DIC的診斷與治療指南

彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）

的診斷與治療

肖揚(yáng)一、彌散性血管內(nèi)凝血（DisseminatedIntravascularCoagulation，DIC）定義傳統(tǒng)定義—是一種發(fā)生在許多疾病基礎(chǔ)上，由致病因素激活凝血系統(tǒng)，導(dǎo)致全身微血栓形成，凝血因子被大量消耗并繼發(fā)纖溶亢進(jìn)，引起全身出血的綜合征

新定義—指不同原因所致局限性的血管內(nèi)凝血系統(tǒng)激活為特征的獲得性綜癥，可以來自或引起微血管體系損傷，如損傷嚴(yán)重，可導(dǎo)致多臟器功能衰竭（MODS）

▲強(qiáng)調(diào)了微血管體系，DIC即可由微血管體系損傷而引起，亦可導(dǎo)致微血管體系的損傷

如何理解新的定義？▲不同原因所致的DIC終末損害為MODS，DIC只是各種疾病處于危重狀態(tài)的一個(gè)中間病理環(huán)節(jié)▲未強(qiáng)調(diào)纖溶為DIC的必備條件，因纖溶屬繼發(fā)性，且DIC早期多無纖溶現(xiàn)象

二、DIC的分類新的分類以體內(nèi)穩(wěn)態(tài)調(diào)控功能的紊亂為準(zhǔn)，分為2類

1非顯性（non-over）DIC：即止血功能處于代償狀態(tài)的DIC（或pre-DIC）

2顯性（over）DIC：即止血功能處于失代償狀態(tài)的DIC

1）可控顯性DIC：系指微血管體系調(diào)節(jié)功能的壓抑為暫時(shí)性，當(dāng)原發(fā)病因迅速消除時(shí)，內(nèi)皮調(diào)節(jié)網(wǎng)絡(luò)可立即恢復(fù)2）非控制顯性DIC：系指微血管體系調(diào)節(jié)功能除壓抑之外，并有調(diào)節(jié)網(wǎng)絡(luò)的降解或破壞（如敗血癥、嚴(yán)重創(chuàng)傷）Pre-DIC(DIC前狀態(tài))▲

存在DIC的誘發(fā)因素和凝血-纖溶異常,但尚未出現(xiàn)典型的DIC癥狀或未達(dá)到DIC的確診標(biāo)準(zhǔn)的亞臨床狀態(tài)，其凝血因子的消耗仍可由肝臟合成補(bǔ)充,（又稱代償期DIC）▲

病理特點(diǎn)血液呈高凝狀態(tài)，但凝血因子及PLT并不降低▲

臨床表現(xiàn)不突出,有賴于實(shí)驗(yàn)檢查協(xié)助診斷，及時(shí)診治對阻止DIC的病程進(jìn)展、改善預(yù)后、降低死亡率極為重要醫(yī)源性疾病手術(shù)及創(chuàng)傷惡性腫瘤嚴(yán)重感染三、DIC的主要病因病理產(chǎn)科外傷其它四、發(fā)病機(jī)制

血液高凝狀態(tài)廣泛血管內(nèi)凝血消耗凝血因子（IIIVIIIXXII）凝血機(jī)制障礙出血傾向PLT粘附聚集PLT減少消耗繼發(fā)性纖亢進(jìn)Fib降解FDP↑

低纖維蛋白質(zhì)血癥血液低凝狀態(tài)抗凝作用促凝物質(zhì)入血或其它因素“外源性凝血途徑”主導(dǎo)凝血系統(tǒng)的激活病因組織、血管損傷、WBC激活釋放大量組織因子（凝血因子III）入血激活VII因子啟動(dòng)外源性凝血途徑。臨床研究證實(shí)：抗組織因子單克隆抗體和抗因子VIIa、基因重組組織因子途徑抑制物（外源性凝血途徑的主要抑制劑）的可完全抑制敗血癥或內(nèi)毒素引起的DIC過程并降低死亡率。相反，給內(nèi)毒素血癥注射內(nèi)毒素后沒有接觸系統(tǒng)即內(nèi)源性凝血途徑的活化，抑制接觸因子也不能預(yù)防凝血的過程。對DIC發(fā)病機(jī)制的新認(rèn)識(shí)

DIC啟動(dòng)后，內(nèi)源性凝血途徑的激活使凝血酶得以持續(xù)生成，繼而導(dǎo)致內(nèi)生性抗凝因子的大量消耗DIC的發(fā)展過程中，既有凝血酶也有纖溶酶的生成，其臨床表現(xiàn)和轉(zhuǎn)歸視凝血和纖溶兩個(gè)系統(tǒng)的平衡狀況纖溶酶表現(xiàn)為出血但無MODS凝血酶局部缺血最終發(fā)展成MODS對DIC進(jìn)展機(jī)制的新認(rèn)識(shí)——凝血與纖溶的平衡

