血液灌流在中毒救治中的應(yīng)用課件

血液灌流在中毒急救中的應(yīng)用合肥市第一人民醫(yī)院急診科徐俊血液灌流在中毒急救中的應(yīng)用合肥市第一人民醫(yī)院急診科1概念定義：血液灌流（hemoperfusion，HP)指將患者血液引出體外通過(guò)吸附清除內(nèi)源性和外源性毒物，達(dá)到凈化血液的治療方法。原理：借助于體外循環(huán)使血液通過(guò)有吸附作用的裝置來(lái)清除血液中外源性或內(nèi)源性毒物；一般選用活性炭或合成樹(shù)脂。概念定義：血液灌流（hemoperfusion，HP)指將患2吸附劑必須具備的條件：應(yīng)具有較快的吸附速度和較高的吸附容量生物相容性好有良好的機(jī)械效能，無(wú)顆粒脫落對(duì)人體無(wú)毒，無(wú)過(guò)敏反應(yīng)不破壞血液正常成分和電解質(zhì)平衡吸附劑必須具備的條件：3適應(yīng)癥急性藥物或毒物中毒。尿毒癥，尤其是頑固性瘙癢、難治性高血壓。重癥肝炎，特別是爆發(fā)性肝衰竭導(dǎo)致的肝性腦病、高膽紅素血癥。膿毒癥或系統(tǒng)性炎癥綜合征。銀屑病或其它自身免疫性疾病。其它疾病，如精神分裂癥、甲狀腺危象、腫瘤化療等。適應(yīng)癥急性藥物或毒物中毒。4HP能吸附的藥物和毒物鎮(zhèn)靜催眠藥：巴比妥類(lèi)：苯巴比妥、異戊巴比妥、甲基巴比妥、硫噴妥鈉、速可眠。非巴比妥類(lèi)：安定、眠爾通、安眠酮、異眠能、利眠寧、硝基安定、水合氯醛、苯海拉明等?？咕袷СＫ帲簥^乃靜、氯丙嗪、泰爾登。解熱鎮(zhèn)痛藥：阿斯匹林、撲熱息痛、水楊酸類(lèi)心血管藥：洋地黃類(lèi)、奎尼丁、普魯卡因酰胺除草劑、殺蟲(chóng)劑、滅鼠藥：如氯丹、敵草快、百草枯、有機(jī)磷類(lèi)、有機(jī)氯類(lèi)、氟乙酰胺。HP能吸附的藥物和毒物鎮(zhèn)靜催眠藥：巴比妥類(lèi)：苯巴比妥、異戊巴5抗生素：氨基糖甙類(lèi)、青霉素類(lèi)、頭孢菌素類(lèi)、四環(huán)素類(lèi)、磺胺類(lèi)、異煙肼、萬(wàn)古霉素等?？拱┧帲涵h(huán)磷酰胺、甲氨蝶呤、氟尿嘧啶。內(nèi)源性毒素：氨、尿酸、膽紅素、乳酸、內(nèi)毒素等。金屬：砷、銅、鉛、汞、鈣、鐵。鹵化物：氟、氯、溴、碘的化合物。植物毒素：毒蕈毒素。動(dòng)物毒素：蛇毒。抗生素：氨基糖甙類(lèi)、青霉素類(lèi)、頭孢菌素類(lèi)、四環(huán)素類(lèi)、磺胺類(lèi)、6對(duì)相當(dāng)大部分毒物和藥物來(lái)說(shuō)，HP的清除效果最好，尤其是以鎮(zhèn)靜、安眠藥類(lèi)，如巴比妥類(lèi)，其他安定、利眠寧等帶有三環(huán)或雜環(huán)結(jié)構(gòu)的藥物，對(duì)中性樹(shù)脂和活性炭表面有很高的親和力，在血液灌流中?？蛇_(dá)到很高的清除率，對(duì)這類(lèi)藥物中毒引起的昏迷應(yīng)首選HP治療。對(duì)相當(dāng)大部分毒物和藥物來(lái)說(shuō)，HP的清除效果最好，尤其是以鎮(zhèn)靜7某些物質(zhì)HP與HD效果比較

（血漿清除率）藥物血液透析碳灌樹(shù)脂灌流苯巴比妥0.270.50.8-0.9異戊巴比妥0.260.30.9百草枯0.50.60.9地高辛0.150.3-0.60.8導(dǎo)眠能0.160.6-0.70.8安眠酮0.130.4-1.00.5-1.0某些物質(zhì)HP與HD效果比較

