小兒神經(jīng)系統(tǒng)疾病新進(jìn)展課件

2012小兒神經(jīng)新進(jìn)展河南中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院兒科醫(yī)院鄭宏副教授2012小兒神經(jīng)新進(jìn)展河南中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院兒科醫(yī)院主要內(nèi)容腦炎再認(rèn)識(shí)癲癇（SE）主要內(nèi)容腦炎再認(rèn)識(shí)腦炎再認(rèn)識(shí)腦炎再認(rèn)識(shí)臨床腦病表現(xiàn)精神行為異常及意識(shí)改變（>24小時(shí)）加下述≥2條發(fā)熱驚厥及/或局灶神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)CSF（有核）細(xì)胞數(shù)增加EEG符合腦炎改變—局灶或全面性背景改變神經(jīng)影像學(xué)（腦MRI等）符合腦炎改變--急性期局灶或彌漫性異常腦炎診斷EpidemiolInfect2010臨床腦病表現(xiàn)腦炎診斷EpidemiolInfect201腦炎--腦炎癥（inflammation），一種病生理描述腦病---臨床狀態(tài)：意識(shí)、認(rèn)知、精神行為改變臨床診斷腦炎的三種情況：--基本肯定：CSF中病原學(xué)檢查陽性，如單純皰疹病毒PCR陽性。--可能性較低：CSF病原學(xué)檢查陰性，但血液病原學(xué)檢查陽性，如血肺炎支原體IgM抗體陽性。--可能性不大：CSF、血液病原學(xué)檢查陰性，但鼻咽分泌物病原學(xué)檢查陽性，如檢出腺病毒。腦炎vs腦病腦炎腦炎vs腦病腦炎病因病毒等直接侵犯--腦脊液、血液病原學(xué)檢查自身免疫性抗神經(jīng)元成分的自身免疫性疾病臨床綜合征樣表現(xiàn)腦脊液相關(guān)抗體（+）其他提示：副腫瘤綜合征CNS血管炎系統(tǒng)性疾病的神經(jīng)系統(tǒng)改變腦炎病因病毒等直接侵犯臨床特征診斷提示顳葉病變表現(xiàn)單純皰疹腦炎電壓門控性鉀離子通道復(fù)合物腦炎幻覺、譫妄、精神病樣表現(xiàn)NMDA受體腦炎運(yùn)動(dòng)障礙（錐體外系癥狀）NMDA受體腦炎基底節(jié)腦炎乙型腦炎腦干受累、肺水腫EV71腦干腦炎急性難治性癲癇發(fā)作FIRES錐體束征、視覺障礙、脊髓炎脫髓鞘-ADEM、視神經(jīng)脊髓炎等腦炎病因—臨床特征提示臨床特征診斷提示顳葉病變表現(xiàn)單純皰疹腦炎幻覺、譫妄、精神病樣VGKC抗體相關(guān)的邊緣系統(tǒng)腦炎NMDA受體抗體腦炎NMDANR2B亞基抗體腦炎GAD抗體腦炎年齡多見于>40歲所有年齡，主要在14-40歲主要在兒童和青少年<40歲初期臨床表現(xiàn)嗜睡、驚厥、行為異常及精神障礙精神障礙、行為異常、驚厥復(fù)雜部分性發(fā)作，常出現(xiàn)抗癲癇藥抵抗性癲癇發(fā)作連續(xù)狀態(tài)或持續(xù)狀態(tài)癲癇及認(rèn)知障礙（前向性失憶—近期記憶喪失）臨床表現(xiàn)演變可進(jìn)展到頑固性癲癇發(fā)作及嚴(yán)重記憶喪失，但是也有可以自發(fā)緩解的口面部及肢體的運(yùn)動(dòng)障礙，意識(shí)喪失及自主神經(jīng)功能障礙逐漸恢復(fù)，但是可以遺留腦萎縮及永久性認(rèn)知障礙癲癇及認(rèn)知障礙加重少見臨床表現(xiàn)低鈉血癥可僅表現(xiàn)為驚厥，邊緣系統(tǒng)腦炎表現(xiàn)為奇特動(dòng)作的運(yùn)動(dòng)障礙而無腦病表現(xiàn)無可能出現(xiàn)僵人綜合癥或者共濟(jì)失調(diào)抗神經(jīng)元組份蛋白的自身免疫性腦炎VGKC抗體相關(guān)的邊緣系統(tǒng)腦炎NMDA受體抗體腦炎NMDA抗神經(jīng)元組份蛋白的自身免疫性腦炎VGKC抗體相關(guān)的邊緣系統(tǒng)腦炎NMDAR抗體腦炎NMDANR2B亞基抗體腦炎GAD抗體腦炎作用靶點(diǎn)VGKCKv1.1/1.2；VGKC復(fù)合物蛋白NMDAR的NR1/NR2B亞型NMDANR2B亞基GAD治療血漿置換、大劑量皮質(zhì)激素沖擊、大劑量IVIG血漿置換、大劑量皮質(zhì)激素沖擊、大劑量IVIG大劑量皮質(zhì)激素沖擊、大劑量IVIG血漿置換、大劑量IVIG病程預(yù)后常為單相性病程，不需要長(zhǎng)期免疫抑制治療，但是少數(shù)可能復(fù)發(fā)非副腫瘤綜合征患者易于復(fù)發(fā)，可能需要長(zhǎng)期免疫抑制維持治療治療效果好近期效果不錯(cuò)，但是遠(yuǎn)期效果欠佳抗神經(jīng)元組份蛋白的自身免疫性腦炎VGKC抗體相關(guān)的邊緣系統(tǒng)腦本病多發(fā)于年輕女性（80%）及兒童前驅(qū)癥狀