DIC過程被啟動(dòng)后，其所產(chǎn)生的凝血酶、FDP、D-二聚體可誘導(dǎo)單核-巨噬細(xì)胞進(jìn)一步釋放IL-1、IL-6、TNFa、PAI-1等細(xì)胞因子，促進(jìn)了凝血過程及微血栓形成促炎因素與機(jī)體相互作用產(chǎn)生細(xì)胞因子和炎癥介質(zhì)，使炎癥反應(yīng)加劇，稱系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)綜合癥（SIRS）。炎癥與凝血相互作用及促進(jìn)，構(gòu)成惡性循環(huán)，DIC是SIRS整個(gè)過程的一部分，當(dāng)發(fā)展到SIRS或MODS時(shí)均可誘發(fā)DIC對DIC進(jìn)展機(jī)制的新認(rèn)識(shí)——多種細(xì)胞因子的參與SIRS

人類類卵卵黃黃囊囊旋旋回回培培養(yǎng)養(yǎng)中中造造血血島島五、、臨臨床床表表現(xiàn)現(xiàn)癥狀狀與與體體征征具具有有高高度度可可變變性性基本本癥癥狀狀▲出血血（（多多部部位位性性）▲低血血壓壓或或休休克克（（不不明明性性））▲栓塞塞（（廣廣泛泛性性））▲溶血血（（微微血血管管性性））DIC特殊殊體體征征出血血點(diǎn)點(diǎn)紫癜癜血泡泡周圍圍性性紫紫癜癜爆發(fā)發(fā)性性壞壞疽疽外科科傷傷口口出出血血外傷傷傷傷口口出出血血靜脈脈穿穿刺刺部部位位出出血血?jiǎng)用}脈滲滲血血皮下下血血腫腫DIC微血血栓栓所所致致的的終終末末器器官官功功能能紊紊亂亂皮膚膚70肺50腎50垂體體后后葉葉50肝臟臟35腎上上腺腺30心臟臟20器官系統(tǒng)發(fā)病率（%））六、實(shí)驗(yàn)室檢檢查1、消耗性凝凝血障礙（PLT及凝血因子↓↓）1）PLT↓2）PT延長3）Fib↓4）ATIII含量及活性↓↓5）血漿因子VIII:C活性↓2、繼發(fā)性纖纖維蛋白溶解解亢進(jìn)1）纖溶酶原含量量及活性↓2）纖維蛋白（原原）降解產(chǎn)生生FDP明顯↑3）3P實(shí)驗(yàn)+4）乙醇膠實(shí)驗(yàn)+5）D-二聚體↑如何正確分析析實(shí)驗(yàn)結(jié)果？？★急性DIC時(shí)，有85-100%病病人FDP升高，但僅代表有血漿漿素存在，不不能據(jù)此診斷斷DIC★3P實(shí)驗(yàn)可有假陽性及及假陰性，為為非特異性診診斷實(shí)驗(yàn)（+有幫助，-不能排除））★乙醇實(shí)驗(yàn)陽性率較低，，但特異性較較3P實(shí)驗(yàn)強(qiáng)★抗凝血酶III實(shí)驗(yàn)已成為診斷和和監(jiān)測急慢性性DIC患者療效的關(guān)關(guān)鍵實(shí)驗(yàn)DIC常規(guī)實(shí)驗(yàn)診斷斷項(xiàng)目的評價(jià)價(jià)（引自MujunYu,etal）項(xiàng)目n敏感性（%））特異性（%））診斷效率（%）PLTPTPTTTTFibATFDPD-DSC82974867828243712171448091918322911009123274260100406768735757706570878051DIC常規(guī)實(shí)實(shí)驗(yàn)診診斷項(xiàng)項(xiàng)目的的評價(jià)價(jià)（引自MujunYu,etal）項(xiàng)目n敏感性性特異性性診斷效效率PT+PTT+TTPT+PTT+FibPT+PTT+FDPFDP+D-D437171398322919111100719451658695七、重重要的的分子子標(biāo)記記物水水平的的測定定1、反反映血血管內(nèi)內(nèi)皮細(xì)細(xì)胞損損傷的的分子子標(biāo)記記物內(nèi)皮素素-1（ET-1）凝血酶酶調(diào)節(jié)節(jié)蛋白白（TM）七、重重要的的分子子標(biāo)記記物水水平的的測定定2、反反映血血小板板激活活的分分子標(biāo)標(biāo)記物物β-血小板板球蛋蛋白PLT因子-4血小板板顆粒粒膜糖糖蛋白白-140（GMP-140）凝血