胃癌的姑息化療課件

胃癌的姑息化療a胃癌的姑息化療a1什么是姑息化療？VS.輔助化療、新輔助化療What?a什么是姑息化療？What?a2Why?體力狀況好的進展期胃癌患者，胃癌可以從化療中獲益；同時，化療并不降低患者生活質(zhì)量(QOL)。ProgressinthetreatmentofadvancedGC(MedianSurvival)Bestsupportivecare5-FUmonotherapyFAMFAMTXECF3–4months4–5months4–5months6–8months8–9monthsaWhy?體力狀況好的進展期胃癌患者，胃癌可以從化療中獲益；P3When？1.不可手術(shù)切除的局限期胃癌（腫瘤原因、患者原因）2.晚期轉(zhuǎn)移性胃癌3.復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移性胃癌aWhen？1.不可手術(shù)切除的局限期胃癌（腫瘤原因、患者原因）4How？手頭上有什么武器？19701980199020002010老藥，傳統(tǒng)方案新藥，新方案BSC5-Fu/DDPFAMFAMTX,ECF,ELF,EAPS1TaxanesOxaliplatinCapecitabineIrinotecan分子靶向治療，免疫治療aHow？手頭上有什么武器？197019801990200025晚期胃癌的管理－－livelonger，livehappier晚期胃癌的管理－－livelonger，livehapp6晚期胃癌化療的重要研究TAX325REAL×2ML17032SPIRIST客觀緩解率提高腫瘤進展時間延長生存期延長耐受性好紫杉類為主

DCF/CF希羅達為主

XP/FP奧沙利鉑、希羅達ECF/EOF/ECX/EOX替吉奧為主

SP/S1晚期胃癌化療的重要研究TAX325客觀緩解率提高紫杉類為主7V325研究確認了紫杉類藥物在胃癌中的地位*3-4級毒性包括：81％的非血液學(xué)毒性反應(yīng)75％的血液學(xué)毒性反應(yīng)中30％伴有中性粒細胞減少性發(fā)熱例數(shù)總體緩解疾病進展時間(月)總生存期(月)3-4級毒性DCF221/22737%5.69.2腹瀉，感染，中性粒細胞減少癥*p=0.01p=0.0004p=0.02CF224/23025%3.78.6胃炎，腎毒性MoiseyenkoVM,etal,2005ASCOAbstract4002.VanCutsemE,etal.JClinOncol2006;24:4991-4997.三藥1.00.80.60.40.200612182139151.00.80.60.40.20012243661830時間(月)時間(月)DCF(n=199)中位5.6個月CF(n=195)中位3.7個月P0.001DCF(n=199)中位9.2個月CF(n=195)中位8.6個月P=0.02PFSOSDCF：Ｄ75mg/m2,d1C:75mg/m2,d1

5-FU:750mg/m2/d,d1-5CF:C:100mg/m2,d1

5-FU:1g/m2/d,d1-5V325研究確認了紫杉類藥物在胃癌中的地位*3-4級毒性包8“ChinaV325”

比較mDCF與CF一線治療的III期研究三藥ShenL,etal.2012ESMOAbstract1970.DCF(n=119)多西他賽60mg/m2d1順鉑60mgm2d15-FU600mg/m2/d5dq3wCF(n=115)順鉑75mg/m2d15FU600mg/m2/d5dq3w治療直至PD或出現(xiàn)不可耐受的毒性或患者退出知情同意晚期胃腺癌(包括EGJ腺癌)既往未接受姑息治療RN=241分層因素：可測量或可評估病灶肝臟累及(是/否)體重減輕5%(是/否)KPS80(是/否既往手術(shù)史(有/無)研究中心主要終點：PFS次要終點：OS、ORR、TTF、緩解持續(xù)時間、安全性、生活質(zhì)量、臨床獲益“ChinaV325”

比較mDCF與CF一線治療的III9DCF一線治療中國晚期胃癌患者

較CF顯著改善轉(zhuǎn)歸ShenL,etal.2012ESMOAbstract1970.三藥DCF較CF顯著提高客觀緩解率(48.7%vs.33.9%;P=0.0244)1.00.80.60.40.20.006121824301.00.80.60.40.20.00612182430時間(月)時間(月)DCF(n=119)中位7.16個月CF(n=115)中位4.93個月P=0.0018DCF(n=119)中位10.15個月CF(n=115)中位8.48個月P=0.0985OSPFSDCF一線治療中國晚期胃癌患者