--70%--類似病毒感染：發(fā)熱、乏力、頭痛、咽痛病程：2個(gè)階段

--早期：精神癥狀或和癲癇發(fā)作

--后期：運(yùn)動(dòng)障礙、意識(shí)障礙、自主神經(jīng)功能異常NMDA受體腦炎—臨床特點(diǎn)抗N-甲基-D-天冬氨酸(NMDA)受體本病多發(fā)于年輕女性（80%）及兒童NMDA受體腦炎—臨床特點(diǎn)NMDA受體腦炎—臨床特點(diǎn)精神行為異常大多數(shù)為首發(fā)癥狀，誤診為原發(fā)性精神障礙分裂樣癥狀：思維紊亂、錯(cuò)覺、幻覺、妄想、強(qiáng)迫性思維精神運(yùn)動(dòng)抑制癥狀：淡漠、抑郁、動(dòng)作行為減少、言語減少精神運(yùn)動(dòng)興奮癥狀：焦慮、易怒、躁動(dòng)、攻擊或自傷行為NMDA受體腦炎—臨床特點(diǎn)精神行為異常NMDA受體腦炎—臨床特點(diǎn)癲癇發(fā)作：~70%常為首發(fā)癥狀全身性或部分性發(fā)作腦電圖：慢波，少見典型的癇樣活動(dòng)波運(yùn)動(dòng)障礙：表現(xiàn)多樣共濟(jì)失調(diào)：吞咽困難、構(gòu)音障礙、步態(tài)異常錐體外系：手足徐動(dòng)、舞蹈樣動(dòng)作、肌張力不全口面部運(yùn)動(dòng)異常：皺眉、反復(fù)咀嚼、用力開閉口NMDA受體腦炎—臨床特點(diǎn)癲癇發(fā)作：~70%NMDA受體腦炎—輔助檢查

抗NMDA受體

--CSF中抗體水平與病情變化密切相關(guān)腦脊液常規(guī)：

--常規(guī)：細(xì)胞數(shù)增多，數(shù)個(gè)—數(shù)百個(gè)/mm3

，淋巴為主

--生化：蛋白可升高

--寡克隆區(qū)帶：陽性

EEG：彌漫或局部的高波幅慢波頭顱影像學(xué)：

--多無明顯異常NMDA受體腦炎—輔助檢查抗NMDA受體抗神經(jīng)元組份蛋白的自身免疫性腦炎與腫瘤的關(guān)系抗神經(jīng)元組份蛋白的自身免疫性腦炎目前無統(tǒng)一方案一線治療：丙種球蛋白、甲潑尼龍沖擊和血漿置換丙球0.4g/kg·d5天和甲潑尼龍20mg/kg·d5天二線治療：美羅華（利妥昔單抗）和CTX

美羅華375mg/m2/周，連用4次，也可同時(shí)給予CTX750mg/m2/月腫瘤切除20-25%復(fù)發(fā)，尤其未發(fā)現(xiàn)其他腫瘤的病人治療目前無統(tǒng)一方案治療預(yù)后75％的該病患者可治愈或僅遺留輕微的后遺癥包括額葉功能異常(認(rèn)知功能損害、沖動(dòng)行為)、輕度運(yùn)動(dòng)障礙及睡眠障礙。預(yù)后75％的該病患者可治愈或僅遺留輕微的后遺癥兒童SE概述定義流行病學(xué)分類優(yōu)化兒童SE的處理對(duì)SE兒童的診斷評(píng)估兒童SE的治療

特殊SE簡(jiǎn)述新生兒SE

兒童癲癇持續(xù)狀態(tài)(statusepilepticus,SE)--藥物治療流程--難治性及超級(jí)難治性SE治療進(jìn)展兒童SE概述兒童癲癇持續(xù)狀態(tài)--藥物治療流程與成人定義一致

一次癲癇發(fā)作持續(xù)30min以上或反復(fù)發(fā)作（>30min），發(fā)作間期意識(shí)不恢復(fù)爭(zhēng)議

30min？20min？5min?兒童癲癇發(fā)作持續(xù)時(shí)間常較成人更長(zhǎng)兒童SE的定義與成人定義一致一次癲癇發(fā)作持續(xù)30min以上或反復(fù)發(fā)作（>根據(jù)持續(xù)時(shí)間及治療反應(yīng)ImpendingSE>5minEstablishedSE>30minRefractorySE(RSE)

