結締組織病預防與治療課件

結締組織病結締組織病1

皮膚?？茩z查：皮疹檢查第一級別：確診價值。

單純皰疹／帶狀皰疹／接觸性皮炎／蕁麻疹／雞眼／胼胝第二級別：提示診斷的價值。1.一對一：面部蝶形紅斑－紅斑狼瘡？；眼眶周水腫性紫紅斑－皮肌炎？；肢端皮膚硬化－硬皮??？2.一對多：水皰－天皰瘡？大皰性類天皰瘡？其他皰??？

3.一對面：感染？過敏？腫瘤？……第三級別：無提示價值。皮膚?？茩z查：皮疹檢查2定義廣義：發(fā)生于體內(nèi)結締組織各種疾病的總稱。狹義：結締組織?。╟onnectivetissuedisease）是一組病因不明、發(fā)病機制與免疫紊亂和炎癥反應相關、累及多器官系統(tǒng)中的疏松結締組織的疾病。定義廣義：發(fā)生于體內(nèi)結締組織各種疾病的總稱。3結締組織結締組織由細胞和大量細胞外基質構成。其細胞外基質包括無定形的基質、絲狀的纖維和不斷循環(huán)更新的組織液。細胞散在分布于細胞外基質內(nèi)。結締組織在體內(nèi)分布廣泛，具有連接、支持、營養(yǎng)、運輸、保護等多種功能?？煞譃椋菏杷山Y締組織、致密結締組織、脂肪組織、網(wǎng)狀組織。結締組織結締組織由細胞和大量細胞外基質構成。其細胞外基質包括4結締組織病預防與治療課件5結締組織病預防與治療課件6

第一節(jié)

紅斑狼瘡

(Lupuserythematosus,LE)

第一節(jié)紅斑狼瘡

7紅斑狼瘡是一種典型的自身免疫性結締組織病，多見于15-40歲的女性。確切病因尚未明，目前認為與下列因素有關：遺傳因素，性激素，環(huán)境因素。具有遺傳素質的個體在各種因素的作用下，導致免疫系統(tǒng)的調(diào)節(jié)失常，使抑制性T淋巴細胞功能受損，而B淋巴細胞功能亢進，產(chǎn)生過量的自身抗體。其免疫病理復雜，可通過II型、III型、IV型變態(tài)反應引起組織損傷。

紅斑狼瘡是一種典型的自身免疫性結締組織病，多見于15-40歲8紅斑狼瘡為一種病譜性疾病，約15%系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者可伴有DLE樣皮損，約4--5%播散性DLE患者可發(fā)展為SLE。

盤狀紅斑狼瘡(DLE)亞急性皮膚型紅斑狼瘡(SCLE)深在性紅斑狼瘡腫脹性紅斑狼瘡新生兒紅斑狼瘡系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)紅斑狼瘡為一種病譜性疾病，約15%系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者可伴有D91.盤狀紅斑狼瘡多見于中青年人，男：女＝1:3好發(fā)部位：頭面部(鼻背、面頰、耳廓、唇部、頭皮)；尚累及軀干、四肢(播散性DLE)黏著性鱗屑的盤狀紅斑或斑塊，剝?nèi)[屑可見角栓和擴大的毛囊口，中央萎縮、色素減退，周圍色素沉著。自覺癥狀輕微少數(shù)可出現(xiàn)低熱、乏力或關節(jié)痛1.盤狀紅斑狼瘡多見于中青年人，男：女＝1:310結締組織病預防與治療課件11結締組織病預防與治療課件12組織病理組織病理13免疫熒光－狼瘡帶試驗（LBT）基底膜帶IgG、IgM、IgA和C3線狀沉積，即狼瘡帶試驗(LBT)陽性。陽性率80-90%。DLE一般通常只有皮損處出現(xiàn)LBT陽性，正常皮膚LBT陰性。

免疫熒光－狼瘡帶試驗（LBT）基底膜帶IgG、IgM、IgA14診斷臨床

＋病理病理：界面皮炎，基底細胞液化變性，真皮炎細胞浸潤免疫熒光：真表皮交界部位線狀沉積頭面部黏著性鱗屑的盤狀紅斑或斑塊診斷臨床病理：界面皮炎，基底細胞液化變性，真皮炎細胞浸潤頭面15治療避免日曬，外出時用遮光劑。外用藥物治療：

可外用糖皮質激素，糖皮質激素皮損內(nèi)注射。系統(tǒng)用藥治療:用于皮損廣泛或伴全身癥狀者

（1）抗瘧藥：氯喹量0.25--0.5g/d，羥氯喹0.2-0.4g/d，服用時間較長者需注意眼部的副作用。

（2）沙利度胺：50-75mg/d,分2-3次口服

（3）糖皮質激素：15-30mg/d治療避免日曬，外出時用遮光劑。162.亞急性皮膚型紅斑狼瘡多見于中青年女性軀干上部：面部、頸部、胸部、肩背、上肢等。皮疹分：丘疹鱗屑型和環(huán)形紅斑型常伴有發(fā)熱、口腔潰瘍、漿膜炎、關節(jié)痛環(huán)形紅斑型一般病情較平穩(wěn)，丘疹鱗屑型可發(fā)展為SLE2.亞急性皮膚型紅斑狼瘡多見于中青年女性17