較CF顯著改善轉(zhuǎn)歸Shen10CunninghamD,etal.NEnglJMed2008;358:36-46.REAL-2：ECF的改良主要終點：對卡培他濱和5-FU、奧沙利鉑和DDP進行非劣性比較表柔比星+順鉑+5-FU(ECF)表柔比星+順鉑+卡培他濱(ECX)表柔比星+奧沙利鉑+5-FU(EOF)表柔比星+奧沙利鉑+卡培他濱(EOX)隨機化未經(jīng)治療的,胃癌-食管癌或胃癌(n=1002)三藥CunninghamD,etal.NEnglJ11REAL-2：卡培他濱組的總生存與5-FU組相當(dāng)

EOX組的總生存明顯高于ECF組CunninghamD,etal.NEnglJMed2008;358:36-46.奧沙利鉑可替代順鉑，卡培他濱可替代5-FU,EOX較ECF提高生存三藥1.00.80.60.40.20.001224361.00.80.60.40.20.00122436時間(月)時間(月)OSOS卡培他濱(n=480)中位10.9個月5-FU(n=484)中位9.6個月HR=0.8695%CI:0.80-0.99非劣效性界值1.23EOX(n=244)中位11.2個月ECF(n=263)中位9.9個月HR=0.8095%CI:0.66-0.97

P=0.02REAL-2：卡培他濱組的總生存與5-FU組相當(dāng)

EOX組的12ML17032：XPvs.FP一線治療晚期胃癌主要終點：XP方案的無進展生存期(PFS)不亞于FP方案KangYK,etal.AnnOncol2009;20:666-673.XP卡培他濱

2000mg/m2/d分兩次口服，D1-14q3w順鉑80mg/m2

靜脈輸注3小時FP5-FUc.i.v

800mg/m2d1-5q3w順鉑80mg/m2

靜脈輸注3小時n=156

n=160KPS≥70%18-75歲進展期/轉(zhuǎn)移性

胃癌

(AGC)≥1可測量的轉(zhuǎn)移灶既往未因AGC接受治療316例患者R兩藥ML17032：XPvs.FP一線治療晚期胃癌主要終點：13ML17032：XPvs.FP–DFS/OSKangYK,etal.AnnOncol2009;20:666-673.OSXP(n=139)：中位10.7個月FP(n=137)：中位9.5個月HR=0.8995%CI:0.68-1.17非劣效性比較：P=0.0008246810121416182022242628303201.00.80.60.40.20.0OS時間(月)26XP(n=139)：中位5.6個月FP(n=137)：中位5.0個月HR=0.8195%CI:0.63-1.05Vs.HR上限1.25,P=0.0008PFS時間(月)2468101214161820222401.00.80.60.40.20.0PFS兩藥ML17032：XPvs.FP–DFS/OSKang14REAL-2&ML17032薈萃分析：

卡培他濱顯示生存獲益OkinesAFC,etal.AnnOncol2009;20:1529-1534.局部進展期0.400.600.801.001.201.40PS0-1PS2年齡<60歲年齡≥60歲轉(zhuǎn)移性疾病HR總體療效HR=0.87(95%CI:0.77-0.98)p=0.02卡培他濱更好5-FU更好卡培他濱為基礎(chǔ)的方案比較5-FU為基礎(chǔ)的方案死亡風(fēng)險下降13%兩藥REAL-2&ML17032薈萃分析：

卡培他濱顯示生存15局部晚期/轉(zhuǎn)移性胃癌初治患者(N=298)隨機分組ArmB順鉑

60mg/m2D8替吉奧 40-60mgbid21天

q5wArmA替吉奧40-60mgbid28天

q6wKoizumiW,etal.LancetOncol2008;9:215-221.SPIRITS：替吉奧聯(lián)合順鉑的一線治療主要終點：OS次要終點：PFS,TTF,有效率,安全性兩藥局部晚期/轉(zhuǎn)移性ArmBArmAKoizumiW,e16SPIRITS：替吉奧+順鉑較

替吉奧單藥顯著延長OS，降低死亡風(fēng)險替吉奧聯(lián)合順鉑組較替吉奧單藥組顯著提高客觀緩解率(54%vs.31%,P=0.002)替吉奧聯(lián)合順鉑較替吉奧單藥降低23%死亡風(fēng)險KoizumiW,etal.LancetOncol2008;9:215-221.485406121824303642020406080100生存率(%)時間(月)替吉奧+順鉑(n=148)替吉奧(n=150)HR=0.7795%CI:0.61-0.98P=0.0413.011.023%兩藥SPIRITS：替吉奧+順鉑較

