心衰的藥物治療-臨床藥師的病例分析一例課件

心衰的藥物治療——慢性心衰伴腎功能不全1例

心衰的藥物治療患者：女81歲ID:344081主訴：反復(fù)胸悶、氣促6年，再發(fā)加重1天?，F(xiàn)病史：

2006年3月無明顯誘因出現(xiàn)胸悶、氣促，伴頭暈、惡心、嘔吐等不適，持續(xù)不能緩解，無胸痛及放射痛，無發(fā)熱、畏寒等不適，遂到我院就診，診斷為“急性下后壁、右室心肌梗死”，并行急診冠脈造影+PTCA+支架植入術(shù),術(shù)后予抗血小板、調(diào)脂等對癥處理后癥狀明顯好轉(zhuǎn)出院。

病史介紹患者：女81歲ID:344081病史介紹現(xiàn)病史：

2008年1月患者再次發(fā)生胸悶，伴心悸、出汗、氣促及夜間陣發(fā)性呼吸困難，就診于我院，行冠脈造影術(shù)，術(shù)中見右冠近端支架再狹窄85％～95％,予以球囊擴張，前降支遠端次全閉塞，導(dǎo)絲未能通過，并予以強心、利尿等對癥處理后，患者胸悶、心悸等癥狀明顯好轉(zhuǎn)。病史介紹現(xiàn)病史：病史介紹現(xiàn)病史：

近10天來患者感冒后再次發(fā)生胸悶，位于胸前區(qū)，范圍為一個手掌大小，呈陣發(fā)性發(fā)作，每次持續(xù)約5～10分鐘，可放射左上肢，且以夜間為甚，需高枕臥位，無夜間陣發(fā)性呼吸困難、端坐呼吸，無發(fā)熱、畏寒等不適，無惡心、嘔吐等不適，曾到我院門診就診，并予以抗血小板、調(diào)脂、擴冠、利尿等對癥處理后，患者胸悶等癥狀未見明顯緩解。病史介紹現(xiàn)病史：病史介紹現(xiàn)病史：

1天前患者再次發(fā)生胸悶，部位及性質(zhì)同前，但持續(xù)約30分鐘，伴氣促，呈端坐呼吸，夜間不能平臥，無發(fā)熱、畏寒等不適，未給予特殊治療，就診于我院，門診擬“冠心病”收入我科，起病以來，精神、睡眠、飲食、大小便均一般。病史介紹現(xiàn)病史：病史介紹既往史:患者既往有高血壓30余年，最高收縮壓為200mmHg，2010年診斷為慢性腎功能不全，曾進行透析治療，否認糖尿病、肝炎、結(jié)核、傷寒等病史，無手術(shù)史。用藥史:現(xiàn)服用硝苯地平控釋片（拜新同）等控制血壓，血壓控制欠佳。過敏史:無藥物過敏史，無輸血史，預(yù)防接種史不詳。個人史:出生于當(dāng)?shù)責(zé)o疫區(qū)接觸史。無地方病流行區(qū)居住史。無傳染病接觸史。無煙嗜好。無酒嗜好。無粉塵接觸史。家族史:家人均健在，否認患遺傳病、傳染病和同類疾病史。病史介紹既往史:患者既往有高血壓30余年，最高收縮壓為200mmH查體:

體溫36.5℃脈搏85次/分呼吸20次/分血壓158/76mmHg，神志清楚，急性面容，表情痛苦，頸軟，頸動脈區(qū)未聞及雜音，雙側(cè)呼吸音粗，雙下肺可聞及干濕性啰音，心界不大，心率為85次/分，心音低鈍，各瓣膜區(qū)未聞及雜音及額外心音，腹軟，無壓痛及反跳痛，腸鳴音正常。雙下肢無水腫，足背動脈搏動稍弱，生理反射存在，病理反射未引出。病史介紹查體:病史介紹輔助檢查：

入科心電圖提示大致正常心電圖入院診斷:

1冠心病1.1急性冠脈綜合征1.2陳舊性心肌梗死

1.3右冠支架植入術(shù)后1.4心功能III級

2高血壓3級（很高危組）3慢性腎功能不全（CKD2期）4腹主動脈瘤

病史介紹輔助檢查：病史介紹項目結(jié)果電解質(zhì)結(jié)果6項正常血常規(guī)結(jié)果紅細胞(2.64，L)；4-5.5血紅蛋白(73，L)；110-150淋巴細胞比率(8.9，L)；20-40生化結(jié)果空腹血糖(6.9，H，mmol/L)3.9-6.1尿素氮(12.1，H，mmol/L)；1.8-7.1血肌酐(187，H，μmol/L)；44-106尿酸(626，H，μmol/L)；155-428CCr=15.14ml/min，屬于慢性腎功能不全IV期，接近腎衰竭臨界值。實驗室檢查項目結(jié)果電解質(zhì)結(jié)果6項正常血常規(guī)結(jié)果紅細胞(心臟超聲： 左房、左室稍大，左室假腱索；左室下壁（基底段及中間段）室壁變薄，搏幅減低；主動脈瓣硬化、退變，CDFI示：主動脈瓣反流：0.8ml；左室收縮功能正常（EF%=68%）(正常值54%-80%)舒張功能減低（二尖瓣下舒張期血流峰值比E/A<1，TVI檢測二尖瓣環(huán)舒張期峰值比Ea/Aa<1）。輔助檢查心臟超聲：輔助檢查頸部血管超聲： 雙側(cè)頸總動脈硬化并粥樣斑塊形成（均為混合斑，右側(cè)頸總動脈竇區(qū)狹窄率約60%-70%）；

雙側(cè)頸內(nèi)動脈粥樣斑塊形成（均為混合斑，狹窄率均約55%-70%）。胸腹放射：

主動脈粥樣硬化，雙肺未見明顯異常。輔助檢查頸部血管超聲：輔助檢查12藥品名稱用量頻率開始時間停藥時間硫酸氯吡格雷片75mgqdpo.2012-10-272012-11-20阿司匹林腸溶片

0.1gqnpo.2012-10-272012-11-20瑞舒伐他汀鈣片

10mgqnpo.2012-10-272012-11-08酒石酸美托洛爾片12.5mgbidpo.2012-10-272012-10-27尿毒清顆粒5gtidpo.2012-10-272012-11-20呋塞米片20mgqdpo.2012-10-272012-11-07復(fù)方丹參滴丸270mgtidpo.2012-10-272012-11-05單硝酸異山梨酯緩釋膠囊50mgqdpo.2012-10-272012-10-28磺達肝葵鈉注射液2.5mgqdI.h.2012-10-272012-10-30初始藥物治療12藥品名稱用量頻率開始時間停藥時間硫酸氯吡格雷片75mgq13藥品名稱用量頻率開始時間停藥時間奧美拉唑鎂腸溶片20mgqdpo.2012-10-272012-11-20鋁鎂加混懸液1.5gtidpo.2012-10-272012-11-14注射用磷酸肌酸鈉

2gqdivgtt.2012-10-272012-11-05丹參川芎嗪注射液

20mlqnivgtt.2012-10-272012-11-14凍干重組人腦利鈉肽0.5mg泵入2012-10-272012-10-31注射用奧美拉唑鈉43.6mgqdivgtt.2012-10-272012-10-31初始藥物治療13藥品名稱用量頻率開始時間停藥時間奧美拉唑鎂腸溶片20mgCCr的變化趨勢圖CCr：15本患者的CCr從入院起基本持續(xù)走低，最高為15.15ml/min，最低僅為10.73ml/min，屬于腎衰竭。CCr的變化趨勢圖CCr：15本患者的CCr從入院起基本持續(xù)BUN的變化趨勢圖本患者的BUN從入院起先波動再走低，最高為14.5mmol/L，最低為8.6mmol/L,正常成人空腹BUN為3.2-7.1mmol/L。各種腎實質(zhì)性病變，如腎小球腎炎、間質(zhì)性腎炎、急慢性腎功能衰竭、腎內(nèi)占位性和破壞性病變均可使血尿素氮增高。BUN≥21.4mmol／L(60mg／dl)即為尿毒癥診斷指標之一。BUN：7.1BUN的變化趨勢圖本患者的BUN從入院起先波動再走低，最高為用藥調(diào)整方案藥品名稱用量頻率開始時間停藥時間琥珀酸美托洛爾緩釋片23.75mgqdpo.2012-10-292012-11-03富馬酸比索洛爾片

