最新呼吸系統(tǒng)癥狀學(xué)課件

呼吸系統(tǒng)癥狀學(xué)呼吸系統(tǒng)癥狀學(xué)1一發(fā)熱二咳嗽三喘息四呼吸困難一發(fā)熱2最新呼吸系統(tǒng)癥狀學(xué)課件3最新呼吸系統(tǒng)癥狀學(xué)課件4最新呼吸系統(tǒng)癥狀學(xué)課件5最新呼吸系統(tǒng)癥狀學(xué)課件6最新呼吸系統(tǒng)癥狀學(xué)課件7最新呼吸系統(tǒng)癥狀學(xué)課件8

⒉非感染性疾病

⑴結(jié)締組織病與變態(tài)反應(yīng)性疾病：風(fēng)濕熱，幼年類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，系統(tǒng)性紅斑狼瘡，結(jié)節(jié)性脂腹炎，藥物過敏，嗜酸性粒細(xì)胞增多癥，血清病。

⑵腫瘤與血液?。簮盒阅[瘤，白血病，霍奇金病，惡網(wǎng)，惡組等。

⑶免疫缺陷?。合忍煨缘捅N球蛋白血癥，丙種球蛋白亞型缺乏癥，胸腺發(fā)育障礙，慢性肉芽腫性疾病，艾滋病，脾發(fā)育不良等。⒉非感染性疾病9

⑷產(chǎn)熱散熱平衡失調(diào)：癲癇持續(xù)狀態(tài)、先天性外胚葉發(fā)育不良、甲狀腺功能亢進等。

⑸體溫中樞調(diào)節(jié)失常：暑熱癥、顱腦損傷、腦瘤、腦發(fā)育不全、蛛網(wǎng)膜下腔出血等。

⑹組織破壞和、或壞死：嚴(yán)重?fù)p傷如大手術(shù)后、大面積燒傷、大面積軟組織挫傷等。⑷產(chǎn)熱散熱平衡失調(diào)：癲癇持續(xù)狀態(tài)、先天性外胚葉發(fā)育不良10㈢診斷和鑒別診斷

發(fā)熱是一個癥狀學(xué)診斷。病因診斷是重點難點。

診斷步驟⒈病史：

年齡、起病緩急、病程、有無畏寒或寒戰(zhàn)、大汗、伴隨癥狀如頭痛、腹痛、胸痛、關(guān)節(jié)痛、咳痰、咯血、便秘、腹瀉、尿頻尿痛。傳染病接觸史、疫水接觸史、手術(shù)史。㈢診斷和鑒別診斷發(fā)熱是一個癥狀學(xué)診斷。病因診斷是重點難點。11⑴年齡

新生兒：急性感染：肺炎、臍炎、膿皰瘡、結(jié)膜炎、敗血癥，捂被等。

嬰幼兒：急性感染：呼吸道、中耳炎、消化道、敗血癥、化腦，肺結(jié)核、結(jié)核性腦膜炎，白血病、淋巴瘤。

兒童：急性感染、慢性感染、結(jié)締組織病、傳染病等。⑴年齡12⑵季節(jié)和流行病學(xué)史春季：各種傳染?。郝檎睢L(fēng)疹，流腦及腮腺炎（冬春季）等。夏秋季：痢疾、傷寒、副傷寒、瘧疾、乙腦等。是否接觸動物是否去過疫區(qū)

⑵季節(jié)和流行病學(xué)史13

⑶既往史

風(fēng)心、先心—感染性心內(nèi)膜炎金葡敗慢性肺炎—肺膿腫、支擴敗血癥—遷延性膿腫：肝膿腫、縱隔膿腫

⑶既往史14

⑷熱型對診斷的意義

①稽留熱：發(fā)熱持續(xù)在39℃以上，每日體溫波動在1℃以內(nèi)?？沙掷m(xù)數(shù)天或數(shù)周。多見于傷寒、副傷寒、鼠傷感、金葡菌、大葉性肺炎等。

②持張熱：每日體溫波動在2℃以上。敗血癥、局灶性化膿性感染、風(fēng)濕熱、幼年性內(nèi)風(fēng)關(guān)、結(jié)核病等。③間歇熱：發(fā)熱39℃以上，經(jīng)數(shù)小時下降至正常，經(jīng)1至數(shù)天又再次發(fā)熱。多見于間日瘧、三日瘧等。⑷熱型對診斷的意義15④雙峰熱：

在24小時內(nèi)有兩次波動，形成雙峰。多見于脊髓灰質(zhì)炎、黑熱病、惡性瘧原蟲、大腸桿菌敗血癥等。⑤不規(guī)則熱：

體溫變動極不規(guī)則，高熱持續(xù)時間不定，每日體溫波動的范圍也不定。此種熱型可見于風(fēng)濕熱、膿毒敗血癥、結(jié)核病、支氣管炎、感染性心內(nèi)膜炎、滲出性胸膜炎、惡性瘧疾免疫缺陷病反復(fù)感染等。

④雙峰熱：16

⑥波浪熱體溫數(shù)天內(nèi)逐漸升高達(dá)39℃或以上，數(shù)日后體溫逐漸下降至低熱或正常水平，經(jīng)一段時間間歇后又逐漸上升，如此反復(fù)多次程波浪式。可見于布氏桿菌病、霍杰金、周期熱。

⑦長期低熱

慢性感染：結(jié)核病、慢性扁桃體炎、鼻竇炎、慢性腎盂腎炎等。⑥波浪熱17最新呼吸系統(tǒng)癥狀學(xué)課件18

⑸發(fā)熱伴隨的癥狀和體征①伴咳嗽、氣急、發(fā)紺—呼吸系統(tǒng)疾病②伴顱壓增高、腦膜刺激征、頭痛、嘔吐、驚厥、昏迷—中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、顱內(nèi)出血、腦瘤③伴畏寒、寒戰(zhàn)—細(xì)菌感染：敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎；伴關(guān)節(jié)腫痛、心臟雜音、心律失?！L(fēng)濕熱、內(nèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎④伴尿急尿痛、尿頻—泌尿系統(tǒng)感染⑸發(fā)熱伴隨的癥狀和體征①伴咳嗽、氣急、發(fā)紺—呼吸系統(tǒng)疾病19⑤長期發(fā)熱伴皮疹—類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎全身型；出血性皮疹—敗血癥、白血病、感染性心內(nèi)膜炎、郎格罕組織細(xì)胞增生癥；玫瑰疹—傷寒，風(fēng)濕熱，系統(tǒng)性紅斑狼瘡等。⑥伴盜汗—結(jié)核，熱退后大汗—瘧疾，少汗或無汗—暑熱癥、外胚層發(fā)育不良。⑦伴淋巴結(jié)腫大局部淋巴結(jié)腫大—炎癥、淋巴結(jié)結(jié)核、川崎病等。全身淋巴結(jié)腫大—傳單、白血病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、霍杰金等。⑤長期發(fā)熱伴皮疹—類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎全身型；出血性皮疹—敗血癥、20

