多發(fā)性骨髓瘤教學(xué)查房課件

多發(fā)性骨髓瘤

教學(xué)查房鷹潭市人民醫(yī)院血液內(nèi)科多發(fā)性骨髓瘤

教學(xué)查房鷹潭市人民醫(yī)院血液內(nèi)科住培醫(yī)師教學(xué)查房教案專業(yè)基地：內(nèi)科基地

科室：血液內(nèi)科內(nèi)容多發(fā)性骨髓瘤主持人：候冬梅時(shí)間2019.10.15地點(diǎn)：血液內(nèi)科教學(xué)病員姓名：李某某床號(hào)：9床住院號(hào)：12129330診斷：1多發(fā)性骨髓瘤2重度貧血3痛風(fēng)4高尿酸血癥5慢性腎功能不全6多發(fā)褥瘡7腦梗死后遺癥8慢性支氣管炎教學(xué)人員主查醫(yī)師：左季春（2019級(jí)學(xué)員）教學(xué)目的了解多發(fā)性骨髓瘤的現(xiàn)病史特點(diǎn)。掌握呼吸?？撇轶w及陽(yáng)性體征的意義。結(jié)合病例掌握多發(fā)性骨髓瘤的診斷標(biāo)準(zhǔn)、鑒別診斷、嚴(yán)重程度判斷及相關(guān)檢查結(jié)果的臨床意義。掌握MM的治療原則評(píng)價(jià)醫(yī)療文書的書寫情況。提高內(nèi)科醫(yī)生對(duì)MM的病史、體征和實(shí)驗(yàn)室檢查的綜合分析能力，培養(yǎng)臨床思維；查房準(zhǔn)備主持教學(xué)查房醫(yī)師病例準(zhǔn)備：選擇典型的MM患者，完善相關(guān)檢查，并與患者及其講述充分交流與溝通，得到患者的理解和配合；教學(xué)準(zhǔn)備：通知內(nèi)科醫(yī)生所選病例，要求熟悉患者病情；教案準(zhǔn)備：熟悉患者病歷，準(zhǔn)備好教學(xué)內(nèi)容、方法、重點(diǎn)與難點(diǎn)、教學(xué)目標(biāo)、討論的問題與參考文獻(xiàn)。內(nèi)科規(guī)陪醫(yī)生復(fù)習(xí)、查閱與該病例相關(guān)的理論知識(shí)及其最新進(jìn)展；查房之前詳細(xì)詢問患者病史、細(xì)致體驗(yàn)，復(fù)習(xí)有關(guān)檢查結(jié)果，做好準(zhǔn)備工作；通過(guò)復(fù)習(xí)理論知識(shí)，結(jié)合患者特點(diǎn)，提出問題查房時(shí)討論。辦公室介紹查房事宜自我介紹講解查房目的、要求、查房?jī)?nèi)容、重點(diǎn)及難點(diǎn)交代查房注意事項(xiàng)：保護(hù)性醫(yī)療措施、符合醫(yī)學(xué)倫理要求、查房記錄和站姿等。進(jìn)入病房住培醫(yī)生匯報(bào)病史：患者男性，65歲，上饒人，已婚，退休職工。因貧血伴腎功能不全1年，加重伴下肢疼痛1周入院?，F(xiàn)病史：患者1年前因水腫在當(dāng)?shù)鼐驮\，檢查發(fā)現(xiàn)腎功能不全，伴貧血，未明確病因，給予輸血治療，效果欠佳；今年9月24日前往南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院就診，建議完善骨穿檢查，因無(wú)法入院未行檢查，遂逐漸加重。1周前感下肢疼痛，活動(dòng)困難，自行網(wǎng)上購(gòu)買治療痛風(fēng)藥物服用后，疼痛有所減輕，今日擬進(jìn)一步診治來(lái)我院就診，此次起病來(lái)，精神欠佳，食欲欠佳，睡眠欠佳，尿量偏少大便黃軟，有時(shí)干結(jié)，體重?zé)o明顯變化。既往史：5年前出現(xiàn)腦梗塞，遺留右側(cè)肢體偏癱；有痛風(fēng)病史1年余；否認(rèn)高血壓、糖尿病等慢性病史，否認(rèn)傷寒、結(jié)核等傳染病史，否認(rèn)藥物食物過(guò)敏史。個(gè)人史：有吸煙史，現(xiàn)已經(jīng)戒煙多年。家族史：無(wú)遺傳病史。婚育史：已婚已育，兒女體健。查體示教：一般體格檢查。氣管檢查。淋巴結(jié)觸診檢查的順序、部位、手法是否規(guī)范。有何陽(yáng)性體征，體征的描述是否正確。向指定醫(yī)生操作，其他學(xué)員補(bǔ)充、糾正?；氐绞窘淌遥?）歸納病例特點(diǎn)，主查內(nèi)科醫(yī)生醫(yī)師描述、上級(jí)醫(yī)師補(bǔ)充。指導(dǎo)規(guī)陪生進(jìn)行歸納總結(jié)病例特點(diǎn)。

