護(hù)理文件書寫課件

護(hù)理文件書寫ppt課件(9)護(hù)理文件書寫ppt課件(9)1

前言

為進(jìn)一步加強(qiáng)我院臨床護(hù)理工作，規(guī)范護(hù)理文書，簡化護(hù)士書寫內(nèi)容，提高護(hù)理質(zhì)量，根據(jù)《貴州省護(hù)理文件書寫規(guī)范（試行）》有關(guān)規(guī)定，特制華夏骨科醫(yī)院護(hù)理文件書寫規(guī)范。前言為進(jìn)一步加強(qiáng)我院臨床護(hù)理工作，規(guī)范護(hù)2護(hù)理文書是什么？護(hù)理文書是病歷資料的主要組成部分，是護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對住院期間護(hù)理過程的客觀記錄。其內(nèi)容主要包括體溫單長期醫(yī)囑單臨時醫(yī)囑單護(hù)理記錄單入院護(hù)理評估表手術(shù)記錄單手術(shù)清點記錄單護(hù)理文書是什么？護(hù)理文書是病歷資料的主要組成部分，是護(hù)士3護(hù)理文件書寫基本要求（一）符合《病歷書寫基本規(guī)范（2010版）要求。（二）護(hù)理記錄書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實、及時、準(zhǔn)確、完整、規(guī)范。（三）護(hù)理文件書寫應(yīng)當(dāng)采用藍(lán)黑墨水，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點正確，記錄者簽全名。病歷書寫應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語。（四）護(hù)理書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯字上（上級護(hù)士審查修改下級護(hù)士記錄時用紅色墨水筆畫雙橫線），保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。護(hù)理文件書寫基本要求（一）符合《病歷書寫基本規(guī)范（2010版4護(hù)理文件書寫基本要求（五）護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)護(hù)理人員簽名。

實習(xí)護(hù)士、試用期護(hù)士書寫的護(hù)理記錄，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊的護(hù)士審閱、修改并簽名。

（六）護(hù)理記錄書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時間，采用24小時制記錄。護(hù)理文件書寫基本要求（五）護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并5進(jìn)入病案的護(hù)理文件*體溫單*醫(yī)囑單(長期醫(yī)囑單、臨時醫(yī)囑單)*病重（病危）患者護(hù)理記錄單手術(shù)護(hù)理及物品清點記錄單

護(hù)理文件應(yīng)符合?？铺攸c，鼓勵采用表格式護(hù)理記錄。進(jìn)入病案的護(hù)理文件*體溫單6護(hù)理文書書寫——體溫單一、體溫單

體溫單為表格式，以護(hù)士填寫為主。內(nèi)容包括患者姓名、科室、床號、入院日期、住院病歷號（或病案號）、日期、手術(shù)后天數(shù)、體溫、脈搏、呼吸、血壓、大便次數(shù)、出入液量、體重、住院天數(shù)等（一）楣欄、一般項目欄、特殊項目欄均使用藍(lán)黑色筆書寫；數(shù)字除特殊說明外，均使用阿拉伯?dāng)?shù)字表述，不書寫計量單位。（二）楣欄項目包括：姓名、年齡、性別、科別、床號、入院日期、住院病歷號，均使用正楷字體書寫。護(hù)理文書書寫——體溫單一、體溫單7護(hù)理文書書寫要求——體溫單（三）一般項目欄包括：日期、住院天數(shù)、手術(shù)后天數(shù)等。1.日期：住院日期首頁第1日及跨年度第1日需填寫年-月-日（如：2010－03－26）。每頁體溫單的第1日及跨月的第1日需填寫月-日（如03-26），其余只填寫日期。2.住院天數(shù)：自入院當(dāng)日開始計數(shù)，直至出院。3.手術(shù)后天數(shù)：自手術(shù)次日開始計數(shù)，連續(xù)書寫14天，若在14天內(nèi)進(jìn)行第2次手術(shù)，則將第1次手術(shù)天數(shù)作為分母，第2次手術(shù)天數(shù)作為分子填寫。護(hù)理文書書寫要求——體溫單（三）一般項目欄包括：日期、住院天8護(hù)理文書書寫要求——體溫單（四）體溫、脈搏描記欄：包括體溫、脈搏描記及呼吸記錄區(qū)。

1．體溫（1）40℃－42℃之間的記錄：應(yīng)當(dāng)用紅色筆在40℃－42℃之間縱向填寫患者入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、出院、死亡等。除手術(shù)不寫具體時間外，其余均按24小時制，如“入院于9時10分”。轉(zhuǎn)入時間由轉(zhuǎn)入科室填寫，如“轉(zhuǎn)入于20時30分”。急診手術(shù)住院患者入院時間從患者進(jìn)入手術(shù)室時間算起，其他患者入院時間從到達(dá)病房辦理住院程序時間算起。

護(hù)理文書書寫要求——體溫單（四）體溫、脈搏描記欄：包括體溫、9護(hù)理文書書寫要求——體溫單（2）新病人及術(shù)后病人、發(fā)熱、體溫不升的病人監(jiān)測三日3次/日生命征，時間06-14-18，測三日時間以對時為標(biāo)準(zhǔn)，如07月01日20時第一次測量，第三日最后一次測量記錄的時間應(yīng)是（07月04日）的20時。監(jiān)測三天正常體溫后改為1次/日。（3）體溫≧38.5℃應(yīng)測量體溫6次/日，37.5~38.4℃，應(yīng)測量3次/日。測量三日正常值后改為一日測量記錄一次。（4）如剛剛測量后，患者體溫突然上升，畫在這次體溫相近時間的線上。（5）