替吉奧單藥顯著延長OS，降低17SPIRITS：替吉奧+順鉑較替吉奧單藥

顯著延長PFS，降低進展風(fēng)險替吉奧聯(lián)合順鉑較替吉奧單藥降低43%進展風(fēng)險KoizumiW,etal.LancetOncol2008;9:215-221.061218243036424854020406080100無進展生存率(%)時間(月)43%6.04.0替吉奧+順鉑(n=148)替吉奧(n=150)HR=0.5795%CI:0.44-0.73P<0.0001兩藥SPIRITS：替吉奧+順鉑較替吉奧單藥

顯著延長PFS，降18aa19胃癌常用一線化療方案1.以氟尿嘧啶類為基礎(chǔ)的方案：

氟尿嘧啶類+順鉑：PF、XP、SP（I類證據(jù)）

氟尿嘧啶類+奧沙利鉑：FOLFOX、CapeOX、SOX

氟尿嘧啶+伊立替康：FOLFIRI2.以紫衫類為基礎(chǔ)

紫杉醇+順鉑/卡鉑

多西紫杉醇+順鉑3.三藥聯(lián)合方案：

DCF及其改良版：多西他賽+順鉑/卡鉑/奧沙利鉑+5-Fu

ECF及其改良版：表柔比星+順鉑/奧沙利鉑+5-Fu/卡培他濱4.單藥方案：

氟尿嘧啶類（5-Fu、卡培他濱、S1），紫杉醇/多西紫杉醇，伊立替康a胃癌常用一線化療方案1.以氟尿嘧啶類為基礎(chǔ)的方案：a20兩藥和三藥兩藥方案毒性較低，可優(yōu)先考慮對于體力狀態(tài)評分較高的患者，

可考慮三藥方案氟尿嘧啶聯(lián)合順鉑為1類證據(jù)(改良)DCF和(改良)ECF均為2B類證據(jù)a兩藥和三藥氟尿嘧啶聯(lián)合順鉑為1類證據(jù)a21如何選擇二線化療方案根據(jù)患者基礎(chǔ)疾病、體力狀況選擇與一線方案作用機制不同的藥物二線治療有效率低，更加注意維持患者QOL可選方案：單藥多西紫杉醇、紫杉醇或伊立替康（1類證據(jù)）FOLFIRI（一線未曾使用）如何選擇二線化療方案根據(jù)患者基礎(chǔ)疾病、體力狀況22三線選擇阿帕替尼（1類證據(jù)）臨床研究三線選擇阿帕替尼（1類證據(jù)）23晚期胃癌生存期不斷延長14.4月13.8月13月10.5月10月9.4月9.2月6.7月4-5月4-5月3-4月1年平均生存時間(月)BSC5-FUFAMFAMTXDCF(V325)ECF奧沙利鉑+亞葉酸鈣XP(ML17032)EOX(Real2)替吉奧單藥治療替吉奧+順鉑(SPIRITS)H+CF(ToGA)替吉奧+順鉑(SC101)11.4月11.2月晚期胃癌生存期不斷延長14.4月13.8月13月10.5月124