（2）住培醫(yī)生教學(xué)歸納總結(jié)：主持教學(xué)查房教師總結(jié)歸納該病例中應(yīng)掌握的內(nèi)容，對(duì)規(guī)陪醫(yī)生醫(yī)師在查體、討論中出現(xiàn)的問題進(jìn)行評(píng)價(jià)，綜合查房全過(guò)程，結(jié)合規(guī)陪醫(yī)師在專業(yè)知識(shí)、操作技能等方面存在的問題，進(jìn)行系統(tǒng)的歸納總結(jié)；總結(jié)本次教學(xué)查房是否達(dá)到預(yù)期的目標(biāo)。點(diǎn)評(píng)全科醫(yī)生在教學(xué)查房中的表現(xiàn)，提出改進(jìn)意見。住培醫(yī)師教學(xué)查房教案內(nèi)容多發(fā)性骨髓瘤主持人：候冬梅時(shí)間201內(nèi)容主查老師：候冬梅主治醫(yī)師管床住培醫(yī)師：左季春本次查房病例：床位：9床年齡：65歲

診斷：1多發(fā)性骨髓瘤2重度貧血3痛風(fēng)4高尿酸血癥5慢性腎功能不全6多發(fā)褥瘡7腦梗死后遺癥8慢性支氣管炎內(nèi)容主查老師：候冬梅主治醫(yī)師第一階段查房目的：掌握多發(fā)性骨髓瘤的診斷及鑒別診斷掌握多發(fā)性骨髓瘤的臨床表現(xiàn)及治療重點(diǎn)：診斷與鑒別診斷難點(diǎn)：病情評(píng)估及治療方案選擇第一階段查房目的：掌握多發(fā)性骨髓瘤的診斷及鑒別診斷查房前準(zhǔn)備：1.病歷2.體格檢查器械。3.教學(xué)評(píng)價(jià)表4.教案5.查房幻燈片查房前準(zhǔn)備：1.病歷要求及注意事項(xiàng)：1、醫(yī)學(xué)倫理方面：征求患者及家屬同意，取得患者配合（已完成）。2、尊重患者，告離患者時(shí)整理衣被并致謝。3、手機(jī)靜音，教學(xué)查房時(shí)不允許接打手機(jī)。4、查房用普通話進(jìn)行，注意與患者及其家屬的交流。要求及注意事項(xiàng)：1、醫(yī)學(xué)倫理方面：征求患者及家屬同意，取得患多發(fā)性骨髓瘤教學(xué)查房課件第二階段匯報(bào)病例體格檢查第二階段匯報(bào)病例病例匯報(bào)1.患者男性，65歲，上饒人，已婚，農(nóng)民。2.主訴：因貧血伴腎功能不全1年，加重伴下肢疼痛1周。3.現(xiàn)病史：患者1年前因水腫在當(dāng)?shù)鼐驮\，檢查發(fā)現(xiàn)腎功能不全，伴貧血，未明確病因，給予輸血治療，效果欠佳；今年9月24日前往南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院就診，建議完善骨穿檢查，因無(wú)法入院未行檢查，遂逐漸加重。1周前感下肢疼痛，活動(dòng)困難，自行網(wǎng)上購(gòu)買治療痛風(fēng)藥物服用后，疼痛有所減輕，今日擬進(jìn)一步診治來(lái)我院就診，此次起病來(lái)，精神欠佳，食欲欠佳，睡眠欠佳，尿量偏少，大便黃軟，有時(shí)干結(jié)，體重?zé)o明顯變化。病例匯報(bào)1.患者男性，65歲，上饒人，已婚，農(nóng)民。

病例匯報(bào)4.既往史：5年前出現(xiàn)腦梗塞，遺留右側(cè)肢體偏癱；有痛風(fēng)病史1年余；否認(rèn)高血壓、糖尿病等慢性病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，預(yù)防接種史不詳，否認(rèn)藥物、食物過(guò)敏史。5.個(gè)人史：有吸煙史，現(xiàn)已經(jīng)戒煙多年。6.家族史：無(wú)遺傳病史。7.婚育史：已婚已育，兒女體健。病例匯報(bào)4.既往史：5年前出現(xiàn)腦梗塞，遺留右側(cè)

病例匯報(bào)體溫36.8

℃脈搏88次/分呼吸18次/分血壓106/60mmhg神志清楚，精神欠佳，慢性病容，重度貧血外觀，扶入病房，被動(dòng)體位，查體合作，顏面部浮腫，兩肺呼吸音粗，可聞及干濕性羅音。心率88次/分，節(jié)律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹平坦，腹肌軟，上腹有壓痛，無(wú)反跳痛，肝脾肋下未觸及。雙下肢輕度凹陷性水腫。右下肢肌力4級(jí)，右上肢攣縮畸形，肌力3級(jí)。雙側(cè)髂后處及骶部可見三處2期褥瘡，另有2處1期褥瘡。病例匯報(bào)體溫36.8℃脈搏88次/分呼第三階段：總結(jié)臨床特點(diǎn)病例分析討論歸納診斷和治療總結(jié)第三階段：總結(jié)臨床特點(diǎn)病例特點(diǎn)1.老年男性患者，病程長(zhǎng)，起病緩。2.以貧血、腎功能不全為主要表現(xiàn)，進(jìn)行性加重。3.體格檢查：顏面部浮腫，上腹有壓痛，無(wú)反跳痛，雙下肢輕度凹陷性水腫。右下肢肌力4級(jí)，右上肢攣縮畸形，肌力3級(jí)。雙側(cè)髂后處及骶部可見三處2期褥瘡，另有2處1期褥瘡。病例特點(diǎn)1.老年男性患者，病程長(zhǎng)，起病緩。