⑧伴肝脾腫大肝脾腫大隨熱程進展—敗血癥、傷寒、副傷寒、瘧疾肝脾腫大合并淋巴結(jié)腫大—布氏桿菌病、白血病、郎格罕組織細(xì)胞增生癥以肝大為主—病毒性肝炎、肝膿腫、鉤端螺旋體病、血吸蟲病等。以脾大為主—慢性白血病、溶血性貧血、惡性淋巴瘤、黑熱病等。合并黃疸—病毒性肝炎、溶血性貧血、惡性淋巴瘤、鉤端螺旋體病、瘧疾等。⑧伴肝脾腫大21⑨長期發(fā)熱伴多系統(tǒng)損害—結(jié)締組織?。合到y(tǒng)性紅斑狼瘡，結(jié)節(jié)性多動脈炎等。⑨長期發(fā)熱伴多系統(tǒng)損害—結(jié)締組織?。合到y(tǒng)性紅斑狼瘡，結(jié)節(jié)性多22⒉體格檢查：體溫、脈搏、呼吸、血壓、熱型。意識狀態(tài)、黃疸、貧血、皮疹、皮膚黏膜出血、淺表淋巴結(jié)腫大、關(guān)節(jié)腫痛、肺部體征、心臟雜音、肝脾腫大等。⒊實驗室檢查：血常規(guī)，尿常規(guī)，尿培養(yǎng)，大便培養(yǎng)，血片查瘧原蟲、回歸熱螺旋體、狼瘡細(xì)胞、傷寒、斑疹傷寒、鉤端螺旋體等血清免疫學(xué)，血培養(yǎng)、腦脊液常規(guī)、骨髓常規(guī)及培養(yǎng)結(jié)核菌素皮試等。⒉體格檢查：23⒋器械檢查x片（胸片、腹片）、胃腸鋇餐、B超、漿膜腔積液、深部膿腫診斷性穿刺等。⒌診斷性治療

部分可疑病例，如瘧疾、結(jié)核、傷寒、結(jié)締組織病、敗血癥等診斷困難⒋器械檢查24最新呼吸系統(tǒng)癥狀學(xué)課件25㈣治療

⒈病因治療⒉診斷性治療

可疑病例：結(jié)核、瘧疾、傷寒、結(jié)締組織病、敗血癥等㈣治療26二咳嗽

㈠一般概念⒈定義

咳嗽是機體通過復(fù)雜的反射過程完成的保護性呼吸反射動作。是機體的防御反射，有利于清除呼吸道分泌物。通過咳嗽反射能有效清除呼吸道內(nèi)的分泌物或有害因子。但頻繁劇烈的咳嗽可導(dǎo)致呼吸道出血、喉痛、音啞、呼吸肌痛，影響患者工作，生活和社會活動，造成嚴(yán)重的影響。

二咳嗽㈠一般概念27

中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會哮喘學(xué)組相關(guān)專家于2005年共同制定了《咳嗽的診斷和治療指南（草案）》。為進一步完善本指南，加入國內(nèi)外咳嗽領(lǐng)域研究最新進展，2008年哮喘學(xué)組對其進行了修訂，并于2009年頒布。新增了亞急性（病程3～8周）咳嗽的診斷和治療、慢性咳嗽的經(jīng)驗治療兩個專題以及咳嗽的定義，

按性質(zhì)分為干咳和濕咳。

中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會哮喘學(xué)組相關(guān)28⒉分類

⑴按病程分為3類：

急性咳嗽（<3周）、

亞急性咳嗽（3～8周）

慢性咳嗽（≥8周）。

⑵按性質(zhì)分為2類：

干咳：咳嗽無痰或痰很少。見于急性咽炎、喉炎、急支炎初期、胸膜炎、輕癥結(jié)核。

濕咳：咳嗽伴有痰液。見于肺炎、慢性咽炎、慢性支氣管炎、支擴、肺膿腫、空洞性肺結(jié)核。

⒉分類29㈠病因

⒈呼吸道疾?。?/p>

⑴感染最常見：上感、支氣管炎、肺炎；⑵過敏：過敏性咳嗽、哮喘、過敏性鼻炎；⑶理化因素：氣霧、吸入異物、嘔吐物刺激，胃食道返流、氣道受壓或牽拉。⒉胸膜疾?。盒啬ぱ?、氣胸、支氣管胸膜瘺。㈠病因

⒈呼吸道疾?。?0⒊心臟疾病：左心衰所致肺淤血、肺水腫、肺栓塞；心包炎、心包積液、常因迷走神經(jīng)心支受刺激、喉返神經(jīng)受壓咳嗽。⒋先天性疾?。褐夤苣夷[、支氣管擴張、血管環(huán)、支氣管肺發(fā)育不良、膈疝，氣管食管瘺。⒌其他：神經(jīng)性咳嗽、癌癥肺轉(zhuǎn)移、胸骨后甲狀腺腫大、外耳道病、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑的不良反應(yīng)⒊心臟疾?。鹤笮乃ニ路斡傺?、肺水腫、肺栓塞；心包炎、心包積31㈡診斷思路⒈病史及特點

⑴起病緩急、咳嗽時間及特征：急性輕咳全身癥狀輕—上感、支氣管炎；急性刺激性嗆咳—氣管異物、氣道受壓；急性犬吠樣或嘶啞性咳嗽—急性喉炎、喉支氣管炎；慢性干咳—慢性咽炎、支氣管炎；慢性刺激性干咳—早晚明顯，運動、感冒后或呼吸干氣味后重—咳嗽變異性哮喘。

㈡診斷思路⒈病史及特點32⑵臨床癥狀及肺部體征：上感、急支炎—輕咳，一般情況好，肺部呼吸音粗，不固定的干濕羅音

支氣管肺炎—咳嗽明顯，早期干咳后期有痰，可發(fā)熱，肺部可聞固定細(xì)濕羅音⑶伴隨癥狀

急性咳嗽伴高熱—支氣管肺炎

咳嗽伴胸痛—胸膜炎、大葉性肺炎反復(fù)咳嗽伴大量濃痰—肺膿腫、支擴伴哮喘—小兒哮喘、毛支炎、喘支炎、氣管異物伴血痰—急性左心衰、肺栓塞⑵臨床癥狀及肺部體征：33⒉實驗室檢查⑴肺部X線透視及攝片⑵胸部CT、MRI檢查⑶纖支鏡⑷痰液或支氣管肺泡灌洗液檢測⒉實驗室檢查⑴肺部X線透視及攝片34㈢治療原則

⒈病因治療

原發(fā)病的治療

⒉對癥治療

鎮(zhèn)咳、祛痰、濕化、霧化等

⒊其他治療

如氣管鏡取異物、腫瘤摘除等㈢治療原則⒈病因治療原發(fā)病的治療35㈠

急性咳嗽的診斷與治療

①普通感冒a診斷標(biāo)準(zhǔn)：

臨床表現(xiàn)為鼻部相關(guān)癥狀，如流涕、打噴嚏、鼻塞和鼻后滴流感，咽喉刺激感或不適，伴或不伴發(fā)熱。

㈠急性咳嗽的診斷與治療36b普通感冒的治療原則：

治療以對癥治療為主，一般無需用抗菌藥物。（1）減充血劑：鹽酸偽麻黃麻堿（30-60mg/次，tid）等。（2）退熱藥物：解熱鎮(zhèn)痛藥類。（3）抗過敏藥：第一代抗組胺藥，如馬來酸氯苯那敏（2～4mg/次，tid）等。（4）鎮(zhèn)咳藥物：咳嗽劇烈者，必要時可使用中樞性或外周性鎮(zhèn)咳藥、中成藥等。b普通感冒的治療原則：37在09年修訂中，增加了急性支氣管炎的診斷與治療②急性支氣管炎

定義：急性氣管-支氣管炎是指由于生物性或非生物性因素引起的氣管-支氣管黏膜的急性炎癥。病毒感染是最常見的病因，但常繼發(fā)細(xì)菌感染，冷空氣、粉塵及刺激性氣體也可引起此病。

臨床表現(xiàn)：呈自限性，全身癥狀可在數(shù)天內(nèi)消失，但咳嗽、咳痰一般持續(xù)2～3周。X線檢查無明顯異?；騼H有肺紋理增加。查體雙肺呼吸音粗，有時可聞及濕性或干性啰音。在09年修訂中，增加了急性支氣管炎的診斷與治療②急性支氣管38