2.5mgqdpo.2012-11-032012-11-05富馬酸比索洛爾片

1.25mgqdpo.2012-11-062012-11-13富馬酸比索洛爾片2.5mgqdpo.2012-11-142012-11-20阿托伐他汀鈣片20mgqnpo.2012-11-082012-11-20單硝酸異山梨酯緩釋膠囊50mgqnpo.2012-11-012012-11-20纈沙坦氨氯地平片85mgqdpo.2012-10-302012-11-07纈沙坦膠囊80mgqdpo.2012-11-072012-11-20用藥調(diào)整方案藥品名稱用量頻率開始時間停藥時間琥珀酸美托洛爾緩17藥品名稱用量頻率開始時間停藥時間注射用磷酸肌酸鈉

1.5gqdivgtt.2012-11-142012-11-20碳酸氫鈉片1gtidpo.2012-10-302012-11-20別嘌呤醇片

0.1gtidpo.2012-10-302012-11-14氨溴索片30mgtidpo.2012-10-312012-11-13鹽酸氨溴索注射液

15mgtidiv.2012-11-142012-11-20標準桃金娘油腸溶膠囊300mgtidpo.2012-10-312012-11-05標準桃金娘油腸溶膠囊600mgbidpo.2012-11-142012-11-20螺內(nèi)酯片10mgqdpo.2012-10-312012-11-20地高辛片0.125mgq2dpo.2012-11-072012-11-13用藥調(diào)整方案17藥品名稱用量頻率開始時間停藥時間注射用磷酸肌酸鈉1.18藥品名稱用量頻率開始時間停藥時間貝尼地平片4mgbidpo.2012-11-072012-11-20托拉塞米片20mgqdpo.8:002012-11-082012-11-20托拉塞米片10mgqdpo.18:002012-11-142012-11-15托拉塞米片20mgqdpo.18:002012-11-162012-11-20鹽酸曲美他嗪片20mgtidpo.2012-11-142012-11-20復(fù)方甲氧那明膠囊2粒bidpo.2012-11-142012-11-20苯溴馬隆膠囊50mgqdpo.2012-11-152012-11-20頭孢哌酮鈉他唑巴坦2.25gbidiv.2012-11-162012-11-19用藥調(diào)整方案18藥品名稱用量頻率開始時間停藥時間貝尼地平片4mgbid出院帶藥藥品名稱用量用法拜阿司匹林腸溶片0.1gqnpo.硫酸氫氯吡格雷片75mgqdpo.阿托伐他汀鈣片

20mgqnpo.富馬酸比索洛爾片2.5mgqdpo.鹽酸貝尼地平片4mgbidpo.纈沙坦膠囊80mgqdpo.螺內(nèi)酯片10mgqdpo.單硝酸異山梨酯緩釋膠囊50mgqnpo.鹽酸曲美他嗪片20mgtidpo.奧美拉唑鎂腸溶片20mgqdpo.苯溴馬隆膠囊50mgqdpo.托拉塞米片20mgqdpo.尿毒清顆粒5gtidpo.復(fù)方甲氧那明膠囊2粒bidpo.標準桃金娘油腸溶膠囊600mgbidpo.碳酸氫鈉片1gtidpo.出院帶藥藥品名稱用量用法拜阿司匹林腸溶片0.1gqnpo.疾病的診斷（病因、分期、分級、分層），伴隨臨床狀況藥物治療原則用藥方案存在的問題用藥監(jiān)護計劃病例分析疾病的診斷（病因、分期、分級、分層），伴隨臨床狀況病例分析傳統(tǒng)的定義為在循環(huán)血量與血管舒縮功能正常時，由于心臟做功不正常而使心排血量不足以滿足全身代謝對血流的需要，而出現(xiàn)的臨床綜合癥。表現(xiàn)為靜脈系統(tǒng)淤血和動脈系統(tǒng)供血不足。什么是心衰傳統(tǒng)的定義為在循環(huán)血量與血管舒縮功能正常時，由于心臟做功不正限制患者日常生活能力…心衰會有什么感覺限制患者日常生活能力…心衰會有什么感覺發(fā)生部位：左心衰、右心衰、全心衰發(fā)展速度：急性心衰、慢性心衰功能：收縮功能不全、舒張功能不全心衰的分類發(fā)生部位：左心衰、右心衰、全心衰心衰的分類主要是肺循環(huán)淤血和心排血量低的癥狀呼吸困難（勞力性呼吸困難、夜間陣發(fā)性呼吸困難、端坐呼吸、急性肺水腫）咳嗽、咳痰、咯血體力下降、乏力、虛弱、神經(jīng)癥狀泌尿系統(tǒng)癥狀：早期夜尿多，晚期嚴重少尿發(fā)紺、竇性心動過速左心擴大，舒張期奔馬律肺底濕啰音，可有哮鳴音和干啰音心衰的癥狀、體征—左心衰主要是肺循環(huán)淤血和心排血量低的癥狀心衰的癥狀、體征—左心衰體循環(huán)淤血為主的癥狀。凹陷性水腫（踝、四肢、全身），體重增加胸、腹水胃腸道（食欲差、腹脹、腹痛、便秘）腎臟（夜尿多、蛋白尿）肝淤血（肝腫大、心源性肝硬化）肝頸靜脈反流征心衰的癥狀、體征—右心衰體循環(huán)淤血為主的癥狀。心衰的癥狀、體征—右心衰具有左右心衰的臨床表現(xiàn)左心衰患者出現(xiàn)右心衰時左心衰癥狀往往會改善。心衰的癥狀、體征—全心衰具有左右心衰的臨床表現(xiàn)心衰的癥狀、體征—全心衰I級：病人患有心臟病但體力活動不受限制。Ⅱ級：心臟病病人體力活動輕度受限。Ⅲ級：心臟病病人體力活動明顯受限。IV級：心臟病病人不能從事任何活動。休息時亦有癥狀，體力活動后加重。心功能分級(NYHA,1928)I級：病人患有心臟病但體力活動不受限制。心功能分級(NYH藥物治療原則藥物治療原則強心利尿擴血管改善心衰癥狀，但不能改善預(yù)后從改善血流動力學(xué)角度強心從改善血流動力學(xué)角度初始心肌損傷后交感神經(jīng)系統(tǒng)和腎素－血管緊張素－醛固酮系統(tǒng)（RAAS）興奮性增高，多種內(nèi)源性的神經(jīng)內(nèi)分泌和細胞因子激活；其長期、慢性激活促進心室重構(gòu)，加重心肌損傷和心功能惡化，又進一步激活神經(jīng)內(nèi)分泌和細胞因子等，形成惡性循環(huán)。對心衰的新認識初始心肌損傷后交感神經(jīng)系統(tǒng)和腎素－血管緊張素－醛固酮系統(tǒng)（R因而，CHF的任何治療措施不應(yīng)僅僅糾正血液動力學(xué)紊亂，還應(yīng)有干預(yù)神經(jīng)內(nèi)分泌的作用，從而減輕心肌損害，延緩CHF的進展。ACEI(ARB)、β受體阻滯劑、醛固酮拮抗劑對心衰的新認識因而，CHF的任何治療措施不應(yīng)僅僅糾正血液動力學(xué)紊亂，還應(yīng)有抑制RAS系統(tǒng)的藥物：ACEI、ARB、醛固酮拮抗劑抑制交感系統(tǒng)藥物：β受體阻滯劑強心藥：洋地黃、β受體激動劑、磷酸二酯酶抑制劑利尿藥：噻嗪類、袢利尿劑擴血管藥：硝普鈉或硝酸甘油目前用于治療心衰的藥物抑制RAS系統(tǒng)的藥物：ACEI、ARB、醛固酮拮抗劑目前用于慢性心衰的用藥步驟慢性心衰的用藥步驟第一步應(yīng)用利尿劑只要存在液體潴留，利尿劑須最早應(yīng)用緩解癥狀存在液體潴留時用ACEI、β-blocker效果差，不安全用藥步驟第一步應(yīng)用利尿劑用藥步驟第二步心衰穩(wěn)定后，盡早加用ACEI/β-blocker

孰先孰后并不重要，關(guān)鍵在于盡早應(yīng)用

原因:CIBISIII試驗

β-blocker是目前唯一一類能降低心源性猝死的藥物心衰早期交感神經(jīng)激活在先用藥步驟第二步心衰穩(wěn)定后，盡早加用ACEI/β-blocker用藥第三步ACEI/β-blocker聯(lián)合第四步再加用地高辛/螺內(nèi)酯