為明確診斷，進(jìn)一步需要完善什么檢查？（分組討論）多發(fā)性骨髓瘤教學(xué)查房課件完善檢查血常規(guī)，

尿常規(guī)，凝血檢查，CRP，B型鈉尿肽測(cè)定，腫瘤標(biāo)志物，腎功能，心肌酶譜，骨髓活檢術(shù)，骨髓染色體核分型等。血清蛋白電泳，血清免疫球蛋白定量測(cè)定，血清游離輕鏈檢測(cè)，尿本周氏蛋白電泳，血清β2微球蛋白，全身骨骼CT等。完善檢查血常規(guī)，尿常規(guī)，凝血檢查，CRP，B型鈉尿肽檢查結(jié)果血常規(guī)：白細(xì)胞3.7*109/L↓,紅細(xì)胞1.38*109/L↓，血紅蛋白45g/L，血小板91*109/L。C反應(yīng)蛋白28.59↑。凝血功能：大致正常生化、電解質(zhì)、肝腎功能、血脂：腺苷酸脫氨酶42.7U/L↑，總蛋白102g/L↑，白蛋白27g/L↓，血鈣2.42mmol/L，球蛋白75g/L↑，白球比率0.4↓，肌酐222μmoI/L↑，尿酸956umol/L↑，低密度脂蛋白0.64mmol/L↓，N-端腦利鈉肽前體21973pg/ml↑。注：當(dāng)血清白蛋白濃度低于40g/L時(shí)，建議采用校正鈣，校正鈣（mg/dl）=血清總鈣（mg/dl）+0.8*[4-血清白蛋白（g/dl）]檢查結(jié)果檢查結(jié)果心電圖：竇性心律，左室高電壓。心臟彩超：1.左室舒張功能減退2.二尖瓣、三尖瓣輕度反流3。肺動(dòng)脈壓正常高值胸部+全腹部CT：所示胸骨、雙側(cè)肩胛骨、雙側(cè)肋骨、骨盆及多個(gè)胸腰椎骨質(zhì)密度欠均勻。骨髓檢驗(yàn)、血清蛋白電泳、尿蛋白電泳定量、血清免疫固定電泳、尿本周氏蛋白電泳見下圖。檢查結(jié)果心電圖：竇性心律，左室高電壓。多發(fā)性骨髓瘤教學(xué)查房課件多發(fā)性骨髓瘤教學(xué)查房課件多發(fā)性骨髓瘤教學(xué)查房課件病例分析與討論病例分析與討論多發(fā)性骨髓瘤的定義和發(fā)病機(jī)制？多發(fā)性骨髓瘤的診斷標(biāo)準(zhǔn)？多發(fā)性骨髓瘤的定義和發(fā)病機(jī)制？多發(fā)性骨髓瘤的概述

定義：漿細(xì)胞惡性增殖性疾病，骨髓中克隆性將細(xì)胞異常增生，并分泌單克隆免疫球蛋白或其片段（M蛋白），導(dǎo)致相關(guān)器官或組織的損傷。臨床表現(xiàn)骨痛、貧血、腎功能不全、高鈣血癥、高粘滯綜合征、淀粉樣變、雷諾現(xiàn)象、髓外浸潤(rùn)。