擅自外出或拒絕測量體溫者，體溫單上不繪制，相鄰兩次記錄不連線。護(hù)理文書書寫要求——體溫單（2）新病人及術(shù)后病人、發(fā)熱、體溫10護(hù)理文書書寫要求——體溫單（6）體溫符號：口溫以藍(lán)“●”表示，腋溫以藍(lán)“×”表示，肛溫以藍(lán)“○”表示。（7）每小格為0.2℃，按實際測量度數(shù)，用藍(lán)色筆繪制于體溫單35℃－42℃之間，相鄰溫度用藍(lán)線相連。（8）體溫不升時，可將“不升”二字寫在35℃線以下（頂35℃線寫）。（9）物理降溫30分鐘后測量的體溫以紅圈“○”表示，劃在物理降溫前溫度的同一縱格內(nèi)，以紅虛線與降溫前溫度相連（不論降低或升高）。護(hù)理文書書寫要求——體溫單（6）體溫符號：口溫以藍(lán)“●”表示11護(hù)理文書書寫要求——體溫單

2．脈搏（1）脈搏符號：以紅點“●”表示，每小格為4次/分，相鄰的脈搏以紅直線相連。心率用紅“○”表示，兩次心率之間也用紅直線相連。（2）脈搏與體溫重疊時，先劃體溫符號，再用紅色筆在體溫符號外劃“○”。（３）安置心臟起搏器的患者，以記錄脈搏次數(shù)為準(zhǔn)；（４）脈搏短絀時，以紅“○”表示心率，紅點“●”表示脈搏，兩者之間用紅色直線填滿。護(hù)理文書書寫要求——體溫單2．脈搏12護(hù)理文書書寫要求——體溫單3．呼吸記錄患者自主呼吸的次數(shù)（1）用紅色筆以阿拉伯?dāng)?shù)字表述每分鐘呼吸次數(shù)。（2）如每日記錄呼吸2次以上，應(yīng)當(dāng)在相應(yīng)的欄目內(nèi)上下交錯記錄，第1次呼吸應(yīng)當(dāng)記錄在上方。（3）使用呼吸機(jī)患者以?表示，在體溫單相應(yīng)時間內(nèi)頂格用墨藍(lán)筆畫?。護(hù)理文書書寫要求——體溫單3．呼吸記錄患者自主呼13護(hù)理文書書寫要求——體溫單（五）特殊項目欄包括：血壓、入量、出量、大便、體重、身高等需觀察和記錄的內(nèi)容。墨藍(lán)色筆記錄。1．血壓。（1）記錄頻次：新入院患者當(dāng)日應(yīng)當(dāng)測量并記錄血壓，根據(jù)患者病情及醫(yī)囑測量并記錄，如為下肢血壓應(yīng)當(dāng)標(biāo)注。（2）記錄方式：收縮壓/舒張壓（130/80）.（3）單位：毫米汞柱（㎜㎏）（4）5歲以上患兒測量脈搏、體溫，7歲以上測量體溫、脈搏、血壓（14歲以下用小兒血壓計）。護(hù)理文書書寫要求——體溫單（五）特殊項目欄包括：血壓、入量、14護(hù)理文書書寫要求——體溫單

2．出、入量

入量

（1）記錄頻次：應(yīng)當(dāng)將前一日24小時總?cè)肓?，記錄在相?yīng)日期欄內(nèi),每24小時填寫1次。（2）單位：毫升（ml）。

出量

（1）記錄頻次：應(yīng)當(dāng)將前一日24小時總出量記錄在相應(yīng)日期欄內(nèi)，24小時填寫1次。（2）單位:毫升（ml）。護(hù)理文書書寫要求——體溫單2．出、入量15護(hù)理文書書寫要求——體溫單3．大便。（1）記錄頻次：應(yīng)當(dāng)將前1日24小時大便次數(shù)記錄在相應(yīng)日期欄內(nèi),每24小時填寫1次。（2）特殊情況：患者無大便，以“0”表示；灌腸后大便以“E”表示，分子記錄大便次數(shù)，例：1/E表示灌腸后大便1次；0/E表示灌腸后無排便；11/E表示自行排便1次，灌腸后又排便1次；“※”表示大便失禁，“☆”表示人工肛門（入院當(dāng)日，每頁首日記錄）。（3）單位：次/日護(hù)理文書書寫要求——體溫單3．大便。16護(hù)理文書書寫要求——體溫單4．體重。（1）記錄頻次：新入院患者當(dāng)日應(yīng)當(dāng)測量體重并記錄，根據(jù)患者病情及醫(yī)囑測量并記錄。（2）特殊情況：如因病情重或特殊原因不能測量者。在體重欄內(nèi)填上“臥床”。（3）無特殊醫(yī)囑要求或病情需求者，每張體溫單的第一天要測量體重并登記。（4）單位：公斤（Kg）5．身高。（

1）記錄頻次：新入院患者當(dāng)日應(yīng)當(dāng)測量身高并記錄。（2）單位：厘米（cm）護(hù)理文書書寫要求——體溫單4．體重。17護(hù)理文書書寫要求——體溫單6．空格欄?？勺鳛樾栌^察增加內(nèi)容和項目，如記錄管路情況等。使用HIS系統(tǒng)的醫(yī)院，可在系統(tǒng)中建立可選擇項，在相應(yīng)空格欄內(nèi)予以體現(xiàn)。護(hù)理文書書寫要求——體溫單6．空格欄。18護(hù)理文書書寫要求——醫(yī)囑單二、醫(yī)囑和醫(yī)囑單醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動中下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令。醫(yī)囑分為長期醫(yī)囑單(附表2)和臨時醫(yī)囑單(附表3)。護(hù)理文書書寫要求——醫(yī)囑單二、醫(yī)囑和醫(yī)囑單19護(hù)理文書書寫要求——醫(yī)囑單(一)醫(yī)囑由經(jīng)治醫(yī)師直接寫在“長期醫(yī)囑單”或“臨時醫(yī)囑單”上，或直接輸入微機(jī)，然后由執(zhí)行者簽名和注明時間護(hù)士不得轉(zhuǎn)抄轉(zhuǎn)錄醫(yī)囑。(二)醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、清楚，每項醫(yī)囑只包含一個內(nèi)容，并注明醫(yī)囑起始和停止時間時間，應(yīng)具體到分鐘。(三)一般情況下，醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑。因搶救急?；颊咝枰逻_(dá)口頭醫(yī)囑時，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍，雙方確認(rèn)無誤后方可執(zhí)行，搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實補(bǔ)記醫(yī)囑。(四)醫(yī)囑不得涂改。需要取消時，應(yīng)當(dāng)使用紅色墨水標(biāo)注“取消”字樣并簽上姓名、日期和時間。(五)護(hù)士每班要查對上一班和本班醫(yī)囑；每周由護(hù)士長組織總查對1-2次。護(hù)理文書書寫要求——醫(yī)囑單(一)醫(yī)囑由經(jīng)治醫(yī)師直接寫在“長20護(hù)理文書書寫要求——醫(yī)囑單