對(duì)二線治療無效，需全身麻醉治療SuperRSE

全身麻醉治療24小時(shí)仍不終止發(fā)作，其中包括減停麻醉藥過程中復(fù)發(fā)SE分類根據(jù)持續(xù)時(shí)間及治療反應(yīng)SE分類SE分類根據(jù)發(fā)作類型

驚厥性SEConvulsiveSE(CSE)GeneralizedCSE(GCSE)FocalCSE

非驚厥性SENon-convulsiveSE(NCSE)AmbulatoryNCSE--Generalized--FocalNCSEincriticallyillchildrenSE分類根據(jù)發(fā)作類型對(duì)SE兒童的診斷評(píng)估新發(fā)SE常規(guī)檢查電解質(zhì)EEGCT/MRI如果臨床懷疑毒理學(xué)檢測(cè)基因/代謝檢測(cè)腰椎穿刺*如果發(fā)熱血常規(guī)腰椎穿刺如果是難治性或持續(xù)性腦病視頻EEG監(jiān)測(cè)已確診癲癇的患者常規(guī)檢查AED血藥濃度可考慮電解質(zhì)EEGCT/MRI如果發(fā)熱血常規(guī)腰椎穿刺如果是難治性或持續(xù)性腦病視頻EEG監(jiān)測(cè)SeminPediatrNeurol2010,17:144-149;Neurology2006,67:1542-1550對(duì)SE兒童的診斷評(píng)估新發(fā)SE已確診癲癇的患者Semin美國(guó)費(fèi)城兒童醫(yī)院CSE處理流程2010年院外或無IV通道Midazolam（鼻腔/口腔/肌注）ORdiazepam（直腸）院內(nèi)勞拉西泮IV推注，觀察5min，仍發(fā)作可重復(fù)1次給氧，呼吸道管理，血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)，血液電解質(zhì)、血糖，心電圖仍發(fā)作苯妥英（PHT）或磷苯妥英（FosPHT）ivgtt<2歲，VitB6iv血生化，凝血功能，AEDs濃度，毒物檢測(cè)，培養(yǎng)，頭顱影像學(xué)PHT濃度（結(jié)束后10min）維持氣道、呼吸、血流動(dòng)力學(xué)，體溫，血糖病因?qū)W檢查美國(guó)費(fèi)城兒童醫(yī)院CSE處理流程院外或無IV通道院內(nèi)仍發(fā)作血生美國(guó)費(fèi)城兒童醫(yī)院CSE處理流程2010年仍發(fā)作（RSE）苯巴比妥（PB）/丙戊酸（VPA）/左乙拉西坦（LEV）ivgtt仍發(fā)作PB/VPA/LEV中可再換用另一種ivgttOR麻醉藥咪達(dá)唑侖負(fù)荷量繼之ivgtt如無效或不能耐受戊巴比妥pentobarbital/異氟烷isoflurane/丙泊酚propofol考慮加用口服AEDs:TPM,VPA,LEV維持至少24小時(shí)，達(dá)到腦電廣泛爆發(fā)抑制如無臨床及EEG發(fā)作，麻醉藥緩慢減量（咪達(dá)唑侖每3小時(shí)減0.05mg/kg/hr，EEG持續(xù)監(jiān)測(cè)至減停后24小時(shí)）如減量中復(fù)發(fā)或停藥后復(fù)發(fā)（SuperRSE）重新使用麻醉藥，再至少維持24小時(shí)增加口服AEDs維持氣道、呼吸、血流動(dòng)力學(xué)，體溫，血糖病因?qū)W檢查美國(guó)費(fèi)城兒童醫(yī)院CSE處理流程仍發(fā)作（RSE）仍發(fā)作如無臨床北京大學(xué)第一醫(yī)院兒科CSE處理流程驚厥發(fā)作DZP推注，1mg/min至0.3-0.5mg/kg，或發(fā)作終止MDZ肌注，0.2-0.3mg/kg或DZP/水合氯醛灌腸DZP推注，0.2-0.3mg/kgMDZ肌注，0.2-0.3mg/kg或PB肌注20-30mg/kgPHT15-20mg/kg溶于生理鹽水ivgtt，<1mg/kg·min已建立靜脈通道未建立靜脈通道靜脈通道建立靜脈通道建立5min仍發(fā)作5min仍發(fā)作5min仍發(fā)作仍發(fā)作北京大學(xué)第一醫(yī)院兒科CSE處理流程驚厥發(fā)作DZP推注，1mg北京大學(xué)第一醫(yī)院兒科CSE處理流程仍發(fā)作重癥監(jiān)護(hù)室（RSE）VPA20-30mg/kg(5mg/kg/min)靜點(diǎn)，如發(fā)作控制，20mg/kg·d維持（分兩次），如未控制，5mg/kg·hr靜點(diǎn)MDZ

