-分型DeBakeyⅠ型DeBakeyⅡ型DeBakeyⅢ型StanfordA型StanfordB型主動(dòng)脈夾層-分型DeBakeyⅠ型DeBakeyⅡ型De63急性主動(dòng)脈綜合征-病因主動(dòng)脈動(dòng)脈粥樣硬化主動(dòng)脈中層囊性壞死-常見于Marfan綜合征炎癥性病變-梅毒、結(jié)核、細(xì)菌、病毒…自身免疫性疾病-SLE、白塞病…外傷性因素-外傷、心導(dǎo)管手術(shù)急性主動(dòng)脈綜合征-病因主動(dòng)脈動(dòng)脈粥樣硬化64主動(dòng)脈夾層-病理改變主動(dòng)脈夾層-病理改變65急性主動(dòng)脈綜合征-病理生理基本病因→長(zhǎng)期高血壓沖擊→囊性擴(kuò)張形成動(dòng)脈瘤基本病因→長(zhǎng)期高血壓沖擊→內(nèi)膜撕裂形成假腔→主動(dòng)脈真腔狹窄導(dǎo)致動(dòng)脈阻塞樣癥狀/波及冠脈導(dǎo)致冠心病樣癥狀/波及頭頸動(dòng)脈、髂動(dòng)脈導(dǎo)致雙側(cè)肢體血壓不一主動(dòng)脈壁內(nèi)血腫及穿透性潰瘍-不存在假腔急性主動(dòng)脈綜合征-病理生理基本病因→長(zhǎng)期高血壓沖擊→囊性擴(kuò)張66急性主動(dòng)脈綜合征-臨床癥狀主動(dòng)脈瘤侵蝕或壓迫鄰近組織引起胸痛或壓迫癥狀；破裂時(shí)可出現(xiàn)劇烈胸痛并迅速致死主動(dòng)脈夾層內(nèi)膜撕裂性疼痛，夾層血腫形成，相關(guān)動(dòng)脈閉塞所致相關(guān)癥狀（神經(jīng)、循環(huán)、消化…），鄰近組織受壓雙側(cè)肢體測(cè)血壓差增大超過30mmHg夾層發(fā)生破裂時(shí)迅速出現(xiàn)嚴(yán)重休克并繼而猝死主動(dòng)脈壁內(nèi)血腫及主動(dòng)脈穿透性潰瘍胸痛，有自限性，發(fā)生破裂的機(jī)會(huì)較少急性主動(dòng)脈綜合征-臨床癥狀主動(dòng)脈瘤67急性主動(dòng)脈綜合征-輔助檢查X線檢查心電圖超聲檢查超高速CT及MRI檢查血管造影急性主動(dòng)脈綜合征-輔助檢查X線檢查68主動(dòng)脈夾層-輔助檢查主動(dòng)脈夾層-輔助檢查69主動(dòng)脈潰瘍-輔助檢查主動(dòng)脈潰瘍-輔助檢查70急性主動(dòng)脈綜合征-指南及流程推薦2010年ACC/AHA胸主動(dòng)脈疾病(TAD/AoD）診斷和治療指南診斷流程治療療程急性主動(dòng)脈綜合征-指南及流程推薦2010年ACC/AHA胸71TAD/AoD診斷流程-認(rèn)知評(píng)估及認(rèn)知具有TAD/AoD風(fēng)險(xiǎn)的患者合并胸痛或腹痛癥狀暈厥發(fā)作灌注不足癥狀（神經(jīng)系統(tǒng)、腸系膜、心肌、肢體缺血TAD/AoD診斷流程-認(rèn)知評(píng)估及認(rèn)知具有TAD/AoD風(fēng)險(xiǎn)72TAD/AoD診斷流程-床旁風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估集中進(jìn)行床旁檢查前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估高?；A(chǔ)病：Marfan綜合征、結(jié)締組織病、陽(yáng)性家族史、已知主動(dòng)脈瓣膜疾病、近期主動(dòng)脈內(nèi)操作、已知主動(dòng)脈瘤病史高危癥狀：突發(fā)性的撕裂樣/刀割樣銳痛高危體征：奇脈、兩側(cè)肢體血壓差增大、局灶性神經(jīng)癥狀、新發(fā)主動(dòng)脈瓣雜音、低血壓或休克狀態(tài)有以上任一項(xiàng)為中危，兩項(xiàng)或以上為高危，余為低危TAD/AoD診斷流程-床旁風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估集中進(jìn)行床旁檢查前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)73TAD/AoD診斷流程-診斷方案評(píng)估低危：根據(jù)臨床表現(xiàn)給予相應(yīng)診斷方案，明確為其他疾病后改為其他方案治療；如發(fā)現(xiàn)不可解釋的低血壓狀態(tài)或胸片下縱膈增寬則仍考慮進(jìn)一步動(dòng)脈影像學(xué)檢查TAD/AoD中危：根據(jù)ECG、胸片、既往病史等資料進(jìn)一步排除其他特殊疾病，不能排除時(shí)盡快進(jìn)行動(dòng)脈影像學(xué)檢查TAD/AoD高危：盡快安排外科會(huì)診及進(jìn)行動(dòng)脈影像學(xué)檢查（經(jīng)食道心臟彩超、CT、MR）如果確診急性主動(dòng)脈綜合征進(jìn)入治療流程不能確診但無法完全排除，必要時(shí)再次復(fù)查影像學(xué)TAD/AoD診斷流程-診斷方案評(píng)估低危：根據(jù)臨床表現(xiàn)給予相74TAD/AoD治療流程-啟動(dòng)確診后立即聯(lián)系外科會(huì)診，必要時(shí)安排機(jī)構(gòu)間轉(zhuǎn)診雙上肢血壓評(píng)估、血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)監(jiān)測(cè)、臥床休息非休克狀態(tài)控制心率：靜脈用β受體阻滯劑（可選地爾硫卓或維拉帕米）目標(biāo)心率＜60次/分鎮(zhèn)痛：靜脈用阿片類藥物，目標(biāo)為胸痛消失如經(jīng)鎮(zhèn)痛等處理后收縮壓仍＞120mmHg則給予靜脈用血管擴(kuò)張劑（硝普鈉、烏拉地爾），目標(biāo)為維持組織灌注的最低可耐受收縮壓，一般要求＜120mmHg休克狀態(tài)：抗休克，嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下盡快安排急診手術(shù)TAD/AoD治療流程-啟動(dòng)確診后立即聯(lián)系外科會(huì)診，必要時(shí)安75TAD/AoD治療流程-手術(shù)可選外科手術(shù)或介入治療手段TAD/AoD治療流程-手術(shù)可選外科手術(shù)或介入治療手段76主動(dòng)脈壁內(nèi)血腫及穿透性潰瘍處理

