術后惡心嘔吐防治專家共識課件(同名341)

術后惡心嘔吐防治專家共識（2014）術后惡心嘔吐防治專家共識（2014）PONV的發(fā)生率及不良影響發(fā)生率在20-30%高危患者發(fā)生率在70-80%門診手術約30%主要發(fā)生在術后的24-48小時內(nèi)，少數(shù)持續(xù)3-5天程度不等的不適水、電解質(zhì)紊亂傷口裂開食管撕裂，切口疝形成誤吸，吸入性肺炎延長住院時間增加醫(yī)療費用PONV的發(fā)生率及不良影響發(fā)生率在20-30%程度不等的不適PONV的危險因素患者因素：女性，非吸煙，有PONV史或暈動病史。成人50歲以下發(fā)病率高，小孩3歲以下發(fā)病率低，術前焦慮或胃癱發(fā)生率高麻醉因素：吸入性麻藥，阿片類藥，硫噴妥鈉，依托咪酯，氯胺酮，曲馬多增加發(fā)生率。容量充足可減少發(fā)生率，區(qū)域阻滯麻醉較全麻低，丙泊酚TIVA發(fā)生率低手術因素：長時間手術（3h以上），腹腔鏡，胃腸道，膽囊，神經(jīng)外科，婦產(chǎn)科手術，斜視手術發(fā)生率高PONV的危險因素患者因素：女性，非吸煙，有PONV史或暈動主要危險因素女性術后使用阿片類鎮(zhèn)痛藥非吸煙有PONV史或暈動病史手術時間大于30min3歲以上斜視手術PONV史或直系親屬有PONV史成人兒童主要危險因素女性手術時間大于30min成人兒童PONV評分

視覺模擬評分法（VAS）：以10cm直尺作為標尺，一端為0，表示無惡心嘔吐，另一端為10表示為難以忍受的最嚴重的惡心嘔吐（1-4為輕度，5-6為中度，7-10為重度）PONV評分視覺模擬評分法（VAS）：PONV的發(fā)生機制神經(jīng)反射中樞：接受皮層（視覺、嗅覺、味覺）、咽喉、胃腸道和內(nèi)耳前庭迷路、冠狀動脈及化學觸發(fā)帶的傳入刺激化學觸發(fā)帶：包括了5-HT3

受體、5-HT4

受體、阿片受體、膽堿能受體、大麻受體、多巴胺受體等多種與惡心嘔吐相關的部位PONV的發(fā)生機制神經(jīng)反射中樞：接受皮層（視覺、嗅覺、味覺）抗嘔吐藥的分類（作用部位）①皮層：苯二氮卓類；②化學觸發(fā)帶：吩噻嗪類（氯丙嗪、異丙嗪）、丁酰苯類（氟哌利多）、5-HT3受體拮抗藥（昂丹司瓊、格拉斯瓊、托烷司瓊和帕洛諾司瓊）、NK-1受體拮抗藥（阿瑞匹坦），苯甲酰胺類、大麻類；③嘔吐中樞：抗組胺藥（苯甲嗪和羥嗪）、抗膽堿藥（東莨菪堿）；④內(nèi)臟傳入神經(jīng)：5-HT3受體拮抗藥、苯甲酰胺類（甲氧氯普胺）；⑤其他：皮質(zhì)激素類（地塞米松）抗嘔吐藥的分類（作用部位）①皮層：苯二氮卓類；抗膽堿藥作用機制是抑制膽堿能受體，并抑制乙酰膽堿釋放，主要用于治療運動病、眩暈、病毒性內(nèi)耳炎、梅尼埃病和腫瘤所致的惡心嘔吐。主要使用東莨菪堿貼劑（手術前晚或手術開始前2-4h）副作用：口干，視物模糊抗膽堿藥作用機制是抑制膽堿能受體，并抑制乙酰膽堿釋放，主要用抗組胺藥組胺受體可分為H1、H2和H3三種類型H1受體與過敏、炎性反應相關，H2受體與胃酸分泌相關，H3受體與組胺釋放有關苯海拉明的推薦劑量是1mg/kg靜注抗組胺藥組胺受體可分為H1、H2和H3三種類型丁酰苯類小劑量氟哌利多（0.625-1.25mg手術結束前使用）能有效預防PONV，與4mg的昂丹司瓊效果相似可能導致QT間期延長和尖端扭轉室速（避免大劑量使用或與其他可延長QT間期的藥物合用）其他副作用：鎮(zhèn)靜，錐體外系癥狀（多發(fā)生在較年長的兒童）氟哌啶醇被推薦為氟哌利多的替代品，0.5-2mg誘導后或手術結束前應用（成年患者使用）丁酰苯類小劑量氟哌利多（0.625-1.25mg手術結束前使糖皮質(zhì)激素類地塞米松、甲基強的松地塞米松發(fā)揮作用需一段時間，應在手術開始時給藥（4-5mgiv），主要需注意可能增高糖尿病患者的血糖。糖皮質(zhì)激素類地塞米松、甲基強的松苯甲酰胺類甲氧氯普胺有中樞和外周多巴胺受體拮抗作用，也有抗血清素作用，加速胃排空，抑制胃的松弛，并抑制嘔吐中樞化學感受器觸發(fā)帶。最常用做胃動力藥和化療嘔吐的輔助用藥常規(guī)10mg并未被證實證明有預防PONV作用25mg或50mg與地塞米松8mg聯(lián)合用藥對PONV的預防效果才優(yōu)于單用地塞米松8mg，明顯增加了錐體外系統(tǒng)并發(fā)癥苯甲酰胺類甲氧氯普胺有中樞和外周多巴胺受體拮抗作用，也有抗血5-HT3