病因及發(fā)病機(jī)制：病因尚不明確。遺傳、環(huán)境因素、化學(xué)物質(zhì)、病毒感染、慢性炎癥及抗原刺激等可能與骨髓瘤的發(fā)病有關(guān)。有學(xué)者認(rèn)為人類8型皰疹病毒參與了MM的發(fā)生。細(xì)胞因子白介素-6是促進(jìn)B細(xì)胞分化為漿細(xì)胞的調(diào)節(jié)因子。進(jìn)展性MM患者骨髓中IL-6異常升高，提示以IL-6為中心的細(xì)胞因子網(wǎng)絡(luò)失調(diào)導(dǎo)致骨髓瘤細(xì)胞增生。多發(fā)性骨髓瘤的概述該病人診斷是什么？1.多發(fā)性骨髓瘤2.重度貧血3.痛風(fēng)4.高尿酸血癥5.慢性腎功能不全6.多發(fā)褥瘡7.腦梗死后遺癥8慢性支氣管炎該病人診斷是什么？1.多發(fā)性骨髓瘤2.重度貧血3.痛MM的診斷需具備下列1項(xiàng)主要指標(biāo)和1項(xiàng)次要指標(biāo),或具備下列3項(xiàng)次要指標(biāo),但其中必須包括第①項(xiàng)和第②項(xiàng)次要指標(biāo)，而且患者應(yīng)有MM相關(guān)臨床表現(xiàn)。主要診斷指標(biāo):①骨髓中漿細(xì)胞增多>30%;②活檢證實(shí)為漿細(xì)胞瘤;③M成分，血清IgG>35g/L、IgA>20g/L、尿本周蛋白>1g/24h。次要診斷指標(biāo)：①骨髓中漿細(xì)胞增多,10%~30%;②M成分存在,但水平低于主要診斷指標(biāo);③有溶骨性病變;④正常免疫球蛋白減少(較正常減少50%),IgG<6g/L、IgA<1g/L、IgM<0.5g/L。MM的診斷需具備下列1項(xiàng)主要指標(biāo)和1項(xiàng)次要指標(biāo),或具備下列3診斷依據(jù)是什么？1.老年患者，慢性起病，病程長(zhǎng)。2.因發(fā)現(xiàn)貧血伴腎功能不全1年，加重伴下肢疼痛1周入院。3.體格檢查：神志清楚，精神欠佳，慢性病容，重度貧血外觀，扶入病房，被動(dòng)體位，查體合作，顏面部浮腫，兩肺呼吸音粗，可聞及干濕性羅音。心率88次/分，節(jié)律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹平坦，腹肌軟，上腹有壓痛，無(wú)反跳痛，肝脾肋下未觸及。雙下肢輕度凹陷性水腫。右下肢肌力4級(jí)，右上肢攣縮畸形，肌力3級(jí)。雙側(cè)髂后處及骶部可見三處2期褥瘡，另有2處1期褥瘡。診斷依據(jù)是什么？1.老年患者，慢性起病，病程長(zhǎng)。4.骨髓活檢：骨髓中漿細(xì)胞異常增生，并伴有質(zhì)的改變，骨髓瘤細(xì)胞占55%，該類細(xì)胞大小不一，胞體呈類圓形或不規(guī)則形；胞核偏位，呈圓形/類圓形，核染色質(zhì)疏松，排列紊亂，部分細(xì)胞可見1-2個(gè)較清晰核仁，可見雙核；胞漿量豐富，染灰藍(lán)色。符合MM骨髓象。5.血清免疫固定電泳示：IgA、λ泳道還行啦異常單克隆條帶，單克隆免疫球蛋白類型為IgA-λ型。6.胸部+全腹部CT：所示胸骨、雙側(cè)肩胛骨、雙側(cè)肋骨、骨盆及多個(gè)胸腰椎骨質(zhì)密度欠均勻。4.骨髓活檢：骨髓中漿細(xì)胞異常增生，并伴有質(zhì)的改變，骨髓瘤細(xì)多發(fā)性骨髓瘤的臨床表現(xiàn)有哪些？多發(fā)性骨髓瘤的臨床表現(xiàn)有哪些？MM的臨床表現(xiàn)多樣，如骨骼損害、高鈣血癥、貧血、反復(fù)感染、腎功能損害、淀粉樣變、髓外浸潤(rùn)等骨骼損害：激活破骨細(xì)胞，導(dǎo)致骨質(zhì)疏松及溶骨性破壞約75%的患者有骨痛，開始較輕，呈游走性、間收性,活動(dòng)時(shí)加底數(shù)周或數(shù)月內(nèi)漸變?yōu)槌掷m(xù)性。高鈣血癥：嘔吐、乏力、意思模糊、多尿或便秘。由破骨細(xì)胞引起的骨再吸收和腎小球?yàn)V過(guò)率下降致鈣的清除率下降引起。貧血：大部分患者有程度不一的貧血，部分患者以貧血為首發(fā)癥狀，其發(fā)生與骨髓瘤浸潤(rùn)抑制造血及腎功能不全有關(guān)。MM的臨床表現(xiàn)多樣，如骨骼損害、高鈣血癥、貧血、反復(fù)感染、腎反復(fù)感染：正常免疫球蛋白及中性粒細(xì)胞減少，免疫力下降所致。腎功能損害：蛋白尿，管型尿，急、慢性腎衰。急性由脫水、感染等引起，慢性由于：1.游離輕鏈（本周蛋白）內(nèi)近曲小管吸收后沉淀在上皮細(xì)胞胞質(zhì)內(nèi)，時(shí)腎小管細(xì)胞變性，功能受損。2.高血鈣引起多尿及少尿。3.尿酸過(guò)多，沉積在腎小管。淀粉樣變:少數(shù)患者可發(fā)生。常見如舌、腮腺腫大，心臟擴(kuò)大。髓外浸潤(rùn)：器官腫大（如淋巴結(jié)、肝、脾等）、神經(jīng)損害（如胸腰椎骨質(zhì)破壞壓迫脊髓）、漿細(xì)胞白血?。ü撬枇黾?xì)胞浸潤(rùn)外周血所致）反復(fù)感染：正常免疫球蛋白及中性粒細(xì)胞減少，免疫力下降所致。多發(fā)性骨髓瘤需與哪些疾病鑒別？多發(fā)性骨髓瘤需與哪些疾病鑒別？診斷鑒別MM意義未明單克隆免疫球蛋白血癥反應(yīng)性漿細(xì)胞增多癥低增生性白血病病史慢性起病，病程長(zhǎng)原發(fā)性有遺傳傾向，繼發(fā)性可由其他疾病引起多由其他疾病引起起病急主要癥狀貧血、骨痛、腎功能不全、感染、出血、神經(jīng)癥狀、高鈣血癥、淀粉樣變等高鈣血癥、腎功能不全、貧血和溶骨性損傷，但無(wú)終末臟器損傷因原發(fā)病而異，與漿細(xì)胞增多無(wú)關(guān)貧血、皮膚粘膜出血、發(fā)熱、易感染、肝脾一般不腫大骨髓象、血清及尿蛋白檢測(cè)骨髓漿細(xì)胞≥10%M蛋白>30g/L有尿電泳K、λ輕鏈分泌骨髓漿細(xì)胞<10%M蛋白<30g/L本周蛋白<1.0g/24h骨髓漿細(xì)胞＜15%且無(wú)形態(tài)異常，無(wú)M蛋白原始細(xì)胞>30%影像學(xué)CT，X線可見溶骨破壞CT，X線可見溶骨破壞診斷鑒別MM意義未明單克隆免疫球蛋白血癥反應(yīng)性漿細(xì)胞增多癥低多發(fā)性骨髓瘤的分期？多發(fā)性骨髓瘤的分期？多發(fā)性骨髓瘤的DS分期多發(fā)性骨髓瘤的DS分期

