常見消化道黏膜下腫物的內(nèi)鏡診斷及治療

常見消化道黏膜下腫物的內(nèi)鏡診斷及治療張安楠;徐洪雨【摘要】消化道黏膜下腫物(SMTs)目前在臨床上較為常見，但以往由于常規(guī)的內(nèi)鏡下活檢只能鉗取到淺表黏膜層，對于起源于黏膜下層及固有肌層的腫物，其病理常難以獲得，多隨訪觀察，出現(xiàn)臨床癥狀才給予外科手術(shù)治療.隨著消化內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展及病理學(xué)檢測技術(shù)的深入，常能獲取完整理想的病理樣本,而且將多種內(nèi)鏡技術(shù)應(yīng)用于SMTs的切除也成為可能.內(nèi)鏡下微創(chuàng)治療技術(shù)逐漸脫穎而出，成為治療SMTs的新技術(shù),因其具有微創(chuàng)、有效、安全、可行等優(yōu)點(diǎn)，現(xiàn)已成為研究熱點(diǎn).％Thesubmucosaltumors(SMTs)iscommoninclinicalatpresent,butinthepast,it'sdifficulttoobtainthepathologyofthetumorsoriginatingfrominherentmuscularislayer,forwhichtheconventionalendoscopicbiopsyforcepsonlytooktosuperficialmucosallayer.Andthereforefollow-upswerecarriedouttoobserveclinicalsymptomstogivesurgery.Withthedevelopmentofthetechnologyofdigestiveendoscopyandpathologydetectiontechnology,idealandcompletepathologicalsamplescanbeobtained,anditispossibletoapplyavarietyofendoscopictechniquestogastrointestinalsubmucosalneoplasmresection.Standingoutgradually,endoscopicminimallyinvasivetreatmenttechnologyisanewtechnologyforthetreatmentofSMTs,withtheadvantagesofminimallyinvasive,safe,effective,feasible,whichhasbecomeahotresearchtopicnow.【期刊名稱】《醫(yī)學(xué)綜述》【年(卷)，期】2017(023)007【總頁數(shù)】5頁(P1406-1410)【關(guān)鍵詞】胃腸道間質(zhì)瘤;平滑肌瘤;內(nèi)鏡治療【作者】張安楠;徐洪雨【作者單位】哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院消化科,哈爾濱150001;哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院消化科,哈爾濱150001【正文語種】中文【中圖分類】R57消化道黏膜下腫物(submucosaltumors，SMTs)泛指一類來源于消化道黏膜上皮層以下的消化道腫瘤，多起源于黏膜肌層、黏膜下層、固有肌層［1］。臨床上最為常見的SMTs是胃腸道間質(zhì)瘤(gastrointestinalstromaltumor,GIST)和平滑肌瘤，大多數(shù)患者早期通常無明顯臨床癥狀，于體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)黏膜下隆起樣病變。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的普及和提高，越來越多的SMTs逐漸被發(fā)現(xiàn)和診斷，對其治療方式的探討愈加廣泛和深入。