胃癌的姑息化療：小結(jié)一線治療兩藥vs三藥

（主流：氟尿嘧啶類+鉑類)Her-2過表達：曲妥珠單抗聯(lián)合化療二線治療參考一線已使用過藥物及PS評分（IRI、Taxanes）二線后治療

臨床研究

最佳支持治療發(fā)展目標：多學(xué)科MDT，個體化胃癌的姑息化療：小結(jié)一線治療發(fā)展目標：25ThanksThanks26胃癌的姑息化療a胃癌的姑息化療a27什么是姑息化療？VS.輔助化療、新輔助化療What?a什么是姑息化療？What?a28Why?體力狀況好的進展期胃癌患者，胃癌可以從化療中獲益；同時，化療并不降低患者生活質(zhì)量(QOL)。ProgressinthetreatmentofadvancedGC(MedianSurvival)Bestsupportivecare5-FUmonotherapyFAMFAMTXECF3–4months4–5months4–5months6–8months8–9monthsaWhy?體力狀況好的進展期胃癌患者，胃癌可以從化療中獲益；P29When？1.不可手術(shù)切除的局限期胃癌（腫瘤原因、患者原因）2.晚期轉(zhuǎn)移性胃癌3.復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移性胃癌aWhen？1.不可手術(shù)切除的局限期胃癌（腫瘤原因、患者原因）30How？手頭上有什么武器？19701980199020002010老藥，傳統(tǒng)方案新藥，新方案BSC5-Fu/DDPFAMFAMTX,ECF,ELF,EAPS1TaxanesOxaliplatinCapecitabineIrinotecan分子靶向治療，免疫治療aHow？手頭上有什么武器？1970198019902000231晚期胃癌的管理－－livelonger，livehappier晚期胃癌的管理－－livelonger，livehapp32晚期胃癌化療的重要研究TAX325REAL×2ML17032SPIRIST客觀緩解率提高腫瘤進展時間延長生存期延長耐受性好紫杉類為主

DCF/CF希羅達為主

XP/FP奧沙利鉑、希羅達ECF/EOF/ECX/EOX替吉奧為主

SP/S1晚期胃癌化療的重要研究TAX325客觀緩解率提高紫杉類為主33V325研究確認了紫杉類藥物在胃癌中的地位*3-4級毒性包括：81％的非血液學(xué)毒性反應(yīng)75％的血液學(xué)毒性反應(yīng)中30％伴有中性粒細胞減少性發(fā)熱例數(shù)總體緩解疾病進展時間(月)總生存期(月)3-4級毒性DCF221/22737%5.69.2腹瀉，感染，中性粒細胞減少癥*p=0.01p=0.0004p=0.02CF224/23025%3.78.6胃炎，腎毒性MoiseyenkoVM,etal,2005ASCOAbstract4002.VanCutsemE,etal.JClinOncol2006;24:4991-4997.三藥1.00.80.60.40.200612182139151.00.80.60.40.20012243661830時間(月)時間(月)DCF(n=199)中位5.6個月CF(n=195)中位3.7個月P0.001DCF(n=199)中位9.2個月CF(n=195)中位8.6個月P=0.02PFSOSDCF：Ｄ75mg/m2,d1C:75mg/m2,d1

5-FU:750mg/m2/d,d1-5CF:C:100mg/m2,d1

5-FU:1g/m2/d,d1-5V325研究確認了紫杉類藥物在胃癌中的地位*3-4級毒性包34“ChinaV325”

比較mDCF與CF一線治療的III期研究三藥ShenL,etal.2012ESMOAbstract1970.DCF(n=119)多西他賽60mg/m2d1順鉑60mgm2d15-FU600mg/m2/d5dq3wCF(n=115)順鉑75mg/m2d15FU600mg/m2/d5dq3w治療直至PD或出現(xiàn)不可耐受的毒性或患者退出知情同意晚期胃腺癌(包括EGJ腺癌)既往未接受姑息治療RN=241分層因素：可測量或可評估病灶肝臟累及(是/否)體重減輕5%(是/否)KPS80(是/否既往手術(shù)史(有/無)研究中心主要終點：PFS次要終點：OS、ORR、TTF、緩解持續(xù)時間、安全性、生活質(zhì)量、臨床獲益“ChinaV325”

比較mDCF與CF一線治療的III35DCF一線治療中國晚期胃癌患者

較CF顯著改善轉(zhuǎn)歸ShenL,etal.2012ESMOAbstract1970.三藥DCF較CF顯著提高客觀緩解率(48.7%vs.33.9%;P=0.0244)1.00.80.60.40.20.006121824301.00.80.60.40.20.00612182430時間(月)時間(月)DCF(n=119)中位7.16個月CF(n=115)中位4.93個月P=0.0018DCF(n=119)中位10.15個月CF(n=115)中位8.48個月P=0.0985OSPFSDCF一線治療中國晚期胃癌患者

較CF顯著改善轉(zhuǎn)歸Shen36CunninghamD,etal.NEnglJMed2008;358:36-46.REAL-2：ECF的改良主要終點：對卡培他濱和5-FU、奧沙利鉑和DDP進行非劣性比較表柔比星+順鉑+5-FU(ECF)表柔比星+順鉑+卡培他濱(ECX)表柔比星+奧沙利鉑+5-FU(EOF)表柔比星+奧沙利鉑+卡培他濱(EOX)隨機化未經(jīng)治療的,胃癌-食管癌或胃癌(n=1002)三藥CunninghamD,etal.NEnglJ37REAL-2：卡培他濱組的總生存與5-FU組相當(dāng)