（血漿清除率）藥物8對(duì)分子量較大，脂溶性較高，在體內(nèi)易與蛋白結(jié)合藥物和毒物的清除，亦以HP療效為佳。對(duì)分子量較大，脂溶性較高，在體內(nèi)易與蛋白結(jié)合藥物和毒物的清除9各種血液凈化療法對(duì)地高辛的清除率:治療方法時(shí)間（h）清除率（ml/min）血液透析6<1.0血液濾過(guò)44.6血液灌流312人類(lèi)腎臟11.1血漿置換1.3326.9各種血液凈化療法對(duì)地高辛的清除率:10血液灌流救治中毒的機(jī)理清除毒物:就理論而言，凡可經(jīng)腎臟濾出的藥物或毒物皆可采用血液凈化療法將之清除；維持及替代重要臟器功能，特別是腎臟、肝臟功能；維持內(nèi)環(huán)境平衡：生命體征、水、電解質(zhì)平衡。血液灌流救治中毒的機(jī)理清除毒物:就理論而言，凡可經(jīng)腎臟濾11最佳時(shí)機(jī)一般藥物或毒物中毒在６～８小時(shí)內(nèi)。中毒后到采用血液灌流的時(shí)間長(zhǎng)短會(huì)影響治療效果，原則是只要有血液灌流的指征就應(yīng)盡早進(jìn)行，治療越早效果越好。最佳時(shí)機(jī)一般藥物或毒物中毒在６～８小時(shí)內(nèi)。中毒后到采用血液12適應(yīng)癥1、血藥濃度達(dá)到或超過(guò)致死量者；2、藥物或毒物種類(lèi)、劑量不明者；3、無(wú)特異性對(duì)癥解毒藥者；4、兩種以上藥物、毒物中毒者；

