急性白血病本科培訓(xùn)課件

急性白血病本科教學(xué)課件急性白血病本科教學(xué)課件1女性，34歲主訴：發(fā)熱，皮膚淤斑20余天?，F(xiàn)病史：20天前出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高39℃，伴有雙下肢淤斑、頭昏、乏力。經(jīng)過5天的青霉素等藥物治療，癥狀無解。體查：皮膚、粘膜蒼白。周身散在片狀淤斑。頸部淋巴結(jié)腫大。胸骨有壓痛。雙肺底可聞及啰音。肝肋下3cm，脾肋下4cm可觸及。血常規(guī):Hb65g/L

WBC55×109/L

PLT22×109/L

病例一女性，34歲病例一2男性，25歲主訴：牙齦腫脹出血2周?，F(xiàn)病史:2周前出現(xiàn)牙齦腫脹，間斷出血，伴有低熱、乏力?？诜?fù)方新諾明及甲硝唑治療5天，癥狀無緩解。體查：皮膚、粘膜蒼白；雙下肢散在針尖大小淤點；牙齦廣泛增生、腫脹充血。胸骨有壓痛。肝肋下2cm,脾肋下3cm血常規(guī):Hb71g/L

WBC82×109/L

PLT27×109/L病例二男性，25歲病例二3講授目的和要求1.掌握急性白血病的臨床表現(xiàn)，實驗室檢查及診斷標(biāo)準(zhǔn)，治療原則2.熟悉急性白血病FAB分型，聯(lián)合化療的原則，完全緩解的概念講授目的和要求1.掌握急性白血病的臨床表現(xiàn)，實驗室檢查及診斷4白血病第一節(jié)概述白血病第一節(jié)5白血病.概述一．定義：是一起源于造血干細(xì)胞的惡性克隆性疾病。俗稱血癌。瘤細(xì)胞特點：增殖失控、分化障礙、凋亡受阻。白血病細(xì)胞大量增生累積，而正常造血受抑制。

白血病.概述一．定義：6白血病細(xì)胞可在骨髓及其它造血組織中大量增生積聚，并浸潤破壞正常的造血功能而致造血功能衰竭。均可出現(xiàn)全血減少（指正常的白細(xì)胞），從而表現(xiàn)出不同程度的感染、出血、貧血以及不同程度的全身各個組織器官的浸潤。白血病.概述白血病細(xì)胞可在骨髓及其它造血組織中大量增生積聚，并浸潤破壞正7難治性白血?。褐懈邉┝緼ra-C（阿糖胞目的：殺滅大量白血病細(xì)胞、體查：皮膚、粘膜蒼白；⑴對中樞白血病的治療:目的：以爭取長期無病生存和痊愈；M7：急性巨核細(xì)胞白血?。涸藓恕?0%提高完全緩率、B淋巴細(xì)胞白血病緩解后治療：鞏固強化、維持治療L-3Burkitt型：原始和幼淋巴細(xì)胞以大細(xì)胞為主，大小較一致，細(xì)胞內(nèi)有空泡，胞漿嗜堿性，染色深。⑵血涂片分類可見數(shù)量不等原始和（或）幼稚細(xì)胞是通常所說的白細(xì)胞分化標(biāo)志，即CD加上數(shù)字，現(xiàn)在已經(jīng)發(fā)現(xiàn)300多種白細(xì)胞分化標(biāo)志了。變、活化表達及抑瘤基因的失活均與白③臍血干細(xì)胞移植：主要用于兒童發(fā)熱主要為成熟粒細(xì)胞減少或缺乏，免疫功能降低所致的感染Hemorrhage2、按病程和臨床特征分類：慢淋多見于老年，歐美多見。Acuteleukemia白血病細(xì)胞可在骨髓及其它造血組織中大量增生積聚，并浸潤破壞正常的造血功能而致造血功能衰竭。二．發(fā)病情況：我國發(fā)病率為2.76/10萬，在惡性腫瘤中居第6位（男）或第8位（女），兒童及35歲以下成人中居第1位。以急非淋最多見，其次為急淋、慢粒,慢淋少見，男＞女。成人以急粒多見，兒童以急淋多見。慢粒隨年齡增長而增加；慢淋多見于老年，歐美多見。

白血病.概述難治性白血?。褐懈邉┝緼ra-C（阿糖胞二．發(fā)病情況：白血病8三．病因和發(fā)病機制：1.病毒：成人T細(xì)胞白血病病毒、EB病毒，HIV病毒等2.電離輻射：X-射線、γ-射線、電離輻射，可引起DNA突變，機體免疫功能下降導(dǎo)致白血病.如核爆炸時以及某些疾?。ㄕ婕t、強脊炎）放療時。多引起急淋。日本廣島、長崎白血病多30、17倍。白血病.概述三．病因和發(fā)病機制：白血病.概述93.化學(xué)因素：苯及含苯的有機溶劑；抗腫瘤藥如烷化劑等。多引起急非淋，在白血病出現(xiàn)之前常表現(xiàn)為全血減少。4.遺傳因素：單卵孿生子；21三體綜合征；先天性再障；慢粒ph染色體等。5.其它血液病：MDS、MM（多發(fā)性骨髓瘤）、PNH、MPD(骨髓增生?。?、HP（淋巴瘤）白血病.概述3.化學(xué)因素：苯及含苯的有機溶劑；白血病.概述10急性白血病本科培訓(xùn)課件11五．白血病的分類與分型

1.根據(jù)外周血象：WBC增多型:可＞10萬，可見大量白血病細(xì)胞WBC不增多型:可＜0.1萬，可無白血病細(xì)胞，但BM與上同。2、按病程和臨床特征分類：急性白血病慢性白血病白血病.概述五．白血病的分類與分型白血病.概述123、按細(xì)胞形態(tài)學(xué)分類：急性非淋巴細(xì)胞性白血病急性淋巴細(xì)胞性白血病根據(jù)細(xì)胞膜表面標(biāo)志分：T淋巴細(xì)胞白血病B淋巴細(xì)胞白血病4.根據(jù)染色體特征分：如慢粒ph染色體

t(9，22)(q34，q11)→BCR/ABL。白血病.概述3、按細(xì)胞形態(tài)學(xué)分類：白血病.概述135、特殊類型白血?。旱驮錾园籽。痪G色瘤或粒細(xì)胞肉瘤；嗜酸性細(xì)胞白血病；嗜堿性細(xì)胞白血病；肥大細(xì)胞白血?。粷{細(xì)胞白血?。怀扇薚細(xì)胞白血?。环腔羝娼鹆馨土黾?xì)胞白血?。患毙曰旌霞?xì)胞白血??；急性全血細(xì)胞白血病。