受體拮抗藥格拉司瓊，昂丹司瓊，托烷司瓊，帕洛諾司瓊建議用于PONV的預防，特別是高?；颊叩念A防，不推薦使用多次治療劑量，如果無效應試用另一類藥物一般在手術前給藥，昂丹司瓊4mgiv，多拉司瓊12.5mgiv，格拉司瓊0.35-3mgiv，托烷司瓊2mgiv。帕洛諾司瓊誘導前0.075mgiv。5-HT3受體拮抗藥格拉司瓊，昂丹司瓊，托烷司瓊，帕洛諾NK-1受體拮抗劑阿瑞匹坦術前1-3h口服40mg能有效預防術后48h內(nèi)PONV的發(fā)生NK-1受體拮抗劑阿瑞匹坦麻醉藥丙泊酚20mg有止吐作用，時間短暫。（在監(jiān)護條件下，PACU，嘔吐是補救治療）研究表明：手術結束前30min給咪達唑侖2mg能有效預防PONV，與昂丹司瓊4mg等效麻醉藥丙泊酚20mg有止吐作用，時間短暫。（在監(jiān)護條件下，P聯(lián)合用藥不同類型藥物聯(lián)合應用可阻斷多種中樞神經(jīng)系統(tǒng)受體，療效優(yōu)于單一藥物，由于采用最低有效劑量，每種藥物的副作用發(fā)生率也減少5-HT3受體抑制藥+氟哌利多+地塞米松聯(lián)合應用時效果最好聯(lián)合用藥不同類型藥物聯(lián)合應用可阻斷多種中樞神經(jīng)系統(tǒng)受體，療效防治PONV原則1.一般原則2.選擇抗嘔吐藥物及給藥時間3.對未預防用藥或用藥無效的PONV患者提供止吐治療防治PONV原則1.一般原則1.一般原則風險分層：中危以上患者預防用藥去除病因：適當?shù)男g前禁食（6h），消化道梗阻的術前插胃管單次抽吸或持續(xù)引流，術中胃膨脹的手術結束前一次性抽吸。高?；颊叩穆樽磉x擇：丙泊酚麻醉或區(qū)域阻滯麻醉，短阿片類藥物，術中補足液體，避免腦缺氧缺血，術后非甾體類藥物鎮(zhèn)痛1.一般原則風險分層：中危以上患者預防用藥2.選擇抗嘔吐藥物及給藥時間不同類型抗PONV藥合用，作用相加而副作用常不相加，無PONV危險因素的患者不需預防用藥，低中危的選一種或兩種藥物預防，高危的選擇2-3種藥物預防，如預防無效加用不同作用機制的藥物治療考慮藥物的起效及持續(xù)時間：口服藥物在麻醉誘導前1-3h小時給予；靜脈抗嘔吐藥則在手術結束前靜注，但靜脈制劑地塞米松應在麻醉誘導后給予；東莨菪堿貼劑應在手術開始前4小時給予2.選擇抗嘔吐藥物及給藥時間不同類型抗PONV藥合用，作用對未預防用藥或用藥無效的PONV患者提供止吐治療