可酌情選擇

2005年ACC/AHA心衰指南建議：心功能II級＋地高辛心功能III、IV級＋螺內(nèi)酯用藥步驟第三步ACEI/β-blocker聯(lián)合用藥步驟第五步可能需要加用地高辛和螺內(nèi)酯，并合用其它特殊干預(yù)僅適用于重度和頑固難治性心衰多種藥物合用不良反應(yīng)增多，須嚴密觀察用藥步驟第五步可能需要加用地高辛和螺內(nèi)酯，用藥步驟一直在用瑞舒伐他汀，對腎功影響較大用藥的種類過多，對腎臟傷害較大重復(fù)用藥，奧美拉唑口服與注射液并用用藥方案存在的問題一直在用瑞舒伐他汀，對腎功影響較大用藥方案存在的問題監(jiān)測血壓，降血壓但不要降得太快建議用藥3天后復(fù)查血鉀、腎功能、肝功能每天監(jiān)測液體的出入量注意是否有消化道出血（黑便）監(jiān)測地高辛血藥濃度用藥監(jiān)護計劃監(jiān)測血壓，降血壓但不要降得太快用藥監(jiān)護計劃

托拉塞米與呋塞米運用于心衰治療的比較？思考問題一 托拉塞米與呋塞米運用于心衰治療思考問題一心衰的藥物治療--臨床藥師的病例分析一例課件參考文獻：陳新謙,金有豫.新編藥物學(xué).人民衛(wèi)生出版社,2011,第17版.通過增加尿量減少機體水鈉潴留，降低心臟前負荷，擴張肺血容量而降低心臟后負荷，并降低肺毛細血管通透性、抑制肺水腫形成和發(fā)展。抑制腎小管細胞漿中醛固酮與受體結(jié)合，避免激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)，降低醛固酮活性作用，這種拮抗作用使本品排鉀強度弱于其他利尿劑作用于腎小管髓袢升支粗段及遠曲小管，抑制Na+-K+-2Cl-轉(zhuǎn)運載體系統(tǒng)對Na+、K+、Cl-的重吸收，使尿中鈉、氯和水的排泄增加，發(fā)揮利尿作用。抑制前列腺素分解酶活性，增加血漿中PGE2、PGI2濃度，因而具有擴血管作用，增加腎皮質(zhì)深部的血流量，預(yù)防急性腎衰竭，保護殘余腎功能。托拉塞米作用機制參考文獻：陳新謙,金有豫.新編藥物學(xué).人民衛(wèi)生出版社,20（1）促進腎遠曲小管對Na+、水重吸收，加重水鈉潴留促使K分泌增加；（2）促使心肌釋放去甲腎上腺素，阻斷心肌對兒茶酚胺攝取，加劇兒茶酚胺的致心律失常作用和促心肌缺血作用。表現(xiàn)為早期（30分鐘）減少右房和肺楔壓及肺阻力，腎小球濾過率不變給藥12min即出現(xiàn)血管擴張作用，增加血流量20%參考文獻：張?？?托拉塞米的臨床應(yīng)用與評價.中國新藥雜志,2006,15(20):1787-1788.拮抗醛固酮作用（1）促進腎遠曲小管對Na+、水重吸收，加重水鈉比較項目托拉塞米呋塞米（速尿）達峰時間15－20min30－45min代謝途徑80%肝臟20%腎臟12%肝臟88%腎臟清除半衰期3.3-3.8h0.5-1.0h作用持續(xù)時間5－8h1－2h利尿強度呋塞米2-4倍強效利尿抵抗較少見常見對醛固酮影響拮抗醛固酮受體無對血鉀影響排鉀較速尿輕，不宜產(chǎn)生低血鉀癥宜產(chǎn)生低血鉀癥對糖脂代謝影響無顯著影響有影響對尿酸排泄影響影響較速尿小對尿酸競爭性抑制排泄耳毒性極罕見罕見參考文獻：李勇.新型袢利尿劑托拉塞米治療心衰進展.藥學(xué)與臨床研究,2007,15(4):267-269.與呋塞米的比較比較項目托拉塞米呋塞米（速尿）達峰時間15－20min30－①利尿劑是成功治療心衰的基石②利尿劑是減輕心衰癥狀最快的藥物③治療心衰藥物中唯一能夠控制體液潴留的藥物④利尿劑短期應(yīng)用改善癥狀、中期應(yīng)用改善心臟功能參考文獻：劉治全.心力衰竭治療的基石-利尿劑.中華心血管病雜志,2002,30(5):319-320.利尿劑在抗心衰治療中的地位①利尿劑是成功治療心衰的基石參考文獻：劉治全.心力衰竭治療的心衰的藥物治療--臨床藥師的病例分析一例課件

參數(shù)組別心率次/min心輸出量L/min每搏指數(shù)mL/(B·m2)速度指數(shù)m/(s·m2)加速指數(shù)m/s2預(yù)射血期ms收縮時間比率托拉塞米75.8±6.3*2.5±0.8*38.5±10.5*44.9±19.5*70.9±15.1*97.9±19.6*0.36±0.19*安慰劑80.2±10.92.3±0.830.6±7.738.5±28.872.4±12.6107.5±16.70.35±0.11結(jié)論：托拉塞米可改善血流動力學(xué)參數(shù)，中、長期應(yīng)用可改善患者心功能(P<0.05)文獻：陳昕.托拉塞米對慢性心力衰竭患者血液流變學(xué)指標的影響.中西醫(yī)結(jié)合心腦血管雜志,2009,7(11):1269-1270.方法：心功能II~IV級患者數(shù)80例，隨機兩組，劑量10-20mg/d，連續(xù)2周，觀察心衰患者血液流變學(xué)參數(shù)托拉塞米可有效改善血流動力學(xué)參數(shù)參數(shù)心率心輸每搏指數(shù)mL/(B·m2)速度指數(shù)m/方法：III~IV級心衰患者86例隨機2組，T=20mg/d，F(xiàn)=40mg/d，療程7天。結(jié)論：澤通利尿強度優(yōu)于呋塞米，通過利尿迅速降低心室負荷，使室壁張力減低，減少BNP分泌，心功能改善更快(P<0.05)。參考文獻：馬樹旗.托拉塞米注射液治療急性肺水腫臨床分析.中華全科醫(yī)學(xué),2011,9(7):1067-1067.托拉塞米治療心衰的臨床觀察方法：III~IV級心衰患者86例隨機2組，T=20mg/d方法：Ⅲ~Ⅳ級心衰患者，T=10mg/d、n=788，F(xiàn)=40mg/d、n=527；療程12月結(jié)論：托拉塞米在降低死亡率長期收益大于呋塞米JuanCos?n.Torasemideinchronicheartfailure:resultsoftheTORICstudy.TheEuropeanJournalofHeartFailure4(2002):507–513.Torasemideinchronicheartfailure:resultsoftheTORICstudy