內(nèi)鏡下微創(chuàng)治療技術(shù)作為一種新技術(shù)應(yīng)運(yùn)而生，包括內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)(endoscopicmucosalresection,EMR)、內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(endoscopicsubmucosaldissection,ESD)、內(nèi)鏡黏膜下挖除術(shù)(endoscopicsubmucoslexcavaion,ESE)、內(nèi)鏡黏膜下隧道腫瘤切除術(shù)(submucosaltunnelemdoscopicresection,STER)等，隨著醫(yī)學(xué)的迅猛發(fā)展，還將會(huì)有更多實(shí)用微創(chuàng)技術(shù)的出現(xiàn)，前景廣闊。現(xiàn)以GIST和平滑肌瘤為例，對SMTs的內(nèi)鏡下診斷、治療及其安全性進(jìn)行綜述。1.1概述GIST是胃腸道常見的間葉源性腫瘤，占胃腸道腫瘤的0.1%~3%。通常認(rèn)為GIST起源于胃腸道Cajal間質(zhì)細(xì)胞或其前體細(xì)胞［2］。GIST好發(fā)于成年人，中位年齡為50.6歲，男女發(fā)病率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［3］。GIST可發(fā)生于胃腸道的任何部位，其中胃為最好發(fā)部位，占60%~70%;其次小腸占20%~30%，結(jié)直腸約占5%，食管約占5%［4］，此外還可見于網(wǎng)膜、系膜和腹膜后腔等胃腸道外部位。根據(jù)生物學(xué)行為、臨床表現(xiàn)及其預(yù)后，可將GIST分為良性、惡性潛能未定、惡性3類。免疫組織化學(xué)結(jié)果通常顯示CD117、CD34陽性，大多數(shù)病例具有KIT或PDGFRA基因突變。一般來說，腫瘤體積較小時(shí)通常無明顯癥狀，常在體檢或因其他疾病進(jìn)行內(nèi)鏡檢查、放射性檢查時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)。腫瘤體積較大時(shí)往往伴有非特異性癥狀，以往治療方式有隨訪觀察、夕卜科手術(shù)，近年來出現(xiàn)的內(nèi)鏡微創(chuàng)治療技術(shù)成為局限性GIST的首要治療方式。Khashab和Pasricha［5］曾進(jìn)行試驗(yàn)研究得出結(jié)論，出現(xiàn)臨床癥狀或腫瘤體積增大時(shí)應(yīng)運(yùn)用EMR或ESD技術(shù)切除病變。1.2鏡下特征內(nèi)鏡下大小不一，可單發(fā)或多發(fā)，呈半球形或扁平狀隆起。良性間質(zhì)瘤體積較?。ㄖ睆剑?.0cm）,表面光滑；惡性間質(zhì)瘤體積較大（直徑＞5.0cm）,伴有充血、糜爛或潰瘍，有時(shí)有黏膜橋形成。Nishida等［6］認(rèn)為腫瘤邊界不規(guī)則或者潰瘍提示其存在惡變的潛能。超聲內(nèi)鏡（endoscopicultrasonography,EUS）可用來估測病變的大小、起源層次、回聲強(qiáng)度、均勻度、邊界是否清晰等詳細(xì)情況，診斷符合率較高［7］。GIST在EUS下多表現(xiàn)為低回聲團(tuán)塊，呈圓形、橢圓形或梭形，向腔內(nèi)或腔內(nèi)外卜突出，內(nèi)部回聲不均勻或均勻，可見不均勻鈣化，多起源于固有肌層，部分起源于黏膜肌層，邊界清晰或不清。1.3病理特點(diǎn)EUS結(jié)合細(xì)針穿刺抽吸活檢術(shù)還可獲得病理病理學(xué)診斷，配合免疫組織化學(xué)及基因檢測可與其他黏膜下腫瘤相鑒別。鏡下腫瘤細(xì)胞以梭形細(xì)胞和（或）上皮樣細(xì)胞為主，瘤細(xì)胞較平滑肌瘤豐富，分為梭形細(xì)胞為主型、上皮細(xì)胞為主型和混合型。