0.2-0.3mg/kg靜推，繼之1ug/kg·min靜點(diǎn)，可根據(jù)發(fā)作情況每10min增加1ug/kg·min，最大30ug1ug/kg·min

，維持至少24小時(shí)，之后緩慢減量，每2hr減1ug/kg·min丙泊酚1-2mg/kg靜推，3-5min可重復(fù)，直至發(fā)作控制或達(dá)5mg/kg，繼之1-2mg/kg·hr靜點(diǎn)，可每小時(shí)增加1mg/kg·hr，最大速度5mg/kg·hr（<40mg/kg·d）口服ADEs(管飼)：如TPM、LEV北京大學(xué)第一醫(yī)院兒科CSE處理流程仍發(fā)作重癥監(jiān)護(hù)室（RSE）難治性及超級(jí)難治性CSE的治療（ShorvonS,Brain2012,135:2314-2328）超級(jí)難治性CSE占CSE10-15%病因?qū)ふ壹爸委熤С种委熎渌委熉樽硭嶢EDs添加低溫MgSO4

VitB6免疫治療外科KD物理治療難治性及超級(jí)難治性CSE的治療超級(jí)難治性CSE占CSE10-新生兒SE新生兒SE新生兒SE定義持續(xù)發(fā)作>30min或超過EEG記錄時(shí)程的50%以上有人認(rèn)為用“反復(fù)發(fā)作”或“長(zhǎng)時(shí)間發(fā)作”取代SE新生兒癲癇發(fā)作診斷困難，必須結(jié)合V-EEG監(jiān)測(cè)臨床發(fā)作是否為癲癇發(fā)作不易判斷正確率<50%80-90%的電發(fā)作不伴臨床表現(xiàn)SE發(fā)生率14%(125例)ClinNeurophysiol2007,118:2156-216143%(40例)Neurology2000;55:506-513病因SeminPediatrNeurol2010,17:163-168JClinNeurophysiol2012;29;441-448.新生兒SE定義SeminPediatrNeurol20新生兒SE病因HIE60%卒中15%CNS感染腦結(jié)構(gòu)畸形遺傳代謝缺陷遺傳性癲癇（家族性新生兒驚厥、早發(fā)癲癇腦病）新生兒SE病因HIE60%治療

無公認(rèn)治療方案病因治療VitB6100mgivPB20mg/kgiv，之后3-5mg/kg·d咪達(dá)唑侖0.1-0.3mg/kgiv，繼之1-10ug/kg/min(北京大學(xué)第一醫(yī)院)其他可能有效的治療

--LEViv（但尚缺乏PK及安全性資料）

--TPM管飼（可能具有神經(jīng)保護(hù)作用）新生兒SESeminPediatrNeurol2010,17:163-168JClinNeurophysiol2012;29;441-448.治療無公認(rèn)治療方案新生兒SESeminPediatrNFIRES發(fā)熱誘導(dǎo)的學(xué)齡期兒童的難治性癲癇性腦病Fever-iducedrefractoryepilepticencephalopathyinschool-agedchildren

FIRES發(fā)病平均年齡8歲，男女比例為4:3。大多數(shù)病例在癲癇發(fā)作時(shí)發(fā)熱癥狀就已消失，癲癇發(fā)作距發(fā)熱平均時(shí)間為5天（2-14天）。癲癇常呈部分性或部分繼發(fā)全面性發(fā)作；常在癲癇發(fā)作24小時(shí)內(nèi)，迅速惡化為持續(xù)狀態(tài)或發(fā)作頻繁增加（每天數(shù)十次到數(shù)百次）。發(fā)作間期，患兒常神志喪失，嗜睡甚至昏迷，需機(jī)械通氣支持。癲癇持續(xù)狀態(tài)可持續(xù)1-12周（平均3周）。急性期臨床表現(xiàn)發(fā)病平均年齡8歲，男女比例為4:3。急性期臨床表現(xiàn)急性期輔助檢查--病毒或自身免疫的檢查均為陰性。--CSF壓力正常，白細(xì)胞數(shù)極少超過20個(gè)/uL,CSF生化均正常。--血尿代謝篩查、SCN1基因突變監(jiān)測(cè)在所有受檢者中均陰性。急性期輔助檢查--病毒或自身免疫的檢查均為陰性。腦電圖--發(fā)作期EEG主要累及顳葉，有時(shí)額葉，表現(xiàn)為高波幅的慢波，部分患兒EEG存在廣泛放電。--發(fā)作間期EEG主要表現(xiàn)為彌漫性慢波。影像檢查--頭顱MRI檢查常正常，某些患兒可觀察到高信號(hào)區(qū)域，主要位于顳區(qū)，也可在島葉和基底節(jié)區(qū)。急性期輔助檢查腦電圖急性期輔助檢查慢性期數(shù)周或數(shù)月后，癲癇持續(xù)狀態(tài)最終減少或停止，伴隨意識(shí)的逐漸恢復(fù)，常遺留認(rèn)知減退，出現(xiàn)難治性癲癇。沒有經(jīng)歷靜止期，與單皰性腦炎、創(chuàng)傷、細(xì)菌性腦膜炎等所致癲癇相區(qū)別。德國(guó)報(bào)道的22例患兒，8例成為植物人狀態(tài)，2例死亡。慢性期數(shù)周或數(shù)月后，癲癇持續(xù)狀態(tài)最終減少或停止，伴隨意識(shí)的逐治療（1）在CSF培養(yǎng)和PCR結(jié)果證實(shí)為陰性之前，對(duì)于發(fā)熱性疾病條件下癲癇持續(xù)狀態(tài)的治療必須包括特異性的抗感染或抗病毒治療。（2）有必要進(jìn)入重癥監(jiān)護(hù)病房，多需機(jī)械通氣輔助支持。（3）所有患兒均接受過多種抗癲癇藥物治療，療效均不確切。有嘗試靜脈輸注丙種球蛋白、甲基強(qiáng)的松龍沖擊治療，但至今仍無充足證據(jù)證明免疫調(diào)節(jié)治療有效。治療（1）在CSF培養(yǎng)和PCR結(jié)果證實(shí)為陰性之前，對(duì)于發(fā)熱治療（4）一線的抗癲癇藥（例如地西泮、苯巴比妥和苯妥英）均無效。巴比妥的治療效果，各家報(bào)道不一。巴比妥負(fù)荷量治療，一旦減量，癲癇就有復(fù)發(fā)傾向。