（六）長期醫(yī)囑和臨時醫(yī)囑1.長期醫(yī)囑：指醫(yī)生開寫醫(yī)囑起，至醫(yī)囑停止，有效時間在24小時以上的醫(yī)囑，當(dāng)醫(yī)生注明停止時間后醫(yī)囑失效。長期備用醫(yī)囑指有效時間在24小時以上，必要時用，兩次執(zhí)行期間有時間間隔，由醫(yī)生注明停止日期后失效。2.臨時醫(yī)囑：有效時間在24小時內(nèi)。執(zhí)行臨時醫(yī)囑，應(yīng)嚴(yán)格在指定時間內(nèi)執(zhí)行，并在臨時醫(yī)囑欄內(nèi)注明執(zhí)行人和時間。有的臨時醫(yī)囑需立即執(zhí)行（ST），一般只執(zhí)行一次。臨時備用醫(yī)囑（SOS）指自醫(yī)生開寫醫(yī)囑起，12小時內(nèi)有效，必要時用，過期未執(zhí)行則失效。每項醫(yī)囑執(zhí)行后均應(yīng)及時注明執(zhí)行時間并簽名。護(hù)理文書書寫要求——醫(yī)囑單（六）長期醫(yī)囑和臨時醫(yī)囑21護(hù)理文書書寫要求——醫(yī)囑單（七）醫(yī)囑記錄單：醫(yī)囑記錄單包括“臨時醫(yī)囑單”和“長期醫(yī)囑單”。醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科室、床號、住院號、頁碼等。

1、長期醫(yī)囑單：內(nèi)容包括患者姓名、科室、床號、住院號、開始日期和時間、長期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時間、醫(yī)師簽名、護(hù)士簽名、頁碼。其中，由醫(yī)師填寫開始日期和時間、長期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時間。護(hù)士每天執(zhí)行長期醫(yī)囑的給藥單、輸液單、治療單等，由護(hù)士簽名，不歸入病歷。長期醫(yī)囑的書寫順序為護(hù)理常規(guī)、護(hù)理級別、病危病重、隔離種類、飲食、體位，肌肉或皮下注射，靜脈注射、靜脈輸液、口服液口服藥物治療，一般治療（換藥、保留導(dǎo)尿、膀胱沖洗額、?？浦委煹龋?，特殊護(hù)理（測血壓、心率、重點觀察項目）等。2.臨時醫(yī)囑單：內(nèi)容包括患者姓名、科別、床號、住院號、日期和時間、臨時長期醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行護(hù)士簽名、執(zhí)行時間、頁碼。其中，由醫(yī)師填寫醫(yī)囑時間、臨時醫(yī)囑內(nèi)容；由執(zhí)行臨時醫(yī)囑的護(hù)士填寫執(zhí)行時間并簽名。護(hù)理文書書寫要求——醫(yī)囑單（七）醫(yī)囑記錄單：醫(yī)囑記錄單包括“22護(hù)理文書書寫要求——醫(yī)囑單(八)藥物過敏試驗及結(jié)果，由醫(yī)生在臨時醫(yī)囑單開出醫(yī)囑，護(hù)士將皮試結(jié)果填寫在該醫(yī)囑后的括弧內(nèi)，陽性以紅色（十）表示，陰性以藍(lán)色（—）表示，簽具時間為執(zhí)行時間。藥物過敏試驗為“陽”性的，應(yīng)將藥物過敏試驗為“陽”性的結(jié)果，用紅墨水縱行在體溫單40℃以上頂42℃相應(yīng)時間格內(nèi)填寫（十），并在病人床頭需作醫(yī)院統(tǒng)一標(biāo)記。護(hù)理文書書寫要求——醫(yī)囑單(八)藥物過敏試驗及結(jié)果，由23護(hù)理文書書寫要求——醫(yī)囑單（九）轉(zhuǎn)院、出院、死亡醫(yī)囑抄于臨時醫(yī)囑欄內(nèi)注明時間，即表明全部醫(yī)囑己停止。死亡醫(yī)囑要寫心跳、呼吸停止死亡時間，紅墨水筆書寫。(十)醫(yī)囑單書寫要求1、醫(yī)囑應(yīng)緊靠醫(yī)囑欄左側(cè)線書寫，不得空格。2、同一患者若有數(shù)條醫(yī)囑，且時間相同時，醫(yī)師、護(hù)士均需在首條和尾條醫(yī)囑簽名，余項用點作標(biāo)記；醫(yī)囑執(zhí)行后，執(zhí)行者必須簽名并注明執(zhí)行時間。護(hù)理文書書寫要求——醫(yī)囑單（九）轉(zhuǎn)院、出院、死亡醫(yī)囑抄于臨24護(hù)理文書書寫要求