丘疹鱗屑型

丘疹鱗屑型18環(huán)形紅斑型初起為水腫性丘疹，漸向周圍擴大，皮損中央消退，外周為輕度浸潤的水腫性紅斑，表面平滑或覆有少許鱗屑，但無明顯毛囊口角栓，常呈環(huán)形或不規(guī)則形。環(huán)形紅斑型初起為水腫性丘疹，漸向周圍擴大，皮損中央消退，外周19實驗室檢查及輔助檢查ANA陽性率約80%60%-70%患者抗Ro/SSA、La/SSB抗體陽性（免疫學特征）抗dsDNA、抗Sm陽性，白細胞減少，貧血，血沉快嚴重腎臟損害及中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害少見實驗室檢查及輔助檢查ANA陽性率約80%20免疫熒光皮損區(qū)LBT陽性，呈線形沉積，10%-25%患者正常皮膚LBT陽性。免疫熒光皮損區(qū)LBT陽性，呈線形沉積，10%-25%患者正常21診斷典型臨床表現(xiàn)免疫學特征診斷典型臨床表現(xiàn)22預防和治療避免勞累，避免日曬抗瘧藥：氯喹、羥基氯喹糖皮質激素：中小計量20-45mg/d，逐漸減量并長期維持沙利度胺：初始劑量100-200mg/d,減量25-50mg/d維持數(shù)月其它：氨苯砜、雷公藤，免疫抑制劑等預防和治療避免勞累，避免日曬233.系統(tǒng)性紅斑狼瘡多見于育齡期女性，男：女＝1:9可累及全身多器官系統(tǒng)，臨床表現(xiàn)復雜3.系統(tǒng)性紅斑狼瘡多見于育齡期女性，男：女＝1:924皮膚黏膜表現(xiàn)面頰部和鼻梁部的水腫性的蝶形紅斑，日曬加重四肢遠端、甲周的血管炎樣損害狼瘡發(fā)DLE皮損口腔、鼻黏膜潰瘍雷諾現(xiàn)象、大皰、網(wǎng)狀青斑、皮下結節(jié)等非特異性損害。皮膚黏膜表現(xiàn)面頰部和鼻梁部的水腫性的蝶形紅斑，日曬加重25約90%的患者有皮損，有意義的皮損為：①面部、兩頰出現(xiàn)稍高出皮面的鮮紅或紫紅色水腫性紅斑，即蝶形紅斑；

約90%的患者有皮損，有意義的皮損為：26

27結締組織病預防與治療課件28關節(jié)癥狀約95%的患者可有關節(jié)疼痛常累及手指、足趾、膝及腕關節(jié)，似類風濕性關節(jié)炎的表現(xiàn)，但X線檢查無關節(jié)破壞征象。（非侵蝕性關節(jié)炎）

關節(jié)癥狀29腎臟損害約75%的患者有腎臟損害表現(xiàn)為腎炎和腎病綜合征（蛋白尿、血尿、管型、水腫、高血壓、腎功能不全和尿毒癥等）。SLE的腎臟損害稱狼瘡性腎炎。腎臟損害30精神、神經(jīng)癥狀可表現(xiàn)為各種精神障礙，如抑郁、少語，躁動、幻覺、妄想及強迫觀念等。也可各種神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，常見的有顱內(nèi)壓增高、腦膜炎、腦炎、偏癱等，其中癲癇樣抽搐是狼瘡腦病的典型表現(xiàn)。

精神、神經(jīng)癥狀31血液、呼吸、消化系統(tǒng)表現(xiàn)血液系統(tǒng)損害:溶出性貧血、白細胞減少，血小板減少。呼吸系統(tǒng)損害:胸膜炎、胸腔積液、間質性肺炎等。心血管損害：其中以心包炎最多見，其次為心肌炎。

消化系統(tǒng)癥狀:惡心嘔吐、腹痛腹瀉、嘔血便血等。血液、呼吸、消化系統(tǒng)表現(xiàn)32

實驗室檢確立診斷、評估病情和判斷療效。免疫自身抗體檢查血常規(guī)：溶血性貧血；尿常規(guī)：蛋白尿、血尿、管型尿，24小時尿蛋白定量為判斷SLE病情活動的重要指標。血沉、類風濕因子、丙種球蛋白；胸片、心電圖、超聲、核磁共振和腦脊液檢查等；實驗室檢確立診斷、評估病情和判斷療效。33

實驗室檢實驗室檢341.抗核抗體（ANA）

指抗細胞核成分（RNA,DNA,蛋白質和酶）的抗體，ANA存在一個譜。ANA分類，根據(jù)細胞內(nèi)靶抗原的理化特性和分布：抗DNA(dsDNA,ssDNA)抗組蛋白(Histone)抗非組蛋白(可溶性核抗原抗體ENA和抗著絲點抗體ACA)抗核仁(Nucleolus)1.抗核抗體（ANA）指抗細胞核成分（RNA,D352.抗dsDNA抗體

為SLE血清學特異性抗體；SLE的診斷標準之一；SLE患者中陽性率為30-40%左右。

抗體滴度的變化與SLE疾病活動程度相關，可用于SLE疾病活動期判斷和藥物療效觀察。陽性的病人90%以上處在疾病的活動期。2.抗dsDNA抗體為SLE血清學特異性抗體；SLE的診斷363.抗可溶性核抗原(ENA)抗體Sm：是SLE標記抗體，SLE的診斷標準之一。缺點：靈敏度不高，僅見于20%-40%的病。U1RNPSSASSBScl-70Jo-13.抗可溶性核抗原(ENA)抗體Sm：是SLE標記抗體，S37

血清補體：C3、C4下降。補體亦可作為判斷SLE病情活動的指標之一。

38皮膚病理及免疫熒光皮膚病理：皮損組織病理的各種改變輕微，皮損處可有表皮萎縮，基底細胞液化變性，真皮上層水腫，粘蛋白沉著，膠原纖維腫脹，血管擴張及周圍淋巴細胞浸潤。免疫熒光：基底膜帶IgG、IgM、IgA和C3沉積，即狼瘡帶試驗陽性。皮損處陽性率90%外觀正常皮膚70%皮膚病理及免疫熒光皮膚病理：皮損組織病理的各種改變輕微，皮損39SLE診斷標準（ARA1997年）蝶形紅斑盤狀紅斑光敏感口腔潰瘍非侵襲性關節(jié)炎漿膜炎（胸膜炎或心包炎）腎臟損害：持續(xù)性蛋白尿（尿蛋白>0.5g/d或>+++）或細胞管型神經(jīng)病變：癲癇發(fā)作或精神癥狀（除外藥物、代謝病因素）血液學異常：溶血性貧血伴網(wǎng)織紅細胞增多，或兩次以上白細胞<4000/mm3