方法：Ⅲ~Ⅳ級心衰患者，T=10mg/d、n=788，F(xiàn)方法：水腫患兒124例隨機2組，T、F=0.5mg/Kg，療程7d，尿量、尿酸、血鉀參考文獻：李琪.托拉塞米治療小兒腎病性水腫的臨床分析.中國當(dāng)代兒科雜志,2011,13(6):520-521.結(jié)論：澤通利尿強度強于呋塞米的同時對尿酸的影響顯著低于呋塞米(P<0.05)托拉塞米治療腎病性水腫臨床觀察方法：水腫患兒124例隨機2組，T、F=0.5mg/Kg，療參考文獻：李琪.托拉塞米治療小兒腎病性水腫的臨床分析.中國當(dāng)代兒科雜志,2011,13(6):520-521.結(jié)論：澤通利尿的同時對血鉀影響小，低鉀發(fā)生率明顯較呋塞米低(P<0.05)方法：水腫患兒124例隨機2組，T、F=0.5mg/Kg，療程7d，尿量、尿酸、血鉀托拉塞米治療腎病性水腫臨床觀察參考文獻：李琪.托拉塞米治療小兒腎病性水腫的臨床分析.中國當(dāng)結(jié)論：澤通在利尿抵抗發(fā)生率、再次住院率均低于呋塞米，顯著延緩水腫復(fù)發(fā)時間，降低患者住院費用(P<0.05)。方法：Ⅲ~Ⅳ級心衰患者60例隨機2組，T=20mg/d，F(xiàn)=40mg/d，療程4周參考文獻：高英.托拉塞米院外維持治療慢性心力衰竭水腫療效的觀察.廣西醫(yī)學(xué),2007,29(5):683-684.托拉塞米抵抗率、水腫復(fù)發(fā)率低于呋塞米結(jié)論：澤通在利尿抵抗發(fā)生率、再次住院率均低于呋塞米，顯著延緩方法：健康受試者60例，隨機4組，托拉塞米10mg、20mg、40mg、80mg，分段收集觀察2h、4h、8h、12h后尿量的變化。結(jié)論：托拉塞米在10mg-80mg之間有比較好的量效關(guān)系參考文獻：李雪寧.托拉塞米注射液的耐受性和利尿作用的研究.中國臨床藥理學(xué)雜志,2002,18(1):61-65.托拉塞米良好的量效關(guān)系方法：健康受試者60例，隨機4組，托拉塞米10mg、20mg適應(yīng)癥心衰肺水腫腹水腦水腫腎病綜合癥中重度腎衰化療初始劑量10mg10mg10mg10mg20mg20mg10mg常用劑量20-40mg20-40mg20-40mg10-20mg40-100mg40-100mg20-40mg最大劑量/日100mg100mg100mg100mg100mg100mg100mg兒童用藥0.5mg/Kg，靜脈注射，一天兩次使用方法2-6ml生理鹽水經(jīng)靜脈推注或輸注，嚴重心衰或腎衰需加倍用量影響托拉塞米的療效因素用量不足、血容量不足、低鈉血癥、膠體滲透壓不足、蛋白尿、藥物相互作用（非甾體抗炎藥、糖皮質(zhì)激素、雌激素）禁忌癥肝昏迷、尿路梗阻、對磺胺類、磺脲類過敏者從未使用過利尿劑（氫氯噻嗪、呋塞米）患者，因不知對本品是否敏感，故起始劑量從10mg使用，根據(jù)患者對本品的敏感度及治療目標需要逐漸加量。已使用呋塞米利尿不佳的患者，托拉塞米劑量以呋塞米劑量的半量（呋塞米100mg≈托拉塞米50mg，）作為臨床起始劑量，在此基礎(chǔ)上根據(jù)臨床治療需要逐漸增加托拉塞米劑量。托拉塞米的用法用量適應(yīng)癥心衰肺水腫腹水腦水腫腎病綜合癥中重度腎衰化療初始劑高劑量（>80mg)偶見頭痛、眩暈、疲乏、食欲減退、肌肉痙攣、惡心嘔吐、高血糖、高尿酸血癥、便秘和腹瀉，與頭孢類抗生素聯(lián)合使用加重頭孢、氨基糖苷類抗生素的耳毒性，以上不良反映均為一過性，停藥或減少劑量。劑量>40mg觀察血鉀濃度，靜脈補鉀方法是氯化鉀谷氨酸鉀20-40mL加入生理鹽水500ml靜滴：1.濃度不過高（濃度小于0.3%）；2.滴數(shù)不過快（60~80滴/分）。托拉塞米的不良反應(yīng)及處理措施高劑量（>80mg)劑量>40mg托拉塞米的不良反應(yīng)及處本品引起的低鉀可加重強心甙類的不良反應(yīng)本品可加強鹽和糖皮質(zhì)類固醇和輕瀉劑的鉀消耗作用降低抗糖尿病藥物、去甲腎上腺素和腎上腺素的作用加強抗高血壓藥物、箭毒樣肌松藥和茶堿類藥物的作用高劑量使用時會加重氨基糖甙、頭孢類抗生素耳毒性不與酸性藥物配伍（多巴胺、桂哌齊特）建議生理鹽水，不建議用5%葡萄糖若與多巴胺連用，先輸注托拉塞米，發(fā)揮協(xié)同作用，不能預(yù)混使用，從不同靜脈路徑輸注以免藥物之間相互作用藥物的相互作用本品引起的低鉀可加重強心甙類的不良反應(yīng)若與多巴胺連用，先輸注托拉塞米特點利尿強度為速尿的1-2倍（同等劑量）輕度排鉀，低鉀發(fā)生率較速尿減少57%肝臟代謝為主，減輕腎臟負擔(dān)，避免高尿酸托拉塞米適合的患者伴有腎衰竭、高尿酸的急、慢性心衰患者肝硬化腹水、腫瘤患者水化治療急性腦水腫，腎病綜合癥、腎衰患者小結(jié)托拉塞米特點小結(jié)瑞舒伐他汀與阿托伐他汀對腎功能不全患者的腎臟功能的影響區(qū)別？思考問題二瑞舒伐他汀與阿托伐他汀思考問題二評估瑞舒伐他汀10-40mg/日及阿托伐他汀80mg/日對進展性腎病合并糖尿病患者腎臟的影響評估瑞舒伐他汀10-40mg/日及阿托伐他汀80mg/日對進展性腎病無糖尿病患者腎臟的影響2010年6月底，第47屆歐洲透析和移植大會公布了PLANET1及PLANET2的研究結(jié)果，PLANET研究基金來自于阿斯利康公司PLANETⅠPLANETⅡ2010來自PLANET研究的最新數(shù)據(jù)：

探索瑞舒伐他汀對有腎損害患者腎臟的影響評估瑞舒伐他汀10-40mg/日及阿托伐他汀80mg/日對進尿蛋白排泄情況瑞舒伐他汀10/10mg(n=118)瑞舒伐他汀20/40mg(n=124)阿托伐他汀

40/80mg(n=111)52周尿蛋白/肌酐的改變(%)P值<5%*NS<5%*NS?12.6%?0.033尿蛋白排泄情況瑞舒伐他汀10/10mg(n=70)瑞舒伐他汀20/40mg(n=87)阿托伐他汀

40/80mg(n=80)

52周尿蛋白/肌酐的改變(%)P值<10%*NS<10%*NS?24.6%?0.003*未特別說明改變是增加還是下降?P=0.02,?P=0.01vs瑞舒伐他汀20/40mg阿托伐他汀40/80mg有效減少腎病患者的尿蛋白，

瑞舒伐他汀40mg未有顯著變化PLANET1：進展性腎病合并糖尿病患者eGFRPLANET2：進展性腎病無糖尿病患者eGFR尿蛋白排泄情況瑞舒伐他汀瑞舒伐他汀阿托伐他汀52周尿蛋白腎病患者中，阿托伐他汀40/80mg組eGFR下降不顯著，瑞舒伐他汀組eGFR明顯下降52周eGFR改變(mL/min)P=0.01P=0.0002-3.7-7.29-8-6-4-20瑞舒伐他汀10/10mg瑞舒伐他汀20/40mgeGFR的改變(mL/min)*P0.03,?P=NSvs基線-2.71?-3.30*-1.74?-4-3-2-1012瑞舒伐他汀10/10mg瑞舒伐他汀20/40mg阿托伐他汀40/80mg52周PLANET1：進展性腎病合并糖尿病患者eGFRPLANET2：進展性腎病無糖尿病患者eGFR腎病患者中，阿托伐他汀40/80mg組eGFR下降不顯著，瑞/viewarticle/724583MedScape：“在保護腎臟和延緩腎功能損害方面，阿托伐他汀80mg/日明顯優(yōu)于瑞舒伐他汀40mg/日”PLANETI,II結(jié)果引起廣泛關(guān)注/viewar瑞舒伐他汀的腎臟“問題”由來已久致FDA的一封信，建議可定撤除市場：服用瑞舒伐他汀患者的腎臟損傷發(fā)生率是服用其他他汀患者的75倍。(LettertoFDARenewingCallforCrestortoBeRemovedFromMarket.RateofKidneyDamageinCrestorPatientsIs75TimesHigherThaninPatientsTakingOtherCholesterolDrugs,2004)/publications/publicationredirect.cfm?ID=7341Lancet2004;363:2189-2190DrugDiscoveryToday2006;11(9):458-464瑞舒伐他汀的腎臟“問題”由來已久致FDA的一封信，建議可定撤645mg瑞舒伐他汀辛伐他汀10mg20mg40mg80mg10mg20mg40mg80mg20mg40mg80mg

尿蛋白≥2+患者百分比

(%)0.6%2%4%0.5%0.4%2%2%4%2%2%1%12%Source:AstraZenecaFDAAdvisoryCommitteePresentation.July9,2003.Availableat:http///ohrms/dockets/ac/03/slides/3968s1.htm.3%安慰劑大劑量瑞舒伐他汀治療的蛋白尿發(fā)生率超過10%，

但阿托伐他汀的蛋白尿發(fā)生率無劑量相關(guān)性普伐他汀20mg40mg0%1%阿托伐他汀645mg瑞舒伐他汀辛伐他汀10mg20mg40mg654%7%8%5%5%2%2%3%4%4%7%6%10%5%

安慰劑5mg瑞舒伐他汀阿托伐他汀辛伐他汀普伐他汀10mg20mg40mg80mg10mg20mg40mg80mg20mg40mg80mg20mg40mg12%Source:AstraZenecaFDAAdvisoryCommitteePresentation.July9,2003.Availableat:http///ohrms/dockets/ac/03/slides/3968s1.htm.