適應(yīng)癥1、血藥濃度達(dá)到或超過(guò)致死量者；13適應(yīng)癥5、病情進(jìn)行性惡化或出現(xiàn)意識(shí)障礙、呼吸抑制、低血壓、低體溫者；6、機(jī)體對(duì)毒物清除功能障礙如肝、腎功能不全者；7、血液凈化清除率高于內(nèi)源性清除者；8、毒物對(duì)內(nèi)環(huán)境有嚴(yán)重影響或有延遲效應(yīng)（甲醇、乙二醇、百草枯）。適應(yīng)癥5、病情進(jìn)行性惡化或出現(xiàn)意識(shí)障礙、呼吸抑制、低血壓、低14血液透析及血液灌流是臨床上最常見(jiàn)的用于治療急性中毒的血液凈化技術(shù)。血液透析及血液灌流是臨床上最常見(jiàn)的用于治療急性中毒的血液凈化15比較血液透析是通過(guò)溶質(zhì)彌散來(lái)清除毒物或藥物，故僅適用于水溶性、不與蛋白或血漿其他成分結(jié)合的物質(zhì)，對(duì)中大分子量的物質(zhì)無(wú)效。對(duì)脂溶性高、易與蛋白質(zhì)結(jié)合的藥物和毒物，血液灌流的清除效果要明顯優(yōu)于血液透析,這也是在搶救嚴(yán)重藥物和毒物中毒時(shí)常首選血液灌流的主要原因。比較血液透析是通過(guò)溶質(zhì)彌散來(lái)清除毒物或藥物，故僅適用于水溶性16另外，因某些中毒導(dǎo)致急性腎衰或在原有腎功能衰竭的基礎(chǔ)上又發(fā)生急性藥物中毒時(shí)，血液灌流和血液透析兩者可以聯(lián)合應(yīng)用，這樣既可收到血液透析清除水分和尿毒癥毒素，糾正電解質(zhì)和酸堿紊亂的效果，也可達(dá)到清除特殊毒物的目的。另外，因某些中毒導(dǎo)致急性腎衰或在原有腎功能衰竭的基礎(chǔ)上又發(fā)生17★注意：血液灌流對(duì)非脂溶性、伴酸中毒的藥物，如醇類(lèi)（甲醇、乙二醇），水楊酸，含鋰、溴化合物藥物的作用則不如血液透析，故必要時(shí)應(yīng)當(dāng)考慮聯(lián)合治療?！镒⒁猓貉汗嗔鲗?duì)非脂溶性、伴酸中毒的藥物，如醇類(lèi)（甲醇、乙18血液透析聯(lián)合血液灌流兩種以上毒物中毒者；未知毒藥物中毒者；合并有肝腎功能衰竭或伴多器官功能障礙者；水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂及水腫、水中毒；中草藥、動(dòng)植物中毒；重金屬鹽類(lèi)或重金屬與結(jié)合劑復(fù)合物，是無(wú)法單獨(dú)由血液透析或血液灌流所去除的。血液透析聯(lián)合血液灌流兩種以上毒物中毒者；19常見(jiàn)中毒臨床應(yīng)用舉例常見(jiàn)中毒臨床應(yīng)用舉例20鎮(zhèn)靜催眠類(lèi)中毒目前認(rèn)為HP對(duì)神經(jīng)安定藥如巴比妥類(lèi)或安定類(lèi)中毒搶救效果最好，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)血液透析，故對(duì)此類(lèi)中毒患者應(yīng)首選HP。由于巴比妥類(lèi)藥物脂溶性極高，脂肪組織中藥物濃度較高進(jìn)入體內(nèi)后主要分布在脂肪和腦組織，HP治療后隨著外周循環(huán)中藥物的清除，腦組織的藥物濃度迅速下降，故神志恢復(fù)較快。鎮(zhèn)靜催眠類(lèi)中毒目前認(rèn)為HP對(duì)神經(jīng)安定藥如巴比妥類(lèi)或安定類(lèi)中毒21急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒有機(jī)磷農(nóng)藥中毒作用機(jī)理主要是抑制膽堿酯酶（CHE）活性，使其失去分解乙酰膽堿(Ach)的能力，造成乙酰膽堿積聚，作用于效應(yīng)器官的膽堿能受體，產(chǎn)生器官功能紊亂。對(duì)于有機(jī)磷中毒的患者，盡管有解磷定、阿托品等特效藥物治療，但若中毒嚴(yán)重、用藥時(shí)間較晚，膽堿酯酶難以恢復(fù)活性，在此情況下應(yīng)用HP有助于提高搶救成功率。急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒有機(jī)磷農(nóng)藥中毒作用機(jī)理主要是抑制膽堿酯酶（22另外，有機(jī)磷中毒后的中間綜合征的出現(xiàn)（尤其是呼吸肌麻痹），臨床研究表明早期應(yīng)用HP可以減少中間綜合征的發(fā)生，縮短住院時(shí)間，提高搶救成功率，減少死亡；主張HP的進(jìn)行最好是在呼吸肌麻痹出現(xiàn)之前，連續(xù)進(jìn)行多次。另外，有機(jī)磷中毒后的中間綜合征的出現(xiàn)（尤其是呼吸肌麻痹），臨23殺鼠劑中毒殺鼠劑主要分兩類(lèi)：一類(lèi)是嚴(yán)禁使用的急性滅鼠劑，如毒鼠強(qiáng)、氟乙酰胺、氟乙酰酸納等；另一類(lèi)為慢性抗凝血或抑制呼吸的殺鼠劑：如磷化鋅、毒鼠磷、安妥等。殺鼠劑中毒殺鼠劑主要分兩類(lèi)：一類(lèi)是嚴(yán)禁使用的急性滅鼠劑，如毒24毒鼠強(qiáng)為有機(jī)氮化合物，屬神經(jīng)毒性殺鼠劑，毒性極強(qiáng)，經(jīng)消化道和呼吸道吸收，不經(jīng)皮膚吸收，以原形存留體內(nèi)，通過(guò)血液進(jìn)入人體CNS發(fā)生毒性作用。目前尚無(wú)特效解毒藥，樹(shù)脂吸附是目前唯一證實(shí)有效的治療方法。毒鼠強(qiáng)為有機(jī)氮化合物，屬神經(jīng)毒性殺鼠劑，毒性極強(qiáng)，經(jīng)消化道和25HP治療毒鼠強(qiáng)中毒的治療機(jī)理血液凈化治療是目前唯一證實(shí)能有效徹底清除體內(nèi)毒鼠強(qiáng)的方法。清除血中的細(xì)胞因子而達(dá)到防止、減輕和治療MODS的目的。注：血液凈化治療毒鼠強(qiáng)中毒治療方法：HP+HD效果最好。HP治療毒鼠強(qiáng)中毒的治療機(jī)理血液凈化治療是目前唯一證實(shí)能有26百草枯中毒百草枯為毒性最大的滅草劑，極易溶于水，口服后吸收快，主要蓄積在肺部和肌肉中，排泄緩慢，毒性作用可持續(xù)存在，毒物從腎臟排泄可損害腎小管，引起急性腎小管壞死，還可引起心、肝和神經(jīng)系統(tǒng)等多臟器損害。存活者可因進(jìn)行性肺纖維化、低氧血癥引起致死性呼吸衰竭。百草枯中毒百草枯為毒性最大的滅草劑，極易溶于水，口服后吸收快27作用機(jī)理毒物進(jìn)入人體后，產(chǎn)生大量的氧自由基引起組織器官脂質(zhì)過(guò)氧化而導(dǎo)致多臟器功能損害。肺泡對(duì)百草枯具有主動(dòng)攝取和蓄積的作用，比血液濃度高10—90倍，可引起肺泡的破壞，間質(zhì)纖維化。治療：無(wú)特效解毒劑。1983年首次報(bào)道用HP成功救治了1例嚴(yán)重百草枯中毒患者。作用機(jī)理毒物進(jìn)入人體后，產(chǎn)生大量的氧自由基引起組織器官脂質(zhì)過(guò)28臨床療效通常認(rèn)為HP治療后或治療期間，大多數(shù)患者均會(huì)有不同程度的好轉(zhuǎn)，表現(xiàn)在昏迷程度轉(zhuǎn)淺，咳嗽、吞咽、對(duì)光、睫毛等反射恢復(fù)，血壓趨向平穩(wěn)，心音增強(qiáng)，呼吸變深，頻率增快，肢體活動(dòng)。患者蘇醒并不說(shuō)明已經(jīng)脫離危險(xiǎn)，對(duì)于有些毒物通常幾小時(shí)后可通過(guò)腸道、組織間隙、內(nèi)臟、肌肉，特別是血運(yùn)少的脂肪組織重新彌散入血，再次引起中毒癥狀。HP僅能清除毒物本身，不能糾正毒物引起的病理生理改變，與解毒藥物的作用機(jī)制完全不同。