(5)生酮飲食是一種有希望的治療手段。治療（4）一線的抗癲癇藥（例如地西泮、苯巴比妥和苯妥英）均臨床特征：（1）前驅(qū)的發(fā)熱癥狀。（2）以嚴(yán)重的癲癇持續(xù)狀態(tài)急性起病。（3）主要累及海馬區(qū)。（4）特定的年齡范圍。4-11歲。（5）急性期結(jié)束后通常無潛伏期即進(jìn)入慢性期，慢性期出現(xiàn)的藥物抵抗性癲癇影響認(rèn)知功能的恢復(fù)。（6）常規(guī)抗癲癇藥物無效。FIRES總結(jié)臨床特征：FIRES總結(jié)小兒神經(jīng)系統(tǒng)疾病新進(jìn)展課件小兒神經(jīng)系統(tǒng)疾病新進(jìn)展課件2012小兒神經(jīng)新進(jìn)展河南中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院兒科醫(yī)院鄭宏副教授2012小兒神經(jīng)新進(jìn)展河南中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院兒科醫(yī)院主要內(nèi)容腦炎再認(rèn)識(shí)癲癇（SE）主要內(nèi)容腦炎再認(rèn)識(shí)腦炎再認(rèn)識(shí)腦炎再認(rèn)識(shí)臨床腦病表現(xiàn)精神行為異常及意識(shí)改變（>24小時(shí)）加下述≥2條發(fā)熱驚厥及/或局灶神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)CSF（有核）細(xì)胞數(shù)增加EEG符合腦炎改變—局灶或全面性背景改變神經(jīng)影像學(xué)（腦MRI等）符合腦炎改變--急性期局灶或彌漫性異常腦炎診斷EpidemiolInfect2010臨床腦病表現(xiàn)腦炎診斷EpidemiolInfect201腦炎--腦炎癥（inflammation），一種病生理描述腦病---臨床狀態(tài)：意識(shí)、認(rèn)知、精神行為改變臨床診斷腦炎的三種情況：--基本肯定：CSF中病原學(xué)檢查陽性，如單純皰疹病毒PCR陽性。--可能性較低：CSF病原學(xué)檢查陰性，但血液病原學(xué)檢查陽性，如血肺炎支原體IgM抗體陽性。--可能性不大：CSF、血液病原學(xué)檢查陰性，但鼻咽分泌物病原學(xué)檢查陽性，如檢出腺病毒。腦炎vs腦病腦炎腦炎vs腦病腦炎病因病毒等直接侵犯--腦脊液、血液病原學(xué)檢查自身免疫性抗神經(jīng)元成分的自身免疫性疾病臨床綜合征樣表現(xiàn)腦脊液相關(guān)抗體（+）其他提示：副腫瘤綜合征CNS血管炎系統(tǒng)性疾病的神經(jīng)系統(tǒng)改變腦炎病因病毒等直接侵犯臨床特征診斷提示顳葉病變表現(xiàn)單純皰疹腦炎電壓門控性鉀離子通道復(fù)合物腦炎幻覺、譫妄、精神病樣表現(xiàn)NMDA受體腦炎運(yùn)動(dòng)障礙（錐體外系癥狀）NMDA受體腦炎基底節(jié)腦炎乙型腦炎腦干受累、肺水腫EV71腦干腦炎急性難治性癲癇發(fā)作FIRES錐體束征、視覺障礙、脊髓炎脫髓鞘-ADEM、視神經(jīng)脊髓炎等腦炎病因—臨床特征提示臨床特征診斷提示顳葉病變表現(xiàn)單純皰疹腦炎幻覺、譫妄、精神病樣VGKC抗體相關(guān)的邊緣系統(tǒng)腦炎NMDA受體抗體腦炎NMDANR2B亞基抗體腦炎GAD抗體腦炎年齡多見于>40歲所有年齡，主要在14-40歲主要在兒童和青少年<40歲初期臨床表現(xiàn)嗜睡、驚厥、行為異常及精神障礙精神障礙、行為異常、驚厥復(fù)雜部分性發(fā)作，常出現(xiàn)抗癲癇藥抵抗性癲癇發(fā)作連續(xù)狀態(tài)或持續(xù)狀態(tài)癲癇及認(rèn)知障礙（前向性失憶—近期記憶喪失）臨床表現(xiàn)演變可進(jìn)展到頑固性癲癇發(fā)作及嚴(yán)重記憶喪失，但是也有可以自發(fā)緩解的口面部及肢體的運(yùn)動(dòng)障礙，意識(shí)喪失及自主神經(jīng)功能障礙逐漸恢復(fù)，但是可以遺留腦萎縮及永久性認(rèn)知障礙癲癇及認(rèn)知障礙加重少見臨床表現(xiàn)低鈉血癥可僅表現(xiàn)為驚厥，邊緣系統(tǒng)腦炎表現(xiàn)為奇特動(dòng)作的運(yùn)動(dòng)障礙而無腦病表現(xiàn)無可能出現(xiàn)僵人綜合癥或者共濟(jì)失調(diào)抗神經(jīng)元組份蛋白的自身免疫性腦炎VGKC抗體相關(guān)的邊緣系統(tǒng)腦炎NMDA受體抗體腦炎NMDA抗神經(jīng)元組份蛋白的自身免疫性腦炎VGKC抗體相關(guān)的邊緣系統(tǒng)腦炎NMDAR抗體腦炎NMDANR2B亞基抗體腦炎GAD抗體腦炎作用靶點(diǎn)VGKCKv1.1/1.2；VGKC復(fù)合物蛋白NMDAR的NR1/NR2B亞型NMDANR2B亞基GAD治療血漿置換、大劑量皮質(zhì)激素沖擊、大劑量IVIG血漿置換、大劑量皮質(zhì)激素沖擊、大劑量IVIG大劑量皮質(zhì)激素沖擊、大劑量IVIG血漿置換、大劑量IVIG病程預(yù)后常為單相性病程，不需要長(zhǎng)期免疫抑制治療，但是少數(shù)可能復(fù)發(fā)非副腫瘤綜合征患者易于復(fù)發(fā)，可能需要長(zhǎng)期免疫抑制維持治療治療效果好近期效果不錯(cuò)，但是遠(yuǎn)期效果欠佳抗神經(jīng)元組份蛋白的自身免疫性腦炎VGKC抗體相關(guān)的邊緣系統(tǒng)腦本病多發(fā)于年輕女性（80%）及兒童前驅(qū)癥狀