酶酶敏感感蛋白白3、反反映凝凝血系系統(tǒng)激激活的的標(biāo)記記物七、重重要的的分子子標(biāo)記記物水水平的的測定定組織因因子（（TF）凝血酶酶原片片斷1+2（F1+2）纖維蛋蛋白肽肽A（（FPA））可溶性性纖維維蛋白白單體體復(fù)合合物（（SFM）纖維蛋蛋白單單體（（FM））4、反映抗抗凝系系統(tǒng)活活化的的分子子標(biāo)記記物七、重重要的的分子子標(biāo)記記物水水平的的測定定凝血酶酶-抗凝血血酶III復(fù)合物物（TAT）蛋白C活化肽肽（PCP）組織因因子途途徑抑抑制物物（TFP1）七、重重要的的分子子標(biāo)記記物水水平的的測定定5、反映映纖溶溶系統(tǒng)統(tǒng)活化化的分分子標(biāo)標(biāo)記物物纖維蛋蛋白降降解產(chǎn)產(chǎn)物（FDP）D-二聚體體（D-D）組織型型纖溶溶酶原原激活活物（t-PA）、纖溶酶酶原激激活物物抑制制物-1（PAI-1）纖溶酶酶-抗纖溶溶酶復(fù)復(fù)合物物（PIC/PAP）凝血系系統(tǒng)激激活的的證據(jù)據(jù)：F1+2、FPA、TAT、D-D↑纖溶系系統(tǒng)激激活的的證據(jù)據(jù)：D-D、FDP、PIC↑↑抑制因因子消消耗的的證據(jù)據(jù)：AT-III、蛋白C或S↑器官損傷或衰衰竭的證據(jù)：：LDH、Cr、PH、Pa2↓DIC實(shí)驗(yàn)室診斷的新理念念八、DIC診斷標(biāo)準(zhǔn)——第六屆全全國血栓與止止血學(xué)術(shù)會(huì)議議制訂標(biāo)準(zhǔn)▲存在易致致DIC的基礎(chǔ)疾病，如感染、惡惡性腫腫瘤、病理產(chǎn)科、大型型手術(shù)及創(chuàng)傷傷等▲有下列2項(xiàng)以上臨床床表現(xiàn)▲實(shí)驗(yàn)室檢檢查符合下列列條件1）嚴(yán)重或多多發(fā)性出血傾傾向2）不能用原原發(fā)病解釋的的微循環(huán)障礙礙或休克3）廣泛性皮皮膚和粘膜栓栓塞、灶性缺缺血性壞死、、脫落及潰瘍形成或不明明原因的肺、、腎、腦等重重要臟器功能能衰竭4）抗凝治療療有效1）PLT<100×109/L（白血病、肝病病<50×109/L）或進(jìn)行性↓或或下列2項(xiàng)以以上PLT活化分子標(biāo)志志物血漿水平平↑①β–TG②PF4③TXB2④GMP-1402）Fib<1.5g/L或進(jìn)行性↓（腫瘤<1.8；肝病<1.0或>4.0）3）3P+/FDP>20mg/L（肝病>60）/D-二聚體↑>正常4倍倍4）PT↑/↓>3S（肝病>5S）；APTT↑/↓>10S5）AT-III活性<60%或蛋白C活性↓（不不適用于肝肝?。?）血漿纖纖溶酶原抗抗原（PLg：Ag<200mg/L）7）因子VIII：：C<50%（肝病必備））8）FT-1>80ng/L/凝血酶調(diào)調(diào)節(jié)蛋白（（TM）>正常2倍1同時(shí)有有下列3項(xiàng)項(xiàng)以上實(shí)驗(yàn)驗(yàn)異常2疑難或或特殊病例例應(yīng)有下列列2項(xiàng)以上上異常1）血漿漿凝血酶原原碎片1+2（F1+2）、凝血酶-抗抗凝血酶復(fù)合物（TAT）或纖維蛋白白肽A（FPA）水平↑2）血漿漿可溶性纖纖維蛋白單單體（SFM）水平↑3）血漿漿纖溶酶-纖溶酶抑抑制物復(fù)合合物（PIC）水平↑4）血血漿組織織因子（（TF）水平增高高（陽性性）或組組織因子途徑抑抑制物（（TFPI）水平↓Pre-DIC診斷參考考標(biāo)準(zhǔn)1、存在在易致DIC的基礎(chǔ)疾疾病2、有下下列一項(xiàng)項(xiàng)以上臨臨床表現(xiàn)現(xiàn)：1）皮膚膚和粘膜膜灶性缺缺血性壞壞死、脫脫落及潰潰瘍形成成2）原發(fā)發(fā)病不易易解釋的的微循環(huán)環(huán)障礙/皮膚蒼蒼白/濕濕冷/紫紫紺等3）不不明原因因的肺、、腎、腦腦等輕度度或可逆逆性臟器器功能障障礙4）抗抗凝治療療有效3、有下列三三項(xiàng)以上上實(shí)驗(yàn)指指標(biāo)異常常1）正常操作采集集血標(biāo)本易凝