,淋巴細胞<1500/mm3或血小板<10000/mm3免疫學異常：抗dsDNA抗體(+),抗Sm抗體(+)，或抗心磷脂抗體(+)（抗心磷脂抗體或狼瘡抗凝物，或持續(xù)至少6個月梅毒血清假陽性反應，三者中具備1項）ANA抗體（＋）11項中具備4項或以上即可診斷SLE！SLE診斷標準（ARA1997年）蝶形紅斑40鑒別診斷DLE及SCLE應與扁平苔蘚、多形紅斑、銀屑病、脂溢性皮炎等鑒別，SLE應與類風濕性關節(jié)炎、風濕熱、腎小球腎炎、皮肌炎、日光性皮炎、多形紅斑等鑒別。

鑒別診斷DLE及SCLE應與扁平苔蘚、多形紅斑、銀屑病、脂溢41治療注意心理治療，消除患者對疾病的恐懼和藥物不良反應的擔心；

女性患者疾病活動期應避免妊娠。

避免日曬，外出時用遮光劑。

避免受涼、過勞、精神創(chuàng)傷。治療注意心理治療，消除患者對疾病的恐懼和藥物不良反應的擔心；42糖皮質激素治療目前仍為SLE的首選藥，一般采用潑尼松0.5-2mg/(kg.d)，如劑量足夠，3--5日內(nèi)患者的發(fā)熱、關節(jié)癥狀及漿膜炎癥狀可緩解。待病情穩(wěn)定后逐漸減量，最后以潑尼松10mg/d長期維持。糖皮質激素治療目前仍為SLE的首選藥，一般采用潑尼松0.5-43

中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累、暴發(fā)性腎炎、重癥溶血性貧血等病情特別嚴重者：

可用大劑量糖皮質激素沖擊，以甲基潑尼松龍0.5--1.0g/d靜脈滴注，連用3-5日后改為常規(guī)劑量潑尼松治療，病情明顯改善后逐漸減量維持。

狼瘡腦病還可用甲氨蝶呤鞘內(nèi)注射。中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累、暴發(fā)性腎炎、重癥溶血性貧血等病情特別44抗瘧藥：羥氯喹0.2-0.4g／d，分2次口服免疫抑制劑：適用于重癥、不宜用大劑量糖皮質激素的SLE患者?？蛇x環(huán)磷酰胺、硫唑嘌呤、環(huán)孢素、霉酚酸酯及他克莫司等。有腎臟損害者，加用環(huán)磷酰胺明顯優(yōu)于單用糖皮質激素。除常規(guī)用法外，可選沖擊療法，以環(huán)磷酰胺10--20mg/kg靜滴，1--2月一次。

抗瘧藥：羥氯喹0.2-0.4g／d，分2次口服45重癥患者還可根據(jù)情況選用大劑量免疫球蛋白沖擊、血漿置換、血液透析和干細胞移植等。重癥患者還可根據(jù)情況選用大劑量免疫球蛋白沖擊、血漿置換、血液46預后盡管目前仍不能達到徹底治愈的目標，但10年生存率已提高至80%以上。關鍵是讓患者對自己的疾病有正確的認識，堅持治療和隨訪，按醫(yī)生的指導合理的用藥。死因：腎功能衰竭、狼瘡腦病及繼發(fā)嚴重感染。

預后盡管目前仍不能達到徹底治愈的目標，但10年生存率已提高至47

第二節(jié)

皮肌炎

（dermatomyositis）結締組織病預防與治療課件48

皮肌炎是一種累及皮膚和肌肉的自身免疫性疾病。有兒童期和40-60歲兩個發(fā)病高峰。

病因和發(fā)病機制尚不十分明確，涉及的因素主要有：1、自身免疫2、

感染

3、

腫瘤4、遺傳。皮肌炎是一種累及皮膚和肌肉的自身免疫性疾病。有49可分為6型：

（1）多發(fā)性肌炎；

（2）皮肌炎；

（3）無肌病性皮肌炎

（4）伴發(fā)惡性腫瘤的皮肌炎；

（5）與其他結締組織病重疊的皮肌炎

（6）兒童皮肌炎可分為6型：（1）多發(fā)性肌炎；50臨床表現(xiàn)

（1）眶周紫紅色斑

（2）Gottron丘疹

（3）皮膚異色癥

（4）其它：前胸V字區(qū)紅斑、甲周毛細血管擴張和瘀點；頭皮紅斑伴彌漫性脫發(fā)；雷諾現(xiàn)象等。臨床表現(xiàn)（1）眶周紫紅色斑51結締組織病預防與治療課件52結締組織病預防與治療課件53結締組織病預防與治療課件54結締組織病預防與治療課件55肌肉癥狀

主要為橫紋肌受累。表現(xiàn)為肌痛、肌無力及肌壓痛。

侵犯四肢近端肌群、肩胛帶肌群、頸部肌群及咽喉部肌群，出現(xiàn)舉手、抬手、下蹲、吞咽困難及聲音嘶啞等

呼吸肌和心肌受累時，可出現(xiàn)呼吸困難、心悸、心律不齊、甚至心衰等。肌肉癥狀主要為橫紋肌受累。表現(xiàn)為肌痛、肌無力及56伴發(fā)惡性腫瘤20%成人合并惡性腫瘤，多見于40歲以上人群。如鼻咽癌、肺癌、肝癌、淋巴瘤，乳腺癌、卵巢癌等。伴發(fā)惡性腫瘤20%成人合并惡性腫瘤，多見于40歲以上人群。57其它可有不規(guī)則發(fā)熱、消瘦、貧血、間質性肺炎、脾腫大、關節(jié)炎等，關節(jié)腫脹可類似于風濕性關節(jié)炎。腎臟損害少見。其它可有不規(guī)則發(fā)熱、消瘦、貧血、間質性肺炎、脾腫大、關節(jié)炎等58實驗室檢查1.血清肌酶