6.FAB分型（根據(jù)細(xì)胞形態(tài)學(xué)特征分）5、特殊類型白血?。旱驮錾园籽。痪G色瘤或粒細(xì)胞肉瘤；嗜14⑴.急性白血病（AL）①.急淋（ALL）：L1型：原始和幼淋巴細(xì)胞以小細(xì)胞為主L2型：以大細(xì)胞為主L3型：以大細(xì)胞為主,大小較一致，細(xì)胞內(nèi)有明顯空泡,胞質(zhì)嗜堿性，染色深②.急粒（AML）：共分8型：M0—M7⑵.慢性白血?。–L）：以晚幼及成熟階段細(xì)胞為主：慢粒（CML）、慢淋（CLL）。白血病.概述FAB分型⑴.急性白血?。ˋL）白血病.概述FAB分型15M0：急性髓細(xì)胞白血病微分化型M1：急粒未分化型：原?！?0%M2：急粒部分分化型：原粒占30-89%M3：急性早幼粒細(xì)胞白血?。涸缬琢！?0%M4：急粒-單：原始非紅系＞30%，單核＞20%M5：急單：原幼及成熟單核≥80%M6：急性紅白血?。河准t≥50%，非紅原始≥30%M7：急性巨核細(xì)胞白血?。涸藓恕?0%白血病.概述急粒（AML）：M0：急性髓細(xì)胞白血病微分化型白血病.概述急粒（AML）：16血細(xì)胞分化、發(fā)育、成熟演變規(guī)律示意圖血細(xì)胞分化、發(fā)育、成熟演變規(guī)律示意圖17淋系髓系A(chǔ)MLALLCLLCML白血病.概述淋系髓系A(chǔ)MLALLCLLCML白血病.概述18MyelogenousversuslymphocyticleukemiaIftheleukemiccellsarisefrommyeloidpluripotentialstemcells:myeloidleukemiaIftheleukemiccellsarisefromlymphocyticpluripotentialstemcells:lymphocyticleukemiaMyelogenousversus19髓系的發(fā)育、成熟原粒早幼粒中幼粒晚幼粒桿狀核分葉核逐漸成熟白血病.概述髓系的發(fā)育、成熟原粒早幼粒中幼粒晚幼粒20淋系的發(fā)育、成熟原始淋巴細(xì)胞成熟淋巴細(xì)胞白血病.概述淋系的發(fā)育、成熟原始淋巴細(xì)胞成熟淋巴細(xì)胞白血病.概述21M7：急性巨核細(xì)胞白血?。涸藓恕?0%⑤睪丸：僅次于CNSL的髓外復(fù)發(fā)根源，可出現(xiàn)無痛性腫大，多為一側(cè)，男性小兒急淋多見。柔紅霉素增生極度活躍，主要為白血病細(xì)胞，有裂孔現(xiàn)象，細(xì)胞形態(tài)有異常；原始細(xì)胞占全部骨髓有核細(xì)胞（ANC)≥30﹪為AL診斷標(biāo)準(zhǔn)⑵血涂片分類可見數(shù)量不等原始和（或）幼稚細(xì)胞羥基脲、DXM），然后再化療。T淋巴細(xì)胞白血病是應(yīng)用免疫學(xué)基本原理——抗原抗體反應(yīng)，即抗原與抗體特異性結(jié)合的原理，通過化學(xué)反應(yīng)使標(biāo)記抗體的顯色劑（熒光素、酶、金屬離子、同位素）顯色來確定組織細(xì)胞內(nèi)抗原（多肽和蛋白質(zhì)），對其進行定位、定性及定量的研究，稱為免疫組織化學(xué)技術(shù)(immunohistochemistry)或免疫細(xì)胞化學(xué)技術(shù)(immunocytochemistry)。非霍奇金淋巴瘤細(xì)胞白血病；（可有嚴(yán)重出血傾向）或骨關(guān)節(jié)疼痛為③口腔及皮膚：M4或M5時可致牙齦增生腫脹，呈海綿狀，有出血及明顯牙痛；早幼階段細(xì)胞大量增殖并浸潤各組骨髓中幼RBC≥50%，非紅系C中原始C≥30%骨髓中原始C占非紅系C30%以上，各階段粒C占30~<80%，各階段單核>20%中、高劑量Ara-C為基礎(chǔ)的化療方案，單急性淋巴細(xì)胞性白血病中不出現(xiàn)棒狀小體。早期：一旦確診盡快化療；BM原始加早幼粒細(xì)胞≤5%，無Auer小體；L1型：原始和幼淋巴細(xì)胞以小細(xì)胞為主※FAB分型難以完全準(zhǔn)確分型，故提出MICM分型：形態(tài)學(xué)、免疫學(xué)、細(xì)胞遺傳學(xué)、分子生物學(xué)白血病.概述M7：急性巨核細(xì)胞白血?。涸藓恕?0%白血病.概述22白血病.概述不是炎癥，亦非單純?nèi)狈δ撤N物質(zhì)，而是一種特殊的惡性腫瘤。發(fā)病機制與腫瘤基因、造血細(xì)胞因子、克隆性選擇、染色體易位等有關(guān)。此外，機體的免疫功能缺陷，癌基因的點突變、活化表達及抑瘤基因的失活均與白血病發(fā)病有關(guān)。白血病.概述23

第二節(jié)

急性白血病白血病第二節(jié)白血病24急性白血病是BM中異常的原始細(xì)胞或早幼階段細(xì)胞大量增殖并浸潤各組織器官，致正常造血功能抑制。主要表現(xiàn)為貧血、出血、感染及肝脾淋巴結(jié)腫大等。急性白血病急性白血病是BM中異常的原始細(xì)胞或急性白血病25急性白血病

一．分類：1.FAB分型：AL：可分為ALL（L1-3）ANLL：M0-72.MICM分型：形態(tài)學(xué)、免疫學(xué)、細(xì)胞遺傳學(xué)、分子生物學(xué)。（WHO）

急性白血病一．分類：26急性淋巴細(xì)胞白血?。ˋLL）

L-1

原始和幼淋巴細(xì)胞以小細(xì)胞（直徑≤12μm）為主。

L-2

原始和幼淋巴細(xì)胞以大細(xì)胞（直徑>12μm）為主。

L-3Burkitt型：原始和幼淋巴細(xì)胞以大細(xì)胞為主，大小較一致，細(xì)胞內(nèi)有空泡，胞漿嗜堿性，染色深。急性淋巴細(xì)胞白血?。ˋLL）L-1原始和幼淋巴27急非淋白血病M0：急性髓C白血病微分化型M1：急性粒C白血病未分化型：未分化原始C>90%M2：急性粒C白血病部分分化型未分化原始C占骨髓非幼RBC30%~89%M3：急性早幼粒C白血病骨髓中以多顆粒的早幼粒C為主，此類C在非紅系細(xì)胞中≥30%M4：急性粒一單核C白血病骨髓中原始C占非紅系C30%以上，各階段粒C占30~<80%，各階段單核>20%M5：急性單核C白血病骨髓非紅系C中原單核，幼單核及單核C≥80%M6：急性紅白血病骨髓中幼RBC≥50%，非紅系C中原始C≥30%M7：急性巨核C白血病骨髓中原始巨核C≥30%急非淋白血病28DA方案:柔紅霉素全身化療：藥物療效差，3、按細(xì)胞形態(tài)學(xué)分類：VP方案：長春新堿76/10萬，在惡性腫瘤中居第6位（男）或第8位（女），兒童及35歲以下成人中居第1位?；謴?fù)造血功能、難治性白血病：中高劑量Ara-C（阿糖胞MICM分型：形態(tài)學(xué)、免疫學(xué)、細(xì)胞遺傳學(xué)、分子生物學(xué)。根據(jù)細(xì)胞膜表面標(biāo)志分：是通常所說的白細(xì)胞分化標(biāo)志，即CD加上數(shù)字，現(xiàn)在已經(jīng)發(fā)現(xiàn)300多種白細(xì)胞分化標(biāo)志了。中、高劑量Ara-C為基礎(chǔ)的化療方案，單常為首發(fā)表現(xiàn)，進行性加重。小劑量阿糖胞苷成人以ANLL多見，兒童以ALL多見阿糖胞苷2、按病程和臨床特征分類：染色體和基因改變：白血病常伴有特異的染色體和基因改變，相關(guān)檢測可以作為這些急性白血病進一步診斷的依據(jù)。③臍血干細(xì)胞移植：主要用于兒童出血性膀胱炎---環(huán)磷酰胺HemorrhageAcuteleukemiaAMLALLM0:undifferentiatedAMLM1:Myeloblasticleukemia(withoutmaturation)M2:Myeloblasticleukemia(withmaturation)M3:promyelocyticleukemiaM4:MyelomonocyticleukemiaM5:MonocyticleukemiaM6:ErythroleukemiaM7:MegkaryoblasticleukemiaL1:MatureappearinglymphoblastsL2:ImmatureandvariouslyshapedlymphoblastsL3:Lymphoblastsarelargeanduniform.DA方案:柔紅霉素AcuteleukemiaAMLAL29發(fā)病情況在惡性腫瘤所致死亡率中居第六位（男性）和第八位（女性），但在兒童及＜35歲的成人居第一位我國ANLL＞ALL＞CML＞CLL男性稍高于女性（1.81：1）成人以ANLL多見，兒童以ALL多見發(fā)病情況在惡性腫瘤所致死亡率中居第六位（男性）和第八位（女性30二.臨床表現(xiàn)：急緩不一。大多起病急驟，多以發(fā)熱、多部位出血（可有嚴(yán)重出血傾向）或骨關(guān)節(jié)疼痛為首發(fā)癥狀。起病慢者多以蒼白、乏力、虛弱等開始，進行性加重。

急性白血病

二.臨床表現(xiàn)：急性白血病31急性白血病1.正常造血受抑表現(xiàn)：①貧血：半數(shù)就診時已有重度貧血；常為首發(fā)表現(xiàn)，進行性加重。②發(fā)熱：半數(shù)以發(fā)熱為早期表現(xiàn)，可出現(xiàn)在病程的任何時期，熱型不規(guī)則，高熱多為感染。

