《醫(yī)療質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案》

巴中市巴州康達(dá)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進(jìn)方案濟(jì)效益。為保證我院在醫(yī)療市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)中保持優(yōu)勢(shì)、不斷發(fā)展，為正確有效地實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)療質(zhì)量與安全管理，結(jié)合我院實(shí)際，特制定本方案。一、指導(dǎo)思想（一）目標(biāo)責(zé)任制結(jié)合，保證質(zhì)控措施的落實(shí)。（二）以規(guī)章制度和醫(yī)療常規(guī)為依據(jù)，并不斷修訂完善。（三）制度等，將醫(yī)務(wù)人員個(gè)人醫(yī)療行為最大限地引導(dǎo)到正確的診療方案中。（四）療活動(dòng)協(xié)同作用的質(zhì)量問(wèn)題，進(jìn)行專門調(diào)研，并制定全面的干預(yù)措施。二、管理體系級(jí)管理體系。（一）醫(yī)院醫(yī)療與安全質(zhì)量管理委員會(huì)為醫(yī)院質(zhì)量與安全管理職能部門，其職責(zé)分述如下：1、醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)職責(zé)（1）全面負(fù)責(zé)醫(yī)院醫(yī)療、護(hù)理和醫(yī)技工作的質(zhì)量與安全管理。（2）負(fù)責(zé)制定全院醫(yī)療、護(hù)理和醫(yī)技工作質(zhì)量與安全管理的年度工作計(jì)劃。（3）審議醫(yī)務(wù)科制定的有關(guān)醫(yī)療質(zhì)量與安全管理的實(shí)施措施。對(duì)全院醫(yī)療、護(hù)理和醫(yī)技工作的質(zhì)量控制指標(biāo)進(jìn)行檢查、評(píng)價(jià)，并提出改進(jìn)意見(jiàn)。（4）對(duì)全院醫(yī)療、護(hù)理和醫(yī)技工作中的安全隱患提出指導(dǎo)性的意見(jiàn)和改進(jìn)要求。級(jí)和臨床價(jià)值，決定對(duì)醫(yī)院新技術(shù)、新方法的準(zhǔn)入。題，提出院內(nèi)處理意見(jiàn)（涉及的責(zé)任科室或責(zé)任人應(yīng)回避）及整改意見(jiàn)。提出全院醫(yī)、護(hù)、技人員質(zhì)量與安全教育、培訓(xùn)的要求，并檢查其落實(shí)情況。2、醫(yī)務(wù)科質(zhì)量控制辦公室職責(zé)醫(yī)務(wù)科質(zhì)量與安全控制部門接受主管院長(zhǎng)和醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)的領(lǐng)導(dǎo)的問(wèn)題和矛盾。管理委員會(huì)匯報(bào)。應(yīng)科室人員并提出整改意見(jiàn)。每月向醫(yī)院提出全程醫(yī)療質(zhì)量量化考核結(jié)果，以便與績(jī)效掛鉤。（二）科室醫(yī)療質(zhì)量與安全控制小組職責(zé)第一責(zé)任者?？剖屹|(zhì)控小組職責(zé)如下：1、各科室醫(yī)療質(zhì)量與安全控制小組由科主任或副主任、護(hù)士長(zhǎng)和其他相關(guān)人員3-5人組成。2藥物使用規(guī)范并組織實(shí)施，責(zé)任落實(shí)到個(gè)人，與績(jī)效工資掛鉤。3、定期組織各級(jí)人員學(xué)習(xí)醫(yī)療、護(hù)理常規(guī)，強(qiáng)化質(zhì)量意識(shí)。4、收集與本科室有關(guān)的問(wèn)題，提出整改措施。將醫(yī)療質(zhì)量與安全問(wèn)題反饋給相關(guān)職能部門。（三）醫(yī)務(wù)人員自我管理施。三、醫(yī)療質(zhì)量與安全管理內(nèi)容（一）基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量與安全管理質(zhì)量與安全管理中最基本的一環(huán)。1、制度建設(shè)：建立健全1）工作制度、崗位職責(zé)（2）診療指南、技術(shù)操作規(guī)范；（）（）醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)。2員，做到合理、高效、優(yōu)質(zhì)服務(wù)，充分調(diào)動(dòng)人員的積極性。