全科醫(yī)生慢病管理現(xiàn)狀及呼吸系統(tǒng)疾病防治課件

全科醫(yī)生慢病管理培訓(xùn)

--呼吸系統(tǒng)疾病全科醫(yī)生慢病管理培訓(xùn)內(nèi)容概要(一)慢病管理現(xiàn)狀(二)慢性阻塞性肺病社區(qū)管理(三)慢性阻塞性肺病的臨床診治(四)生活方式內(nèi)容概要(一)慢病管理現(xiàn)狀慢病的定義慢性非傳染性疾病（簡稱慢?。┌l(fā)病隱匿、潛伏期長,一旦發(fā)病，不能自愈或很難治愈一般為常見病、多發(fā)病多種因素共同治?。ǘ嘁蛞还┮环N危險(xiǎn)因素引起多種疾病（一因多果）相互關(guān)聯(lián)、一體多病慢病特點(diǎn)病程長預(yù)后差致殘和死亡率高慢病的定義慢性非傳染性疾?。ê喎Q慢?。┞〉姆诸悋H疾病系統(tǒng)分類法（ICD－10）－精神和行為障礙：老年性癡呆、神經(jīng)衰弱等－呼吸系統(tǒng)：慢性支氣管炎、肺氣腫－循環(huán)系統(tǒng)：高血壓、冠心病、腦血管疾病等－消化系統(tǒng)：慢性胃炎、脂肪肝等－內(nèi)分泌系統(tǒng)：糖尿病、肥胖等－肌肉和結(jié)締組織疾?。汗琴|(zhì)疏松等－惡性腫瘤：肺癌、肝癌等慢病的分類國際疾病系統(tǒng)分類法（ICD－10）全球慢性病的流行特征慢性病是除最貧窮及發(fā)展中國家外其他國家的主要疾病負(fù)擔(dān),是死亡和致殘的主要原因。2001年,慢性病死亡占全球總死亡數(shù)（5560萬）的60%,全球疾病負(fù)擔(dān)的47%。79%在發(fā)展中國家，患者年齡主要在45-65歲之間。全球慢性病的流行特征3億成年男性吸煙慢阻肺1.6億成人患高血壓2億人超重和肥胖城市20%7-17歲兒童超重1.6億成人血脂異常2346萬糖尿病患者,1715萬空腹血糖受損者。（衛(wèi)生部、科技部、國家統(tǒng)計(jì)局）中國居民健康現(xiàn)狀3億成年男性吸煙慢阻肺中國居民健康現(xiàn)狀我國慢性病呈現(xiàn)“井噴”狀態(tài)確診的慢性病患者已超過2.6億人;因慢性病導(dǎo)致的死亡占總死亡的85%。常見的四類病（“四大慢病”）：

心腦血管疾病癌癥慢性呼吸道疾病糖尿病我國慢性病呈現(xiàn)“井噴”狀態(tài)確診的慢性病患者已超過2.6億人;呼吸系統(tǒng)慢病慢性阻塞性肺?。璺危?/p>

——社區(qū)管理的主要呼吸系統(tǒng)慢病支氣管哮喘（哮喘）睡眠呼吸障礙呼吸系統(tǒng)慢病慢性阻塞性肺病（慢阻肺）慢性阻塞性肺疾?。璺危┒x：2011GOLD可以預(yù)防和可以治療的常見疾病持續(xù)存在的氣流受限,氣流受限呈進(jìn)行性發(fā)展伴有氣道和肺對有害顆?；驓怏w所致慢性炎癥反應(yīng)的增加急性加重和合并癥影響患者整體疾病的嚴(yán)重程度正常肺氣腫慢性阻塞性肺疾?。璺危┒x：2011GOLD可以預(yù)防慢阻肺的患病率全球范圍 4-10%1亞太地區(qū) 6.3%2中國（40歲及以上人群）8.2%3

1.HalbertRJetal.Chest2003,123:1684-16922.Chan-Yeungetal.IntJTubercLungDis2004.3.NanshanZhongetal.AJRCCM2007inpress中國約有4300萬慢阻肺患者慢阻肺的患病率全球范圍 4-10%11.Hal慢塞肺是全球范圍內(nèi)致死的主要原因WHOGlobalBurdenofDiseasestudy19901263109714缺血性心臟病腦血管病慢阻肺下呼吸道感染肺癌交通事故結(jié)核病胃癌202012345678慢塞肺是全球范圍內(nèi)致死的主要原因WHOGlobalBur慢塞肺是中國主要致死性疾病2005年城市居民主要疾病死亡構(gòu)成占總死亡數(shù)(%)農(nóng)村居民主要疾病死亡構(gòu)成占總死亡數(shù)(%)1惡性腫瘤22.7呼吸系統(tǒng)疾病(主要是慢阻肺)23.52腦血管病22.2腦血管病21.23心臟病17.9惡性腫瘤20.14呼吸系統(tǒng)疾病(主要是慢阻肺)12.6心臟病11.85損傷和中毒8.3損傷和中毒8.5中國衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒2006慢塞肺是中國主要致死性疾病2005年城市居民主要疾病中國：慢阻肺構(gòu)成沉重的社會(huì)負(fù)擔(dān)高患病率:40歲以上人群8.2%高致殘:致殘500—1000萬高致死:每年因慢阻肺死亡100萬周玉民,冉丕鑫.中國呼吸與危重監(jiān)護(hù)雜志.2004:3(2);68-70.中國慢性阻塞性肺病診治指南（2007年修訂版）中國：慢阻肺構(gòu)成沉重的社會(huì)負(fù)擔(dān)高患病率:40歲以上人群8慢阻肺：

潛在風(fēng)險(xiǎn)不斷增加吸煙：逾3億吸煙者，逾二手煙暴露者空氣污染：室外，室內(nèi)人口迅速老齡化慢阻肺：潛在風(fēng)險(xiǎn)不斷增加吸煙：逾3億吸煙者，逾二手煙暴露我國慢阻肺診斷率低已診斷慢阻肺無癥狀接受肺功能檢查（%）Zhongetal.PrevalenceofChronicObstructivePulmonaryDiseaseinChina.AmJRespirCritCareMed.2007Oct15;176(8):753-60.一項(xiàng)基于人群的、橫斷面研究，評估中國慢阻肺的流行情況。通過調(diào)查問卷的形式，對中國7個(gè)省市，40歲以上的人群進(jìn)行調(diào)查，共計(jì)2.3億人。只有35.1%的慢阻肺患者被診斷，接受肺功能檢查的僅有6.5%，提示了慢阻肺在中國的診斷率低。