③出血：出血部位以顱內(nèi)出血最嚴(yán)重，皮膚、黏膜、月經(jīng)出血最常見，M3型易致DIC引起廣泛嚴(yán)重出血。

急性白血病的臨床表現(xiàn)急性白血病1.正常造血受抑表現(xiàn)：急性白血病的臨床表現(xiàn)32貧血貧血33急性白血病本科培訓(xùn)課件3476/10萬，在惡性腫瘤中居第6位（男）或第8位（女），兒童及35歲以下成人中居第1位。急粒（AML）：共分8型：M0—M7Iftheleukemiccellsarisefromlymphocyticpluripotentialstemcells:急性淋巴細(xì)胞白血?。ˋLL）骨髓象是診斷AL的主要依據(jù)和必做檢查⑤維持營養(yǎng)，對癥支持。主要表現(xiàn)為貧血、出血、感染及肝脾睪丸放射治療：雙側(cè)均照射（年輕人間歇期：6-MP及MTX交替口服第一階段：誘導(dǎo)緩解治療：迅速達到CRL-3Burkitt型：原始和幼淋巴細(xì)胞以大細(xì)胞為主，大小較一致，細(xì)胞內(nèi)有空泡，胞漿嗜堿性，染色深。間歇期：6-MP及MTX交替口服慢粒隨年齡增長而增加；睪丸放射治療：雙側(cè)均照射（年輕人難治性白血?。褐懈邉┝緼ra-C（阿糖胞T淋巴細(xì)胞白血病是通常所說的白細(xì)胞分化標(biāo)志，即CD加上數(shù)字，現(xiàn)在已經(jīng)發(fā)現(xiàn)300多種白細(xì)胞分化標(biāo)志了。2、5療程以EA方案急性淋巴細(xì)胞白血?。ˋLL）急性粒細(xì)胞性白血病的幼稚粒細(xì)胞胞漿中Auer小體呈短粗棒狀，多為1～2條；發(fā)熱主要為成熟粒細(xì)胞減少或缺乏，免疫功能降低所致的感染76/10萬，在惡性腫瘤中居第6位（男）或第8位（女），兒童35AnemiaHemorrhageInfectionAnemia362022/12/1937岀血2022/12/1337岀血37感染返回感染返回38感染原因：主要與白細(xì)胞的質(zhì)和量異常有關(guān)。感染部位：多為口腔、咽峽部、呼吸道和皮膚，其次為肛周和泌尿道。感染細(xì)菌類型：多為G陰性桿菌，近年陽性球菌及真菌亦多見。急性白血病感染原因：主要與白細(xì)胞的質(zhì)和量異常有關(guān)。急性白血病392.白血病細(xì)胞增殖、浸潤的表現(xiàn)：

①肝脾淋巴結(jié)腫大：所有類型白血病均可導(dǎo)致，不同類型導(dǎo)致腫大的程度不同。②骨關(guān)節(jié)疼痛：如胸骨壓痛；骨關(guān)節(jié)疼痛以兒童多見；骨髓壞死時劇痛；ANLL可導(dǎo)致綠色瘤。③口腔及皮膚：M4或M5時可致牙齦增生腫脹，呈海綿狀，有出血及明顯牙痛；亦可有皮膚粒細(xì)胞浸潤或皮膚潰瘍。急性白血病2.白血病細(xì)胞增殖、浸潤的表現(xiàn)：急性白血病40肝脾腫大肝脾腫大41淋巴結(jié)腫大淋巴結(jié)腫大42綠色瘤大量白血病細(xì)胞主要是原粒細(xì)胞浸潤骨組織或骨膜下，并聚集成淡綠色腫塊稱為綠色瘤。綠色瘤幾乎都見于急性粒細(xì)胞白血病，少數(shù)綠色瘤由粒-單系細(xì)胞組成。偶爾腫瘤不呈綠色，稱之為粒細(xì)胞肉瘤。綠色瘤大量白血病細(xì)胞主要是原粒細(xì)胞浸潤骨組織或骨膜下，并43牙齦增生腫脹牙齦增生腫脹44染色體和基因改變：白血病常伴有特異的染色體和基因改變，相關(guān)檢測可以作為這些急性白血病進一步診斷的依據(jù)。(1)高白血病細(xì)胞緊急處理；遺傳因素：單卵孿生子；白血病細(xì)胞大量增生累積，而正常造血受抑制。③臍血干細(xì)胞移植：主要用于兒童(4)控制出血，M3患者需防治DIC；Byusingthismethodofanalysis,onecanmakeafirmdiagnosisin99%ofcases.ANLL可導(dǎo)致綠色瘤。⑤睪丸：僅次于CNSL的髓外復(fù)發(fā)根源，可出現(xiàn)無痛性腫大，多為一側(cè)，男性小兒急淋多見。B淋巴細(xì)胞白血病偶爾腫瘤不呈綠色，稱之為粒細(xì)胞肉瘤。常為首發(fā)表現(xiàn)，進行性加重。急性淋巴細(xì)胞白血病（ALL）偶爾腫瘤不呈綠色，稱之為粒細(xì)胞肉瘤。移植前大劑量化療或全身放療摧毀骨髓，然后行骨髓移植。早期：一旦確診盡快化療；要求選擇藥物有效，耐藥性出現(xiàn)緩慢，間隙使用大劑量強化治療，取得長期無病存活期。M7:Megkaryoblasticleukemia③出血：出血部位以顱內(nèi)出血最嚴(yán)重，皮膚、黏膜、月經(jīng)出血最常見，M3型易致DIC引起廣泛嚴(yán)重出血。Cranialirradiation④CNS白血病：因為化療藥物難以透過血腦屏障，可發(fā)生于各期，緩解期多見，以ALL最常見，兒童尤甚；可有頭痛、嘔吐、頸抗、抽搐及昏迷，腦脊液檢查可確診。急性白血病染色體和基因改變：白血病常伴有特異的染色體和基因改變，相關(guān)檢45⑤睪丸：僅次于CNSL的髓外復(fù)發(fā)根源，可出現(xiàn)無痛性腫大，多為一側(cè)，男性小兒急淋多見。⑥其它個系統(tǒng)：消化道、呼吸道、心血管、泌尿生殖道等及電解質(zhì)異常。急性白血病⑤睪丸：僅次于CNSL的髓外復(fù)發(fā)根源，可出現(xiàn)無痛性腫大，多為46睪丸無痛性腫大睪丸無痛性腫大47急性白血病三．實驗室檢查：血象⑴大多數(shù)患者白細(xì)胞＞10×109/L

⑵血涂片分類可見數(shù)量不等原始和（或）幼稚細(xì)胞⑶不同程度的正常細(xì)胞性貧血⑷約1/2患者血小板＜60×109/L，晚期極度減少。（5）少數(shù)可正?；驕p少，可達1千以下，為非白血性。急性白血病三．實驗室檢查：48急性白血病血象急性白血病血象49急性白血病血象急性白血病血象50Auer小體

又稱“棒狀小體”。在Wright或Giemsa染色的血涂片或骨髓片中，白細(xì)胞中出現(xiàn)紫紅色細(xì)桿狀物質(zhì)，長約1～6μm，1條或數(shù)條。對急性白血病的診斷及白血病細(xì)胞類型的鑒別有參考價值。急性粒細(xì)胞性白血病的幼稚粒細(xì)胞胞漿中Auer小體呈短粗棒狀，多為1～2條；早幼粒細(xì)胞性白血病中可見數(shù)條或數(shù)十條，甚至呈束狀；急性淋巴細(xì)胞性白血病中不出現(xiàn)棒狀小體。Auer小體又稱“棒狀小體”。在Wright或Giemsa51AUER體顯微鏡下圖AUER體顯微鏡下圖522.骨髓象是診斷AL的主要依據(jù)和必做檢查

增生極度活躍，主要為白血病細(xì)胞，有裂孔現(xiàn)象，細(xì)胞形態(tài)有異常；1.原始細(xì)胞占全部骨髓有核細(xì)胞（ANC)≥30﹪為AL診斷標(biāo)準(zhǔn)2.正常的巨核和幼紅細(xì)胞減少3.Auer小體僅見于ANLL，有獨立診斷意義4、低增生性AL：增生低下，但原始細(xì)胞≥30%急性白血病2.骨髓象是診斷AL的主要依據(jù)和必做檢查急性白血病53急性髓性白血病骨髓象正常骨髓象急性髓性白血病骨髓象正常骨髓象54急性白血病3.

細(xì)胞化學(xué)：是診斷過程中鑒別各類急性白血病的指標(biāo)。急粒時MPO（過氧化物酶）及NAP陽性，急淋時PAS（糖原染色）陽性。4.

免疫學(xué)檢查：根據(jù)白血病細(xì)胞表達的系列相關(guān)抗原，確定其系列來源。為急性白血病的分類提供依據(jù)。急淋時CD20陽性。5.