——護(hù)理記錄單三、護(hù)理記錄單指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對病重（病危）患者住院期間護(hù)理過程的客觀記錄。適用于病重（危重）、搶救、手術(shù)、特殊治療和需嚴(yán)格觀察病情的病人。病重（病危）患者護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)?？频淖o(hù)理特點書寫。護(hù)理文書書寫要求

25護(hù)理文書書寫要求

——護(hù)理記錄單（一）、護(hù)理記錄單適用范圍1.醫(yī)囑告知“病?！被颉安≈亍钡幕颊?。2.病情發(fā)生變化、需要監(jiān)護(hù)的患者。3.需要觀察某項癥狀、體征或其他特殊情況的患者。護(hù)理文書書寫要求

26護(hù)理文書書寫要求

——護(hù)理記錄單(二)、護(hù)理記錄單填寫說明1、醫(yī)囑告病重、病?；颊弑仨毥⒆o(hù)理記錄，護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對患者住院期間護(hù)理過程的客觀記錄，應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)的?？谱o(hù)理特點書寫。書寫內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院號、床位號、頁碼、記錄日期和時間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護(hù)理措施和效果、護(hù)士簽名等。記錄時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。2、普通病區(qū)的重?；颊吆褪中g(shù)后的患者

根據(jù)病情需要選擇“護(hù)理記錄單”。原則上只記錄病情觀察的內(nèi)容，若病情發(fā)生特殊變化時，需及時記錄患者的病情變化、護(hù)理措施和效果；記錄的頻次或停止記錄時間應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情或醫(yī)囑決定。護(hù)理文書書寫要求

27護(hù)理文書書寫要求

——護(hù)理記錄單3.用藍(lán)黑墨水筆填寫楣欄各項,疾病診斷只填寫主要診斷。4.應(yīng)當(dāng)根據(jù)醫(yī)囑要求和相關(guān)?？谱o(hù)理內(nèi)容,在病情欄內(nèi)如實記錄病情觀察情況、采取的護(hù)理措施和患者治療后的反應(yīng)?；颊卟∏樽兓瘯r應(yīng)及時記錄或遵醫(yī)囑記錄。5.根據(jù)醫(yī)囑要求和?？谱o(hù)理需要記錄患者出入液量，詳細(xì)記錄入液量名稱、方式和實際入液量,包括藥物、血、飲食等，詳細(xì)記錄液體出量,大小便量、引流量、嘔吐量、滲出液量等，并將顏色、氣味、性狀、次數(shù)詳細(xì)記錄于病情觀察欄內(nèi)，24小時均用藍(lán)黑墨水書寫。6.當(dāng)天上午7:00至次日上午7:00為24小時出入液量總結(jié)時間。24小時出入量由夜班護(hù)士在7：00用紅墨水筆匯總。填入所劃兩道紅線之間,未滿24小時要具體寫明時數(shù),如“16小時出入量總結(jié)”。護(hù)理文書書寫要求

28護(hù)理文書書寫要求

——護(hù)理記錄單

(三)、護(hù)理記錄單填寫內(nèi)容

1.體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察可根據(jù)醫(yī)囑和病情的需要重點記錄某一項或幾項。2.體溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度的記錄方式：在“T、P、R、BP、SpO2”相應(yīng)的欄目內(nèi)書寫測得的數(shù)據(jù)，用阿拉伯?dāng)?shù)字表示，不需在其數(shù)字后面書寫計量單位，如：T36.7P80R18BP120/783.瞳孔：瞳孔對光反射如出現(xiàn)左、右瞳孔對光反射不一致的情況，則以斜杠分隔記錄，斜杠的左上方反映左側(cè)瞳孔的反射情況，右下方反映右側(cè)瞳孔的反射情況。4.意識：根據(jù)患者實際意識狀態(tài)選擇代碼填寫：1.清醒2.模糊3.昏睡4.淺昏迷、5.深昏迷、6.譫妄。如患者使用鎮(zhèn)靜劑無法判斷意識狀態(tài)，可在意識欄記錄7.鎮(zhèn)靜狀態(tài)。護(hù)理文書書寫要求

29護(hù)理文書書寫要求

——護(hù)理記錄單5..入量：單位為毫升（ml），入量項目包括：使用靜脈輸注的各種藥物、口服的各種食物和飲料及經(jīng)鼻胃管、腸管輸注的養(yǎng)液等。6、出量：單位為毫升（ml），出量項目包括患者的排泄（小便、大便）量、嘔吐量、咯血量、痰量、胃腸減壓液量、胸腹腔抽出液量及各種引流量等，需要時，寫明顏色、性狀，出入液量的記錄應(yīng)當(dāng)每24小時由夜班護(hù)士于次日7時總結(jié)1次，并將總量記錄在體溫單上前1日相應(yīng)的欄目中.7.管路護(hù)理。（1）根據(jù)患者情況填寫，項目欄內(nèi)應(yīng)注明導(dǎo)管或（和）引流管名稱，如導(dǎo)尿管、引流管填寫為2，觀察內(nèi)容應(yīng)包括1.固定2.通暢3.置管4.拔管等項目，根據(jù)患者情況據(jù)實選擇并用相應(yīng)代號標(biāo)注在護(hù)理項目中，在病情觀察及措施欄中注明引流液的性質(zhì)、顏色、量。8.口腔護(hù)理、會陰擦拭欄根據(jù)實際護(hù)理情況勾注，如已行相應(yīng)護(hù)理，在相應(yīng)欄目中劃√護(hù)理文書書寫要求