免疫組織化學(xué)在GIST診斷及鑒別診斷中發(fā)揮了重要作用，主要包括CD117、DOG-1、CD34、平滑肌肌動(dòng)蛋白、S-100等，其中最敏感的指標(biāo)是CD117OJaramillo等［8］對99例GIST患者的免疫組織化學(xué)結(jié)果進(jìn)行回顧分析，統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示CD117陽性率為94%,DOG-1陽性率為91%，且CD117與DOG-1相關(guān)。據(jù)報(bào)道，DOG-1與CD117聯(lián)合用于GISTs的診斷具有較好的特異性和敏感性［9］。GIST確定診斷標(biāo)準(zhǔn)為組織學(xué)符合典型GIST且CD117陽性；GIST擬診條件為組織形態(tài)可疑，但CD117呈陰性的病例，此時(shí)建議檢測DOG-1及PDGFRA的表達(dá)陽性率。2.1概述平滑肌瘤為次常見的SMTs，主要來源于消化道固有肌層或血管有關(guān)的平滑肌細(xì)胞，好發(fā)部位為食管，也可見于胃、結(jié)腸。食管平滑肌瘤為最常見的食管良性腫瘤，占60%~70%［10］。診斷有時(shí)與食管癌易混淆，如果被覆正常黏膜有助于排除癌癥。食管平滑肌瘤生長緩慢，可長期無癥狀，而在消化道鋇餐X線檢查時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)，若瘤體較小，長期隨訪即可。食管平滑肌瘤雖為良性，但有極低惡變率，且腫瘤長期生長會(huì)壓迫周圍組織而產(chǎn)生臨床癥狀，應(yīng)盡早治療。內(nèi)鏡切除較傳統(tǒng)手術(shù)切除可顯著降低發(fā)病率和住院率，有效避免并發(fā)癥的出現(xiàn)，已廣泛應(yīng)用于消化道癌早期及SMTs的治療。當(dāng)腫瘤起源于黏膜肌層時(shí)，以內(nèi)鏡下圈套電凝切除或黏膜剝離切除為主；而對于起源于固有肌層者，以往需行外科手術(shù)切除，而新興技術(shù)STER和ESE則可以在內(nèi)鏡下微創(chuàng)切除［11］,更能有效閉合術(shù)中穿孔。對大部分來源于黏膜肌層且直徑＜1cm的病變，可直接行內(nèi)鏡下圈套電凝切除，不僅操作容易，并發(fā)癥少，且切除創(chuàng)面干凈，患者住院時(shí)間短［12］。2.2鏡下特征內(nèi)鏡下多表現(xiàn)為單發(fā)半球形或扁平隆起，表面多光滑，觸碰質(zhì)地韌，可移動(dòng)，少部分頂端可有充血糜爛或形成潰瘍。最多見于食管，也可見于胃。EUS表現(xiàn)為低回聲或中低回聲團(tuán)塊，呈半球形、橢圓形，向腔內(nèi)突出，回聲內(nèi)部多均勻，多起源于黏膜肌層，部分起源于固有肌層，腫瘤一般較小，邊界清楚。2.3病理特點(diǎn)病理是診斷食管平滑肌瘤的重要指標(biāo)，免疫組織化學(xué)在鑒別診斷中發(fā)揮重要作用，基因檢測作用更是無可替代。鏡下腫瘤細(xì)胞呈梭形，排列成旋渦狀、束狀，胞核圓形或卵圓形，胞質(zhì)豐富，嗜伊紅，核分裂象少見，無壞死浸潤等惡性征象。平滑肌瘤的免疫組織化學(xué)結(jié)果多表現(xiàn)為平滑肌肌動(dòng)蛋白、結(jié)蛋白陽性，CD117陰性。EMREMR是在傳統(tǒng)息肉電切術(shù)的基礎(chǔ)上發(fā)展而來，針對直徑＜2cm的淺表層SMTs的新型技術(shù)。其作用原理是先于病變黏膜下注射0.9%氯化鈉溶液，使病變基底隆起（浮起征陽性），從而使病變與固有肌層分離，再用圈套器套住病灶并收緊使之成為假蒂息肉，然后高頻電切。該技術(shù)有交攵避免了穿透肌層組織及穿孔等并發(fā)癥的出現(xiàn)。李姣和陳偉慶［13］證實(shí)內(nèi)鏡下圈套器法黏膜切除術(shù)（endoscopicmucosalresectionwithligatodevice,EMR-L）對于直徑＜2.5cm局限性上消化道間質(zhì)瘤是一種簡單、快速、安全、有效、可行的治療方式。