診斷：

診斷主要依據(jù)臨床表現(xiàn)。治療：

治療原則以對癥處理為主。劇烈干咳者可適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)咳劑，咳嗽有痰而不易咳出，可用祛痰藥。如有細(xì)菌感染，如咳膿性痰或外周血白細(xì)胞增高者，可選擇抗菌藥物診斷：39㈡亞急性咳嗽的診斷與治療

在09年修訂中，采取感染后咳嗽這樣的術(shù)語，但是也對感冒后咳嗽進行了一定介紹。

①感染后咳嗽臨床表現(xiàn)：患者多表現(xiàn)為刺激性干咳或咳少量白色黏液痰，可以持續(xù)3～8周時間，甚至更長時間。X線胸片檢查無異常。然而感冒后咳嗽常為自限性，通常能自行緩解。

㈡亞急性咳嗽的診斷與治療40②感冒后咳嗽診斷在中國咳嗽指南中，感冒后咳嗽診斷未提具體標(biāo)準(zhǔn)。而日本咳嗽指南對于感冒后咳嗽診斷則有如下原則：1）感冒癥狀消失后持續(xù)咳嗽。2）胸部X線照片無明顯異常。3）用力肺活量、一秒率正常。4）無慢性呼吸系統(tǒng)疾患的既往史。5）排除其它原因引起的慢性咳嗽。②感冒后咳嗽診斷41

感冒后咳嗽治療：

a抗菌藥物治療無效。b對一些慢性遷延性咳嗽可以短期應(yīng)用中樞鎮(zhèn)咳藥、抗組胺H1受體拮抗劑等。c對少數(shù)頑固性重癥感冒后咳嗽患者，在一般治療無效的情況下，可短期試用吸入或者口服糖皮質(zhì)激素治療，如10～20mg潑尼松3～7d。感冒后咳嗽治療：42㈢常見慢性咳嗽⒈病因⑴咳嗽變異性哮喘（CVA）：

①定義CVA是一種特殊類型的哮喘，咳嗽是其唯一或主要臨床表現(xiàn)，無明顯喘息、氣促等癥狀或體征，但有氣道高反應(yīng)性。②臨床表現(xiàn)：主要表現(xiàn)為刺激性干咳，通?？人员容^劇烈，夜間咳嗽為其重要特征。感冒﹑冷空氣、灰塵、油煙等容易誘發(fā)或加重咳嗽㈢常見慢性咳嗽⒈病因43③咳嗽變異性哮喘（CVA）的治療：CVA治療原則與支氣管哮喘治療相同。大多數(shù)患者吸入小劑量糖皮質(zhì)激素加b2激動劑（支氣管擴張劑）即可，很少需要口服糖皮質(zhì)激素治療。治療時間不少于6～8周。③咳嗽變異性哮喘（CVA）的治療：44⑵上氣道咳嗽綜合征（UACS，又稱PNDS）

①定義

鼻后滴流綜合征（PNDs）：PNDs是指由于鼻部疾病引起分泌物倒流鼻后和咽喉部，甚至反流入聲門或氣管，導(dǎo)致以咳嗽為主要表現(xiàn)的綜合征。由于目前無法明確上呼吸道相關(guān)的咳嗽是否由鼻后滴流刺激或炎癥直接刺激上呼吸道咳嗽感受器引起，2006年美國咳嗽診治指南建議用上氣道咳嗽綜合征（UACS）替代PNDS。UACS是引起慢性咳嗽的常見病因之一。除了鼻部疾病外，上氣道咳嗽綜合征UACS還常與咽、喉、扁桃體的疾病有關(guān)，如變應(yīng)性或非變應(yīng)性咽炎、慢性扁桃體炎、喉炎等。⑵上氣道咳嗽綜合征（UACS，又稱PNDS）45②上氣道咳嗽綜合征的臨床表現(xiàn)：a癥狀：除咳嗽、咳痰外，可有感冒表現(xiàn)：鼻塞、鼻腔分泌物增加?？捎?、頻繁清嗓、咽后粘液附著、鼻后滴流感。過敏變應(yīng)性鼻炎表現(xiàn)：鼻癢、噴嚏、水樣涕、眼癢等。鼻-鼻竇炎表現(xiàn)：粘液膿性或膿性涕、可有疼痛（面部、牙痛、頭痛）、嗅覺障礙等。變應(yīng)性咽炎以咽癢、陣發(fā)性刺激性咳嗽為主要特征。非變應(yīng)性咽炎常有咽痛、咽部異物或燒灼感。喉部炎癥、新生物通常伴有聲音嘶?、谏蠚獾揽人跃C合征的臨床表現(xiàn)：46b體征：

變應(yīng)性鼻炎的鼻黏膜主要表現(xiàn)為蒼白或水腫，鼻道及鼻腔底可見清涕或粘涕。非變應(yīng)性鼻炎鼻黏膜多表現(xiàn)為粘膜肥厚或充血樣改變，部分患者口咽部粘膜可呈鵝卵石樣改變或咽后壁附有粘膿性分泌物。變應(yīng)性咽炎表現(xiàn)為咽部黏膜蒼白或水腫，非變應(yīng)性咽炎表現(xiàn)為咽部黏膜充血或/和淋巴濾泡增生。這些臨床表現(xiàn)較為常見，但無特異性。b體征：47C上氣道咳嗽綜合征診斷：

（1）以咳嗽為主要臨床表現(xiàn)，伴或不伴有鼻后滴流感；（2）鼻部、咽喉基礎(chǔ)疾病史；（3）針對鼻部、咽喉疾病治療后咳嗽緩解。C上氣道咳嗽綜合征診斷：48

d上氣道咳嗽綜合征的治療：

依據(jù)導(dǎo)致PNDs的基礎(chǔ)疾病而定。全年性鼻炎：首選第一代抗組胺藥+減充血劑；變應(yīng)性鼻炎：鼻腔吸入糖皮質(zhì)激素，口服或吸入第二代抗組胺藥為首選。d上氣道咳嗽綜合征的治療：49㈢嗜酸細(xì)胞性支氣管炎（EB）

⒈定義09年修訂版：一種以氣道嗜酸細(xì)胞浸潤為特征的非哮喘性支氣管炎，氣道高反應(yīng)性陰性，是慢性咳嗽的重要原因，主要表現(xiàn)為慢性咳嗽，對糖皮質(zhì)激素治療反應(yīng)良好。主要癥狀為慢性刺激性咳嗽，常是惟一的臨床癥狀，干咳或咳少許白色黏液痰，可在白天或夜間咳嗽。部分患者對油煙、灰塵、異味或冷空氣比較敏感，常為咳嗽的誘發(fā)因素。㈢嗜酸細(xì)胞性支氣管炎（EB）⒈定義50⒉嗜酸細(xì)胞性支氣管炎的診斷（1）慢性咳嗽，表現(xiàn)為多為刺激性干咳，或伴少量黏痰；（2）X線胸片正常；（3）肺通氣功能正常，AHR氣道高反應(yīng)性陰性，呼氣峰流速PEF日間變異率正常；（4）痰細(xì)胞學(xué)檢查嗜酸細(xì)胞比例≥2.5%；（5）排除其它嗜酸細(xì)胞增多性疾??；（6）口服或吸入糖皮質(zhì)激素有效。

⒉嗜酸細(xì)胞性支氣管炎的診斷51⒊嗜酸細(xì)胞性支氣管炎治療：

通常采用吸入糖皮質(zhì)激素治療，二丙酸倍氯米松（每次250～500mg）或等效劑量的其它糖皮質(zhì)激素，每天2次，持續(xù)應(yīng)用4周以上。推薦使用干粉吸入劑。初始治療可聯(lián)合應(yīng)用潑尼松口服每天10～20mg，持續(xù)3～5d。⒊嗜酸細(xì)胞性支氣管炎治療：通常采用吸入糖皮質(zhì)524．胃食管反流性咳嗽（GERC）