染色體和基因改變：白血病常伴有特異的染色體和基因改變，相關(guān)檢測可以作為這些急性白血病進一步診斷的依據(jù)。6.粒-單系祖細(xì)胞半固體培養(yǎng)：7.

血液生化改變：尿酸升高、凝血功能異常等；

急性白血病3.

細(xì)胞化學(xué)：是診斷過程中鑒別各類急552022/12/1956細(xì)胞化學(xué)：2022/12/1356細(xì)胞化學(xué)：56免疫組化是應(yīng)用免疫學(xué)基本原理——抗原抗體反應(yīng)，即抗原與抗體特異性結(jié)合的原理，通過化學(xué)反應(yīng)使標(biāo)記抗體的顯色劑（熒光素、酶、金屬離子、同位素）顯色來確定組織細(xì)胞內(nèi)抗原（多肽和蛋白質(zhì)），對其進行定位、定性及定量的研究，稱為免疫組織化學(xué)技術(shù)(immunohistochemistry)或免疫細(xì)胞化學(xué)技術(shù)(immunocytochemistry)。免疫組化是應(yīng)用免疫學(xué)基本原理——抗原抗體反應(yīng)，即抗原與抗體特57FlowCytometryImmunohistochemistry急性白血病免疫組織化學(xué)檢查FlowCytometryImmunohistochemi58免疫表型是通常所說的白細(xì)胞分化標(biāo)志，即CD加上數(shù)字，現(xiàn)在已經(jīng)發(fā)現(xiàn)300多種白細(xì)胞分化標(biāo)志了。因為細(xì)胞不同，所以每個細(xì)胞的標(biāo)志也會不同，就像不同的人有不同的面孔一樣。不是所有的細(xì)胞都能通過免疫表型來判定，只有有特異表型標(biāo)志的細(xì)胞才能通過表型來判斷。比如，CD3+我們說這是T細(xì)胞。免疫表型是通常所說的白細(xì)胞分化標(biāo)志，即CD加上數(shù)字，現(xiàn)在已經(jīng)59

ImmnuophenotypingpanelusedinSt.JudeChildren’sresearchhospitalU.S.A.CD13CD33CD19CytoCD79aCD7CytoCD3AML----B-ALL----T-ALL----Byusingthismethodofanalysis,onecanmakeafirmdiagnosisin99%ofcases.Immnuophenotypingpanelu60免疫表型分型方案T細(xì)胞B細(xì)胞（4%）B細(xì)胞前體

CD7（敏感），cCD3（特異）CD19(敏感),cCD79a(特異)成熟T細(xì)胞（18%）前T細(xì)胞（6%）前B-細(xì)胞（9%）早期前-B細(xì)胞（52%）前-前-B細(xì)胞（11%）sIg,sIg免疫表型分型方案T細(xì)胞B細(xì)胞（4%）B細(xì)胞前體CD761急性白血病本科培訓(xùn)課件62VP方案：長春新堿正常的巨核和幼紅細(xì)胞減少可用干擾素、單抗、基因治療，療效難肯定根據(jù)細(xì)胞膜表面標(biāo)志分：成人：50%，且易復(fù)發(fā)L-1原始和幼淋巴細(xì)胞以小細(xì)胞（直徑≤12μm）為主。③臍血干細(xì)胞移植：主要用于兒童均可出現(xiàn)全血減少（指正常的白細(xì)胞），從而表現(xiàn)出不同程度的感染、出血、貧血以及不同程度的全身各個組織器官的浸潤。1萬，可無白血病細(xì)胞，但BM與上同。L3:Lymphoblastsarelargeanduniform.2．抗白血病治療：仍是目前主要措施慢淋多見于老年，歐美多見。血細(xì)胞分化、發(fā)育、成熟演變規(guī)律示意圖電離輻射：X-射線、γ-射線、電離輻射，可引起DNA突變，機體免疫功能下降導(dǎo)致白血病.L1:Matureappearinglymphoblasts維持治療：仍可選用鞏固期方案，漸延長間歇期體查：皮膚、粘膜蒼白；(6)維持水電解質(zhì)平衡；急性淋巴細(xì)胞性白血病大量白血病細(xì)胞主要是原粒細(xì)胞浸潤骨組織或骨膜下，并聚集成淡綠色腫塊稱為綠色瘤。五．白血病的分類與分型VP方案：長春新堿63四、診斷與鑒別診斷診斷依據(jù)：

1有急性白血病的臨床表現(xiàn)，發(fā)熱、貧血、出血、組織器官浸潤。

2血象白細(xì)胞、血色素、血小板異常，外周血發(fā)現(xiàn)幼稚細(xì)胞。

3骨髓象符合急性白血病診斷標(biāo)準(zhǔn)。

4進一步作分類診斷。結(jié)合形態(tài)學(xué)、細(xì)胞化學(xué)、免疫學(xué)、細(xì)胞遺傳學(xué)（MICM）。四、診斷與鑒別診斷診斷依據(jù)：641、引起發(fā)熱及白細(xì)胞升高的急性感染性疾病：傳單，傳淋，百日咳，風(fēng)疹等，細(xì)胞形態(tài)不同于白血病。2MDS：骨髓中原始細(xì)胞小于20%，大于20%劃歸為急性白血病。3巨幼細(xì)胞貧血：骨髓中原始細(xì)胞不增多，葉酸治療有效。4急性粒細(xì)胞缺乏癥恢復(fù)期：如腫瘤化療后粒細(xì)胞減少，用升白細(xì)胞藥物后，無Auer小體及染色體異常。病因明確，預(yù)后好，Pt正常。5.其它全血減少的疾病如再障、PNH等。6.類白血病反應(yīng)：NAP強陽性，染色體陰性，Pt正常。鑒別診斷：1、引起發(fā)熱及白細(xì)胞升高的急性感染性疾?。簜鲉?，傳淋65

五．治療：1.一般治療：(1)高白血病細(xì)胞緊急處理；(2)防治感染；(3)糾正貧血；(4)控制出血，M3患者需防治DIC；(5)防止高尿酸血癥；(6)維持水電解質(zhì)平衡；(7)對癥處理。急性白血病五．治療：急性白血病661．一般治療：①緊急處理高WBC血癥：單采、化療、水化等。②防治感染：強力抗菌素、刺激因子等。抗生素的應(yīng)用（最好有病原菌培養(yǎng)及藥敏試驗），白血病本身引起的發(fā)熱需用抗腫瘤藥物及激素治療體溫才能控制。③成分輸血：預(yù)防嚴(yán)重出血，糾正貧血等。④防治尿酸性腎病：水化，堿化尿液，別嘌呤醇。⑤維持營養(yǎng)，對癥支持。急性白血病1．一般治療：急性白血病672．抗白血病治療：仍是目前主要措施目的：殺滅大量白血病細(xì)胞、解除受浸組織癥狀、恢復(fù)造血功能、提高完全緩率、延長生存期、爭取治愈。急性白血病2．抗白血病治療：仍是目前主要措施急性白血病68急性白血病本科培訓(xùn)課件69化療原則：早期：一旦確診盡快化療；聯(lián)合：使用細(xì)胞周期特異性和非特異性藥物聯(lián)合以協(xié)作用、提高療效；充分：使用最大耐受量；間歇：有利于機體造血恢復(fù)，同時使休止期白血病細(xì)胞進入增殖期以利殺滅持續(xù)：CR后需鞏固強化治療，以防復(fù)發(fā)、延長生存期急性白血病化療原則：急性白血病70化療原則:根據(jù)急性白血病細(xì)胞類型選擇適當(dāng)藥物，制定合理療程，防止耐藥產(chǎn)生。誘導(dǎo)緩解治療，選擇敏感藥物爭取1—2個療程達到完全緩解標(biāo)準(zhǔn)要求選擇藥物有特異性，高療效，對非增殖細(xì)胞有殺傷效力，并在短期內(nèi)不產(chǎn)生耐藥性?；熢瓌t:根據(jù)急性白血病細(xì)胞類型選擇適當(dāng)藥物，制定合理療71CR：癥狀體征消失；外周血粒細(xì)胞≥1.5×109/L，Pt≥100×109/L，無白血病細(xì)胞；BM原始加早幼粒細(xì)胞≤5%，無Auer小體；無髓外白血?。患t系及巨核系多正常。PR：仍有一至二項未達到CR標(biāo)準(zhǔn)。NR：與化療前相同。第一階段：誘導(dǎo)緩解治療：迅速達到CRCR：癥狀體征消失；外周血粒細(xì)胞≥1.5×109/L，Pt≥72緩解后繼續(xù)治療：達到完全緩解后體內(nèi)仍有一定數(shù)量的白血病細(xì)胞，必須繼續(xù)抗白血病治療。急淋要求制定3年治療計劃。急非淋6—8個月治療計劃。要求選擇藥物有效，耐藥性出現(xiàn)緩慢，間隙使用大劑量強化治療，取得長期無病存活期。緩解后治療：鞏固強化、維持治療目的：以爭取長期無病生存和痊愈；原因：CR僅是幼稚細(xì)胞≤5%，不代表治愈；手段：主要為化療和HSCT。第二階段：緩解后治療緩解后繼續(xù)治療：達到完全緩解后體內(nèi)仍有一定數(shù)量的白血病細(xì)胞，73其他：誘導(dǎo)分化治療通過藥物作用誘導(dǎo)白血病細(xì)胞分化，臨床及實驗研究已取得肯定效果。小劑量阿糖胞苷小劑量高三尖莎杉脂堿全反式維甲酸其他：誘導(dǎo)分化治療通過藥物作用誘導(dǎo)白血病細(xì)胞分化，臨床及實驗74⑵．ALL的治療：①誘導(dǎo)緩解：

