膽道感染合并院內(nèi)腹腔感染的抗感染治療課件

膽道感染合并院內(nèi)腹腔感染的抗感染治療基本信息性別女年齡59歲入院時間2011-04-21出院時間2011-05-18入院診斷肝內(nèi)膽管結石慢性膽管炎急性發(fā)作膽囊切除術后入院后治療總結入院后醫(yī)生考慮該患者是否有手術指證，同時完善術前相關檢查。于2011-04-29在全麻+持續(xù)硬膜外麻醉下行肝左外葉切除+膽道探查取石十T管引流。手術經(jīng)過順利。術畢病人安返病房，予以抗感染，止血，保肝以及支持等治療?；颊咝g后出現(xiàn)腹腔內(nèi)感染，經(jīng)抗感染治療后好轉于2011-05-18出院。抗感染治療過程2011-04-29患者今日下午行左肝外葉切除+膽道探查取石+T管引流術。圍手術期預防性應用頭孢地秦鈉和甲磺酸帕珠沙星氯化鈉，應用至05-03。2011-05-04患者術后第5天，體溫最高38.4度，切口愈合可，腸鳴音2-3次/分。今日行腹部超聲檢查。2011-05-07患者術后第8天，一般情況尚可，體溫36.5度，切口周圍疼痛明顯。查體見T管引流管口及切口上半部分有紅腫表現(xiàn)，擠壓后可見膿液流出，T管周圍皮膚有局部壞死。繼續(xù)加強感染聯(lián)合應用頭孢地秦鈉和莫西沙星，支持保肝治療。2011-05-10患者術后第11天，生命體征平穩(wěn)，體溫最高37.3度，24小時尿量1980毫升。訴右上腹仍時有疼痛。今晨換藥時發(fā)現(xiàn)原拔除腹腔雙套管口有膿液滲出，考慮為腹腔內(nèi)感染。繼續(xù)給予頭孢地秦鈉治療，靜脈營養(yǎng)支持等，病情繼續(xù)觀察。05-11～05-13聯(lián)用頭孢地秦鈉和甲硝唑。

2011-05-13患者術后第14天，一般情況尚可，體溫36.8℃，查體見切口上方靠近T管處皮膚有壞死，腹腔單套管引流液減少，換藥時予以拔管。今日起停用靜脈用抗生素，改口服左氧氟沙星片治療。2011-05-16患者一般情況尚可，無腹痛腹脹查體：鞏膜無明顯黃染，腹軟、無壓痛，移動性濁音陰性，切口愈合可，目前已基本恢復正常，腹腔引流管處無腹液流出，腸鳴音2-3次/分。停用口服左氧氟沙星片，當天單獨應用一次莫西沙星。2011-05-18現(xiàn)病人一般狀況可,切口愈合已基本正常,予以出院。出院后繼續(xù)服用左氧氟沙星片抗感染治療。抗菌藥應用名稱頭孢地秦鈉帕珠沙星莫西沙星甲硝唑左氧氟沙星片單次劑量2g0.3g0.4g0.5g200mg給藥途徑靜滴靜滴靜滴靜滴口服給藥頻次2/日2/日1/日1/日2/日4月29日√√

4月30日√√

5月1日√√

5月2日√√

5月3日√√

5月4日

5月5日√√

5月6日√√

體溫變化討論：評價入院后抗感染過程患者青霉素和先鋒霉素皮試（—），手術前后共應用了5種抗菌藥。根據(jù)《09第38號文衛(wèi)生部辦公廳關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知》，肝膽系統(tǒng)手術預防性應用第二代頭孢菌素，有反復感染史者可選頭孢曲松或頭孢哌酮或頭孢哌酮/舒巴坦。該病例圍手術期預防性同時應用頭孢地秦鈉和甲磺酸帕珠沙星氯化鈉注射液，后者屬于喹諾酮類抗菌藥，不建議使用。頭孢地秦鈉在膽汁中的濃度偏低，而頭孢曲松和頭孢哌酮在膽汁中的濃度分別可達到血藥濃度的10倍以上。該患者有膽囊炎和膽管炎感染史建議單獨應用頭孢曲松或頭孢哌酮或頭孢哌酮/舒巴坦。該患者建議應用頭孢哌酮鈉或頭孢曲松鈉，兩者在膽汁中的濃度分別可達到血藥濃度10倍以上，還可以選擇頭孢哌酮舒巴坦鈉可同時兼顧厭氧菌的感染。醫(yī)囑選擇頭孢地秦鈉和莫西沙星聯(lián)合抗感染，抗菌譜重復。經(jīng)驗性治療開始前，應及時收集標本（膽汁、膿液、鼻膽管引流液）進行細菌培養(yǎng)和藥敏試驗，盡早從經(jīng)驗治療過渡到針對性治療。該病例醫(yī)生一直未做細菌培養(yǎng)。至患者術后第14天，查體見切口上方靠近T管處皮膚有壞死，腹腔單套管引流液減少，換藥時予以拔管。停用靜脈用抗生素,改口服左氧氟沙星片治療。在治療腹腔感染過程中，醫(yī)囑頻繁更換抗菌藥，聯(lián)用頭孢地秦鈉和兩種喹諾