⑴定義

因胃酸和其它胃內(nèi)容物反流進入食管，導(dǎo)致以咳嗽為突出表現(xiàn)的臨床綜合征，屬于胃食反流病的一種特殊類型，GERC是慢性咳嗽的常見原因。4．胃食管反流性咳嗽（GERC）⑴定義53⑵胃食管反流性咳嗽臨床表現(xiàn)：典型反流癥狀表現(xiàn)為胸骨后燒灼感、反酸、噯氣、胸悶等。臨床上很多GERC患者沒有典型反流癥狀，咳嗽是其惟一的臨床表現(xiàn)?？人源蠖喟l(fā)生在日間和直立位，干咳或咳少量白色黏痰。⑵胃食管反流性咳嗽臨床表現(xiàn)：典型反流癥狀表現(xiàn)為54⑶胃食管反流性咳嗽診斷標(biāo)準(zhǔn)⑴慢性咳嗽時間8周以上⑵食管24pH值監(jiān)測Demeester積分≧12.70，和或SAP≧75%⑶通過病史和相關(guān)檢查，排除CVA、EB、AC、R/S等疾?、瓤狗戳髦委熡行?，少部分合并或以非酸反流（如膽汁反流）為主的患者，其食道pH監(jiān)測結(jié)果未必異常，此類患者可通過食道阻抗檢測或膽汁反流監(jiān)測協(xié)助診斷⑶胃食管反流性咳嗽診斷標(biāo)準(zhǔn)⑴慢性咳嗽時間8周以上55⑷臨床診斷：

患者有明顯的進食相關(guān)的咳嗽，如餐后咳嗽、進食咳嗽等?；颊甙橛蠫ER癥狀，如反酸、噯氣、胸骨后燒灼感等。排除CVA、EB、變應(yīng)性鼻炎/鼻竇炎等疾病，或按這些疾病治療效果不佳。抗反流治療后咳嗽消失或顯著緩解，可以臨床診斷GERC。GERC診斷性治療：服用標(biāo)準(zhǔn)劑量質(zhì)子泵抑制劑（如奧美拉唑20mg，一日兩次），治療時間不少于8周?？狗戳髦委熀罂人韵Щ蝻@著緩解，可以臨床診斷GERC。⑷臨床診斷：患者有明顯的進食相關(guān)的咳嗽，如餐后56⑸胃食管反流性咳嗽治療：

（1）調(diào)整生活方式。（2）制酸藥：常選用質(zhì)子泵抑制劑或H2受體拮抗劑，以質(zhì)子泵抑制劑效果為佳。（3）促胃動力藥：如多潘立酮等。（4）內(nèi)科治療時間要求3個月以上，一般需2～4周方顯療效。少數(shù)內(nèi)科治療失敗的嚴(yán)重反流患者，可考慮抗反流手術(shù)治療。GERC手術(shù)指征：到目前為止沒有特定的標(biāo)準(zhǔn)。⑸胃食管反流性咳嗽治療：

（1）調(diào)整生活方式。57⒌其它慢性咳嗽病因的診治

⑴變應(yīng)性咳嗽（AC）：

①診斷標(biāo)準(zhǔn)：⑴慢性咳嗽。⑵肺通氣功能正常，氣道高反應(yīng)性檢測性。⑶具有下列指征之一：①過敏物質(zhì)接觸史②變應(yīng)原皮試陽性；③血清總IgE或特異性IgE增高；④咳嗽敏感性增高。⑷排除CVA、EB、PNDs等其它原因引起的慢性咳嗽。⑸抗組胺藥物和（或）糖皮質(zhì)激素治療效。⒌其它慢性咳嗽病因的診治⑴變應(yīng)性咳嗽（AC）：58

②變應(yīng)性咳嗽的治療：

對抗組胺藥物治療有一定效果，必要時加用吸入或短期（3～5d）口服糖皮質(zhì)激素。②變應(yīng)性咳嗽的治療：對抗組胺藥物治療有一定效果，必要時59⑵慢性支氣管炎：

①定義咳嗽、咳痰連續(xù)2年以上，每年累積或持續(xù)至少3個月，并排除其它引起慢性咳嗽的病因。在社區(qū)流行病學(xué)調(diào)查中慢性支氣管炎是常見疾病，然而在?？崎T診診治的慢性咳嗽患者中，慢性支氣管炎只占少數(shù)。由于目前慢性支氣管炎的診斷中缺乏客觀的標(biāo)準(zhǔn)，臨床上很多其他病因引起的慢性咳嗽患者常被誤診為慢性支氣管炎。⑵慢性支氣管炎：①定義60

⑶支氣管內(nèi)膜結(jié)核與慢性咳嗽：

中國咳嗽診斷與治療指南首次列入，美國咳嗽指南1998、歐洲咳嗽指南均未涉及，美國咳嗽指南2006已將支氣管結(jié)核列入

其診斷的方法如下：

普通痰涂片找抗酸桿菌。部分患者結(jié)核桿菌培養(yǎng)可陽性；X線胸片的直接征象不多，可發(fā)現(xiàn)氣管、主支氣管的管壁增厚、狹窄或阻塞等病變；CT特別是高分辨率CT顯示支氣管病變征象較胸片更為敏感，尤其能顯示葉以下支氣管的病變纖支鏡檢查是確診支氣管內(nèi)膜結(jié)核的主要手段，鏡下常規(guī)刷檢和組織活檢陽性率高。⑶支氣管內(nèi)膜結(jié)核與慢性咳嗽：中國咳嗽診斷與治療指南61三喘息

㈠概念

喘息是下呼吸道阻塞性疾病的表現(xiàn)。從胸內(nèi)主支氣管到各級支氣管及較大的毛細(xì)支氣管間的任何部位出現(xiàn)梗阻，均可表現(xiàn)為喘息癥狀。三喘息㈠概念62㈡病因⑴呼吸道內(nèi)異物

急性喘息誤吸胃食道返流食管氣管瘺神經(jīng)肌肉疾?、品尾扛腥拘约膊∶а?、支氣管結(jié)核早期、肺炎⑶氣道反應(yīng)性疾病反復(fù)發(fā)作的喘息、連續(xù)發(fā)作4周以上：哮喘、喘支炎、⑷其他心臟疾病時左心衰，肺淤血、肺水腫時㈡病因⑴呼吸道內(nèi)異物急性喘息誤吸胃食道返流食管63四呼吸困難

㈠概念

⒈定義

表現(xiàn)為通氣量、呼吸頻率、節(jié)律、深度，吸氣相和呼吸相比例失調(diào)，患兒感到空氣不足或呼吸費力，并出現(xiàn)呼吸用力，輔助呼吸肌均參與呼吸運動。

四呼吸困難㈠概念64⒉分度

⑴輕度：

僅在活動時呼吸節(jié)律加快或節(jié)律稍不齊，多不伴發(fā)紺，不愿活動，可安靜入睡。

⑵中度：

呼吸頻率明顯加快，節(jié)律可不齊，代償性輔助呼吸動作明顯，表現(xiàn)為三凹征（鎖骨上窩，胸骨上下部，肋骨下部隨呼吸向下凹陷）或聳肩、點頭等癥狀，可伴有口唇甲床發(fā)紺，煩躁，難以入睡，安靜或吸氧可使癥狀減輕，活動受限。⑶重度：

上述癥狀更加明顯，表現(xiàn)為張口、聳肩、點頭、輾轉(zhuǎn)不安，可伴明顯發(fā)紺，呼吸頻率可很急促，呼吸表淺或深淺不一，也可呼吸暫停。⒉分度65⒊分類