凝固，或PT↓>3S或APTT↓>5S2）血漿血小板活活化分子標(biāo)志志物含量↑①①β–TG②PF4③TXB2④GMP-1403）凝血激活分子子標(biāo)志物含量量↑①F1+2②TAT③FPA④SFM4）抗凝活性↓①①AT-III活性↓②PC活性↓5）血管內(nèi)皮細(xì)細(xì)胞受損分分子標(biāo)志物物↑①ET-1②TM可溶性纖維維蛋白單體體復(fù)合物（（SFMC）凝血酶-抗凝血酶III復(fù)合物（TAT）D-二聚體（D-D）纖溶酶-抗纖溶酶復(fù)復(fù)合物（PIC）目前認(rèn)為對對Pre-DIC最具價(jià)值的的分子標(biāo)志志物結(jié)合醫(yī)院實(shí)實(shí)際情況，，推薦較為實(shí)實(shí)用的實(shí)驗(yàn)驗(yàn)室檢查（（3h內(nèi)）★PLT計(jì)數(shù)——需動(dòng)態(tài)觀察察，>15萬可排除DIC★PT——較正常對照照延長3秒以上有價(jià)值值★Fib定量量————產(chǎn)產(chǎn)婦婦DIC早期期Fib減少少可可不不明明顯顯★3P實(shí)驗(yàn)驗(yàn)————早早期期陽陽性性率率達(dá)達(dá)90%，，需排排除除假假+與假假-+對診診斷斷有有幫幫助助，，-不能能排排除除★D-二聚聚體體實(shí)實(shí)驗(yàn)驗(yàn)————+對診診斷斷有有幫幫助助★紅紅細(xì)細(xì)胞胞碎碎片片————>10%有幫幫助助DIC診斷斷專專業(yè)業(yè)委委員員會(huì)會(huì)制制定定全全球球化化記記分分系系統(tǒng)統(tǒng)表1可可能能伴伴顯顯性性DIC的臨臨床床情情況況膿毒毒血血癥癥/嚴(yán)嚴(yán)重重感感染染（（任任何何微微生生物物））創(chuàng)傷傷（（多多發(fā)發(fā)性性損損傷傷，，神神經(jīng)經(jīng)損損傷傷，，脂脂肪肪栓栓塞塞））器官官毀毀壞壞（（嚴(yán)嚴(yán)重重胰胰腺腺炎炎））惡性性腫腫瘤瘤（（實(shí)實(shí)體體瘤瘤，，骨骨髓髓增增殖殖/淋淋巴巴增增殖殖，，惡惡性性疾疾病病））產(chǎn)科科不不幸幸（（羊羊水水栓栓塞塞、、胎胎盤盤早早剝剝））血管管異異常常（（Kasabach-Merrit綜合合征征、、大大血血管管瘤瘤））嚴(yán)重重肝肝衰衰竭竭嚴(yán)重重中中毒毒或或免免疫疫反反應(yīng)應(yīng)（（蛇蛇咬咬傷傷、、藥藥物物/輸輸血血反反應(yīng)應(yīng)、、GVHD）表2顯顯性性DIC記分診斷斷方案1.危險(xiǎn)險(xiǎn)估算：：患者有有無導(dǎo)致致顯性DIC的基礎(chǔ)疾疾病2.進(jìn)行行GCTs（BPC，PT，F(xiàn)ib，，sFb，F(xiàn)DPs））?3.記分分*BPC（>100=0，，<100=1，，<50=2）?*Fb相關(guān)產(chǎn)物物標(biāo)記物物（sFb/FDPs）↑*PT延長（<3s=0，>3s<6s=1，，>6s=2））?*Fib水平（>1.0g/L=0，<1.0g/L=1）?4.總記分5.如≥5為顯性DIC，每日重復(fù)記分分1次，如>2<5提示為非顯性性DIC（非肯定性），，每1-2日日重復(fù)記分1次（無=0，，中度↑=2，明顯↑=3??表2非非顯性DIC記分系統(tǒng)的樣樣板1.危險(xiǎn)估算算：有無導(dǎo)致致DIC的基礎(chǔ)疾病，，是=2否否=0?2.主要標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)BPC>100=0<100=1+升高=-1穩(wěn)定=0下下降=1?PT<3s=0>3s=1?sFb/FDPs正常=0升升高=1?*3.特殊標(biāo)準(zhǔn)AT正常=-1降降低=1蛋白C（PC）正常=-1降降低=1??TAT正常=-1降降低=14.總分??九、鑒別診斷斷▲臨床常需與重重癥肝病所致致凝血障礙及及原發(fā)性纖溶溶癥鑒別DIC重癥肝病原發(fā)性纖溶癥癥易見多見罕見發(fā)生率PLT計(jì)數(shù)RBC形態(tài)出血時(shí)間3P實(shí)驗(yàn)優(yōu)球蛋白溶解時(shí)間正?