如果病人沒有預防用藥，第一次出現(xiàn)PONV時，應開始小劑量5-HT3受體拮抗劑治療。5-HT3受體拮抗劑治療劑量通常約為預防劑量的1/4（昂丹司瓊1mg、多拉司瓊12.5mg、格拉司瓊0.1mg和托烷司瓊0.5mg）。地塞米松2-4mg，氟哌利多0.625mg，或異丙嗪6.25mg-12.5mg。PACU內(nèi)可考慮丙泊酚20mgiv對未預防用藥或用藥無效的PONV患者提供止吐治療對未預防用藥或用藥無效的PONV患者提供止吐治療如已預防用藥，則治療時應換其他類型藥物如果在三聯(lián)療法預防后病人仍發(fā)生PONV，則在用藥6小時內(nèi)不應重復使用這三種藥物，而應換用其他止吐藥，如果PONV在術后6小時以后發(fā)生，可考慮重復給予5-HT3受體拮抗劑和氟哌利多，劑量同前。不推薦重復應用地塞米松。對未預防用藥或用藥無效的PONV患者提供止吐治療如已預防用藥謝謝謝謝術后惡心嘔吐防治專家共識（2014）術后惡心嘔吐防治專家共識（2014）PONV的發(fā)生率及不良影響發(fā)生率在20-30%高危患者發(fā)生率在70-80%門診手術約30%主要發(fā)生在術后的24-48小時內(nèi)，少數(shù)持續(xù)3-5天程度不等的不適水、電解質(zhì)紊亂傷口裂開食管撕裂，切口疝形成誤吸，吸入性肺炎延長住院時間增加醫(yī)療費用PONV的發(fā)生率及不良影響發(fā)生率在20-30%程度不等的不適PONV的危險因素患者因素：女性，非吸煙，有PONV史或暈動病史。成人50歲以下發(fā)病率高，小孩3歲以下發(fā)病率低，術前焦慮或胃癱發(fā)生率高麻醉因素：吸入性麻藥，阿片類藥，硫噴妥鈉，依托咪酯，氯胺酮，曲馬多增加發(fā)生率。容量充足可減少發(fā)生率，區(qū)域阻滯麻醉較全麻低，丙泊酚TIVA發(fā)生率低手術因素：長時間手術（3h以上），腹腔鏡，胃腸道，膽囊，神經(jīng)外科，婦產(chǎn)科手術，斜視手術發(fā)生率高PONV的危險因素患者因素：女性，非吸煙，有PONV史或暈動主要危險因素女性術后使用阿片類鎮(zhèn)痛藥非吸煙有PONV史或暈動病史手術時間大于30min3歲以上斜視手術PONV史或直系親屬有PONV史成人兒童主要危險因素女性手術時間大于30min成人兒童PONV評分

視覺模擬評分法（VAS）：以10cm直尺作為標尺，一端為0，表示無惡心嘔吐，另一端為10表示為難以忍受的最嚴重的惡心嘔吐（1-4為輕度，5-6為中度，7-10為重度）PONV評分視覺模擬評分法（VAS）：PONV的發(fā)生機制神經(jīng)反射中樞：接受皮層（視覺、嗅覺、味覺）、咽喉、胃腸道和內(nèi)耳前庭迷路、冠狀動脈及化學觸發(fā)帶的傳入刺激化學觸發(fā)帶：包括了5-HT3