1）吸氣性呼吸困難：表現(xiàn)為喘鳴、吸氣時胸骨、鎖骨上窩及肋間隙凹陷—三征。常見于喉、氣管狹窄，如炎癥、水腫、異物和腫瘤等。

2）呼氣性呼吸困難：呼氣相延長，伴有哮鳴音，見于支氣管哮喘和阻塞性肺病。

3）混合性呼吸困難：見于肺炎、肺纖維化、大量胸腔積液、氣胸等。

⒊分類

1）吸氣性呼吸困難：66

㈡病因⒈呼吸系統(tǒng)疾?、抛枞苑尾考膊。荷虾粑拦Ｗ琛鼩庑院粑щy；下呼吸道梗阻—呼氣性呼吸困難。⑵限制性肺疾?。盒乇谙拗菩约膊。杭够已?；肺實質(zhì)性疾病—肺發(fā)育不良、肺囊腫、肺炎肺出血、氣胸；先天性畸形—脊柱畸形胸廓畸形⑶氣體交換障礙：肺泡病變造成肺彌散功能障礙：肺水腫、肺纖維化、肺透明膜形成、結(jié)締組織病二尖瓣狹窄㈡病因⒈呼吸系統(tǒng)疾病67⒉循環(huán)系統(tǒng)疾病心源性呼吸困難：常見于左心功能不全所致心源性肺水腫臨床特點：1）患者有嚴(yán)重的心臟病史。2）呈混合性呼吸困難，臥位及夜間明顯。3）肺底部可出現(xiàn)中、細(xì)濕羅音，并隨體位而變化。4）X線檢查：心影有異常改變；肺門及其附近充血或兼有肺水腫征。⒉循環(huán)系統(tǒng)疾病68⒊代謝異常中毒性呼吸困難：各種原因（尿毒癥、糖尿病酮癥酸中毒）所致的酸中毒，均可使血中二氧化碳升高、pH降低，刺激外周化學(xué)感受器或直接興奮呼吸中樞，增加呼吸通氣量，表現(xiàn)為深而大的呼吸困難；呼吸抑制劑如嗎啡、巴比妥類等中毒時,也可抑制呼吸中樞，使呼吸淺而慢；急性感染

⒋血源性呼吸困難：重癥貧血可因紅細(xì)胞減少，血氧不足而致氣促，尤以活動后顯劇；大出血或休克時因缺血及血壓下降，刺激呼吸中樞而引起呼吸困難。⒊代謝異常69⒌神經(jīng)精神性與肌病性呼吸困難重癥腦部疾病如腦炎、腦血管意外、腦腫瘤等直接累及呼吸中樞，出現(xiàn)異常的呼吸節(jié)律，導(dǎo)致呼吸困難；重癥肌無力危象引起呼吸肌麻痹，導(dǎo)致嚴(yán)重的呼吸困難；另外，癔癥也可有呼吸困難發(fā)作，其特點是呼吸顯著頻速、表淺，因呼吸性堿中毒常伴有手足搐襦癥。

嘆息樣呼吸患兒主訴呼吸困難，但并無呼吸困難的客觀表現(xiàn)，只是偶爾出現(xiàn)的一次深呼吸伴有嘆息樣呼吸。在嘆息樣呼吸后患兒暫時⒌神經(jīng)精神性與肌病性呼吸困難70㈢處理原則

⒈病因治療抗感染手術(shù)取異物⒉氧療鼻前庭面罩⒊強心劑和血管活性藥物⒋氣管切開、氣管插管、機械通氣⒌其他呼吸興奮劑皮質(zhì)激素支持㈢處理原則⒈病因治療抗感染手術(shù)取異物71

結(jié)束語謝謝大家聆聽?。?！72

結(jié)束語謝謝大家聆聽?。?！72呼吸系統(tǒng)癥狀學(xué)呼吸系統(tǒng)癥狀學(xué)73一發(fā)熱二咳嗽三喘息四呼吸困難一發(fā)熱74最新呼吸系統(tǒng)癥狀學(xué)課件75最新呼吸系統(tǒng)癥狀學(xué)課件76最新呼吸系統(tǒng)癥狀學(xué)課件77最新呼吸系統(tǒng)癥狀學(xué)課件78最新呼吸系統(tǒng)癥狀學(xué)課件79最新呼吸系統(tǒng)癥狀學(xué)課件80

⒉非感染性疾病

⑴結(jié)締組織病與變態(tài)反應(yīng)性疾?。猴L(fēng)濕熱，幼年類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，系統(tǒng)性紅斑狼瘡，結(jié)節(jié)性脂腹炎，藥物過敏，嗜酸性粒細(xì)胞增多癥，血清病。

⑵腫瘤與血液?。簮盒阅[瘤，白血病，霍奇金病，惡網(wǎng)，惡組等。

⑶免疫缺陷病：先天性低丙種球蛋白血癥，丙種球蛋白亞型缺乏癥，胸腺發(fā)育障礙，慢性肉芽腫性疾病，艾滋病，脾發(fā)育不良等。⒉非感染性疾病81

⑷產(chǎn)熱散熱平衡失調(diào)：癲癇持續(xù)狀態(tài)、先天性外胚葉發(fā)育不良、甲狀腺功能亢進等。

⑸體溫中樞調(diào)節(jié)失常：暑熱癥、顱腦損傷、腦瘤、腦發(fā)育不全、蛛網(wǎng)膜下腔出血等。

⑹組織破壞和、或壞死：嚴(yán)重?fù)p傷如大手術(shù)后、大面積燒傷、大面積軟組織挫傷等。⑷產(chǎn)熱散熱平衡失調(diào)：癲癇持續(xù)狀態(tài)、先天性外胚葉發(fā)育不良82㈢診斷和鑒別診斷

發(fā)熱是一個癥狀學(xué)診斷。病因診斷是重點難點。

診斷步驟⒈病史：

年齡、起病緩急、病程、有無畏寒或寒戰(zhàn)、大汗、伴隨癥狀如頭痛、腹痛、胸痛、關(guān)節(jié)痛、咳痰、咯血、便秘、腹瀉、尿頻尿痛。傳染病接觸史、疫水接觸史、手術(shù)史。㈢診斷和鑒別診斷發(fā)熱是一個癥狀學(xué)診斷。病因診斷是重點難點。83⑴年齡

新生兒：急性感染：肺炎、臍炎、膿皰瘡、結(jié)膜炎、敗血癥，捂被等。

嬰幼兒：急性感染：呼吸道、中耳炎、消化道、敗血癥、化腦，肺結(jié)核、結(jié)核性腦膜炎，白血病、淋巴瘤。

兒童：急性感染、慢性感染、結(jié)締組織病、傳染病等。⑴年齡84⑵季節(jié)和流行病學(xué)史春季：各種傳染病：麻疹、風(fēng)疹，流腦及腮腺炎（冬春季）等。夏秋季：痢疾、傷寒、副傷寒、瘧疾、乙腦等。是否接觸動物是否去過疫區(qū)

⑵季節(jié)和流行病學(xué)史85

⑶既往史

風(fēng)心、先心—感染性心內(nèi)膜炎金葡敗慢性肺炎—肺膿腫、支擴敗血癥—遷延性膿腫：肝膿腫、縱隔膿腫

⑶既往史86

⑷熱型對診斷的意義

①稽留熱：發(fā)熱持續(xù)在39℃以上，每日體溫波動在1℃以內(nèi)?？沙掷m(xù)數(shù)天或數(shù)周。多見于傷寒、副傷寒、鼠傷感、金葡菌、大葉性肺炎等。

②持張熱：每日體溫波動在2℃以上。敗血癥、局灶性化膿性感染、風(fēng)濕熱、幼年性內(nèi)風(fēng)關(guān)、結(jié)核病等。③間歇熱：發(fā)熱39℃以上，經(jīng)數(shù)小時下降至正常，經(jīng)1至數(shù)天又再次發(fā)熱。多見于間日瘧、三日瘧等。⑷熱型對診斷的意義87④雙峰熱：