--70%--類似病毒感染：發(fā)熱、乏力、頭痛、咽痛病程：2個(gè)階段

--早期：精神癥狀或和癲癇發(fā)作

--后期：運(yùn)動(dòng)障礙、意識(shí)障礙、自主神經(jīng)功能異常NMDA受體腦炎—臨床特點(diǎn)抗N-甲基-D-天冬氨酸(NMDA)受體本病多發(fā)于年輕女性（80%）及兒童NMDA受體腦炎—臨床特點(diǎn)NMDA受體腦炎—臨床特點(diǎn)精神行為異常大多數(shù)為首發(fā)癥狀，誤診為原發(fā)性精神障礙分裂樣癥狀：思維紊亂、錯(cuò)覺、幻覺、妄想、強(qiáng)迫性思維精神運(yùn)動(dòng)抑制癥狀：淡漠、抑郁、動(dòng)作行為減少、言語減少精神運(yùn)動(dòng)興奮癥狀：焦慮、易怒、躁動(dòng)、攻擊或自傷行為NMDA受體腦炎—臨床特點(diǎn)精神行為異常NMDA受體腦炎—臨床特點(diǎn)癲癇發(fā)作：~70%常為首發(fā)癥狀全身性或部分性發(fā)作腦電圖：慢波，少見典型的癇樣活動(dòng)波運(yùn)動(dòng)障礙：表現(xiàn)多樣共濟(jì)失調(diào)：吞咽困難、構(gòu)音障礙、步態(tài)異常錐體外系：手足徐動(dòng)、舞蹈樣動(dòng)作、肌張力不全口面部運(yùn)動(dòng)異常：皺眉、反復(fù)咀嚼、用力開閉口NMDA受體腦炎—臨床特點(diǎn)癲癇發(fā)作：~70%NMDA受體腦炎—輔助檢查