如何治療多發(fā)性骨髓瘤？

治療原則及方法

如何治療多發(fā)性骨髓瘤？

治療原則：無(wú)癥狀或無(wú)進(jìn)展期的MM患者可以給觀察，每3個(gè)約復(fù)查1次，有癥狀者應(yīng)積極治療。治療原則：無(wú)癥狀或無(wú)進(jìn)展期的MM患者可以給觀察，每3個(gè)約復(fù)查治療方法：

1.化學(xué)治療治療方法：

1.化學(xué)治療多發(fā)性骨髓瘤教學(xué)查房課件

2.干細(xì)胞移植

3.骨病的治療：二膦酸鹽可抑制破骨細(xì)胞作用，如唑來(lái)膦酸鈉4mg/月靜脈滴注，可減少疼痛，部分患者出現(xiàn)骨質(zhì)修復(fù)。放射性核素內(nèi)照射有控制骨損害、減輕疼痛的效果。

4.高鈣血癥：水化、利尿（日補(bǔ)液2000-3000ml,保持尿量＞1500ml/d）;使用二膦酸鹽；糖皮質(zhì)激素和（或）降鈣素。

5.貧血：輸血及促紅細(xì)胞生成素治療。

2.干細(xì)胞移植

3.骨病的治療：二膦6.腎功能不全：(1)水化、利尿,減少尿酸形成和促進(jìn)尿酸排泄(2)有腎衰竭者，應(yīng)積極透析;(3)慎用非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥;(4)避免使用靜脈造影劑。7.高黏滯血癥血漿置換可用于有癥狀的高黏汁8.感染：若出現(xiàn)感染癥狀應(yīng)用抗生素治療。對(duì)粒細(xì)胞減少的患者可予粒細(xì)胞集落刺激因子.6.腎功能不全：總結(jié)1.總結(jié)本次教學(xué)查房是否達(dá)到預(yù)期的目標(biāo)；2.點(diǎn)評(píng)規(guī)陪醫(yī)生在教學(xué)查房中的表現(xiàn)，提出改進(jìn)意見3.宣布查房結(jié)束4.書寫教學(xué)查房記錄總結(jié)1.總結(jié)本次教學(xué)查房是否達(dá)到預(yù)期的目標(biāo)；謝謝謝謝多發(fā)性骨髓瘤

教學(xué)查房鷹潭市人民醫(yī)院血液內(nèi)科多發(fā)性骨髓瘤

教學(xué)查房鷹潭市人民醫(yī)院血液內(nèi)科住培醫(yī)師教學(xué)查房教案專業(yè)基地：內(nèi)科基地

科室：血液內(nèi)科內(nèi)容多發(fā)性骨髓瘤主持人：候冬梅時(shí)間2019.10.15地點(diǎn)：血液內(nèi)科教學(xué)病員姓名：李某某床號(hào)：9床住院號(hào)：12129330診斷：1多發(fā)性骨髓瘤2重度貧血3痛風(fēng)4高尿酸血癥5慢性腎功能不全6多發(fā)褥瘡7腦梗死后遺癥8慢性支氣管炎教學(xué)人員主查醫(yī)師：左季春（2019級(jí)學(xué)員）教學(xué)目的了解多發(fā)性骨髓瘤的現(xiàn)病史特點(diǎn)。掌握呼吸專科查體及陽(yáng)性體征的意義。結(jié)合病例掌握多發(fā)性骨髓瘤的診斷標(biāo)準(zhǔn)、鑒別診斷、嚴(yán)重程度判斷及相關(guān)檢查結(jié)果的臨床意義。掌握MM的治療原則評(píng)價(jià)醫(yī)療文書的書寫情況。提高內(nèi)科醫(yī)生對(duì)MM的病史、體征和實(shí)驗(yàn)室檢查的綜合分析能力，培養(yǎng)臨床思維；查房準(zhǔn)備主持教學(xué)查房醫(yī)師病例準(zhǔn)備：選擇典型的MM患者，完善相關(guān)檢查，并與患者及其講述充分交流與溝通，得到患者的理解和配合；教學(xué)準(zhǔn)備：通知內(nèi)科醫(yī)生所選病例，要求熟悉患者病情；教案準(zhǔn)備：熟悉患者病歷，準(zhǔn)備好教學(xué)內(nèi)容、方法、重點(diǎn)與難點(diǎn)、教學(xué)目標(biāo)、討論的問題與參考文獻(xiàn)。內(nèi)科規(guī)陪醫(yī)生復(fù)習(xí)、查閱與該病例相關(guān)的理論知識(shí)及其最新進(jìn)展；查房之前詳細(xì)詢問患者病史、細(xì)致體驗(yàn)，復(fù)習(xí)有關(guān)檢查結(jié)果，做好準(zhǔn)備工作；通過(guò)復(fù)習(xí)理論知識(shí)，結(jié)合患者特點(diǎn)，提出問題查房時(shí)討論。辦公室介紹查房事宜自我介紹講解查房目的、要求、查房?jī)?nèi)容、重點(diǎn)及難點(diǎn)交代查房注意事項(xiàng)：保護(hù)性醫(yī)療措施、符合醫(yī)學(xué)倫理要求、查房記錄和站姿等。進(jìn)入病房住培醫(yī)生匯報(bào)病史：患者男性，65歲，上饒人，已婚，退休職工。因貧血伴腎功能不全1年，加重伴下肢疼痛1周入院?，F(xiàn)病史：患者1年前因水腫在當(dāng)?shù)鼐驮\，檢查發(fā)現(xiàn)腎功能不全，伴貧血，未明確病因，給予輸血治療，效果欠佳；今年9月24日前往南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院就診，建議完善骨穿檢查，因無(wú)法入院未行檢查，遂逐漸加重。1周前感下肢疼痛，活動(dòng)困難，自行網(wǎng)上購(gòu)買治療痛風(fēng)藥物服用后，疼痛有所減輕，今日擬進(jìn)一步診治來(lái)我院就診，此次起病來(lái)，精神欠佳，食欲欠佳，睡眠欠佳，尿量偏少大便黃軟，有時(shí)干結(jié)，體重?zé)o明顯變化。既往史：5年前出現(xiàn)腦梗塞，遺留右側(cè)肢體偏癱；有痛風(fēng)病史1年余；否認(rèn)高血壓、糖尿病等慢性病史，否認(rèn)傷寒、結(jié)核等傳染病史，否認(rèn)藥物食物過(guò)敏史。個(gè)人史：有吸煙史，現(xiàn)已經(jīng)戒煙多年。家族史：無(wú)遺傳病史?；橛罚阂鸦橐延瑑号w健。查體示教：一般體格檢查。氣管檢查。淋巴結(jié)觸診檢查的順序、部位、手法是否規(guī)范。有何陽(yáng)性體征，體征的描述是否正確。向指定醫(yī)生操作，其他學(xué)員補(bǔ)充、糾正?；氐绞窘淌遥?）歸納病例特點(diǎn)，主查內(nèi)科醫(yī)生醫(yī)師描述、上級(jí)醫(yī)師補(bǔ)充。指導(dǎo)規(guī)陪生進(jìn)行歸納總結(jié)病例特點(diǎn)。