肌酸激酶(CK）、乳酸脫氫酶（LDH）、谷草轉氨酶（GOT）和醛縮酶（ALD）顯著增高。

2.肌電圖

為肌源性損害肌電圖。

實驗室檢查1.血清肌酶肌酸激酶(CK）、乳酸脫氫酶（LD59

3.肌肉活檢

肌肉炎癥和間質血管周圍淋巴細胞浸潤。

4.自身抗體

與肌炎相關的自身抗體主要有抗Jo-1、抗PL-7、抗PL-12等抗體。

5.血肌紅蛋白在肌炎患者中迅速升高，有助于肌炎的早期診斷；肌炎時尿肌酸排泄量增高，大于100--200mg/d，伴肌酐排泄量減少，具有一定的敏感性。3.肌肉活檢肌肉炎癥和間質血管周圍淋巴細胞浸潤。60診斷典型皮疹對稱四肢近端肌群和頸部肌無力血清肌酶升高肌電圖為肌源性損害肌肉活檢提示肌炎病理改變

典型皮疹＋3-4項可確診為皮肌炎；

4項＋無皮疹確診為多發(fā)性肌炎。診斷典型皮疹61鑒別診斷皮肌炎需與系統(tǒng)性紅斑狼瘡、系統(tǒng)性硬皮病鑒別；多發(fā)性肌炎需與重癥肌無力等鑒別。

鑒別診斷皮肌炎需與系統(tǒng)性紅斑狼瘡、系統(tǒng)性硬皮病鑒別；62治療1、

一般治療：

急性期應臥床休息，加強營養(yǎng)，避免日曬。積極排查潛在惡性腫瘤可能。2、糖皮質激素：選用不含氟的中效激素，急性期初始量一般為0.5-1.5mg/kg/d，病情控制后逐漸減量，一般以10--15mg/d維持數(shù)年。

3、免疫抑制劑：環(huán)磷酰胺、甲氨蝶呤、硫唑嘌呤等4、皮損治療：局部外用他克莫司、吡美莫司軟膏，皮損較多且有光敏時可用羥氯喹或沙利度胺治療1、一般治療：急性期應臥床休息，加強營養(yǎng)，避免日曬63

第三節(jié)

硬皮病

(scleroderma)

64

硬皮病是一種以皮膚及各系統(tǒng)膠原纖維進行性硬化為特征的結締組織病，可分為局限性和系統(tǒng)性兩型。

病因尚不清楚，核心是各種病理途徑激活了成纖維細胞，從而合成過多的膠原，導致皮膚和內(nèi)臟器官的纖維化。硬皮病是一種以皮膚及各系統(tǒng)膠原纖維進行性硬化65局限性硬皮病

主要累及皮膚，無內(nèi)臟受累。一般無自覺癥狀，偶有輕度瘙癢、知覺減退。

點滴型斑塊狀線狀泛發(fā)性硬斑病局限性硬皮病主要累及皮膚，無內(nèi)臟受累。一般無自66斑塊狀硬皮病淡紅色水腫性斑片中央略陷而呈象牙色澤，表面干燥、無汗、毳毛逐漸消失，觸之皮革樣硬度數(shù)年后硬度減輕，局部變薄、萎縮，留有輕度色素沉著皮損泛發(fā)時稱泛發(fā)性硬斑病

斑塊狀硬皮病淡紅色水腫性斑片67結締組織病預防與治療課件68線狀硬皮病多見于兒童和青少年，常沿單側肢體呈線狀或帶狀分布。在額部和頭皮、皮損通常呈刀劈狀，稱刀砍狀硬斑病。累及皮下組織、肌肉、筋膜，最終硬化并與下方組織粘連，引起肢體攣縮及骨發(fā)育障礙，運動受限。線狀硬皮病多見于兒童和青少年，69結締組織病預防與治療課件70結締組織病預防與治療課件系統(tǒng)性硬皮病分肢端型（95%）和彌漫型（5%）90％有雷諾現(xiàn)象：雙手遇冷出現(xiàn)陣發(fā)性蒼白發(fā)冷麻木，后變青紫，再轉為潮紅手面部開始硬化：臘腸指，爪形手，面具臉，鷹鉤鼻，唇變薄，唇周放射狀溝紋彌漫型：無雷諾現(xiàn)象和肢端硬化，開始即為全身彌漫性硬化，病情進展快，預后差系統(tǒng)性硬皮病分肢端型（95%）和彌漫型（5%）72結締組織病預防與治療課件73

74結締組織病預防與治療課件75CREST綜合征

是肢端硬皮病的一亞型，包括：皮膚鈣化（Calcinosis

cutis）雷諾現(xiàn)象（Raynaud’s

phenomenon）食管功能異常（Esophageal

dysmotility）肢端硬化（Sclerodactyly）毛細血管擴張（Telangiectasia）CREST綜合征是肢端硬皮病的一亞型，包括：76內(nèi)臟損害內(nèi)臟器官纖維化，功能逐步減退：胃腸道受累：表現(xiàn)為胃腸道硬化致張力缺乏、運動障礙，出現(xiàn)吞咽困難，返流性食管炎，吸收不良等。肺部受累：出現(xiàn)肺間質纖維化致?lián)Q氣功能障礙，引起肺功能試驗異常等多種改變。心臟、腎臟、內(nèi)分泌、神經(jīng)系統(tǒng)均可受累。