Booka等［14］在其個(gè)案研究中報(bào)道了1例77歲的老人先后進(jìn)行了3次EMR治療（62歲、72歲、75歲），術(shù)后均痊愈。然而在最后一次EMR術(shù)后的2年，通過腹部超聲檢測到了位于胃小彎處1枚20mm的新發(fā)孤立腫瘤。他們得出結(jié)論，不完整切除容易導(dǎo)致病灶殘留，不僅有局部復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)，也存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)，因此對于SMTs必須保證完整切除病灶，長期謹(jǐn)慎隨訪。故而EMR不可用于病灶面積較大或起源固有肌層的SMTs。ESDESD是在EMR的基礎(chǔ)上，使用高頻電刀對消化道早期腫瘤進(jìn)行切割、剝離的一項(xiàng)新技術(shù)。相比EMR,ESD可以一次性完整剝離面積較大的黏膜下病灶，減少病灶殘留及復(fù)發(fā)，從而實(shí)現(xiàn)對消化道早期腫瘤的根治性切除。Li等［15］對隨機(jī)均分為兩組的42例直腸良性腫瘤患者分別行EMR、ESD治療。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，雖然ESD組的操作時(shí)間和切口直徑明顯高于EMR組，但是在平均隨訪45個(gè)月后，EMR組有1例復(fù)發(fā)，而ESD組無復(fù)發(fā)。Meng等［16］對49例起源于固有肌層的SMTs進(jìn)行單中心研究，結(jié)果為ESD成功切除48例,1例轉(zhuǎn)為夕卜科手術(shù)。術(shù)后病理診斷包括43例GIST、5例平滑肌瘤、1例神經(jīng)鞘瘤。術(shù)中9例發(fā)生穿孔，這些患者保守治療后痊愈，且隨訪期間未發(fā)現(xiàn)殘留或復(fù)發(fā)性腫瘤。據(jù)報(bào)道，即使肝硬化患者出現(xiàn)食管黏膜下腫物，行ESD治療都是安全有效的，尤其是不存在肝功能異常時(shí)更為適用［17］。Ojima等［18］對85例早期胃癌患者ESD治療術(shù)后進(jìn)行長期跟蹤隨訪，發(fā)現(xiàn)腫瘤學(xué)表現(xiàn)良好，指出ESD對早期胃癌同樣有效。據(jù)相關(guān)醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)指出，ESD治療消化道SMTs安全、有效，優(yōu)于其他微創(chuàng)治療，可作為一線治療方式［19］。ESEESE是在ESD的基礎(chǔ)上衍生出的內(nèi)鏡治療技術(shù)，主要用于黏膜肌層及固有肌層腫瘤的剝離治療，對于直徑＜3cm并以向腔內(nèi)生長為主的良性或低度惡性黏膜下腫瘤（如間質(zhì)瘤、類癌、平滑肌瘤等），ESE有很好的治療效果。ESE可以完整切除腫物，從而為病理診斷提供精確數(shù)據(jù)，有交攵避免了腫物切除范圍不足所致的漏診。并且術(shù)后患者恢復(fù)快、住院時(shí)間短、治療費(fèi)用低、并發(fā)癥少，ESE充分體現(xiàn)了微創(chuàng)手術(shù)的優(yōu)越性，標(biāo)志著ESD技術(shù)又上了一個(gè)新臺階。Reinehr［20］對食管和胃黏膜下腫瘤進(jìn)行ESE治療發(fā)現(xiàn)，ESE切除可以有效替代手術(shù)切除，尤其適用于位于胃竇和胃體的直徑＜2cm且經(jīng)EUS明確診斷的腫瘤。近年來，隨著ESE技術(shù)的快速發(fā)展，成為GISTs治療的首選，取代了以往的手術(shù)切除及隨訪觀察。EFTR對于那些與漿膜層關(guān)系緊密的SMTs,ESE已無法達(dá)到完整切除腫物的目的，在此背景下，衍生出一種全新的內(nèi)窺鏡技術(shù)一一EFTR，主要針對起源于固有肌層深層或者突向腔內(nèi)外生長并與漿膜層緊密相連的SMTs。該技術(shù)是在內(nèi)鏡直視下切開胃腸壁全層，完整切除腫瘤后，再利用內(nèi)鏡輔助縫合器械將切口縫合。