（2）住培醫(yī)生教學(xué)歸納總結(jié)：主持教學(xué)查房教師總結(jié)歸納該病例中應(yīng)掌握的內(nèi)容，對(duì)規(guī)陪醫(yī)生醫(yī)師在查體、討論中出現(xiàn)的問題進(jìn)行評(píng)價(jià)，綜合查房全過(guò)程，結(jié)合規(guī)陪醫(yī)師在專業(yè)知識(shí)、操作技能等方面存在的問題，進(jìn)行系統(tǒng)的歸納總結(jié)；總結(jié)本次教學(xué)查房是否達(dá)到預(yù)期的目標(biāo)。點(diǎn)評(píng)全科醫(yī)生在教學(xué)查房中的表現(xiàn)，提出改進(jìn)意見。住培醫(yī)師教學(xué)查房教案內(nèi)容多發(fā)性骨髓瘤主持人：候冬梅時(shí)間201內(nèi)容主查老師：候冬梅主治醫(yī)師管床住培醫(yī)師：左季春本次查房病例：床位：9床年齡：65歲

診斷：1多發(fā)性骨髓瘤2重度貧血3痛風(fēng)4高尿酸血癥5慢性腎功能不全6多發(fā)褥瘡7腦梗死后遺癥8慢性支氣管炎內(nèi)容主查老師：候冬梅主治醫(yī)師第一階段查房目的：掌握多發(fā)性骨髓瘤的診斷及鑒別診斷掌握多發(fā)性骨髓瘤的臨床表現(xiàn)及治療重點(diǎn)：診斷與鑒別診斷難點(diǎn)：病情評(píng)估及治療方案選擇第一階段查房目的：掌握多發(fā)性骨髓瘤的診斷及鑒別診斷查房前準(zhǔn)備：1.病歷2.體格檢查器械。3.教學(xué)評(píng)價(jià)表4.教案5.查房幻燈片查房前準(zhǔn)備：1.病歷要求及注意事項(xiàng)：1、醫(yī)學(xué)倫理方面：征求患者及家屬同意，取得患者配合（已完成）。2、尊重患者，告離患者時(shí)整理衣被并致謝。3、手機(jī)靜音，教學(xué)查房時(shí)不允許接打手機(jī)。4、查房用普通話進(jìn)行，注意與患者及其家屬的交流。要求及注意事項(xiàng)：1、醫(yī)學(xué)倫理方面：征求患者及家屬同意，取得患多發(fā)性骨髓瘤教學(xué)查房課件第二階段匯報(bào)病例體格檢查第二階段匯報(bào)病例病例匯報(bào)1.患者男性，65歲，上饒人，已婚，農(nóng)民。2.主訴：因貧血伴腎功能不全1年，加重伴下肢疼痛1周。3.現(xiàn)病史：患者1年前因水腫在當(dāng)?shù)鼐驮\，檢查發(fā)現(xiàn)腎功能不全，伴貧血，未明確病因，給予輸血治療，效果欠佳；今年9月24日前往南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院就診，建議完善骨穿檢查，因無(wú)法入院未行檢查，遂逐漸加重。1周前感下肢疼痛，活動(dòng)困難，自行網(wǎng)上購(gòu)買治療痛風(fēng)藥物服用后，疼痛有所減輕，今日擬進(jìn)一步診治來(lái)我院就診，此次起病來(lái)，精神欠佳，食欲欠佳，睡眠欠佳，尿量偏少，大便黃軟，有時(shí)干結(jié)，體重?zé)o明顯變化。病例匯報(bào)1.患者男性，65歲，上饒人，已婚，農(nóng)民。