臨床療效通常認(rèn)為HP治療后或治療期間，大多數(shù)患者均會(huì)有不同29注意事項(xiàng)血液灌流療法本身不能治療中毒引起的病理生理改變；有特異的解毒藥一定要使用，在清除毒物的同時(shí)，也清除搶救用藥，故需要注意搶救用藥劑量的補(bǔ)充；劑量應(yīng)適當(dāng)?shù)丶哟螅蚋淖兘o藥途徑。

注意事項(xiàng)血液灌流療法本身不能治療中毒引起的病理生理改變；30脂溶性高的藥物或毒物進(jìn)入體內(nèi)后，主要分布在脂肪組織，故灌流治療患者清醒好轉(zhuǎn)后，有可能由于脂肪中藥物的釋放進(jìn)入血循環(huán)，使癥狀又加重并陷入昏迷，所以往往需要間隔一定時(shí)間、反復(fù)幾次進(jìn)行血液凈化療法。如巴比妥類(lèi)脂溶性高的藥物中毒者，應(yīng)密切觀察病情，定時(shí)監(jiān)測(cè)血濃度，必要時(shí)連續(xù)灌流治療2~3次。

脂溶性高的藥物或毒物進(jìn)入體內(nèi)后，主要分布在脂肪組織，故灌流治31單一血液凈化方式搶救患者，有時(shí)效果可能不令人滿意。應(yīng)根據(jù)毒物的種類(lèi)及患者不同的臨床特點(diǎn)，靈活地組合起來(lái)，聯(lián)合應(yīng)用搶救重度中毒患者。血液灌流2-3h后灌流器已趨于飽和，不能因?yàn)闀r(shí)間的增加而使療效提高?？筛鶕?jù)病人血藥濃度的改變來(lái)確定是否需要繼續(xù)做血液灌流。單一血液凈化方式搶救患者，有時(shí)效果可能不令人滿意。應(yīng)根據(jù)毒物32防治并發(fā)癥防治并發(fā)癥33一.術(shù)中低血壓最常見(jiàn)的并發(fā)癥。主要與藥物中毒本身所致的循環(huán)變化和血液灌流時(shí)進(jìn)行的體外循環(huán)所致的循環(huán)變化有關(guān)。一.術(shù)中低血壓34對(duì)于血壓相對(duì)偏低或呈休克狀態(tài)患者需積極補(bǔ)液、抗休克,保持血壓穩(wěn)定,防止血液灌流期間血流動(dòng)力學(xué)的劇烈波動(dòng)，并積極爭(zhēng)取盡快進(jìn)行血液灌流。血液灌流開(kāi)始10min內(nèi)血泵驅(qū)動(dòng)的血流量宜從小逐漸增大,以免加劇血壓下降。術(shù)中監(jiān)測(cè)血壓、脈搏(P),有先兆癥狀者應(yīng)采取有效措施,減慢灌流速度(100mL/min以?xún)?nèi)),輸入代血漿、10%葡萄糖液體等。必要時(shí)給予多巴胺等升壓藥物,對(duì)重度中毒患者不要輕易停止血液灌流,以免喪失搶救時(shí)機(jī),但對(duì)由心功能不良、重度休克引起的低血壓經(jīng)相應(yīng)處理未好轉(zhuǎn)者,應(yīng)及時(shí)停止血液灌流,改用其他方法治療。對(duì)于血壓相對(duì)偏低或呈休克狀態(tài)患者需積極補(bǔ)液、抗休克,保持35二.血小板減少及凝血功能障礙

血液灌流前應(yīng)詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病情,檢查出凝血時(shí)間。對(duì)有出血傾向者行體外肝素化,并于靜脈端使用等量魚(yú)精蛋白中和肝素。一般血液灌流期間肝素用法為0.02%肝素溶液沖洗并灌滿炭腎和血液管路。于血液灌流前靜脈推注,以后5～8u/h/kg以保持體外循環(huán)血路通暢。血液灌流過(guò)程中如發(fā)現(xiàn)患者嘔血、出現(xiàn)血尿時(shí),應(yīng)立即調(diào)整肝素用量,做好相應(yīng)搶救措施。二.血小板減少及凝血功能障礙血液灌流前應(yīng)詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病情,36三.電解質(zhì)紊亂由于中毒本身原因或者搶救過(guò)程中處理措施可發(fā)生電解質(zhì)紊亂,其中低鉀、鈉較為常見(jiàn),主要通過(guò)液體補(bǔ)充來(lái)防治。三.電解質(zhì)紊亂37四.血栓形成