抗NMDA受體

--CSF中抗體水平與病情變化密切相關(guān)腦脊液常規(guī)：

--常規(guī)：細(xì)胞數(shù)增多，數(shù)個(gè)—數(shù)百個(gè)/mm3

，淋巴為主

--生化：蛋白可升高

--寡克隆區(qū)帶：陽性

EEG：彌漫或局部的高波幅慢波頭顱影像學(xué)：

--多無明顯異常NMDA受體腦炎—輔助檢查抗NMDA受體抗神經(jīng)元組份蛋白的自身免疫性腦炎與腫瘤的關(guān)系抗神經(jīng)元組份蛋白的自身免疫性腦炎目前無統(tǒng)一方案一線治療：丙種球蛋白、甲潑尼龍沖擊和血漿置換丙球0.4g/kg·d5天和甲潑尼龍20mg/kg·d5天二線治療：美羅華（利妥昔單抗）和CTX

美羅華375mg/m2/周，連用4次，也可同時(shí)給予CTX750mg/m2/月腫瘤切除20-25%復(fù)發(fā)，尤其未發(fā)現(xiàn)其他腫瘤的病人治療目前無統(tǒng)一方案治療預(yù)后75％的該病患者可治愈或僅遺留輕微的后遺癥包括額葉功能異常(認(rèn)知功能損害、沖動(dòng)行為)、輕度運(yùn)動(dòng)障礙及睡眠障礙。預(yù)后75％的該病患者可治愈或僅遺留輕微的后遺癥兒童SE概述定義流行病學(xué)分類優(yōu)化兒童SE的處理對(duì)SE兒童的診斷評(píng)估兒童SE的治療

特殊SE簡(jiǎn)述新生兒SE

兒童癲癇持續(xù)狀態(tài)(statusepilepticus,SE)--藥物治療流程--難治性及超級(jí)難治性SE治療進(jìn)展兒童SE概述兒童癲癇持續(xù)狀態(tài)--藥物治療流程與成人定義一致

一次癲癇發(fā)作持續(xù)30min以上或反復(fù)發(fā)作（>30min），發(fā)作間期意識(shí)不恢復(fù)爭(zhēng)議

30min？20min？5min?兒童癲癇發(fā)作持續(xù)時(shí)間常較成人更長(zhǎng)兒童SE的定義與成人定義一致一次癲癇發(fā)作持續(xù)30min以上或反復(fù)發(fā)作（>根據(jù)持續(xù)時(shí)間及治療反應(yīng)ImpendingSE>5minEstablishedSE>30minRefractorySE(RSE)

對(duì)二線治療無效，需全身麻醉治療SuperRSE

全身麻醉治療24小時(shí)仍不終止發(fā)作，其中包括減停麻醉藥過程中復(fù)發(fā)SE分類根據(jù)持續(xù)時(shí)間及治療反應(yīng)SE分類SE分類根據(jù)發(fā)作類型