病例匯報(bào)4.既往史：5年前出現(xiàn)腦梗塞，遺留右側(cè)肢體偏癱；有痛風(fēng)病史1年余；否認(rèn)高血壓、糖尿病等慢性病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，預(yù)防接種史不詳，否認(rèn)藥物、食物過(guò)敏史。5.個(gè)人史：有吸煙史，現(xiàn)已經(jīng)戒煙多年。6.家族史：無(wú)遺傳病史。7.婚育史：已婚已育，兒女體健。病例匯報(bào)4.既往史：5年前出現(xiàn)腦梗塞，遺留右側(cè)

病例匯報(bào)體溫36.8

℃脈搏88次/分呼吸18次/分血壓106/60mmhg神志清楚，精神欠佳，慢性病容，重度貧血外觀，扶入病房，被動(dòng)體位，查體合作，顏面部浮腫，兩肺呼吸音粗，可聞及干濕性羅音。心率88次/分，節(jié)律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹平坦，腹肌軟，上腹有壓痛，無(wú)反跳痛，肝脾肋下未觸及。雙下肢輕度凹陷性水腫。右下肢肌力4級(jí)，右上肢攣縮畸形，肌力3級(jí)。雙側(cè)髂后處及骶部可見三處2期褥瘡，另有2處1期褥瘡。病例匯報(bào)體溫36.8℃脈搏88次/分呼第三階段：總結(jié)臨床特點(diǎn)病例分析討論歸納診斷和治療總結(jié)第三階段：總結(jié)臨床特點(diǎn)病例特點(diǎn)1.老年男性患者，病程長(zhǎng)，起病緩。2.以貧血、腎功能不全為主要表現(xiàn)，進(jìn)行性加重。3.體格檢查：顏面部浮腫，上腹有壓痛，無(wú)反跳痛，雙下肢輕度凹陷性水腫。右下肢肌力4級(jí)，右上肢攣縮畸形，肌力3級(jí)。雙側(cè)髂后處及骶部可見三處2期褥瘡，另有2處1期褥瘡。病例特點(diǎn)1.老年男性患者，病程長(zhǎng)，起病緩。

為明確診斷，進(jìn)一步需要完善什么檢查？（分組討論）多發(fā)性骨髓瘤教學(xué)查房課件完善檢查血常規(guī)，

尿常規(guī)，凝血檢查，CRP，B型鈉尿肽測(cè)定，腫瘤標(biāo)志物，腎功能，心肌酶譜，骨髓活檢術(shù)，骨髓染色體核分型等。血清蛋白電泳，血清免疫球蛋白定量測(cè)定，血清游離輕鏈檢測(cè)，尿本周氏蛋白電泳，血清β2微球蛋白，全身骨骼CT等。完善檢查血常規(guī)，尿常規(guī)，凝血檢查，CRP，B型鈉尿肽檢查結(jié)果血常規(guī)：白細(xì)胞3.7*109/L↓,紅細(xì)胞1.38*109/L↓，血紅蛋白45g/L，血小板91*109/L。C反應(yīng)蛋白28.59↑。凝血功能：大致正常生化、電解質(zhì)、肝腎功能、血脂：腺苷酸脫氨酶42.7U/L↑，總蛋白102g/L↑，白蛋白27g/L↓，血鈣2.42mmol/L，球蛋白75g/L↑，白球比率0.4↓，肌酐222μmoI/L↑，尿酸956umol/L↑，低密度脂蛋白0.64mmol/L↓，N-端腦利鈉肽前體21973pg/ml↑。注：當(dāng)血清白蛋白濃度低于40g/L時(shí)，建議采用校正鈣，校正鈣（mg/dl）=血清總鈣（mg/dl）+0.8*[4-血清白蛋白（g/dl）]檢查結(jié)果檢查結(jié)果心電圖：竇性心律，左室高電壓。心臟彩超：1.左室舒張功能減退2.二尖瓣、三尖瓣輕度反流3。肺動(dòng)脈壓正常高值胸部+全腹部CT：所示胸骨、雙側(cè)肩胛骨、雙側(cè)肋骨、骨盆及多個(gè)胸腰椎骨質(zhì)密度欠均勻。骨髓檢驗(yàn)、血清蛋白電泳、尿蛋白電泳定量、血清免疫固定電泳、尿本周氏蛋白電泳見下圖。檢查結(jié)果心電圖：竇性心律，左室高電壓。多發(fā)性骨髓瘤教學(xué)查房課件多發(fā)性骨髓瘤教學(xué)查房課件多發(fā)性骨髓瘤教學(xué)查房課件病例分析與討論病例分析與討論多發(fā)性骨髓瘤的定義和發(fā)病機(jī)制？多發(fā)性骨髓瘤的診斷標(biāo)準(zhǔn)？多發(fā)性骨髓瘤的定義和發(fā)病機(jī)制？多發(fā)性骨髓瘤的概述

定義：漿細(xì)胞惡性增殖性疾病，骨髓中克隆性將細(xì)胞異常增生，并分泌單克隆免疫球蛋白或其片段（M蛋白），導(dǎo)致相關(guān)器官或組織的損傷。臨床表現(xiàn)骨痛、貧血、腎功能不全、高鈣血癥、高粘滯綜合征、淀粉樣變、雷諾現(xiàn)象、髓外浸潤(rùn)。