在24小時內(nèi)有兩次波動，形成雙峰。多見于脊髓灰質(zhì)炎、黑熱病、惡性瘧原蟲、大腸桿菌敗血癥等。⑤不規(guī)則熱：

體溫變動極不規(guī)則，高熱持續(xù)時間不定，每日體溫波動的范圍也不定。此種熱型可見于風(fēng)濕熱、膿毒敗血癥、結(jié)核病、支氣管炎、感染性心內(nèi)膜炎、滲出性胸膜炎、惡性瘧疾免疫缺陷病反復(fù)感染等。

④雙峰熱：88

⑥波浪熱體溫數(shù)天內(nèi)逐漸升高達(dá)39℃或以上，數(shù)日后體溫逐漸下降至低熱或正常水平，經(jīng)一段時間間歇后又逐漸上升，如此反復(fù)多次程波浪式。可見于布氏桿菌病、霍杰金、周期熱。

⑦長期低熱

慢性感染：結(jié)核病、慢性扁桃體炎、鼻竇炎、慢性腎盂腎炎等。⑥波浪熱89最新呼吸系統(tǒng)癥狀學(xué)課件90

⑸發(fā)熱伴隨的癥狀和體征①伴咳嗽、氣急、發(fā)紺—呼吸系統(tǒng)疾?、诎轱B壓增高、腦膜刺激征、頭痛、嘔吐、驚厥、昏迷—中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、顱內(nèi)出血、腦瘤③伴畏寒、寒戰(zhàn)—細(xì)菌感染：敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎；伴關(guān)節(jié)腫痛、心臟雜音、心律失?！L(fēng)濕熱、內(nèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎④伴尿急尿痛、尿頻—泌尿系統(tǒng)感染⑸發(fā)熱伴隨的癥狀和體征①伴咳嗽、氣急、發(fā)紺—呼吸系統(tǒng)疾病91⑤長期發(fā)熱伴皮疹—類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎全身型；出血性皮疹—敗血癥、白血病、感染性心內(nèi)膜炎、郎格罕組織細(xì)胞增生癥；玫瑰疹—傷寒，風(fēng)濕熱，系統(tǒng)性紅斑狼瘡等。⑥伴盜汗—結(jié)核，熱退后大汗—瘧疾，少汗或無汗—暑熱癥、外胚層發(fā)育不良。⑦伴淋巴結(jié)腫大局部淋巴結(jié)腫大—炎癥、淋巴結(jié)結(jié)核、川崎病等。全身淋巴結(jié)腫大—傳單、白血病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、霍杰金等。⑤長期發(fā)熱伴皮疹—類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎全身型；出血性皮疹—敗血癥、92

⑧伴肝脾腫大肝脾腫大隨熱程進展—敗血癥、傷寒、副傷寒、瘧疾肝脾腫大合并淋巴結(jié)腫大—布氏桿菌病、白血病、郎格罕組織細(xì)胞增生癥以肝大為主—病毒性肝炎、肝膿腫、鉤端螺旋體病、血吸蟲病等。以脾大為主—慢性白血病、溶血性貧血、惡性淋巴瘤、黑熱病等。合并黃疸—病毒性肝炎、溶血性貧血、惡性淋巴瘤、鉤端螺旋體病、瘧疾等。⑧伴肝脾腫大93⑨長期發(fā)熱伴多系統(tǒng)損害—結(jié)締組織?。合到y(tǒng)性紅斑狼瘡，結(jié)節(jié)性多動脈炎等。⑨長期發(fā)熱伴多系統(tǒng)損害—結(jié)締組織?。合到y(tǒng)性紅斑狼瘡，結(jié)節(jié)性多94⒉體格檢查：體溫、脈搏、呼吸、血壓、熱型。意識狀態(tài)、黃疸、貧血、皮疹、皮膚黏膜出血、淺表淋巴結(jié)腫大、關(guān)節(jié)腫痛、肺部體征、心臟雜音、肝脾腫大等。⒊實驗室檢查：血常規(guī)，尿常規(guī)，尿培養(yǎng)，大便培養(yǎng)，血片查瘧原蟲、回歸熱螺旋體、狼瘡細(xì)胞、傷寒、斑疹傷寒、鉤端螺旋體等血清免疫學(xué)，血培養(yǎng)、腦脊液常規(guī)、骨髓常規(guī)及培養(yǎng)結(jié)核菌素皮試等。⒉體格檢查：95⒋器械檢查x片（胸片、腹片）、胃腸鋇餐、B超、漿膜腔積液、深部膿腫診斷性穿刺等。⒌診斷性治療

部分可疑病例，如瘧疾、結(jié)核、傷寒、結(jié)締組織病、敗血癥等診斷困難⒋器械檢查96最新呼吸系統(tǒng)癥狀學(xué)課件97㈣治療

⒈病因治療⒉診斷性治療

可疑病例：結(jié)核、瘧疾、傷寒、結(jié)締組織病、敗血癥等㈣治療98二咳嗽

㈠一般概念⒈定義

咳嗽是機體通過復(fù)雜的反射過程完成的保護性呼吸反射動作。是機體的防御反射，有利于清除呼吸道分泌物。通過咳嗽反射能有效清除呼吸道內(nèi)的分泌物或有害因子。但頻繁劇烈的咳嗽可導(dǎo)致呼吸道出血、喉痛、音啞、呼吸肌痛，影響患者工作，生活和社會活動，造成嚴(yán)重的影響。

二咳嗽㈠一般概念99

中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會哮喘學(xué)組相關(guān)專家于2005年共同制定了《咳嗽的診斷和治療指南（草案）》。為進一步完善本指南，加入國內(nèi)外咳嗽領(lǐng)域研究最新進展，2008年哮喘學(xué)組對其進行了修訂，并于2009年頒布。新增了亞急性（病程3～8周）咳嗽的診斷和治療、慢性咳嗽的經(jīng)驗治療兩個專題以及咳嗽的定義，

按性質(zhì)分為干咳和濕咳。

中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會哮喘學(xué)組相關(guān)100⒉分類

⑴按病程分為3類：

急性咳嗽（<3周）、

亞急性咳嗽（3～8周）

慢性咳嗽（≥8周）。

⑵按性質(zhì)分為2類：

干咳：咳嗽無痰或痰很少。見于急性咽炎、喉炎、急支炎初期、胸膜炎、輕癥結(jié)核。

濕咳：咳嗽伴有痰液。見于肺炎、慢性咽炎、慢性支氣管炎、支擴、肺膿腫、空洞性肺結(jié)核。

⒉分類101㈠病因

⒈呼吸道疾病：

⑴感染最常見：上感、支氣管炎、肺炎；⑵過敏：過敏性咳嗽、哮喘、過敏性鼻炎；⑶理化因素：氣霧、吸入異物、嘔吐物刺激，胃食道返流、氣道受壓或牽拉。⒉胸膜疾?。盒啬ぱ?、氣胸、支氣管胸膜瘺。㈠病因

⒈呼吸道疾病：102⒊心臟疾?。鹤笮乃ニ路斡傺⒎嗡[、肺栓塞；心包炎、心包積液、常因迷走神經(jīng)心支受刺激、喉返神經(jīng)受壓咳嗽。⒋先天性疾?。褐夤苣夷[、支氣管擴張、血管環(huán)、支氣管肺發(fā)育不良、膈疝，氣管食管瘺。⒌其他：神經(jīng)性咳嗽、癌癥肺轉(zhuǎn)移、胸骨后甲狀腺腫大、外耳道病、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑的不良反應(yīng)⒊心臟疾?。鹤笮乃ニ路斡傺?、肺水腫、肺栓塞；心包炎、心包積103㈡診斷思路⒈病史及特點