我國慢阻肺診斷率低已診斷慢阻肺無癥狀接中國慢阻肺診斷率低，早期診斷率更低全社會(huì)對疾病嚴(yán)重危害認(rèn)識(shí)不足；基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)缺乏早期診斷的意識(shí)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)缺乏肺功能儀；因癥狀就診，病人早期無明顯不適；提高全社會(huì)對慢阻肺的認(rèn)知，迫在眉睫中國慢阻肺診斷率低，早期診斷率更低全社會(huì)對疾病嚴(yán)重危害認(rèn)識(shí)不我國慢病社區(qū)綜合防治的策略以社區(qū)為基礎(chǔ)以健康促進(jìn)為重要手段強(qiáng)調(diào)一級(jí)預(yù)防，二、三級(jí)預(yù)防并重堅(jiān)持綜合防治我國慢病社區(qū)綜合防治的策略以社區(qū)為基礎(chǔ)全人群策略政府制定相應(yīng)的衛(wèi)生政策在社區(qū)全人群中控制慢性病的主要危險(xiǎn)因素預(yù)防慢性病的發(fā)生,降低發(fā)病率、死亡率一級(jí)預(yù)防是根本措施高危人群策略針對慢性病的高危人群和病人依據(jù)危險(xiǎn)因素和慢性病的特點(diǎn)實(shí)施重點(diǎn)的各級(jí)預(yù)防我國慢病社區(qū)綜合防治的策略全人群策略我國慢病社區(qū)綜合防治的策略一級(jí)預(yù)防預(yù)防病因和健康危險(xiǎn)因素對機(jī)體的侵害二級(jí)預(yù)防致病因子已使患者發(fā)生病理改變，但尚未出現(xiàn)有確診意義的臨床表現(xiàn)，需要早診斷、早治療三級(jí)預(yù)防患者的診斷已經(jīng)明確，積極治療可減少合并癥和后遺癥的發(fā)生慢性病的三級(jí)預(yù)防管理一級(jí)預(yù)防慢性病的三級(jí)預(yù)防管理內(nèi)容概要(一)慢病管理現(xiàn)狀(二)慢性阻塞性肺疾病社區(qū)管理(三)慢性阻塞性肺疾病的臨床診治(四)生活方式內(nèi)容概要(一)慢病管理現(xiàn)狀慢性阻塞性肺疾病的一級(jí)預(yù)防預(yù)防病因和危險(xiǎn)因素慢性阻塞性肺疾病的一級(jí)預(yù)防中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)慢性阻塞性肺疾病學(xué)組.中華結(jié)核和呼吸雜志.慢性阻塞性肺疾病診治指南.2007;30(1):8-17.慢性阻塞性肺疾病的危險(xiǎn)因素環(huán)境因素個(gè)人因素空氣污染吸煙職業(yè)性粉塵及化學(xué)物質(zhì)感染，幼年時(shí)反復(fù)呼吸感染社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位遺傳因素，如a1-抗胰蛋白酶缺乏家族多發(fā)患者支氣管哮喘有呼吸道癥狀氣道高反應(yīng)性性別、年齡、營養(yǎng)、合并癥中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)慢性阻塞性肺疾病學(xué)組.中華結(jié)核和呼吸雜慢性阻塞性肺疾病的一級(jí)預(yù)防---戒煙對每個(gè)居民進(jìn)行吸煙有害健康的教育；吸煙是慢阻肺、冠心病、腦血管病等常見慢性疾病的重要危險(xiǎn)因素；與肺癌、食道癌等常見腫瘤密切相關(guān)。你吸煙嗎？“否”“是”你愿意戒煙嗎？“否”“是”鼓動(dòng)患者戒煙（具體見說明）。每次隨訪時(shí)重新評價(jià)。提供建議、幫助和協(xié)助安排戒煙計(jì)劃（具體見說明）。每1-3月電話詢問戒煙效果。與患者一起分析失敗原因。修改戒煙計(jì)劃。鼓勵(lì)患者重新嘗試。戒煙失敗戒煙成功肯定戒煙的成果。監(jiān)督患者保持成果。每次隨訪時(shí)重新評價(jià)?！耙郧拔呀洹痹鴮W(xué)軍,許文兵.社區(qū)慢性阻塞性肺疾病病例管理（試用）.北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社.2008年.慢性阻塞性肺疾病的一級(jí)預(yù)防---戒煙對每個(gè)居民進(jìn)行吸煙有關(guān)鍵：早期診斷慢阻肺高危人群有或沒有癥狀肺功能檢查。慢阻肺的二級(jí)預(yù)防關(guān)鍵：早期診斷慢阻肺的二級(jí)預(yù)防癥狀咳嗽多痰呼吸困難暴露于危險(xiǎn)因素吸煙職業(yè)戶內(nèi)/室外污染肺功能測定è診斷和評價(jià)的金標(biāo)準(zhǔn):

肺功能測定慢阻肺的診斷癥狀咳嗽多痰呼吸困難暴露于危險(xiǎn)因素吸煙職業(yè)戶內(nèi)/室外污治療的第一步治療的第一步《慢阻肺診治指南：2007年修訂版》指出：迄今能證明有效延緩肺功能進(jìn)行性下降的措施僅有戒煙《慢阻肺診治指南：2007年修訂版》指出：迄今能證明有效延緩慢阻肺急性加重，增加未來風(fēng)險(xiǎn)1.WedzichaJA&SeemungalTA.Lancet

2007;370:786-796.2.DonaldsonGC&WedzichaJA.Thorax

2006;61:164-168.急性加重患者(≥2次/年)急性加重的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)增加炎癥加重生活質(zhì)量降低死亡率增加住院可能性增加疾病進(jìn)展加速慢阻肺急性加重，增加未來風(fēng)險(xiǎn)1.WedzichaJA&

慢阻肺急性加重的原因Sethietal.Chest2005;117:380s-385s80%感染20%非感染細(xì)菌病原體40-50%病毒感染30-40%非典型致病菌5-10%環(huán)境因素服藥依從性差心律失常,心衰氣胸慢阻肺急性加重的原因Sethietal.C早期診斷慢阻肺高危人群有或沒有癥狀肺功能檢查。慢性阻塞性肺病的二級(jí)預(yù)防戒煙最主要、最關(guān)鍵性措施免疫治療預(yù)防減少急性加重進(jìn)行深層次研究早期診斷慢性阻塞性肺病的二級(jí)預(yù)防戒煙進(jìn)行深層次研究研究方向：慢阻肺早期預(yù)警模型慢阻肺

為宿主、遺傳、環(huán)境因素共同作用的多基因遺傳??；早期干預(yù)可以控制慢阻肺疾病的進(jìn)展；

臨床需要敏感性高,特異性高,可行性好的預(yù)警指標(biāo)！上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院國家科技支撐計(jì)劃（2008BAI52B00）慢性阻塞性肺疾病預(yù)警指標(biāo)體系研究與預(yù)警模型開發(fā)

研究方向：慢阻肺早期預(yù)警模型慢阻肺為宿主、遺傳、環(huán)境因素共目的：減少疾病對人體功能和生命質(zhì)量的影響。繼續(xù)強(qiáng)化戒煙重視慢阻肺的緩解期治療加強(qiáng)慢阻肺患者康復(fù)鍛煉對于嚴(yán)重低氧者進(jìn)行長程家庭氧療定期注射流感疫苗、肺炎菌苗減少呼吸道感染對于慢阻肺患者及其家庭進(jìn)行系統(tǒng)教育對慢阻肺患者進(jìn)行長期系統(tǒng)管理慢阻肺的三級(jí)預(yù)防目的：減少疾病對人體功能和生命質(zhì)量的影響。慢阻肺的三級(jí)預(yù)防慢性病患者肺炎球菌感染

免疫預(yù)防的重要性慢性病患者肺炎球菌感染

免疫預(yù)防的重要性肺炎球菌感染加重慢阻肺病情肺炎鏈球菌是常見的呼吸道感染致病菌；是慢阻肺急性加重的主要致病菌之一；肺炎鏈球菌的耐藥率迅速增加。(1)CDC.RecommendationsoftheACIP.Preventionofpneumococcaldisease.MMWR1997;46(N°RR-8):1-2(2)MusherDM.InMandellG,BennettJE,DolinReditors.Principlesandpracticeofinfectiousdisease.4thed.NewYork,USA:ChurchillLivingstone,Inc.;1995.p.1811-26接種肺炎鏈球菌疫苗，預(yù)防肺炎鏈球菌感染。肺炎球菌感染加重慢阻肺病情肺炎鏈球菌(1)CD建議以下人群接種肺炎球菌多糖疫苗