病因及發(fā)病機(jī)制：病因尚不明確。遺傳、環(huán)境因素、化學(xué)物質(zhì)、病毒感染、慢性炎癥及抗原刺激等可能與骨髓瘤的發(fā)病有關(guān)。有學(xué)者認(rèn)為人類8型皰疹病毒參與了MM的發(fā)生。細(xì)胞因子白介素-6是促進(jìn)B細(xì)胞分化為漿細(xì)胞的調(diào)節(jié)因子。進(jìn)展性MM患者骨髓中IL-6異常升高，提示以IL-6為中心的細(xì)胞因子網(wǎng)絡(luò)失調(diào)導(dǎo)致骨髓瘤細(xì)胞增生。多發(fā)性骨髓瘤的概述該病人診斷是什么？1.多發(fā)性骨髓瘤2.重度貧血3.痛風(fēng)4.高尿酸血癥5.慢性腎功能不全6.多發(fā)褥瘡7.腦梗死后遺癥8慢性支氣管炎該病人診斷是什么？1.多發(fā)性骨髓瘤2.重度貧血3.痛MM的診斷需具備下列1項(xiàng)主要指標(biāo)和1項(xiàng)次要指標(biāo),或具備下列3項(xiàng)次要指標(biāo),但其中必須包括第①項(xiàng)和第②項(xiàng)次要指標(biāo)，而且患者應(yīng)有MM相關(guān)臨床表現(xiàn)。主要診斷指標(biāo):①骨髓中漿細(xì)胞增多>30%;②活檢證實(shí)為漿細(xì)胞瘤;③M成分，血清IgG>35g/L、IgA>20g/L、尿本周蛋白>1g/24h。次要診斷指標(biāo)：①骨髓中漿細(xì)胞增多,10%~30%;②M成分存在,但水平低于主要診斷指標(biāo);③有溶骨性病變;④正常免疫球蛋白減少(較正常減少50%),IgG<6g/L、IgA<1g/L、IgM<0.5g/L。MM的診斷需具備下列1項(xiàng)主要指標(biāo)和1項(xiàng)次要指標(biāo),或具備下列3診斷依據(jù)是什么？1.老年患者，慢性起病，病程長(zhǎng)。2.因發(fā)現(xiàn)貧血伴腎功能不全1年，加重伴下肢疼痛1周入院。3.體格檢查：神志清楚，精神欠佳，慢性病容，重度貧血外觀，扶入病房，被動(dòng)體位，查體合作，顏面部浮腫，兩肺呼吸音粗，可聞及干濕性羅音。心率88次/分，節(jié)律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹平坦，腹肌軟，上腹有壓痛，無(wú)反跳痛，肝脾肋下未觸及。雙下肢輕度凹陷性水腫。右下肢肌力4級(jí)，右上肢攣縮畸形，肌力3級(jí)。雙側(cè)髂后處及骶部可見三處2期褥瘡，另有2處1期褥瘡。診斷依據(jù)是什么？1.老年患者，慢性起病，病程長(zhǎng)。4.骨髓活檢：骨髓中漿細(xì)胞異常增生，并伴有質(zhì)的改變，骨髓瘤細(xì)胞占55%，該類細(xì)胞大小不一，胞體呈類圓形或不規(guī)則形；胞核偏位，呈圓形/類圓形，核染色質(zhì)疏松，排列紊亂，部分細(xì)胞可見1-2個(gè)較清晰核仁，可見雙核；胞漿量豐富，染灰藍(lán)色。符合MM骨髓象。5.血清免疫固定電泳示：IgA、λ泳道還行啦異常單克隆條帶，單克隆免疫球蛋白類型為IgA-λ型。6.胸部+全腹部CT：所示胸骨、雙側(cè)肩胛骨、雙側(cè)肋骨、骨盆及多個(gè)胸腰椎骨質(zhì)密度欠均勻。4.骨髓活檢：骨髓中漿細(xì)胞異常增生，并伴有質(zhì)的改變，骨髓瘤細(xì)多發(fā)性骨髓瘤的臨床表現(xiàn)有哪些？多發(fā)性骨髓瘤的臨床表現(xiàn)有哪些？MM的臨床表現(xiàn)多樣，如骨骼損害、高鈣血癥、貧血、反復(fù)感染、腎功能損害、淀粉樣變、髓外浸潤(rùn)等骨骼損害：激活破骨細(xì)胞，導(dǎo)致骨質(zhì)疏松及溶骨性破壞約75%的患者有骨痛，開始較輕，呈游走性、間收性,活動(dòng)時(shí)加底數(shù)周或數(shù)月內(nèi)漸變?yōu)槌掷m(xù)性。高鈣血癥：嘔吐、乏力、意思模糊、多尿或便秘。由破骨細(xì)胞引起的骨再吸收和腎小球?yàn)V過(guò)率下降致鈣的清除率下降引起。貧血：大部分患者有程度不一的貧血，部分患者以貧血為首發(fā)癥狀，其發(fā)生與骨髓瘤浸潤(rùn)抑制造血及腎功能不全有關(guān)。MM的臨床表現(xiàn)多樣，如骨骼損害、高鈣血癥、貧血、反復(fù)感染、腎反復(fù)感染：正常免疫球蛋白及中性粒細(xì)胞減少，免疫力下降所致。腎功能損害：蛋白尿，管型尿，急、慢性腎衰。急性由脫水、感染等引起，慢性由于：