；颉＜瑺?、芒刺、、碎片正常正常延長正?；蜓娱L正常+-+輕度縮短正常明顯縮短VIII:C減少正?；颉Ｊ⒅委熢瓌t則（顯性DIC）1、原發(fā)病治療、、抗感染、休休克、補(bǔ)充血血容量、維持持血壓2、抗血小板聚集集及疏通微循循環(huán)3、抗凝治療8、其它非抗凝療療法4、凝血因子補(bǔ)充充6、促纖溶藥物（（溶栓劑）應(yīng)應(yīng)用5、抗纖溶治療7、皮質(zhì)激素的應(yīng)應(yīng)用肝素應(yīng)用指征征1、病因能及時(shí)去去除，或疾病病短暫自限，，不需用或短短期用.2、擬手術(shù)去除病病因、防術(shù)中中/后促凝物物質(zhì)入血，可可短期用3、DIC高凝狀態(tài)、多多發(fā)栓塞、多多部位出血、、頑固性休克克、常規(guī)治療療無效4、擬抗纖溶或補(bǔ)補(bǔ)充凝血物質(zhì)質(zhì)前5、亞急性/慢性性較安全，急急性DIC伴血管破損或或新創(chuàng)慎用.6、促凝因素消除除，凝血因子子未再消耗，，可不用1、既往有嚴(yán)重遺遺傳性或獲得得性出血性疾疾病，如血友友病等肝素治療禁忌忌癥2、有明顯的出血血傾向或潛在在性出血性疾疾病3、近期有咯血、、嘔血或黑便便、腦出血或或高血壓腦病病等4、手術(shù)后短期內(nèi)內(nèi)或有巨大的的出血?jiǎng)?chuàng)面未未完全止血者者5、嚴(yán)重肝病，多多種凝血因子子合成障礙者者肝素治療幾點(diǎn)點(diǎn)原則1、嚴(yán)格掌握適應(yīng)應(yīng)癥和禁忌癥癥2、經(jīng)常查血PH，及時(shí)糾正酸中中毒。補(bǔ)充葉葉酸及VitK3、嚴(yán)密觀察肝素素出血的副作作用（特別腎腎臟和消化道道）4、監(jiān)測肝素血中中濃度,劑量量盡量個(gè)體化化5、臨床常以APTT(正常值40±5S)和CT為監(jiān)護(hù)指標(biāo),以使前者延延長60-100%,后后者<30分為最適劑量量肝素用法與用用量用法用量微劑量小劑量中劑量大劑量超劑量10~25mg/d50~120mg/d121~300mg/d>300mg/d>500mg/d肝素的用法與與用量▲小劑量肝素應(yīng)應(yīng)用（1~2.5萬U/d）是當(dāng)前DIC治療新觀點(diǎn)50~100U/h，可間歇靜脈給給藥或靜點(diǎn)●可較長時(shí)間給給藥●可防止輸液過過多和出血的的副作用●不需實(shí)驗(yàn)室監(jiān)監(jiān)測●對內(nèi)外科疾病病并發(fā)的DIC效果好▲近年有人采用用微量肝素治療DIC取得較好療效效，方法：250~750U，q6h，，試管法凝血時(shí)時(shí)間>20分則停藥藥▲有作者主張采采用皮下注射射小劑量肝素（（80U/Kg，q4~6h））安全有效，可可減少出血危危險(xiǎn)性，無反反應(yīng)時(shí)仍可大大劑量▲低分子量肝素素（分子量<10000））抗凝作用弱弱而抗栓作用用強(qiáng)（抗Fxa為主），用于預(yù)防防和治療慢性性或代償性DIC（75U/Kg.d)；急性或爆發(fā)性性DIC因已有大量凝凝血酶形成，，仍選普通肝肝素（抗FII為主）如何判定肝素素療效？項(xiàng)目有效判定出血傾向和一一般情況FiBPLTFDPPTFPAATIII改善善較治治療療前前↑↑>400mg/L較治治療療前前↑↑>50×109/L較治治療療前前↓1/4較治治療療前前縮短短5S以上上轉(zhuǎn)為為正正常常回升升停用用肝肝素素指指征征▲誘發(fā)發(fā)DIC的原原發(fā)發(fā)病病已已控控制制或或緩緩解解▲臨床床上上明明顯顯好好轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)▲PT縮短短接接近近正正常常,Fib升至至1.5g/L以上上,PLT逐漸漸回回升升▲凝血血時(shí)時(shí)間間超超過過肝肝素素治治療療前前2倍倍以以上上或或超超過過30分分鐘鐘▲出現(xiàn)現(xiàn)肝肝素素過過量量的的癥癥狀狀\體體征征及及實(shí)實(shí)驗(yàn)驗(yàn)室室檢檢查查異異常常如何何判判斷斷肝肝素素過過量量？？