VP、DVP：CR：兒童：80-90%成人：50%，且易復(fù)發(fā)DVLP：成人CR可提高至72-78%

※

鞘注防治CNSL。

急性白血?、疲瓵LL的治療：急性白血病75VP方案：長春新堿強的松DVP方案：長春新堿強的松柔紅霉素VP方案：長春新堿76②緩解后治療：鞏固強化：1、4療程以原誘導(dǎo)方案2、5療程以EA方案3、6療程以大劑量MTX間歇期：6-MP及MTX交替口服維持治療：仍可選用鞏固期方案，漸延長間歇期HSCT：對治愈成人白血病至關(guān)重要急性白血病②緩解后治療：急性白血病77⑶．AML的治療：①誘導(dǎo)緩解：DA：CR85%HOAP或HA：CR60-80%②鞏固強化：原誘導(dǎo)方案鞏固4-6療程；中、高劑量Ara-C為基礎(chǔ)的化療方案，單用或加用D、M；換用新的方案③維持治療：鞏固后1-2年可延長時間間歇化療，不須長期維持。急性白血?、牵瓵ML的治療：急性白血病78DA方案:柔紅霉素阿糖胞苷HOAP方案：高三尖杉脂堿長春新堿阿糖胞苷強的松DA方案:柔紅霉素79⑷其它情況化療：老年：耐受性差，化療劑量應(yīng)偏小，個體化治療。過度虛弱者不宜聯(lián)合化療，可小劑量Ara-C或HHT（高三尖杉酯堿）治療，此方案亦可用于MDS、低增生性白血病和繼發(fā)性白血病。

急性白血病⑷其它情況化療：急性白血病80高白血性白血?。合刃蠾BC清除術(shù)（單采、羥基脲、DXM），然后再化療。難治性白血?。褐懈邉┝緼ra-C（阿糖胞苷），也可加用蒽環(huán)類藥物。APL的治療（M3）：維A酸、砷劑和聯(lián)合化療。急性白血病高白血性白血?。合刃蠾BC清除術(shù)（單采、急性白血病813．對髓外白血病的治療⑴對中樞白血病的治療:腰穿鞘內(nèi)注射化療藥物中樞神經(jīng)系統(tǒng)放射治療

（CNSL常為復(fù)發(fā)根源，常用MTX+DXM鞘內(nèi)注射預(yù)防，治療CNSL時亦可加用Ara-C）⑵對睪丸白血病的治療（急淋多見）全身化療：藥物療效差，睪丸放射治療：雙側(cè)均照射（年輕人盡量避免）急性白血病3．對髓外白血病的治療急性白血病82IntrathecalchemotherapyCranialirradiationIntrathecalchemotherapyCrania834．免疫及生物治療可用干擾素、單抗、基因治療，療效難肯定5．BMT/HSCT：最有效方法之一，有望治愈AL

①異基因：

②自體移植：

③臍血干細(xì)胞移植：主要用于兒童對正規(guī)化療達不到完全緩解、復(fù)發(fā)、難治性急性白血病，骨髓移植是唯一的治愈希望。移植前大劑量化療或全身放療摧毀骨髓，然后行骨髓移植。成功率20—40%。急性白血病4．免疫及生物治療急性白血病84化療藥物的常見不良反應(yīng)骨髓抑制肝腎功能損害出血性膀胱炎---環(huán)磷酰胺末梢神經(jīng)炎---長春新堿心肌及心臟傳導(dǎo)損害---柔紅霉素、阿霉素皮膚色素沉著、肺纖維化等---馬利蘭化療藥物的常見不良反應(yīng)骨髓抑制85六．預(yù)后：不治療則生存3±月，經(jīng)現(xiàn)代方法治療不少患者可CR以致長期存活。1-9歲ALL且WBC＜50×109/L、Pt＞30×109/L及APL預(yù)后最好。

老年及繼發(fā)性白血病預(yù)后較差。急性白血病六．預(yù)后：急性白血病86急性白血病本科教學(xué)課件急性白血病本科教學(xué)課件87女性，34歲主訴：發(fā)熱，皮膚淤斑20余天。現(xiàn)病史：20天前出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高39℃，伴有雙下肢淤斑、頭昏、乏力。經(jīng)過5天的青霉素等藥物治療，癥狀無解。體查：皮膚、粘膜蒼白。周身散在片狀淤斑。頸部淋巴結(jié)腫大。胸骨有壓痛。雙肺底可聞及啰音。肝肋下3cm，脾肋下4cm可觸及。血常規(guī):Hb65g/L

WBC55×109/L

PLT22×109/L

病例一女性，34歲病例一88男性，25歲主訴：牙齦腫脹出血2周?，F(xiàn)病史:2周前出現(xiàn)牙齦腫脹，間斷出血，伴有低熱、乏力。口服復(fù)方新諾明及甲硝唑治療5天，癥狀無緩解。體查：皮膚、粘膜蒼白；雙下肢散在針尖大小淤點；牙齦廣泛增生、腫脹充血。胸骨有壓痛。肝肋下2cm,脾肋下3cm血常規(guī):Hb71g/L

WBC82×109/L

PLT27×109/L病例二男性，25歲病例二89講授目的和要求1.掌握急性白血病的臨床表現(xiàn)，實驗室檢查及診斷標(biāo)準(zhǔn)，治療原則2.熟悉急性白血病FAB分型，聯(lián)合化療的原則，完全緩解的概念講授目的和要求1.掌握急性白血病的臨床表現(xiàn)，實驗室檢查及診斷90白血病第一節(jié)概述白血病第一節(jié)91白血病.概述一．定義：是一起源于造血干細(xì)胞的惡性克隆性疾病。俗稱血癌。瘤細(xì)胞特點：增殖失控、分化障礙、凋亡受阻。白血病細(xì)胞大量增生累積，而正常造血受抑制。

白血病.概述一．定義：92白血病細(xì)胞可在骨髓及其它造血組織中大量增生積聚，并浸潤破壞正常的造血功能而致造血功能衰竭。均可出現(xiàn)全血減少（指正常的白細(xì)胞），從而表現(xiàn)出不同程度的感染、出血、貧血以及不同程度的全身各個組織器官的浸潤。白血病.概述白血病細(xì)胞可在骨髓及其它造血組織中大量增生積聚，并浸潤破壞正93難治性白血?。褐懈邉┝緼ra-C（阿糖胞目的：殺滅大量白血病細(xì)胞、體查：皮膚、粘膜蒼白；⑴對中樞白血病的治療:目的：以爭取長期無病生存和痊愈；M7：急性巨核細(xì)胞白血病：原巨核≥30%提高完全緩率、B淋巴細(xì)胞白血病緩解后治療：鞏固強化、維持治療L-3Burkitt型：原始和幼淋巴細(xì)胞以大細(xì)胞為主，大小較一致，細(xì)胞內(nèi)有空泡，胞漿嗜堿性，染色深。⑵血涂片分類可見數(shù)量不等原始和（或）幼稚細(xì)胞是通常所說的白細(xì)胞分化標(biāo)志，即CD加上數(shù)字，現(xiàn)在已經(jīng)發(fā)現(xiàn)300多種白細(xì)胞分化標(biāo)志了。變、活化表達及抑瘤基因的失活均與白③臍血干細(xì)胞移植：主要用于兒童發(fā)熱主要為成熟粒細(xì)胞減少或缺乏，免疫功能降低所致的感染Hemorrhage2、按病程和臨床特征分類：慢淋多見于老年，歐美多見。Acuteleukemia白血病細(xì)胞可在骨髓及其它造血組織中大量增生積聚，并浸潤破壞正常的造血功能而致造血功能衰竭。二．發(fā)病情況：我國發(fā)病率為2.76/10萬，在惡性腫瘤中居第6位（男）或第8位（女），兒童及35歲以下成人中居第1位。以急非淋最多見，其次為急淋、慢粒,慢淋少見，男＞女。成人以急粒多見，兒童以急淋多見。慢粒隨年齡增長而增加；慢淋多見于老年，歐美多見。