積極的控制心率血壓及抗動(dòng)脈粥樣硬化治療手術(shù)處理-存在爭(zhēng)議，術(shù)后復(fù)發(fā)機(jī)會(huì)較大發(fā)生破裂機(jī)會(huì)較少通過血栓機(jī)化過程完成自身修復(fù)主動(dòng)脈壁內(nèi)血腫及穿透性潰瘍處理積極的控制心率血壓及抗動(dòng)脈粥77肺動(dòng)脈栓塞急診胸痛診治分論肺動(dòng)脈栓塞急診胸痛診治分論78肺動(dòng)脈栓塞-病因制動(dòng)過度骨折或骨科手術(shù)心臟疾病血液高凝狀態(tài)惡性腫瘤血管因素來源于下肢深靜脈血栓形成后脫落的栓子是肺動(dòng)脈栓塞最常見的栓子來源肺動(dòng)脈栓塞-病因制動(dòng)過度79肺動(dòng)脈栓塞-病理生理栓塞可以是單一部位或多部位，以雙側(cè)及多部位肺栓塞更多見，其中右側(cè)及下肺葉常見栓塞→物理、病理因素→急性肺動(dòng)脈高壓、右心負(fù)荷增加、右心衰竭→回心血量降低、左心受壓后心室射血減少→體循環(huán)衰竭栓塞→V/Q失衡、氣道痙攣→低氧血癥、呼吸困難慢性栓塞→慢性肺動(dòng)脈高壓、肺源性心臟病肺動(dòng)脈栓塞-病理生理栓塞可以是單一部位或多部位，以雙側(cè)及多部80肺動(dòng)脈栓塞-臨床表現(xiàn)(1)不明原因的呼吸困難及氣促，活動(dòng)后明顯胸膜炎性疼痛或心絞痛樣疼痛暈厥、煩躁不安、驚恐甚至瀕死感不明原因的咯血不明原因的休克肺梗死三聯(lián)征：呼吸困難、胸痛及咯血→僅見于不足30％的病例原發(fā)病表現(xiàn)：房顫、DVT…肺動(dòng)脈栓塞-臨床表現(xiàn)(1)不明原因的呼吸困難及氣促，活動(dòng)后明81肺動(dòng)脈栓塞-臨床表現(xiàn)(2)發(fā)熱、氣促、發(fā)紺肺部啰音、呼吸音改變嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)大汗淋漓、血壓下降甚至休克肺動(dòng)脈高壓癥狀：頸靜脈充盈、怒張，P2亢進(jìn)或分裂，三尖瓣區(qū)收縮期雜音，肝進(jìn)行性增大肺動(dòng)脈栓塞-臨床表現(xiàn)(2)發(fā)熱、氣促、發(fā)紺82肺動(dòng)脈栓塞-輔助檢查血?dú)夥治觯孩裥秃粑ソ逥-二聚體：敏感性92％-100％，但特異性較低心電圖：特征性SⅠQⅢTⅢ改變→Ⅰ導(dǎo)聯(lián)S波加深，Ⅲ導(dǎo)聯(lián)的Q/q波及T波倒置，新發(fā)束支傳導(dǎo)阻滯X線檢查心臟彩色多普勒：肺動(dòng)脈高壓表現(xiàn)放射性核素通氣/灌注掃描超高速CT及MRI檢查肺動(dòng)脈造影肺動(dòng)脈栓塞-輔助檢查血?dú)夥治觯孩裥秃粑ソ?3肺動(dòng)脈栓塞-ECG（SⅠQⅢTⅢ）肺動(dòng)脈栓塞-ECG（SⅠQⅢTⅢ）84肺動(dòng)脈栓塞-超高速CT肺動(dòng)脈栓塞-超高速CT85肺動(dòng)脈栓塞-指南及流程推薦2008ESC肺動(dòng)脈栓塞診斷治療流程高危表現(xiàn)：低血壓、休克、暈厥及心臟停搏決定風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及后續(xù)處理流程肺動(dòng)脈栓塞-指南及流程推薦2008ESC肺動(dòng)脈栓塞診斷治療86肺動(dòng)脈栓塞-危險(xiǎn)性評(píng)估出現(xiàn)休克或持續(xù)性低血壓(SBP<90mmHg或血壓15min下降≥40mmHg以上且非心律失常、低容量或敗血癥所致)或危及生命的需立即處理的癥狀均診為高危在血壓正常的非高危PE中，若伴RVD和/或心肌損傷標(biāo)志物陽(yáng)性（cTnT，NT-proBNP）為中危且二者均為陽(yáng)性的危險(xiǎn)性更大血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定且二者均陰性為低危肺動(dòng)脈栓塞-危險(xiǎn)性評(píng)估出現(xiàn)休克或持續(xù)性低血壓(SBP<90m87可疑非高危肺動(dòng)脈栓塞診斷流程可疑非高危肺動(dòng)脈栓塞診斷流程88可疑高危肺動(dòng)脈栓塞診斷流程可疑高危肺動(dòng)脈栓塞診斷流程89肺動(dòng)脈栓塞-支持治療出現(xiàn)低血壓或休克時(shí)→呼吸和循環(huán)支持適當(dāng)擴(kuò)容多巴胺或多巴酚丁胺可用于心臟指數(shù)低、血壓正常的患者合并休克的患者使用腎上腺素可獲益內(nèi)皮素受體拮抗劑：有待臨床研究評(píng)估肺動(dòng)脈栓塞-支持治療出現(xiàn)低血壓或休克時(shí)→呼吸和循環(huán)支持90肺動(dòng)脈栓塞-溶栓治療癥狀發(fā)作的48h內(nèi)進(jìn)行溶栓獲益最大,但癥狀持續(xù)6-14d內(nèi)溶栓仍有效rt-PA50mg-100mg持續(xù)靜脈滴注2h尿激酶15-20萬u于30min內(nèi)靜脈點(diǎn)滴，隨后每小時(shí)20萬u靜脈點(diǎn)滴12-24h，或以20000U/kg劑量持續(xù)靜脈滴注2h溶栓是高?；颊叩囊痪€治療方案中?；颊咴诔浞挚紤]出血風(fēng)險(xiǎn)的前提下可選擇性使用低危患者不推薦肺動(dòng)脈栓塞-溶栓治療癥狀發(fā)作的48h內(nèi)進(jìn)行溶栓獲益最大,但癥91肺動(dòng)脈栓塞-手術(shù)治療肺動(dòng)脈取栓術(shù)：高危PE患者有溶栓禁忌或溶栓失敗經(jīng)皮導(dǎo)管取栓術(shù)及碎栓術(shù)肺動(dòng)脈栓塞-手術(shù)治療肺動(dòng)脈取栓術(shù)：高危PE患者有溶栓禁忌或溶92肺動(dòng)脈栓塞-抗凝治療目標(biāo)APTT延長(zhǎng)至正常1.5~2.0倍至少應(yīng)該持續(xù)5d,若連續(xù)2dINR在2~3則應(yīng)停用抗凝劑低分子肝素-代替普通肝素，但不推薦用于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的高?