驚厥性SEConvulsiveSE(CSE)GeneralizedCSE(GCSE)FocalCSE

非驚厥性SENon-convulsiveSE(NCSE)AmbulatoryNCSE--Generalized--FocalNCSEincriticallyillchildrenSE分類根據(jù)發(fā)作類型對(duì)SE兒童的診斷評(píng)估新發(fā)SE常規(guī)檢查電解質(zhì)EEGCT/MRI如果臨床懷疑毒理學(xué)檢測(cè)基因/代謝檢測(cè)腰椎穿刺*如果發(fā)熱血常規(guī)腰椎穿刺如果是難治性或持續(xù)性腦病視頻EEG監(jiān)測(cè)已確診癲癇的患者常規(guī)檢查AED血藥濃度可考慮電解質(zhì)EEGCT/MRI如果發(fā)熱血常規(guī)腰椎穿刺如果是難治性或持續(xù)性腦病視頻EEG監(jiān)測(cè)SeminPediatrNeurol2010,17:144-149;Neurology2006,67:1542-1550對(duì)SE兒童的診斷評(píng)估新發(fā)SE已確診癲癇的患者Semin美國(guó)費(fèi)城兒童醫(yī)院CSE處理流程2010年院外或無IV通道Midazolam（鼻腔/口腔/肌注）ORdiazepam（直腸）院內(nèi)勞拉西泮IV推注，觀察5min，仍發(fā)作可重復(fù)1次給氧，呼吸道管理，血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)，血液電解質(zhì)、血糖，心電圖仍發(fā)作苯妥英（PHT）或磷苯妥英（FosPHT）ivgtt<2歲，VitB6iv血生化，凝血功能，AEDs濃度，毒物檢測(cè)，培養(yǎng)，頭顱影像學(xué)PHT濃度（結(jié)束后10min）維持氣道、呼吸、血流動(dòng)力學(xué)，體溫，血糖病因?qū)W檢查美國(guó)費(fèi)城兒童醫(yī)院CSE處理流程院外或無IV通道院內(nèi)仍發(fā)作血生美國(guó)費(fèi)城兒童醫(yī)院CSE處理流程2010年仍發(fā)作（RSE）苯巴比妥（PB）/丙戊酸（VPA）/左乙拉西坦（LEV）ivgtt仍發(fā)作PB/VPA/LEV中可再換用另一種ivgttOR麻醉藥咪達(dá)唑侖負(fù)荷量繼之ivgtt如無效或不能耐受戊巴比妥pentobarbital/異氟烷isoflurane/丙泊酚propofol考慮加用口服AEDs:TPM,VPA,LEV維持至少24小時(shí)，達(dá)到腦電廣泛爆發(fā)抑制如無臨床及EEG發(fā)作，麻醉藥緩慢減量（咪達(dá)唑侖每3小時(shí)減0.05mg/kg/hr，EEG持續(xù)監(jiān)測(cè)至減停后24小時(shí)）如減量中復(fù)發(fā)或停藥后復(fù)發(fā)（SuperRSE）重新使用麻醉藥，再至少維持24小時(shí)增加口服AEDs維持氣道、呼吸、血流動(dòng)力學(xué)，體溫，血糖病因?qū)W檢查美國(guó)費(fèi)城兒童醫(yī)院CSE處理流程仍發(fā)作（RSE）仍發(fā)作如無臨床北京大學(xué)第一醫(yī)院兒科CSE處理流程驚厥發(fā)作DZP推注，1mg/min至0.3-0.5mg/kg，或發(fā)作終止MDZ肌注，0.2-0.3mg/kg或DZP/水合氯醛灌腸DZP推注，0.2-0.3mg/kgMDZ肌注，0.2-0.3mg/kg或PB肌注20-30mg/kgPHT15-20mg/kg溶于生理鹽水ivgtt，<1mg/kg·min已建立靜脈通道未建立靜脈通道靜脈通道建立靜脈通道建立5min仍發(fā)作5min仍發(fā)作5min仍發(fā)作仍發(fā)作北京大學(xué)第一醫(yī)院兒科CSE處理流程驚厥發(fā)作DZP推注，1mg北京大學(xué)第一醫(yī)院兒科CSE處理流程仍發(fā)作重癥監(jiān)護(hù)室（RSE）VPA20-30mg/kg(5mg/kg/min)靜點(diǎn)，如發(fā)作控制，20mg/kg·d維持（分兩次），如未控制，5mg/kg·hr靜點(diǎn)MDZ

0.2-0.3mg/kg靜推，繼之1ug/kg·min靜點(diǎn)，可根據(jù)發(fā)作情況每10min增加1ug/kg·min，最大30ug1ug/kg·min

，維持至少24小時(shí)，之后緩慢減量，每2hr減1ug/kg·min丙泊酚1-2mg/kg靜推，3-5min可重復(fù)，直至發(fā)作控制或達(dá)5mg/kg，繼之1-2mg/kg·hr靜點(diǎn)，可每小時(shí)增加1mg/kg·hr，最大速度5mg/kg·hr（<40mg/kg·d）口服ADEs(管飼)：如TPM、LEV北京大學(xué)第一醫(yī)院兒科CSE處理流程仍發(fā)作重癥監(jiān)護(hù)室（RSE）難治性及超級(jí)難治性CSE的治療（ShorvonS,Brain2012,135:2314-2328）超級(jí)難治性CSE占CSE10-15%病因?qū)ふ壹爸委熤С种委熎渌委熉樽硭嶢EDs添加低溫MgSO4

VitB6免疫治療外科KD物理治療難治性及超級(jí)難治性CSE的治療超級(jí)難治性CSE占CSE10-新生兒SE新生兒SE新生兒SE定義持續(xù)發(fā)作>30min或超過EEG記錄時(shí)程的50%以上有人認(rèn)為用“反復(fù)發(fā)作”或“長(zhǎng)時(shí)間發(fā)作”取代SE新生兒癲癇發(fā)作診斷困難，必須結(jié)合V-EEG監(jiān)測(cè)臨床發(fā)作是否為癲癇發(fā)作不易判斷正確率<50%80-90%的電發(fā)作不伴臨床表現(xiàn)SE發(fā)生率14%(125例)ClinNeurophysiol2007,118:2156-216143%(40例)Neurology2000;55:506-513病因SeminPediatrNeurol2010,17:163-168JClinNeurophysiol2012;29;441-448.新生兒SE定義SeminPediatrNeurol20新生兒SE病因HIE60%卒中15%CNS感染腦結(jié)構(gòu)畸形遺傳代謝缺陷遺傳性癲癇（家族性新生兒驚厥、早發(fā)癲癇腦?。┬律鷥篠E病因HIE60%治療

無公認(rèn)治療方案病因治療VitB6100mgivPB20mg/kgiv，之后3-5mg/kg·d咪達(dá)唑侖0.1-0.3mg/kgiv，繼之1-10ug/kg/min(北京大學(xué)第一醫(yī)院)其他可能有效的治療

--LEViv（但尚缺乏PK及安全性資料）