⑴起病緩急、咳嗽時間及特征：急性輕咳全身癥狀輕—上感、支氣管炎；急性刺激性嗆咳—氣管異物、氣道受壓；急性犬吠樣或嘶啞性咳嗽—急性喉炎、喉支氣管炎；慢性干咳—慢性咽炎、支氣管炎；慢性刺激性干咳—早晚明顯，運動、感冒后或呼吸干氣味后重—咳嗽變異性哮喘。

㈡診斷思路⒈病史及特點104⑵臨床癥狀及肺部體征：上感、急支炎—輕咳，一般情況好，肺部呼吸音粗，不固定的干濕羅音

支氣管肺炎—咳嗽明顯，早期干咳后期有痰，可發(fā)熱，肺部可聞固定細(xì)濕羅音⑶伴隨癥狀

急性咳嗽伴高熱—支氣管肺炎

咳嗽伴胸痛—胸膜炎、大葉性肺炎反復(fù)咳嗽伴大量濃痰—肺膿腫、支擴伴哮喘—小兒哮喘、毛支炎、喘支炎、氣管異物伴血痰—急性左心衰、肺栓塞⑵臨床癥狀及肺部體征：105⒉實驗室檢查⑴肺部X線透視及攝片⑵胸部CT、MRI檢查⑶纖支鏡⑷痰液或支氣管肺泡灌洗液檢測⒉實驗室檢查⑴肺部X線透視及攝片106㈢治療原則

⒈病因治療

原發(fā)病的治療

⒉對癥治療

鎮(zhèn)咳、祛痰、濕化、霧化等

⒊其他治療

如氣管鏡取異物、腫瘤摘除等㈢治療原則⒈病因治療原發(fā)病的治療107㈠

急性咳嗽的診斷與治療

①普通感冒a診斷標(biāo)準(zhǔn)：

臨床表現(xiàn)為鼻部相關(guān)癥狀，如流涕、打噴嚏、鼻塞和鼻后滴流感，咽喉刺激感或不適，伴或不伴發(fā)熱。

㈠急性咳嗽的診斷與治療108b普通感冒的治療原則：

治療以對癥治療為主，一般無需用抗菌藥物。（1）減充血劑：鹽酸偽麻黃麻堿（30-60mg/次，tid）等。（2）退熱藥物：解熱鎮(zhèn)痛藥類。（3）抗過敏藥：第一代抗組胺藥，如馬來酸氯苯那敏（2～4mg/次，tid）等。（4）鎮(zhèn)咳藥物：咳嗽劇烈者，必要時可使用中樞性或外周性鎮(zhèn)咳藥、中成藥等。b普通感冒的治療原則：109在09年修訂中，增加了急性支氣管炎的診斷與治療②急性支氣管炎

定義：急性氣管-支氣管炎是指由于生物性或非生物性因素引起的氣管-支氣管黏膜的急性炎癥。病毒感染是最常見的病因，但常繼發(fā)細(xì)菌感染，冷空氣、粉塵及刺激性氣體也可引起此病。

臨床表現(xiàn)：呈自限性，全身癥狀可在數(shù)天內(nèi)消失，但咳嗽、咳痰一般持續(xù)2～3周。X線檢查無明顯異?；騼H有肺紋理增加。查體雙肺呼吸音粗，有時可聞及濕性或干性啰音。在09年修訂中，增加了急性支氣管炎的診斷與治療②急性支氣管110

診斷：

診斷主要依據(jù)臨床表現(xiàn)。治療：

治療原則以對癥處理為主。劇烈干咳者可適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)咳劑，咳嗽有痰而不易咳出，可用祛痰藥。如有細(xì)菌感染，如咳膿性痰或外周血白細(xì)胞增高者，可選擇抗菌藥物診斷：111㈡亞急性咳嗽的診斷與治療

在09年修訂中，采取感染后咳嗽這樣的術(shù)語，但是也對感冒后咳嗽進行了一定介紹。

①感染后咳嗽臨床表現(xiàn)：患者多表現(xiàn)為刺激性干咳或咳少量白色黏液痰，可以持續(xù)3～8周時間，甚至更長時間。X線胸片檢查無異常。然而感冒后咳嗽常為自限性，通常能自行緩解。

㈡亞急性咳嗽的診斷與治療112②感冒后咳嗽診斷在中國咳嗽指南中，感冒后咳嗽診斷未提具體標(biāo)準(zhǔn)。而日本咳嗽指南對于感冒后咳嗽診斷則有如下原則：1）感冒癥狀消失后持續(xù)咳嗽。2）胸部X線照片無明顯異常。3）用力肺活量、一秒率正常。4）無慢性呼吸系統(tǒng)疾患的既往史。5）排除其它原因引起的慢性咳嗽。②感冒后咳嗽診斷113

感冒后咳嗽治療：

a抗菌藥物治療無效。b對一些慢性遷延性咳嗽可以短期應(yīng)用中樞鎮(zhèn)咳藥、抗組胺H1受體拮抗劑等。c對少數(shù)頑固性重癥感冒后咳嗽患者，在一般治療無效的情況下，可短期試用吸入或者口服糖皮質(zhì)激素治療，如10～20mg潑尼松3～7d。感冒后咳嗽治療：114㈢常見慢性咳嗽⒈病因⑴咳嗽變異性哮喘（CVA）：

①定義CVA是一種特殊類型的哮喘，咳嗽是其唯一或主要臨床表現(xiàn)，無明顯喘息、氣促等癥狀或體征，但有氣道高反應(yīng)性。②臨床表現(xiàn)：主要表現(xiàn)為刺激性干咳，通?？人员容^劇烈，夜間咳嗽為其重要特征。感冒﹑冷空氣、灰塵、油煙等容易誘發(fā)或加重咳嗽㈢常見慢性咳嗽⒈病因115③咳嗽變異性哮喘（CVA）的治療：CVA治療原則與支氣管哮喘治療相同。大多數(shù)患者吸入小劑量糖皮質(zhì)激素加b2激動劑（支氣管擴張劑）即可，很少需要口服糖皮質(zhì)激素治療。治療時間不少于6～8周。③咳嗽變異性哮喘（CVA）的治療：116⑵上氣道咳嗽綜合征（UACS，又稱PNDS）

①定義

鼻后滴流綜合征（PNDs）：PNDs是指由于鼻部疾病引起分泌物倒流鼻后和咽喉部，甚至反流入聲門或氣管，導(dǎo)致以咳嗽為主要表現(xiàn)的綜合征。由于目前無法明確上呼吸道相關(guān)的咳嗽是否由鼻后滴流刺激或炎癥直接刺激上呼吸道咳嗽感受器引起，2006年美國咳嗽診治指南建議用上氣道咳嗽綜合征（UACS）替代PNDS。UACS是引起慢性咳嗽的常見病因之一。除了鼻部疾病外，上氣道咳嗽綜合征UACS還常與咽、喉、扁桃體的疾病有關(guān)，如變應(yīng)性或非變應(yīng)性咽炎、慢性扁桃體炎、喉炎等。⑵上氣道咳嗽綜合征（UACS，又稱PNDS）117②上氣道咳嗽綜合征的臨床表現(xiàn)：a癥狀：除咳嗽、咳痰外，可有感冒表現(xiàn)：鼻塞、鼻腔分泌物增加?？捎?、頻繁清嗓、咽后粘液附著、鼻后滴流感。過敏變應(yīng)性鼻炎表現(xiàn)：鼻癢、噴嚏、水樣涕、眼癢等。鼻-鼻竇炎表現(xiàn)：粘液膿性或膿性涕、可有疼痛（面部、牙痛、頭痛）、嗅覺障礙等。變應(yīng)性咽炎以咽癢、陣發(fā)性刺激性咳嗽為主要特征。非變應(yīng)性咽炎常有咽痛、咽部異物或燒灼感。喉部炎癥、新生物通常伴有聲音嘶啞②上氣道咳嗽綜合征的臨床表現(xiàn)：118b體征：