；颊哌x擇性Ⅹa因子抑制劑-磺達(dá)肝癸鈉普通肝素VitK受體拮抗劑-華法令肺動(dòng)脈栓塞-抗凝治療目標(biāo)APTT延長(zhǎng)至正常1.5~2.0倍93肺動(dòng)脈栓塞-長(zhǎng)期抗凝及后續(xù)治療一過性因素所致的PE：VKA治療3個(gè)月特發(fā)性PE：VKA治療至少3個(gè)月復(fù)發(fā)性PE：長(zhǎng)期服用VKA靜脈濾網(wǎng)植入術(shù)：不推薦在普通VTE患者中使用靜脈濾器，但有抗凝治療禁忌或VTE復(fù)發(fā)率極高時(shí)可使用肺動(dòng)脈栓塞-長(zhǎng)期抗凝及后續(xù)治療一過性因素所致的PE：VKA94需要警惕的致胸痛疾病合并血流動(dòng)力學(xué)嚴(yán)重異常的肥厚性心肌病及主動(dòng)脈瓣狹窄-不明原因胸痛、暈厥，應(yīng)用洋地黃類、硝酸酯類藥物均可能加重病情應(yīng)避免張力性氣胸-肺部體征改變明顯，緊急排氣治療是搶救關(guān)鍵需要警惕的致胸痛疾病合并血流動(dòng)力學(xué)嚴(yán)重異常的肥厚性心肌病及主95總結(jié)急診就診胸痛患者常見高危疾病猝死風(fēng)險(xiǎn)較大，要有充分準(zhǔn)備廣闊的診斷思維有助于避免漏診、誤診危險(xiǎn)評(píng)估是危重病人搶救治療的重要一環(huán)總結(jié)急診就診胸痛患者常見高危疾病96謝謝！謝謝！97急診胸痛診斷思路、流程及

常見胸痛危急重癥診治進(jìn)展中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院普內(nèi)科急診胸痛診斷思路、流程及

常見胸痛危急重癥診治進(jìn)展中山大學(xué)附98急診胸痛-急診醫(yī)師的挑戰(zhàn)臨床常見的具有挑戰(zhàn)性及重要意義的癥狀，包括了多種不同的診斷，包括了胸部及腹部臟器的疾患，可以是相當(dāng)良性的自限性疾病，也可以是威脅生命的危急重癥。沒能在第一時(shí)間認(rèn)識(shí)到具有潛在威脅的疾病可能導(dǎo)致嚴(yán)重后果包括死亡。對(duì)于低?；颊哌M(jìn)行過度的檢查、治療則將帶來不必要的住院、操作及醫(yī)療成本增加。急診胸痛-急診醫(yī)師的挑戰(zhàn)臨床常見的具有挑戰(zhàn)性及重要意義的癥狀99胸痛的常見病因胸痛的常見病因100胸痛的病因-不同學(xué)者的統(tǒng)計(jì)資料病因Klinkman(n=396)Lamberts(n=1875)Svavarsdo′ttir(n=190)精神源性8％11％5％心源性16％22％18％胸壁/肌肉源性36％45％49％胃腸道源性19％2％4％呼吸道/肺源性5％3％6％肺栓塞2％其他/無診斷16％17％16％胸痛的病因-不同學(xué)者的統(tǒng)計(jì)資料病因Klinkman(n=3101胸痛的病因-來源于臨床統(tǒng)計(jì)資料病因全體資料醫(yī)療中心病人急診出車急診門診

心源性20%60％69％45％神經(jīng)肌肉源性43％6％5％14％肺源性4％4％4％5％胃腸道源性5％6％3％6％精神源性11％5％5％8％其他16％19％18％26％胸痛的病因-來源于臨床統(tǒng)計(jì)資料病因全體資料醫(yī)療中心病人急診出102胸痛發(fā)生機(jī)制-連鎖反應(yīng)炎癥、肌肉缺氧、內(nèi)臟膨脹、機(jī)械壓迫、異物刺激、化學(xué)刺激、外傷及腫瘤等原因均可引起胸痛。K+、H+、組胺、5-羥色胺、緩激肽、P物質(zhì)和前列腺素等化學(xué)物質(zhì)刺激肋間神經(jīng)感覺纖維、脊髓后根傳入纖維、支配心臟及主動(dòng)脈的感覺纖維、支配氣管、支氣管及食管的迷走神經(jīng)感覺纖維或膈神經(jīng)的感覺纖維引起胸痛。胸痛發(fā)生機(jī)制-連鎖反應(yīng)炎癥、肌肉缺氧、內(nèi)臟膨脹、機(jī)械壓迫、異103牽涉痛-特殊信號(hào)某一內(nèi)臟與體表某一部位同受某些脊神經(jīng)后根傳入神經(jīng)支配時(shí)，則來自這一內(nèi)臟的痛覺沖動(dòng)到達(dá)大腦皮層后，除產(chǎn)生這一內(nèi)臟的局部疼痛感覺外，還可以出現(xiàn)相應(yīng)體表的疼痛感覺。心絞痛-放散到左肩及左臂內(nèi)側(cè)少見心絞痛類型-放射至上腹部或下頜牽涉痛-特殊信號(hào)某一內(nèi)臟與體表某一部位同受某些脊神經(jīng)后根傳入104胸痛診斷流程-ESC2002指南胸痛診斷流程-ESC2002指南105胸痛診斷-病史及癥狀學(xué)提示（1）患病年齡青壯年-結(jié)核性胸膜炎、自發(fā)性氣胸、心肌炎、風(fēng)心病40歲以上的患者-心絞痛、心肌梗死與肺癌癥狀特征局部性疼痛、胸壁疼痛-肋骨骨折、肋軟骨炎局部紅、腫、熱表現(xiàn)-炎癥性疾病水泡成簇沿肋間神經(jīng)分布-帶狀皰疹胸骨后疼痛伴有進(jìn)食或吞咽困難-食管及縱隔病變胸痛診斷-病史及癥狀學(xué)提示（1）患病年齡106胸痛診斷-病史及癥狀學(xué)提示（2）癥狀特征心前區(qū)及胸骨后或劍突疼痛并且疼痛往左肩、左臂內(nèi)側(cè)放散-心絞痛經(jīng)休息或服硝酸甘油后疼痛不緩解-急性心梗胸疼痛劇烈并且向下轉(zhuǎn)移至腹部、腰部及兩側(cè)腹股溝或下肢-主動(dòng)脈夾層一側(cè)胸痛-自發(fā)性氣胸，肺梗塞疼痛因呼吸運(yùn)動(dòng)或咳嗽加重-胸膜炎胸痛診斷-病史及癥狀學(xué)提示（2）癥狀特征107胸痛診斷-既往史冠心病或有高齡、長(zhǎng)期高血壓、高脂血癥、糖尿病史、吸煙史等高危因素-心絞痛或心肌梗死長(zhǎng)期高血壓而且控制不佳，伴或不伴動(dòng)脈粥樣硬化、心導(dǎo)管手術(shù)操作史-急性主動(dòng)脈綜合征本人或家族成員中有馬凡綜合征病史、梅毒病史患者-主動(dòng)脈瘤近期骨科手術(shù)或骨科外傷史、長(zhǎng)期臥床史-肺動