2h內(nèi)iv>100mg，觀察察>4h，經(jīng)經(jīng)補(bǔ)補(bǔ)充充凝凝血血因因子子，，出出血血無無改改善善或或加加重重，，試試管管法法CT>30′▲緊急急情情況況下下測測定定APTT>100s▲非緊緊急急情情況況下下監(jiān)監(jiān)測測血血中中肝肝素素水水平平及及試管管法法凝凝血血時(shí)時(shí)間間肝素素過過量量如如何何處處理理？？輕度度過過量量，加加大大輸輸注注凝凝血血因因子子或或新新鮮鮮血血用用量量及及速速度度糾糾正正明顯顯過過量量，用用魚魚精精蛋蛋白白中中和和（（1mg中和和1mg）▲原發(fā)發(fā)病病未未去去除除，，誘誘因因未未得得到到有有效效控控制制肝素素治治療療DIC無效效的的可可能能原原因因？？▲病人人出出血血表表現(xiàn)現(xiàn)明明顯顯，，已已進(jìn)進(jìn)入入DIC后期▲DIC實(shí)驗(yàn)室指指標(biāo)不敏敏感，未未早期確確診/確確診時(shí)病病情嚴(yán)重重▲DIC進(jìn)入繼發(fā)發(fā)性纖溶溶為主階階段，存存在多種種惡性循循環(huán)▲PLT大量破壞壞，PF4大量釋放放，PF4可中和肝肝素▲DIC時(shí)患者血血中AT-III消耗太多多，肝素素作用減減弱▲某些特殊殊蛋白酶酶（如蛇蛇毒）引引起的DIC，肝素?zé)o作作用▲合并出血血或有并并發(fā)癥危危險(xiǎn)或須須進(jìn)行侵侵襲性操操作的DIC▲Fib<0.8g/L，，PLT<5萬為輸輸注相相應(yīng)產(chǎn)產(chǎn)品指指征，，分別別升至至1.0g/L，8萬以上上為宜宜▲腦膜炎球菌菌感染所致致DIC纖溶酶原激激活抑制物物-1（PAI-1）高，輸注PLT可增加血小小板源性PAI-1▲FFP含各種生理理需要的絲絲氨酸蛋白白酶抑制劑劑、抗凝因因子及凝凝血因子，，又能恢復(fù)復(fù)血容量及及免疫調(diào)節(jié)節(jié)，提倡使使用如何正確補(bǔ)補(bǔ)充凝血因因子?▲凝血因子濃濃縮物含對對DIC病人有害的的活化凝血血因子，且且只含選擇擇的凝血因因子，不能能滿足缺乏乏所有凝血血因子DIC患者的需要要，不提倡倡使用▲病人無出血血或原發(fā)病病已控制，，無必要預(yù)預(yù)防性使用用血產(chǎn)品▲肝功能降低低時(shí)，輸注注凝血因子子濃縮物可可加重DIC，慎用▲DIC病因未去除除，單純輸輸注血漿可可能會(huì)使病病情惡化，，需合用肝肝素抗凝，，一般每毫毫升血中加加5~10U肝素?？估w溶治療療不能用于于DIC過程尚在進(jìn)進(jìn)展的患者者DIC消耗性低凝凝期仍有血血栓形成并并輕度繼發(fā)發(fā)性纖溶亢亢進(jìn)，在抗抗凝基礎(chǔ)上上使用小劑劑量抗纖溶溶藥DIC后期以繼發(fā)發(fā)纖溶亢進(jìn)進(jìn)為主，且且纖溶成為為出血主要要原因，慎慎用纖溶抑抑制劑常選六氨基基已酸、抗抗血纖溶芳芳酸、止血血環(huán)酸等纖溶抑制劑劑的應(yīng)用一般不主張張應(yīng)用，僅僅適用于纖纖溶功能低低下、彌散散性微血栓栓形成持續(xù)續(xù)時(shí)間過長長者，以溶溶解血栓，，一旦出血血加重需停停止。促纖溶藥物物（溶栓劑）的的應(yīng)用尿激酶；首首劑4000U/kg，緩慢iv，然后4000U/h，VD，持續(xù)18~24h適用于有感染、創(chuàng)創(chuàng)傷、與失失血性休克克伴DIC者基礎(chǔ)疾病需需激素治療療如變態(tài)反反應(yīng)性疾病病所致DIC腎上腺皮質(zhì)質(zhì)功能減退退者PLT重度減少者者原則：寧早早勿晚，短短期大量皮質(zhì)激素的的應(yīng)用其他抗凝治治療進(jìn)展抗凝血酶III（AT-III）▲DIC時(shí)消耗性降降低使其抗抗凝活性降降低、加重重DIC病理過程、、并發(fā)癥增增多▲人體內(nèi)最最重要的生生理性抗凝凝物質(zhì)▲與肝素合用用可減少肝肝素用量、、提高肝素素療效、避避免停用肝肝素后反跳跳性血栓形形成，防止止MODS日