≥65歲老人的健康老人，特別是在養(yǎng)老院等機(jī)構(gòu)生活的；慢性疾病患者：慢阻肺等心血管疾病，肺病（哮喘等）和肝病，糖尿病，酗酒等2-64歲解剖性或功能性無脾；免疫低下≥2歲的人，含HIV感染者，惡性腫瘤，慢性腎病，免疫抑制治療者（含激素），器官移植或骨髓移植；2-64歲在特殊環(huán)境居住的；既往肺炎。(7)CDC.Preventionofpneumococcaldisease.RecommendationsoftheACIP.MMWR1997;46(N°RR-8):1-24(24)CDC.Preventionandcontrolofinfluenza.RecommendationsoftheACIP.MMWR2007;56(N°RR-06):1-54[1]ACIPProvisionalRecommendationsforUseofPneumococcalVaccines,2008慢病疫苗防治建議以下人群接種肺炎球菌多糖疫苗 (7)CDC.Pre慢性疾病診療指南:慢病人群接種肺炎球菌疫苗疾病權(quán)威組織/指南肺炎球菌疫苗慢阻肺NHLBI&WHO《GOLD慢性阻塞性肺疾病全球創(chuàng)議，2010》1√糖尿病《ADA糖尿病診療指南，2010》2√心衰《ACCF/AHA成人心衰診療指南，2009》3√1./Guidelineitem.asp?l1=2&l2=1&intId=989.2.DiabetesCare,2010,33(supplement1):S11-S61.3.Circulation2009;119;1977-2016.4./Guidelineitem.asp??l1=2&l2=1&intId=60.5.EuropeanHeartJournal.200829,2909–2945.慢性疾病診療指南:慢病人群接種肺炎球菌疫苗疾病權(quán)威組織/指南23價(jià)多糖肺炎鏈球菌疫苗老年人，初次接種肺炎鏈球菌疫苗后的5至10年可以重復(fù)接種。23價(jià)多糖肺炎鏈球菌疫苗老年人，初次接種肺炎鏈球菌疫苗后的5流感病毒流感病毒主要侵入呼吸道，導(dǎo)致柱狀上皮細(xì)胞變性、壞死與脫落。流感對人類的危害很大,一場流行可導(dǎo)致人群平均壽命的降低。病毒感染是導(dǎo)致慢性阻塞性肺疾病急性加重的重要原因之一。流感病毒流感病毒主要侵入呼吸道，導(dǎo)致柱狀上皮細(xì)胞變性、壞死與流感疫苗防治流感疫苗

預(yù)防流感的有效措施可以顯著降低受種者罹患流感及流感相關(guān)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn),減少患流感后傳染給他人的風(fēng)險(xiǎn)1-15歲兒童接種流感疫苗的保護(hù)效力為77-91%65歲以下成人可減少87%流感相關(guān)的住院60歲以上老人保護(hù)效力為58%

減少慢阻肺急性加重的發(fā)生次數(shù)和嚴(yán)重程度。

流感疫苗防治流感疫苗流感疫苗接種對象

6-35個(gè)月的嬰幼兒

60歲以上的老年人慢性病患者及體弱多病者；醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)工作人員；小學(xué)生和幼兒園兒童；

養(yǎng)老院、老年人護(hù)理機(jī)構(gòu)、托幼機(jī)構(gòu)工作人員；服務(wù)行業(yè)從業(yè)人員，如出租車司機(jī)、公交司乘人員，商業(yè)及旅游服務(wù)從業(yè)人員等；經(jīng)常出差、出國人員；

重要工作崗位人群等。流感疫苗接種對象6-35個(gè)月的嬰幼兒養(yǎng)老院、老年人護(hù)理社區(qū)居民慢阻肺病例管理篩查流程圖詢問是否曾被診斷COPD檢查有無危險(xiǎn)情況癥狀生命體征神志呼吸身高、體重檢查有無其他疾病如有，按其他疾病診

療規(guī)范處理詢問COPD危險(xiǎn)因素吸煙職業(yè)性粉塵和化學(xué)物質(zhì)室內(nèi)空氣污染詢問慢性呼吸道癥狀咳嗽咳痰氣短立即轉(zhuǎn)診的指征精神紊亂、嗜睡或昏迷皮膚黏膜發(fā)紺、濕冷、大汗淋漓血壓不穩(wěn)定呼吸頻率>25次/分，且有憋氣主訴其他無法處理的急癥緊急處理后立即轉(zhuǎn)診分類無危險(xiǎn)因素和慢性呼吸道癥狀COPD低危人群建議每年健康體檢有危險(xiǎn)因素和/或慢性呼吸道癥狀COPD基本健康知識(shí)教育，危險(xiǎn)因素去除（如戒煙），每年隨訪肺功能正常肺功能異常轉(zhuǎn)診上級(jí)醫(yī)院明確診斷，2周隨訪COPD患者納入本規(guī)范進(jìn)行管理未被診斷COPD明確診斷COPD既往有COPD病史既往無COPD病史評估處理曾學(xué)軍,許文兵.社區(qū)慢性阻塞性肺疾病病例管理（試用）.北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社.2008年.詢問是否曾被診斷

慢阻肺檢查有無危險(xiǎn)情況癥狀生命體征神志呼吸身高、體重檢查有無其他疾病如有，按其他疾病診

療規(guī)范處理詢問慢阻肺危險(xiǎn)因素吸煙職業(yè)性粉塵和化學(xué)物質(zhì)室內(nèi)空氣污染詢問慢性呼吸道癥狀咳嗽咳痰氣短立即轉(zhuǎn)診的指征精神紊亂、嗜睡或昏迷皮膚黏膜發(fā)紺、濕冷、大汗淋漓血壓不穩(wěn)定呼吸頻率>25次/分，且有憋氣主訴其他無法處理的急癥緊急處理后立即轉(zhuǎn)診分類無危險(xiǎn)因素和慢性呼吸道癥狀慢阻肺低危人群建議每年健康體檢有危險(xiǎn)因素和/或慢性呼吸道癥狀慢阻肺基本健康知識(shí)教育，危險(xiǎn)因素去除（如戒煙），每年隨訪肺功能正常肺功能異常轉(zhuǎn)診上級(jí)醫(yī)院明確診斷，2周隨訪慢阻肺患者納入本規(guī)范進(jìn)行管理未被診斷慢阻肺明確診斷慢阻肺既往有慢阻肺病史既往無慢阻肺病史評估處理社區(qū)居民慢阻肺病例管理篩查流程圖詢問是否曾被診斷詢問COP雙相轉(zhuǎn)診原則

轉(zhuǎn)診原則確?；颊叩陌踩陀行е委煴M量減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)最大限度地發(fā)揮社區(qū)醫(yī)生和?？漆t(yī)生各自的優(yōu)勢和協(xié)同作用曾學(xué)軍,許文兵.社區(qū)慢性阻塞性肺疾病病例管理（試用）.北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社.2008年.雙相轉(zhuǎn)診原則轉(zhuǎn)診原則曾學(xué)軍,許文兵.社區(qū)慢性阻塞性肺疾病病內(nèi)容概要(一)慢病管理現(xiàn)狀(二)慢性阻塞性肺疾病社區(qū)管理(三)慢性阻塞性肺疾病的臨床診治(四)生活方式內(nèi)容概要(一)慢病管理現(xiàn)狀慢阻肺穩(wěn)定期治療目標(biāo)Globalstrategyforthediagnosis,management,andpreventionofchronicobstructivepulmonarydisease.Revised2011.P32減輕癥狀改善運(yùn)動(dòng)能力改善健康狀態(tài)預(yù)防疾病進(jìn)展預(yù)防和治療急性加重降低死亡率減輕癥狀降低風(fēng)險(xiǎn)慢阻肺穩(wěn)定期治療目標(biāo)GlobalstrategyforGlobalstrategyforthediagnosis,management,andpreventionofchronicobstructivepulmonarydisease.Revised2011.P1213目的：判斷疾病的嚴(yán)重程度，指導(dǎo)治療。采用綜合評估，包括4個(gè)方面：癥狀評估(CAT,mMRC)肺功能評價(jià)氣流受限程度急性加重風(fēng)險(xiǎn)評估合并癥評估。慢阻肺評估Globalstrategyforthediagno慢阻肺肺功能評估慢阻肺肺功能評估慢阻肺癥狀評估慢阻肺癥狀評估急性加重風(fēng)險(xiǎn)評估上一年急性發(fā)作2次，或FEV1小于預(yù)計(jì)值50%，急性加重風(fēng)險(xiǎn)增加。急性加重風(fēng)險(xiǎn)評估上一年急性發(fā)作2次，慢阻肺的綜合評估(2011GOLD)特征肺功能每年急性加重次數(shù)mMRCA低風(fēng)險(xiǎn)，癥狀較少GOLD1-2≤10-1B低風(fēng)險(xiǎn)，癥狀較多GOLD1-2≤1≥2C高風(fēng)險(xiǎn)，癥狀較少GOLD3-4≥20-1D高風(fēng)險(xiǎn)，癥狀較多GOLD3-4≥2≥2慢阻肺的綜合評估(2011GOLD)特征肺功能每年急性I:輕度II:中度III:重度IV:極重度