受體、5-HT4

受體、阿片受體、膽堿能受體、大麻受體、多巴胺受體等多種與惡心嘔吐相關的部位PONV的發(fā)生機制神經(jīng)反射中樞：接受皮層（視覺、嗅覺、味覺）抗嘔吐藥的分類（作用部位）①皮層：苯二氮卓類；②化學觸發(fā)帶：吩噻嗪類（氯丙嗪、異丙嗪）、丁酰苯類（氟哌利多）、5-HT3受體拮抗藥（昂丹司瓊、格拉斯瓊、托烷司瓊和帕洛諾司瓊）、NK-1受體拮抗藥（阿瑞匹坦），苯甲酰胺類、大麻類；③嘔吐中樞：抗組胺藥（苯甲嗪和羥嗪）、抗膽堿藥（東莨菪堿）；④內(nèi)臟傳入神經(jīng)：5-HT3受體拮抗藥、苯甲酰胺類（甲氧氯普胺）；⑤其他：皮質(zhì)激素類（地塞米松）抗嘔吐藥的分類（作用部位）①皮層：苯二氮卓類；抗膽堿藥作用機制是抑制膽堿能受體，并抑制乙酰膽堿釋放，主要用于治療運動病、眩暈、病毒性內(nèi)耳炎、梅尼埃病和腫瘤所致的惡心嘔吐。主要使用東莨菪堿貼劑（手術前晚或手術開始前2-4h）副作用：口干，視物模糊抗膽堿藥作用機制是抑制膽堿能受體，并抑制乙酰膽堿釋放，主要用抗組胺藥組胺受體可分為H1、H2和H3三種類型H1受體與過敏、炎性反應相關，H2受體與胃酸分泌相關，H3受體與組胺釋放有關苯海拉明的推薦劑量是1mg/kg靜注抗組胺藥組胺受體可分為H1、H2和H3三種類型丁酰苯類小劑量氟哌利多（0.625-1.25mg手術結束前使用）能有效預防PONV，與4mg的昂丹司瓊效果相似可能導致QT間期延長和尖端扭轉室速（避免大劑量使用或與其他可延長QT間期的藥物合用）其他副作用：鎮(zhèn)靜，錐體外系癥狀（多發(fā)生在較年長的兒童）氟哌啶醇被推薦為氟哌利多的替代品，0.5-2mg誘導后或手術結束前應用（成年患者使用）丁酰苯類小劑量氟哌利多（0.625-1.25mg手術結束前使糖皮質(zhì)激素類地塞米松、甲基強的松地塞米松發(fā)揮作用需一段時間，應在手術開始時給藥（4-5mgiv），主要需注意可能增高糖尿病患者的血糖。糖皮質(zhì)激素類地塞米松、甲基強的松苯甲酰胺類甲氧氯普胺有中樞和外周多巴胺受體拮抗作用，也有抗血清素作用，加速胃排空，抑制胃的松弛，并抑制嘔吐中樞化學感受器觸發(fā)帶。最常用做胃動力藥和化療嘔吐的輔助用藥常規(guī)10mg并未被證實證明有預防PONV作用25mg或50mg與地塞米松8mg聯(lián)合用藥對PONV的預防效果才優(yōu)于單用地塞米松8mg，明顯增加了錐體外系統(tǒng)并發(fā)癥苯甲酰胺類甲氧氯普胺有中樞和外周多巴胺受體拮抗作用，也有抗血5-HT3

受體拮抗藥格拉司瓊，昂丹司瓊，托烷司瓊，帕洛諾司瓊建議用于PONV的預防，特別是高?；颊叩念A防，不推薦使用多次治療劑量，如果無效應試用另一類藥物一般在手術前給藥，昂丹司瓊4mgiv，多拉司瓊12.5mgiv，格拉司瓊0.35-3mgiv，托烷司瓊2mgiv。帕洛諾司瓊誘導前0.075mgiv。5-HT3受體拮抗藥格拉司瓊，昂丹司瓊，托烷司瓊，帕洛諾NK-1受體拮抗劑阿瑞匹坦術前1-3h口服40mg能有效預防術后48h內(nèi)PONV的發(fā)生NK-1受體拮抗劑阿瑞匹坦麻醉藥丙泊酚20mg有止吐作用，時間短暫。（在監(jiān)護條件下，PACU，嘔吐是補救治療）研究表明：手術結束前30min給咪達唑侖2mg能有效預防PONV，與昂丹司瓊4mg等效麻醉藥丙泊酚20mg有止吐作用，時間短暫。（在監(jiān)護條件下，P聯(lián)合用藥不同類型藥物聯(lián)合應用可阻斷多種中樞神經(jīng)系統(tǒng)受體，療效優(yōu)于單一藥物，由于采用最低有效劑量，每種藥物的副作用發(fā)生率也減少5-HT3受體抑制藥+氟哌利多+地塞米松聯(lián)合應用時效果最好聯(lián)合用藥不同類型藥物聯(lián)合應用可阻斷多種中樞神經(jīng)系統(tǒng)受體，療效防治PONV原則1.一般原則2.選擇抗嘔吐藥物及給藥時間3.對未預防用藥或用藥無效的PONV患者提供止吐治療防治PONV原則1.一般原則1.一般原則風險分層：中危以上患者預防用藥去除病因：適當?shù)男g前禁食（6h），消化道梗阻的術前插胃管單次抽吸或持續(xù)引流，術中胃膨脹的手術結束前一次性抽吸。高?；颊叩穆樽磉x擇：丙泊酚麻醉或區(qū)域阻滯麻醉，短阿片類藥物，術中補足液體，避免腦缺氧缺血，術后非甾體類藥物鎮(zhèn)痛1.一般原則風險分層：中危以上患者預防用藥2.選擇抗嘔吐藥物及給藥時間不同類型抗PO