本一組報(bào)報(bào)道顯示AT-III（1500~300U2次/d，共2天）治治療產(chǎn)科急急性DIC優(yōu)于肝素療療法；新近近大規(guī)模臨臨床實(shí)驗(yàn)證證明AT-III治療急性DIC及防治多臟臟器衰竭療療效顯著Garey的動(dòng)物模型型證實(shí)：早早期大量使使用AT-III（取得>300%正常血漿漿AT-III水平）可減減少DIC死亡率及多多臟器衰竭竭抗凝血酶III（AT-III）用法：1500-2000U/d，持續(xù)靜滴滴，5~7d當(dāng)AT-III水平>正常80%時(shí)，則應(yīng)用用肝素有效效；<30%肝素治療失失效無AT-III可用新鮮血血漿或全血血替代，1U相當(dāng)于1~2mL新鮮血漿中中AT-III含量抗凝血酶III（AT-III）其他抗凝藥藥物的應(yīng)用用▲組織因子途途徑抑制物物（TFPI））：與TF/FVIIa/Fxa復(fù)合物結(jié)合合，抑制TF活性，與內(nèi)內(nèi)毒素結(jié)合合，減少IL-6產(chǎn)生，不易易引起出血血，II期臨床正在在進(jìn)行，與與AT-III有協(xié)同作用用▲C1抑制物（C1-INH）：有希望用于于感染方面面的治療，，以對抗感感染性休克克病人FXII明顯活化及及C1抑制物下降降▲重組a1-抗凝蛋白酶酶：蛋白酶抑抑制劑，主主要抑制凝凝血酶，F(xiàn)XIa、、FXIIa、激肽釋放酶酶，未進(jìn)入入臨床實(shí)驗(yàn)驗(yàn)▲己酮可可堿堿：抑制TNF、IL-6、、TF相關(guān)基因的的早期活化化▲二巰基氨基基甲酸酯：打斷核因因子-kB基因轉(zhuǎn)錄調(diào)調(diào)控作用而而抑制TF基因轉(zhuǎn)錄。?！“寤罨蜃樱≒AF）拮抗劑：抑制內(nèi)毒毒素誘導(dǎo)的的TNF產(chǎn)生▲鏈激酶及tPA：腦膜炎球菌菌所致DIC作用有限，，易出血▲抑肽酶：通過抑制激激肽釋放酶酶、纖溶酶酶而抑制先先纖溶，易易致血栓，，需與適量量肝素合用用▲脈酸酯（加加貝酸）：日本近年年發(fā)現(xiàn)的一一種蛋白酶酶抑制劑，，對凝血、、纖溶、激激肽補(bǔ)體系系統(tǒng)有多價(jià)價(jià)抑制作用用：用法：：1000~3000mg/d，，vd，Bid，可與肝素合合用，對產(chǎn)產(chǎn)科疾患如如羊水栓塞塞所致DIC療效達(dá)80%▲MD-805（argipidine）：屬抗凝血酶酶藥物，不不依耐AT-III，多用于血管管手術(shù)后、、血液透析析、腦血栓栓急性期和和DIC的抗凝治治療，用用量25-30mg/d,vd▲硫酸皮膚膚素（DS）：用于治療療急性白白血病DIC，0.3mg/Kg.h,連續(xù)vd▲蛋白C（PC）濃縮物：Levi首先報(bào)道道PC濃縮物成成功治療療DIC，Colvin及Rintala等提倡腦腦膜炎球球菌引起起DIC或爆發(fā)性性紫癜使使用PC濃縮物（（100U/kg，Q6h）合并AT-III而活化蛋蛋白C能抑制凝凝血酶的的產(chǎn)生及及加速纖纖溶活性性，有報(bào)報(bào)道APC（（5000~10000U/d，共2d）治療胎盤盤早剝引引起的急急性DIC安全有效效▲重組水蛭蛭素：不依耐AT-III就能抑制制凝血酶酶，動(dòng)物物實(shí)驗(yàn)對對繼發(fā)于于血液腫腫瘤的DIC有效，臨臨床對照照研究在在進(jìn)行▲重組線蟲蟲抗凝蛋蛋白（rNAPc2））：從線蟲抗抗凝蛋白白家族分分離而得得，是一一種強(qiáng)有有利的特特異TF/FVIIa/Fxa復(fù)合物抑抑制劑，，目前正正進(jìn)行II~III期臨床研研究▲抗TF單克隆抗抗體：與TF特異結(jié)合合而抑制制TF活性▲新近研究究證明凝凝血與炎炎癥之間間存在網(wǎng)網(wǎng)絡(luò)關(guān)系系。炎癥癥因子可可誘導(dǎo)單單核細(xì)胞胞和血管管內(nèi)皮細(xì)細(xì)胞表達(dá)達(dá)組織因因子與PAI-I，成為DIC發(fā)病機(jī)制制中的主主要一環(huán)環(huán)。