FEV1/FVC<70%FEV180%Withorwithoutsymptoms

FEV1/FVC<70%50%<FEV1<80%Withorwithoutsymptoms

FEV1/FVC<70%30%<FEV1<50%Withorwithoutsymptoms

FEV1/FVC<70%FEV1<30%orFEV1<50%predictedpluschronicrespiratoryfailure避免危險(xiǎn)因素，流感疫苗按需使用短效支氣管舒張劑

規(guī)律用一種或多種長效支氣管舒張劑康復(fù)治療

增加吸入激素（反復(fù)急性發(fā)作者）

慢性阻塞性肺疾病分級(jí)治療增加長期氧療,考慮外科治療I:輕度II:中度III:重度IV:極重度FEV1慢性阻塞性肺疾病穩(wěn)定期治療教育和管理避免各種致病因素康復(fù)治療：非藥物，藥物慢性阻塞性肺疾病穩(wěn)定期治療教育和管理康復(fù)鍛煉體育鍛煉，心理調(diào)節(jié)肌肉訓(xùn)練，營養(yǎng)支持慢性阻塞性肺疾病穩(wěn)定期治療康復(fù)鍛煉體育鍛煉，心理調(diào)節(jié)慢性阻塞性肺疾病穩(wěn)定意義長期氧療可提高慢性呼吸衰竭患者的生存率。指征PaO2<55mmHg或SaO2<88%PaO255-60mmHg或SaO2<89%,并有肺動(dòng)脈高壓、心衰所致水腫或紅細(xì)胞比積>55%方法：持續(xù)低流量鼻導(dǎo)管吸氧1.0-2.0L/min

吸氧時(shí)間>15h/d目的達(dá)到PaO2>60mmHg,和(或)SaO2>90%氧療意義氧療支氣管擴(kuò)張劑：抗膽堿能藥物（長效、短效）?2受體激動(dòng)劑（長效、短效）茶堿類藥物糖皮質(zhì)激素其他慢性阻塞性肺疾病穩(wěn)定期藥物治療支氣管擴(kuò)張劑：慢性阻塞性肺疾病穩(wěn)定期藥物治療吸入療法的優(yōu)點(diǎn)藥物直接到達(dá)靶器官起效快用藥量少副作用小

合理選用吸入裝置正確使用吸入療法的優(yōu)點(diǎn)藥物直接到達(dá)靶器官合理選用吸入裝置定量吸入器(MDI)定量吸入器(MDI)+儲(chǔ)霧罐定量吸入器(MDI)干粉吸入器(DPI)準(zhǔn)納器(Accuhaler)都保(Turbuhaler)

吸樂（handhaler）干粉吸入器(DPI)準(zhǔn)納器(Accuhaler)都保(Tur支氣管擴(kuò)張劑穩(wěn)定期慢阻肺治療的中心作用；采用長期規(guī)律性或按需使用；首選吸入治療；長效優(yōu)于短效；聯(lián)合使用支氣管擴(kuò)張劑穩(wěn)定期慢阻肺治療的中心作用；抗膽堿能藥作用機(jī)制：短效異丙托溴銨。長效噻托溴銨，高選擇性，慢阻肺的首選藥物。不良反應(yīng)。抗膽堿能藥作用機(jī)制：β2受體激動(dòng)劑作用機(jī)制：短效β2受體激動(dòng)劑：起效快，作用維持4～6小時(shí)。長效β2受體激動(dòng)劑（LABA）：福莫特羅、沙美特羅，每日規(guī)則吸入2次。超長效β2受體激動(dòng)劑：茚達(dá)特羅，作用24小時(shí)。不良反應(yīng)β2受體功能下調(diào)。β2受體激動(dòng)劑作用機(jī)制：茶堿作用機(jī)制：甲基黃嘌呤類藥物，抑制磷酸二脂酶的活性；氨茶堿：口服制劑（緩釋劑型）。不良反應(yīng)多。謹(jǐn)慎給藥，血藥濃度保持5～15μg/ml。茶堿作用機(jī)制：甲基黃嘌呤類藥物，抑制磷酸二脂酶的活性；吸入糖皮質(zhì)激素(ICS)慢阻肺穩(wěn)定期，長期ICS治療可減少急性發(fā)作頻率，改善生活質(zhì)量。中重度慢阻肺有臨床癥狀以及反復(fù)加重的患者，長期規(guī)律長效支氣管擴(kuò)張劑聯(lián)合ICS。一般不推薦長期口服糖皮質(zhì)激素。吸入糖皮質(zhì)激素(ICS)慢阻肺穩(wěn)定期，長期ICS治療可減少急慢阻肺治療的其他藥物選擇性磷酸二脂酶4抑制劑：羅氟司特祛痰藥：分泌物引流通暢，改善通氣；抗氧化劑：N-乙酰半胱氨酸免疫調(diào)節(jié)劑疫苗：流感疫苗每年1次或2次肺炎球菌疫苗每5-6年接種中醫(yī)治療慢阻肺治療的其他藥物選擇性磷酸二脂酶4抑制劑：羅氟司特穩(wěn)定期慢阻肺藥物治療GlobalStrategyfortheDiagnosis,Management,andPreventionofChronicObstructivePulmonaryDisease,GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDisease(GOLD)2011.Availablefrom患者首選二線選擇備選A組SAMA必要時(shí)或SABA必要時(shí)LAMA

或LABA或SABA和SAMA茶堿B組LAMA和

LABALAMA和LABASABA和/或SAMAC組ICS/LABA或LAMALAMA和LABAPDE4-抑制劑SABA和/或SAMA茶堿D組ICS/LABA或LAMAICS和

LAMA或ICS/LABA和LAMA或

ICS/LABA和

PDE4-抑制劑或LAMA和LABA或LAMA和

PDE4-抑制劑.羧甲司坦SABA和/或SAMA茶堿表格中的藥物按照英文字母順序排列SAMA：短效抗膽堿能藥物SABA：短效β2受體激動(dòng)劑LAMA：長效抗膽堿能藥物L(fēng)ABA：長效β2受體激動(dòng)劑ICS：吸入糖皮質(zhì)激素PDE-4抑制劑：磷酸二酯酶-4抑制劑穩(wěn)定期慢阻肺藥物治療GlobalStrategyfor慢性阻塞性肺疾病急性加重期治療確定急性加重原因嚴(yán)重性評價(jià)氧療持續(xù)低流量保持呼吸道通暢抗生素藥物（支氣管擴(kuò)張劑，糖皮質(zhì)激素）機(jī)械通氣治療合并癥慢性阻塞性肺疾病急性加重期治療確定急性加重原因慢性阻塞性肺疾病急性加重嚴(yán)重程度的評估咳嗽加劇痰量增加、顏色改變、性狀改變氣促加重，伴胸悶、喘息發(fā)熱、全身不適、精神改變、神志改變、疲乏、下肢水腫神志改變是病情惡化的主要指標(biāo)與加重前的病史、癥狀、體征、肺功能測定、動(dòng)脈血?dú)狻⑿碾妶D及其他實(shí)驗(yàn)室檢查比較，對于評估嚴(yán)重程度尤為重要。慢性阻塞性肺疾病急性加重嚴(yán)重程度的評估咳嗽加劇藥物治療增加短效支氣管擴(kuò)張劑的使用頻率和/或劑量。短效β2受體激動(dòng)劑和抗膽堿能藥物。糖皮質(zhì)激素有益于患者推薦使用7～10天，強(qiáng)的松龍30-40mg/日；推薦吸入給藥。