血尿≥1+患者百分比

(%)大劑量瑞舒伐他汀治療的蛋白尿發(fā)生率超過10%，

但阿托伐他汀的蛋白尿發(fā)生率無劑量相關(guān)性654%7%8%5%5%2%2%3%4%4%7%6%10%5瑞舒伐他汀因為顯著增加腎臟不良反應(yīng)，

上市前后曾屢遭“限制”因顯著增加蛋白尿，

瑞舒伐他汀80mg未被FDA批準上市NLA(美國血脂協(xié)會)的他汀腎臟安全性綜述：需要更多的、詳細的試驗來觀察服用瑞舒伐他汀40mg患者的蛋白尿和血尿發(fā)生率瑞舒伐他汀因為顯著增加腎臟不良反應(yīng)，

上市前后曾屢遭“限制”在瑞舒伐他汀之前,他汀與蛋白尿的相關(guān)性并無爭議分子結(jié)構(gòu)中的磺胺基團和腎臟排泄率較高可能與腎臟毒性相關(guān)阿托伐他汀(IC50

=8nM)瑞舒伐他汀(IC50

=5nM)磺胺基團OOOHHOFNCH3CH3OHNOOOHHOOSFCH3CH3NNNCH3OH3C他汀對腎臟影響異質(zhì)性可能源于分子結(jié)構(gòu)不同在瑞舒伐他汀之前,他汀與蛋白尿的相關(guān)性并無爭議阿托伐他汀(瑞舒伐他汀腎臟不良反應(yīng)可能的機制DrugDiscoveryToday2006;11(9):458-464瑞舒伐他汀引起的蛋白尿系腎小管重吸收蛋白障礙所致，可能的機制：導(dǎo)致GGPP或其代謝產(chǎn)物耗竭，影響蛋白重吸收的胞吞作用；瑞舒伐他汀HMG-COA還原酶抑制作用強、組織暴露量高、腎臟排泄率高，共同導(dǎo)致腎小管功能的異常；帶有磺胺基團的瑞舒伐他汀在尿中溶解度較低、形成結(jié)晶，導(dǎo)致藥物在腎小管蓄積，及遠端腎小管上皮細胞內(nèi)涵體酸化障礙。這種酸化障礙抑制內(nèi)涵體的循環(huán)利用和向溶酶體的轉(zhuǎn)運。最終也導(dǎo)致蛋白重吸收障礙，特別是低分子量蛋白。

磺胺藥主要經(jīng)肝乙?；x而失效。一般乙酰化物在尿中溶解度較小，尤其在酸性尿中易析出結(jié)晶而損害腎臟。《藥理學(xué)》(金有豫主編)瑞舒伐他汀腎臟不良反應(yīng)可能的機制DrugDiscovery美國內(nèi)分泌和代謝藥物咨詢委員會警示(7/9/03)“ThemodelthatIamthinkingabout,andIsuspectsomeoftheotherpeopleare,too,isthisanagentthatcausestubulopathythatmaytakeayearortwotoappearandcauseproteinuriainasmallfractionofpatients,maybe2%,maybe4%ofpatientswhicheventuallywilldamageglomerularfiltrationbydamagingtheeffectofglomeruliaswellandleadtoariseincreatinine?Butthatmaygoonatthreeandfourandfiveandsixyears.Ithinkwecan’texcludethatpossibility.Manytubulartoxins,infact,takemanyyearstocausetheirdamage.Lithiumwouldbeachronicclassexample.”– JeffreyB.Kopp,MD

UniformedServicesUniversityoftheHealthSciences“…瑞舒伐他汀是一種會使部分患者出現(xiàn)蛋白尿的藥物，有可能在1年或兩年后引起腎小管疾病，可能有2%或4%的患者最終會損害腎小球。

…許多腎小管毒性作用需要數(shù)年即可出現(xiàn)損害，鋰就是一個有慢性腎毒性作用的例子.”——JeffreyB.Kopp,MDUniformedServicesUniversityoftheHealthSciences美國內(nèi)分泌和代謝藥物咨詢委員會警示(7/9/03)“TheTHANKYOU！THANKYOU！心衰的藥物治療——慢性心衰伴腎功能不全1例

心衰的藥物治療患者：女81歲ID:344081主訴：反復(fù)胸悶、氣促6年，再發(fā)加重1天?，F(xiàn)病史：

2006年3月無明顯誘因出現(xiàn)胸悶、氣促，伴頭暈、惡心、嘔吐等不適，持續(xù)不能緩解，無胸痛及放射痛，無發(fā)熱、畏寒等不適，遂到我院就診，診斷為“急性下后壁、右室心肌梗死”，并行急診冠脈造影+PTCA+支架植入術(shù),術(shù)后予抗血小板、調(diào)脂等對癥處理后癥狀明顯好轉(zhuǎn)出院。

病史介紹患者：女81歲ID:344081病史介紹現(xiàn)病史：

2008年1月患者再次發(fā)生胸悶，伴心悸、出汗、氣促及夜間陣發(fā)性呼吸困難，就診于我院，行冠脈造影術(shù)，術(shù)中見右冠近端支架再狹窄85％～95％,予以球囊擴張，前降支遠端次全閉塞，導(dǎo)絲未能通過，并予以強心、利尿等對癥處理后，患者胸悶、心悸等癥狀明顯好轉(zhuǎn)。病史介紹現(xiàn)病史：病史介紹現(xiàn)病史：

近10天來患者感冒后再次發(fā)生胸悶，位于胸前區(qū)，范圍為一個手掌大小，呈陣發(fā)性發(fā)作，每次持續(xù)約5～10分鐘，可放射左上肢，且以夜間為甚，需高枕臥位，無夜間陣發(fā)性呼吸困難、端坐呼吸，無發(fā)熱、畏寒等不適，無惡心、嘔吐等不適，曾到我院門診就診，并予以抗血小板、調(diào)脂、擴冠、利尿等對癥處理后，患者胸悶等癥狀未見明顯緩解。病史介紹現(xiàn)病史：病史介紹現(xiàn)病史：

1天前患者再次發(fā)生胸悶，部位及性質(zhì)同前，但持續(xù)約30分鐘，伴氣促，呈端坐呼吸，夜間不能平臥，無發(fā)熱、畏寒等不適，未給予特殊治療，就診于我院，門診擬“冠心病”收入我科，起病以來，精神、睡眠、飲食、大小便均一般。病史介紹現(xiàn)病史：病史介紹既往史:患者既往有高血壓30余年，最高收縮壓為200mmHg，2010年診斷為慢性腎功能不全，曾進行透析治療，否認糖尿病、肝炎、結(jié)核、傷寒等病史，無手術(shù)史。用藥史:現(xiàn)服用硝苯地平控釋片（拜新同）等控制血壓，血壓控制欠佳。過敏史:無藥物過敏史，無輸血史，預(yù)防接種史不詳。個人史:出生于當(dāng)?shù)責(zé)o疫區(qū)接觸史。無地方病流行區(qū)居住史。無傳染病接觸史。無煙嗜好。無酒嗜好。無粉塵接觸史。家族史:家人均健在，否認患遺傳病、傳染病和同類疾病史。病史介紹既往史:患者既往有高血壓30余年，最高收縮壓為200mmH查體:

體溫36.5℃脈搏85次/分呼吸20次/分血壓158/76mmHg，神志清楚，急性面容，表情痛苦，頸軟，頸動脈區(qū)未聞及雜音，雙側(cè)呼吸音粗，雙下肺可聞及干濕性啰音，心界不大，心率為85次/分，心音低鈍，各瓣膜區(qū)未聞及雜音及額外心音，腹軟，無壓痛及反跳痛，腸鳴音正常。雙下肢無水腫，足背動脈搏動稍弱，生理反射存在，病理反射未引出。病史介紹查體:病史介紹輔助檢查：

入科心電圖提示大致正常心電圖入院診斷:

1冠心病1.1急性冠脈綜合征1.2陳舊性心肌梗死

1.3右冠支架植入術(shù)后1.4心功能III級

2高血壓3級（很高危組）3慢性腎功能不全（CKD2期）4腹主動脈瘤

病史介紹輔助檢查：病史介紹項目結(jié)果電解質(zhì)結(jié)果6項正常血常規(guī)結(jié)果紅細胞(2.64，L)；4-5.5血紅蛋白(73，L)；110-150淋巴細胞比率(8.9，L)；20-40生化結(jié)果空腹血糖(6.9，H，mmol/L)3.9-6.1尿素氮(12.1，H，mmol/L)；1.8-7.1血肌酐(187，H，μmol/L)；44-106尿酸(626，H，μmol/L)；155-428CCr=15.14ml/min，屬于慢性腎功能不全IV期，接近腎衰竭臨界值。實驗室檢查項目結(jié)果電解質(zhì)結(jié)果6項正常血常規(guī)結(jié)果紅細胞(心臟超聲： 左房、左室稍大，左室假腱索；左室下壁（基底段及中間段）室壁變薄，搏幅減低；主動脈瓣硬化、退變，CDFI示：主動脈瓣反流：0.8ml；左室收縮功能正常（EF%=68%）(正常值54%-80%)舒張功能減低（二尖瓣下舒張期血流峰值比E/A<1，TVI檢測二尖瓣環(huán)舒張期峰值比Ea/Aa<1）。輔助檢查心臟超聲：輔助檢查頸部血管超聲： 雙側(cè)頸總動脈硬化并粥樣斑塊形成（均為混合斑，右側(cè)頸總動脈竇區(qū)狹窄率約60%-70%）；

雙側(cè)頸內(nèi)動脈粥樣斑塊形成（均為混合斑，狹窄率均約55%-70%）。胸腹放射：

主動脈粥樣硬化，雙肺未見明顯異常。輔助檢查頸部血管超聲：輔助檢查82藥品名稱用量頻率開始時間停藥時間硫酸氯吡格雷片75mgqdpo.2012-10-272012-11-20阿司匹林腸溶片

0.1gqnpo.2012-10-272012-11-20瑞舒伐他汀鈣片

10mgqnpo.2012-10-272012-11-08酒石酸美托洛爾片12.5mgbidpo.2012-10-272012-10-27尿毒清顆粒5gtidpo.2012-10-272012-11-20呋塞米片20mgqdpo.2012-10-272012-11-07復(fù)方丹參滴丸270mgtidpo.2012-10-272012-11-05單硝酸異山梨酯緩釋膠囊50mgqdpo.2012-10-272012-10-28磺達肝葵鈉注射液2.5mgqdI.h.2012-10-272012-10-30初始藥物治療12藥品名稱用量頻率開始時間停藥時間硫酸氯吡格雷片75mgq83藥品名稱用量頻率開始時間停藥時間奧美拉唑鎂腸溶片20mgqdpo.2012-10-272012-11-20鋁鎂加混懸液1.5gtidpo.2012-10-272012-11-14注射用磷酸肌酸鈉

2gqdivgtt.2012-10-272012-11-05丹參川芎嗪注射液

20mlqnivgtt.2012-10-272012-11-14凍干重組人腦利鈉肽0.5mg泵入2012-10-272012-10-31注射用奧美拉唑鈉43.6mgqdivgtt.2012-10-272012-10-31初始藥物治療13藥品名稱用量頻率開始時間停藥時間奧美拉唑鎂腸溶片20mgCCr的變化趨勢圖CCr：15本患者的CCr從入院起基本持續(xù)走低，最高為15.15ml/min，最低僅為10.73ml/min，屬于腎衰竭。CCr的變化趨勢圖CCr：15本患者的CCr從入院起基本持續(xù)BUN的變化趨勢圖本患者的BUN從入院起先波動再走低，最高為14.5mmol/L，最低為8.6mmol/L,正常成人空腹BUN為3.2-7.1mmol/L。各種腎實質(zhì)性病變，如腎小球腎炎、間質(zhì)性腎炎、急慢性腎功能衰竭、腎內(nèi)占位性和破壞性病變均可使血尿素氮增高。BUN≥21.4mmol／L(60mg／dl)即為尿毒癥診斷指標之一。BUN：7.1BUN的變化趨勢圖本患者的BUN從入院起先波動再走低，最高為用藥調(diào)整方案藥品名稱用量頻率開始時間停藥時間琥珀酸美托洛爾緩釋片23.75mgqdpo.2012-10-292012-11-03富馬酸比索洛爾片

2.5mgqdpo.2012-11-032012-11-05富馬酸比索洛爾片

1.25mgqdpo.2012-11-062012-11-13富馬酸比索洛爾片2.5mgqdpo.2012-11-142012-11-20阿托伐他汀鈣片20mgqnpo.2012-11-082012-11-20單硝酸異山梨酯緩釋膠囊50mgqnpo.2012-11-012012-11-20纈沙坦氨氯地平片85mgqdpo.2012-10-302012-11-07纈沙坦膠囊80mgqdpo.2012-11-072012-11-20用藥調(diào)整方案藥品名稱用量頻率開始時間停藥時間琥珀酸美托洛爾緩87藥品名稱用量頻率開始時間停藥時間注射用磷酸肌酸鈉

1.5gqdivgtt.2012-11-142012-11-20碳酸氫鈉片1gtidpo.2012-10-302012-11-20別嘌呤醇片

0.1gtidpo.2012-10-302012-11-14氨溴索片30mgtidpo.2012-10-312012-11-13鹽酸氨溴索注射液

15mgtidiv.2012-11-142012-11-20標準桃金娘油腸溶膠囊300mgtidpo.2012-10-312012-11-05標準桃金娘油腸溶膠囊600mgbidpo.2012-11-142012-11-20螺內(nèi)酯片10mgqdpo.2012-10-312012-11-20地高辛片0.125mgq2dpo.2012-11-072012-11-13用藥調(diào)整方案17藥品名稱用量頻率開始時間停藥時間注射用磷酸肌酸鈉1.88藥品名稱用量頻率開始時間停藥時間貝尼地平片4mgbidpo.2012-11-072012-11-20托拉塞米片20mgqdpo.8:002012-11-082012-11-20托拉塞米片10mgqdpo.18:002012-11-142012-11-15托拉塞米片20mgqdpo.18:002012-11-162012-11-20鹽酸曲美他嗪片20mgtidpo.2012-11-142012-11-20復(fù)方甲氧那明膠囊2粒bidpo.2012-11-142012-11-20苯溴馬隆膠囊50mgqdpo.2012-11-152012-11-20頭孢哌酮鈉他唑巴坦2.25gbidiv.2012-11-162012-11-19用藥調(diào)整方案18藥品名稱用量頻率開始時間停藥時間貝尼地平片4mgbid出院帶藥藥品名稱用量用法拜阿司匹林腸溶片0.1gqnpo.硫酸氫氯吡格雷片75mgqdpo.阿托伐他汀鈣片

20mgqnpo.富馬酸比索洛爾片2.5mgqdpo.鹽酸貝尼地平片4mgbidpo.纈沙坦膠囊80mgqdpo.螺內(nèi)酯片10mgqdpo.單硝酸異山梨酯緩釋膠囊50mgqnpo.鹽酸曲美他嗪片20mgtidpo.奧美拉唑鎂腸溶片20mgqdpo.苯溴馬隆膠囊50mgqdpo.托拉塞米片20mgqdpo.尿毒清顆粒5gtidpo.復(fù)方甲氧那明膠囊2粒bidpo.標準桃金娘油腸溶膠囊600mgbidpo.碳酸氫鈉片1gtidpo.出院帶藥藥品名稱用量用法拜阿司匹林腸溶片0.1gqnpo.疾病的診斷（病因、分期、分級、分層），伴隨臨床狀況藥物治療原則用藥方案存在的問題用藥監(jiān)護計劃病例分析疾病的診斷（病因、分期、分級、分層），伴隨臨床狀況病例分析傳統(tǒng)的定義為在循環(huán)血量與血管舒縮功能正常時，由于心臟做功不正常而使心排血量不足以滿足全身代謝對血流的需要，而出現(xiàn)的臨床綜合癥。表現(xiàn)為靜脈系統(tǒng)淤血和動脈系統(tǒng)供血不足。什么是心衰傳統(tǒng)的定義為在循環(huán)血量與血管舒縮功能正常時，由于心臟做功不正限制患者日常生活能力…心衰會有什么感覺限制患者日常生活能力…心衰會有什么感覺發(fā)生部位：左心衰、右心衰、全心衰發(fā)展速度：急性心衰、慢性心衰功能：收縮功能不全、舒張功能不全心衰的分類發(fā)生部位：左心衰、右心衰、全心衰心衰的分類主要是肺循環(huán)淤血和心排血量低的癥狀呼吸困難（勞力性呼吸困難、夜間陣發(fā)性呼吸困難、端坐呼吸、急性肺水腫）咳嗽、咳痰、咯血體力下降、乏力、虛弱、神經(jīng)癥狀泌尿系統(tǒng)癥狀：早期夜尿多，晚期嚴重少尿發(fā)紺、竇性心動過速左心擴大，舒張期奔馬律肺底濕啰音，可有哮鳴音和干啰音心衰的癥狀、體征—左心衰主要是肺循環(huán)淤血和心排血量低的癥狀心衰的癥狀、體征—左心衰體循環(huán)淤血為主的癥狀。凹陷性水腫（踝、四肢、全身），體重增加胸、腹水胃腸道（食欲差、腹脹、腹痛、便秘）腎臟（夜尿多、蛋白尿）肝淤血（肝腫大、心源性肝硬化）肝頸靜脈反流征心衰的癥狀、體征—右心衰體循環(huán)淤血為主的癥狀。心衰的癥狀、體征—右心衰具有左右心衰的臨床表現(xiàn)左心衰患者出現(xiàn)右心衰時左心衰癥狀往往會改善。心衰的癥狀、體征—全心衰具有左右心衰的臨床表現(xiàn)心衰的癥狀、體征—全心衰I級：病人患有心臟病但體力活動不受限制。Ⅱ級：心臟病病人體力活動輕度受限。Ⅲ級：心臟病病人體力活動明顯受限。IV級：心臟病病人不能從事任何活動。休息時亦有癥狀，體力活動后加重。心功能分級(NYHA,1928)I級：病人患有心臟病但體力活動不受限制。心功能分級(NYH藥物治療原則藥物治療原則強心利尿擴血管改善心衰癥狀，但不能改善預(yù)后從改善血流動力學(xué)角度強心從改善血流動力學(xué)角度初始心肌損傷后交感神經(jīng)系統(tǒng)和腎素－血管緊張素－醛固酮系統(tǒng)（RAAS）興奮性增高，多種內(nèi)源性的神經(jīng)內(nèi)分泌和細胞因子激活；其長期、慢性激活促進心室重構(gòu)，加重心肌損傷和心功能惡化，又進一步激活神經(jīng)內(nèi)分泌和細胞因子等，形成惡性循環(huán)。對心衰的新認識初始心肌損傷后交感神經(jīng)系統(tǒng)和腎素－血管緊張素－醛固酮系統(tǒng)（R因而，CHF的任何治療措施不應(yīng)僅僅糾正血液動力學(xué)紊亂，還應(yīng)有干預(yù)神經(jīng)內(nèi)分泌的作用，從而減輕心肌損害，延緩CHF的進展。ACEI(ARB)、β受體阻滯劑、醛固酮拮抗劑對心衰的新認識因而，CHF的任何治療措施不應(yīng)僅僅糾正血液動力學(xué)紊亂，還應(yīng)有抑制RAS系統(tǒng)的藥物：ACEI、ARB、醛固酮拮抗劑抑制交感系統(tǒng)藥物：β受體阻滯劑強心藥：洋地黃、β受體激動劑、磷酸二酯酶抑制劑利尿藥：噻嗪類、袢利尿劑擴血管藥：硝普鈉或硝酸甘油目前用于治療心衰的藥物抑制RAS系統(tǒng)的藥物：ACEI、ARB、醛固酮拮抗劑目前用于慢性心衰的用藥步驟慢性心衰的用藥步驟第一步應(yīng)用利尿劑只要存在液體潴留，利尿劑須最早應(yīng)用緩解癥狀存在液體潴留時用ACEI、β-blocker效果差，不安全用藥步驟第一步應(yīng)用利尿劑用藥步驟第二步心衰穩(wěn)定后，盡早加用ACEI/β-blocker

孰先孰后并不重要，關(guān)鍵在于盡早應(yīng)用

原因:CIBISIII試驗

β-blocker是目前唯一一類能降低心源性猝死的藥物心衰早期交感神經(jīng)激活在先用藥步驟第二步心衰穩(wěn)定后，盡早加用ACEI/β-blocker用藥第三步ACEI/β-blocker聯(lián)合第四步再加用地高辛/螺內(nèi)酯

可酌情選擇

2005年ACC/AHA心衰指南建議：心功能II級＋地高辛心功能III、IV級＋螺內(nèi)酯用藥步驟第三步ACEI/β-blocker聯(lián)合用藥步驟第五步可能需要加用地高辛和螺內(nèi)酯，并合用其它特殊干預(yù)僅適用于重度和頑固難治性心衰多種藥物合用不良反應(yīng)增多，須嚴密觀察用藥步驟第五步可能需要加用地高辛和螺內(nèi)酯，用藥步驟一直在用瑞舒伐他汀，對腎功影響較大用藥的種類過多，對腎臟傷害較大重復(fù)用藥，奧美拉唑口服與注射液并用用藥方案存在的問題一直在用瑞舒伐他汀，對腎功影響較大用藥方案存在的問題監(jiān)測血壓，降血壓但不要降得太快建議用藥3天后復(fù)查血鉀、腎功能、肝功能每天監(jiān)測液體的出入量注意是否有消化道出血（黑便）監(jiān)測地高辛血藥濃度用藥監(jiān)護計劃監(jiān)測血壓，降血壓但不要降得太快用藥監(jiān)護計劃

托拉塞米與呋塞米運用于心衰治療的比較？思考問題一 托拉塞米與呋塞米運用于心衰治療思考問題一心衰的藥物治療--臨床藥師的病例分析一例課件參考文獻：陳新謙,金有豫.新編藥物學(xué).人民衛(wèi)生出版社,2011,第17版.通過增加尿量減少機體水鈉潴留，降低心臟前負荷，擴張肺血容量而降低心臟后負荷，并降低肺毛細血管通透性、抑制肺水腫形成和發(fā)展。抑制腎小管細胞漿中醛固酮與受體結(jié)合，避免激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)，降低醛固酮活性作用，這種拮抗作用使本品排鉀強度弱于其他利尿劑作用于腎小管髓袢升支粗段及遠曲小管，抑制Na+-K+-2Cl-轉(zhuǎn)運載體系統(tǒng)對Na+、K+、Cl-的重吸收，使尿中鈉、氯和水的排泄增加，發(fā)揮利尿作用。抑制前列腺素分解酶活性，增加血漿中PGE2、PGI2濃度，因而具有擴血管作用，增加腎皮質(zhì)深部的血流量，預(yù)防急性腎衰竭，保護殘余腎功能。托拉塞米作用機制參考文獻：陳新謙,金有豫.新編藥物學(xué).人民衛(wèi)生出版社,20（1）促進腎遠曲小管對Na+、水重吸收，加重水鈉潴留促使K分泌增加；（2）促使心肌釋放去甲腎上腺素，阻斷心肌對兒茶酚胺攝取，加劇兒茶酚胺的致心律失常作用和促心肌缺血作用。表現(xiàn)為早期（30分鐘）減少右房和肺楔壓及肺阻力，腎小球濾過率不變給藥12min即出現(xiàn)血管擴張作用，增加血流量20%參考文獻：張福康.托拉塞米的臨床應(yīng)用與評價.中國新藥雜志,2006,15(20):1787-1788.拮抗醛固酮作用（1）促進腎遠曲小管對Na+、水重吸收，加重水鈉比較項目托拉塞米呋塞米（速尿）達峰時間15－20min30－45min代謝途徑80%肝臟20%腎臟12%肝臟88%腎臟清除半衰期3.3-3.8h0.5-1.0h作用持續(xù)時間5－8h1－2h利尿強度呋塞米2-4倍強效利尿抵抗較少見常見對醛固酮影響拮抗醛固酮受體無對血鉀影響排鉀較速尿輕，不宜產(chǎn)生低血鉀癥宜產(chǎn)生低血鉀癥對糖脂代謝影響無顯著影響有影響對尿酸排泄影響影響較速尿小對尿酸競爭性抑制排泄耳毒性極罕見罕見參考文獻：李勇.新型袢利尿劑托拉塞米治療心衰進展.藥學(xué)與臨床研究,2007,15(4):267-269.與呋塞米的比較比較項目托拉塞米呋塞米（速尿）達峰時間15－20min30－①利尿劑是成功治療心衰的基石②利尿劑是減輕心衰癥狀最快的藥物③治療心衰藥物中唯一能夠控制體液潴留的藥物④利尿劑短期應(yīng)用改善癥狀、中期應(yīng)用改善心臟功能參考文獻：劉治全.心力衰竭治療的基石-利尿劑.中華心血管病雜志,2002,30(5):319-320.利尿劑在抗心衰治療中的地位①利尿劑是成功治療心衰的基石參考文獻：劉治全.心力衰竭治療的心衰的藥物治療--臨床藥師的病例分析一例課件