而凝凝血活化化形成的的絲氨酸酸蛋白酶酶（凝血血酶FXa、FVIIa/TF）通過與G-蛋白藕聯(lián)的的蛋白酶激激活受體（（PAR）與效應(yīng)器蛋蛋白酶受體體（EPR）。加強(qiáng)炎癥反反應(yīng)，因此此使用天然然抗凝蛋白白遏制這一一惡性循環(huán)環(huán)已成為治治療DIC的重要研究究方向天然抗凝蛋蛋白治療DIC的機(jī)制與地地位▲DIC時(shí)，患者血血漿中的抗抗凝蛋白因因消耗↑及合成↓↓而明顯減少少，其程度度與預(yù)后相相關(guān)敗血癥DIC——多并發(fā)器官官功能失調(diào)調(diào)或MOFF，出現(xiàn)代酸、、急性中毒毒性腦病、、無尿、缺缺氧與低血血壓，重點(diǎn)點(diǎn)在于抗生生素應(yīng)用、、代謝紊亂亂的橋正、、生命體征征維持、應(yīng)應(yīng)用肝素抗抗凝及抗制制微血栓繼繼續(xù)形成、、調(diào)整促炎炎-抗炎平平衡等產(chǎn)科DIC——臨床發(fā)病急急驟，進(jìn)展展迅速，出出血癥狀明明顯，但發(fā)發(fā)病機(jī)制單單一，原發(fā)發(fā)病較易控控制，關(guān)鍵鍵在于及時(shí)時(shí)解除原發(fā)發(fā)疾病及控控制出血，，積極補(bǔ)充充凝血因子子（替代療療法），肝肝素應(yīng)用慎慎重（小劑劑量、短程程）（羊水水栓塞除外外）惡性腫瘤引引起的DIC——多由腫瘤晚晚期廣泛浸浸潤及化療療過程中腫腫瘤溶解所所致，表現(xiàn)現(xiàn)為亞急性性或非顯性性，需積極極控制原發(fā)發(fā)病，加強(qiáng)強(qiáng)水化、堿堿化及支持持治療幾種特殊類類型DIC的處理DIC是以血管內(nèi)內(nèi)凝血系統(tǒng)統(tǒng)激活為特特征的獲得得性綜癥，，臨床表現(xiàn)現(xiàn)和轉(zhuǎn)歸歸視凝血和纖纖溶兩個(gè)個(gè)系統(tǒng)的的平衡狀狀況，損傷嚴(yán)重重可導(dǎo)MODSDIC的早期診斷和和治療對其預(yù)預(yù)后和轉(zhuǎn)歸至至為重要，尤尤其對pre-DIC的早期治療，可明顯降低低DIC死亡率，而早早期診斷有賴賴于實(shí)驗(yàn)室的的分子標(biāo)志物檢檢查控制病因和凝凝血因子補(bǔ)充充是DIC治療的兩個(gè)基基礎(chǔ)，而抗凝和抗纖溶溶治療則需視DIC不同階段而個(gè)個(gè)體化小結(jié)謝謝!9、靜夜四四無鄰，，荒居舊舊業(yè)貧。。。12月-2212月-22Tuesday,December20,202210、雨中黃黃葉樹，，燈下白白頭人。。。17:58:0817:58:0817:5812/20/20225:58:08PM11、以我獨(dú)沈沈久，愧君君相見頻。。。12月-2217:58:0817:58Dec-2220-Dec-2212、故人江海海別，幾度度隔山川。。。17:58:0817:58:0817:58Tuesday,December20,202213、乍見翻翻疑夢，，相悲各各問年。。。12月-2212月-2217:58:0817:58:08December20,202214、他鄉(xiāng)生生白發(fā)，，舊國見見青山。。。20十十二月20225:58:08下午午17:58:0812月-2215、比不了得就就不比，得不不到的就不要要。。。十二月225:58下下午12月-2217:58December20,202216、行動(dòng)出成果果，工作出財(cái)財(cái)富。。2022/12/2017:58:0817:58:0820December202217、做做前前，，能能夠夠環(huán)環(huán)視視四四周周；；做做時(shí)時(shí)，，你你只只能能或或者者最最好好沿沿著著以以腳腳為為起起點(diǎn)點(diǎn)的的射射線線向向前前。。。。5:58:08下下午午5:58下下午午17:58:0812月月-229、沒沒有有失失敗敗，，只只有有暫暫時(shí)時(shí)停停止止成成功功??！。。12月月-2212月月-22Tuesday,December20,202210、很多多事情情努力力了未未必有有結(jié)果果，但但是不不努