血液灌流期間嚴(yán)密監(jiān)測(cè),注意肝素化和灌流速度常可避免。如若發(fā)生需及時(shí)更換管道,并注意防止血栓在體內(nèi)栓塞引起的并發(fā)癥。四.血栓形成38五.空氣栓塞注意事先準(zhǔn)備好血液灌流機(jī),預(yù)充液后充分排氣,在血液灌流中隨時(shí)監(jiān)測(cè)維護(hù)管理機(jī)器,防止松脫漏氣。五.空氣栓塞39血小板可減少30%，一般1-2天可恢復(fù)。白細(xì)胞明顯減少。血鈣、血糖輕度降低。血小板可減少30%，一般1-2天可恢復(fù)。40總結(jié)總結(jié)41嚴(yán)格掌握適用范圍和禁忌癥。防治并發(fā)癥。血液灌流本身不能治療中毒引起的病理生理改變。灌流時(shí)間1-3小時(shí)，3小時(shí)后灌流器吸附毒物趨向飽和，需要更換新的灌流器。嚴(yán)格掌握適用范圍和禁忌癥。42在清除毒物的同時(shí)，也清除搶救用藥，故需要注意搶救藥物劑量的補(bǔ)充。往往需要間隔、反復(fù)幾次進(jìn)行血液凈化治療。有時(shí)單一模式效果不滿意，可根據(jù)毒物的種類(lèi)和患者不同的臨床特點(diǎn)，聯(lián)合應(yīng)用搶救重度中毒患者。在清除毒物的同時(shí)，也清除搶救用藥，故需要注意搶救藥物劑量的補(bǔ)43總之，HP技術(shù)具有療效好，設(shè)備簡(jiǎn)單，操作容易，基層醫(yī)院可開(kāi)展等優(yōu)點(diǎn)，已廣泛應(yīng)用于臨床。隨著各種吸附材料的研究成功，影響吸附效率及血液相容性等方面的克服，HP的應(yīng)用前景將會(huì)更廣闊。血液灌流在中毒救治中的應(yīng)用課件44謝謝！謝謝！45血液灌流在中毒急救中的應(yīng)用合肥市第一人民醫(yī)院急診科徐俊血液灌流在中毒急救中的應(yīng)用合肥市第一人民醫(yī)院急診科46概念定義：血液灌流（hemoperfusion，HP)指將患者血液引出體外通過(guò)吸附清除內(nèi)源性和外源性毒物，達(dá)到凈化血液的治療方法。原理：借助于體外循環(huán)使血液通過(guò)有吸附作用的裝置來(lái)清除血液中外源性或內(nèi)源性毒物；一般選用活性炭或合成樹(shù)脂。概念定義：血液灌流（hemoperfusion，HP)指將患47吸附劑必須具備的條件：應(yīng)具有較快的吸附速度和較高的吸附容量生物相容性好有良好的機(jī)械效能，無(wú)顆粒脫落對(duì)人體無(wú)毒，無(wú)過(guò)敏反應(yīng)不破壞血液正常成分和電解質(zhì)平衡吸附劑必須具備的條件：48適應(yīng)癥急性藥物或毒物中毒。尿毒癥，尤其是頑固性瘙癢、難治性高血壓。重癥肝炎，特別是爆發(fā)性肝衰竭導(dǎo)致的肝性腦病、高膽紅素血癥。膿毒癥或系統(tǒng)性炎癥綜合征。銀屑病或其它自身免疫性疾病。其它疾病，如精神分裂癥、甲狀腺危象、腫瘤化療等。適應(yīng)癥急性藥物或毒物中毒。49HP能吸附的藥物和毒物鎮(zhèn)靜催眠藥：巴比妥類(lèi)：苯巴比妥、異戊巴比妥、甲基巴比妥、硫噴妥鈉、速可眠。非巴比妥類(lèi)：安定、眠爾通、安眠酮、異眠能、利眠寧、硝基安定、水合氯醛、苯海拉明等。抗精神失常藥：奮乃靜、氯丙嗪、泰爾登。解熱鎮(zhèn)痛藥：阿斯匹林、撲熱息痛、水楊酸類(lèi)心血管藥：洋地黃類(lèi)、奎尼丁、普魯卡因酰胺除草劑、殺蟲(chóng)劑、滅鼠藥：如氯丹、敵草快、百草枯、有機(jī)磷類(lèi)、有機(jī)氯類(lèi)、氟乙酰胺。HP能吸附的藥物和毒物鎮(zhèn)靜催眠藥：巴比妥類(lèi)：苯巴比妥、異戊巴50抗生素：氨基糖甙類(lèi)、青霉素類(lèi)、頭孢菌素類(lèi)、四環(huán)素類(lèi)、磺胺類(lèi)、異煙肼、萬(wàn)古霉素等?？拱┧帲涵h(huán)磷酰胺、甲氨蝶呤、氟尿嘧啶。內(nèi)源性毒素：氨、尿酸、膽紅素、乳酸、內(nèi)毒素等。金屬：砷、銅、鉛、汞、鈣、鐵。鹵化物：氟、氯、溴、碘的化合物。植物毒素：毒蕈毒素。動(dòng)物毒素：蛇毒。抗生素：氨基糖甙類(lèi)、青霉素類(lèi)、頭孢菌素類(lèi)、四環(huán)素類(lèi)、磺胺類(lèi)、51對(duì)相當(dāng)大部分毒物和藥物來(lái)說(shuō)，HP的清除效果最好，尤其是以鎮(zhèn)靜、安眠藥類(lèi)，如巴比妥類(lèi)，其他安定、利眠寧等帶有三環(huán)或雜環(huán)結(jié)構(gòu)的藥物，對(duì)中性樹(shù)脂和活性炭表面有很高的親和力，在血液灌流中?？蛇_(dá)到很高的清除率，對(duì)這類(lèi)藥物中毒引起的昏迷應(yīng)首選HP治療。對(duì)相當(dāng)大部分毒物和藥物來(lái)說(shuō)，HP的清除效果最好，尤其是以鎮(zhèn)靜52某些物質(zhì)HP與HD效果比較