該技術(shù)最關(guān)鍵且具有挑戰(zhàn)性的是有效閉合穿孔，避免腹膜炎的發(fā)生及外科手術(shù)干預(yù)。常用兩種閉合穿孔的方式：金屬夾和耙狀金屬夾閉合系統(tǒng)［21］,后者較前者可咬合更多組織，從而有效閉合較大的切口。目前胃部腫瘤的EFTR治療有很多臨床案例，F(xiàn)eng等［22］報(bào)道切除腫瘤平均直徑為1.59cm，手術(shù)切除率為100%，無嚴(yán)重并發(fā)癥。Wu等［23］對92例胃部SMTs患者選用不同的治療方式，其中50例行EFTR,42例行腹腔鏡手術(shù)，EFTR的完整切除率分別為100%、93%。Huang等［24］對62例起源于固有肌層胃腫物患者進(jìn)行對照研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)EFTR治療組腫物完整切除率為100%，術(shù)后無復(fù)發(fā)，且與腹腔鏡治療組有相似的手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間。與單純腹腔鏡治療相比，EFTR可以對腫瘤進(jìn)行精確定位，確定腫瘤切除范圍和深度，避免過多切除正常胃組織°Jain等［25］對23例來源于固有肌層并進(jìn)行EFTR的GIST患者回顧分析，得出結(jié)論：EFTR治療起源于固有肌層的GIST簡單、方便、安全、有效。因此，EFTR作為治療消化道SMTs的新技術(shù)，能夠完整切除病變組織，并且可以替代手術(shù)治療及腹腔鏡操作，值得臨床推廣。3.5STER在經(jīng)口內(nèi)鏡下賁門括約肌切斷術(shù)的基礎(chǔ)上，針對固有肌層起源的SMTs的治療，Xu等［26］開展了一項(xiàng)先進(jìn)的內(nèi)鏡技術(shù)，稱之為STER。其作用機(jī)制是內(nèi)鏡直視下，于黏膜做一縱行切口，由此進(jìn)入建立隧道，分離黏膜下層與固有肌層，在隧道內(nèi)挖出腫瘤。該技術(shù)可以一次性完整剝離腫瘤，避免病灶殘留。由于沒有破壞消化道的完整性，從而避免了術(shù)后出現(xiàn)消化道痿和腹腔繼發(fā)感染［27］，且具有與外科手術(shù)相同的治療效果。Xu等［26］首次采用STER完整切除上消化道固有肌層腫瘤15例（固有肌淺層7例，深層8例），完整切除率100%。Ye等［28］應(yīng)用此方法成功切除了來自食管（60例），賁門（16例）的黏膜下病變，其中間質(zhì)瘤占22%，完整切除率100%，且無嚴(yán)重并發(fā)癥，隨訪4個(gè)月均無復(fù)發(fā)足以證明其可行性。Chen等［27］指出STER-直是治療上消化道SMTs的安全有效的方式，即使毗鄰區(qū)域的多發(fā)腫瘤，建立一條隧道也足以將腫物全部切除［29］。STER因其具有操作時(shí)間短、創(chuàng)傷小、術(shù)后患者回復(fù)快、住院時(shí)間短、治療費(fèi)用低、療效肯定、無體表瘢痕等優(yōu)點(diǎn)，現(xiàn)已在臨床得到推廣。3.6腹腔鏡內(nèi)鏡聯(lián)合技術(shù)對于直徑＞4.0cm或不規(guī)則生長的固有肌層腫瘤，由于受到隧道空間限制，若用單純STER完整切除比較困難，而將其與腹腔鏡聯(lián)合則可以很好解決這一問題，亦不會(huì)出現(xiàn)強(qiáng)行切除所致的消化道穿孔及痿道形成。曾有相關(guān)報(bào)道，腹腔鏡內(nèi)鏡聯(lián)合技術(shù)是治療GIST的可行、安全、有效的新方法［30］。Kang等［31］指出腹腔鏡內(nèi)鏡聯(lián)合對黏膜下腫物是一種安全有效的治療方式，治療過程中能夠準(zhǔn)確定位，保留了賁門和幽門，避免全切，從而保證了正常胃的部分功能。該技術(shù)臨床試驗(yàn)研究較少，目前處于探索實(shí)踐階段，相信經(jīng)歷大量臨床實(shí)踐考驗(yàn)后，該技術(shù)將會(huì)更加成熟和完善。