30護(hù)理文書書寫要求

——護(hù)理記錄單9.空格欄：根據(jù)專科情況和病情需要填寫觀察內(nèi)容，如“皮膚鞏膜”、“疼痛”等，如觀察內(nèi)容均正常，用“√”表示；如發(fā)生異常情況或變化時，應(yīng)在相應(yīng)欄內(nèi)簡明描述，如“輕度黃染”、“疼痛”等，然后在病情欄如實描述異常情況，并記錄處理措施。不可將各種陽性癥狀或體征直接寫在空格欄眉欄中，如“皮膚鞏膜黃染”等。如空格欄內(nèi)填寫“疼痛”，則應(yīng)填寫相應(yīng)的疼痛評分分值，并將處理措施填寫在病情欄內(nèi)。如楣頭內(nèi)填寫“手指血糖(mmol/L)”或“基礎(chǔ)代謝（%）”時應(yīng)在下面空格填寫具體數(shù)值，用阿拉伯?dāng)?shù)字表示，不需在其數(shù)字后面書寫計量單位。護(hù)理文書書寫要求

31護(hù)理文書書寫要求

——護(hù)理記錄單

12.病情觀察欄：列出的觀察項目，特殊病情變化及處理措施等均可記錄在病情觀察欄內(nèi)，盡量簡化。13.因搶救急?；颊呶茨芗皶r書寫護(hù)理記錄，護(hù)士應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補(bǔ)記，并注明補(bǔ)記的時間，補(bǔ)記時間具體到分鐘，補(bǔ)記內(nèi)容完畢后，另起一行在病情欄內(nèi)注明補(bǔ)記時間后簽全名。護(hù)理文書書寫要求

32護(hù)理文件書寫課件33護(hù)理文書書寫要求

——入院評估單四、入院評估單

是指患者入院后由責(zé)任護(hù)士或值班護(hù)士書寫的第一次護(hù)理過程記錄，患者入院后由責(zé)任護(hù)士或值班護(hù)士對病人進(jìn)行評估后填寫，不得主觀臆斷。本表作為入院后制定護(hù)理措施的重要依據(jù)，應(yīng)在患者入院后24小時內(nèi)完成。評估表由科室建檔，專人管理，保存期為1年，不進(jìn)入病歷檔案。內(nèi)容要求：1.根據(jù)評估內(nèi)容據(jù)實填寫。2.凡欄目前面有“□”，應(yīng)當(dāng)根據(jù)評估結(jié)果，在相應(yīng)“□”內(nèi)打“√”；有橫線的地方，根據(jù)評估結(jié)果填寫具體的內(nèi)容。3.年齡為實際年齡。4.門（急）診診斷：指患者在住院前，由門（急）診接診醫(yī)生在住院證上填寫的門（急）診診斷。護(hù)理文書書寫要求

34

謝謝！

35護(hù)理文件書寫ppt課件(9)護(hù)理文件書寫ppt課件(9)36

前言

為進(jìn)一步加強(qiáng)我院臨床護(hù)理工作，規(guī)范護(hù)理文書，簡化護(hù)士書寫內(nèi)容，提高護(hù)理質(zhì)量，根據(jù)《貴州省護(hù)理文件書寫規(guī)范（試行）》有關(guān)規(guī)定，特制華夏骨科醫(yī)院護(hù)理文件書寫規(guī)范。前言為進(jìn)一步加強(qiáng)我院臨床護(hù)理工作，規(guī)范護(hù)37護(hù)理文書是什么？護(hù)理文書是病歷資料的主要組成部分，是護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對住院期間護(hù)理過程的客觀記錄。其內(nèi)容主要包括體溫單長期醫(yī)囑單臨時醫(yī)囑單護(hù)理記錄單入院護(hù)理評估表手術(shù)記錄單手術(shù)清點記錄單護(hù)理文書是什么？護(hù)理文書是病歷資料的主要組成部分，是護(hù)士38護(hù)理文件書寫基本要求（一）符合《病歷書寫基本規(guī)范（2010版）要求。（二）護(hù)理記錄書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實、及時、準(zhǔn)確、完整、規(guī)范。（三）護(hù)理文件書寫應(yīng)當(dāng)采用藍(lán)黑墨水，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點正確，記錄者簽全名。病歷書寫應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語。（四）護(hù)理書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯字上（上級護(hù)士審查修改下級護(hù)士記錄時用紅色墨水筆畫雙橫線），保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。護(hù)理文件書寫基本要求（一）符合《病歷書寫基本規(guī)范（2010版39護(hù)理文件書寫基本要求（五）護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)護(hù)理人員簽名。

實習(xí)護(hù)士、試用期護(hù)士書寫的護(hù)理記錄，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊的護(hù)士審閱、修改并簽名。

（六）護(hù)理記錄書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時間，采用24小時制記錄。護(hù)理文件書寫基本要求（五）護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并40進(jìn)入病案的護(hù)理文件*體溫單*醫(yī)囑單(長期醫(yī)囑單、臨時醫(yī)囑單)*病重（病危）患者護(hù)理記錄單手術(shù)護(hù)理及物品清點記錄單

護(hù)理文件應(yīng)符合?？铺攸c，鼓勵采用表格式護(hù)理記錄。進(jìn)入病案的護(hù)理文件*體溫單41護(hù)理文書書寫——體溫單一、體溫單