內(nèi)臟損害內(nèi)臟器官纖維化，功能逐步減退：77實驗室檢查局限性硬皮病一般無明顯異常。系統(tǒng)性硬皮病可查處多種自身抗體：抗核抗體陽性率約90%，伴發(fā)雷諾現(xiàn)象者常可檢測到U1RNP抗體；抗著絲點抗體是CREST的標志抗體；抗Scl-70抗體于彌漫性硬皮病伴肺纖維化者常見。血沉快、類風濕因子和冷球蛋白陽性等。實驗室檢查局限性硬皮病一般無明顯異常。78結締組織病預防與治療課件79診斷局限性：臨床皮疹＋病理系統(tǒng)性：臨床皮疹（＋自身抗體＋內(nèi)臟器官檢查＋病理）診斷局限性：臨床皮疹＋病理80治療

局限性硬皮?。禾瞧べ|激素外用或皮損內(nèi)注射線狀硬皮病累及關節(jié)時，注意關節(jié)的功能鍛煉，配合理療。治療局限性硬皮?。?1治療

系統(tǒng)性性硬皮?。?.糖皮質激素：僅用于疾病早期病情進展較快，皮膚腫脹，有關節(jié)、肌肉癥狀時，潑尼松20-45mg/d。2.抗硬化治療：D-青霉胺、秋水仙鹼等3.血管痙攣的治療：鈣通道阻滯劑（硝苯地平）和血管擴張劑（前列腺素E1）等。

4.抗凝或降低血粘度：低分子右旋糖酐，阿斯匹林等；5.手指潰瘍者需局部清創(chuàng)，油紗布包扎，用抗生素，止痛劑等；伴疼痛的鈣化結節(jié)可外科手術。6.中藥

治療系統(tǒng)性性硬皮?。?2

重疊綜合癥：又叫重疊結締組織病，同一病例具有滿足兩個以上結締組織病的診斷標準?；旌辖Y締組織?。杭嬗邢到y(tǒng)性紅斑狼瘡、系統(tǒng)性硬皮病、皮肌炎的特征，血清種高低度的RNP抗體，目前認為是一種獨立的疾病。未分化結締組織病：結締組織病的早期階段。重疊綜合癥：又叫重疊結締組織病，同一病例具有滿足兩個以上結83

謝謝！Qiao-feiLi,MMS,DepartmentofDermatology,NanfangHospital,SouthernMedicalUniversity,Guangzhou

510515,ChinaE-mail:liqiaofei11214020@163.comTel:+86-188-2513-5846Fax謝！Qiao-feiLi,MMS,84結締組織病結締組織病85

皮膚?？茩z查：皮疹檢查第一級別：確診價值。

單純皰疹／帶狀皰疹／接觸性皮炎／蕁麻疹／雞眼／胼胝第二級別：提示診斷的價值。1.一對一：面部蝶形紅斑－紅斑狼瘡？；眼眶周水腫性紫紅斑－皮肌炎？；肢端皮膚硬化－硬皮??？2.一對多：水皰－天皰瘡？大皰性類天皰瘡？其他皰病？

3.一對面：感染？過敏？腫瘤？……第三級別：無提示價值。皮膚?？茩z查：皮疹檢查86定義廣義：發(fā)生于體內(nèi)結締組織各種疾病的總稱。狹義：結締組織病（connectivetissuedisease）是一組病因不明、發(fā)病機制與免疫紊亂和炎癥反應相關、累及多器官系統(tǒng)中的疏松結締組織的疾病。定義廣義：發(fā)生于體內(nèi)結締組織各種疾病的總稱。87結締組織結締組織由細胞和大量細胞外基質構成。其細胞外基質包括無定形的基質、絲狀的纖維和不斷循環(huán)更新的組織液。細胞散在分布于細胞外基質內(nèi)。結締組織在體內(nèi)分布廣泛，具有連接、支持、營養(yǎng)、運輸、保護等多種功能?？煞譃椋菏杷山Y締組織、致密結締組織、脂肪組織、網(wǎng)狀組織。結締組織結締組織由細胞和大量細胞外基質構成。其細胞外基質包括88結締組織病預防與治療課件89結締組織病預防與治療課件90

第一節(jié)

紅斑狼瘡

(Lupuserythematosus,LE)

第一節(jié)紅斑狼瘡

91紅斑狼瘡是一種典型的自身免疫性結締組織病，多見于15-40歲的女性。確切病因尚未明，目前認為與下列因素有關：遺傳因素，性激素，環(huán)境因素。具有遺傳素質的個體在各種因素的作用下，導致免疫系統(tǒng)的調(diào)節(jié)失常，使抑制性T淋巴細胞功能受損，而B淋巴細胞功能亢進，產(chǎn)生過量的自身抗體。其免疫病理復雜，可通過II型、III型、IV型變態(tài)反應引起組織損傷。

紅斑狼瘡是一種典型的自身免疫性結締組織病，多見于15-40歲92紅斑狼瘡為一種病譜性疾病，約15%系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者可伴有DLE樣皮損，約4--5%播散性DLE患者可發(fā)展為SLE。

盤狀紅斑狼瘡(DLE)亞急性皮膚型紅斑狼瘡(SCLE)深在性紅斑狼瘡腫脹性紅斑狼瘡新生兒紅斑狼瘡系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)紅斑狼瘡為一種病譜性疾病，約15%系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者可伴有D931.盤狀紅斑狼瘡多見于中青年人，男：女＝1:3好發(fā)部位：頭面部(鼻背、面頰、耳廓、唇部、頭皮)；尚累及軀干、四肢(播散性DLE)黏著性鱗屑的盤狀紅斑或斑塊，剝?nèi)[屑可見角栓和擴大的毛囊口，中央萎縮、色素減退，周圍色素沉著。自覺癥狀輕微少數(shù)可出現(xiàn)低熱、乏力或關節(jié)痛1.盤狀紅斑狼瘡多見于中青年人，男：女＝1:394結締組織病預防與治療課件95結締組織病預防與治療課件96組織病理組織病理97免疫熒光－狼瘡帶試驗（LBT）基底膜帶IgG、IgM、IgA和C3線狀沉積，即狼瘡帶試驗(LBT)陽性。陽性率80-90%。DLE一般通常只有皮損處出現(xiàn)LBT陽性，正常皮膚LBT陰性。