抗生素抗感染治療合并細(xì)菌感染時(shí)，選擇恰當(dāng)?shù)目股?。支氣管擴(kuò)張劑的治療藥物治療增加短效支氣管擴(kuò)張劑的使用頻率和/或劑量。支氣慢性阻塞性肺疾病急性加重住院指征癥狀程度加重，如靜息狀態(tài)下氣急重度慢阻肺患者出現(xiàn)新體征（紫紺、外周水腫）初始治療失敗嚴(yán)重并發(fā)癥頻繁加重新出現(xiàn)心律失常高齡診斷不明確家庭支持設(shè)備不足慢性阻塞性肺疾病急性加重住院指征癥狀程度加重，如靜息狀態(tài)下氣住院治療策略控制性吸氧：氧合滿意而無二氧化碳潴留，注意復(fù)查血?dú)獗３謿獾劳〞常簹獾罎窕吞狄合♂屩夤軘U(kuò)張劑SABA、SAMA、ICS\LABA、LABA、LAMA茶堿做為二線用藥住院治療策略控制性吸氧：氧合滿意而無二氧化碳潴留，注意復(fù)查血住院治療策略抗生素的使用致病菌與疾病嚴(yán)重程度有關(guān)推薦使用3～7天抗凝治療：可預(yù)防抗凝，低血壓和高流量吸氧不能改善PaO2，應(yīng)警惕肺栓塞全身使用糖皮質(zhì)激素：過長或劑量過大不會(huì)增加療效，反而增加副作用預(yù)防并發(fā)癥：DIC、休克、上消化道出血、腎功能不全機(jī)械通氣治療住院治療策略抗生素的使用內(nèi)容概要(一)慢病管理現(xiàn)狀(二)慢性阻塞性肺疾病社區(qū)管理(三)慢性阻塞性肺疾病的臨床診治(四)生活方式內(nèi)容概要(一)慢病管理現(xiàn)狀改善生活方式一定要盡早戒煙避免接觸污染空氣、汽車尾氣、煙、香水、油漆等；不要在交通擁擠區(qū)域或工業(yè)區(qū)活動(dòng)；使用家用無毒清潔劑；空氣質(zhì)量差時(shí)（如霧天）避免室外活動(dòng)；不要在炎熱和寒冷的天氣外出，避免受涼感冒。改善生活方式一定要盡早戒煙改善生活方式保持平靜心情，情緒激動(dòng)容易加重病情；呼吸操，進(jìn)行呼吸肌放松訓(xùn)練；體育鍛煉：四肢，步行（5-15分鐘，tid)，瑜伽，太極；飲食：不提倡高碳水化合物；建議新鮮水果蔬菜，優(yōu)質(zhì)蛋白。改善生活方式保持平靜心情，情緒激動(dòng)容易加重病情；生活習(xí)慣改善預(yù)防上呼吸道感染：衛(wèi)生，通風(fēng)，免疫調(diào)節(jié)排痰：藥物，環(huán)境濕化，體位引流，如果呼吸急促、痰液增多（特別是黃色或綠色痰液）、或有發(fā)熱、胸痛等癥狀，立即到醫(yī)院就診。生活習(xí)慣改善預(yù)防上呼吸道感染：衛(wèi)生，通風(fēng)，免疫調(diào)節(jié)生活方式謝謝生活方式謝謝全科醫(yī)生慢病管理培訓(xùn)

--呼吸系統(tǒng)疾病全科醫(yī)生慢病管理培訓(xùn)內(nèi)容概要(一)慢病管理現(xiàn)狀(二)慢性阻塞性肺病社區(qū)管理(三)慢性阻塞性肺病的臨床診治(四)生活方式內(nèi)容概要(一)慢病管理現(xiàn)狀慢病的定義慢性非傳染性疾?。ê喎Q慢病）發(fā)病隱匿、潛伏期長,一旦發(fā)病，不能自愈或很難治愈一般為常見病、多發(fā)病多種因素共同治病（多因一果）一種危險(xiǎn)因素引起多種疾?。ㄒ灰蚨喙┫嗷リP(guān)聯(lián)、一體多病慢病特點(diǎn)病程長預(yù)后差致殘和死亡率高慢病的定義慢性非傳染性疾病（簡稱慢?。┞〉姆诸悋H疾病系統(tǒng)分類法（ICD－10）－精神和行為障礙：老年性癡呆、神經(jīng)衰弱等－呼吸系統(tǒng)：慢性支氣管炎、肺氣腫－循環(huán)系統(tǒng)：高血壓、冠心病、腦血管疾病等－消化系統(tǒng)：慢性胃炎、脂肪肝等－內(nèi)分泌系統(tǒng)：糖尿病、肥胖等－肌肉和結(jié)締組織疾?。汗琴|(zhì)疏松等－惡性腫瘤：肺癌、肝癌等慢病的分類國際疾病系統(tǒng)分類法（ICD－10）全球慢性病的流行特征慢性病是除最貧窮及發(fā)展中國家外其他國家的主要疾病負(fù)擔(dān),是死亡和致殘的主要原因。2001年,慢性病死亡占全球總死亡數(shù)（5560萬）的60%,全球疾病負(fù)擔(dān)的47%。79%在發(fā)展中國家，患者年齡主要在45-65歲之間。全球慢性病的流行特征3億成年男性吸煙慢阻肺1.6億成人患高血壓2億人超重和肥胖城市20%7-17歲兒童超重1.6億成人血脂異常2346萬糖尿病患者,1715萬空腹血糖受損者。（衛(wèi)生部、科技部、國家統(tǒng)計(jì)局）中國居民健康現(xiàn)狀3億成年男性吸煙慢阻肺中國居民健康現(xiàn)狀我國慢性病呈現(xiàn)“井噴”狀態(tài)確診的慢性病患者已超過2.6億人;因慢性病導(dǎo)致的死亡占總死亡的85%。常見的四類?。ā八拇舐　保?/p>

心腦血管疾病癌癥慢性呼吸道疾病糖尿病我國慢性病呈現(xiàn)“井噴”狀態(tài)確診的慢性病患者已超過2.6億人;呼吸系統(tǒng)慢病慢性阻塞性肺病（慢阻肺）

——社區(qū)管理的主要呼吸系統(tǒng)慢病支氣管哮喘（哮喘）睡眠呼吸障礙呼吸系統(tǒng)慢病慢性阻塞性肺病（慢阻肺）慢性阻塞性肺疾?。璺危┒x：2011GOLD可以預(yù)防和可以治療的常見疾病持續(xù)存在的氣流受限,氣流受限呈進(jìn)行性發(fā)展伴有氣道和肺對有害顆粒或氣體所致慢性炎癥反應(yīng)的增加急性加重和合并癥影響患者整體疾病的嚴(yán)重程度正常肺氣腫慢性阻塞性肺疾?。璺危┒x：2011GOLD可以預(yù)防慢阻肺的患病率全球范圍 4-10%1亞太地區(qū) 6.3%2中國（40歲及以上人群）8.2%3