白血病.概述難治性白血病：中高劑量Ara-C（阿糖胞二．發(fā)病情況：白血病94三．病因和發(fā)病機制：1.病毒：成人T細(xì)胞白血病病毒、EB病毒，HIV病毒等2.電離輻射：X-射線、γ-射線、電離輻射，可引起DNA突變，機體免疫功能下降導(dǎo)致白血病.如核爆炸時以及某些疾?。ㄕ婕t、強脊炎）放療時。多引起急淋。日本廣島、長崎白血病多30、17倍。白血病.概述三．病因和發(fā)病機制：白血病.概述953.化學(xué)因素：苯及含苯的有機溶劑；抗腫瘤藥如烷化劑等。多引起急非淋，在白血病出現(xiàn)之前常表現(xiàn)為全血減少。4.遺傳因素：單卵孿生子；21三體綜合征；先天性再障；慢粒ph染色體等。5.其它血液?。篗DS、MM（多發(fā)性骨髓瘤）、PNH、MPD(骨髓增生?。P（淋巴瘤）白血病.概述3.化學(xué)因素：苯及含苯的有機溶劑；白血病.概述96急性白血病本科培訓(xùn)課件97五．白血病的分類與分型

1.根據(jù)外周血象：WBC增多型:可＞10萬，可見大量白血病細(xì)胞WBC不增多型:可＜0.1萬，可無白血病細(xì)胞，但BM與上同。2、按病程和臨床特征分類：急性白血病慢性白血病白血病.概述五．白血病的分類與分型白血病.概述983、按細(xì)胞形態(tài)學(xué)分類：急性非淋巴細(xì)胞性白血病急性淋巴細(xì)胞性白血病根據(jù)細(xì)胞膜表面標(biāo)志分：T淋巴細(xì)胞白血病B淋巴細(xì)胞白血病4.根據(jù)染色體特征分：如慢粒ph染色體

t(9，22)(q34，q11)→BCR/ABL。白血病.概述3、按細(xì)胞形態(tài)學(xué)分類：白血病.概述995、特殊類型白血?。旱驮錾园籽?；綠色瘤或粒細(xì)胞肉瘤；嗜酸性細(xì)胞白血病；嗜堿性細(xì)胞白血??；肥大細(xì)胞白血??；漿細(xì)胞白血??；成人T細(xì)胞白血??；非霍奇金淋巴瘤細(xì)胞白血??；急性混合細(xì)胞白血??；急性全血細(xì)胞白血病。

6.FAB分型（根據(jù)細(xì)胞形態(tài)學(xué)特征分）5、特殊類型白血?。旱驮錾园籽?；綠色瘤或粒細(xì)胞肉瘤；嗜100⑴.急性白血?。ˋL）①.急淋（ALL）：L1型：原始和幼淋巴細(xì)胞以小細(xì)胞為主L2型：以大細(xì)胞為主L3型：以大細(xì)胞為主,大小較一致，細(xì)胞內(nèi)有明顯空泡,胞質(zhì)嗜堿性，染色深②.急粒（AML）：共分8型：M0—M7⑵.慢性白血?。–L）：以晚幼及成熟階段細(xì)胞為主：慢粒（CML）、慢淋（CLL）。白血病.概述FAB分型⑴.急性白血病（AL）白血病.概述FAB分型101M0：急性髓細(xì)胞白血病微分化型M1：急粒未分化型：原?！?0%M2：急粒部分分化型：原粒占30-89%M3：急性早幼粒細(xì)胞白血?。涸缬琢！?0%M4：急粒-單：原始非紅系＞30%，單核＞20%M5：急單：原幼及成熟單核≥80%M6：急性紅白血?。河准t≥50%，非紅原始≥30%M7：急性巨核細(xì)胞白血?。涸藓恕?0%白血病.概述急粒（AML）：M0：急性髓細(xì)胞白血病微分化型白血病.概述急粒（AML）：102血細(xì)胞分化、發(fā)育、成熟演變規(guī)律示意圖血細(xì)胞分化、發(fā)育、成熟演變規(guī)律示意圖103淋系髓系A(chǔ)MLALLCLLCML白血病.概述淋系髓系A(chǔ)MLALLCLLCML白血病.概述104MyelogenousversuslymphocyticleukemiaIftheleukemiccellsarisefrommyeloidpluripotentialstemcells:myeloidleukemiaIftheleukemiccellsarisefromlymphocyticpluripotentialstemcells:lymphocyticleukemiaMyelogenousversus105髓系的發(fā)育、成熟原粒早幼粒中幼粒晚幼粒桿狀核分葉核逐漸成熟白血病.概述髓系的發(fā)育、成熟原粒早幼粒中幼粒晚幼粒106淋系的發(fā)育、成熟原始淋巴細(xì)胞成熟淋巴細(xì)胞白血病.概述淋系的發(fā)育、成熟原始淋巴細(xì)胞成熟淋巴細(xì)胞白血病.概述107M7：急性巨核細(xì)胞白血?。涸藓恕?0%⑤睪丸：僅次于CNSL的髓外復(fù)發(fā)根源，可出現(xiàn)無痛性腫大，多為一側(cè)，男性小兒急淋多見。柔紅霉素增生極度活躍，主要為白血病細(xì)胞，有裂孔現(xiàn)象，細(xì)胞形態(tài)有異常；原始細(xì)胞占全部骨髓有核細(xì)胞（ANC)≥30﹪為AL診斷標(biāo)準(zhǔn)⑵血涂片分類可見數(shù)量不等原始和（或）幼稚細(xì)胞羥基脲、DXM），然后再化療。T淋巴細(xì)胞白血病是應(yīng)用免疫學(xué)基本原理——抗原抗體反應(yīng)，即抗原與抗體特異性結(jié)合的原理，通過化學(xué)反應(yīng)使標(biāo)記抗體的顯色劑（熒光素、酶、金屬離子、同位素）顯色來確定組織細(xì)胞內(nèi)抗原（多肽和蛋白質(zhì)），對其進行定位、定性及定量的研究，稱為免疫組織化學(xué)技術(shù)(immunohistochemistry)或免疫細(xì)胞化學(xué)技術(shù)(immunocytochemistry)。非霍奇金淋巴瘤細(xì)胞白血??；（可有嚴(yán)重出血傾向）或骨關(guān)節(jié)疼痛為③口腔及皮膚：M4或M5時可致牙齦增生腫脹，呈海綿狀，有出血及明顯牙痛；早幼階段細(xì)胞大量增殖并浸潤各組骨髓中幼RBC≥50%，非紅系C中原始C≥30%骨髓中原始C占非紅系C30%以上，各階段粒C占30~<80%，各階段單核>20%中、高劑量Ara-C為基礎(chǔ)的化療方案，單急性淋巴細(xì)胞性白血病中不出現(xiàn)棒狀小體。早期：一旦確診盡快化療；BM原始加早幼粒細(xì)胞≤5%，無Auer小體；L1型：原始和幼淋巴細(xì)胞以小細(xì)胞為主※FAB分型難以完全準(zhǔn)確分型，故提出MICM分型：形態(tài)學(xué)、免疫學(xué)、細(xì)胞遺傳學(xué)、分子生物學(xué)白血病.概述M7：急性巨核細(xì)胞白血?。涸藓恕?0%白血病.概述108白血病.概述不是炎癥，亦非單純?nèi)狈δ撤N物質(zhì)，而是一種特殊的惡性腫瘤。發(fā)病機制與腫瘤基因、造血細(xì)胞因子、克隆性選擇、染色體易位等有關(guān)。此外，機體的免疫功能缺陷，癌基因的點突變、活化表達及抑瘤基因的失活均與白血病發(fā)病有關(guān)。白血病.概述109

第二節(jié)

急性白血病白血病第二節(jié)白血病110急性白血病是BM中異常的原始細(xì)胞或早幼階段細(xì)胞大量增殖并浸潤各組織器官，致正常造血功能抑制。主要表現(xiàn)為貧血、出血、感染及肝脾淋巴結(jié)腫大等。急性白血病急性白血病是BM中異常的原始細(xì)胞或急性白血病111急性白血病