3入到一線，服務(wù)到臨床一線，堅(jiān)持下送下收。4、改善服務(wù)流程，為病人提高快捷安全服務(wù)。未檢查完或門診病人未看完，搶救病導(dǎo)醫(yī)，診費(fèi)公開(kāi)，提供查詢，保持清潔安靜的舒適環(huán)境等。（二）環(huán)節(jié)質(zhì)量與安全管理：醫(yī)療服務(wù)的提供過(guò)程與實(shí)現(xiàn)同時(shí)進(jìn)行，很難對(duì)醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行檢查，即合格后校對(duì)，因此環(huán)節(jié)質(zhì)量直接影響到醫(yī)療質(zhì)量，且醫(yī)療服務(wù)對(duì)象是人，服務(wù)過(guò)程中出現(xiàn)不合格可能產(chǎn)生嚴(yán)重后果，且難以糾正，可見(jiàn)，環(huán)節(jié)質(zhì)量與安全管理十分重要。1履行好，否則為崗位不作為或不能勝任崗位工作。每個(gè)崗位人員履行好職責(zé)是環(huán)節(jié)質(zhì)量與安全管理重要一環(huán)，自覺(jué)履職，自覺(jué)接受院、科兩級(jí)檢查，院科要經(jīng)常開(kāi)展履職教育。2、抓好科室質(zhì)量與安全管理：科室質(zhì)量與安全管理是環(huán)節(jié)管理的中間環(huán)節(jié)、關(guān)鍵環(huán)節(jié)，能及時(shí)發(fā)現(xiàn)及糾正醫(yī)療過(guò)程中的質(zhì)量問(wèn)題?？浦魅巍⒆o(hù)士長(zhǎng)是科室質(zhì)量與安全管理負(fù)責(zé)人，要狠抓落實(shí)。加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療質(zhì)量與安全關(guān)鍵環(huán)節(jié)（危重疑難病人管理、圍手術(shù)期管理、輸血與藥物不良反應(yīng)、有創(chuàng)診療操作、新開(kāi)展的業(yè)務(wù)技術(shù)管理等重點(diǎn)部門和重要崗位（急診、手術(shù)室、介入手術(shù)室、麻醉科、重癥監(jiān)護(hù)病房、內(nèi)鏡室、血液凈化室、產(chǎn)房、新生兒病房、供應(yīng)室等）質(zhì)量與安全管理。3、抓好環(huán)節(jié)中的重點(diǎn)環(huán)節(jié)和薄弱環(huán)節(jié)。貫徹落實(shí)。⑵抓好查對(duì)工作。⑶做好危重疑難病人、圍手術(shù)期病人和特殊病人的管理。⑷抓好臨床輸血管理，確保用血安全。抽查（特別是節(jié)假日夜班間抽查）在崗位情況。按時(shí)歸檔，妥善保存，歸檔病例不得修改、返回。上能互相協(xié)作，確保工作正常運(yùn)轉(zhuǎn)。⑼實(shí)施零缺陷管理，防止差錯(cuò)事故發(fā)生。⑽持證上崗，嚴(yán)格執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入。⑾抓好特色科室、重點(diǎn)科室質(zhì)量與安全管理，提高診斷、治療質(zhì)量。錯(cuò)誤、處方差錯(cuò)，只能由醫(yī)務(wù)人員核對(duì)后糾正，嚴(yán)禁由病人跑路。往返跑路。1、單病種與臨床路徑管理：（1）128種單病種、56個(gè)臨床路徑質(zhì)量控制。（2）規(guī)范診療方案。（3）制定治愈好轉(zhuǎn)率、死亡率、平均醫(yī)療費(fèi)用。（4）分析與評(píng)價(jià)：是否為納入標(biāo)準(zhǔn)，是否符合診療規(guī)范，治愈好轉(zhuǎn)率、平均醫(yī)療費(fèi)用是否達(dá)到目標(biāo)，找出問(wèn)題，進(jìn)行分析、評(píng)價(jià)，并督促整改。2四、醫(yī)療質(zhì)量控制目標(biāo)（一）臨床醫(yī)療1病床使用率≤93％2病床周轉(zhuǎn)次數(shù)≥25年3平均住院日≤104入院病人三日確診率≥90%5擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院日≤36入出院診斷符合率≥95％7手術(shù)前后診斷符合率≥95％8臨床主要診斷、病理診斷符合率≥90％9急危重癥搶救成功率≥85％10疑難病癥好轉(zhuǎn)率≥90％11清潔手術(shù)切口甲級(jí)愈合率≥97％12甲級(jí)病案率≥95％（無(wú)丙級(jí)病案）13無(wú)發(fā)生定性為完全或主要責(zé)任的一級(jí)醫(yī)療事故、二級(jí)醫(yī)療事故14重大醫(yī)療過(guò)失行為和醫(yī)療事故報(bào)告率100％15院內(nèi)急會(huì)診到位時(shí)間≤10分鐘16手術(shù)、麻醉、特殊檢查、特殊治療履行患者告知率100％17麻醉死亡率≤0.02％18臨床試驗(yàn)、藥品試驗(yàn)、醫(yī)療器械試驗(yàn)履行患者告知率100％19法定傳染病報(bào)告率100％20完成政府指令性任務(wù)比例100%21手術(shù)安全核查率100%22術(shù)前討論、死亡病例討論、疑難病例討論率100%23輸血適應(yīng)證合格率≥90％24應(yīng)用裸支架比例不得低于臨床應(yīng)用冠狀動(dòng)脈支架總數(shù)的20%25抗菌藥物供應(yīng)目錄中三代及四代頭孢菌素（含復(fù)方制劑）類抗菌藥物口服劑型不583個(gè)品規(guī)，氟喹諾酮類抗菌藥物口服劑型和注射劑型各不超過(guò)4個(gè)品規(guī)，深部抗真菌類抗菌藥物不超過(guò)5個(gè)品種。26127住院患者抗菌藥物使用率不超過(guò)60%28門診患者抗菌藥物處方比例不超過(guò)20%29抗菌藥物使用強(qiáng)度力爭(zhēng)控制在40DDD以下30I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例不超過(guò)30%31住院患者外科手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間控制在術(shù)前30分鐘至2小時(shí)32I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間不超過(guò)24小時(shí)33接受抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗(yàn)樣本送檢率不低于30%（二）急診1急救物品完好率100％100%急診留觀時(shí)間≤48（三）門診1處方合格率≥95％2 門診病歷書(shū)寫格式合格率≥90％3門診與出院診斷符合率≥90％普通門診具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的本院醫(yī)師比例≥60％掛號(hào)、劃價(jià)、收費(fèi)、取藥等服務(wù)窗口等候時(shí)間≤1020%50%60%60%60%1110%（四）護(hù)理1靜脈輸液、吸氧、無(wú)菌技術(shù)、吸痰、引流管護(hù)理、背部護(hù)理、心肺復(fù)蘇等護(hù)理技術(shù)操作合格率≥95％；基礎(chǔ)護(hù)理合格率≥95％2危重患者（特護(hù)、一級(jí)護(hù)理）護(hù)理合格率≥90％3病人對(duì)護(hù)理工作和服務(wù)態(tài)度滿意度≥95％4健康教育覆蓋率達(dá)到100%5 護(hù)理表格書(shū)寫合格率≥95％6一人一針一管執(zhí)行率應(yīng)達(dá)到100％7醫(yī)療器械消毒滅菌合格率達(dá)到100％8每百?gòu)埓材曜o(hù)理嚴(yán)重差錯(cuò)發(fā)生次數(shù)≤0.5%9無(wú)護(hù)理并發(fā)癥（燙傷、褥瘡、墜床（難免褥瘡例外1011新護(hù)士上崗前培訓(xùn)率100%；主管護(hù)師以上繼教覆蓋率≥80%12395%護(hù)理人員理論考試（分科別）每年一次，參與率≥95%1：0.480%95%8（五）醫(yī)院感染1醫(yī)院感染率≤5％2醫(yī)院感染現(xiàn)患率≤10％3醫(yī)院感染現(xiàn)患調(diào)查實(shí)查率≥96％4醫(yī)院感染漏報(bào)率≤5％5清潔手術(shù)切口感染率≤0.5％6醫(yī)療器械消毒滅菌合格率達(dá)到100％7一次性注射器、輸液（血）器用后毀形率達(dá)100％（六）醫(yī)技共性質(zhì)量目標(biāo)（包括其他輔助科室：1醫(yī)技科室檢查報(bào)告科學(xué)性和準(zhǔn)確率≥95%2檢查報(bào)告誤診率≤3％3報(bào)告及時(shí)性≥95%4大型設(shè)備檢查項(xiàng)目自開(kāi)具檢查報(bào)告申請(qǐng)單到出具檢查結(jié)果時(shí)間≤48小時(shí)5檢驗(yàn)、心電圖、影像常規(guī)檢查項(xiàng)目自檢查開(kāi)始到出具結(jié)果時(shí)間≤306查開(kāi)始到出具結(jié)果時(shí)間≤46B7放射科平片出報(bào)告：急診≤30分鐘；平診≤2小時(shí)8萬(wàn)元以上醫(yī)療設(shè)備、儀器完好率≥95％9萬(wàn)元以上醫(yī)療設(shè)備、儀器使用時(shí)間≥50小時(shí)/周放射科：1X90％2廢片率≤0.5%3X（診斷符合率）≥95％4大型X光機(jī)檢查陽(yáng)性率≥70％5CT70％6患者、醫(yī)師與護(hù)理人員對(duì)放射科服務(wù)滿意度≥90％檢驗(yàn)科：1臨床化學(xué)室間質(zhì)評(píng)全年平均及格（VIS≤80）2血液學(xué)室間質(zhì)評(píng)全年平均及格（改良偏離指數(shù)DI≤2）3細(xì)菌室間質(zhì)評(píng)全年鑒定正確率≥95％4尿沉渣異常復(fù)檢率達(dá)100%5報(bào)告單審核率達(dá)100%6免疫室間質(zhì)評(píng)全年平均成績(jī)?cè)谌珖?guó)平均水平以上7患者、醫(yī)師與護(hù)理人員對(duì)檢驗(yàn)科服務(wù)滿意度≥90％病理科：術(shù)中冰凍病理自送檢到出具結(jié)果時(shí)間≤30藥劑科：1處方復(fù)核率≥95%2調(diào)配處方出門差錯(cuò)率≤1/100003無(wú)假冒偽劣藥品4藥品供應(yīng)滿足率≥95%5藥品收入占總收入比例≤30％門診病人人均醫(yī)療費(fèi)用中藥費(fèi)所占比例≤35％出院病人人均醫(yī)療費(fèi)用中藥費(fèi)所占比例≤30％10015％患者、醫(yī)師與護(hù)理人員對(duì)藥學(xué)部門服務(wù)滿意度≥90％臨床路徑：1562臨床路徑管理入組率50%3臨床路徑管理入組完成率90%4臨床路徑管理病種平均住院日較前縮短或持平5臨床路徑管理病種死亡率、醫(yī)院感染發(fā)生率、手術(shù)部位感染率、在住院率、非計(jì)劃重返手術(shù)室發(fā)生率、常見(jiàn)并發(fā)癥發(fā)生率較前下降或持平6臨床路徑管理病種治愈及好轉(zhuǎn)率較前升高或持平五、科室質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)具體考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)見(jiàn)附件。六、考核方法和獎(jiǎng)懲制度（一）醫(yī)務(wù)科質(zhì)控辦定期組織實(shí)施檢查，結(jié)合平時(shí)抽查及終未質(zhì)量考核作出分?jǐn)?shù)評(píng)定。（二）每個(gè)科室定分100分，實(shí)行倒扣分制，扣完為止。（三）科室考核分值與科室績(jī)效工資掛鉤。（四）重大醫(yī)療質(zhì)量問(wèn)題按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定處理。七、醫(yī)療質(zhì)量與安全管理與持續(xù)改進(jìn)（一）臨床醫(yī)療質(zhì)量與安全管理與持續(xù)改進(jìn)：1、核心制度管理：認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，如首診負(fù)責(zé)工作制度、查房制度、病例分級(jí)護(hù)理制度、查對(duì)制度、病歷書(shū)寫規(guī)范與管理制度、交接班制度、臨床用血管理制度、知情談話制度等。加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)的管理。進(jìn)一步抓好各項(xiàng)醫(yī)療管理制度的貫徹，真正做到制度落實(shí)。定期檢查制度，使醫(yī)療質(zhì)量與安全管理制度化。新入院病人24有主治醫(yī)師或高級(jí)職稱醫(yī)師查房；術(shù)前（非急診3（副主任）醫(yī)師查房及首次主治醫(yī)師查房制度執(zhí)行情況、抽查術(shù)前小結(jié)及談話、手術(shù)審批、麻醉會(huì)診及談話、輸血治療談話及病程記錄、科間會(huì)診、病例討論制度、交接（1）（2010構(gòu)病歷管理規(guī)定》等有關(guān)規(guī)定。（2）醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫及時(shí)、準(zhǔn)確、完整、規(guī)范。（3）建立、健全病歷全程質(zhì)量監(jiān)控、評(píng)價(jià)、反饋制度，提高甲級(jí)病歷率。（4）好三個(gè)環(huán)節(jié)質(zhì)量控制。加強(qiáng)病歷書(shū)寫的質(zhì)量教育，每年新職工上崗前進(jìn)行病歷書(shū)寫3、單病種質(zhì)量管理：重點(diǎn)以衛(wèi)生行政部門規(guī)定的單病種和本科前５位住院病種。（1）住院患者均有適宜的診療計(jì)劃。（2）持續(xù)提高診斷、治療質(zhì)量，包括：診斷準(zhǔn)確，治療安全、及時(shí)、有效、經(jīng)濟(jì)。（3）外科系統(tǒng)還應(yīng)：A、嚴(yán)格實(shí)行手術(shù)分級(jí)管理制度，重大手術(shù)報(bào)告、審批制度。B醉與輸血選擇、預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物等。C、圍手術(shù)期管理措施到位。術(shù)前：診斷、手術(shù)適應(yīng)證明確，術(shù)式選擇合理，患者準(zhǔn)并妥善處理。4、醫(yī)療技術(shù)管理：技術(shù)人員、支持系統(tǒng)，能確保技術(shù)應(yīng)用的安全、有效。用、監(jiān)督、評(píng)價(jià)制度，并建立完善醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案。建立醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制，并組織實(shí)施。安全的方案。當(dāng)技術(shù)力量、設(shè)備和設(shè)施發(fā)生改變，可能影響到醫(yī)療技術(shù)的安全和質(zhì)量時(shí)，應(yīng)當(dāng)中止該技術(shù)。按規(guī)定進(jìn)行評(píng)估后，符合規(guī)定的，方可重新開(kāi)展。和評(píng)價(jià)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，并采取相應(yīng)措施，以避免醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)或?qū)⑵浣档阶畹拖薅?。建立新開(kāi)展的醫(yī)療技術(shù)檔案，以備查。關(guān)費(fèi)用。不得應(yīng)用未經(jīng)批準(zhǔn)或安全性和有效性未經(jīng)臨床實(shí)踐證明的技術(shù)。（二）急診質(zhì)量與安全管理與持續(xù)改進(jìn)：1、急診專業(yè)設(shè)置合理，人員相對(duì)固定。值班醫(yī)師能夠勝任急診搶救工作。224格執(zhí)行急診各項(xiàng)規(guī)章制度。急診留觀時(shí)間平均不超過(guò)７２小時(shí)。重點(diǎn)以急診檢驗(yàn)、放射、輸血、藥房、會(huì)診、留觀、手術(shù)、住院、轉(zhuǎn)診等環(huán)節(jié)。34、加強(qiáng)運(yùn)行病歷的監(jiān)控與管理，重點(diǎn)檢查與醫(yī)療質(zhì)量和患者安全相關(guān)的內(nèi)容。5、急救設(shè)備齊備完好，滿足急救工作需要。醫(yī)護(hù)人員能夠熟練、正確使用。6、急診標(biāo)志醒目，各窗口標(biāo)志日夜明顯。7、各種搶救設(shè)施定期檢查，并有記錄，保持運(yùn)行狀態(tài)良好。8病歷質(zhì)量檢查與住院病歷相同。（三）門診質(zhì)量與安全管理與持續(xù)改進(jìn)：1質(zhì)量。2、臨床專科門診有副主任醫(yī)師以上人員把關(guān)。3度，定期檢查門診處方、門診病歷質(zhì)量，并與績(jī)效掛鉤。4、提高門診醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，門診病人滿意度≥90%（四）病理質(zhì)量與安全管理與持續(xù)改進(jìn)：1、病理工作能夠滿足臨床工作需要。2、嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)病理管理制度。3、建立并嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)本驗(yàn)收、核對(duì)、登記、歸檔制度。4、努力提高冰凍切片與石蠟切片的診斷符合率。5、病理切片、蠟塊保存符合規(guī)定。6、室內(nèi)質(zhì)控：（1）嚴(yán)格執(zhí)行病理上級(jí)醫(yī)師復(fù)片制、科內(nèi)疑難病理讀片制和會(huì)診制。每月進(jìn)行一次制片質(zhì)量、診斷質(zhì)量檢查，并有室內(nèi)質(zhì)控評(píng)價(jià)分析記錄。病理報(bào)告及時(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范，有審核制度。保管。7、室間質(zhì)控：參加省級(jí)病理質(zhì)量室間評(píng)價(jià)活動(dòng)，力爭(zhēng)達(dá)到同級(jí)醫(yī)院較高水平。8、努力提高患者、醫(yī)師與護(hù)理人員對(duì)病理部門服務(wù)滿意度。（五）醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量與安全管理與持續(xù)改進(jìn)：1、專業(yè)設(shè)置及其設(shè)備、設(shè)施滿足臨床需要，能提供２４小時(shí)急診檢查服務(wù)。2X3、醫(yī)學(xué)影像資料質(zhì)量符合臨床工作要求。45、環(huán)境保護(hù)與個(gè)人防護(hù)達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)。6、建立放射科統(tǒng)一管理體系，實(shí)行放射科主任對(duì)常規(guī)X治療的統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)和管理。醫(yī)技人員實(shí)施相應(yīng)固定。7X8、嚴(yán)格執(zhí)行接診登記、影像片保管、借閱及值班、交接班制度。9、嚴(yán)格執(zhí)行設(shè)備專人負(fù)責(zé)與維修保養(yǎng)制度。10、積極參加省級(jí)室間質(zhì)控評(píng)價(jià)活動(dòng)，力爭(zhēng)取得名次。11、努力提高患者、醫(yī)師與護(hù)理人員對(duì)醫(yī)學(xué)影像部門服務(wù)滿意度。（六）檢驗(yàn)質(zhì)量與安全管理與持續(xù)改進(jìn)：1、貫徹落實(shí)《病原微生物實(shí)驗(yàn)室生物安全管理?xiàng)l例》等有關(guān)規(guī)定。嚴(yán)格執(zhí)行各種檢驗(yàn)制度。2控，保證質(zhì)量。3求。4、臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目滿足臨床需要，并能提供２４小時(shí)急診檢驗(yàn)服務(wù)。5控的臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目或科研項(xiàng)目，不得以創(chuàng)收為目的，不得向臨床出具檢驗(yàn)報(bào)告。6控圖齊全，失控分析按月小結(jié)，有改進(jìn)措施。有差錯(cuò)事故登記本，如實(shí)登記，并有整改措施。7目室間評(píng)價(jià)活動(dòng)，并要求四項(xiàng)全部達(dá)標(biāo)。8、臨床及臨床實(shí)驗(yàn)室報(bào)告項(xiàng)目必須開(kāi)展室內(nèi)質(zhì)控，有具體措施及記錄。9、試劑購(gòu)進(jìn)渠道正規(guī)，無(wú)三無(wú)產(chǎn)品（生產(chǎn)許可證、批準(zhǔn)文號(hào)、營(yíng)業(yè)執(zhí)照失效試劑。質(zhì)控品需按衛(wèi)生行政部門要求執(zhí)行。10保存，報(bào)告單有專人審核。11、不斷加強(qiáng)對(duì)放射性試劑、易燃易爆和劇毒物（藥）品、污物、廢棄標(biāo)本的管理。12間需記錄。13合格的設(shè)備與試劑。14、努力提高患者、醫(yī)師與護(hù)理人員對(duì)檢驗(yàn)部門服務(wù)滿意度。（七）輸血質(zhì)量與安全管理與持續(xù)改進(jìn)：1、落實(shí)《獻(xiàn)血法》和《臨床用血管理辦法院嚴(yán)禁非法擅自采血。2、具備為臨床提供２４小時(shí)供血服務(wù)的能力，滿足臨床需要。3成份輸血使用率及紅細(xì)胞使用率。4、建立質(zhì)量監(jiān)測(cè)、考核和信息反饋制度。5、制定、實(shí)施控制輸血感染的方案，嚴(yán)格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)范。6制度。7和調(diào)查處理制度。8、定期檢查血液檢測(cè)試劑原始憑據(jù)及使用記錄。定期冰箱消毒、細(xì)菌培養(yǎng)。9、定期檢查血液出入庫(kù)專用登記簿記錄、核對(duì)、檢查雙簽名是否符合要求。10、嚴(yán)格執(zhí)行輸血會(huì)診制度（一次用血、備血2000毫升以上需按規(guī)定會(huì)診）及輸血前告知制度。11最佳庫(kù)存量，積極開(kāi)展術(shù)中自血回輸術(shù)。12、輸血用器材必須符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)，有三證（注冊(cè)證。13、努力提高患者與醫(yī)師、護(hù)理人員對(duì)輸血部門服務(wù)滿意度。（八）藥事質(zhì)量與安全管