體溫單為表格式，以護(hù)士填寫為主。內(nèi)容包括患者姓名、科室、床號、入院日期、住院病歷號（或病案號）、日期、手術(shù)后天數(shù)、體溫、脈搏、呼吸、血壓、大便次數(shù)、出入液量、體重、住院天數(shù)等（一）楣欄、一般項目欄、特殊項目欄均使用藍(lán)黑色筆書寫；數(shù)字除特殊說明外，均使用阿拉伯?dāng)?shù)字表述，不書寫計量單位。（二）楣欄項目包括：姓名、年齡、性別、科別、床號、入院日期、住院病歷號，均使用正楷字體書寫。護(hù)理文書書寫——體溫單一、體溫單42護(hù)理文書書寫要求——體溫單（三）一般項目欄包括：日期、住院天數(shù)、手術(shù)后天數(shù)等。1.日期：住院日期首頁第1日及跨年度第1日需填寫年-月-日（如：2010－03－26）。每頁體溫單的第1日及跨月的第1日需填寫月-日（如03-26），其余只填寫日期。2.住院天數(shù)：自入院當(dāng)日開始計數(shù)，直至出院。3.手術(shù)后天數(shù)：自手術(shù)次日開始計數(shù)，連續(xù)書寫14天，若在14天內(nèi)進(jìn)行第2次手術(shù)，則將第1次手術(shù)天數(shù)作為分母，第2次手術(shù)天數(shù)作為分子填寫。護(hù)理文書書寫要求——體溫單（三）一般項目欄包括：日期、住院天43護(hù)理文書書寫要求——體溫單（四）體溫、脈搏描記欄：包括體溫、脈搏描記及呼吸記錄區(qū)。

1．體溫（1）40℃－42℃之間的記錄：應(yīng)當(dāng)用紅色筆在40℃－42℃之間縱向填寫患者入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、出院、死亡等。除手術(shù)不寫具體時間外，其余均按24小時制，如“入院于9時10分”。轉(zhuǎn)入時間由轉(zhuǎn)入科室填寫，如“轉(zhuǎn)入于20時30分”。急診手術(shù)住院患者入院時間從患者進(jìn)入手術(shù)室時間算起，其他患者入院時間從到達(dá)病房辦理住院程序時間算起。

護(hù)理文書書寫要求——體溫單（四）體溫、脈搏描記欄：包括體溫、44護(hù)理文書書寫要求——體溫單（2）新病人及術(shù)后病人、發(fā)熱、體溫不升的病人監(jiān)測三日3次/日生命征，時間06-14-18，測三日時間以對時為標(biāo)準(zhǔn)，如07月01日20時第一次測量，第三日最后一次測量記錄的時間應(yīng)是（07月04日）的20時。監(jiān)測三天正常體溫后改為1次/日。（3）體溫≧38.5℃應(yīng)測量體溫6次/日，37.5~38.4℃，應(yīng)測量3次/日。測量三日正常值后改為一日測量記錄一次。（4）如剛剛測量后，患者體溫突然上升，畫在這次體溫相近時間的線上。（5）

擅自外出或拒絕測量體溫者，體溫單上不繪制，相鄰兩次記錄不連線。護(hù)理文書書寫要求——體溫單（2）新病人及術(shù)后病人、發(fā)熱、體溫45護(hù)理文書書寫要求——體溫單（6）體溫符號：口溫以藍(lán)“●”表示，腋溫以藍(lán)“×”表示，肛溫以藍(lán)“○”表示。（7）每小格為0.2℃，按實際測量度數(shù)，用藍(lán)色筆繪制于體溫單35℃－42℃之間，相鄰溫度用藍(lán)線相連。（8）體溫不升時，可將“不升”二字寫在35℃線以下（頂35℃線寫）。（9）物理降溫30分鐘后測量的體溫以紅圈“○”表示，劃在物理降溫前溫度的同一縱格內(nèi)，以紅虛線與降溫前溫度相連（不論降低或升高）。護(hù)理文書書寫要求——體溫單（6）體溫符號：口溫以藍(lán)“●”表示46護(hù)理文書書寫要求——體溫單

2．脈搏（1）脈搏符號：以紅點“●”表示，每小格為4次/分，相鄰的脈搏以紅直線相連。心率用紅“○”表示，兩次心率之間也用紅直線相連。（2）脈搏與體溫重疊時，先劃體溫符號，再用紅色筆在體溫符號外劃“○”。（３）安置心臟起搏器的患者，以記錄脈搏次數(shù)為準(zhǔn)；（４）脈搏短絀時，以紅“○”表示心率，紅點“●”表示脈搏，兩者之間用紅色直線填滿。護(hù)理文書書寫要求——體溫單2．脈搏47護(hù)理文書書寫要求——體溫單3．呼吸記錄患者自主呼吸的次數(shù)（1）用紅色筆以阿拉伯?dāng)?shù)字表述每分鐘呼吸次數(shù)。（2）如每日記錄呼吸2次以上，應(yīng)當(dāng)在相應(yīng)的欄目內(nèi)上下交錯記錄，第1次呼吸應(yīng)當(dāng)記錄在上方。（3）使用呼吸機(jī)患者以?表示，在體溫單相應(yīng)時間內(nèi)頂格用墨藍(lán)筆畫?。護(hù)理文書書寫要求——體溫單3．呼吸記錄患者自主呼48護(hù)理文書書寫要求——體溫單（五）特殊項目欄包括：血壓、入量、出量、大便、體重、身高等需觀察和記錄的內(nèi)容。墨藍(lán)色筆記錄。1．血壓。（1）記錄頻次：新入院患者當(dāng)日應(yīng)當(dāng)測量并記錄血壓，根據(jù)患者病情及醫(yī)囑測量并記錄，如為下肢血壓應(yīng)當(dāng)標(biāo)注。（2）記錄方式：收縮壓/舒張壓（130/80）.（3）單位：毫米汞柱（㎜㎏）（4）5歲以上患兒測量脈搏、體溫，7歲以上測量體溫、脈搏、血壓（14歲以下用小兒血壓計）。護(hù)理文書書寫要求——體溫單（五）特殊項目欄包括：血壓、入量、49護(hù)理文書書寫要求——體溫單