(dòng)脈栓塞心梗病情穩(wěn)定后患者、尿毒癥患者排除心梗后-心包炎胸痛診斷-既往史冠心病或有高齡、長(zhǎng)期高血壓、高脂血癥、糖尿病108胸痛診斷-體征（1）新發(fā)心臟雜音-乳頭肌缺血后功能異常所導(dǎo)致瓣膜功能不全長(zhǎng)期存在心臟雜音-肥厚性心肌病、主動(dòng)脈狹窄、心臟瓣膜疾病雙上肢血壓差值超過30mmHg-主動(dòng)脈夾層心包摩擦音-心包炎脈壓差減少、奇脈、頸靜脈充盈怒張-縮窄性心包炎胸痛診斷-體征（1）新發(fā)心臟雜音-乳頭肌缺血后功能異常所導(dǎo)致109胸痛診斷-體征（2）肺部啰音-肺部感染/胸膜摩擦音-胸膜炎胸痛伴呼吸困難出現(xiàn)異常呼吸音下降-肺栓塞呼吸音消失、叩診呈鼓音-自發(fā)性氣胸上腹部壓痛、Murphy征陽(yáng)性-消化系統(tǒng)疾病胸壁局部壓痛注意外傷或肋軟骨炎，沿神經(jīng)走行方向分布的皮疹-帶狀皰疹

胸痛診斷-體征（2）肺部啰音-肺部感染/胸膜摩擦音-胸膜炎110胸痛診斷-輔助檢查心電圖檢查、心肌酶學(xué)檢查負(fù)荷心電圖、負(fù)荷心臟彩色多普勒檢查及心肌核素掃描急診PCI超高速CT、MRI、血管造影血?dú)夥治?、D-二聚體檢測(cè)胸痛診斷-輔助檢查心電圖檢查、心肌酶學(xué)檢查111急診胸痛診治-ESC2002指南急診胸痛診治-ESC2002指南112完善的胸痛鑒別診斷-由表至里淺表：帶狀皰疹、皮膚炎癥、肋間神經(jīng)炎、肌肉勞損、肋軟骨炎、肋骨或脊柱外傷/炎癥/腫瘤…中部：胸膜炎/胸膜腫瘤、氣胸、肺部炎癥/腫瘤、肺栓塞…深部：心包炎、心肌炎、心絞痛、心肌梗死、主動(dòng)脈瓣狹窄、肥厚性心肌病、肺動(dòng)脈高壓、縱膈炎癥/腫瘤、反流性食道炎、食道裂孔疝、食道癌…特殊：神經(jīng)官能癥、膈下膿腫、肝膿腫、脾栓塞…完善的胸痛鑒別診斷-由表至里淺表：帶狀皰疹、皮膚炎癥、肋間神113完善的胸痛鑒別診斷-高危至低危高危-需要緊急處理急性冠脈綜合征、急性主動(dòng)脈綜合征、肺動(dòng)脈栓塞、合并血流動(dòng)力學(xué)嚴(yán)重異常的肥厚性心肌病及主動(dòng)脈瓣狹窄、張力性氣胸中危-有發(fā)生呼吸循環(huán)衰竭、氣道梗阻的潛在風(fēng)險(xiǎn)心臟、肺、縱膈及其附屬器官的炎癥/腫瘤/物理性疾病低危-一般不危及生命淺表結(jié)構(gòu)炎癥/外傷如帶狀皰疹、肋間神經(jīng)炎、肋軟骨炎等完善的胸痛鑒別診斷-高危至低危高危-需要緊急處理114急診常見胸痛危急重癥急性冠脈綜合征急性主動(dòng)脈瓣綜合征肺動(dòng)脈栓塞合并血流動(dòng)力學(xué)嚴(yán)重異常的肥厚性心肌病及主動(dòng)脈瓣狹窄張力性氣胸急診常見胸痛危急重癥急性冠脈綜合征115急性冠脈綜合征ACS急診胸痛診治分論急性冠脈綜合征ACS急診胸痛診治分論116急性冠脈綜合征診治進(jìn)展2007年ESC等4個(gè)學(xué)會(huì)-《心肌梗死的全球統(tǒng)一定義》ACC／AHA2007和2009年-《更新的ST段抬高型心肌梗死治療指南》ESC2008年-《ST段抬高型心肌梗死處理指南》2010年中華醫(yī)學(xué)會(huì)-《急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南》急性冠脈綜合征診治進(jìn)展2007年ESC等4個(gè)學(xué)會(huì)-《心肌梗死117急性冠脈綜合征（ACS）不穩(wěn)定型心絞痛（UnstableAnginaPectoris，UA）非ST段抬高型心肌梗死（Non-ST-ElevatedMyocardialInfarction，NSTEMI）急性ST段抬高型心肌梗死（ST-ElevatedMyocardialInfarction，STEMI）涉及冠脈斑塊的不穩(wěn)定及相應(yīng)冠脈供血區(qū)域的急性嚴(yán)重缺血缺氧甚至壞死。

急性冠脈綜合征（ACS）不穩(wěn)定型心絞痛（UnstableA118ACS病因?qū)W年齡因素：男性＞45歲、女性＞55歲飲食因素：長(zhǎng)期高鹽、高脂、高糖飲食代謝綜合征：同時(shí)存在腹型肥胖、高血壓、高血糖、高血脂-均可以作為冠心病發(fā)病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素血漿脂蛋白異常及脂質(zhì)代謝紊亂是最肯定及最基本的動(dòng)脈粥樣硬化危險(xiǎn)因素：LDL-C長(zhǎng)期吸煙、肥胖及不運(yùn)動(dòng)、遺傳因素、高半胱氨酸血癥、感染/炎癥因素

ACS病因?qū)W年齡因素：男性＞45歲、女性＞55歲119ACS病理生理-斑塊形成及不穩(wěn)定化ACS病理生理-斑塊形成及不穩(wěn)定化120急性心肌梗死病理改變心肌細(xì)胞發(fā)生凝固性壞死，并隨時(shí)間進(jìn)展而改變，最終壞死心肌被纖維組織代替急性心肌梗死病理改變心肌細(xì)胞發(fā)生凝固性壞死，并隨時(shí)間進(jìn)展而改121常見冠脈閉塞和相應(yīng)的心肌受損部位

冠狀動(dòng)脈前降支-左室前壁、心尖部、下側(cè)壁、前間壁和二尖瓣前乳頭肌梗死左冠狀動(dòng)脈回旋支-左室高側(cè)壁、膈面（左冠狀動(dòng)脈占優(yōu)勢(shì)時(shí)）和左心房梗死，可能累及房室結(jié)右冠狀動(dòng)脈-心室膈面（下壁）、后間膈和右心室梗死，并可累及竇房結(jié)和房室結(jié)左冠狀動(dòng)脈主干-左心室廣泛梗死常見冠脈閉塞和相應(yīng)的心肌受損部位冠狀動(dòng)脈前降支-左室前壁、122ACS臨床表現(xiàn)-惡化性胸痛誘因-過度體力活動(dòng)、情緒激動(dòng)、飽食癥狀胸痛發(fā)作較其既往發(fā)作要頻繁而且劇烈，對(duì)硝酸甘油反應(yīng)變差疼痛的部位及性質(zhì)與一般心絞痛類似心梗患者疼痛劇烈，部分患者可有瀕死感，伴大汗淋漓、惡心嘔吐、焦慮緊張，硝酸甘油治療無效或者效果差糖尿病或老年患者-無痛性心肌梗死少見癥狀-突然意識(shí)模糊、意識(shí)喪失、極度虛弱感、心律失常、不明原因的血壓下降A(chǔ)CS臨床表現(xiàn)-惡化性胸痛誘因-過度體力活動(dòng)、情緒激動(dòng)、飽食123ACS體征-缺血相關(guān)表現(xiàn)一過性心臟雜音-乳頭肌缺血壞死所致瓣膜功能異常心尖搏動(dòng)往往減低，或出現(xiàn)心尖周圍區(qū)域異常搏動(dòng)-室壁瘤心室功能障礙-第三、第四心音心包摩擦音-心梗后心包炎肺部啰音-心力衰竭：Killip泵功能分級(jí)依據(jù)ACS體征-缺血相關(guān)表現(xiàn)一過性心臟雜音-乳頭肌缺血壞死所致瓣124急性心肌梗死并發(fā)癥-心律失常