一．分類：1.FAB分型：AL：可分為ALL（L1-3）ANLL：M0-72.MICM分型：形態(tài)學(xué)、免疫學(xué)、細(xì)胞遺傳學(xué)、分子生物學(xué)。（WHO）

急性白血病一．分類：112急性淋巴細(xì)胞白血?。ˋLL）

L-1

原始和幼淋巴細(xì)胞以小細(xì)胞（直徑≤12μm）為主。

L-2

原始和幼淋巴細(xì)胞以大細(xì)胞（直徑>12μm）為主。

L-3Burkitt型：原始和幼淋巴細(xì)胞以大細(xì)胞為主，大小較一致，細(xì)胞內(nèi)有空泡，胞漿嗜堿性，染色深。急性淋巴細(xì)胞白血?。ˋLL）L-1原始和幼淋巴113急非淋白血病M0：急性髓C白血病微分化型M1：急性粒C白血病未分化型：未分化原始C>90%M2：急性粒C白血病部分分化型未分化原始C占骨髓非幼RBC30%~89%M3：急性早幼粒C白血病骨髓中以多顆粒的早幼粒C為主，此類C在非紅系細(xì)胞中≥30%M4：急性粒一單核C白血病骨髓中原始C占非紅系C30%以上，各階段粒C占30~<80%，各階段單核>20%M5：急性單核C白血病骨髓非紅系C中原單核，幼單核及單核C≥80%M6：急性紅白血病骨髓中幼RBC≥50%，非紅系C中原始C≥30%M7：急性巨核C白血病骨髓中原始巨核C≥30%急非淋白血病114DA方案:柔紅霉素全身化療：藥物療效差，3、按細(xì)胞形態(tài)學(xué)分類：VP方案：長春新堿76/10萬，在惡性腫瘤中居第6位（男）或第8位（女），兒童及35歲以下成人中居第1位?；謴?fù)造血功能、難治性白血?。褐懈邉┝緼ra-C（阿糖胞MICM分型：形態(tài)學(xué)、免疫學(xué)、細(xì)胞遺傳學(xué)、分子生物學(xué)。根據(jù)細(xì)胞膜表面標(biāo)志分：是通常所說的白細(xì)胞分化標(biāo)志，即CD加上數(shù)字，現(xiàn)在已經(jīng)發(fā)現(xiàn)300多種白細(xì)胞分化標(biāo)志了。中、高劑量Ara-C為基礎(chǔ)的化療方案，單常為首發(fā)表現(xiàn)，進行性加重。小劑量阿糖胞苷成人以ANLL多見，兒童以ALL多見阿糖胞苷2、按病程和臨床特征分類：染色體和基因改變：白血病常伴有特異的染色體和基因改變，相關(guān)檢測可以作為這些急性白血病進一步診斷的依據(jù)。③臍血干細(xì)胞移植：主要用于兒童出血性膀胱炎---環(huán)磷酰胺HemorrhageAcuteleukemiaAMLALLM0:undifferentiatedAMLM1:Myeloblasticleukemia(withoutmaturation)M2:Myeloblasticleukemia(withmaturation)M3:promyelocyticleukemiaM4:MyelomonocyticleukemiaM5:MonocyticleukemiaM6:ErythroleukemiaM7:MegkaryoblasticleukemiaL1:MatureappearinglymphoblastsL2:ImmatureandvariouslyshapedlymphoblastsL3:Lymphoblastsarelargeanduniform.DA方案:柔紅霉素AcuteleukemiaAMLAL115發(fā)病情況在惡性腫瘤所致死亡率中居第六位（男性）和第八位（女性），但在兒童及＜35歲的成人居第一位我國ANLL＞ALL＞CML＞CLL男性稍高于女性（1.81：1）成人以ANLL多見，兒童以ALL多見發(fā)病情況在惡性腫瘤所致死亡率中居第六位（男性）和第八位（女性116二.臨床表現(xiàn)：急緩不一。大多起病急驟，多以發(fā)熱、多部位出血（可有嚴(yán)重出血傾向）或骨關(guān)節(jié)疼痛為首發(fā)癥狀。起病慢者多以蒼白、乏力、虛弱等開始，進行性加重。

急性白血病

二.臨床表現(xiàn)：急性白血病117急性白血病1.正常造血受抑表現(xiàn)：①貧血：半數(shù)就診時已有重度貧血；常為首發(fā)表現(xiàn)，進行性加重。②發(fā)熱：半數(shù)以發(fā)熱為早期表現(xiàn)，可出現(xiàn)在病程的任何時期，熱型不規(guī)則，高熱多為感染。

③出血：出血部位以顱內(nèi)出血最嚴(yán)重，皮膚、黏膜、月經(jīng)出血最常見，M3型易致DIC引起廣泛嚴(yán)重出血。

急性白血病的臨床表現(xiàn)急性白血病1.正常造血受抑表現(xiàn)：急性白血病的臨床表現(xiàn)118貧血貧血119急性白血病本科培訓(xùn)課件12076/10萬，在惡性腫瘤中居第6位（男）或第8位（女），兒童及35歲以下成人中居第1位。急粒（AML）：共分8型：M0—M7Iftheleukemiccellsarisefromlymphocyticpluripotentialstemcells:急性淋巴細(xì)胞白血病（ALL）骨髓象是診斷AL的主要依據(jù)和必做檢查⑤維持營養(yǎng)，對癥支持。主要表現(xiàn)為貧血、出血、感染及肝脾睪丸放射治療：雙側(cè)均照射（年輕人間歇期：6-MP及MTX交替口服第一階段：誘導(dǎo)緩解治療：迅速達到CRL-3Burkitt型：原始和幼淋巴細(xì)胞以大細(xì)胞為主，大小較一致，細(xì)胞內(nèi)有空泡，胞漿嗜堿性，染色深。間歇期：6-MP及MTX交替口服慢粒隨年齡增長而增加；睪丸放射治療：雙側(cè)均照射（年輕人難治性白血?。褐懈邉┝緼ra-C（阿糖胞T淋巴細(xì)胞白血病是通常所說的白細(xì)胞分化標(biāo)志，即CD加上數(shù)字，現(xiàn)在已經(jīng)發(fā)現(xiàn)300多種白細(xì)胞分化標(biāo)志了。2、5療程以EA方案急性淋巴細(xì)胞白血病（ALL）急性粒細(xì)胞性白血病的幼稚粒細(xì)胞胞漿中Auer小體呈短粗棒狀，多為1～2條；發(fā)熱主要為成熟粒細(xì)胞減少或缺乏，免疫功能降低所致的感染76/10萬，在惡性腫瘤中居第6位（男）或第8位（女），兒童121AnemiaHemorrhageInfectionAnemia1222022/12/19123岀血2022/12/1337岀血123感染返回感染返回124感染原因：主要與白細(xì)胞的質(zhì)和量異常有關(guān)。感染部位：多為口腔、咽峽部、呼吸道和皮膚，其次為肛周和泌尿道。感染細(xì)菌類型：多為G陰性桿菌，近年陽性球菌及真菌亦多見。急性白血病感染原因：主要與白細(xì)胞的質(zhì)和量異常有關(guān)。急性白血病1252.白血病細(xì)胞增殖、浸潤的表現(xiàn)：