免疫熒光－狼瘡帶試驗（LBT）基底膜帶IgG、IgM、IgA98診斷臨床

＋病理病理：界面皮炎，基底細胞液化變性，真皮炎細胞浸潤免疫熒光：真表皮交界部位線狀沉積頭面部黏著性鱗屑的盤狀紅斑或斑塊診斷臨床病理：界面皮炎，基底細胞液化變性，真皮炎細胞浸潤頭面99治療避免日曬，外出時用遮光劑。外用藥物治療：

可外用糖皮質激素，糖皮質激素皮損內(nèi)注射。系統(tǒng)用藥治療:用于皮損廣泛或伴全身癥狀者

（1）抗瘧藥：氯喹量0.25--0.5g/d，羥氯喹0.2-0.4g/d，服用時間較長者需注意眼部的副作用。

（2）沙利度胺：50-75mg/d,分2-3次口服

（3）糖皮質激素：15-30mg/d治療避免日曬，外出時用遮光劑。1002.亞急性皮膚型紅斑狼瘡多見于中青年女性軀干上部：面部、頸部、胸部、肩背、上肢等。皮疹分：丘疹鱗屑型和環(huán)形紅斑型常伴有發(fā)熱、口腔潰瘍、漿膜炎、關節(jié)痛環(huán)形紅斑型一般病情較平穩(wěn)，丘疹鱗屑型可發(fā)展為SLE2.亞急性皮膚型紅斑狼瘡多見于中青年女性101

丘疹鱗屑型

丘疹鱗屑型102環(huán)形紅斑型初起為水腫性丘疹，漸向周圍擴大，皮損中央消退，外周為輕度浸潤的水腫性紅斑，表面平滑或覆有少許鱗屑，但無明顯毛囊口角栓，常呈環(huán)形或不規(guī)則形。環(huán)形紅斑型初起為水腫性丘疹，漸向周圍擴大，皮損中央消退，外周103實驗室檢查及輔助檢查ANA陽性率約80%60%-70%患者抗Ro/SSA、La/SSB抗體陽性（免疫學特征）抗dsDNA、抗Sm陽性，白細胞減少，貧血，血沉快嚴重腎臟損害及中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害少見實驗室檢查及輔助檢查ANA陽性率約80%104免疫熒光皮損區(qū)LBT陽性，呈線形沉積，10%-25%患者正常皮膚LBT陽性。免疫熒光皮損區(qū)LBT陽性，呈線形沉積，10%-25%患者正常105診斷典型臨床表現(xiàn)免疫學特征診斷典型臨床表現(xiàn)106預防和治療避免勞累，避免日曬抗瘧藥：氯喹、羥基氯喹糖皮質激素：中小計量20-45mg/d，逐漸減量并長期維持沙利度胺：初始劑量100-200mg/d,減量25-50mg/d維持數(shù)月其它：氨苯砜、雷公藤，免疫抑制劑等預防和治療避免勞累，避免日曬1073.系統(tǒng)性紅斑狼瘡多見于育齡期女性，男：女＝1:9可累及全身多器官系統(tǒng)，臨床表現(xiàn)復雜3.系統(tǒng)性紅斑狼瘡多見于育齡期女性，男：女＝1:9108皮膚黏膜表現(xiàn)面頰部和鼻梁部的水腫性的蝶形紅斑，日曬加重四肢遠端、甲周的血管炎樣損害狼瘡發(fā)DLE皮損口腔、鼻黏膜潰瘍雷諾現(xiàn)象、大皰、網(wǎng)狀青斑、皮下結節(jié)等非特異性損害。皮膚黏膜表現(xiàn)面頰部和鼻梁部的水腫性的蝶形紅斑，日曬加重109約90%的患者有皮損，有意義的皮損為：①面部、兩頰出現(xiàn)稍高出皮面的鮮紅或紫紅色水腫性紅斑，即蝶形紅斑；

約90%的患者有皮損，有意義的皮損為：110

111結締組織病預防與治療課件112關節(jié)癥狀約95%的患者可有關節(jié)疼痛常累及手指、足趾、膝及腕關節(jié)，似類風濕性關節(jié)炎的表現(xiàn)，但X線檢查無關節(jié)破壞征象。（非侵蝕性關節(jié)炎）

關節(jié)癥狀113腎臟損害約75%的患者有腎臟損害表現(xiàn)為腎炎和腎病綜合征（蛋白尿、血尿、管型、水腫、高血壓、腎功能不全和尿毒癥等）。SLE的腎臟損害稱狼瘡性腎炎。腎臟損害114精神、神經(jīng)癥狀可表現(xiàn)為各種精神障礙，如抑郁、少語，躁動、幻覺、妄想及強迫觀念等。也可各種神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，常見的有顱內(nèi)壓增高、腦膜炎、腦炎、偏癱等，其中癲癇樣抽搐是狼瘡腦病的典型表現(xiàn)。

精神、神經(jīng)癥狀115血液、呼吸、消化系統(tǒng)表現(xiàn)血液系統(tǒng)損害:溶出性貧血、白細胞減少，血小板減少。呼吸系統(tǒng)損害:胸膜炎、胸腔積液、間質性肺炎等。心血管損害：其中以心包炎最多見，其次為心肌炎。