（血漿清除率）藥物血液透析碳灌樹(shù)脂灌流苯巴比妥0.270.50.8-0.9異戊巴比妥0.260.30.9百草枯0.50.60.9地高辛0.150.3-0.60.8導(dǎo)眠能0.160.6-0.70.8安眠酮0.130.4-1.00.5-1.0某些物質(zhì)HP與HD效果比較

（血漿清除率）藥物53對(duì)分子量較大，脂溶性較高，在體內(nèi)易與蛋白結(jié)合藥物和毒物的清除，亦以HP療效為佳。對(duì)分子量較大，脂溶性較高，在體內(nèi)易與蛋白結(jié)合藥物和毒物的清除54各種血液凈化療法對(duì)地高辛的清除率:治療方法時(shí)間（h）清除率（ml/min）血液透析6<1.0血液濾過(guò)44.6血液灌流312人類(lèi)腎臟11.1血漿置換1.3326.9各種血液凈化療法對(duì)地高辛的清除率:55血液灌流救治中毒的機(jī)理清除毒物:就理論而言，凡可經(jīng)腎臟濾出的藥物或毒物皆可采用血液凈化療法將之清除；維持及替代重要臟器功能，特別是腎臟、肝臟功能；維持內(nèi)環(huán)境平衡：生命體征、水、電解質(zhì)平衡。血液灌流救治中毒的機(jī)理清除毒物:就理論而言，凡可經(jīng)腎臟濾56最佳時(shí)機(jī)一般藥物或毒物中毒在６～８小時(shí)內(nèi)。中毒后到采用血液灌流的時(shí)間長(zhǎng)短會(huì)影響治療效果，原則是只要有血液灌流的指征就應(yīng)盡早進(jìn)行，治療越早效果越好。最佳時(shí)機(jī)一般藥物或毒物中毒在６～８小時(shí)內(nèi)。中毒后到采用血液57適應(yīng)癥1、血藥濃度達(dá)到或超過(guò)致死量者；2、藥物或毒物種類(lèi)、劑量不明者；3、無(wú)特異性對(duì)癥解毒藥者；4、兩種以上藥物、毒物中毒者；