心律失常室性心律失常：突出表現(xiàn)-室性早搏、室性心動(dòng)過速、心室顫動(dòng)、加速性室性自主心律心房撲動(dòng)、心房纖顫竇性心動(dòng)過緩、各種房室傳導(dǎo)阻滯及室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯等急性心肌梗死并發(fā)癥-心律失常心律失常125急性心肌梗死并發(fā)癥-心功能不全心功能不全→急性肺水腫心肌收縮力下降減弱心肌順應(yīng)性降低治療過程中過多、過快輸液惡性心律失常心臟室間隔破裂、乳頭肌斷裂導(dǎo)致的急性心瓣膜關(guān)閉不全急性心肌梗死并發(fā)癥-心功能不全心功能不全→急性肺水腫126急性心肌梗死并發(fā)癥-心源性休克心源性休克：心輸出量的下降以及在有足夠的血容量的情況下出現(xiàn)組織低灌注持續(xù)的低血壓狀態(tài)+循環(huán)不良體征持續(xù)低血壓狀態(tài)（收縮壓＜90mmHg持續(xù)30分鐘以上），心指數(shù)下降（＜2.2L/min·m2），肺毛細(xì)血管楔壓（PCWP）＞15mmHg一旦發(fā)生其病死率可高達(dá)70％危險(xiǎn)因素：高齡、住院時(shí)左室射血分?jǐn)?shù)低下、大面積心肌梗死、既往心肌梗死和糖尿病病史急性心肌梗死并發(fā)癥-心源性休克心源性休克：心輸出量的下降以及127心肌梗死急性期后后相關(guān)并發(fā)癥(1)心臟破裂：AMI發(fā)病后第一周內(nèi)高齡、首次梗死、有高血壓病史、無心絞痛病史、大面積梗死者心臟破裂的機(jī)會(huì)較高脈搏、血壓、意識(shí)突然喪失而心電圖呈電機(jī)械分離或無脈性電活動(dòng)、短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)心包填塞、胸外按壓無效→往往致命心包穿刺+手術(shù)室間隔破裂心肌梗死急性期后后相關(guān)并發(fā)癥(1)心臟破裂：128心肌梗死急性期后后相關(guān)并發(fā)癥(2)乳頭肌斷裂AMI起病后數(shù)天內(nèi)急性瓣膜功能不全→嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)障礙突發(fā)的心功能不全加重及瓣膜聽診區(qū)新發(fā)雜音換瓣治療有效心肌梗死急性期后后相關(guān)并發(fā)癥(2)乳頭肌斷裂129心肌梗死急性期后后相關(guān)并發(fā)癥(3)心包炎：發(fā)熱、心前區(qū)疼痛及心包摩擦音室壁瘤：持續(xù)性心電圖ST段抬高血栓栓塞：肺栓塞、腦栓塞…心肌梗死急性期后后相關(guān)并發(fā)癥(3)心包炎：發(fā)熱、心前區(qū)疼痛及130ACS輔助檢查-心電圖UA-ST段下移增加，變異型心絞痛患者可以在胸痛發(fā)作時(shí)出現(xiàn)一過性ST段抬高NSTEMI-心電圖改變類似于UA，需要心肌酶學(xué)檢查協(xié)助鑒別STEMI-動(dòng)態(tài)變化的心電圖改變ACS輔助檢查-心電圖UA-ST段下移增加，變異型心絞痛患者131ACS輔助檢查-心肌酶學(xué)肌紅蛋白-起病后2小時(shí)內(nèi)升高，12小時(shí)達(dá)峰，24-48小時(shí)恢復(fù)正常，缺乏特異性肌鈣蛋白IcTnI或肌鈣蛋白TcTnT-起病后3-4小時(shí)升高，cTnI在11-24小時(shí)達(dá)峰，7-10天降至正常，cTnT在24-48小時(shí)達(dá)峰，10-14天降至正常→特異性及敏感性均高肌酸激酶同工酶CK-MB-起病后4小時(shí)升高，16-24小時(shí)達(dá)峰，3-4天恢復(fù)正常其他：CK、AST、LDHACS輔助檢查-心肌酶學(xué)肌紅蛋白-起病后2小時(shí)內(nèi)升高，12小132ACS輔助檢查-冠脈造影ACS輔助檢查-冠脈造影133ACS輔助檢查-其他可選項(xiàng)目超聲心動(dòng)圖-室壁運(yùn)動(dòng)異常、室壁瘤、瓣膜功能障礙胸部X線檢查-肺水腫、肺淤血心肌核素掃描-顯示心肌梗死的面積及范圍超高速CT應(yīng)用合并心電門控-結(jié)果與冠脈造影接近，但不能完全反映血管狹窄程度

ACS輔助檢查-其他可選項(xiàng)目超聲心動(dòng)圖-室壁運(yùn)動(dòng)異常、室壁瘤134ACS治療-UA治療(1)臥床休息、床邊心電監(jiān)護(hù)低流量吸氧煩躁、疼痛劇烈者予嗎啡5-10mg皮下注射鎮(zhèn)痛治療硝酸酯類藥物應(yīng)用-必要時(shí)24小時(shí)持續(xù)應(yīng)用變異型心絞痛-首選鈣離子阻滯劑治療反復(fù)檢測(cè)心肌壞死標(biāo)志物及定時(shí)檢查心電圖排除心肌梗死。ACS治療-UA治療(1)臥床休息、床邊心電監(jiān)護(hù)135ACS治療-UA治療(2)抗血小板聚集非選擇性COX抑制劑：阿司匹林血小板ADP受體拮抗劑：噻氯匹定和氯吡格雷血小板糖蛋白Ⅲa/Ⅱb受體拮抗劑：阿昔單抗抗凝治療-低分子肝素→連用5-7天調(diào)整血脂藥物HMG-CoA還原酶抑制劑：他汀類藥物纖維酸衍生物：貝特類藥物擇期冠脈介入治療PCI、冠脈搭橋手術(shù)CABGACS治療-UA治療(2)抗血小板聚集136ACS治療-UA治療(3)血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑（ARB）β受體阻滯劑鈣通道阻滯劑ACS治療-UA治療(3)血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）137ACS治療-NSTEMI治療住院期間死亡率較低，但遠(yuǎn)期預(yù)后不佳，再梗死機(jī)會(huì)較大無合并癥，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，無反復(fù)胸痛發(fā)作的低?