消化系統(tǒng)癥狀:惡心嘔吐、腹痛腹瀉、嘔血便血等。血液、呼吸、消化系統(tǒng)表現(xiàn)116

實驗室檢確立診斷、評估病情和判斷療效。免疫自身抗體檢查血常規(guī)：溶血性貧血；尿常規(guī)：蛋白尿、血尿、管型尿，24小時尿蛋白定量為判斷SLE病情活動的重要指標。血沉、類風濕因子、丙種球蛋白；胸片、心電圖、超聲、核磁共振和腦脊液檢查等；實驗室檢確立診斷、評估病情和判斷療效。117

實驗室檢實驗室檢1181.抗核抗體（ANA）

指抗細胞核成分（RNA,DNA,蛋白質和酶）的抗體，ANA存在一個譜。ANA分類，根據(jù)細胞內(nèi)靶抗原的理化特性和分布：抗DNA(dsDNA,ssDNA)抗組蛋白(Histone)抗非組蛋白(可溶性核抗原抗體ENA和抗著絲點抗體ACA)抗核仁(Nucleolus)1.抗核抗體（ANA）指抗細胞核成分（RNA,D1192.抗dsDNA抗體

為SLE血清學特異性抗體；SLE的診斷標準之一；SLE患者中陽性率為30-40%左右。

抗體滴度的變化與SLE疾病活動程度相關，可用于SLE疾病活動期判斷和藥物療效觀察。陽性的病人90%以上處在疾病的活動期。2.抗dsDNA抗體為SLE血清學特異性抗體；SLE的診斷1203.抗可溶性核抗原(ENA)抗體Sm：是SLE標記抗體，SLE的診斷標準之一。缺點：靈敏度不高，僅見于20%-40%的病。U1RNPSSASSBScl-70Jo-13.抗可溶性核抗原(ENA)抗體Sm：是SLE標記抗體，S121

血清補體：C3、C4下降。補體亦可作為判斷SLE病情活動的指標之一。

122皮膚病理及免疫熒光皮膚病理：皮損組織病理的各種改變輕微，皮損處可有表皮萎縮，基底細胞液化變性，真皮上層水腫，粘蛋白沉著，膠原纖維腫脹，血管擴張及周圍淋巴細胞浸潤。免疫熒光：基底膜帶IgG、IgM、IgA和C3沉積，即狼瘡帶試驗陽性。皮損處陽性率90%外觀正常皮膚70%皮膚病理及免疫熒光皮膚病理：皮損組織病理的各種改變輕微，皮損123SLE診斷標準（ARA1997年）蝶形紅斑盤狀紅斑光敏感口腔潰瘍非侵襲性關節(jié)炎漿膜炎（胸膜炎或心包炎）腎臟損害：持續(xù)性蛋白尿（尿蛋白>0.5g/d或>+++）或細胞管型神經(jīng)病變：癲癇發(fā)作或精神癥狀（除外藥物、代謝病因素）血液學異常：溶血性貧血伴網(wǎng)織紅細胞增多，或兩次以上白細胞<4000/mm3

,淋巴細胞<1500/mm3或血小板<10000/mm3免疫學異常：抗dsDNA抗體(+),抗Sm抗體(+)，或抗心磷脂抗體(+)（抗心磷脂抗體或狼瘡抗凝物，或持續(xù)至少6個月梅毒血清假陽性反應，三者中具備1項）ANA抗體（＋）11項中具備4項或以上即可診斷SLE！SLE診斷標準（ARA1997年）蝶形紅斑124鑒別診斷DLE及SCLE應與扁平苔蘚、多形紅斑、銀屑病、脂溢性皮炎等鑒別，SLE應與類風濕性關節(jié)炎、風濕熱、腎小球腎炎、皮肌炎、日光性皮炎、多形紅斑等鑒別。

鑒別診斷DLE及SCLE應與扁平苔蘚、多形紅斑、銀屑病、脂溢125治療注意心理治療，消除患者對疾病的恐懼和藥物不良反應的擔心；

女性患者疾病活動期應避免妊娠。

避免日曬，外出時用遮光劑。

避免受涼、過勞、精神創(chuàng)傷。治療注意心理治療，消除患者對疾病的恐懼和藥物不良反應的擔心；126糖皮質激素治療目前仍為SLE的首選藥，一般采用潑尼松0.5-2mg/(kg.d)，如劑量足夠，3--5日內(nèi)患者的發(fā)熱、關節(jié)癥狀及漿膜炎癥狀可緩解。待病情穩(wěn)定后逐漸減量，最后以潑尼松10mg/d長期維持。糖皮質激素治療目前仍為SLE的首選藥，一般采用潑尼松0.5-127

中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累、暴發(fā)性腎炎、重癥溶血性貧血等病情特別嚴重者：

可用大劑量糖皮質激素沖擊，以甲基潑尼松龍0.5--1.0g/d靜脈滴注，連用3-5日后改為常規(guī)劑量潑尼松治療，病情明顯改善后逐漸減量維持。

狼瘡腦病還可用甲氨蝶呤鞘內(nèi)注射。中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累、暴發(fā)性腎炎、重癥溶血性貧血等病情特別128抗瘧藥：羥氯喹0.2-0.4g／d，分2次口服免疫抑制劑：適用于重癥、不宜用大劑量糖皮質激素的SLE患者。可選環(huán)磷酰胺、硫唑嘌呤、環(huán)孢素、霉酚酸酯及他克莫司等。有腎臟損害者，加用環(huán)磷酰胺明顯優(yōu)于單用糖皮質激素。除常規(guī)用法外，可選沖擊療法，以環(huán)磷酰胺10--20mg/kg靜滴，1--2月一次。