適應(yīng)癥1、血藥濃度達(dá)到或超過(guò)致死量者；58適應(yīng)癥5、病情進(jìn)行性惡化或出現(xiàn)意識(shí)障礙、呼吸抑制、低血壓、低體溫者；6、機(jī)體對(duì)毒物清除功能障礙如肝、腎功能不全者；7、血液凈化清除率高于內(nèi)源性清除者；8、毒物對(duì)內(nèi)環(huán)境有嚴(yán)重影響或有延遲效應(yīng)（甲醇、乙二醇、百草枯）。適應(yīng)癥5、病情進(jìn)行性惡化或出現(xiàn)意識(shí)障礙、呼吸抑制、低血壓、低59血液透析及血液灌流是臨床上最常見(jiàn)的用于治療急性中毒的血液凈化技術(shù)。血液透析及血液灌流是臨床上最常見(jiàn)的用于治療急性中毒的血液凈化60比較血液透析是通過(guò)溶質(zhì)彌散來(lái)清除毒物或藥物，故僅適用于水溶性、不與蛋白或血漿其他成分結(jié)合的物質(zhì)，對(duì)中大分子量的物質(zhì)無(wú)效。對(duì)脂溶性高、易與蛋白質(zhì)結(jié)合的藥物和毒物，血液灌流的清除效果要明顯優(yōu)于血液透析,這也是在搶救嚴(yán)重藥物和毒物中毒時(shí)常首選血液灌流的主要原因。比較血液透析是通過(guò)溶質(zhì)彌散來(lái)清除毒物或藥物，故僅適用于水溶性61另外，因某些中毒導(dǎo)致急性腎衰或在原有腎功能衰竭的基礎(chǔ)上又發(fā)生急性藥物中毒時(shí)，血液灌流和血液透析兩者可以聯(lián)合應(yīng)用，這樣既可收到血液透析清除水分和尿毒癥毒素，糾正電解質(zhì)和酸堿紊亂的效果，也可達(dá)到清除特殊毒物的目的。另外，因某些中毒導(dǎo)致急性腎衰或在原有腎功能衰竭的基礎(chǔ)上又發(fā)生62★注意：血液灌流對(duì)非脂溶性、伴酸中毒的藥物，如醇類(lèi)（甲醇、乙二醇），水楊酸，含鋰、溴化合物藥物的作用則不如血液透析，故必要時(shí)應(yīng)當(dāng)考慮聯(lián)合治療?！镒⒁猓貉汗嗔鲗?duì)非脂溶性、伴酸中毒的藥物，如醇類(lèi)（甲醇、乙63血液透析聯(lián)合血液灌流兩種以上毒物中毒者；未知毒藥物中毒者；合并有肝腎功能衰竭或伴多器官功能障礙者；水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂及水腫、水中毒；中草藥、動(dòng)植物中毒；重金屬鹽類(lèi)或重金屬與結(jié)合劑復(fù)合物，是無(wú)法單獨(dú)由血液透析或血液灌流所去除的。血液透析聯(lián)合血液灌流兩種以上毒物中毒者；64常見(jiàn)中毒臨床應(yīng)用舉例常見(jiàn)中毒臨床應(yīng)用舉例65鎮(zhèn)靜催眠類(lèi)中毒目前認(rèn)為HP對(duì)神經(jīng)安定藥如巴比妥類(lèi)或安定類(lèi)中毒搶救效果最好，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)血液透析，故對(duì)此類(lèi)中毒患者應(yīng)首選HP。由于巴比妥類(lèi)藥物脂溶性極高，脂肪組織中藥物濃度較高進(jìn)入體內(nèi)后主要分布在脂肪和腦組織，HP治療后隨著外周循環(huán)中藥物的清除，腦組織的藥物濃度迅速下降，故神志恢復(fù)較快。鎮(zhèn)靜催眠類(lèi)中毒目前認(rèn)為HP對(duì)神經(jīng)安定藥如巴比妥類(lèi)或安定類(lèi)中毒66急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒有機(jī)磷農(nóng)藥中毒作用機(jī)理主要是抑制膽堿酯酶（CHE）活性，使其失去分解乙酰膽堿(Ach)的能力，造成乙酰膽堿積聚，作用于效應(yīng)器官的膽堿能受體，產(chǎn)生器官功能紊亂。對(duì)于有機(jī)磷中毒的患者，盡管有解磷定、阿托品等特效藥物治療，但若中毒嚴(yán)重、用藥時(shí)間較晚，膽堿酯酶難以恢復(fù)活性，在此情況下應(yīng)用HP有助于提高搶救成功率。急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒有機(jī)磷農(nóng)藥中毒作用機(jī)理主要是抑制膽堿酯酶（67另外，有機(jī)磷中毒后的中間綜合征的出現(xiàn)（尤其是呼吸肌麻痹），臨床研究表明早期應(yīng)用HP可以減少中間綜合征的發(fā)生，縮短住院時(shí)間，提高搶救成功率，減少死亡；主張HP的進(jìn)行最好是在呼吸肌麻痹出現(xiàn)之前，連續(xù)進(jìn)行多次。另外，有機(jī)磷中毒后的中間綜合征的出現(xiàn)（尤其是呼吸肌麻痹），臨68殺鼠劑中毒殺鼠劑主要分兩類(lèi)：一類(lèi)是嚴(yán)禁使用的急性滅鼠劑，如毒鼠強(qiáng)、氟乙酰胺、氟乙酰酸納等；另一類(lèi)為慢性抗凝血或抑制呼吸的殺鼠劑：如磷化鋅、毒鼠磷、安妥等。殺鼠劑中毒殺鼠劑主要分兩類(lèi)：一類(lèi)是嚴(yán)禁使用的急性滅鼠劑，如毒69毒鼠強(qiáng)為有機(jī)氮化合物，屬神經(jīng)毒性殺鼠劑，毒性極強(qiáng)，經(jīng)消化道和呼吸道吸收，不經(jīng)皮膚吸收，以原形存留體內(nèi)，通過(guò)血液進(jìn)入人體CNS發(fā)生毒性作用。目前尚無(wú)特效解毒藥，樹(shù)脂吸附是目前唯一證實(shí)有效的治療方法。毒鼠強(qiáng)為有機(jī)氮化合物，屬神經(jīng)毒性殺鼠劑，毒性極強(qiáng)，經(jīng)消化道和70HP治療毒鼠強(qiáng)中毒的治療機(jī)理血液凈化治療是目前唯一證實(shí)能有效徹底清除體內(nèi)毒鼠強(qiáng)的方法。清除血中的細(xì)胞因子而達(dá)到防止、減輕和治療MODS的目的。注：血液凈化治療毒鼠強(qiáng)中毒治療方法：HP+HD效果最好。HP治療毒鼠強(qiáng)中毒的治療機(jī)理血液凈化治療是目前唯一證實(shí)能有71百草枯中毒百草枯為毒性最大的滅草劑，極易溶于水，口服后吸收快，主要蓄積在肺部和肌肉中，排泄緩慢，毒性作用可持續(xù)存在，毒物從腎臟排泄可損害腎小管，引起急性腎小管壞死，還可引起心、肝和神經(jīng)系統(tǒng)等多臟器損害。存活者可因進(jìn)行性肺纖維化、低氧血癥引起致死性呼吸衰竭。百草枯中毒百草枯為毒性最大的滅草劑，極易溶于水，口服后吸收快72作用機(jī)理毒物進(jìn)入人體后，產(chǎn)生大量的氧自由基引起組織器官脂質(zhì)過(guò)氧化而導(dǎo)致多臟器功能損害。肺泡對(duì)百草枯具有主動(dòng)攝取和蓄積的作用，比血液濃度高10—90倍，可引起肺泡的破壞，間質(zhì)纖維化。治療：無(wú)特效解毒劑。1983年首次報(bào)道用HP成功救治了1例嚴(yán)重百草枯中毒患者。作用機(jī)理毒物進(jìn)入人體后，產(chǎn)生大量的氧自由基引起組織器官脂質(zhì)過(guò)73臨床療效通常認(rèn)為HP治療后或治療期間，大多數(shù)患者均會(huì)有不同程度的好轉(zhuǎn)，表現(xiàn)在昏迷程度轉(zhuǎn)淺，咳嗽、吞咽、對(duì)光、睫毛等反射恢復(fù)，血壓趨向平穩(wěn)，心音增強(qiáng)，呼吸變深，頻率增快，肢體活動(dòng)。患者蘇醒并不說(shuō)明已經(jīng)脫離危險(xiǎn)，對(duì)于有些毒物通常幾小時(shí)后可通過(guò)腸道、組織間隙、內(nèi)臟、肌肉，特別是血運(yùn)少的脂肪組織重新彌散入血，再次引起中毒癥狀。HP僅能清除毒物本身，不能糾正毒物引起的病理生理改變，與解毒藥物的作用機(jī)制完全不同。