以GIST及平滑肌瘤為例，總結(jié)分析了臨床常用的不同內(nèi)鏡微創(chuàng)治療技術(shù)的臨床適應(yīng)證及可行性、有效性、安全性。通過各種內(nèi)鏡微創(chuàng)新技術(shù)可以有效實(shí)現(xiàn)SMTs的早期診斷和早期治療，降低疾病復(fù)發(fā)率，顯著改善預(yù)后，較傳統(tǒng)外科手術(shù)明顯減少了并發(fā)癥的發(fā)生。內(nèi)鏡技術(shù)作為一種治療SMTs新型微創(chuàng)方式，目前在臨床得到廣泛應(yīng)用。但國內(nèi)外卜仍缺乏統(tǒng)一指南和標(biāo)準(zhǔn)化的操作流程，尚需進(jìn)一步研究實(shí)踐?！鞠嚓P(guān)文獻(xiàn)】許昌芹,張澍田.上消化道黏膜下腫瘤內(nèi)鏡治療進(jìn)展[J].中國內(nèi)鏡雜志,2015,21(3):279-283.KoyuncuerA,GonluenL,KutsalAV.Ararecaseofgiantgastrointestinalstromaltumorofthestomachinvolvingtheserosalsurface[J].IntJSurqRep,2015,12:90-94.VijM,AgrawalV,KumarA,etal.Cytomorphologyofgastrointestinalstromaltumorsandextra-gastrointestinalstromaltumors:acomprehensivemorphologicstudy[J].JCytol,2013,30(1):8-12.LiuZ,TianY,LiuS,etal.Clinicopathologicalfeatureandprognosisofprimaryhepaticgastrointestinalstromaltumor[J].CancerMed,2016,5(9):2268-2275.KhashabMA,PasrichaPJ.Conqueringthethirdspace:challengesandopportunitiesfordiagnosticandtherapeuticendoscopy[J].GastrointestEndosc,2013,77(1):146-148.NishidaT,KawaiN,YamaguchiS,etal.Submucosaltumors:comprehensiveguideforthediagnosisandtherapyofgastrointestinalsubmucosaltumors[J].DigEndosc,2013,25(5):479-489.GongEJ,KlimDH.Endoscopicultrasonographyinthediagnosisofgastricsubepitheliallesions[J].ClinEndosc,2016,49(5):425-433.JaramilloS,VallejoA,MoraM,etal.Gastrointestinalstromaltumors(GISTs):CD117,DOG-1andPKC0expression.Isthereanyadvantageinusingseveralmarkers?[J].PatholResPract,2012,208(2):74-81.林海峰，徐國森，佟丹丹，等.胃腸道間質(zhì)瘤的免疫組化觀察與臨床病理意義的研究[J].現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學(xué),2013,21(6):1299-1303.JiangW,RiceTW,GoldblumJR,etal.Esophagealleiomyoma:experiencefromasingleinstitution^].DisEsophagus,2013,26(2):167-174.LuJ,LuX,JiaoT,etal.Endoscopicmanagem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