；颊撸喊凑誙A的治療方案治療阿司匹林ADP受體拮抗劑低分子肝素抗凝治療長(zhǎng)期強(qiáng)化降脂治療ACEI/ARB/β受體阻滯劑冠脈介入治療PCI、冠脈搭橋手術(shù)CABGACS治療-NSTEMI治療住院期間死亡率較低，但遠(yuǎn)期預(yù)后不138STEMI治療-一般處理絕對(duì)臥床休息，適當(dāng)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，解除焦慮，適當(dāng)通便，囑患者避免一切需要用力的動(dòng)作嗎啡治療3mgi.v.每5分鐘一次總量不超15mg硝酸酯類藥物持續(xù)靜脈維持治療24~48小時(shí)急性期給予禁食直至胸痛緩解持續(xù)監(jiān)測(cè)心電、心律、血壓，有條件時(shí)進(jìn)行漂浮導(dǎo)管監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)吸氧，必要時(shí)進(jìn)行氣管插管等侵入性通氣支持治療建立通暢靜脈通道，條件允許下建立深靜脈通道STEMI治療-一般處理絕對(duì)臥床休息，適當(dāng)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，解除焦慮139STEMI治療-雙重抗血小板聚集嚼服阿司匹林300mg，繼之100mg/d維持口服氯吡格雷300mg，繼之75mg/d維持考慮直接PCI患者必要時(shí)600mg首劑建議維持至少28天，建議1年或以上植入支架特別是藥物支架，建議15月以上血小板糖蛋白Ⅲa/Ⅱb受體拮抗劑在目前雙重抗血小板及抗凝治療基礎(chǔ)上不作為常規(guī)應(yīng)用，僅考慮應(yīng)用于血栓負(fù)荷高的患者STEMI治療-雙重抗血小板聚集嚼服阿司匹林300mg，繼之140STEMI治療-抗凝治療(1)主張所有STEMI患者急性期均進(jìn)行抗凝治療普通肝素：溶栓治療的最常用的輔助用藥，隨溶栓制劑不同，肝素用法亦不同rt-PA：應(yīng)用前給予普通肝素60u/kg（總量不超4000u），隨后以12u/（kg·h）至少靜脈維持48hr，保持APTT在正常1.5~2倍水平尿激酶和鏈激酶：溶栓治療后6小時(shí)開始檢測(cè)APTT待其降低至正常2倍以內(nèi)開始皮下注射普通肝素STEMI治療-抗凝治療(1)主張所有STEMI患者急性期均141STEMI治療-抗凝治療(2)低分子肝素：可替代普通肝素年齡<75歲，血肌酐≤221umol/L(男)或≤177umo/L(女)者，先靜脈推注30mg，15min后開始1mg/kg皮下注射Q12h，直至出院，最長(zhǎng)使用8d≥75歲者，不用靜脈負(fù)荷量，直接0.75mg/kg皮下注射Q12h，最長(zhǎng)使用8d肌酐清除率<30ml/min者，給予1mg/kg皮下注射QD磺達(dá)肝癸鈉：間接Xa因子抑制劑，安全性高初始靜脈注射2.5mg，隨后皮下注射2.5mgQD，最長(zhǎng)8d直接PCI時(shí)需要聯(lián)合普通肝素避免導(dǎo)管內(nèi)血栓形成STEMI治療-抗凝治療(2)低分子肝素：可替代普通肝素142STEMI治療-溶栓治療(1)對(duì)無條件進(jìn)行PCI的醫(yī)院仍是首選的搶救手段獲益大小主要取決于治療時(shí)間和達(dá)到的TIMI血流發(fā)病3h內(nèi)行溶栓治療，梗死相關(guān)血管的開通率增高，病死率明顯降低，其臨床療效與直接PCI相當(dāng)發(fā)病3～12h內(nèi)行溶栓治療，其療效不如直接PCI，但仍能獲益發(fā)病12—24h內(nèi)，如果仍有持續(xù)或間斷的缺血癥狀和持續(xù)ST段抬高，溶栓治療仍然有益救護(hù)車上溶栓治療-院前溶栓：目標(biāo)是在救護(hù)車到達(dá)的30min內(nèi)開始溶栓STEMI治療-溶栓治療(1)對(duì)無條件進(jìn)行PCI的醫(yī)院仍是首143STEMI治療-溶栓治療(2)適應(yīng)證發(fā)病12h以內(nèi)到不具備急診PCI治療條件的醫(yī)院就診、不能迅速轉(zhuǎn)運(yùn)、無溶栓禁忌證的STEMI患者患者就診早(發(fā)病≤3h)而不能及時(shí)進(jìn)行介入治療者，或雖具備急診PCI治療條件，但就診至球囊擴(kuò)張時(shí)間與就診至溶栓開始時(shí)間相差>60min，且就診至球囊擴(kuò)張時(shí)間>90min者應(yīng)優(yōu)先考慮再梗死患者，如果不能立即(癥狀發(fā)作后60min內(nèi))進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影和PCI，可給予溶栓治療對(duì)發(fā)病12-24h仍有進(jìn)行性缺血性疼痛和至少2個(gè)胸導(dǎo)聯(lián)或肢體導(dǎo)聯(lián)ST段抬高>0.1mV的患者，若無急診PCI條件，在經(jīng)過選擇的患者也可溶栓治療患者癥狀發(fā)生24h，癥狀已緩解，不應(yīng)采取溶栓治療STEMI治療-溶栓治療(2)適應(yīng)證144STEMI治療-溶栓治療(3)禁忌癥1既往任何時(shí)間腦出血病史腦血管結(jié)構(gòu)異常(如動(dòng)靜脈畸形)顱內(nèi)惡性腫瘤(原發(fā)或轉(zhuǎn)移)6個(gè)月內(nèi)缺血性卒中或短暫性腦缺血史(不包括3h內(nèi)的缺血性卒中)可疑主動(dòng)脈夾層活動(dòng)性出血或者出血素質(zhì)(不包括月經(jīng)來潮)3個(gè)月內(nèi)的嚴(yán)重頭部閉合性創(chuàng)傷或面部創(chuàng)傷慢性、嚴(yán)重、沒有得到良好控制的高血壓或目前血壓嚴(yán)重控制不良(收縮壓≥180mmHg或者舒張壓≥110mmHg癡呆或已知的其他顱內(nèi)病變STEMI治療-溶栓治療(3)禁忌癥1145STEMI治療-溶栓治療(4)禁忌癥2創(chuàng)傷(3周內(nèi))或者持續(xù)>10min的心肺復(fù)蘇，或者3周內(nèi)進(jìn)行過大手術(shù)。近期(4周內(nèi))內(nèi)臟出血。近期(2周內(nèi))不能壓迫止血部位的大血管穿刺感染性心內(nèi)膜炎5d至2年內(nèi)曾應(yīng)用過鏈激酶，或者既往有此類藥物過敏史(不能重復(fù)使用鏈激酶)妊娠活動(dòng)性消化性潰瘍目前正在應(yīng)用抗凝劑嚴(yán)重肝腎疾病、惡液質(zhì)、終末期腫瘤STEMI治療-溶栓治療(4)禁忌癥2146STEMI治療-溶栓治療(5)rt-PA（人重組組織型纖溶酶原激活劑）推薦全量90min加速給藥法：首先靜脈推注15mg，隨后0.75mg/kg30min內(nèi)持續(xù)靜脈滴注(最大劑量不超過50mg)，繼之0.5mg/kg于60min持續(xù)靜脈滴注(最大劑量不超過35mg）鏈激酶：150萬U，60min內(nèi)靜脈滴注尿激酶：150萬U，30min內(nèi)靜脈滴注STEMI治療-溶栓治療(5)rt-PA（人重組組織型纖溶酶147STEMI治療-溶栓治療(6)出血并發(fā)癥-顱內(nèi)出血可致命療效評(píng)估60-90min內(nèi)抬高的ST段至少回落50％cTnT(I)峰值提前至發(fā)病12h內(nèi)，CK-MB酶峰提前到14h內(nèi)2h內(nèi)胸痛癥狀明顯緩解治療后的2-3h內(nèi)出現(xiàn)再灌注心律失常冠脈造影顯示TIMI2-3級(jí)提示再灌注STEMI治療-溶栓治療(6)出血并發(fā)癥-顱內(nèi)出血可致命148STEMI治療-PCI(1)直接PCI如果即刻可行且能及時(shí)進(jìn)行(就診-球囊擴(kuò)張時(shí)間<90min)，對(duì)癥狀發(fā)病12h內(nèi)的患者年齡<75歲，在發(fā)病36h內(nèi)出現(xiàn)休克，病變適合血管重建并能在休克發(fā)生18h內(nèi)完成者癥狀發(fā)作<12h，伴有嚴(yán)重心功能不全和(或)肺水腫(KillipⅢ級(jí))常規(guī)支架置入STEMI治療-PCI(1)直接PCI149STEMI治療-PCI(2)轉(zhuǎn)運(yùn)PCI高危STEMI患者就診于無直接PCI條件的醫(yī)院，尤其是有溶栓禁忌證或雖無溶栓禁忌證但已發(fā)病>3h的患者，可在抗栓(抗血小板或抗凝)治療同時(shí)，盡快轉(zhuǎn)運(yùn)患者至可行PCI的醫(yī)院溶栓后緊急PCI年齡<75歲、發(fā)病36h內(nèi)的心源性休克、適合接受再血管化治療；發(fā)病12h內(nèi)嚴(yán)重心力衰竭和(或)肺水腫(KillipⅢ級(jí))；有血液動(dòng)力學(xué)障礙的嚴(yán)重心律失常擇期PCI：早期溶栓成功或未溶栓患者(≥24h)STEMI治療-PCI(2)轉(zhuǎn)運(yùn)PCI150STEMI治療-PCI(3)藥物洗脫支架(DES)在直接PCI中的應(yīng)用DES可較裸金屬支架(BMS)進(jìn)一步降低靶血管再次血運(yùn)重建率，但死亡、再梗死和支架內(nèi)血栓的發(fā)生與BMS無顯著差別必須評(píng)價(jià)患者是否能耐受長(zhǎng)時(shí)間雙重抗血小板治療以及近期非心血管手術(shù)的可能性推薦DES有選擇地在再狹窄危險(xiǎn)性高、血栓負(fù)荷低的患者中應(yīng)用。STEMI治療-PCI(3)藥物洗脫支架(DES)在直接PC151STEMI治療-綜合藥物治療(1)血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）能降低病死率，前6周的病死率降低最顯著血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑（ARB）不推薦常規(guī)聯(lián)合應(yīng)用ACEI和ARB對(duì)能耐受ACEI的患者，不推薦常規(guī)用ARB替代ACEIβ受體阻滯劑較緊急的情況下如無心衰依據(jù)可靜脈注射β受體阻滯劑鈣通道阻滯劑應(yīng)用非二氫吡啶類鈣拈抗劑或長(zhǎng)效二氫吡啶類鈣拮抗劑STEMI治療-綜合藥物治療(1)血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（A152STEMI治療-綜合藥物治療(2)他汀類藥物所有無禁忌證的STEMI患者入院后應(yīng)盡早開始他汀類藥物治療，且無需考慮膽固醇水平心肌梗死后及早開始強(qiáng)化他汀類藥物治療可以改善臨床預(yù)后醛固酮受體拮抗劑-螺內(nèi)酯通常在ACEI治療的基礎(chǔ)上使用不建議同時(shí)聯(lián)合應(yīng)用ACEI、ARB及螺內(nèi)酯STEMI后LVEF＜0.4、有心功能不全或糖尿病，無明顯腎功能不全STEMI治療-綜合藥物治療(2)他汀類藥物153右室梗死處理導(dǎo)致低血壓、休克，同時(shí)肺野清晰，頸靜脈壓力升高所有下壁STEMI和休克患者均應(yīng)記錄右胸前導(dǎo)聯(lián)避免使用利尿劑和血管擴(kuò)張劑(例如阿片類、硝酸酯類和ACEI/ARB)積極經(jīng)靜脈擴(kuò)容，最好進(jìn)行血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)靜脈滴注正性肌力藥(擴(kuò)容治療無效時(shí))抗心律失常再灌注治療右室梗死處理導(dǎo)致低血壓、休克，同時(shí)肺野清晰，頸靜脈壓力升高154STEMI后心力衰竭處理輕度：利尿劑+硝酸酯類+ACEI/ARB重度：硝酸酯類+利尿劑+非洋地黃類正性肌力藥(多巴胺、多巴酚丁胺)發(fā)病的24h內(nèi)使用洋地黃制劑有增加室性心律失常的危險(xiǎn)，不主張使用。在合并快速房顫時(shí)，可選用胺碘酮治療STEMI后心力衰竭處理輕度：利尿劑+硝酸酯類+ACEI/A155心源性休克盡早進(jìn)行再灌注治療擴(kuò)充血容量非洋地黃類正性肌力藥主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏I(xiàn)ABP左心室輔助裝置心源性休克盡早進(jìn)行再灌注治療156STEMI后心律失常處理避免預(yù)防性使用利多卡因糾正低血鉀及低血鎂-尖端扭轉(zhuǎn)型室速不推薦常規(guī)補(bǔ)充鎂劑GIK液-循證醫(yī)學(xué)證據(jù)(OASIS-6)顯示無優(yōu)勢(shì)無禁忌證，則可使用β受體阻滯劑胺碘酮治療起搏器治療新出現(xiàn)的左束支傳導(dǎo)阻滯通常表明廣泛的前壁心肌梗死，發(fā)展至完全性AVB可能性較大，需要預(yù)防性臨時(shí)起搏術(shù)二度二型AVB或三度AVB：永久起搏器植入STEMI后心律失常處理避免預(yù)防性使用利多卡因157急性主動(dòng)脈綜合征急診胸痛診治分論急性主動(dòng)脈綜合征急診胸痛診治分論158急性主動(dòng)脈綜合征-分類主動(dòng)脈瘤真性主動(dòng)脈瘤-血管局部的病理性瘤樣擴(kuò)張，瘤壁包括了正常動(dòng)脈的三層結(jié)構(gòu)假性主動(dòng)脈瘤-內(nèi)膜與中層破裂，瘤壁僅為外膜和/或血管周圍的血凝塊主動(dòng)脈夾層內(nèi)膜撕裂在血流沖擊下沿主動(dòng)脈的彈力層撕裂主動(dòng)脈形成假腔，假腔內(nèi)壓力進(jìn)行性上升并最終破裂主動(dòng)脈壁內(nèi)血腫主動(dòng)脈壁穿透性潰瘍急性主動(dòng)脈綜合征-分類主動(dòng)脈瘤159主動(dòng)脈夾層-分型DeBakeyⅠ型DeBakeyⅡ型DeBakeyⅢ型StanfordA型StanfordB型主動(dòng)脈夾層-分型DeBakeyⅠ型DeBakeyⅡ型De160急性主動(dòng)脈綜合征-病因主動(dòng)脈動(dòng)脈粥樣硬化主動(dòng)脈中層囊性壞死-常見于Marfan綜合征炎癥性病變-梅毒、結(jié)核、細(xì)菌、病毒…自身免疫性疾病-SLE、白塞病…外傷性因素-外傷、心導(dǎo)管手術(shù)急性主動(dòng)脈綜合征-病因主動(dòng)脈動(dòng)脈粥樣硬化161主動(dòng)脈夾層-病理改變主動(dòng)脈夾層-病理改變162急性主動(dòng)脈綜合征-病理生理基本病因→長(zhǎng)期高血壓沖擊→囊性擴(kuò)張形成動(dòng)脈瘤基本病因→長(zhǎng)期高血壓沖擊→內(nèi)膜撕裂形成假腔→主動(dòng)脈真腔狹窄導(dǎo)致動(dòng)脈阻塞樣癥狀/波及冠脈導(dǎo)致冠心病樣癥狀/波及頭頸動(dòng)脈、髂動(dòng)脈導(dǎo)致雙側(cè)肢體血壓不一主動(dòng)脈壁內(nèi)血腫及穿透性潰瘍-不存在假腔急性主動(dòng)脈綜合征-病理生理基本病因→長(zhǎng)期高血壓沖擊→囊性擴(kuò)張163急性主動(dòng)脈綜合征-臨床癥狀主動(dòng)脈瘤侵蝕或壓迫鄰近組織引起胸痛或壓迫癥狀；破裂時(shí)可出現(xiàn)劇烈胸痛并迅速致死主動(dòng)脈夾層內(nèi)膜撕裂性疼痛，夾層血腫形成，相關(guān)動(dòng)脈閉塞所致相關(guān)癥狀（神經(jīng)、循環(huán)、消化…），鄰近組織受壓雙側(cè)肢體測(cè)血壓差增大超過30mmHg夾層發(fā)生破裂時(shí)迅速出現(xiàn)嚴(yán)重休克并繼而猝死主動(dòng)脈壁內(nèi)血腫及主動(dòng)脈穿透性潰瘍胸痛，有自限性，發(fā)生破裂的機(jī)會(huì)較少急性主動(dòng)脈綜合征-臨床癥狀主動(dòng)脈瘤164急性主動(dòng)脈綜合征-輔助檢查X線檢查心電圖超聲檢查超高速CT及MRI檢查血管造影急性主動(dòng)脈綜合征-輔助檢查X線檢查165主動(dòng)脈夾層-輔助檢查主動(dòng)脈夾層-輔助檢查166主動(dòng)脈潰瘍-輔助檢查主動(dòng)脈潰瘍-輔助檢查167急性主動(dòng)脈綜合征-指南及流程推薦2010年ACC/AHA胸主動(dòng)脈疾病(TAD/AoD）診斷和治療指南診斷流程治療療程急性主動(dòng)脈綜合征-指南及流程推薦2010年ACC/AHA胸168TAD/AoD診斷流程-認(rèn)知評(píng)估及認(rèn)知具有TAD/AoD風(fēng)險(xiǎn)的患者合并胸痛或腹痛癥狀暈厥發(fā)作灌注不足癥狀（神經(jīng)系統(tǒng)、腸系膜、心肌、肢體缺血TAD/AoD診斷流程-認(rèn)知評(píng)估及認(rèn)知具有TAD/AoD風(fēng)險(xiǎn)169TAD/AoD診斷流程-床旁風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估集中進(jìn)行床旁檢查前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估高?；A(chǔ)?。篗arfan綜合征、結(jié)締組織病、陽(yáng)性家族史、已知主動(dòng)脈瓣膜疾病、近期主動(dòng)脈內(nèi)操作、已知主動(dòng)脈瘤病史高危癥狀：突發(fā)性的撕裂樣/刀割樣銳痛高危體征：奇脈、兩側(cè)肢體血壓差增大、局灶性神經(jīng)癥狀、新發(fā)主動(dòng)脈瓣雜音、低血壓或休克狀態(tài)有以上任一項(xiàng)為中危，兩項(xiàng)或以上為高危，余為低危TAD/AoD診斷流程-床旁風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估集中進(jìn)行床旁檢查前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)170TAD/AoD診斷流程-診斷方案評(píng)估低危：根據(jù)臨床表現(xiàn)給予相應(yīng)診斷方案，明確為其他疾病后改為其他方案治療；如發(fā)現(xiàn)不可解釋的低血壓狀態(tài)