2．出、入量

入量

（1）記錄頻次：應(yīng)當(dāng)將前一日24小時總?cè)肓浚涗浽谙鄳?yīng)日期欄內(nèi),每24小時填寫1次。（2）單位：毫升（ml）。

出量

（1）記錄頻次：應(yīng)當(dāng)將前一日24小時總出量記錄在相應(yīng)日期欄內(nèi)，24小時填寫1次。（2）單位:毫升（ml）。護(hù)理文書書寫要求——體溫單2．出、入量50護(hù)理文書書寫要求——體溫單3．大便。（1）記錄頻次：應(yīng)當(dāng)將前1日24小時大便次數(shù)記錄在相應(yīng)日期欄內(nèi),每24小時填寫1次。（2）特殊情況：患者無大便，以“0”表示；灌腸后大便以“E”表示，分子記錄大便次數(shù)，例：1/E表示灌腸后大便1次；0/E表示灌腸后無排便；11/E表示自行排便1次，灌腸后又排便1次；“※”表示大便失禁，“☆”表示人工肛門（入院當(dāng)日，每頁首日記錄）。（3）單位：次/日護(hù)理文書書寫要求——體溫單3．大便。51護(hù)理文書書寫要求——體溫單4．體重。（1）記錄頻次：新入院患者當(dāng)日應(yīng)當(dāng)測量體重并記錄，根據(jù)患者病情及醫(yī)囑測量并記錄。（2）特殊情況：如因病情重或特殊原因不能測量者。在體重欄內(nèi)填上“臥床”。（3）無特殊醫(yī)囑要求或病情需求者，每張體溫單的第一天要測量體重并登記。（4）單位：公斤（Kg）5．身高。（

1）記錄頻次：新入院患者當(dāng)日應(yīng)當(dāng)測量身高并記錄。（2）單位：厘米（cm）護(hù)理文書書寫要求——體溫單4．體重。52護(hù)理文書書寫要求——體溫單6．空格欄?？勺鳛樾栌^察增加內(nèi)容和項目，如記錄管路情況等。使用HIS系統(tǒng)的醫(yī)院，可在系統(tǒng)中建立可選擇項，在相應(yīng)空格欄內(nèi)予以體現(xiàn)。護(hù)理文書書寫要求——體溫單6．空格欄。53護(hù)理文書書寫要求——醫(yī)囑單二、醫(yī)囑和醫(yī)囑單醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動中下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令。醫(yī)囑分為長期醫(yī)囑單(附表2)和臨時醫(yī)囑單(附表3)。護(hù)理文書書寫要求——醫(yī)囑單二、醫(yī)囑和醫(yī)囑單54護(hù)理文書書寫要求——醫(yī)囑單(一)醫(yī)囑由經(jīng)治醫(yī)師直接寫在“長期醫(yī)囑單”或“臨時醫(yī)囑單”上，或直接輸入微機(jī)，然后由執(zhí)行者簽名和注明時間護(hù)士不得轉(zhuǎn)抄轉(zhuǎn)錄醫(yī)囑。(二)醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、清楚，每項醫(yī)囑只包含一個內(nèi)容，并注明醫(yī)囑起始和停止時間時間，應(yīng)具體到分鐘。(三)一般情況下，醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑。因搶救急?；颊咝枰逻_(dá)口頭醫(yī)囑時，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍，雙方確認(rèn)無誤后方可執(zhí)行，搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實補(bǔ)記醫(yī)囑。(四)醫(yī)囑不得涂改。需要取消時，應(yīng)當(dāng)使用紅色墨水標(biāo)注“取消”字樣并簽上姓名、日期和時間。(五)護(hù)士每班要查對上一班和本班醫(yī)囑；每周由護(hù)士長組織總查對1-2次。護(hù)理文書書寫要求——醫(yī)囑單(一)醫(yī)囑由經(jīng)治醫(yī)師直接寫在“長55護(hù)理文書書寫要求——醫(yī)囑單

（六）長期醫(yī)囑和臨時醫(yī)囑1.長期醫(yī)囑：指醫(yī)生開寫醫(yī)囑起，至醫(yī)囑停止，有效時間在24小時以上的醫(yī)囑，當(dāng)醫(yī)生注明停止時間后醫(yī)囑失效。長期備用醫(yī)囑指有效時間在24小時以上，必要時用，兩次執(zhí)行期間有時間間隔，由醫(yī)生注明停止日期后失效。2.臨時醫(yī)囑：有效時間在24小時內(nèi)。執(zhí)行臨時醫(yī)囑，應(yīng)嚴(yán)格在指定時間內(nèi)執(zhí)行，并在臨時醫(yī)囑欄內(nèi)注明執(zhí)行人和時間。有的臨時醫(yī)囑需立即執(zhí)行（ST），一般只執(zhí)行一次。臨時備用醫(yī)囑（SOS）指自醫(yī)生開寫醫(yī)囑起，12小時內(nèi)有效，必要時用，過期未執(zhí)行則失效。每項醫(yī)囑執(zhí)行后均應(yīng)及時注明執(zhí)行時間并簽名。護(hù)理文書書寫要求——醫(yī)囑單（六）長期醫(yī)囑和臨時醫(yī)囑56護(hù)理文書書寫要求——醫(yī)囑單（七）醫(yī)囑記錄單：醫(yī)囑記錄單包括“臨時醫(yī)囑單”和“長期醫(yī)囑單”。醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科室、床號、住院號、頁碼等。