①肝脾淋巴結(jié)腫大：所有類型白血病均可導(dǎo)致，不同類型導(dǎo)致腫大的程度不同。②骨關(guān)節(jié)疼痛：如胸骨壓痛；骨關(guān)節(jié)疼痛以兒童多見；骨髓壞死時劇痛；ANLL可導(dǎo)致綠色瘤。③口腔及皮膚：M4或M5時可致牙齦增生腫脹，呈海綿狀，有出血及明顯牙痛；亦可有皮膚粒細(xì)胞浸潤或皮膚潰瘍。急性白血病2.白血病細(xì)胞增殖、浸潤的表現(xiàn)：急性白血病126肝脾腫大肝脾腫大127淋巴結(jié)腫大淋巴結(jié)腫大128綠色瘤大量白血病細(xì)胞主要是原粒細(xì)胞浸潤骨組織或骨膜下，并聚集成淡綠色腫塊稱為綠色瘤。綠色瘤幾乎都見于急性粒細(xì)胞白血病，少數(shù)綠色瘤由粒-單系細(xì)胞組成。偶爾腫瘤不呈綠色，稱之為粒細(xì)胞肉瘤。綠色瘤大量白血病細(xì)胞主要是原粒細(xì)胞浸潤骨組織或骨膜下，并129牙齦增生腫脹牙齦增生腫脹130染色體和基因改變：白血病常伴有特異的染色體和基因改變，相關(guān)檢測可以作為這些急性白血病進一步診斷的依據(jù)。(1)高白血病細(xì)胞緊急處理；遺傳因素：單卵孿生子；白血病細(xì)胞大量增生累積，而正常造血受抑制。③臍血干細(xì)胞移植：主要用于兒童(4)控制出血，M3患者需防治DIC；Byusingthismethodofanalysis,onecanmakeafirmdiagnosisin99%ofcases.ANLL可導(dǎo)致綠色瘤。⑤睪丸：僅次于CNSL的髓外復(fù)發(fā)根源，可出現(xiàn)無痛性腫大，多為一側(cè)，男性小兒急淋多見。B淋巴細(xì)胞白血病偶爾腫瘤不呈綠色，稱之為粒細(xì)胞肉瘤。常為首發(fā)表現(xiàn)，進行性加重。急性淋巴細(xì)胞白血病（ALL）偶爾腫瘤不呈綠色，稱之為粒細(xì)胞肉瘤。移植前大劑量化療或全身放療摧毀骨髓，然后行骨髓移植。早期：一旦確診盡快化療；要求選擇藥物有效，耐藥性出現(xiàn)緩慢，間隙使用大劑量強化治療，取得長期無病存活期。M7:Megkaryoblasticleukemia③出血：出血部位以顱內(nèi)出血最嚴(yán)重，皮膚、黏膜、月經(jīng)出血最常見，M3型易致DIC引起廣泛嚴(yán)重出血。Cranialirradiation④CNS白血?。阂驗榛熕幬镫y以透過血腦屏障，可發(fā)生于各期，緩解期多見，以ALL最常見，兒童尤甚；可有頭痛、嘔吐、頸抗、抽搐及昏迷，腦脊液檢查可確診。急性白血病染色體和基因改變：白血病常伴有特異的染色體和基因改變，相關(guān)檢131⑤睪丸：僅次于CNSL的髓外復(fù)發(fā)根源，可出現(xiàn)無痛性腫大，多為一側(cè)，男性小兒急淋多見。⑥其它個系統(tǒng)：消化道、呼吸道、心血管、泌尿生殖道等及電解質(zhì)異常。急性白血?、莶G丸：僅次于CNSL的髓外復(fù)發(fā)根源，可出現(xiàn)無痛性腫大，多為132睪丸無痛性腫大睪丸無痛性腫大133急性白血病三．實驗室檢查：血象⑴大多數(shù)患者白細(xì)胞＞10×109/L

⑵血涂片分類可見數(shù)量不等原始和（或）幼稚細(xì)胞⑶不同程度的正常細(xì)胞性貧血⑷約1/2患者血小板＜60×109/L，晚期極度減少。（5）少數(shù)可正?；驕p少，可達1千以下，為非白血性。急性白血病三．實驗室檢查：134急性白血病血象急性白血病血象135急性白血病血象急性白血病血象136Auer小體

又稱“棒狀小體”。在Wright或Giemsa染色的血涂片或骨髓片中，白細(xì)胞中出現(xiàn)紫紅色細(xì)桿狀物質(zhì)，長約1～6μm，1條或數(shù)條。對急性白血病的診斷及白血病細(xì)胞類型的鑒別有參考價值。急性粒細(xì)胞性白血病的幼稚粒細(xì)胞胞漿中Auer小體呈短粗棒狀，多為1～2條；早幼粒細(xì)胞性白血病中可見數(shù)條或數(shù)十條，甚至呈束狀；急性淋巴細(xì)胞性白血病中不出現(xiàn)棒狀小體。Auer小體又稱“棒狀小體”。在Wright或Giemsa137AUER體顯微鏡下圖AUER體顯微鏡下圖1382.骨髓象是診斷AL的主要依據(jù)和必做檢查

增生極度活躍，主要為白血病細(xì)胞，有裂孔現(xiàn)象，細(xì)胞形態(tài)有異常；1.原始細(xì)胞占全部骨髓有核細(xì)胞（ANC)≥30﹪為AL診斷標(biāo)準(zhǔn)2.正常的巨核和幼紅細(xì)胞減少3.Auer小體僅見于ANLL，有獨立診斷意義4、低增生性AL：增生低下，但原始細(xì)胞≥30%急性白血病2.骨髓象是診斷AL的主要依據(jù)和必做檢查急性白血病139急性髓性白血病骨髓象正常骨髓象急性髓性白血病骨髓象正常骨髓象140急性白血病3.

細(xì)胞化學(xué)：是診斷過程中鑒別各類急性白血病的指標(biāo)。急粒時MPO（過氧化物酶）及NAP陽性，急淋時PAS（糖原染色）陽性。4.

免疫學(xué)檢查：根據(jù)白血病細(xì)胞表達的系列相關(guān)抗原，確定其系列來源。為急性白血病的分類提供依據(jù)。急淋時CD20陽性。5.

染色體和基因改變：白血病常伴有特異的染色體和基因改變，相關(guān)檢測可以作為這些急性白血病進一步診斷的依據(jù)。6.粒-單系祖細(xì)胞半固體培養(yǎng)：7.

血液生化改變：尿酸升高、凝血功能異常等；

急性白血病3.

細(xì)胞化學(xué)：是診斷過程中鑒別各類急1412022/12/19142細(xì)胞化學(xué)：2022/12/1356細(xì)胞化學(xué)：142免疫組化是應(yīng)用免疫學(xué)基本原理——抗原抗體反應(yīng)，即抗原與抗體特異性結(jié)合的原理，通過化學(xué)反應(yīng)使標(biāo)記抗體的顯色劑（熒光素、酶、金屬離子、同位素）顯色來確定組織細(xì)胞內(nèi)抗原（多肽和蛋白質(zhì)），對其進行定位、定性及定量的研究，稱為免疫組織化學(xué)技術(shù)(immunohistochemistry)或免疫細(xì)胞化學(xué)技術(shù)(immunocytochemistry)。免疫組化是應(yīng)用免疫學(xué)基本原理——抗原抗體反應(yīng)，即抗原與抗體特143FlowCytometryImmunohistochemistry急性白血病免疫組織化學(xué)檢查FlowCytometryImmunohistochemi144免疫表型是通常所說的白細(xì)胞分化標(biāo)志，即CD加上數(shù)字，現(xiàn)在已經(jīng)發(fā)現(xiàn)300多種白細(xì)胞分化標(biāo)志了。因為細(xì)胞不同，所以每個細(xì)胞的標(biāo)志也會不同，就像不同的人有不同的面孔一樣。不是所有的細(xì)胞都能通過免疫表型來判定，只有有特異表型標(biāo)志的細(xì)胞才能通過表型來判斷。比如，CD3+我們說這是T細(xì)胞。免疫表型是通常所說的白細(xì)胞分化標(biāo)志，即CD加上數(shù)字，現(xiàn)在已經(jīng)145

ImmnuophenotypingpanelusedinSt.JudeChildren’sresearchhospitalU.S.A.CD13CD33CD19CytoCD79aCD7CytoCD3AML----B-ALL----T-ALL----Byusingthismethodofanalysis,onecanmakeafirmdiagnosisin99%ofcases.Immnuophenotypingpanelu146免疫表型分型方案T細(xì)胞B細(xì)胞（4%）B細(xì)胞前體

CD7（敏感），cCD3（特異）CD19(敏感),cCD79a(特異)成熟T細(xì)胞（18%）前T細(xì)胞（6%）前B-細(xì)胞（9%）早期前-B細(xì)胞（52%）前-前-B細(xì)胞（11%）sIg,sIg免疫表型分型方案T細(xì)胞B細(xì)胞（4%）B細(xì)胞前體CD7147急性白血病本科培訓(xùn)課件148VP方案：長春新堿正常的巨核和幼紅細(xì)胞減少可用干擾素、單抗、基因治療，療效難肯定根據(jù)細(xì)胞膜表面標(biāo)志分：成人：50%，且易復(fù)發(fā)L-1原始和幼淋巴細(xì)胞以小細(xì)胞（直徑≤12μm）為主。③臍血干細(xì)胞移植：主要用于兒童均可出現(xiàn)全血減少（指正常的白細(xì)胞），從而表現(xiàn)出不同程度的感染、出血、貧血以及不同程度的全身各個組織器官的浸潤。1萬，可無白血病細(xì)胞，但BM與上同。L3: