強(qiáng)制性運(yùn)動使用療法講解課件

強(qiáng)迫性使用運(yùn)動療法中國康復(fù)研究中心北京天壇醫(yī)院朱鏞連強(qiáng)迫性使用運(yùn)動療法中國康復(fù)研究中心朱鏞連1簡史（1）

直到1980年80年代，神經(jīng)科學(xué)還認(rèn)為CNS只有很少或無可塑性。1850年LouisBroca起就認(rèn)為腦疾病如腦卒中后損傷是不能恢復(fù)、再組織與自己修補(bǔ)代償?shù)?。一旦患有腦病就無法治療。但是過去20多年，令人信服的證據(jù)說明腦是可塑的，與舊的思想相反，不僅受損傷的成人腦功能可以重塑，就是未損傷的腦為了適應(yīng)于環(huán)境的需要也可有自己的重組，而且這種腦的可塑性不論年齡，是終生存在的。為了證實(shí)這一點(diǎn)，美國Alabama州伯明翰城的Alabama大學(xué)由E.Taub等所倡議的強(qiáng)制性使用運(yùn)動療法（CIMT或CI療法），其結(jié)果就能使已受障礙的運(yùn)動功能恢復(fù)。

簡史（1）直到1980年80年代，神經(jīng)科學(xué)還認(rèn)為C2簡史（2）

上世紀(jì)60-70年先在實(shí)驗(yàn)室內(nèi)對猴子的一個前肢去神經(jīng)造成癱瘓。猴不能自由使用該受障肢體，導(dǎo)致該肢體成為“習(xí)得性不用（Learnednonuse）”，而CI療法則可糾正此種“習(xí)得性不用”。CI療法在人能產(chǎn)生使用-依賴性大腦皮質(zhì)重組，使受障肢體的皮質(zhì)支配運(yùn)動區(qū)增加。CI療法因而能得到長期持續(xù)療效。

簡史（2）上世紀(jì)60-70年先在實(shí)驗(yàn)室內(nèi)對猴子的一3CI療法的含義：外科使猴的單個前肢去神經(jīng)。猴不能自由使用該前肢，但如縛住另一良好前肢約一周許，該去神經(jīng)肢體又能恢復(fù)廣泛使用。訓(xùn)練該去神經(jīng)肢體使達(dá)到這個目的，則是另一種方法。一個無用的肢體因而能夠轉(zhuǎn)變成為廣泛應(yīng)用的肢體，這就是這個療法的實(shí)質(zhì)所在。CI療法的含義：4試驗(yàn)成果（1）

“習(xí)得性不用”形成的模式圖

活動需要更努力較少的活動皮質(zhì)代表區(qū)縮小抑制性CNS和運(yùn)動活動不成功的運(yùn)動意圖懲罰（疼痛、失敗、不協(xié)調(diào)）行為壓抑與掩蓋了能力代償行為模式陽性強(qiáng)化較少作用行為增強(qiáng)損害例如卒中、去神經(jīng)習(xí)得性不用正常時，永久的?；謴?fù)是可能的試驗(yàn)成果（1）“習(xí)得性不用”形成的模式圖活動需要更努力較5試驗(yàn)成果（2）實(shí)質(zhì)性神經(jīng)損傷導(dǎo)致運(yùn)動或感覺功能的抑制，較在功能自然恢復(fù)的大得多。這種抑制使個體在損傷早期受障部分不能活動；過些時，恢復(fù)過程增進(jìn)了CNS，使產(chǎn)生活動，至少是潛在化的；在神經(jīng)功能受抑制時，猴不能使用失神經(jīng)肢體，以對側(cè)未受損肢體學(xué)習(xí)去代償失去的功能，由此得到陽性強(qiáng)化；由于神經(jīng)系統(tǒng)抑制消除，功能開始改進(jìn)，意圖使用去神經(jīng)肢體，結(jié)果動作笨拙，乏效（食物掉落、摔跤），受障肢體得到這種運(yùn)用的懲罰；當(dāng)以未受損肢體繼續(xù)代償直到陽性強(qiáng)化時，結(jié)果使猴學(xué)習(xí)到受障肢體不使用，成為“習(xí)得性不用”。

試驗(yàn)成果（2）實(shí)質(zhì)性神經(jīng)損傷導(dǎo)致運(yùn)動或感覺功能的抑制6試驗(yàn)成果（3）“習(xí)得性不用”的矯正模式圖

“習(xí)得性不用”掩蓋著肢體使用的恢復(fù)增加了的目的受障肢體使用陽性強(qiáng)化進(jìn)一步實(shí)踐和強(qiáng)化使用-依賴性皮質(zhì)再組進(jìn)一步實(shí)踐和強(qiáng)化使用-依賴性皮質(zhì)再組習(xí)得性不用逆轉(zhuǎn)：在生活狀態(tài)下肢體永久性使用CI治療試驗(yàn)成果（3）“習(xí)得性不用”的矯正模式圖“習(xí)得性不用”掩蓋7試驗(yàn)成果（4）當(dāng)使用恰當(dāng)?shù)募夹g(shù)，“習(xí)得性不用”可以糾正；技術(shù)是約束未受損肢體，不使用，而必須使手障肢體從事正?；顒?，連續(xù)、大量使用；當(dāng)使用數(shù)天或更長時間，手障肢體的“習(xí)得性不用”即可獲得永久性回轉(zhuǎn)；猴經(jīng)過訓(xùn)練能使受障肢體重新使用；人亦可使用此原則治療腦損傷與脊髓損傷感覺輸入消失時的抑制。

試驗(yàn)成果（4）當(dāng)使用恰當(dāng)?shù)募夹g(shù)，“習(xí)得性不用”可以糾8人的CI治療研究（1）

Wolf等（1981、1989）對較少受障上肢束縛而無集團(tuán)（massed）訓(xùn)練（為CI治療的一半，稱為強(qiáng)迫使用模式），治療功效有意義，但相當(dāng)小[功效大小(effectsize）=0.2]；Taub等（1993）在一般認(rèn)為卒中一年后即進(jìn)入一個平臺，不易再獲得進(jìn)步，對慢性卒中病人病期平均（±4年）參與治療；參與者在較少受障上肢穿戴吊帶約束，在醒覺時間中90%（6小時）對受障側(cè)上肢進(jìn)行訓(xùn)練計10天，整個治療時間共14天；對照組回家練習(xí)被動活動；治療組在技巧或活動質(zhì)量上測定有顯著進(jìn)步，在實(shí)際社會中增進(jìn)使用能力，對照組則無改變。

人的CI治療研究（1）Wolf等（1981、1989人的CI治療研究（2）CI治療的作用（上肢）在好幾個實(shí)驗(yàn)室重復(fù)，得到肯定。CI治療可用于慢性和急性期病人（卒中7天到2周）；目前在美國有6個地方在做亞急性卒中病人隨機(jī)、對照性研究。在Alabama大學(xué)至今已共做了約250個輕至中度的腦卒中病人，治療是插入常規(guī)的臨床安排中。治療結(jié)果轉(zhuǎn)換為實(shí)際社會日?；顒拥墓πТ笮?.1到4.0（0.8常規(guī)被認(rèn)為是一個大的功效大?。?。

人的CI治療研究（2）CI治療的作用（上肢）在好幾個10CI治療的臨床應(yīng)用（1）擴(kuò)伸到對其他神經(jīng)疾患治療對外傷性腦損傷（TBI）：作者等曾對22例TBI病人半身不遂治療，改進(jìn)了上肢的運(yùn)動殘疾。對兒童腦癱、TBI與半球切除后偏癱進(jìn)行治療，共32例病孩子在伯明翰大學(xué)對此獲得顯著性進(jìn)步。對受障較少上肢用管型雙殼由肩至指尖限動（便于撤除后可觀察皮膚等需要），訓(xùn)練可以在家中進(jìn)行。造型（shaping）和練習(xí)在訓(xùn)練中行使，一如成人。因?yàn)槭莾和僮饕信d趣，游戲活動，誘發(fā)和激發(fā)動作。CI治療兒童有大的指望。

CI治療的臨床應(yīng)用（1）擴(kuò)伸到對其他神經(jīng)疾患治療對外11CI治療的臨床應(yīng)用（2）局灶性手的張力障礙：在從事手的靈巧動作，廣泛使勁造成操作上的不協(xié)調(diào)，多見于音樂家、書寫打字員等。在MRI片上可見軀體感覺皮質(zhì)張力障礙手指代表區(qū)有使用-依賴重疊或“涂抹”狀影。猴的過度使用也可以發(fā)生同樣情況。對此類障礙的音樂家引進(jìn)CI治療，對一個或多個手指，除張力障礙手指外，夾板制動。音樂家被要求使用張力障礙手指與其他一個或多個手指協(xié)調(diào)反復(fù)練習(xí)，1.5到2.5h/d連續(xù)超過8天。所有音樂家在治療末不用夾板在音樂演奏均有顯著進(jìn)步。其中一半人回至正常，或在音樂操作上手指功能幾乎達(dá)到正常。在音樂演奏上所有病人均進(jìn)步，只有一個因未能實(shí)行所需的家庭練習(xí)仍在隨診。CI治療的臨床應(yīng)用（2）局灶性手的張力障礙：12CI治療的臨床應(yīng)用（3）對失語癥的治療：在卒中時的失語癥，其中也帶有運(yùn)動成分，因而也可試用CI療法。Pulvermüller等（2001）報道卒中導(dǎo)致的失語癥以CI治療。這些病人曾接受過多次常規(guī)失語癥治療且已到達(dá)言語的最大恢復(fù)，他們被要求交流一定要說話，改善語言技巧。每天3h，每周5次，共計2周。小組由3個病人和1個治療師組成，進(jìn)行言語游戲，要求參與者均要遵守游戲規(guī)則。逐漸地改善了認(rèn)圖命名。在與常規(guī)治療組相比，第一批9個病人，在言語能力的試驗(yàn)操作上和他們實(shí)際生活的說話量上均有進(jìn)步。

CI治療的臨床應(yīng)用（3）對失語癥的治療：13CI治療的入選標(biāo)準(zhǔn)在美國Alabama大學(xué)、Taub實(shí)驗(yàn)室的最低標(biāo)準(zhǔn)為：腕背屈10°拇指外展10°和其他兩指的伸展10°。估計約75%的慢性CVD人群，其活動缺陷符合這個標(biāo)準(zhǔn)。對受障較少上肢以某種方法限制使用，但對較多受障肢體不用集中、反復(fù)、擴(kuò)伸使用練習(xí)，不能作為有效的CI治療，已有證據(jù)，其效果明顯下降。

CI治療的入選標(biāo)準(zhǔn)14CI治療的操作

對入選病人應(yīng)用Wolf運(yùn)動功能試驗(yàn)（WMFT）；上肢運(yùn)動功能試驗(yàn)（AMAT）和運(yùn)動活動記錄（MAL）作CI治療前后評測。限制使用受障較少（或健側(cè)）上肢，用休息位夾板、吊帶捆綁或戴上特殊手套使之不能活動，每天清醒時間中固定不少于90%，持續(xù)12天。對受障重的上肢，強(qiáng)制性使用，有目的選擇活動動作，每天6小時進(jìn)行作業(yè)訓(xùn)練：進(jìn)午餐、擲球、玩多米諾骨牌、打撲克、玩中國棋子、寫字、掃地、穿脫衣褲、玩技巧板和一些操作試驗(yàn)計時間等，中間穿插1小時休息。對一些疑難動作，可以分解進(jìn)行。對獲得成功動作要及時言語鼓勵，耐心的循序漸進(jìn)。要與病人簽約，保證于2周內(nèi)，90%的清醒時間內(nèi)使用方法固定健側(cè)上肢、同時配合對受障上肢進(jìn)行治療。

CI治療的操作15CI治療的受限性Taub等（1999）對現(xiàn)今已做CI治療300例病人認(rèn)為CI治療不能使運(yùn)動達(dá)到原有水平。在慢性卒中，300例均得到實(shí)質(zhì)性的改進(jìn)，殘損和殘疾在完成治療時均有意義的減輕，但仍然有損。CI治療的后果取決于開始?xì)垞p的嚴(yán)重度。功能較高個體較更多殘疾者相比趨向于更多改善。對最差運(yùn)動功能的病人，CI治療可改進(jìn)肩和肘的活動，由于病人只有很少或無能活動的手指，沒有足夠基礎(chǔ)來實(shí)行手功能訓(xùn)練。有較高功能的病人能夠保持他的獲得2年不減，較低功能病人在治療后1年，功能減約20%，2年后喪失更大，因而要考慮短期“重新訓(xùn)練”以保持療效。

CI治療的受限性16CI治療的理論（1）

從許多研究的成果提示，在人軀體部分的皮質(zhì)代表區(qū)的大小是取決于對哪個部位的使用程度；最近在局灶性經(jīng)顱磁刺激（TMS）、神經(jīng)電源性影像（neuroelectricsourceimaging）、功能性核磁共振（fMRI）在人的研究與在猴的皮質(zhì)內(nèi)微刺激（ICMS）結(jié)果顯示CI治療的效果相伴有皮質(zhì)代表區(qū)的改變。Nudo等（1994）成年松鼠、猴皮質(zhì)控制手活動區(qū)人工造成缺血性梗死。在對受障肢體（癱瘓肢體）訓(xùn)練可導(dǎo)致皮質(zhì)的再組織，特別是圍繞梗死的腦組織，正常時是不參與手活動的，現(xiàn)在則參與這種功能。

CI治療的理論（1）從許多研究的成果提示，在人軀體17CI治療的理論（2）Liepert及其同事等人（1998）對6個平均病期6年的慢性偏癱病人在CI治療前后以局灶性TMS繪制出控制手活動的初級運(yùn)動皮質(zhì)。當(dāng)病人在家受障上肢經(jīng)2周使用治療，又經(jīng)2周后由TMS引出的手肌肉的EMG反應(yīng)的皮質(zhì)區(qū)大大的加大了。后來又加入了9個病人（共15個），運(yùn)動康復(fù)功效與腦的功能改變持續(xù)了6個月。CI治療導(dǎo)致那些臨近于原來控制上肢，受障肢體運(yùn)動支配區(qū)許多神經(jīng)元的征募。這個作用是夠大的，使兩大腦半球在支配肌肉活動的興奮區(qū)成為平衡，進(jìn)入正常狀態(tài)。

CI治療的理論（2）Liepert及其同事等人（1918CI治療的理論（3）Kopp等（1999）對CI治療病人引進(jìn)了穩(wěn)態(tài)EEG性運(yùn)動電位的密度分析，治療后3個月，發(fā)現(xiàn)在受障較多上肢的同側(cè)運(yùn)動皮質(zhì)也被征募來對受障較多肢體活動。正常時它是控制對側(cè)肢體的，這種作用并不立即發(fā)生而是在持續(xù)增加的CI治療在3個月追蹤時發(fā)現(xiàn)的。Levy等應(yīng)用fMRI重復(fù)這種結(jié)果。Bauer及其同事等人也證實(shí)CI治療產(chǎn)生了一個重要的腦功能參數(shù)的變化。CI治療的理論（3）Kopp等（1999）對CI治療19CI治療的理論（4）以上各種結(jié)果說明CI治療改變了“強(qiáng)化”的偶然性，以致“習(xí)得性不用”——較大受障上肢在急性、早期、亞急性期得“習(xí)得”是反條件性的，是過高的估計了它的作用。隨后在使用上的增加，堅持、反復(fù)上肢功能的練習(xí)使對側(cè)大腦皮質(zhì)控制更多受障肢體區(qū)擴(kuò)大并且征募了同側(cè)新的區(qū)域，這種使用性-依賴皮質(zhì)再組是受障肢體使用的永久性保持與CI治療的其他有利作用的神經(jīng)基礎(chǔ)。

CI治療的理論（4）以上各種結(jié)果說明CI治療改變了“20強(qiáng)迫性使用運(yùn)動療法中國康復(fù)研究中心北京天壇醫(yī)院朱鏞連強(qiáng)迫性使用運(yùn)動療法中國康復(fù)研究中心朱鏞連21簡史（1）

直到1980年80年代，神經(jīng)科學(xué)還認(rèn)為CNS只有很少或無可塑性。1850年LouisBroca起就認(rèn)為腦疾病如腦卒中后損傷是不能恢復(fù)、再組織與自己修補(bǔ)代償?shù)?。一旦患有腦病就無法治療。但是過去20多年，令人信服的證據(jù)說明腦是可塑的，與舊的思想相反，不僅受損傷的成人腦功能可以重塑，就是未損傷的腦為了適應(yīng)于環(huán)境的需要也可有自己的重組，而且這種腦的可塑性不論年齡，是終生存在的。為了證實(shí)這一點(diǎn)，美國Alabama州伯明翰城的Alabama大學(xué)由E.Taub等所倡議的強(qiáng)制性使用運(yùn)動療法（CIMT或CI療法），其結(jié)果就能使已受障礙的運(yùn)動功能恢復(fù)。

簡史（1）直到1980年80年代，神經(jīng)科學(xué)還認(rèn)為C22簡史（2）

上世紀(jì)60-70年先在實(shí)驗(yàn)室內(nèi)對猴子的一個前肢去神經(jīng)造成癱瘓。猴不能自由使用該受障肢體，導(dǎo)致該肢體成為“習(xí)得性不用（Learnednonuse）”，而CI療法則可糾正此種“習(xí)得性不用”。CI療法在人能產(chǎn)生使用-依賴性大腦皮質(zhì)重組，使受障肢體的皮質(zhì)支配運(yùn)動區(qū)增加。CI療法因而能得到長期持續(xù)療效。

簡史（2）上世紀(jì)60-70年先在實(shí)驗(yàn)室內(nèi)對猴子的一23CI療法的含義：外科使猴的單個前肢去神經(jīng)。猴不能自由使用該前肢，但如縛住另一良好前肢約一周許，該去神經(jīng)肢體又能恢復(fù)廣泛使用。訓(xùn)練該去神經(jīng)肢體使達(dá)到這個目的，則是另一種方法。一個無用的肢體因而能夠轉(zhuǎn)變成為廣泛應(yīng)用的肢體，這就是這個療法的實(shí)質(zhì)所在。CI療法的含義：24試驗(yàn)成果（1）

“習(xí)得性不用”形成的模式圖

活動需要更努力較少的活動皮質(zhì)代表區(qū)縮小抑制性CNS和運(yùn)動活動不成功的運(yùn)動意圖懲罰（疼痛、失敗、不協(xié)調(diào)）行為壓抑與掩蓋了能力代償行為模式陽性強(qiáng)化較少作用行為增強(qiáng)損害例如卒中、去神經(jīng)習(xí)得性不用正常時，永久的?；謴?fù)是可能的試驗(yàn)成果（1）“習(xí)得性不用”形成的模式圖活動需要更努力較25試驗(yàn)成果（2）實(shí)質(zhì)性神經(jīng)損傷導(dǎo)致運(yùn)動或感覺功能的抑制，較在功能自然恢復(fù)的大得多。這種抑制使個體在損傷早期受障部分不能活動；過些時，恢復(fù)過程增進(jìn)了CNS，使產(chǎn)生活動，至少是潛在化的；在神經(jīng)功能受抑制時，猴不能使用失神經(jīng)肢體，以對側(cè)未受損肢體學(xué)習(xí)去代償失去的功能，由此得到陽性強(qiáng)化；由于神經(jīng)系統(tǒng)抑制消除，功能開始改進(jìn)，意圖使用去神經(jīng)肢體，結(jié)果動作笨拙，乏效（食物掉落、摔跤），受障肢體得到這種運(yùn)用的懲罰；當(dāng)以未受損肢體繼續(xù)代償直到陽性強(qiáng)化時，結(jié)果使猴學(xué)習(xí)到受障肢體不使用，成為“習(xí)得性不用”。

試驗(yàn)成果（2）實(shí)質(zhì)性神經(jīng)損傷導(dǎo)致運(yùn)動或感覺功能的抑制26試驗(yàn)成果（3）“習(xí)得性不用”的矯正模式圖

“習(xí)得性不用”掩蓋著肢體使用的恢復(fù)增加了的目的受障肢體使用陽性強(qiáng)化進(jìn)一步實(shí)踐和強(qiáng)化使用-依賴性皮質(zhì)再組進(jìn)一步實(shí)踐和強(qiáng)化使用-依賴性皮質(zhì)再組習(xí)得性不用逆轉(zhuǎn)：在生活狀態(tài)下肢體永久性使用CI治療試驗(yàn)成果（3）“習(xí)得性不用”的矯正模式圖“習(xí)得性不用”掩蓋27試驗(yàn)成果（4）當(dāng)使用恰當(dāng)?shù)募夹g(shù)，“習(xí)得性不用”可以糾正；技術(shù)是約束未受損肢體，不使用，而必須使手障肢體從事正常活動，連續(xù)、大量使用；當(dāng)使用數(shù)天或更長時間，手障肢體的“習(xí)得性不用”即可獲得永久性回轉(zhuǎn)；猴經(jīng)過訓(xùn)練能使受障肢體重新使用；人亦可使用此原則治療腦損傷與脊髓損傷感覺輸入消失時的抑制。

試驗(yàn)成果（4）當(dāng)使用恰當(dāng)?shù)募夹g(shù)，“習(xí)得性不用”可以糾28人的CI治療研究（1）

Wolf等（1981、1989）對較少受障上肢束縛而無集團(tuán)（massed）訓(xùn)練（為CI治療的一半，稱為強(qiáng)迫使用模式），治療功效有意義，但相當(dāng)小[功效大小(effectsize）=0.2]；Taub等（1993）在一般認(rèn)為卒中一年后即進(jìn)入一個平臺，不易再獲得進(jìn)步，對慢性卒中病人病期平均（±4年）參與治療；參與者在較少受障上肢穿戴吊帶約束，在醒覺時間中90%（6小時）對受障側(cè)上肢進(jìn)行訓(xùn)練計10天，整個治療時間共14天；對照組回家練習(xí)被動活動；治療組在技巧或活動質(zhì)量上測定有顯著進(jìn)步，在實(shí)際社會中增進(jìn)使用能力，對照組則無改變。

人的CI治療研究（1）Wolf等（1981、19829人的CI治療研究（2）CI治療的作用（上肢）在好幾個實(shí)驗(yàn)室重復(fù)，得到肯定。CI治療可用于慢性和急性期病人（卒中7天到2周）；目前在美國有6個地方在做亞急性卒中病人隨機(jī)、對照性研究。在Alabama大學(xué)至今已共做了約250個輕至中度的腦卒中病人，治療是插入常規(guī)的臨床安排中。治療結(jié)果轉(zhuǎn)換為實(shí)際社會日常活動的功效大小從2.1到4.0（0.8常規(guī)被認(rèn)為是一個大的功效大?。?。

人的CI治療研究（2）CI治療的作用（上肢）在好幾個30CI治療的臨床應(yīng)用（1）擴(kuò)伸到對其他神經(jīng)疾患治療對外傷性腦損傷（TBI）：作者等曾對22例TBI病人半身不遂治療，改進(jìn)了上肢的運(yùn)動殘疾。對兒童腦癱、TBI與半球切除后偏癱進(jìn)行治療，共32例病孩子在伯明翰大學(xué)對此獲得顯著性進(jìn)步。對受障較少上肢用管型雙殼由肩至指尖限動（便于撤除后可觀察皮膚等需要），訓(xùn)練可以在家中進(jìn)行。造型（shaping）和練習(xí)在訓(xùn)練中行使，一如成人。因?yàn)槭莾和僮饕信d趣，游戲活動，誘發(fā)和激發(fā)動作。CI治療兒童有大的指望。

CI治療的臨床應(yīng)用（1）擴(kuò)伸到對其他神經(jīng)疾患治療對外31CI治療的臨床應(yīng)用（2）局灶性手的張力障礙：在從事手的靈巧動作，廣泛使勁造成操作上的不協(xié)調(diào)，多見于音樂家、書寫打字員等。在MRI片上可見軀體感覺皮質(zhì)張力障礙手指代表區(qū)有使用-依賴重疊或“涂抹”狀影。猴的過度使用也可以發(fā)生同樣情況。對此類障礙的音樂家引進(jìn)CI治療，對一個或多個手指，除張力障礙手指外，夾板制動。音樂家被要求使用張力障礙手指與其他一個或多個手指協(xié)調(diào)反復(fù)練習(xí)，1.5到2.5h/d連續(xù)超過8天。所有音樂家在治療末不用夾板在音樂演奏均有顯著進(jìn)步。其中一半人回至正常，或在音樂操作上手指功能幾乎達(dá)到正常。在音樂演奏上所有病人均進(jìn)步，只有一個因未能實(shí)行所需的家庭練習(xí)仍在隨診。CI治療的臨床應(yīng)用（2）局灶性手的張力障礙：32CI治療的臨床應(yīng)用（3）對失語癥的治療：在卒中時的失語癥，其中也帶有運(yùn)動成分，因而也可試用CI療法。Pulvermüller等（2001）報道卒中導(dǎo)致的失語癥以CI治療。這些病人曾接受過多次常規(guī)失語癥治療且已到達(dá)言語的最大恢復(fù)，他們被要求交流一定要說話，改善語言技巧。每天3h，每周5次，共計2周。小組由3個病人和1個治療師組成，進(jìn)行言語游戲，要求參與者均要遵守游戲規(guī)則。逐漸地改善了認(rèn)圖命名。在與常規(guī)治療組相比，第一批9個病人，在言語能力的試驗(yàn)操作上和他們實(shí)際生活的說話量上均有進(jìn)步。

CI治療的臨床應(yīng)用（3）對失語癥的治療：33CI治療的入選標(biāo)準(zhǔn)在美國Alabama大學(xué)、Taub實(shí)驗(yàn)室的最低標(biāo)準(zhǔn)為：腕背屈10°拇指外展10°和其他兩指的伸展10°。估計約75%的慢性CVD人群，其活動缺陷符合這個標(biāo)準(zhǔn)。對受障較少上肢以某種方法限制使用，但對較多受障肢體不用集中、反復(fù)、擴(kuò)伸使用練習(xí)，不能作為有效的CI治療，已有證據(jù)，其效果明顯下降。

CI治療的入選標(biāo)準(zhǔn)34CI治療的操作

對入選病人應(yīng)用Wolf運(yùn)動功能試驗(yàn)（WMFT）；上肢運(yùn)動功能試驗(yàn)（AMAT）和運(yùn)動活動記錄（MAL）作CI治療前后評測。限制使用受障較少（或健側(cè)）上肢，用休息位夾板、吊帶捆綁或戴上特殊手套使之不能活動，每天清醒時間中固定不少于90%，持續(xù)12天。對受障重的上肢，強(qiáng)制性使用，有目的選擇活動動作，每天6小時進(jìn)行作業(yè)訓(xùn)練：進(jìn)午餐、擲球、玩多米諾骨牌、打撲克、玩中國棋子、寫字、掃地、穿脫衣褲、玩技巧板和一些操作試驗(yàn)計時間等，中間穿插1小時休息。對一些疑難動作，可以分解進(jìn)行。對獲得成功動作要及時言語鼓勵，耐心的循序漸進(jìn)。要與病人簽約，保證于2周內(nèi)，90%的清醒時間內(nèi)使用方法固定健側(cè)上肢、同時配合對受障上肢進(jìn)行治療。

CI治療的操作35CI治療的受限性Taub等（1999）對現(xiàn)今已做CI治療300例病人認(rèn)為CI治療不能使運(yùn)動達(dá)到原有水平。在慢性卒中，300例均得到實(shí)質(zhì)性的改進(jìn)，殘損和殘疾在完成治療時均有意義的減輕，但仍然有損。CI治療的后果取決于開始?xì)垞p的嚴(yán)重度。功能較高個體較更多殘疾者相比趨向于更多改善。對最差運(yùn)動功能的病人，CI治療可改進(jìn)肩和肘的活動，由于病人只有很少或無能活動的手指，沒有足夠基礎(chǔ)來實(shí)行手功能訓(xùn)練。有較高功能的病人能夠保持他的獲得2年不減，較低功能病人在治療后1年，功能減約20%，2年后喪失更大，因而要考慮短期“重新訓(xùn)練”以保持療效。

CI治療的受限性36CI治療的理論（1）

從許多研究的成果提示，在人軀體部分的皮質(zhì)代表區(qū)的大小是取決于對哪個部位的使用程度；最近在局灶性經(jīng)顱磁刺激（TMS