1.HalbertRJetal.Chest2003,123:1684-16922.Chan-Yeungetal.IntJTubercLungDis2004.3.NanshanZhongetal.AJRCCM2007inpress中國約有4300萬慢阻肺患者慢阻肺的患病率全球范圍 4-10%11.Hal慢塞肺是全球范圍內(nèi)致死的主要原因WHOGlobalBurdenofDiseasestudy19901263109714缺血性心臟病腦血管病慢阻肺下呼吸道感染肺癌交通事故結(jié)核病胃癌202012345678慢塞肺是全球范圍內(nèi)致死的主要原因WHOGlobalBur慢塞肺是中國主要致死性疾病2005年城市居民主要疾病死亡構(gòu)成占總死亡數(shù)(%)農(nóng)村居民主要疾病死亡構(gòu)成占總死亡數(shù)(%)1惡性腫瘤22.7呼吸系統(tǒng)疾病(主要是慢阻肺)23.52腦血管病22.2腦血管病21.23心臟病17.9惡性腫瘤20.14呼吸系統(tǒng)疾病(主要是慢阻肺)12.6心臟病11.85損傷和中毒8.3損傷和中毒8.5中國衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒2006慢塞肺是中國主要致死性疾病2005年城市居民主要疾病中國：慢阻肺構(gòu)成沉重的社會(huì)負(fù)擔(dān)高患病率:40歲以上人群8.2%高致殘:致殘500—1000萬高致死:每年因慢阻肺死亡100萬周玉民,冉丕鑫.中國呼吸與危重監(jiān)護(hù)雜志.2004:3(2);68-70.中國慢性阻塞性肺病診治指南（2007年修訂版）中國：慢阻肺構(gòu)成沉重的社會(huì)負(fù)擔(dān)高患病率:40歲以上人群8慢阻肺：

潛在風(fēng)險(xiǎn)不斷增加吸煙：逾3億吸煙者，逾二手煙暴露者空氣污染：室外，室內(nèi)人口迅速老齡化慢阻肺：潛在風(fēng)險(xiǎn)不斷增加吸煙：逾3億吸煙者，逾二手煙暴露我國慢阻肺診斷率低已診斷慢阻肺無癥狀接受肺功能檢查（%）Zhongetal.PrevalenceofChronicObstructivePulmonaryDiseaseinChina.AmJRespirCritCareMed.2007Oct15;176(8):753-60.一項(xiàng)基于人群的、橫斷面研究，評估中國慢阻肺的流行情況。通過調(diào)查問卷的形式，對中國7個(gè)省市，40歲以上的人群進(jìn)行調(diào)查，共計(jì)2.3億人。只有35.1%的慢阻肺患者被診斷，接受肺功能檢查的僅有6.5%，提示了慢阻肺在中國的診斷率低。

我國慢阻肺診斷率低已診斷慢阻肺無癥狀接中國慢阻肺診斷率低，早期診斷率更低全社會(huì)對疾病嚴(yán)重危害認(rèn)識(shí)不足；基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)缺乏早期診斷的意識(shí)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)缺乏肺功能儀；因癥狀就診，病人早期無明顯不適；提高全社會(huì)對慢阻肺的認(rèn)知，迫在眉睫中國慢阻肺診斷率低，早期診斷率更低全社會(huì)對疾病嚴(yán)重危害認(rèn)識(shí)不我國慢病社區(qū)綜合防治的策略以社區(qū)為基礎(chǔ)以健康促進(jìn)為重要手段強(qiáng)調(diào)一級(jí)預(yù)防，二、三級(jí)預(yù)防并重堅(jiān)持綜合防治我國慢病社區(qū)綜合防治的策略以社區(qū)為基礎(chǔ)全人群策略政府制定相應(yīng)的衛(wèi)生政策在社區(qū)全人群中控制慢性病的主要危險(xiǎn)因素預(yù)防慢性病的發(fā)生,降低發(fā)病率、死亡率一級(jí)預(yù)防是根本措施高危人群策略針對慢性病的高危人群和病人依據(jù)危險(xiǎn)因素和慢性病的特點(diǎn)實(shí)施重點(diǎn)的各級(jí)預(yù)防我國慢病社區(qū)綜合防治的策略全人群策略我國慢病社區(qū)綜合防治的策略一級(jí)預(yù)防預(yù)防病因和健康危險(xiǎn)因素對機(jī)體的侵害二級(jí)預(yù)防致病因子已使患者發(fā)生病理改變，但尚未出現(xiàn)有確診意義的臨床表現(xiàn)，需要早診斷、早治療三級(jí)預(yù)防患者的診斷已經(jīng)明確，積極治療可減少合并癥和后遺癥的發(fā)生慢性病的三級(jí)預(yù)防管理一級(jí)預(yù)防慢性病的三級(jí)預(yù)防管理內(nèi)容概要(一)慢病管理現(xiàn)狀(二)慢性阻塞性肺疾病社區(qū)管理(三)慢性阻塞性肺疾病的臨床診治(四)生活方式內(nèi)容概要(一)慢病管理現(xiàn)狀慢性阻塞性肺疾病的一級(jí)預(yù)防預(yù)防病因和危險(xiǎn)因素慢性阻塞性肺疾病的一級(jí)預(yù)防中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)慢性阻塞性肺疾病學(xué)組.中華結(jié)核和呼吸雜志.慢性阻塞性肺疾病診治指南.2007;30(1):8-17.慢性阻塞性肺疾病的危險(xiǎn)因素環(huán)境因素個(gè)人因素空氣污染吸煙職業(yè)性粉塵及化學(xué)物質(zhì)感染，幼年時(shí)反復(fù)呼吸感染社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位遺傳因素，如a1-抗胰蛋白酶缺乏家族多發(fā)患者支氣管哮喘有呼吸道癥狀氣道高反應(yīng)性性別、年齡、營養(yǎng)、合并癥中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)慢性阻塞性肺疾病學(xué)組.中華結(jié)核和呼吸雜慢性阻塞性肺疾病的一級(jí)預(yù)防---戒煙對每個(gè)居民進(jìn)行吸煙有害健康的教育；吸煙是慢阻肺、冠心病、腦血管病等常見慢性疾病的重要危險(xiǎn)因素；與肺癌、食道癌等常見腫瘤密切相關(guān)。你吸煙嗎？“否”“是”你愿意戒煙嗎？“否”“是”鼓動(dòng)患者戒煙（具體見說明）。每次隨訪時(shí)重新評價(jià)。提供建議、幫助和協(xié)助安排戒煙計(jì)劃（具體見說明）。每1-3月電話詢問戒煙效果。與患者一起分析失敗原因。修改戒煙計(jì)劃。鼓勵(lì)患者重新嘗試。戒煙失敗戒煙成功肯定戒煙的成果。監(jiān)督患者保持成果。每次隨訪時(shí)重新評價(jià)?！耙郧拔?，已戒”曾學(xué)軍,許文兵.社區(qū)慢性阻塞性肺疾病病例管理（試用）.北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社.2008年.慢性阻塞性肺疾病的一級(jí)預(yù)防---戒煙對每個(gè)居民進(jìn)行吸煙有關(guān)鍵：早期診斷慢阻肺高危人群有或沒有癥狀肺功能檢查。慢阻肺的二級(jí)預(yù)防關(guān)鍵：早期診斷慢阻肺的二級(jí)預(yù)防癥狀咳嗽多痰呼吸困難暴露于危險(xiǎn)因素吸煙職業(yè)戶內(nèi)/室外污染肺功能測定è診斷和評價(jià)的金標(biāo)準(zhǔn):

肺功能測定慢阻肺的診斷癥狀咳嗽多痰呼吸困難暴露于危險(xiǎn)因素吸煙職業(yè)戶內(nèi)/室外污治療的第一步治療的第一步《慢阻肺診治指南：2007年修訂版》指出：迄今能證明有效延緩肺功能進(jìn)行性下降的措施僅有戒煙《慢阻肺診治指南：2007年修訂版》指出：迄今能證明有效延緩慢阻肺急性加重，增加未來風(fēng)險(xiǎn)1.WedzichaJA&SeemungalTA.Lancet

2007;370:786-796.2.DonaldsonGC&WedzichaJA.Thorax

2006;61:164-168.急性加重患者(≥2次/年)急性加重的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)增加炎癥加重生活質(zhì)量降低死亡率增加住院可能性增加疾病進(jìn)展加速慢阻肺急性加重，增加未來風(fēng)險(xiǎn)1.WedzichaJA&