臨床療效通常認(rèn)為HP治療后或治療期間，大多數(shù)患者均會(huì)有不同74注意事項(xiàng)血液灌流療法本身不能治療中毒引起的病理生理改變；有特異的解毒藥一定要使用，在清除毒物的同時(shí)，也清除搶救用藥，故需要注意搶救用藥劑量的補(bǔ)充；劑量應(yīng)適當(dāng)?shù)丶哟?，或改變給藥途徑。

注意事項(xiàng)血液灌流療法本身不能治療中毒引起的病理生理改變；75脂溶性高的藥物或毒物進(jìn)入體內(nèi)后，主要分布在脂肪組織，故灌流治療患者清醒好轉(zhuǎn)后，有可能由于脂肪中藥物的釋放進(jìn)入血循環(huán)，使癥狀又加重并陷入昏迷，所以往往需要間隔一定時(shí)間、反復(fù)幾次進(jìn)行血液凈化療法。如巴比妥類(lèi)脂溶性高的藥物中毒者，應(yīng)密切觀察病情，定時(shí)監(jiān)測(cè)血濃度，必要時(shí)連續(xù)灌流治療2~3次。

脂溶性高的藥物或毒物進(jìn)入體內(nèi)后，主要分布在脂肪組織，故灌流治76單一血液凈化方式搶救患者，有時(shí)效果可能不令人滿意。應(yīng)根據(jù)毒物的種類(lèi)及患者不同的臨床特點(diǎn)，靈活地組合起來(lái)，聯(lián)合應(yīng)用搶救重度中毒患者。血液灌流2-3h后灌流器已趨于飽和，不能因?yàn)闀r(shí)間的增加而使療效提高。可根據(jù)病人血藥濃度的改變來(lái)確定是否需要繼續(xù)做血液灌流。單一血液凈化方式搶救患者，有時(shí)效果可能不令人滿意。應(yīng)根據(jù)毒物77防治并發(fā)癥防治并發(fā)癥78一.術(shù)中低血壓最常見(jiàn)的并