變應(yīng)性鼻炎的鼻黏膜主要表現(xiàn)為蒼白或水腫，鼻道及鼻腔底可見清涕或粘涕。非變應(yīng)性鼻炎鼻黏膜多表現(xiàn)為粘膜肥厚或充血樣改變，部分患者口咽部粘膜可呈鵝卵石樣改變或咽后壁附有粘膿性分泌物。變應(yīng)性咽炎表現(xiàn)為咽部黏膜蒼白或水腫，非變應(yīng)性咽炎表現(xiàn)為咽部黏膜充血或/和淋巴濾泡增生。這些臨床表現(xiàn)較為常見，但無特異性。b體征：119C上氣道咳嗽綜合征診斷：

（1）以咳嗽為主要臨床表現(xiàn)，伴或不伴有鼻后滴流感；（2）鼻部、咽喉基礎(chǔ)疾病史；（3）針對鼻部、咽喉疾病治療后咳嗽緩解。C上氣道咳嗽綜合征診斷：120

d上氣道咳嗽綜合征的治療：

依據(jù)導(dǎo)致PNDs的基礎(chǔ)疾病而定。全年性鼻炎：首選第一代抗組胺藥+減充血劑；變應(yīng)性鼻炎：鼻腔吸入糖皮質(zhì)激素，口服或吸入第二代抗組胺藥為首選。d上氣道咳嗽綜合征的治療：121㈢嗜酸細(xì)胞性支氣管炎（EB）

⒈定義09年修訂版：一種以氣道嗜酸細(xì)胞浸潤為特征的非哮喘性支氣管炎，氣道高反應(yīng)性陰性，是慢性咳嗽的重要原因，主要表現(xiàn)為慢性咳嗽，對糖皮質(zhì)激素治療反應(yīng)良好。主要癥狀為慢性刺激性咳嗽，常是惟一的臨床癥狀，干咳或咳少許白色黏液痰，可在白天或夜間咳嗽。部分患者對油煙、灰塵、異味或冷空氣比較敏感，常為咳嗽的誘發(fā)因素。㈢嗜酸細(xì)胞性支氣管炎（EB）⒈定義122⒉嗜酸細(xì)胞性支氣管炎的診斷（1）慢性咳嗽，表現(xiàn)為多為刺激性干咳，或伴少量黏痰；（2）X線胸片正常；（3）肺通氣功能正常，AHR氣道高反應(yīng)性陰性，呼氣峰流速PEF日間變異率正常；（4）痰細(xì)胞學(xué)檢查嗜酸細(xì)胞比例≥2.5%；（5）排除其它嗜酸細(xì)胞增多性疾?。唬?）口服或吸入糖皮質(zhì)激素有效。

⒉嗜酸細(xì)胞性支氣管炎的診斷123⒊嗜酸細(xì)胞性支氣管炎治療：

通常采用吸入糖皮質(zhì)激素治療，二丙酸倍氯米松（每次250～500mg）或等效劑量的其它糖皮質(zhì)激素，每天2次，持續(xù)應(yīng)用4周以上。推薦使用干粉吸入劑。初始治療可聯(lián)合應(yīng)用潑尼松口服每天10～20mg，持續(xù)3～5d。⒊嗜酸細(xì)胞性支氣管炎治療：通常采用吸入糖皮質(zhì)1244．胃食管反流性咳嗽（GERC）

⑴定義

因胃酸和其它胃內(nèi)容物反流進入食管，導(dǎo)致以咳嗽為突出表現(xiàn)的臨床綜合征，屬于胃食反流病的一種特殊類型，GERC是慢性咳嗽的常見原因。4．胃食管反流性咳嗽（GERC）⑴定義125⑵胃食管反流性咳嗽臨床表現(xiàn)：典型反流癥狀表現(xiàn)為胸骨后燒灼感、反酸、噯氣、胸悶等。臨床上很多GERC患者沒有典型反流癥狀，咳嗽是其惟一的臨床表現(xiàn)?？人源蠖喟l(fā)生在日間和直立位，干咳或咳少量白色黏痰。⑵胃食管反流性咳嗽臨床表現(xiàn)：典型反流癥狀表現(xiàn)為126⑶胃食管反流性咳嗽診斷標(biāo)準(zhǔn)⑴慢性咳嗽時間8周以上⑵食管24pH值監(jiān)測Demeester積分≧12.70，和或SAP≧75%⑶通過病史和相關(guān)檢查，排除CVA、EB、AC、R/S等疾病⑷抗反流治療有效，少部分合并或以非酸反流（如膽汁反流）為主的患者，其食道pH監(jiān)測結(jié)果未必異常，此類患者可通過食道阻抗檢測或膽汁反流監(jiān)測協(xié)助診斷⑶胃食管反流性咳嗽診斷標(biāo)準(zhǔn)⑴慢性咳嗽時間8周以上127⑷臨床診斷：

患者有明顯的進食相關(guān)的咳嗽，如餐后咳嗽、進食咳嗽等?；颊甙橛蠫ER癥狀，如反酸、噯氣、胸骨后燒灼感等。排除CVA、EB、變應(yīng)性鼻炎/鼻竇炎等疾病，或按這些疾病治療效果不佳?？狗戳髦委熀罂人韵Щ蝻@著緩解，可以臨床診斷GERC。GERC診斷性治療：服用標(biāo)準(zhǔn)劑量質(zhì)子泵抑制劑（如奧美拉唑20mg，一日兩次），治療時間不少于8周?？狗戳髦委熀罂人韵Щ蝻@著緩解，可以臨床診斷GERC。⑷臨床診斷：患者有明顯的進食相關(guān)的咳嗽，如餐后128⑸胃食管反流性咳嗽治療：

（1）調(diào)整生活方式。（2）制酸藥：常選用質(zhì)子泵抑制劑或H2受體拮抗劑，以質(zhì)子泵抑制劑效果為佳。（3）促胃動力藥：如多潘立酮等。（4）內(nèi)科治療時間要求3個月以上，一般需2～4周方顯療效。少數(shù)內(nèi)科治療失敗的嚴(yán)重反流患者，可考慮抗反流手術(shù)治療。GERC手術(shù)指征：到目前為止沒有特定的標(biāo)準(zhǔn)。⑸胃食管反流性咳嗽治療：

（1）調(diào)整生活方式。129⒌其它慢性咳嗽病因的診治

⑴變應(yīng)性咳嗽（AC）：

①診斷標(biāo)準(zhǔn)：⑴慢性咳嗽。⑵肺通氣功能正常，氣道高反應(yīng)性檢測性。⑶具有下列指征之一：①過敏物質(zhì)接觸史②變應(yīng)原皮試陽性；③血清總IgE或特異性IgE增高；④咳嗽敏感性增高。⑷排除CVA、EB、PNDs等其它原因引起的慢性咳嗽。⑸抗組胺藥物和（或）糖皮質(zhì)激素治療效。⒌其它慢性咳嗽病因的診治⑴變應(yīng)性咳嗽（AC）：130

②變應(yīng)性咳嗽的治療：

對抗組胺藥物治療有一定效果，必要時加用吸入或短期（3～5d）口服糖皮質(zhì)激素。②變應(yīng)性咳嗽的治療：對抗組胺藥物治療有一定效果，必要時131⑵慢性支氣管炎：

①定義咳嗽、咳痰連續(xù)2年以上，每年累積或持續(xù)至少3個月，并排除其它引起慢性咳嗽的病因。在社區(qū)流行病學(xué)調(diào)查中慢性支氣管炎是常見疾病，然而在?？崎T診診治的慢性咳嗽患者中，慢性支氣管炎只占少數(shù)。由于目前慢性支氣管炎的診斷中缺乏客觀的標(biāo)準(zhǔn)，臨床上很多其他病因引起的慢性咳嗽患者常被誤診為慢性支氣管炎。⑵慢性支氣管炎：①定義132