慢阻肺急性加重的原因Sethietal.Chest2005;117:380s-385s80%感染20%非感染細(xì)菌病原體40-50%病毒感染30-40%非典型致病菌5-10%環(huán)境因素服藥依從性差心律失常,心衰氣胸慢阻肺急性加重的原因Sethietal.C早期診斷慢阻肺高危人群有或沒有癥狀肺功能檢查。慢性阻塞性肺病的二級(jí)預(yù)防戒煙最主要、最關(guān)鍵性措施免疫治療預(yù)防減少急性加重進(jìn)行深層次研究早期診斷慢性阻塞性肺病的二級(jí)預(yù)防戒煙進(jìn)行深層次研究研究方向：慢阻肺早期預(yù)警模型慢阻肺

為宿主、遺傳、環(huán)境因素共同作用的多基因遺傳病；早期干預(yù)可以控制慢阻肺疾病的進(jìn)展；

臨床需要敏感性高,特異性高,可行性好的預(yù)警指標(biāo)！上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院國家科技支撐計(jì)劃（2008BAI52B00）慢性阻塞性肺疾病預(yù)警指標(biāo)體系研究與預(yù)警模型開發(fā)

研究方向：慢阻肺早期預(yù)警模型慢阻肺為宿主、遺傳、環(huán)境因素共目的：減少疾病對人體功能和生命質(zhì)量的影響。繼續(xù)強(qiáng)化戒煙重視慢阻肺的緩解期治療加強(qiáng)慢阻肺患者康復(fù)鍛煉對于嚴(yán)重低氧者進(jìn)行長程家庭氧療定期注射流感疫苗、肺炎菌苗減少呼吸道感染對于慢阻肺患者及其家庭進(jìn)行系統(tǒng)教育對慢阻肺患者進(jìn)行長期系統(tǒng)管理慢阻肺的三級(jí)預(yù)防目的：減少疾病對人體功能和生命質(zhì)量的影響。慢阻肺的三級(jí)預(yù)防慢性病患者肺炎球菌感染

免疫預(yù)防的重要性慢性病患者肺炎球菌感染

免疫預(yù)防的重要性肺炎球菌感染加重慢阻肺病情肺炎鏈球菌是常見的呼吸道感染致病菌；是慢阻肺急性加重的主要致病菌之一；肺炎鏈球菌的耐藥率迅速增加。(1)CDC.RecommendationsoftheACIP.Preventionofpneumococcaldisease.MMWR1997;46(N°RR-8):1-2(2)MusherDM.InMandellG,BennettJE,DolinReditors.Principlesandpracticeofinfectiousdisease.4thed.NewYork,USA:ChurchillLivingstone,Inc.;1995.p.1811-26接種肺炎鏈球菌疫苗，預(yù)防肺炎鏈球菌感染。肺炎球菌感染加重慢阻肺病情肺炎鏈球菌(1)CD建議以下人群接種肺炎球菌多糖疫苗

≥65歲老人的健康老人，特別是在養(yǎng)老院等機(jī)構(gòu)生活的；慢性疾病患者：慢阻肺等心血管疾病，肺病（哮喘等）和肝病，糖尿病，酗酒等2-64歲解剖性或功能性無脾；免疫低下≥2歲的人，含HIV感染者，惡性腫瘤，慢性腎病，免疫抑制治療者（含激素），器官移植或骨髓移植；2-64歲在特殊環(huán)境居住的；既往肺炎。(7)CDC.Preventionofpneumococcaldisease.RecommendationsoftheACIP.MMWR1997;46(N°RR-8):1-24(24)CDC.Preventionandcontrolofinfluenza.RecommendationsoftheACIP.MMWR2007;56(N°RR-06):1-54[1]ACIPProvisionalRecommendationsforUseofPneumococcalVaccines,2008慢病疫苗防治建議以下人群接種肺炎球菌多糖疫苗 (7)CDC.Pre慢性疾病診療指南:慢病人群接種肺炎球菌疫苗疾病權(quán)威組織/指南肺炎球菌疫苗慢阻肺NHLBI&WHO《GOLD慢性阻塞性肺疾病全球創(chuàng)議，2010》1√糖尿病《ADA糖尿病診療指南，2010》2√心衰《ACCF/AHA成人心衰診療指南，2009》3√1./Guidelineitem.asp?l1=2&l2=1&intId=989.2.DiabetesCare,2010,33(supplement1):S11-S61.3.Circulation2009;119;1977-2016.4./Guidelineitem.asp??l1=2&l2=1&intId=60.5.EuropeanHeartJournal.200829,2909–2945.慢性疾病診療指南:慢病人群接種肺炎球菌疫苗疾病權(quán)威組織/指南23價(jià)多糖肺炎鏈球菌疫苗老年人，初次接種肺炎鏈球菌疫苗后的5至10年可以重復(fù)接種。23價(jià)多糖肺炎鏈球菌疫苗老年人，初次接種肺炎鏈球菌疫苗后的5流感病毒流感病毒主要侵入呼吸道，導(dǎo)致柱狀上皮細(xì)胞變性、壞死與脫落。流感對人類的危害很大,一場流行可導(dǎo)致人群平均壽命的降低。病毒感染是導(dǎo)致慢性阻塞性肺疾病急性加重的重要原因之一。流感病毒流感病毒主要侵入呼吸道，導(dǎo)致柱狀上皮細(xì)胞變性、壞死與流感疫苗防治流感疫苗

預(yù)防流感的有效措施可以顯著降低受種者罹患流感及流感相關(guān)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn),減少患流感后傳染給他人的風(fēng)險(xiǎn)1-15歲兒童接種流感疫苗的保護(hù)效力為77-91%65歲以下成人可減少87%流感相關(guān)的住院60歲以上老人保護(hù)效力為58%

減少慢阻肺急性加重的發(fā)生次數(shù)和嚴(yán)重程度。

流感疫苗防治流感疫苗流感疫苗接種對象

6-35個(gè)月的嬰幼兒

60歲以上的老年人慢性病患者及體弱多病者；醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)工作人員；小學(xué)生和幼兒園兒童；

養(yǎng)老院、老年人護(hù)理機(jī)構(gòu)、托幼機(jī)構(gòu)工作人員；服務(wù)行業(yè)從業(yè)人員，如出租車司機(jī)、公交司乘人員，商業(yè)及旅游服務(wù)從業(yè)人員等；經(jīng)常出差、出國人員；

重要工作崗位人群等。流感疫苗接種對象6-35個(gè)月的嬰幼兒養(yǎng)老院、老年人護(hù)理社區(qū)居民慢阻肺病例管理篩查流程圖詢問是否曾被診斷COPD檢查有無危險(xiǎn)情況癥狀生命體征神志呼吸身高、體重檢查有無其他疾病如有，按其他疾病診

療規(guī)范處理詢問COPD危險(xiǎn)因素吸煙職業(yè)性粉塵和化學(xué)物質(zhì)室內(nèi)空氣污染詢問慢性呼吸道癥狀咳嗽咳痰氣短立即轉(zhuǎn)診的指征精神紊亂、嗜睡或昏迷皮膚黏膜發(fā)紺、濕冷、大汗淋漓血壓不穩(wěn)定呼吸頻率>25次/分，且有憋氣主訴其他無法處理的急癥緊急處理后立即轉(zhuǎn)診分類無危險(xiǎn)因素和慢性呼吸道癥狀COPD低危人群建議每年健康體檢有危險(xiǎn)因素和/或慢性呼吸道癥狀COPD基本健康知識(shí)教育，危險(xiǎn)因素去除（如戒煙），每年隨訪肺功能正常肺功能異常轉(zhuǎn)診上級(jí)醫(yī)院明確診斷，2周隨訪COPD患者納入本規(guī)范進(jìn)行管理未被診斷COPD明確診斷COPD既往有COPD病史既往無COPD病史評估處理曾學(xué)軍,許文兵.社區(qū)慢性阻塞性肺疾病病例管理（試用）.北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社.2008年.詢問是否曾被診斷