抗瘧藥：羥氯喹0.2-0.4g／d，分2次口服129重癥患者還可根據(jù)情況選用大劑量免疫球蛋白沖擊、血漿置換、血液透析和干細胞移植等。重癥患者還可根據(jù)情況選用大劑量免疫球蛋白沖擊、血漿置換、血液130預后盡管目前仍不能達到徹底治愈的目標，但10年生存率已提高至80%以上。關鍵是讓患者對自己的疾病有正確的認識，堅持治療和隨訪，按醫(yī)生的指導合理的用藥。死因：腎功能衰竭、狼瘡腦病及繼發(fā)嚴重感染。

預后盡管目前仍不能達到徹底治愈的目標，但10年生存率已提高至131

第二節(jié)

皮肌炎

（dermatomyositis）結締組織病預防與治療課件132

皮肌炎是一種累及皮膚和肌肉的自身免疫性疾病。有兒童期和40-60歲兩個發(fā)病高峰。

病因和發(fā)病機制尚不十分明確，涉及的因素主要有：1、自身免疫2、

感染

3、

腫瘤4、遺傳。皮肌炎是一種累及皮膚和肌肉的自身免疫性疾病。有133可分為6型：

（1）多發(fā)性肌炎；

（2）皮肌炎；

（3）無肌病性皮肌炎

（4）伴發(fā)惡性腫瘤的皮肌炎；

（5）與其他結締組織病重疊的皮肌炎

（6）兒童皮肌炎可分為6型：（1）多發(fā)性肌炎；134臨床表現(xiàn)

（1）眶周紫紅色斑

（2）Gottron丘疹

（3）皮膚異色癥

（4）其它：前胸V字區(qū)紅斑、甲周毛細血管擴張和瘀點；頭皮紅斑伴彌漫性脫發(fā)；雷諾現(xiàn)象等。臨床表現(xiàn)（1）眶周紫紅色斑135結締組織病預防與治療課件136結締組織病預防與治療課件137結締組織病預防與治療課件138結締組織病預防與治療課件139肌肉癥狀

主要為橫紋肌受累。表現(xiàn)為肌痛、肌無力及肌壓痛。

侵犯四肢近端肌群、肩胛帶肌群、頸部肌群及咽喉部肌群，出現(xiàn)舉手、抬手、下蹲、吞咽困難及聲音嘶啞等

呼吸肌和心肌受累時，可出現(xiàn)呼吸困難、心悸、心律不齊、甚至心衰等。肌肉癥狀主要為橫紋肌受累。表現(xiàn)為肌痛、肌無力及140伴發(fā)惡性腫瘤20%成人合并惡性腫瘤，多見于40歲以上人群。如鼻咽癌、肺癌、肝癌、淋巴瘤，乳腺癌、卵巢癌等。伴發(fā)惡性腫瘤20%成人合并惡性腫瘤，多見于40歲以上人群。141其它可有不規(guī)則發(fā)熱、消瘦、貧血、間質性肺炎、脾腫大、關節(jié)炎等，關節(jié)腫脹可類似于風濕性關節(jié)炎。腎臟損害少見。其它可有不規(guī)則發(fā)熱、消瘦、貧血、間質性肺炎、脾腫大、關節(jié)炎等142實驗室檢查1.血清肌酶

肌酸激酶(CK）、乳酸脫氫酶（LDH）、谷草轉氨酶（GOT）和醛縮酶（ALD）顯著增高。

2.肌電圖

為肌源性損害肌電圖。

實驗室檢查1.血清肌酶肌酸激酶(CK）、乳酸脫氫酶（LD143

3.肌肉活檢

肌肉炎癥和間質血管周圍淋巴細胞浸潤。

4.自身抗體

與肌炎相關的自身抗體主要有抗Jo-1、抗PL-7、抗PL-12等抗體。

5.血肌紅蛋白在肌炎患者中迅速升高，有助于肌炎的早期診斷；肌炎時尿肌酸排泄量增高，大于100--200mg/d，伴肌酐排泄量減少，具有一定的敏感性。3.肌肉活檢肌肉炎癥和間質血管周圍淋巴細胞浸潤。144診斷典型皮疹對稱四肢近端肌群和頸部肌無力血清肌酶升高肌電圖為肌源性損害肌肉活檢提示肌炎病理改變

典型皮疹＋3-4項可確診為皮肌炎；

4項＋無皮疹確診為多發(fā)性肌炎。診斷典型皮疹145鑒別診斷皮肌炎需與系統(tǒng)性紅斑狼瘡、系統(tǒng)性硬皮病鑒別；多發(fā)性肌炎需與重癥肌無力等鑒別。

鑒別診斷皮肌炎需與系統(tǒng)性紅斑狼瘡、系統(tǒng)性硬皮病鑒別；146治療1、

一般治療：

急性期應臥床休息，加強營養(yǎng)，避免日曬。積極排查潛在惡性腫瘤可能。2、糖皮質激素：選用不含氟的中效激素，急性期初始量一般為0.5-1.5mg/kg/d，病情控制后逐漸減量，一般以10--15mg/d維持數(shù)年。

3、免疫抑制劑：環(huán)磷酰胺、甲氨蝶呤、硫唑嘌呤等4、皮損治療：局部外用他克莫司、吡美莫司軟膏，皮損較多且有光敏時可用羥氯喹或沙利度胺治療1、一般治療：急性期應臥床休息，加強營養(yǎng)，避免日曬147

第三節(jié)

硬皮病

(scleroderma)

148

硬皮病是一種以皮膚及各系統(tǒng)膠原纖維進行性硬化為特征的結締組織病，可分為局限性和系統(tǒng)性兩型。

病因尚不清楚，核心是各種病理途徑激活了成纖維細胞，從而合成過多的膠原，導致皮膚和內(nèi)臟器官的纖維化。硬皮病是一種以皮膚及各系統(tǒng)膠原纖維進行性硬化149局限性硬皮病

主要累及皮膚，無內(nèi)臟受累。一般無自覺癥狀，偶有輕度瘙癢、知覺減退。

點滴型斑