1、長期醫(yī)囑單：內(nèi)容包括患者姓名、科室、床號、住院號、開始日期和時間、長期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時間、醫(yī)師簽名、護(hù)士簽名、頁碼。其中，由醫(yī)師填寫開始日期和時間、長期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時間。護(hù)士每天執(zhí)行長期醫(yī)囑的給藥單、輸液單、治療單等，由護(hù)士簽名，不歸入病歷。長期醫(yī)囑的書寫順序為護(hù)理常規(guī)、護(hù)理級別、病危病重、隔離種類、飲食、體位，肌肉或皮下注射，靜脈注射、靜脈輸液、口服液口服藥物治療，一般治療（換藥、保留導(dǎo)尿、膀胱沖洗額、?？浦委煹龋厥庾o(hù)理（測血壓、心率、重點觀察項目）等。2.臨時醫(yī)囑單：內(nèi)容包括患者姓名、科別、床號、住院號、日期和時間、臨時長期醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行護(hù)士簽名、執(zhí)行時間、頁碼。其中，由醫(yī)師填寫醫(yī)囑時間、臨時醫(yī)囑內(nèi)容；由執(zhí)行臨時醫(yī)囑的護(hù)士填寫執(zhí)行時間并簽名。護(hù)理文書書寫要求——醫(yī)囑單（七）醫(yī)囑記錄單：醫(yī)囑記錄單包括“57護(hù)理文書書寫要求——醫(yī)囑單(八)藥物過敏試驗及結(jié)果，由醫(yī)生在臨時醫(yī)囑單開出醫(yī)囑，護(hù)士將皮試結(jié)果填寫在該醫(yī)囑后的括弧內(nèi)，陽性以紅色（十）表示，陰性以藍(lán)色（—）表示，簽具時間為執(zhí)行時間。藥物過敏試驗為“陽”性的，應(yīng)將藥物過敏試驗為“陽”性的結(jié)果，用紅墨水縱行在體溫單40℃以上頂42℃相應(yīng)時間格內(nèi)填寫（十），并在病人床頭需作醫(yī)院統(tǒng)一標(biāo)記。護(hù)理文書書寫要求——醫(yī)囑單(八)藥物過敏試驗及結(jié)果，由58護(hù)理文書書寫要求——醫(yī)囑單（九）轉(zhuǎn)院、出院、死亡醫(yī)囑抄于臨時醫(yī)囑欄內(nèi)注明時間，即表明全部醫(yī)囑己停止。死亡醫(yī)囑要寫心跳、呼吸停止死亡時間，紅墨水筆書寫。(十)醫(yī)囑單書寫要求1、醫(yī)囑應(yīng)緊靠醫(yī)囑欄左側(cè)線書寫，不得空格。2、同一患者若有數(shù)條醫(yī)囑，且時間相同時，醫(yī)師、護(hù)士均需在首條和尾條醫(yī)囑簽名，余項用點作標(biāo)記；醫(yī)囑執(zhí)行后，執(zhí)行者必須簽名并注明執(zhí)行時間。護(hù)理文書書寫要求——醫(yī)囑單（九）轉(zhuǎn)院、出院、死亡醫(yī)囑抄于臨59護(hù)理文書書寫要求

——護(hù)理記錄單三、護(hù)理記錄單指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對病重（病危）患者住院期間護(hù)理過程的客觀記錄。適用于病重（危重）、搶救、手術(shù)、特殊治療和需嚴(yán)格觀察病情的病人。病重（病危）患者護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)專科的護(hù)理特點書寫。護(hù)理文書書寫要求

60護(hù)理文書書寫要求

——護(hù)理記錄單（一）、護(hù)理記錄單適用范圍1.醫(yī)囑告知“病危”或“病重”的患者。2.病情發(fā)生變化、需要監(jiān)護(hù)的患者。3.需要觀察某項癥狀、體征或其他特殊情況的患者。護(hù)理文書書寫要求

61護(hù)理文書書寫要求

——護(hù)理記錄單(二)、護(hù)理記錄單填寫說明1、醫(yī)囑告病重、病?；颊弑仨毥⒆o(hù)理記錄，護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對患者住院期間護(hù)理過程的客觀記錄，應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)的?？谱o(hù)理特點書寫。書寫內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院號、床位號、頁碼、記錄日期和時間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護(hù)理措施和效果、護(hù)士簽名等。記錄時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。2、普通病區(qū)的重?；颊吆褪中g(shù)后的患者

根據(jù)病情需要選擇“護(hù)理記錄單”。原則上只記錄病情觀察的內(nèi)容，若病情發(fā)生特殊變化時，需及時記錄患者的病情變化、護(hù)理措施和效果；記錄的頻次或停止記錄時間應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情或醫(yī)囑決定。護(hù)理文書書寫要求

62護(hù)理文書書寫要求

——護(hù)理記錄單3.用藍(lán)黑墨水筆填寫楣欄各項,疾病診斷只填寫主要診斷。4.應(yīng)當(dāng)根據(jù)醫(yī)囑要求和相關(guān)?？谱o(hù)理內(nèi)容,在病情欄內(nèi)如實記錄病情觀察情況、采取的護(hù)理措施和患者治療后的反應(yīng)?；颊卟∏樽兓瘯r應(yīng)及時記錄或遵醫(yī)囑記錄。5.根據(jù)醫(yī)囑要求和專科護(hù)理需要記錄患者出入液量，詳細(xì)記錄入液量名稱、方式和實際入液量,包括藥物、血、飲食等，詳細(xì)記錄液體出量,大小便量、引流量、嘔吐量、滲出液量等，并將顏色、氣味、性狀、次數(shù)詳細(xì)記錄于病情觀察欄內(nèi)，24小時均用藍(lán)黑墨水書寫。6.當(dāng)天上午7:00至次日上午7:00為24小時出入液量總結(jié)時間。24小時出入量由夜班護(hù)士在7：00用紅墨水筆匯總。填入所劃兩道紅線之間,未滿24小時要具體寫明時數(shù),如“16小時出入量總結(jié)”。護(hù)理文書書寫要求

63護(hù)理文書書寫要求

——護(hù)理記錄單

(三)、護(hù)理記錄單填寫內(nèi)容

1.體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察可根據(jù)醫(yī)囑和病情的需要重點記錄某一項或幾項。2.體溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度的記錄方式：在“T、P、R、BP、SpO2”相應(yīng)的欄目內(nèi)