慢阻肺檢查有無危險(xiǎn)情況癥狀生命體征神志呼吸身高、體重檢查有無其他疾病如有，按其他疾病診

療規(guī)范處理詢問慢阻肺危險(xiǎn)因素吸煙職業(yè)性粉塵和化學(xué)物質(zhì)室內(nèi)空氣污染詢問慢性呼吸道癥狀咳嗽咳痰氣短立即轉(zhuǎn)診的指征精神紊亂、嗜睡或昏迷皮膚黏膜發(fā)紺、濕冷、大汗淋漓血壓不穩(wěn)定呼吸頻率>25次/分，且有憋氣主訴其他無法處理的急癥緊急處理后立即轉(zhuǎn)診分類無危險(xiǎn)因素和慢性呼吸道癥狀慢阻肺低危人群建議每年健康體檢有危險(xiǎn)因素和/或慢性呼吸道癥狀慢阻肺基本健康知識(shí)教育，危險(xiǎn)因素去除（如戒煙），每年隨訪肺功能正常肺功能異常轉(zhuǎn)診上級(jí)醫(yī)院明確診斷，2周隨訪慢阻肺患者納入本規(guī)范進(jìn)行管理未被診斷慢阻肺明確診斷慢阻肺既往有慢阻肺病史既往無慢阻肺病史評估處理社區(qū)居民慢阻肺病例管理篩查流程圖詢問是否曾被診斷詢問COP雙相轉(zhuǎn)診原則

轉(zhuǎn)診原則確保患者的安全和有效治療盡量減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)最大限度地發(fā)揮社區(qū)醫(yī)生和?？漆t(yī)生各自的優(yōu)勢和協(xié)同作用曾學(xué)軍,許文兵.社區(qū)慢性阻塞性肺疾病病例管理（試用）.北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社.2008年.雙相轉(zhuǎn)診原則轉(zhuǎn)診原則曾學(xué)軍,許文兵.社區(qū)慢性阻塞性肺疾病病內(nèi)容概要(一)慢病管理現(xiàn)狀(二)慢性阻塞性肺疾病社區(qū)管理(三)慢性阻塞性肺疾病的臨床診治(四)生活方式內(nèi)容概要(一)慢病管理現(xiàn)狀慢阻肺穩(wěn)定期治療目標(biāo)Globalstrategyforthediagnosis,management,andpreventionofchronicobstructivepulmonarydisease.Revised2011.P32減輕癥狀改善運(yùn)動(dòng)能力改善健康狀態(tài)預(yù)防疾病進(jìn)展預(yù)防和治療急性加重降低死亡率減輕癥狀降低風(fēng)險(xiǎn)慢阻肺穩(wěn)定期治療目標(biāo)GlobalstrategyforGlobalstrategyforthediagnosis,management,andpreventionofchronicobstructivepulmonarydisease.Revised2011.P1213目的：判斷疾病的嚴(yán)重程度，指導(dǎo)治療。采用綜合評估，包括4個(gè)方面：癥狀評估(CAT,mMRC)肺功能評價(jià)氣流受限程度急性加重風(fēng)險(xiǎn)評估合并癥評估。慢阻肺評估Globalstrategyforthediagno慢阻肺肺功能評估慢阻肺肺功能評估慢阻肺癥狀評估慢阻肺癥狀評估急性加重風(fēng)險(xiǎn)評估上一年急性發(fā)作2次，或FEV1小于預(yù)計(jì)值50%，急性加重風(fēng)險(xiǎn)增加。急性加重風(fēng)險(xiǎn)評估上一年急性發(fā)作2次，慢阻肺的綜合評估(2011GOLD)特征肺功能每年急性加重次數(shù)mMRCA低風(fēng)險(xiǎn)，癥狀較少GOLD1-2≤10-1B低風(fēng)險(xiǎn)，癥狀較多GOLD1-2≤1≥2C高風(fēng)險(xiǎn)，癥狀較少GOLD3-4≥20-1D高風(fēng)險(xiǎn)，癥狀較多GOLD3-4≥2≥2慢阻肺的綜合評估(2011GOLD)特征肺功能每年急性I:輕度II:中度III:重度IV:極重度

FEV1/FVC<70%FEV180%Withorwithoutsymptoms

FEV1/FVC<70%50%<FEV1<80%Withorwithoutsymptoms

FEV1/FVC<70%30%<FEV1<50%Withorwithoutsymptoms

FEV1/FVC<70%FEV1<30%orFEV1<50%predictedpluschronicrespiratoryfailure避免危險(xiǎn)因素，流感疫苗按需使用短效支氣管舒張劑

規(guī)律用一種或多種長效支氣管舒張劑康復(fù)治療

增加吸入激素（反復(fù)急性發(fā)作者）

慢性阻塞性肺疾病分級(jí)治療增加長期氧療,考慮外科治療I:輕度II:中度III:重度IV:極重度FEV1慢性阻塞性肺疾病穩(wěn)定期治療教育和管理避免各種致病因素康復(fù)治療：非藥物，藥物慢性阻塞性肺疾病穩(wěn)定期治療教育和管理康復(fù)鍛煉體育鍛煉，心理調(diào)節(jié)肌肉訓(xùn)練，營養(yǎng)支持慢性阻塞性肺疾病穩(wěn)定期治療康復(fù)鍛煉體育鍛煉，心理調(diào)節(jié)慢性阻塞性肺疾病穩(wěn)定意義長期氧療可提高慢性呼吸衰竭患者的生存率。指征PaO2<55mmHg或SaO2<88%PaO255-60mmHg或SaO2<89%,并有肺動(dòng)脈高壓、心衰所致水腫或紅細(xì)胞比積>55%方法：持續(xù)低流量鼻導(dǎo)管吸氧1.0-2.0L/min

吸氧時(shí)間>15h/d目的達(dá)到PaO2>60mmHg,和(或)SaO2>90%氧療意義氧療支氣管擴(kuò)張劑：抗膽堿能藥物（長效、短效）?2受體激動(dòng)劑（長效、短效）茶堿類藥物糖皮質(zhì)激素其他慢性阻塞性肺疾病穩(wěn)定期藥物治療支氣管擴(kuò)張劑：慢性阻塞性肺疾病穩(wěn)定期藥物治療吸入療法的優(yōu)點(diǎn)藥物直接到達(dá)靶器官起效快用藥量少副作用小

合理選用吸入裝置正確使用吸入療法的優(yōu)點(diǎn)藥物直接到達(dá)靶器官合理選用吸入裝置定量吸入器(MDI)定量吸入器(MDI)+儲(chǔ)霧罐定量吸入器(MDI)干粉吸入器(DPI)準(zhǔn)納器(Accuhaler)都保(Turbuhaler)

吸樂（handhaler）干粉吸入器(DPI)準(zhǔn)納器(Accuhaler)都保(Tur支氣管擴(kuò)張劑穩(wěn)定期慢阻肺治療的中心作用；采用長期規(guī)律性或按需使用；首選吸入治療；長效優(yōu)于短效；聯(lián)合使用支氣管擴(kuò)張劑穩(wěn)定期慢阻肺治療的中心作用；抗膽堿能藥作用機(jī)制：短效異丙托溴銨。長效噻托溴銨，高選擇性，慢阻肺的首選藥物。不良反應(yīng)。抗膽堿能藥作用機(jī)制：β2受體激動(dòng)劑作用機(jī)制：短效β2受體激動(dòng)劑：起效快，作用維持4～6小時(shí)。長效β2受體激動(dòng)劑（LABA）：福莫特羅、沙美特羅，每日規(guī)則吸入2次。超長效β2受體激動(dòng)劑：茚達(dá)特羅，作用24小時(shí)。不