EOX組的總生存明顯高于ECF組CunninghamD,etal.NEnglJMed2008;358:36-46.奧沙利鉑可替代順鉑，卡培他濱可替代5-FU,EOX較ECF提高生存三藥1.00.80.60.40.20.001224361.00.80.60.40.20.00122436時間(月)時間(月)OSOS卡培他濱(n=480)中位10.9個月5-FU(n=484)中位9.6個月HR=0.8695%CI:0.80-0.99非劣效性界值1.23EOX(n=244)中位11.2個月ECF(n=263)中位9.9個月HR=0.8095%CI:0.66-0.97

P=0.02REAL-2：卡培他濱組的總生存與5-FU組相當(dāng)

EOX組的38ML17032：XPvs.FP一線治療晚期胃癌主要終點：XP方案的無進展生存期(PFS)不亞于FP方案KangYK,etal.AnnOncol2009;20:666-673.XP卡培他濱

2000mg/m2/d分兩次口服，D1-14q3w順鉑80mg/m2

靜脈輸注3小時FP5-FUc.i.v

800mg/m2d1-5q3w順鉑80mg/m2

靜脈輸注3小時n=156

n=160KPS≥70%18-75歲進展期/轉(zhuǎn)移性

胃癌

(AGC)≥1可測量的轉(zhuǎn)移灶既往未因AGC接受治療316例患者R兩藥ML17032：XPvs.FP一線治療晚期胃癌主要終點：39ML17032：XPvs.FP–DFS/OSKangYK,etal.AnnOncol2009;20:666-673.OSXP(n=139)：中位10.7個月FP(n=137)：中位9.5個月HR=0.8995%CI:0.68-1.17非劣效性比較：P=0.0008246810121416182022242628303201.00.80.60.40.20.0OS時間(月)26XP(n=139)：中位5.6個月FP(n=137)：中位5.0個月HR=0.8195%CI:0.63-1.05Vs.HR上限1.25,P=0.0008PFS時間(月)2468101214161820222401.00.80.60.40.20.0PFS兩藥ML17032：XPvs.FP–DFS/OSKang40REAL-2&ML17032薈萃分析：

卡培他濱顯示生存獲益OkinesAFC,etal.AnnOncol2009;20:1529-1534.局部進展期0.400.600.801.001.201.40PS0-1PS2年齡<60歲年齡≥60歲轉(zhuǎn)移性疾病HR總體療效HR=0.87(95%CI:0.77-0.98)p=0.02卡培他濱更好5-FU更好卡培他濱為基礎(chǔ)的方案比較5-FU為基礎(chǔ)的方案死亡風(fēng)險下降13%兩藥REAL-2&ML17032薈萃分析：

卡培他濱顯示生存41局部晚期/轉(zhuǎn)移性胃癌初治患者(N=298)隨機分組ArmB順鉑

60mg/m2D8替吉奧 40-60mgbid21天

q5wArmA替吉奧40-60mgbid28天

q6wKoizumiW,etal.LancetOncol2008;9:215-221.SPIRITS：替吉奧聯(lián)合順鉑的一線治療主要終點：OS次要終點：PFS,TTF,有效率,安全性兩藥局部晚期/轉(zhuǎn)移性ArmBArmAKoizumiW,e42SPIRITS：替吉奧+順鉑較

替吉奧單藥顯著延長OS，降低死亡風(fēng)險替吉奧聯(lián)合順鉑組較替吉奧單藥組顯著提高客觀緩解率(54%vs.31%,P=0.002)替吉奧聯(lián)合順鉑較替吉奧單藥降低23%死亡風(fēng)險KoizumiW,etal.LancetOncol2008;9:215-221.485406121824303642020406080100生存率(%)時間(月)替吉奧+順鉑(n=148)替吉奧(n=150)HR=0.7795%CI:0.61-0.98P=0.0413.011.023%兩藥SPIRITS：替吉奧+順鉑較

替吉奧單藥顯著延長OS，降低43SPIRITS：替吉奧+順鉑較替吉奧單藥

顯著延長PFS，降低進展風(fēng)險替吉奧聯(lián)合順鉑較替吉奧單藥降低43%進展風(fēng)險KoizumiW,etal.LancetOncol2008;9:215-221.061218243036424854020406080100無進展生存率(%)時間(月)43%6.04.0替吉奧+順鉑(n=148)替吉奧(n=150)HR=0.57