參數(shù)組別心率次/min心輸出量L/min每搏指數(shù)mL/(B·m2)速度指數(shù)m/(s·m2)加速指數(shù)m/s2預(yù)射血期ms收縮時間比率托拉塞米75.8±6.3*2.5±0.8*38.5±10.5*44.9±19.5*70.9±15.1*97.9±19.6*0.36±0.19*安慰劑80.2±10.92.3±0.830.6±7.738.5±28.872.4±12.6107.5±16.70.35±0.11結(jié)論：托拉塞米可改善血流動力學(xué)參數(shù)，中、長期應(yīng)用可改善患者心功能(P<0.05)文獻：陳昕.托拉塞米對慢性心力衰竭患者血液流變學(xué)指標的影響.中西醫(yī)結(jié)合心腦血管雜志,2009,7(11):1269-1270.方法：心功能II~IV級患者數(shù)80例，隨機兩組，劑量10-20mg/d，連續(xù)2周，觀察心衰患者血液流變學(xué)參數(shù)托拉塞米可有效改善血流動力學(xué)參數(shù)參數(shù)心率心輸每搏指數(shù)mL/(B·m2)速度指數(shù)m/方法：III~IV級心衰患者86例隨機2組，T=20mg/d，F(xiàn)=40mg/d，療程7天。結(jié)論：澤通利尿強度優(yōu)于呋塞米，通過利尿迅速降低心室負荷，使室壁張力減低，減少BNP分泌，心功能改善更快(P<0.05)。參考文獻：馬樹旗.托拉塞米注射液治療急性肺水腫臨床分析.中華全科醫(yī)學(xué),2011,9(7):1067-1067.托拉塞米治療心衰的臨床觀察方法：III~IV級心衰患者86例隨機2組，T=20mg/d方法：Ⅲ~Ⅳ級心衰患者，T=10mg/d、n=788，F(xiàn)=40mg/d、n=527；療程12月結(jié)論：托拉塞米在降低死亡率長期收益大于呋塞米JuanCos?n.Torasemideinchronicheartfailure:resultsoftheTORICstudy.TheEuropeanJournalofHeartFailure4(2002):507–513.Torasemideinchronicheartfailure:resultsoftheTORICstudy

方法：Ⅲ~Ⅳ級心衰患者，T=10mg/d、n=788，F(xiàn)方法：水腫患兒124例隨機2組，T、F=0.5mg/Kg，療程7d，尿量、尿酸、血鉀參考文獻：李琪.托拉塞米治療小兒腎病性水腫的臨床分析.中國當(dāng)代兒科雜志,2011,13(6):520-521.結(jié)論：澤通利尿強度強于呋塞米的同時對尿酸的影響顯著低于呋塞米(P<0.05)托拉塞米治療腎病性水腫臨床觀察方法：水腫患兒124例隨機2組，T、F=0.5mg/Kg，療參考文獻：李琪.托拉塞米治療小兒腎病性水腫的臨床分析.中國當(dāng)代兒科雜志,2011,13(6):520-521.結(jié)論：澤通利尿的同時對血鉀影響小，低鉀發(fā)生率明顯較呋塞米低(P<0.05)方法：水腫患兒124例隨機2組，T、F=0.5mg/Kg，療程7d，尿量、尿酸、血鉀托拉塞米治療腎病性水腫臨床觀察參考文獻：李琪.托拉塞米治療小兒腎病性水腫的臨床分析.中國當(dāng)結(jié)論：澤通在利尿抵抗發(fā)生率、再次住院率均低于呋塞米，顯著延緩水腫復(fù)發(fā)時間，降低患者住院費用(P<0.05)。方法：Ⅲ~Ⅳ級心衰患者60例隨機2組，T=20mg/d，F(xiàn)=40mg/d，療程4周參考文獻：高英.托拉塞米院外維持治療慢性心力衰竭水腫療效的觀察.廣西醫(yī)學(xué),2007,29(5):683-684.托拉塞米抵抗率、水腫復(fù)發(fā)率低于呋塞米結(jié)論：澤通在利尿抵抗發(fā)生率、再次住院率均低于呋塞米，顯著延緩方法：健康受試者60例，隨機4組，托拉塞米10mg、20mg、40mg、80mg，分段收集觀察2h、4h、8h、12h后尿量的變化。結(jié)論：托拉塞米在10mg-80mg之間有比較好的量效關(guān)系參考文獻：李雪寧.托拉塞米注射液的耐受性和利尿作用的研究.中國臨床藥理學(xué)雜志,2002,18(1):61-65.托拉塞米良好的量效關(guān)系方法：健康受試者60例，隨機4組，托拉塞米10mg、20mg適應(yīng)癥心衰肺水腫腹水腦水腫腎病綜合癥中重度腎衰化療初始劑量10mg10mg10mg10mg20mg20mg10mg常用劑量20-40mg20-40mg20-40mg10-20mg40-100mg40-100mg20-40mg最大劑量/日100mg100mg100mg100mg100mg100mg100mg兒童用藥0.5mg/Kg，靜脈注射，一天兩次使用方法2-6ml生理鹽水經(jīng)靜脈推注或輸注，嚴重心衰或腎衰需加倍用量影響托拉塞米的療效因素用量不足、血容量不足、低鈉血癥、膠體滲透壓不足、蛋白尿、藥物相互作用（非甾體抗炎藥、糖皮質(zhì)激素、雌激素）禁忌癥肝昏迷、尿路梗阻、對磺胺類、磺脲類過敏者從未使用過利尿劑（氫氯噻嗪、呋塞米）患者，因不知對本品是否敏感，故起始劑量從10mg使用，根據(jù)患者對本品的敏感度及治療目標需要逐漸加量。已使用呋塞米利尿不佳的患者，托拉塞米劑量以呋塞米劑量的半量（呋塞米100mg≈托拉塞米50mg，）作為臨床起始劑量，在此基礎(chǔ)上根據(jù)臨床治療需要逐漸增加托拉塞米劑量。托拉塞米的用法用量適應(yīng)癥心衰肺水腫腹水腦水腫腎病綜合癥中重度腎衰化療初始劑高劑量（>80mg)偶見頭痛、眩暈、疲乏、食欲減退、肌肉痙攣、惡心嘔吐、高血糖、高尿酸血癥、便秘和腹瀉，與頭孢類抗生素聯(lián)合使用加重頭孢、氨基糖苷類抗生素的耳毒性，以上不良反映均為一過性，停藥或減少劑量。劑量>40mg觀察血鉀濃度，靜脈補鉀方法是氯化鉀谷氨酸鉀20-40mL加入生理鹽水500ml靜滴：1.濃度不過高（濃度小于0.3%）；2.滴數(shù)不過快（60~80滴/分）。托拉塞米的不良反應(yīng)及處理措施高劑量（>80mg)劑量>40mg托拉塞米的不良反應(yīng)及處本品引起的低鉀可加重強心甙類的不良反應(yīng)本品可加強鹽和糖皮質(zhì)類固醇和輕瀉劑的鉀消耗作用降低抗糖尿病藥物、去甲腎上腺素和腎上腺素的作用加強抗高血壓藥物、箭毒樣肌松藥和茶堿類藥物的作用高劑量使用時會加重氨基糖甙、頭孢類抗生素耳毒性不與酸性藥物配伍（多巴胺、桂哌齊特）建議生理鹽水，不建議用5%葡萄糖若與多巴胺連用，先輸注托拉塞米，發(fā)揮協(xié)同作用，不能預(yù)混使用，從不同靜脈路徑輸注以免藥物之間相互作用藥物的相互作用本品引起的低鉀可加重強心甙類的不良反應(yīng)若與多巴胺連用，先輸注托拉塞米特點利尿強度為速尿的1-2倍（同等劑量）輕度排鉀，低鉀發(fā)生率較速尿減少57%肝臟代謝為主，減輕腎臟負擔(dān)，避免高尿酸托拉塞米適合的患者伴有腎衰竭、高尿